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Estudio de caso. Traumatismo craneoencefálico

Enviado por edith_isea



  1. Objetivos
  2. Marco teórico
  3. Conclusión
  4. Bibliografía
  5. Anexos
  6. Fichas farmacológicas

CAPITULO I

INTRODUCCIÓN

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Los traumatismos cerebrales constituyen una causa importante de minusvalía neurológica persistente que afecta con mayor frecuencia a personas relativamente jóvenes, que pueden sobrevivir con diferentes grados de incapacidad durante muchos años; por tanto, los usuarios con dichos traumatismos requieren de mucha atención y tratamiento adecuados por parte del personal de enfermería.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario que ingresó inicialmente a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balsa de San Juan de los Morros- Estado Guarico, con un diagnóstico médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo.

Para la realización de este estudio de caso clínico, se aplicaron las cinco etapas del proceso del cuidado de enfermería: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la usuaria y su familiar, para que así, trabajando conjuntamente se pudieran lograr los objetivos propuestos.

Palabras claves representativas del trabajo:

  • Traumatismo craneoencefalico.
  • Proceso del Cuidado de Enfermería.
  • Dorothea Orem
  • Plan de Atención de enfermería

OBJETIVOS

- Objetivo general:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario con un diagnóstico médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado quien se encuentra hospitalizado en la unidad de cirugía en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balsa de San Juan de los Morros- Estado Guarico.

- Objetivos específicos:

  1. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.
  2. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.
  3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.
  4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
  5. Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Traumatismo Craneoencefálico:

Definición:

Según Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurológicos más frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia de accidentes de transito.

Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el consiguiente incremento de la presión intracraneal.

En el libro "Cuidados de Enfermería" de Joan Luckmann (2000) se define al traumatismo craneoencefálico como "cualquier lesión de la cabeza que daña el encéfalo. La lesión puede ser resultado de un golpe en la cabeza, aceleración-desaceleración o de un impacto de proyectil, por ejemplo de una bala.

El trauma craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una fuerza externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia en el individuo afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos, producto de un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.

Fisiopatología:

Para ver el gráfico seleccione la opción ¨Descargar trabajo¨ del menú superior

Signos y Síntomas:

    1. El edema cerebral expande el volumen del encéfalo.
    2. El edema comprime el tejido encefálico en la región y causa disfunción neurológica dependiente del sitio específico.
  1. Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión encefálica y del edema cerebral subsecuente.
    1. Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equimosis en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática.
    2. Es posible que por la nariz o los oídos gotee sangre o LCR.
    3. La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas (signo de Battle) es un signo de fractura basilar de cráneo.
  2. Anormalidades anatómicas.
    1. En la conmoción simple, el nivel de conciencia puede estar levemente afectado.
    2. El coma puede ser breve, como en la conmoción clásica, o prolongado, como en la lesión axonal difusa.
  3. Nivel de conciencia.

    a. Pupilas de tamaño desigual; una o ambas pueden no reaccionar a la luz.

    b. Ausencia de reflejo corneal.

    c. Movimientos asimétricos del rostro.

    d. Habla farfullante.

    e. Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos.

  4. Disfunción de pares craneales.
    1. Hemiparesia o hemiplejia.
    2. Postura anormal.
  5. Disfunción motora.

Complicaciones:

Luckmann (1997) cita que las complicaciones de un traumatismo craneoencefálico pueden ser:

  1. Todas las lesiones encefálicas graves se acompañan de edema cerebral.

  2. Edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal:

    Es un riesgo en cualquier lesión encefálica penetrante.

  3. Infección:

    Neumonía y atelectasia, síndrome de dificultad respiratoria de adulto.

  4. Problemas pulmonares:

    Se presenta en caso de lesión hipotalámica y del lóbulo posterior de la hipófisis porque se reduce la secreción de hormona antidiurética.

  5. Diabetes insípida:

    Este síndrome se caracteriza por hiponatremia e hipoosmolaridad sérica.

  6. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

    Ulceras por decúbito, contracturas, atelectasia, pulmonía, trombosis de venas profundas.

