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Estudio de caso. Traumatismo craneoencefálico




Enviado por edith_isea



    1. Objetivos
    2. Marco
      teórico
    3. Conclusión
    4. Bibliografía
    5. Anexos
    6. Fichas
      farmacológicas

    CAPITULO I

    INTRODUCCIÓN

    Para el profesional de enfermería
    se hace sumamente importante la aplicación del proceso del
    cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo
    consistente en un sistema con pasos
    relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades
    interferidas y resolver problemas de
    salud que afecten
    al ser humano en su contexto, familia y
    comunidad.

    Los traumatismos cerebrales constituyen una causa
    importante de minusvalía neurológica persistente
    que afecta con mayor frecuencia a personas relativamente
    jóvenes, que pueden sobrevivir con diferentes grados de
    incapacidad durante muchos años; por tanto, los usuarios
    con dichos traumatismos requieren de mucha atención y tratamiento adecuados por parte
    del personal de
    enfermería.

    Es por ello que el presente trabajo se llevó a
    cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de
    enfermería en un usuario que ingresó inicialmente a
    la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Israel Ranuarez
    Balsa de San Juan de los Morros- Estado
    Guarico, con un diagnóstico médico de traumatismo
    craneoencefálico severo complicado con edema cerebral,
    fractura temporal derecha y hematoma temporal
    izquierdo.

    Para la realización de este estudio de caso
    clínico, se aplicaron las cinco etapas del proceso del
    cuidado de enfermería: valoración, diagnostico,
    planificación, ejecución y evaluación.

    En la parte de la valoración se aplicaron dos
    técnicas: en primer lugar un instrumento de
    recolección
    de datos (Entrevista/
    datos
    subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo
    lugar, se realizó un examen físico (datos
    subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la
    formulación de los diagnósticos de
    enfermería luego de detectados los problemas presentes y
    los posibles problemas, para de esta manera poder
    planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir
    al mejoramiento del estado del usuario.

    Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió
    con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos
    durante todo el proceso.

    Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la usuaria y su familiar,
    para que así, trabajando conjuntamente se pudieran lograr
    los objetivos
    propuestos.

    Palabras claves representativas del
    trabajo:

    • Traumatismo craneoencefalico.
    • Proceso del Cuidado de Enfermería.
    • Dorothea Orem
    • Plan de Atención de
      enfermería

    OBJETIVOS

    Objetivo
    general:

    Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en
    un usuario con un diagnóstico médico de traumatismo
    craneoencefálico severo complicado quien se encuentra
    hospitalizado en la unidad de cirugía en el Hospital Dr.
    Israel Ranuarez Balsa de San Juan de los Morros- Estado
    Guarico.

    – Objetivos específicos:

    1. Valorar al usuario por medio de la aplicación
      de diferentes métodos
      y técnicas de recolección de datos.
    2. Formular los Diagnósticos de enfermería
      de acuerdo a los problemas de salud detectados.
    3. Planificar las acciones de
      enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir
      los problemas de salud detectados.
    4. Ejecutar las acciones de enfermería
      planificadas.
    5. Evaluar los resultados alcanzados con las acciones
      ejecutadas.

    CAPITULO II

    MARCO TEÓRICO

    Traumatismo Craneoencefálico:

    Definición:

    Según Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de
    cabeza comprenden los traumatismos de cuero
    cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas, se
    cuentan algunos de los trastornos neurológicos más
    frecuentes y graves que han alcanzado proporciones
    epidémicas como consecuencia de accidentes de
    transito.

    Uno de los principales riesgos de
    dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de
    sangrado o inflamación como respuesta a la
    lesión y el consiguiente incremento de la presión
    intracraneal.

    En el libro
    "Cuidados de Enfermería" de Joan Luckmann (2000) se define
    al traumatismo craneoencefálico como "cualquier
    lesión de la cabeza que daña el encéfalo. La
    lesión puede ser resultado de un golpe en la cabeza,
    aceleración-desaceleración o de un impacto de
    proyectil, por ejemplo de una bala.

    El trauma craneoencefálico involucra un trauma
    del encéfalo, producto de
    una fuerza externa
    el cual puede causar disminución o cambio del
    estado de conciencia en el
    individuo
    afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a
    trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones
    emocionales o psicológicas. Los trastornos
    neurológicos, producto de un trauma
    craneoencefálico pueden ser temporales o
    permanentes.

    Fisiopatología:

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción ¨Descargar trabajo¨ del menú
    superior

    Signos y Síntomas:

      1. El edema cerebral expande el volumen
        del encéfalo.
      2. El edema comprime el tejido encefálico en
        la región y causa disfunción
        neurológica dependiente del sitio
        específico.
    1. Las manifestaciones clínicas dependen del grado
      y la ubicación de la lesión encefálica y
      del edema cerebral subsecuente.

