Comportamiento del metabolismo del hierro en pacientes con insuficiencia renal

1. Resumen
3. Objetivos
4. Método
5. Conclusiones
6. Recomendaciones

RESUMEN:

Se realizó un estudio observacional descriptivo
en 20 pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal
en los servicios de
hemodiálisis del ISMM " Dr. Luis Díaz Soto " y
Hospital Militar " Dr Carlos J. Finlay " no tratados con
Eritropoyetina recombinante humana, con el objetivo de
conocer las alteraciones fundamentales que se producen en estos
pacientes en el metabolismo del hierro.

Los indicadores
evaluados fueron: concentración de hemoglobina,
hematócrito, concentración hemoglobínica
corpuscular media, conteo de reticulocitos, lámina de
periferia, hierro sérico, capacidad total e índice
de saturación de la transferrina y observación de los depósitos de
hierro mediante la coloración con azul de Prusia en un
medulograma, observándose alteraciones en las cifras de
hemoglobina y hematócrito con valores
disminuidos en la totalidad de los enfermos, el hierro
sérico y el índice de saturación de la
transferrina se encontraron bajos con depósitos de hierro
depletados en el 55% de los pacientes estudiados. Las
alteraciones más importantes del metabolismo
férrico fueron el déficit absoluto de hierro y la
anemia de los
estados inflamatorios crónicos.

INTRODUCCIÓN:

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un
estado
clínico patológico caracterizado por ser la
vía final común de múltiples enfermedades renales, ya
sean primarias o secundarias, que producen un deterioro lento y
progresivo de la capacidad de la función
renal a causa de una lesión estructural renal irreversible
presente durante un período largo de tiempo.

En los últimos 39 años, la
hemodiálisis ha permitido mantener a miles de pacientes
vivos, a pesar del fracaso total de la función de sus
riñones.

Estos pacientes en diálisis crónica,
sufren de manera inevitable una disminución del bienestar
general, debido en parte a la anemia, que constituye un factor
importante en la morbimortalidad de los pacientes
urémicos.

El metabolismo del hierro ha sido estudiado por
numerosos autores, pues el déficit de este elemento
constituye la principal causa de anemia en el mundo.

El riñón también requiere hierro
para los procesos
metabólicos así que la deficiencia o exceso
férrico puede provocar funciones
alteradas de las células
renales. El paciente en hemodiálisis pierde de 15 a 25 ml
de sangre en cada
diálisis, pérdidas adicionales se producen por
sangramientos accidentales del acceso vascular, cirugía y
sangramiento digestivo oculto .La pérdida acumulativa de
hierro por estas razones es de 1 a 2 g por año, que puede
exceder los 2 g y llegar en algunos casos hasta 6 u
8g.

Múltiples son los mecanismos que pueden
contribuir a la etiopatogenia de la anemia en la IRC: es la
disminución creciente de la producción de eritropoyetina por los
riñones enfermos el principal factor; sin restar
importancia a la deficiencia de hierro que constituye la causa
primaria de resistencia a la
terapia con la eritropoyetina humana recombinante
(EPO-rh).

En la anemia del fallo renal crónico es el
diagnóstico de la deficiencia de hierro el
de mayor complejidad y existen dos grandes estados carenciales:
el déficit absoluto y el déficit funcional de
hierro.

Los indicadores más utilizados para descartar un
déficit absoluto o funcional de hierro son: el
índice de saturación de la transferrina y la
ferritina sérica. Este último tiene una estrecha
relación con el hierro en los tejidos evaluados
por aspiraciones de médula ósea que constituye un
método de
excelente confiabilidad.

La frecuencia de los trastornos del metabolismo del
hierro, la repercusión del déficit de este metal en
los pacientes, al afectar su estado nutricional e
inmunológico, así como el valor
diagnóstico del estudio del metabolismo del hierro para
aplicar una adecuada terapéutica hormonal han motivado la
realización de este trabajo.

