INTRODUCCIÓN
Para el profesional de enfermería
se hace sumamente importante la aplicación del proceso del
cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema con pasos
relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades
interferidas y resolver problemas de
salud que afecten
al ser humano en su contexto, familia y
comunidad.
Los traumatismos cerebrales constituyen una causa
importante de minusvalía neurológica persistente
que afecta con mayor frecuencia a personas relativamente
jóvenes, que pueden sobrevivir con diferentes grados de
incapacidad durante muchos años; por tanto, los usuarios
con dichos traumatismos requieren de mucha atención y tratamiento adecuados por parte
del personal de
enfermería.
Es por ello que el presente trabajo se llevó a
cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de
enfermería en un usuario que ingresó inicialmente a
la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Israel Ranuarez
Balsa de San Juan de los Morros- Estado
Guarico, con un diagnóstico médico de traumatismo
craneoencefálico severo complicado con edema cerebral,
fractura temporal derecha y hematoma temporal
izquierdo.
Para la realización de este estudio de caso
clínico, se aplicaron las cinco etapas del proceso del
cuidado de enfermería: valoración, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación.
En la parte de la valoración se aplicaron dos
técnicas: en primer lugar un instrumento de
recolección
de datos (Entrevista/
datos
subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo
lugar, se realizó un examen físico (datos
subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la
formulación de los diagnósticos de
enfermería luego de detectados los problemas presentes y
los posibles problemas, para de esta manera poder
planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir
al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió
con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos
durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la usuaria y su familiar,
para que así, trabajando conjuntamente se pudieran lograr
los objetivos
propuestos.
Palabras claves representativas del
trabajo:
- Traumatismo craneoencefalico.
- Proceso del Cuidado de Enfermería.
- Dorothea Orem
- Plan de Atención de
enfermería
– Objetivo
general:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en
un usuario con un diagnóstico médico de traumatismo
craneoencefálico severo complicado quien se encuentra
hospitalizado en la unidad de cirugía en el Hospital Dr.
Israel Ranuarez Balsa de San Juan de los Morros- Estado
Guarico.
– Objetivos específicos:
- Valorar al usuario por medio de la aplicación
de diferentes métodos
y técnicas de recolección de datos. - Formular los Diagnósticos de enfermería
de acuerdo a los problemas de salud detectados. - Planificar las acciones de
enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir
los problemas de salud detectados. - Ejecutar las acciones de enfermería
planificadas. - Evaluar los resultados alcanzados con las acciones
ejecutadas.
MARCO TEÓRICO
Traumatismo Craneoencefálico:
Definición:
Según Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de
cabeza comprenden los traumatismos de cuero
cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas, se
cuentan algunos de los trastornos neurológicos más
frecuentes y graves que han alcanzado proporciones
epidémicas como consecuencia de accidentes de
transito.
Uno de los principales riesgos de
dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de
sangrado o inflamación como respuesta a la
lesión y el consiguiente incremento de la presión
intracraneal.
En el libro
"Cuidados de Enfermería" de Joan Luckmann (2000) se define
al traumatismo craneoencefálico como "cualquier
lesión de la cabeza que daña el encéfalo. La
lesión puede ser resultado de un golpe en la cabeza,
aceleración-desaceleración o de un impacto de
proyectil, por ejemplo de una bala.
El trauma craneoencefálico involucra un trauma
del encéfalo, producto de
una fuerza externa
el cual puede causar disminución o cambio del
estado de conciencia en el
individuo
afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a
trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones
emocionales o psicológicas. Los trastornos
neurológicos, producto de un trauma
craneoencefálico pueden ser temporales o
permanentes.
Fisiopatología:
Para ver el gráfico seleccione la
opción ¨Descargar trabajo¨ del menú
superior
Signos y Síntomas:
- El edema cerebral expande el volumen
del encéfalo. - El edema comprime el tejido encefálico en
la región y causa disfunción
neurológica dependiente del sitio
específico.