      1. Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o
        depresiones en el cráneo y equimosis en la cara
        pueden ser indicio de una lesión encefálica
        traumática.
      2. Es posible que por la nariz o los oídos
        gotee sangre o
        LCR.
      3. La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en
        las apófisis mastoideas (signo de Battle) es un
        signo de fractura basilar de cráneo.
    2. Anormalidades anatómicas.

      1. En la conmoción simple, el nivel de
        conciencia puede estar levemente afectado.
      2. El coma puede ser breve, como en la
        conmoción clásica, o prolongado, como en la
        lesión axonal difusa.
    3. Nivel de conciencia.

      a. Pupilas de tamaño desigual; una o ambas
      pueden no reaccionar a la luz.

      b. Ausencia de reflejo corneal.

      c. Movimientos asimétricos del
      rostro.

      d. Habla farfullante.

      e. Trastornos del reflejo nauseoso y de la
      tos.

    4. Disfunción de pares craneales.

      1. Hemiparesia o hemiplejia.
      2. Postura anormal.
    5. Disfunción motora.

    Complicaciones:

    Luckmann (1997) cita que las complicaciones de un
    traumatismo craneoencefálico pueden ser:

    1. Todas las lesiones encefálicas graves se
      acompañan de edema cerebral.

    2. Edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal:

      Es un riesgo en
      cualquier lesión encefálica
      penetrante.

    3. Infección:

      Neumonía y atelectasia, síndrome de
      dificultad respiratoria de adulto.

    4. Problemas pulmonares:

      Se presenta en caso de lesión
      hipotalámica y del lóbulo posterior de la
      hipófisis porque se reduce la secreción de
      hormona antidiurética.

    5. Diabetes insípida:

      Este síndrome se caracteriza por hiponatremia
      e hipoosmolaridad sérica.

    6. Síndrome de secreción inapropiada de
      hormona antidiurética.

      Ulceras por decúbito, contracturas,
      atelectasia, pulmonía, trombosis de venas
      profundas.

    7. Contraindicaciones de la inmovilidad:

      Se presentan convulsiones postraumáticas
      recurrentes semanas a meses, o incluso años
      después del traumatismo; probablemente no tienen
      relación con las convulsiones tempranas. La incidencia
      de las convulsiones postraumáticas es mayor en las
      personas que han sufrido una lesión encefálica
      penetrante.

    8. Convulsiones:

      El traumatismo grave llega a incrementar las
      concentraciones de hormona andronocorticotrópica, de
      modo que se incrementa la secreción de ácido
      gástrico y por tanto la predisposición a
      hemorragias gastrointestinales.

    9. Hemorragia gastrointestinal:
    10. Síndrome postconcusión:

    Es una secuela común del traumatismo
    craneoencefálico cerrado.

    Tratamiento:

    KENNETH (1993) cita que:

    El tratamiento tiene como objetivo prevenir la
    aparición de lesiones cerebrales secundarias producidas
    por un hematoma intracraneal, isquemia, presión
    intracraneal elevada con herniación tentorial o amigdalar
    e infección.

    Comprobar que la vía es permeable y que la
    oxigenación de la sangre es adecuada. Es aconsejable la
    intubación en los pacientes que presentan una
    "flexión al dolor" o un estado peor. Puede ser necesaria
    una ventilación artificial si existe una depresión
    de movimientos respiratorios o un deterioro de la función
    pulmonar, por ejemplo, con un segmento toráxico
    "flotante", una neumonía por aspiración, una
    contusión pulmonar o una embolia grasa. La hipoxia puede
    causar una lesión cerebral directa, pero además
    produce una vasodilatación que da lugar a un aumento del
    volumen cerebral con el consiguiente aumento de la PIC
    (presión intracraneal).

    Un hematoma ocupante de espacio requiere una
    evacuación urgente. Si se produce un deterioro progresivo
    del nivel de conciencia del paciente, administrar un primer bolo
    IV de manitol (100mg. De manitol al 20%) o repetir su
    administración.

    Las laceraciones del cuero cabelludo deben limpiarse,
    inspeccionarse para descartar una fractura con hundimiento
    subyacente y suturarse.

    Corregir la hipovolemia consecutiva a la pérdida
    de sangre, pero evitar una sobrecarga de líquidos, ya que
    ello podría agravar el edema cerebral. En los adultos,
    basta con 2 litros de líquido al día. Iniciar
    la
    administración de líquidos por vía
    nasogástrica u oral cuando sea posible.