OBJETIVOS:

GENERAL:

Contribuir al conocimiento
de las alteraciones fundamentales del metabolismo del hierro en
los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a
hemodiálisis y no tratados con Eritropoyetina recombinante
humana.

ESPECIFICOS:

1. Determinar el comportamiento de los indicadores
   hematológicos generales y del metabolismo férrico
   en estos pacientes.
2. Evaluar las reservas de hierro mediante la
   coloración azul de Prusia.
3. Relacionar las variaciones del metabolismo
   férrico con el estado de
   las reservas de hierro en estos pacientes.

METODO:

Aspecto de interés.

Medulograma (coloración Azul de
Prusia)

Las láminas fueron clasificadas de la siguiente
forma:

Escala:

O – Ausencia de hierro.

+1 – Ligera cantidad o manchas de hierro
presentes en los . depósitos.

+2 – Difusa mancha de hierro presente en
los depósitos.

+3 – Extensa mancha de hierro presente en
los depósitos.

Las escalas +1 y +2 fueron consideradas como rango de.
…. normalidad.

Aunque en la literatura científica
se reconoce la utilidad de la
ferritina sérica como marcador principal de los
depósitos férricos en los pacientes hemodializados,
tanto para el diagnóstico de los trastornos del
metabolismo férrico como para el monitoreo de los
depósitos durante la aplicación terapéutica
de EPO-rh puede, sin embargo encontrarse un incremento no
específico de sus niveles por hepatopatías,
tumores, inflamaciones o infección activa y en presencia
de otras enfermedades sistémicas por ser una
proteína de fase aguda. Por lo que la observación y
evaluación del hierro medular mediante la
tinción azul de Prusia continúa
considerándose como un patrón de referencia para el
estudio de los depósitos férricos por su alta
confiabilidad a pesar de ser un proceder
traumático.

TABLA 1: INDICADORES HEMATOLÓGICOS DE LOS
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN
HEMODIÁLISIS.

Fuente: Investigación.

TABLA 2: CARACTERISTICAS DEL METABOLISMO DEL HIERRO
DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN
HEMODIÁLISIS.

Fuente:
Investigación.

TABLA 3: ESTADO DE LOS DEPÓSITOS DE HIERRO
SEGÚN COLORACION AZUL DE PRUSIA.

Fuente:
Investigación

TABLA 4:INDICE DE SATURACIÓN DE TRANSFERRINA
SEGÚN DEPÓSITOS DE HIERRO POR TINCIÓN AZUL
DE PRUSIA.

Fuente Investigación

En el estudio se muestra una
excelente correlación estadística del IST con la
evaluación de los depósitos férricos
medulares mediante la coloración de azul de Prusia
(r=0.779 p<0.001) por lo que es ampliamente aceptado como el
marcador periférico más adecuado para evaluar el
déficit de hierro en la IRC conjuntamente con el hierro de
reserva, el resto de las variables que
se correlacionaron con los depósitos de hierro medulares
resultaron no significativo.

CONCLUSIONES:

1. Las alteraciones fundamentales del metabolismo del
   hierro encontradas en estos pacientes fueron el déficit
   absoluto seguido de la anemia de los estados inflamatorios
   crónicos.
2. Se comprobó mediante los exámenes
   hematológicos generales la existencia de una anemia
   normocrómica en los pacientes, asociado con hierro
   sérico e índice de saturación de la
   transferrina disminuidos.
3. En la mayoría de los pacientes estudiados se
   observó una depleción importante de los
   depósitos de hierro, evidenciada con el método de
   la tinción azul de Prusia.
4. Hubo una adecuada correlación entre el estado
   de los depósitos medulares clasificados y el
   índice de saturación de la transferrina no
   así con el resto de los marcadores periféricos del metabolismo del hierro
   estudiado.

RECOMENDACIONES:

Dada la frecuencia del déficit de hierro
encontrado en el estudio y su repercusión en la respuesta
al tratamiento con eritropoyetina recombinante humana se
recomienda realizar el estudio del metabolismo férrico a
estos pacientes antes de la
administración de la terapia hormonal.