- El edema cerebral expande el volumen
- Las manifestaciones clínicas dependen del grado
y la ubicación de la lesión encefálica y
del edema cerebral subsecuente.- Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o
depresiones en el cráneo y equimosis en la cara
pueden ser indicio de una lesión encefálica
traumática. - Es posible que por la nariz o los oídos
gotee sangre o
LCR. - La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en
las apófisis mastoideas (signo de Battle) es un
signo de fractura basilar de cráneo.
- Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o
- Anormalidades anatómicas.
- En la conmoción simple, el nivel de
conciencia puede estar levemente afectado. - El coma puede ser breve, como en la
conmoción clásica, o prolongado, como en la
lesión axonal difusa.
- En la conmoción simple, el nivel de
- Nivel de conciencia.
a. Pupilas de tamaño desigual; una o ambas
pueden no reaccionar a la luz.b. Ausencia de reflejo corneal.
c. Movimientos asimétricos del
rostro.d. Habla farfullante.
e. Trastornos del reflejo nauseoso y de la
tos. - Disfunción de pares craneales.
- Hemiparesia o hemiplejia.
- Postura anormal.
- Disfunción motora.
Complicaciones:
Luckmann (1997) cita que las complicaciones de un
traumatismo craneoencefálico pueden ser:
Todas las lesiones encefálicas graves se
acompañan de edema cerebral.- Edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal:
Es un riesgo en
cualquier lesión encefálica
penetrante. - Infección:
Neumonía y atelectasia, síndrome de
dificultad respiratoria de adulto. - Problemas pulmonares:
Se presenta en caso de lesión
hipotalámica y del lóbulo posterior de la
hipófisis porque se reduce la secreción de
hormona antidiurética. - Diabetes insípida:
Este síndrome se caracteriza por hiponatremia
e hipoosmolaridad sérica. - Síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética.Ulceras por decúbito, contracturas,
atelectasia, pulmonía, trombosis de venas
profundas. - Contraindicaciones de la inmovilidad:
Se presentan convulsiones postraumáticas
recurrentes semanas a meses, o incluso años
después del traumatismo; probablemente no tienen
relación con las convulsiones tempranas. La incidencia
de las convulsiones postraumáticas es mayor en las
personas que han sufrido una lesión encefálica
penetrante. - Convulsiones:
El traumatismo grave llega a incrementar las
concentraciones de hormona andronocorticotrópica, de
modo que se incrementa la secreción de ácido
gástrico y por tanto la predisposición a
hemorragias gastrointestinales. - Hemorragia gastrointestinal:
- Síndrome postconcusión:
Es una secuela común del traumatismo
craneoencefálico cerrado.
Tratamiento:
KENNETH (1993) cita que:
El tratamiento tiene como objetivo prevenir la
aparición de lesiones cerebrales secundarias producidas
por un hematoma intracraneal, isquemia, presión
intracraneal elevada con herniación tentorial o amigdalar
e infección.
Comprobar que la vía es permeable y que la
oxigenación de la sangre es adecuada. Es aconsejable la
intubación en los pacientes que presentan una
"flexión al dolor" o un estado peor. Puede ser necesaria
una ventilación artificial si existe una depresión
de movimientos respiratorios o un deterioro de la función
pulmonar, por ejemplo, con un segmento toráxico
"flotante", una neumonía por aspiración, una
contusión pulmonar o una embolia grasa. La hipoxia puede
causar una lesión cerebral directa, pero además
produce una vasodilatación que da lugar a un aumento del
volumen cerebral con el consiguiente aumento de la PIC
(presión intracraneal).
Un hematoma ocupante de espacio requiere una
evacuación urgente. Si se produce un deterioro progresivo
del nivel de conciencia del paciente, administrar un primer bolo
IV de manitol (100mg. De manitol al 20%) o repetir su
administración.
Las laceraciones del cuero cabelludo deben limpiarse,
inspeccionarse para descartar una fractura con hundimiento
subyacente y suturarse.