    Administrar antibióticos profilácticos
    (por ejemplo penicilina y sulfadimidina) si los signos
    clínicos sugieren una fractura de la base del
    cráneo. Si una fuga de LCR persiste durante mas de 7
    días, es necesaria una intervención.

    NOTA: Aunque la mayoría de los clínicos
    continúan utilizando antibióticos en los pacientes
    con fractura de la base del cráneo, su utilidad sigue
    siendo discutida, ya que hay quien piensa que simplemente
    estimulan el crecimiento de gérmenes
    resistentes.

    Deben administrarse anticonvulsivantes (por ejemplo,
    fenitoína) por vía intravenosa si se
    producen convulsiones; la aparición de nuevas crisis
    convulsivas, y en particular el status epiléptico,
    aumentan significativamente el riesgo de anoxia
    cerebral.

    Fundamentación de la Teoría
    de Enfermería:

    Dorothea E. Orem inició su carrera como enfermera
    a comienzos de la década de 1930, después de
    obtener su diploma RN (Researching Nursing) en el
    Providence Hospital School of Nursing, en Washington,
    DC.

    La teoría de Orem consta de tres teorías
    relacionadas, que en conjunto se refieren a la Teoría
    General de la Enfermería de Orem, la cual, se adapta a los
    problemas y necesidades de la usuaria a quien se aplica el
    Proceso del Cuidado de Enfermería mediante la
    realización de este trabajo.

    1. La teoría del Autocuidado:

    a. Información general:

    • Describe y explica el autocuidado.
    • Se basa en los conceptos de autocuidado, la agencia
      de autocuidado, los requisitos de autocuidado y demanda de
      autocuidado terapéutico.
    • Promociona la meta del
      autocuidado del paciente.

    b. Autocuidado:

    Abarca todas las actividades llevadas a cabo de forma
    independiente por un individuo para promocionar y mantener el
    bienestar personal durante toda su vida.

    c. Agencia de autocuidado:

    • Es la capacidad de un individuo para llevar a cabo
      las actividades de autocuidado.
    • Consta de dos agentes: el agente de autocuidado
      (persona que
      proporciona el autocuidado) y el agente de cuidado
      dependiente (persona que proporciona cuidados a otros, como
      un padre que cuida a su hijo).

    d. Requisitos de autocuidado:

    • Son las acciones o medidas utilizadas para
      proporcionar autocuidado; también se les denomina
      necesidades de autocuidado.
    • Constan de tres categorías:
      universales (requisitos comunes en todos los
      individuos, como el mantenimiento del aire,
      el agua,
      la ingestión de alimentos y
      la eliminación; actividad equilibrada, descanso,
      aislamiento e interacción social; y la
      prevención de accidentes y promoción de la normalidad), del
      desarrollo (requisitos de autocuidados universales
      específicos consecuencia de la maduración o de
      nuevos requisitos desarrollados como resultado de una
      situación o un suceso, tales como la adaptación
      a la perdida del (la ) esposo(a) o a cambios de la imagen
      corporal), y de la desviación de la salud
      (requisitos que son el resultado de una enfermedad,
      lesión o alteración de su tratamiento; incluye
      acciones como la búsqueda de asistencia médica,
      la realización del tratamiento prescrito, y aprender a
      vivir con los efectos de la enfermedad o del
      tratamiento)

    e. Demanda de autocuidado
    terapéutico:

    • Se refiere a aquellas actividades de autocuidado
      necesarias para satisfacer los requisitos de
      autocuidado.
    • Implica la utilización de acciones para
      mantener la salud y el bienestar; cada una de las demandas de
      autocuidado terapéutico del paciente varía
      durante su vida.
    • Puede producirse un déficit de autocuidado
      cuando supera a la agencia de autocuidado del
      paciente.
    1. Teoría del déficit de
      autocuidado:

    a. Información general:

    • Es el enfoque central de la teoría general
      de la enfermería de Orem.
    • Explica cuando se necesita la
      enfermería
    • Describe y explica cómo las personas pueden
      ser ayudadas por medio de enfermería.

    b. Déficit de autocuidado:

    • Surge cuando la agencia de autocuidado no es capaz
      de satisfacer los requisitos de autocuidado (cuando un
      paciente no puede administrarse su propio
      autocuidado).
    • Necesita la enfermería para satisfacer
      requisitos de autocuidado mediante cinco métodos de
      ayuda: actuar o hacer para, guiar, enseñar, apoyar y
      proporcionar un entorno que fomente la capacidad del paciente
      para satisfacer sus demandas actuales o las
      futuras.