  7. Contraindicaciones de la inmovilidad:

    Se presentan convulsiones postraumáticas recurrentes semanas a meses, o incluso años después del traumatismo; probablemente no tienen relación con las convulsiones tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumáticas es mayor en las personas que han sufrido una lesión encefálica penetrante.

  8. Convulsiones:

    El traumatismo grave llega a incrementar las concentraciones de hormona andronocorticotrópica, de modo que se incrementa la secreción de ácido gástrico y por tanto la predisposición a hemorragias gastrointestinales.

  9. Hemorragia gastrointestinal:
  10. Síndrome postconcusión:

Es una secuela común del traumatismo craneoencefálico cerrado.

Tratamiento:

KENNETH (1993) cita que:

El tratamiento tiene como objetivo prevenir la aparición de lesiones cerebrales secundarias producidas por un hematoma intracraneal, isquemia, presión intracraneal elevada con herniación tentorial o amigdalar e infección.

Comprobar que la vía es permeable y que la oxigenación de la sangre es adecuada. Es aconsejable la intubación en los pacientes que presentan una "flexión al dolor" o un estado peor. Puede ser necesaria una ventilación artificial si existe una depresión de movimientos respiratorios o un deterioro de la función pulmonar, por ejemplo, con un segmento toráxico "flotante", una neumonía por aspiración, una contusión pulmonar o una embolia grasa. La hipoxia puede causar una lesión cerebral directa, pero además produce una vasodilatación que da lugar a un aumento del volumen cerebral con el consiguiente aumento de la PIC (presión intracraneal).

Un hematoma ocupante de espacio requiere una evacuación urgente. Si se produce un deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente, administrar un primer bolo IV de manitol (100mg. De manitol al 20%) o repetir su administración.

Las laceraciones del cuero cabelludo deben limpiarse, inspeccionarse para descartar una fractura con hundimiento subyacente y suturarse.

Corregir la hipovolemia consecutiva a la pérdida de sangre, pero evitar una sobrecarga de líquidos, ya que ello podría agravar el edema cerebral. En los adultos, basta con 2 litros de líquido al día. Iniciar la administración de líquidos por vía nasogástrica u oral cuando sea posible.

Administrar antibióticos profilácticos (por ejemplo penicilina y sulfadimidina) si los signos clínicos sugieren una fractura de la base del cráneo. Si una fuga de LCR persiste durante mas de 7 días, es necesaria una intervención.

NOTA: Aunque la mayoría de los clínicos continúan utilizando antibióticos en los pacientes con fractura de la base del cráneo, su utilidad sigue siendo discutida, ya que hay quien piensa que simplemente estimulan el crecimiento de gérmenes resistentes.

Deben administrarse anticonvulsivantes (por ejemplo, fenitoína) por vía intravenosa si se producen convulsiones; la aparición de nuevas crisis convulsivas, y en particular el status epiléptico, aumentan significativamente el riesgo de anoxia cerebral.

Fundamentación de la Teoría de Enfermería:

Dorothea E. Orem inició su carrera como enfermera a comienzos de la década de 1930, después de obtener su diploma RN (Researching Nursing) en el Providence Hospital School of Nursing, en Washington, DC.

La teoría de Orem consta de tres teorías relacionadas, que en conjunto se refieren a la Teoría General de la Enfermería de Orem, la cual, se adapta a los problemas y necesidades de la usuaria a quien se aplica el Proceso del Cuidado de Enfermería mediante la realización de este trabajo.

  1. La teoría del Autocuidado:

a. Información general:

  • Describe y explica el autocuidado.
  • Se basa en los conceptos de autocuidado, la agencia de autocuidado, los requisitos de autocuidado y demanda de autocuidado terapéutico.
  • Promociona la meta del autocuidado del paciente.

b. Autocuidado:

Abarca todas las actividades llevadas a cabo de forma independiente por un individuo para promocionar y mantener el bienestar personal durante toda su vida.

c. Agencia de autocuidado:

  • Es la capacidad de un individuo para llevar a cabo las actividades de autocuidado.
  • Consta de dos agentes: el agente de autocuidado (persona que proporciona el autocuidado) y el agente de cuidado dependiente (persona que proporciona cuidados a otros, como un padre que cuida a su hijo).

d. Requisitos de autocuidado:

  • Son las acciones o medidas utilizadas para proporcionar autocuidado; también se les denomina necesidades de autocuidado.
  • Constan de tres categorías: universales (requisitos comunes en todos los individuos, como el mantenimiento del aire, el agua, la ingestión de alimentos y la eliminación; actividad equilibrada, descanso, aislamiento e interacción social; y la prevención de accidentes y promoción de la normalidad), del desarrollo (requisitos de autocuidados universales específicos consecuencia de la maduración o de nuevos requisitos desarrollados como resultado de una situación o un suceso, tales como la adaptación a la perdida del (la ) esposo(a) o a cambios de la imagen corporal), y de la desviación de la salud (requisitos que son el resultado de una enfermedad, lesión o alteración de su tratamiento; incluye acciones como la búsqueda de asistencia médica, la realización del tratamiento prescrito, y aprender a vivir con los efectos de la enfermedad o del tratamiento)

e. Demanda de autocuidado terapéutico:

  • Se refiere a aquellas actividades de autocuidado necesarias para satisfacer los requisitos de autocuidado.
  • Implica la utilización de acciones para mantener la salud y el bienestar; cada una de las demandas de autocuidado terapéutico del paciente varía durante su vida.
  • Puede producirse un déficit de autocuidado cuando supera a la agencia de autocuidado del paciente.
  1. Teoría del déficit de autocuidado:

a. Información general:

  • Es el enfoque central de la teoría general de la enfermería de Orem.
  • Explica cuando se necesita la enfermería
  • Describe y explica cómo las personas pueden ser ayudadas por medio de enfermería.

b. Déficit de autocuidado:

  • Surge cuando la agencia de autocuidado no es capaz de satisfacer los requisitos de autocuidado (cuando un paciente no puede administrarse su propio autocuidado).
  • Necesita la enfermería para satisfacer requisitos de autocuidado mediante cinco métodos de ayuda: actuar o hacer para, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno que fomente la capacidad del paciente para satisfacer sus demandas actuales o las futuras.

3. Teoría de sistemas de enfermería:

a. Información general:

  • Hace referencia a la serie de acciones que realiza la enfermera para satisfacer las necesidades de autocuidado del paciente.
  • Está determinada por los requisitos de autocuidado y por la agencia de autocuidado del paciente.
  • Está compuesta de tres sistemas (totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo- educativo) para satisfacer los requerimientos de autocuidado del paciente; cada sistema describe las responsabilidades enfermeras, los roles de la enfermera y del paciente, las relaciones entre la enfermera y el paciente y los tipos de acciones requeridas para satisfacer la agencia de autocuidado y la demanda de autocuidado terapéutico del paciente.

b. Sistemas de enfermería:

  • El sistema de enfermería totalmente compensatorio se utiliza cuando la agencia de autocuidado del paciente es tan limitada que el bienestar del paciente depende de otros (por ejemplo un paciente inconsciente)
  • El sistema de enfermería parcialmente compensatorio se utiliza cuando un paciente puede satisfacer parte de los requisitos de autocuidado, pero requiere de la ayuda de la enfermera para satisfacer otros; la enfermera y el paciente desempeñan los papeles principales en la realización del autocuidado (por ejemplo, un paciente que puede bañarse pero que necesita ayuda para vestirse)
  • El sistema de enfermería de apoyo- educativo se utiliza cuando un paciente puede satisfacer los requisitos de autocuidado pero necesita ayuda en la toma de decisiones, el control de la conducta o en la adquisición de habilidades( por ejemplo, un paciente con hipertensión controlada que busca información adicional de la enfermera sobre la dieta); en este sistema, la enfermera intenta promocionar el órgano de autocuidado.

CAPITULO III

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

Datos demográficos del usuario:

Nombre y Apellido: R.M.T. Sexo: F Edad: 18 a.

Domicilio: Cabalozo

Fecha de Nacimiento: 06/06/86

Antecedentes Personales:

Alergias X

Asma X

TBC X

Cardiopatía X

Hipertensión X

Hospitalización X

Antecedentes Familiares:

- Valoración:

Usuario: M.T. Sexo: F Edad: 18años Servicio: N.C

Enfermedades conocidas: Ninguna

Calidad de vida (Nivel cognoscitivo): Inconsciente

Cirugías previas: No

Autonomía: No

RESUMEN DEL CASO

Paciente femenino de 18 años de edad quien ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balsa con un diagnóstico médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo.