Corregir la hipovolemia consecutiva a la pérdida
de sangre, pero evitar una sobrecarga de líquidos, ya que
ello podría agravar el edema cerebral. En los adultos,
basta con 2 litros de líquido al día. Iniciar
la
administración de líquidos por vía
nasogástrica u oral cuando sea posible.
Administrar antibióticos profilácticos
(por ejemplo penicilina y sulfadimidina) si los signos
clínicos sugieren una fractura de la base del
cráneo. Si una fuga de LCR persiste durante mas de 7
días, es necesaria una intervención.
NOTA: Aunque la mayoría de los clínicos
continúan utilizando antibióticos en los pacientes
con fractura de la base del cráneo, su utilidad sigue
siendo discutida, ya que hay quien piensa que simplemente
estimulan el crecimiento de gérmenes
resistentes.
Deben administrarse anticonvulsivantes (por ejemplo,
fenitoína) por vía intravenosa si se
producen convulsiones; la aparición de nuevas crisis
convulsivas, y en particular el status epiléptico,
aumentan significativamente el riesgo de anoxia
cerebral.
Fundamentación de la Teoría
de Enfermería:
Dorothea E. Orem inició su carrera como enfermera
a comienzos de la década de 1930, después de
obtener su diploma RN (Researching Nursing) en el
Providence Hospital School of Nursing, en Washington,
DC.
La teoría de Orem consta de tres teorías
relacionadas, que en conjunto se refieren a la Teoría
General de la Enfermería de Orem, la cual, se adapta a los
problemas y necesidades de la usuaria a quien se aplica el
Proceso del Cuidado de Enfermería mediante la
realización de este trabajo.
- La teoría del Autocuidado:
a. Información general:
- Describe y explica el autocuidado.
- Se basa en los conceptos de autocuidado, la agencia
de autocuidado, los requisitos de autocuidado y demanda de
autocuidado terapéutico. - Promociona la meta del
autocuidado del paciente.
b. Autocuidado:
Abarca todas las actividades llevadas a cabo de forma
independiente por un individuo para promocionar y mantener el
bienestar personal durante toda su vida.
c. Agencia de autocuidado:
- Es la capacidad de un individuo para llevar a cabo
las actividades de autocuidado. - Consta de dos agentes: el agente de autocuidado
(persona que
proporciona el autocuidado) y el agente de cuidado
dependiente (persona que proporciona cuidados a otros, como
un padre que cuida a su hijo).
d. Requisitos de autocuidado:
- Son las acciones o medidas utilizadas para
proporcionar autocuidado; también se les denomina
necesidades de autocuidado. - Constan de tres categorías:
universales (requisitos comunes en todos los
individuos, como el mantenimiento del aire,
el agua,
la ingestión de alimentos y
la eliminación; actividad equilibrada, descanso,
aislamiento e interacción social; y la
prevención de accidentes y promoción de la normalidad), del
desarrollo (requisitos de autocuidados universales
específicos consecuencia de la maduración o de
nuevos requisitos desarrollados como resultado de una
situación o un suceso, tales como la adaptación
a la perdida del (la ) esposo(a) o a cambios de la imagen
corporal), y de la desviación de la salud
(requisitos que son el resultado de una enfermedad,
lesión o alteración de su tratamiento; incluye
acciones como la búsqueda de asistencia médica,
la realización del tratamiento prescrito, y aprender a
vivir con los efectos de la enfermedad o del
tratamiento)
e. Demanda de autocuidado
terapéutico:
- Se refiere a aquellas actividades de autocuidado
necesarias para satisfacer los requisitos de
autocuidado. - Implica la utilización de acciones para
mantener la salud y el bienestar; cada una de las demandas de
autocuidado terapéutico del paciente varía
durante su vida. - Puede producirse un déficit de autocuidado
cuando supera a la agencia de autocuidado del
paciente.