    3. Teoría de
    sistemas de enfermería:

    a. Información general:

    • Hace referencia a la serie de acciones que realiza
      la enfermera para satisfacer las necesidades de autocuidado
      del paciente.
    • Está determinada por los requisitos de
      autocuidado y por la agencia de autocuidado del
      paciente.
    • Está compuesta de tres sistemas
      (totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de
      apoyo- educativo) para satisfacer los requerimientos de
      autocuidado del paciente; cada sistema describe las
      responsabilidades enfermeras, los roles de la enfermera y del
      paciente, las relaciones entre la enfermera y el paciente y
      los tipos de acciones requeridas para satisfacer la agencia
      de autocuidado y la demanda de autocuidado terapéutico
      del paciente.

    b. Sistemas de enfermería:

    • El sistema de enfermería totalmente
      compensatorio
      se utiliza cuando la agencia de autocuidado
      del paciente es tan limitada que el bienestar del paciente
      depende de otros (por ejemplo un paciente
      inconsciente)
    • El sistema de enfermería parcialmente
      compensatorio
      se utiliza cuando un paciente puede
      satisfacer parte de los requisitos de autocuidado, pero
      requiere de la ayuda de la enfermera para satisfacer otros;
      la enfermera y el paciente desempeñan los papeles
      principales en la realización del autocuidado (por
      ejemplo, un paciente que puede bañarse pero que
      necesita ayuda para vestirse)
    • El sistema de enfermería de apoyo-
      educativo
      se utiliza cuando un paciente puede satisfacer
      los requisitos de autocuidado pero necesita ayuda en la
      toma de
      decisiones, el control de
      la conducta o
      en la adquisición de habilidades( por ejemplo, un
      paciente con hipertensión controlada que busca
      información adicional de la enfermera sobre la dieta);
      en este sistema, la enfermera intenta promocionar el
      órgano de autocuidado.

    CAPITULO III

    PROCESO DEL CUIDADO DE
    ENFERMERÍA

    Datos demográficos del usuario:

    Nombre y Apellido: R.M.T. Sexo: F Edad:
    18 a.

    Domicilio: Cabalozo

    Fecha de Nacimiento: 06/06/86

    Antecedentes Personales:

    Alergias X

    Asma X

    TBC X

    Cardiopatía X

    Hipertensión X

    Hospitalización X

    Antecedentes Familiares:

    – Valoración:

    Usuario: M.T. Sexo: F Edad: 18años Servicio:
    N.C

    Enfermedades conocidas: Ninguna

    Calidad de vida (Nivel cognoscitivo):
    Inconsciente

    Cirugías previas: No

    Autonomía: No

    RESUMEN
    DEL CASO

    Paciente femenino de 18 años de edad quien
    ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr.
    Israel Ranuarez Balsa con un diagnóstico médico de
    traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema
    cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal
    izquierdo.

    Fue trasladada a la unidad de neurocirugía el
    día 02/12/04.

    1. Valoración:

    Datos subjetivos:

    • Patrón perceptivo – Control de
      salud

    Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como
    enferma, pero dice que esta bastante mejor"

    Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su
    enfermedad por su nivel de conciencia"

    • Patrón Nutricional –
      Metabólico

    La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos,
    tiene sonda nasogástrica.

    Temperatura: 39ºC

    Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque
    tiene días que no se alimenta normalmente"

    • Patrón de Eliminación

    Necesita ayuda para la eliminación urinaria,
    tiene sonda de Foley.

    La usuaria presenta una herida quirúrgica a nivel
    periumbilical.

    Respiración: Tos productiva

    P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x’

    • Movilidad

    Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular
    debido a su estado de conciencia.

    Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido
    en la actividad y ejercicio de la usuaria debido a que su nivel
    de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba
    normalmente".

    – Patrón Cognoscitivo – Perceptivo

    Familiar refiere "que a la usuaria le es difícil
    tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de la cabeza pero
    desconoce tipo e intensidad"

    • Patrón de Autopercepción –
      Autoconcepto

    Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha
    cambiado la imagen corporal de la usuaria, debido a que ha
    adelgazado"

    Familiar refiere "preocupación de que la usuaria
    no vuelva a ser la misma de antes"

    Familiar refiere "aceptación, miedo y ansiedad
    por parte de la usuaria hacia el plan
    terapéutico"

    • Patrón de Rol y Relaciones

    Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con
    lenguaje
    incoherente, sin capacidad de responder de manera clara y precisa
    la pregunta formulada.

    La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la
    usuaria debido a que está hospitalizada e
    inconsciente.

    El signo de estrés
    observado en la usuaria es la ansiedad.

    Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de
    tranquilidad".

    Datos objetivos:

    Exámen físico cefalo- caudal:

    Paciente femenino de 18 años de edad.

    Se observa limpia, desorientada, lenguaje
    incoherente
    , ansiosa, intranquila, de contextura
    delgada y piel
    morena.

