Relación entre injuria cardíaca y niveles de proteína creactiva

2. Extracto
3. Consideraciones generales
4. Clasificación internacional de injurias cardiacas
5. Sustrato estadístico descriptivo
6. Sustrato estadístico analítico
7. Conclusiones
8. Discusión
9. Bibliografía

HIPÓTESIS:

Existe una relación directa entre Injuria cardíaca e incremento de cifras de Proteína C. Reactiva.

HYPOTHESIS: It exist a direct relation between Cardiac Insult and increase of numbers of Protein C. Reactive.

PALABRAS CLAVE: Injuria Cardiaca. Proteína C Reactiva. Breijo

KEY WORDS: Cardiac Injury. Reactive Protein C. Breijo

EXTRACTO:

Está, ampliamente demostrada la relación entre Infarto Agudo de Miocardio, es decir, lesión tisular miocárdica y aumento de la Proteína C Reactiva. En este Ensayo Clínico se intenta demostrar que el aumento de PCR se produce en "cualquier" tipo de Injuria Cardíaca y no sólo en el IAM.

ABSTRACT: It is, widely demonstrated the relation between Acute Infarct of Myocardium, that is to say, miocardic tissue injury and increase

of Reactive Protein C. In this Clinical Test it is tried to demonstrate that the increase of PCR takes place in "any" type of Cardiac Insult and not only in the IAM.

CONSIDERACIONES GENERALES

PROTEÍNA C REACTIVA (P C R)

Es un reactante de fase aguda. Después de un estímulo adecuado, infección ó traumatismo por ejemplo, y a través de mediadores polipéptidos llamados citoquinas se producen numerosos cambios o respuestas. Uno de ellos y que se detecta al cabo de unas horas es el incremento de las proteínas llamadas reactantes de la fase aguda. Se trata de proteínas que ó ya existen en pequeña cantidad normalmente, ó se producen "de novo". El hígado las sintetiza y en gran cantidad, aumentando su nivel en sangre de una manera notable.

La proteína primeramente descubierta y caracterizada fue la Proteína C Reactiva (PCR). Se la llamó así por su capacidad de reaccionar con el polisacárido C del Streptococcus pneumoniae. También es el reactante de fase aguda mejor estudiado y de mayor aplicación clínica, en el presente. Más recientemente la puesta a punto de técnicas de PCR de alta sensibilidad o ultrasensibles está en evolución y probablemente se generalizará su uso en la clínica. La importancia y aplicación de la técnica aumentará ya que de momento se muestra útil y aporta información sobre la evolución de coronariopatías en personas aparentemente sanas.
A menudo el aumento de la PCR va paralelo al aumento de la VSG, pero el incremento de la PCR suele preceder al de la VSG y desciende antes que esta última al desaparecer la causa. La PCR no está influida al revés que la VSG por factores dependientes de los hematíes (anemia, policitemia, esferocitosis, microcitosis, macrocitosis) tampoco por la hipergammaglobulinemia ni por la insuficiencia cardíaca.
Los intervalos de referencia son (Dependiendo del Laboratorio evaluador): 0 a 0.56 mg/100 mL (unidades convencionales) 0 a 0.01 g/L (unidades SI). Hay Laboratorios que consideran como cifras normales hasta 5 mgrs/ml.

Se considera que un valor previo basal normal, bien establecido, confiere mayor valor discriminante en la detección de un incremento aún pequeño.
En ciertas enfermedades como esclerodermia, lupus sistémico, colitis ulcerosa ó dermatomiositis puede desarrollarse un estado refractario y no detectarse incrementos de la PCR. Excepto en esta eventualidad de estado refractario la valoración de la PCR es de gran utilidad como ayuda diagnóstica, pero también para la monitorización del curso y el tratamiento en numerosas enfermedades inflamatorias, por antonomasia las reumáticas, pero también en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias de origen infeccioso. En estas últimas la valoración de la PCR puede ser asimismo de ayuda para evaluar la evolución de la enfermedad infecciosa.