Fue trasladada a la unidad de neurocirugía el día 02/12/04.

1. Valoración:

Datos subjetivos:

  • Patrón perceptivo - Control de salud

Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta bastante mejor"

Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de conciencia"

  • Patrón Nutricional – Metabólico

La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogástrica.

Temperatura: 39ºC

Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque tiene días que no se alimenta normalmente"

  • Patrón de Eliminación

Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.

La usuaria presenta una herida quirúrgica a nivel periumbilical.

Respiración: Tos productiva

P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x’

  • Movilidad

Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia.

Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio de la usuaria debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba normalmente".

- Patrón Cognoscitivo - Perceptivo

Familiar refiere "que a la usuaria le es difícil tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de la cabeza pero desconoce tipo e intensidad"

  • Patrón de Autopercepción – Autoconcepto

Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal de la usuaria, debido a que ha adelgazado"

Familiar refiere "preocupación de que la usuaria no vuelva a ser la misma de antes"

Familiar refiere "aceptación, miedo y ansiedad por parte de la usuaria hacia el plan terapéutico"

  • Patrón de Rol y Relaciones

Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin capacidad de responder de manera clara y precisa la pregunta formulada.

La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que está hospitalizada e inconsciente.

El signo de estrés observado en la usuaria es la ansiedad.

Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de tranquilidad".

Datos objetivos:

Exámen físico cefalo- caudal:

Paciente femenino de 18 años de edad.

Se observa limpia, desorientada, lenguaje incoherente, ansiosa, intranquila, de contextura delgada y piel morena.

Signos vitales:

Temperatura: 39ºC

Pulso: 104x’

Respiración: 22x’

Presión arterial: 120/80mmHg

Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.

Cabeza: Normocéfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en región frontal.

Cara: Presencia de lesiones.

  • Ojos: Simétricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz.
  • Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
  • Boca: Labios simétricos, deshidratados, lesión en lado derecho.
  • Lengua: DLN
  • Oídos: DLN

Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación.

MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos.

Tórax: Simétrico, respiración normal, sin dolor a la palpación, sin presencia de lesiones. DLN

  • Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin anormalidades. DLN
  • Tórax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares. DLN
  • Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación ni presencia de anormalidades. DLN

Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada. Herida quirúrgica en región periumbilical.

MsIs: Simetría, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.

Genitales: No explorados.

Examen neurológico:

1. Nivel de conciencia: En ocasiones, la usuaria se observó estuporosa, es decir, se veía como si estuviera inconsciente pero respondía ante algunos estímulos, no estaba conectada con su medio.

En otras ocasiones se observó somnolienta, respondía pero necesitaba ser estimulada.

2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la usuaria esta exploración se hizo dificultosa porque la usuaria no hablaba.

Para ver el gráfico seleccione la opción "Descargar" del menú superior 

Análisis: Los electrolitos de la usuaria se encuentran ubicados dentro de los valores normales, pero se observa que en el primer examen (22/12/04) el potasio está por encima de los rangos establecidos (3,6 – 5,4meg%).

La hemoglobina está por debajo de los valores normales, pero esto se nota mas en la primera hematología (22/11/04) que tiene 7,4 cuando los valores normales para mujeres son de 11 – 14, observándose también este valor por debajo de lo normal en el último examen (06/12/04)

El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los valores normales, pero se observa una gran diferencia entre el conteo de ingreso y el de egreso, hubo un gran incremento en el último (06/12/04).