    Signos vitales:

    Temperatura: 39ºC

    Pulso: 104x’

    Respiración: 22x’

    Presión arterial: 120/80mmHg

    Piel: Hidratada, con presencia de lesiones
    en algunas zonas.

    Cabeza: Normocéfalo, presenta
    lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en
    región frontal.

    Cara: Presencia de lesiones.

    • Ojos: Simétricos, hematoma en ojo
      derecho
      , hiporeactivos a la luz.
    • Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia
      de lesiones ni secreciones.
    • Boca: Labios simétricos, deshidratados,
      lesión en lado derecho
      .
    • Lengua: DLN
    • Oídos: DLN

    Cuello: Simétrico, Presencia de
    lesiones, doloroso a la palpación.

    MsSs: Presencia de lesiones tipo
    escoriaciones, hematomas en ambos brazos.

    Tórax: Simétrico, respiración normal, sin dolor a la
    palpación, sin presencia de lesiones. DLN

    • Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin
      anormalidades. DLN
    • Tórax Posterior: Presencia de murmullos
      vesiculares. DLN
    • Mamas: Simétricas, sin dolor a la
      palpación ni presencia de anormalidades. DLN

    Abdomen: Presencia de ruidos
    hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación,
    piel hidratada. Herida quirúrgica en
    región periumbilical.

    MsIs: Simetría, movilidad, presencia
    de lesiones tipo escoriaciones.

    Genitales: No explorados.

    Examen neurológico:

    1. Nivel de conciencia: En ocasiones, la usuaria se
    observó estuporosa, es decir, se veía como si
    estuviera inconsciente pero respondía ante algunos
    estímulos, no estaba conectada con su medio.

    En otras ocasiones se observó somnolienta,
    respondía pero necesitaba ser estimulada.

    2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la
    usuaria esta exploración se hizo dificultosa porque la
    usuaria no hablaba.

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción "Descargar" del menú
    superior 

    Análisis: Los electrolitos de la usuaria
    se encuentran ubicados dentro de los valores
    normales, pero se observa que en el primer examen (22/12/04) el
    potasio está por encima de los rangos establecidos (3,6
    – 5,4meg%).

    La hemoglobina está por debajo de los valores
    normales, pero esto se nota mas en la primera hematología
    (22/11/04) que tiene 7,4 cuando los valores normales para mujeres
    son de 11 – 14, observándose también este
    valor por
    debajo de lo normal en el último examen
    (06/12/04)

    El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los
    valores normales, pero se observa una gran diferencia entre el
    conteo de ingreso y el de egreso, hubo un gran incremento en el
    último (06/12/04).

    2. Diagnóstico:

    Lista de Problemas:

    • Déficit de autocuidado: Vestido, Higiene,
      Alimentación
    • Temor
    • Ansiedad
    • Hipertermia (39ªC)
    • Pérdida de peso
    • Necesita ayuda para la eliminación
      urinaria
    • Dolor en región frontal
    • Taquicardia
    • Deterioro de la
      comunicación verbal
    • Inconsciencia
    • Riesgo a infecciones urinarias
    • Riesgo a agresión física
    • Riesgo a infecciones en vías
      aéreas
    • Riesgo de manejo ineficaz del régimen
      terapéutico

    Diagnósticos de Enfermería:

    • Déficit de autocuidado: vestido relacionado
      con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de
      conciencia.
    • Déficit de autocuidado: higiene relacionado
      con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de
      conciencia.
    • Déficit de autocuidado: alimentación
      relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel
      de conciencia.
    • Temor relacionado con deterioro cognitivo evidenciado
      por pulso acelerado e irritabilidad.
    • Ansiedad relacionada con estadía en el
      área hospitalaria evidenciado por
      taquicardia.
    • Hipertermia (39ªC) relacionada con proceso
      infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura
      corporal.
    • Dolor en región frontal relacionado con herida
      quirúrgica evidenciado por intranquilidad.
    • Taquicardia relacionada con estrés evidenciado
      por aceleración de la frecuencia cardiaca.
    • Alteración en la eliminación urinaria:
      incontinencia relacionada con estado de conciencia evidenciado
      por sonda de Foley.
    • Alteración nutricional y metabólica por
      defecto relacionada con estado de conciencia evidenciado por
      pérdida de apetito.
    • Deterioro de la comunicación verbal relacionado con
      deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del
      lenguaje.
    • Deterioro de la movilidad física relacionado
      con inconsciencia evidenciado por falta de movimientos
      deliberados.
    • Riesgo a infecciones en vías aéreas
      relacionado con manejo inadecuado de sonda
      nasogástrica.
    • Riesgo a infecciones urinarias relacionado con manejo
      inadecuado de sonda de Foley.
    • Riesgo a agresión física relacionado
      con nivel de conciencia.
    • Riesgo de manejo ineficaz de régimen
      terapéutico relacionado con conocimientos insuficientes
      del cuidado de la herida y el cuidado de
      seguimiento.
    1. Planes de Cuidado