También es útil en la detección y sospecha de infecciones posquirúrgicas relacionadas ó intercurrentes ya que si bien la PCR aumenta con la cirugía, la evolución natural es la normalización a los 5-7 días, en ausencia de complicaciones infecciosas. En las leucemias las recaídas ó crisis blásticas no suelen modificar la PCR sí en cambio las infecciones intercurrentes. La necrosis tisular aumenta sensiblemente la PCR y en el infarto agudo de miocardio ó en la isquemia de otro tejido es un buen índice de lesión hística. En el angor si no hay lesión tisular no se incrementa la PCR.

En síntesis la PCR aumenta en:
1- Enfermedades inflamatorias. Artritis reumatoide. Fiebre reumática. Artritis tipo monoartritis y artritis seronegativas. Diferentes espondilitis inflamatorias, la más representativa la anquilosante. Enfermedades inflamatorias vasculíticas con ó sin síntomas articulares. Son muy representativas la polimialgia reumática y las arteritis de células gigantes. Enfermedades inflamatorias en otras localizaciones como las digestivas Crohn y colitis ulcerosa, ó pulmonares como el Wegener. 
2- Necrosis tisular en general por isquemia o infarto. La más representativa el infarto de miocardio que muestra incrementos de PCR a las horas, en la mayoría de las ocasiones, en minutos, con tendencia a la normalización a los 7 días. Últimos Ensayos Clínicos parecen demostrar su aumento en todo tipo de INJURIAS CARDIACAS.
3- Tumores malignos incluidos los más frecuentes como pulmón, mama y cánceres del tubo digestivo. Después de tratamiento con éxito y normalización de la PCR, la evolución de la misma puede ser un buen marcador tumoral.
4- El rechazo de transplante de órganos ó de médula ósea.
5- Traumatismos, fracturas ó quemaduras.
6- Infecciones particularmente las bacterianas, en diferentes localizaciones. Las elevaciones son más modestas en las infecciones víricas. 

En síntesis la PCR no parece modificarse en:
1- Enfermedades autoinmunes en situaciones de estado refractario como mencionado mas arriba.
2- Angor, sin lesion tisular. (Parece ser que aún sin lesión tisular tipo isquemico, también existe un aumento de la misma)
3- Accidente vascular cerebral. Epilepsia o estado convulsivante.
4- Embarazo.
5- Enfermedades virales comunes como resfriado común o gripe.
6- Asma y reacciones asmáticas ó alérgicas.

[Tomado del Dr. Salvador Casal .Modificado por Dr. Breijo et al.]

La PCR es un marcador Muy Sensible pero Muy Poco Específica.

Existen otros "marcadores de daño tisular cardíaco", mucho más específicos que PCR, pero mucho menos Sensibles.

El Tiempo Medio de positivización de PCR en "cualquier Injuria Cardiaca" es de 17.257 minutos.

La relación temporal es particular para cada enzima y varía de un paciente a otro, aunque se ha establecido un patrón típico:

	Aparición (horas)	Máximo (horas)	Normalización (días)
CK total	6-15	24	1-4
CK-MB	3-15	12-24	1-3
LDH	12-24	36-72	7-14
GOT	6-8	18-24	4-5

Aunque esta evolución temporal es altamente sensible y específica para el IAM, se han registrado patrones temporales ligeramente diferentes en hasta un 25% de pacientes.

A modo de ejemplo de una Injuria Cardiaca "sin lesión tisular" (Disrritmia Cardiaca) con elevación de cifras de PCR, sirva el siguiente:

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 ESTADOS NORMAL Y ANORMAL DE UNA ARTERIA CORONARIA

 Esto es una arteria normal coronaria. El lumen es grande, sin ningún estrechamiento por placa de ateroma. La pared arterial muscular es de la proporción normal.