2. Diagnóstico:

Lista de Problemas:

  • Déficit de autocuidado: Vestido, Higiene, Alimentación
  • Temor
  • Ansiedad
  • Hipertermia (39ªC)
  • Pérdida de peso
  • Necesita ayuda para la eliminación urinaria
  • Dolor en región frontal
  • Taquicardia
  • Deterioro de la comunicación verbal
  • Inconsciencia
  • Riesgo a infecciones urinarias
  • Riesgo a agresión física
  • Riesgo a infecciones en vías aéreas
  • Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico

Diagnósticos de Enfermería:

  • Déficit de autocuidado: vestido relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de conciencia.
  • Déficit de autocuidado: higiene relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de conciencia.
  • Déficit de autocuidado: alimentación relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de conciencia.
  • Temor relacionado con deterioro cognitivo evidenciado por pulso acelerado e irritabilidad.
  • Ansiedad relacionada con estadía en el área hospitalaria evidenciado por taquicardia.
  • Hipertermia (39ªC) relacionada con proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal.
  • Dolor en región frontal relacionado con herida quirúrgica evidenciado por intranquilidad.
  • Taquicardia relacionada con estrés evidenciado por aceleración de la frecuencia cardiaca.
  • Alteración en la eliminación urinaria: incontinencia relacionada con estado de conciencia evidenciado por sonda de Foley.
  • Alteración nutricional y metabólica por defecto relacionada con estado de conciencia evidenciado por pérdida de apetito.
  • Deterioro de la comunicación verbal relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del lenguaje.
  • Deterioro de la movilidad física relacionado con inconsciencia evidenciado por falta de movimientos deliberados.
  • Riesgo a infecciones en vías aéreas relacionado con manejo inadecuado de sonda nasogástrica.
  • Riesgo a infecciones urinarias relacionado con manejo inadecuado de sonda de Foley.
  • Riesgo a agresión física relacionado con nivel de conciencia.
  • Riesgo de manejo ineficaz de régimen terapéutico relacionado con conocimientos insuficientes del cuidado de la herida y el cuidado de seguimiento.
  1. Planes de Cuidado

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CONCLUSIÓN

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario.

Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.

Para concluir, vale destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes de cuidado.

BIBLIOGRAFÍA

- KATZUNG, Bertram (1996) Farmacología básica y clínica. 6ta Edición. Manual Moderno. México.

  • CARPENITO, Linda (2003). Manual de Diagnósticos De Enfermería. 9a Edición. McGraw – Hill, Interamericana.
  • KENNETH, Lindsay y otros (1993). Neurología y Neurocirugía ilustrada. Churchill Livingstone. España.
  • LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de Enfermería Vol. I. McGraw – Hill, Interamericana.
  • SMELTZER, Suzanne y otros (1998). Enfermería medico-quirúrgica. McGraw Hill Interamericana. México.
  • WESLEY, Ruby (1997). Teorías Y Modelos De Enfermería. McGraw – Hill, Interamericana.
  • Diccionario de Medicina Océano Mosby.

ANEXOS

ANEXO 1

SOAPIE

SOAPIE

Fecha: 03/12/2004

Usuario: M.T .

Sexo:F

Edad: 18a.

Servicio: Neurocirugía

Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en tiempo ni espacio.

S: Familiar de la usuaria refiere que esta última "esta intranquila, con ansiedad, irritabilidad y dolor de cabeza".

O: La usuaria se observa limpia, desorientada y estuporosa.

Signos vitales:

Temperatura: 39ºC

Pulso: 104x’

Respiración: 22x’

Presión arterial: 120/80mmHg

Al examen físico:

Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.

Cabeza: Normocéfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en región frontal.

Cara: Presencia de lesiones.

  • Ojos: Simétricos, hematoma en ojo derecho
  • Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
  • Boca: Labios simétricos, lesión en lado derecho.
  • Lengua: DLN
  • Oídos: DLN

Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación.

MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos.

Tórax: DLN

Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada. Herida quirúrgica en región periumbilical.

MsIs: Simetría, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.

Genitales: No explorados.

A: - Disnea relacionada con intranquilidad evidenciado por aumento de la frecuencia respiratoria.

- Ansiedad leve relacionada con estadía en el área hospitalaria evidenciado por taquicardia.

P: - Interacción estudiante – usuaria.

- Proporcionar ambiente cómodo que contribuya a la disminución de la ansiedad.

- Incentivar al familiar a que le hable a la usuaria acerca de cosas que a esta última se le hagan familiares y conocidas para ella y así contribuir a la disminución de la ansiedad.

- Colocar a la usuaria en posiciones cómodas que contribuyan a mejorar su dificultad respiratoria.

I: Se realizaron todas las acciones planificadas.