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    CONCLUSIÓN

    Luego de la satisfactoria culminación de este
    estudio de caso clínico, se ha llegado a la
    conclusión de que el Proceso del Cuidado de
    Enfermería constituye una herramienta básica y
    primordial en la labor cotidiana del personal de
    enfermería, debido a que mediante esta metodología
    de trabajo con pasos relacionados, el profesional
    interactúa con el paciente para conseguir los datos
    necesarios para la formulación de diagnósticos de
    enfermería que dan a conocer las necesidades que deben
    satisfacerse en el usuario.

    Cabe resaltar que para la aplicación de este
    proceso es necesario mantener un elevado grado de
    interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo,
    como fue el caso de este estudio.

    Para concluir, vale destacar que se lograron los
    objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y
    así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la
    realización de los planes de cuidado.

    BIBLIOGRAFÍA

    – KATZUNG, Bertram (1996) Farmacología
    básica y clínica.
    6ta Edición. Manual Moderno.
    México.

    • CARPENITO, Linda (2003). Manual de
      Diagnósticos De Enfermería.
      9a
      Edición. McGraw – Hill,
      Interamericana.
    • KENNETH, Lindsay y otros (1993). Neurología
      y Neurocirugía ilustrada.
      Churchill Livingstone.
      España.
    • LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de
      Enfermería Vol. I.
      McGraw – Hill,
      Interamericana.
    • SMELTZER, Suzanne y otros (1998).
      Enfermería medico-quirúrgica. McGraw Hill
      Interamericana. México.
    • WESLEY, Ruby (1997). Teorías Y Modelos De
      Enfermería.
      McGraw – Hill,
      Interamericana.
    • Diccionario de Medicina
      Océano Mosby.

    ANEXOS

    ANEXO 1

    SOAPIE

    SOAPIE

    Fecha: 03/12/2004

    Usuario: M.T .

    Sexo:F

    Edad: 18a.

    Servicio: Neurocirugía

    Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx
    médico de traumatismo craneoencefálico severo
    complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y
    hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en
    tiempo ni
    espacio.

    S: Familiar de la usuaria refiere que esta
    última "esta intranquila, con ansiedad, irritabilidad y
    dolor de cabeza".

    O: La usuaria se observa limpia, desorientada y
    estuporosa.

    Signos vitales:

    Temperatura: 39ºC

    Pulso: 104x’

    Respiración: 22x’

    Presión arterial: 120/80mmHg

    Al examen físico:

    Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas
    zonas.

    Cabeza: Normocéfalo, presenta lesiones,
    escoriaciones, herida quirúrgica en región
    frontal.

    Cara: Presencia de lesiones.

    • Ojos: Simétricos, hematoma en ojo
      derecho
    • Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia
      de lesiones ni secreciones.
    • Boca: Labios simétricos, lesión en lado
      derecho.
    • Lengua: DLN
    • Oídos: DLN

    Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones,
    doloroso a la palpación.

    MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones,
    hematomas en ambos brazos.

    Tórax: DLN

    Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos,
    blando e indoloro a la palpación, piel hidratada.
    Herida quirúrgica en región
    periumbilical.

    MsIs: Simetría, movilidad, presencia de
    lesiones tipo escoriaciones.

    Genitales: No explorados.

    A: – Disnea relacionada con intranquilidad evidenciado
    por aumento de la frecuencia respiratoria.

    – Ansiedad leve relacionada con estadía en el
    área hospitalaria evidenciado por
    taquicardia.

    P: – Interacción estudiante –
    usuaria.

    – Proporcionar ambiente
    cómodo que contribuya a la disminución de la
    ansiedad.

    – Incentivar al familiar a que le hable a la usuaria
    acerca de cosas que a esta última se le hagan familiares
    y conocidas para ella y así contribuir a la
    disminución de la ansiedad.

    – Colocar a la usuaria en posiciones cómodas
    que contribuyan a mejorar su dificultad
    respiratoria.

    I: Se realizaron todas las acciones
    planificadas.

    Se aplicó la primera parte de la
    entrevista para la recolección de datos a la
    familiar de la usuaria.

    E: Luego de puestas en práctica las acciones de
    enfermería se dejó cómoda a la
    usuaria y se disminuyeron sus problemas.

    SOAPIE

    Fecha: 05/12/2004

    Usuario: M.T .