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La arteria coronaria mostrada aquí tiene estrecho el lumen debido a la aparición de placa de Ateromatosis. La Estrechez severa puede llevar a angina, a isquemia, y al infarto.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE INJURIAS CARDIACAS:

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SUSTRATO ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO

ID EDAD SEXO CLIN+ EKG+ PCR+

1		56	1	1	1	1
2		65	1	2	1	1
3		76	1	2	1	1
4		58	2	1	2	1
5		68	1	2	1	2
6		78	1	2	1	1
7		58	2	1	2	1
8		57	1	2	1	1
9		62	1	2	1	1
10		55	2	2	1	1
11		67	1	2	1	2
12		75	1	1	1	1
13		73	1	2	1	1
14		77	1	2	1	2
15		76	2	2	1	2
16		71	1	2	1	1

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SUSTRATO ESTADÍSTICO ANALÍTICO

Estimación y Contraste de Dos Medias Poblacionales de PCR+ por EKG+

=============================================

Variable Respuesta: PCR+

Variable Explicativa: EKG+

Grupo 1 2

--------------------------------------------------------------------------

Tamaños Muestrales 12 4

Medias: 1.0833 1.5000

Desviaciones Típicas: 0.2887 0.5774

E. E. de las Medias: 0.0833 0.2887

Varianza Conjunta: 0.1369

E. E. de la Diferencia de Medias: 0.2136

Grados de Libertad: 14.0000

Diferencia de Medias -0.4167

Estimación

----------

I.C. Al 95.00% para la diferencia de medias: -0.4167 +/- 0.4582 [-0.8748, 0.0415]

A/t-Student

Hipótesis Nula: diferencia de medias = 0.0000

Hipótesis Alternativa: no igual

t-Student: -1.9505

p-valor: 0.0714

B/Mann-Whitney (Wilcoxon) de PCR+ por EKG+

Variable Respuesta: PCR+

Variable Explicativa: EKG+

Grupo 1 2

-----------------------------------------------------------

Tamaños Muestrales 12 4

Medianas: 1.00 1.50

Rangos Medios: 7.6667 11.0000

------------------------------------------

Estadístico de Mann-Whitney

Hipótesis Nula: igualdad de distribuciones

Hipótesis Alternativa: distribución 1 no igual distribución 2

Uxy = 34.0000; E[Uxy] = 24.0000; V[Uxy] = 31.2000

Uyx = 14.0000; E[Uyx] = 24.0000; V[Uyx] = 31.2000

Estadístico de contraste de U: -1.7903

p	valor de U: 0.0734

C/Estadístico W de Wilcoxon

Hipótesis Nula: igualdad de distribuciones

Hipótesis Alternativa: distribución 1 no igual distribución 2

W1 = 92.0000; E[W1] = 102.0000; V[W1] = 31.2000

W2 = 44.0000; E[W2] = 34.0000; V[W2] = 31.2000

Estadístico de contraste de W: -1.7903

p	valor de W: 0.0734.

CONCLUSIONES:

Parece demostrarse una íntima relación entre Clínica sugestiva de Injuria Cardiaca, Electrocardiograma Diagnostico y aumento de cifras de Proteína C Reactiva en los pacientes sometidos a estudio. La t- Student, estadísticos de Mann- Whitney y de Wilcoxon así lo demuestran, dando un valor de p de 0.0734. Estas cifras resultan estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN:

Dados los resultados obtenidos en 16 pacientes estudiados por una posible Injuria Cardiaca. (Independientemente de su taxonomia) y.- cuyo pequeño número no influye para que los estadísticos descriptivos y analíticos sean plausibles, creemos imprescindible la determinación de cifras de Proteína C Reactiva en todo paciente que Clínica y/ó Electrocardigráficamente sean sugestivos de estar afectos de cualquier tipo de Injuria Cardíaca.

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10. Jackman WM, Friday KJ, Anderson JL y col. The long QT syndromes: a critical review, new clinical observations and a

 

 

Autor:

Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez

Hospital Conmemorativo de Boston.

Massachussets. USA. CS Roda. Albacete. España.

Author: Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez. Commemorative Hospital of Boston. Massachusetts. CS Roda. Albacete. Spain.