Se aplicó la primera parte de la entrevista para la recolección de datos a la familiar de la usuaria.

E: Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó cómoda a la usuaria y se disminuyeron sus problemas.

SOAPIE

Fecha: 05/12/2004

Usuario: M.T .

Sexo:F

Edad: 18a.

Servicio: Neurocirugía

Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en tiempo ni espacio.

S: Familiar refiere: "mi hermana está muy intranquila, casi no come ni toma nada, duerme muy poco y no ha hecho pupú".

O: La usuaria se observa intranquila, desorientada, se nota con cansancio y pesadez corporal.

Signos vitales:

Temperatura: 37°C

Pulso: 102x’

Respiración: 20x’

Presión arterial: 120/80mmHg

Al examen físico:

Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.

Cabeza: Normocefálica. Con herida quirúrgica en región frontal. Resto DLN.

Cara: Presencia de lesiones.

  • Ojos: Simétricos, con hematoma en ojo derecho, resto DLN.
  • Nariz: Tabique nasal simétrico, fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones. DLN
  • Boca: Labios simétricos, deshidratados.

Cuello: DLN

Torax: DLN

MsSs: DLN, con hematomas dispersos en ambos brazos.

Abdomen: Duro, doloroso a la palpación, disminución de los ruidos hidroaéreos.

Genitales: No explorados.

MsIs: DLN

A: - Estreñimiento relacionado con poca ingesta de alimentos ricos en fibra y de líquidos evidenciado por abdomen duro a la palpación y disminución de los ruidos hidroaereos.

- Alteración de la mucosa labial relacionado con poca ingesta de líquido evidenciado por presencia de lesiones en los labios.

- Insomnio relacionado con intranquilidad evidenciado por cansancio y pesadez corporal.

- Taquicardia relacionada con intranquilidad evidenciado por aumento del pulso a la medición de los signos vitales.

- Pérdida de la integridad cutánea relacionada con traumatismo evidenciado por presencia de lesiones.

P: - Interrelación estudiante – usuaria.

- Brindar un ambiente que proporcione comodidad y tranquilidad a la usuaria para ayudar a la disminución de los valores del pulso.

- Inducir al consumo de líquidos para favorecer una adecuada eliminación intestinal.

- Dar masajes abdominales para ayudar a la eliminación intestinal.

- Colocar compresas de agua tibia en el abdomen para ayudar a la eliminación intestinal.

- Limpiar las lesiones con betadine.

- Hidratar la mucosa labial con gasa y solución fisiológica.

I: Se le brindó un ambiente cómodo a la usuaria.

Se le dio agua y líquidos y se le indicó al familiar que debe inducir al consumo de líquidos por parte de la usuaria.

Se le dieron masajes abdominales a la paciente.

Se limpiaron las lesiones y se hidrató la mucosa labial.

Se le aplicó la parte restante de la entrevista a la familiar de la usuaria.

E: Luego de llevadas a cabo las acciones de enfermería se dejó cómoda a la usuaria, se disminuyó el valor del pulso (80x’).

SOAPIE

Fecha: 07/12/2004

Usuario: M.T .

Sexo:F

Edad: 18a.

Servicio: Neurocirugía

Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en tiempo ni espacio. Posible alta médica.

S: Familiar refiere "Está un poquito mas tranquila, anoche durmió bien pero todavía no ha comido bien y la veo mas delgada que cuando llegó al hospital, como no se puede bañar ella misma se me hace muy difícil bañarla y solo la limpio a veces".

O: La usuaria se observa tranquila, desorientada.

Signos vitales:

Temperatura: 37°C

Pulso: 102x’

Respiración: 20x’

Presión arterial: 120/80mmHg

Al examen físico:

Piel: Hidratada, con presencia de lesiones dispersas.

Cabeza: Normocefálica. Con herida quirúrgica en región frontal. Resto DLN.

Cara: DLN

  • Ojos: DLN.
  • Nariz: Tabique nasal simétrico, fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones. DLN
  • Boca: Labios simétricos. DLN
  • Cuello: DLN

Torax: DLN

MsSs: DLN, con hematomas dispersos en ambos brazos.

Abdomen: Blando, depresible, presencia de ruídos hidroaéreos

Genitales: No explorados.