    Sexo:F

    Edad: 18a.

    Servicio:
    Neurocirugía

    Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx
    médico de traumatismo craneoencefálico severo
    complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y
    hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en
    tiempo ni espacio.

    S: Familiar refiere: "mi hermana está muy
    intranquila, casi no come ni toma nada, duerme muy poco y no ha
    hecho pupú".

    O: La usuaria se observa intranquila, desorientada, se
    nota con cansancio y pesadez corporal.

    Signos vitales:

    Temperatura: 37°C

    Pulso: 102x’

    Respiración: 20x’

    Presión arterial: 120/80mmHg

    Al examen físico:

    Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas
    zonas.

    Cabeza: Normocefálica. Con herida
    quirúrgica en región frontal. Resto
    DLN.

    Cara: Presencia de lesiones.

    • Ojos: Simétricos, con hematoma en ojo derecho,
      resto DLN.
    • Nariz: Tabique nasal simétrico, fosas nasales
      permeables, sin presencia de secreciones. DLN
    • Boca: Labios simétricos,
      deshidratados.

    Cuello: DLN

    Torax: DLN

    MsSs: DLN, con hematomas dispersos en ambos
    brazos.

    Abdomen: Duro, doloroso a la palpación,
    disminución de los ruidos
    hidroaéreos.

    Genitales: No explorados.

    MsIs: DLN

    A: – Estreñimiento relacionado con poca
    ingesta de alimentos ricos en fibra y de líquidos
    evidenciado por abdomen duro a la palpación y
    disminución de los ruidos hidroaereos.

    – Alteración de la mucosa labial relacionado
    con poca ingesta de líquido evidenciado por presencia
    de lesiones en los labios.

    – Insomnio relacionado con intranquilidad
    evidenciado por cansancio y pesadez corporal.

    – Taquicardia relacionada con intranquilidad
    evidenciado por aumento del pulso a la medición de los
    signos vitales.

    – Pérdida de la integridad cutánea
    relacionada con traumatismo evidenciado por presencia de
    lesiones.

    P: – Interrelación estudiante –
    usuaria.

    – Brindar un ambiente que proporcione comodidad y
    tranquilidad a la usuaria para ayudar a la disminución
    de los valores del pulso.

    – Inducir al consumo de
    líquidos para favorecer una adecuada
    eliminación intestinal.

    – Dar masajes abdominales para ayudar a la
    eliminación intestinal.

    – Colocar compresas de agua tibia
    en el abdomen para ayudar a la eliminación
    intestinal.

    – Limpiar las lesiones con betadine.

    – Hidratar la mucosa labial con gasa y
    solución fisiológica.

    I: Se le brindó un ambiente cómodo a
    la usuaria.

    Se le dio agua y líquidos y se le indicó
    al familiar que debe inducir al consumo de líquidos por
    parte de la usuaria.

    Se le dieron masajes abdominales a la
    paciente.

    Se limpiaron las lesiones y se hidrató la mucosa
    labial.

    Se le aplicó la parte restante de la entrevista a
    la familiar de la usuaria.

    E: Luego de llevadas a cabo las acciones de
    enfermería se dejó cómoda a la usuaria, se
    disminuyó el valor del pulso (80x’).

    SOAPIE

    Fecha: 07/12/2004

    Usuario: M.T .

    Sexo:F

    Edad: 18a.

    Servicio: Neurocirugía

    Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx
    médico de traumatismo craneoencefálico severo
    complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y
    hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en
    tiempo ni espacio. Posible alta médica.

    S: Familiar refiere "Está un poquito mas
    tranquila, anoche durmió bien pero todavía no ha
    comido bien y la veo mas delgada que cuando llegó al
    hospital, como no se puede bañar ella misma se me hace
    muy difícil bañarla y solo la limpio a
    veces".

    O: La usuaria se observa tranquila,
    desorientada.

    Signos vitales:

    Temperatura: 37°C

    Pulso: 102x’

    Respiración: 20x’

    Presión arterial: 120/80mmHg

    Al examen físico:

    Piel: Hidratada, con presencia de lesiones
    dispersas.

    Cabeza: Normocefálica. Con herida
    quirúrgica en región frontal. Resto
    DLN.

    Cara: DLN

    • Ojos: DLN.
    • Nariz: Tabique nasal simétrico, fosas nasales
      permeables, sin presencia de secreciones. DLN
    • Boca: Labios simétricos. DLN
    • Cuello: DLN

    Torax: DLN

    MsSs: DLN, con hematomas dispersos en ambos
    brazos.

    Abdomen: Blando, depresible, presencia de
    ruídos hidroaéreos

    Genitales: No explorados.