BIBLIOGRAFIA

Dennison HA. Limitations of ferritin as a marker of
anemia in end stage renal disease. ANNA J 1999; 26(4): 409-14;
quiz 419-20.

Ifudu O., Dawood M., Friedman EA. Relative
contribution of body iron status and uremia S., everity to
anemia in patients with advanced chronic renal failure.
Nephron. 2001: 315- 8.

NKF-DOQI guidelines:Anemia of chronic renal failure:
I. Anemia Work-Up.Am J Kidney Dis 2001; 30 (4 suppl 3):
S196-98.

NKF- DOQI guidelines:Anemia of chronic renal failure:
III. Iron support, Am J Kidney Dis 2000; 30(suppl 3):
S202-12.

Bruzzone ME. Anemia por déficit de hierro en
pacientes hemodializados.Rev Nephrol Dialysis Transplant 1999;
47: 11- 20.

Kirschbaum B. Hypotransferrinemia of chronically
hemodialyzed patients. Artif Organs 1999; 23(12): 1047-
45.

NFK. Target Hematocrit/ Hemoglobin. Am J Kidney Diseases
2001; 30 (suppl 3): 199-201.

Pérez Rodriguez A. Eritropoyetina humana
recombinante. Su eficacia en el
tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal
crónica en hemodiálisis (Tesis de
especialista). Ciudad de La Habana: Instituto de
Nefrología;1999.

Sunder Plassmann G., Horl W. Importance of iron supply
for erythropoietin therapy. Nephrol Dial Transplant
1995;10:2070-207.

Valderrabano F. Situaciones de mala respuesta al
tratamiento. En: Valderrabano F. Entrpoyetina humana
recombinante. Barcelona:MASSON 1998: 105- 17.

Fishbane S., Maseaka JK. Iron management in end-stage
renal disease.Am J Kidney Dis 1997; 29: 319- 33

Weiss G. Iron and anemia of chronic disease Kidney
International, 55 (suppl. 69) 1999: 12- 17.

Sunder-Plassman G., Hool WH. Erythropoietin and iron.
Clin Nephrol 2000;47 (3): 141-57.

Baldus M., Walter H., Thies K., Anders C., Stein M.,
Hellstern P. Transferrin receptor assay and zinc protoporphyrin
as markers of iron-deficient erythropoiesis in and-stage renal
disease patients. Clin Nephrol 1998; 49 (3): 186- 92.

Sunder PG., Horl WH. Laboratory diagnosis of anemia in
dialysis patient: use of common laboratory test. Curr Opin
Nephrol Hypertens 2000; 6 (6): 566-9.

Bhandari S., Turney JH., Brownjohn AM., Norfolk D.
Reticulocyte indices in patients with end stage renal disease on
hemodialysis. J Nephrol 2001; 11(2): 78-82..

Schaefer RM., Schaefer L. Hypocromic red blood cells and
reticulocytes. Kidney Int 1999; 55 (suppl 69): 544-
48.

Ponka P., Beaumont C., Richardson DR. Function and
regulation of transferrin and ferritin. Semin Hematol 1998; 35:
35-54.

Fernandez-Rodriguez AM,, Guindeo-Cassus MC.,
Molero-Labarta T., Dominguez – Cabrera C., Hortal- Casc L.,
Pérez- Borges P., et al.
Diagnosis of iron deficiency in chronic renal failure. Am J
Kidney Dis 1999; 34 (3): 508-13.

Hernandez Herrera G.,Martín Calvo C., Aljama
García P. Anemia de la insuficiencia renal crónica.
En: Valderrabano F. Entropoyetina humana recombinante. Barcelona:
MASSON, 1998: 67- 80.

Autora:

Dra. Yanisei Díaz Ferrer

Coautora:

Dra. Olga M. Cala Rizo

SANTIAGO DE CUBA

2002