MsIs: DLN

A: - Pérdida de apetito relacionado con nivel de conciencia evidenciado por estado cognitivo.

  • Alteración nutricional y metabólica por defecto relacionada con estado de conciencia evidenciado por pérdida de apetito.

- Déficit de autocuidado: Higiene relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de conciencia.

P: - Interrelación estudiante – usuaria.

  • Establecer comunicación con la usuaria.
  • Indicarle a la usuaria la importancia de que se alimente.
  • Alimentar a la usuaria.

- Proporcionar conocimientos a la familiar de la usuaria para que pueda bañarla y así proporcionarle comodidad.

I: Se realizaron todas las acciones planificadas.

E: se dejó cómoda a la usuaria. Se le habló acerca de la importancia de su alimentación y se alimentó a la usuaria. La familiar aprendió a bañar a la usuaria.

ANEXO 2

FICHAS FARMACOLÓGICAS

CAPTOPRIL

Nombre comercial: Ceplón

Mecanismo de acción: Inhibe la enzima convertidora de angiotensina I en angiotensina II (potente vasoconstrictor), se incrementa la acción de la renina plasmática y descienden los niveles de aldosterona en plasma.

Indicaciones: Hipertensión severa. Insuficiencia cardiaca congestiva; puede asociarse a digitálicos y diuréticos.

Reacciones adversas: Hipotensión, trastornos gástricos.

Acciones de enfermería:

  • Tener en cuenta las contraindicaciones de este fármaco antes de administrarlo.
  • No administrar este fármaco en caso de embarazo o lactancia.
  • En caso de crisis hipertensivas disolver bajo la lengua 1 comprimido de 25mg. Con autorización médica.

HEPARINA

Mecanismo de acción: Anticoagulante directo que potencializa a los inhibidores naturales de la coagulación. Cataliza la activación de antitrombina III.

Indicaciones: Se emplea cuando se requiere una anticoagulación inmediata. A menudo se usa 1 o 2 semanas después de un infarto de miocardio. Debido a que no atraviesa la placenta es el medicamento de elección cuando es necesario un anticoagulante durante el embarazo.

Reacciones adversas: Aumento en el sangrado, lo que puede producir un choque hemorrágico; interacciones aditivas con otros anticoagulantes. Trombocitopenia moderada transitoria; su empleo moderado se relaciona con la osteosporosis.

Acciones de enfermería:

  • Estar al pendiente de la aparición de reacciones adversas.
  • Indicar al paciente que si observa alguna reacción desfavorable debe informarlo al médico o al personal de enfermería.

MORFINA:

Mecanismo de acción: Se une de manera selectiva en muchos sitios de reconocimiento en todo el organismo para producir sus efectos farmacológicos. Las áreas del cerebro que intervienen en la transmisión del dolor y en la alteración de la reactividad a los estímulos nociceptivos (dolorosos) parecen ser los sitios principales, pero no los únicos en los cuales actúa.

Indicaciones: Analgésico narcótico que se utiliza para disminuir el dolor.

Reacciones adversas: Entre las más importantes figuran: Aumento de la presión intracraneal, trastornos cardiovasculares, depresión respiratoria y dependencia.

Acciones de Enfermería:

  • Indicar al paciente cuales son las reacciones adversas y qué debe hacer en caso de presentar alguna.
  • Estar al pendiente de la aparición de algún efecto indeseable.

RANITIDINA:

Mecanismo de acción: Antagonista de los receptores H2 de la histamina.

Indicaciones: Tratamiento de la úlcera gastroduodenal y de los trastornos de hipersecreción gástrica.

Reacciones adversas: Cefalea, rash cutáneo.

Acciones de Enfermería:

  • Indicar al paciente cuales son las reacciones adversas y qué debe hacer en caso de presentar alguna.
  • Estar al pendiente de la aparición de algún efecto indeseable.

 

EDITH ISEA

Estudiante de 3er Año de Enfermería.

Fecha de realización: De Diciembre de 2004 a Enero de 2005

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR.

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL "RÓMULO GALLEGOS".

ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD.

PROGRAMA DE ENFERMERÍA. - 2DO AÑO

SAN JUAN DE LOS MORROS, ENERO DE 2005.


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