    MsIs: DLN

    A: – Pérdida de apetito relacionado con nivel
    de conciencia evidenciado por estado cognitivo.

    • Alteración nutricional y metabólica por
      defecto relacionada con estado de conciencia evidenciado por
      pérdida de apetito.

    – Déficit de autocuidado: Higiene relacionado
    con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de
    conciencia.

    P: – Interrelación estudiante –
    usuaria.

    • Establecer comunicación con la
      usuaria.
    • Indicarle a la usuaria la importancia de que se
      alimente.
    • Alimentar a la usuaria.

    – Proporcionar conocimientos a la familiar de la
    usuaria para que pueda bañarla y así
    proporcionarle comodidad.

    I: Se realizaron todas las acciones
    planificadas.

    E: se dejó cómoda a la usuaria. Se le
    habló acerca de la importancia de su alimentación
    y se alimentó a la usuaria. La familiar aprendió
    a bañar a la usuaria.

    ANEXO 2

    FICHAS
    FARMACOLÓGICAS

    CAPTOPRIL

    Nombre comercial: Ceplón

    Mecanismo de acción:
    Inhibe la enzima convertidora de angiotensina I en angiotensina
    II (potente vasoconstrictor), se incrementa la acción de
    la renina plasmática y descienden los niveles de
    aldosterona en plasma.

    Indicaciones: Hipertensión severa. Insuficiencia
    cardiaca congestiva; puede asociarse a digitálicos y
    diuréticos.

    Reacciones adversas: Hipotensión, trastornos
    gástricos.

    Acciones de enfermería:

    • Tener en cuenta las contraindicaciones de este
      fármaco antes de administrarlo.
    • No administrar este fármaco en caso de
      embarazo o
      lactancia.
    • En caso de crisis hipertensivas disolver bajo la
      lengua 1
      comprimido de 25mg. Con autorización
      médica.

    HEPARINA

    Mecanismo de acción: Anticoagulante directo que
    potencializa a los inhibidores naturales de la
    coagulación. Cataliza la activación de antitrombina
    III.

    Indicaciones: Se emplea cuando se requiere una
    anticoagulación inmediata. A menudo se usa 1 o 2 semanas
    después de un infarto de
    miocardio. Debido a que no atraviesa la placenta es el
    medicamento de elección cuando es necesario un
    anticoagulante durante el embarazo.

    Reacciones adversas: Aumento en el sangrado, lo que
    puede producir un choque hemorrágico; interacciones
    aditivas con otros anticoagulantes. Trombocitopenia moderada
    transitoria; su empleo
    moderado se relaciona con la osteosporosis.

    Acciones de enfermería:

    • Estar al pendiente de la aparición de
      reacciones adversas.
    • Indicar al paciente que si observa alguna
      reacción desfavorable debe informarlo al médico o
      al personal de enfermería.

    MORFINA:

    Mecanismo de acción: Se une de manera selectiva
    en muchos sitios de reconocimiento en todo el organismo para
    producir sus efectos farmacológicos. Las áreas del
    cerebro que
    intervienen en la transmisión del dolor y en la
    alteración de la reactividad a los estímulos
    nociceptivos (dolorosos) parecen ser los sitios principales, pero
    no los únicos en los cuales actúa.

    Indicaciones: Analgésico narcótico que se
    utiliza para disminuir el dolor.

    Reacciones adversas: Entre las más importantes
    figuran: Aumento de la presión intracraneal, trastornos
    cardiovasculares, depresión respiratoria y
    dependencia.

    Acciones de Enfermería:

    • Indicar al paciente cuales son las reacciones
      adversas y qué debe hacer en caso de presentar
      alguna.
    • Estar al pendiente de la aparición de
      algún efecto indeseable.

    RANITIDINA:

    Mecanismo de acción: Antagonista de los
    receptores H2 de la histamina.

    Indicaciones: Tratamiento de la úlcera
    gastroduodenal y de los trastornos de hipersecreción
    gástrica.

    Reacciones adversas: Cefalea, rash
    cutáneo.

    Acciones de Enfermería:

    • Indicar al paciente cuales son las reacciones
      adversas y qué debe hacer en caso de presentar
      alguna.
    • Estar al pendiente de la aparición de
      algún efecto indeseable.

     

    EDITH ISEA

    Estudiante de 3er Año de
    Enfermería.

    Fecha de realización: De Diciembre de 2004 a
    Enero de 2005

    REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

    MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR.

    UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL "RÓMULO
    GALLEGOS".

    ÁREA DE CIENCIAS DE LA
    SALUD.

    PROGRAMA DE ENFERMERÍA. – 2DO
    AÑO

    SAN JUAN DE LOS MORROS, ENERO DE 2005.

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