- Teoría del déficit de
autocuidado:
a. Información general:
- Es el enfoque central de la teoría general
de la enfermería de Orem. - Explica cuando se necesita la
enfermería - Describe y explica cómo las personas pueden
ser ayudadas por medio de enfermería.
b. Déficit de autocuidado:
- Surge cuando la agencia de autocuidado no es capaz
de satisfacer los requisitos de autocuidado (cuando un
paciente no puede administrarse su propio
autocuidado). - Necesita la enfermería para satisfacer
requisitos de autocuidado mediante cinco métodos de
ayuda: actuar o hacer para, guiar, enseñar, apoyar y
proporcionar un entorno que fomente la capacidad del paciente
para satisfacer sus demandas actuales o las
futuras.
3. Teoría de
sistemas de enfermería:
a. Información general:
- Hace referencia a la serie de acciones que realiza
la enfermera para satisfacer las necesidades de autocuidado
del paciente. - Está determinada por los requisitos de
autocuidado y por la agencia de autocuidado del
paciente. - Está compuesta de tres sistemas
(totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de
apoyo- educativo) para satisfacer los requerimientos de
autocuidado del paciente; cada sistema describe las
responsabilidades enfermeras, los roles de la enfermera y del
paciente, las relaciones entre la enfermera y el paciente y
los tipos de acciones requeridas para satisfacer la agencia
de autocuidado y la demanda de autocuidado terapéutico
del paciente.
b. Sistemas de enfermería:
- El sistema de enfermería totalmente
compensatorio se utiliza cuando la agencia de autocuidado
del paciente es tan limitada que el bienestar del paciente
depende de otros (por ejemplo un paciente
inconsciente) - El sistema de enfermería parcialmente
compensatorio se utiliza cuando un paciente puede
satisfacer parte de los requisitos de autocuidado, pero
requiere de la ayuda de la enfermera para satisfacer otros;
la enfermera y el paciente desempeñan los papeles
principales en la realización del autocuidado (por
ejemplo, un paciente que puede bañarse pero que
necesita ayuda para vestirse) - El sistema de enfermería de apoyo-
educativo se utiliza cuando un paciente puede satisfacer
los requisitos de autocuidado pero necesita ayuda en la
toma de
decisiones, el control de
la conducta o
en la adquisición de habilidades( por ejemplo, un
paciente con hipertensión controlada que busca
información adicional de la enfermera sobre la dieta);
en este sistema, la enfermera intenta promocionar el
órgano de autocuidado.
PROCESO DEL CUIDADO DE
ENFERMERÍA
Datos demográficos del usuario:
Nombre y Apellido: R.M.T. Sexo: F Edad:
18 a.
Domicilio: Cabalozo
Fecha de Nacimiento: 06/06/86
Antecedentes Personales:
Alergias X
Asma X
TBC X
Cardiopatía X
Hipertensión X
Hospitalización X
Antecedentes Familiares:
– Valoración:
Usuario: M.T. Sexo: F Edad: 18años Servicio:
N.C
Enfermedades conocidas: Ninguna
Calidad de vida (Nivel cognoscitivo):
Inconsciente
Cirugías previas: No
Autonomía: No
Paciente femenino de 18 años de edad quien
ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr.
Israel Ranuarez Balsa con un diagnóstico médico de
traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema
cerebral, fractura temporal derecha y hematoma temporal
izquierdo.
Fue trasladada a la unidad de neurocirugía el
día 02/12/04.
1. Valoración:
Datos subjetivos:
- Patrón perceptivo – Control de
salud
Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como
enferma, pero dice que esta bastante mejor"
Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su
enfermedad por su nivel de conciencia"
- Patrón Nutricional –
Metabólico
La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos,
tiene sonda nasogástrica.
Temperatura: 39ºC
Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque
tiene días que no se alimenta normalmente"
- Patrón de Eliminación
Necesita ayuda para la eliminación urinaria,
tiene sonda de Foley.
La usuaria presenta una herida quirúrgica a nivel
periumbilical.
Respiración: Tos productiva
P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x’
- Movilidad
Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular
debido a su estado de conciencia.
Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido
en la actividad y ejercicio de la usuaria debido a que su nivel
de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba
normalmente".
– Patrón Cognoscitivo – Perceptivo
Familiar refiere "que a la usuaria le es difícil
tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de la cabeza pero
desconoce tipo e intensidad"
- Patrón de Autopercepción –
Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha
cambiado la imagen corporal de la usuaria, debido a que ha
adelgazado"
Familiar refiere "preocupación de que la usuaria
no vuelva a ser la misma de antes"
Familiar refiere "aceptación, miedo y ansiedad
por parte de la usuaria hacia el plan
terapéutico"
- Patrón de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con
lenguaje
incoherente, sin capacidad de responder de manera clara y precisa
la pregunta formulada.
- Patrón de Sexualidad y
Reproducción
La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la
usuaria debido a que está hospitalizada e
inconsciente.
- Patrón de Adaptación y Tolerancia al
estrés
El signo de estrés
observado en la usuaria es la ansiedad.
- Patrón de Valores y
Creencias
Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de
tranquilidad".
Datos objetivos:
Exámen físico cefalo- caudal:
Paciente femenino de 18 años de edad.
Se observa limpia, desorientada, lenguaje
incoherente, ansiosa, intranquila, de contextura
delgada y piel
morena.
Signos vitales:
Temperatura: 39ºC
Pulso: 104x’
Respiración: 22x’
Presión arterial: 120/80mmHg
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones
en algunas zonas.
Cabeza: Normocéfalo, presenta
lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en
región frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
- Ojos: Simétricos, hematoma en ojo
derecho, hiporeactivos a la luz. - Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia
de lesiones ni secreciones. - Boca: Labios simétricos, deshidratados,
lesión en lado derecho. - Lengua: DLN
- Oídos: DLN
Cuello: Simétrico, Presencia de
lesiones, doloroso a la palpación.
MsSs: Presencia de lesiones tipo
escoriaciones, hematomas en ambos brazos.
Tórax: Simétrico, respiración normal, sin dolor a la
palpación, sin presencia de lesiones. DLN
- Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin
anormalidades. DLN - Tórax Posterior: Presencia de murmullos
vesiculares. DLN - Mamas: Simétricas, sin dolor a la
palpación ni presencia de anormalidades. DLN
Abdomen: Presencia de ruidos
hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación,
piel hidratada. Herida quirúrgica en
región periumbilical.
MsIs: Simetría, movilidad, presencia
de lesiones tipo escoriaciones.
Genitales: No explorados.
Examen neurológico:
1. Nivel de conciencia: En ocasiones, la usuaria se
observó estuporosa, es decir, se veía como si
estuviera inconsciente pero respondía ante algunos
estímulos, no estaba conectada con su medio.
En otras ocasiones se observó somnolienta,
respondía pero necesitaba ser estimulada.
2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la
usuaria esta exploración se hizo dificultosa porque la
usuaria no hablaba.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú
superior
Análisis: Los electrolitos de la usuaria
se encuentran ubicados dentro de los valores
normales, pero se observa que en el primer examen (22/12/04) el
potasio está por encima de los rangos establecidos (3,6
– 5,4meg%).
La hemoglobina está por debajo de los valores
normales, pero esto se nota mas en la primera hematología
(22/11/04) que tiene 7,4 cuando los valores normales para mujeres
son de 11 – 14, observándose también este
valor por
debajo de lo normal en el último examen
(06/12/04)
El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los
valores normales, pero se observa una gran diferencia entre el
conteo de ingreso y el de egreso, hubo un gran incremento en el
último (06/12/04).
2. Diagnóstico:
Lista de Problemas:
- Déficit de autocuidado: Vestido, Higiene,
Alimentación - Temor
- Ansiedad
- Hipertermia (39ªC)
- Pérdida de peso
- Necesita ayuda para la eliminación
urinaria - Dolor en región frontal
- Taquicardia
- Deterioro de la
comunicación verbal - Inconsciencia
- Riesgo a infecciones urinarias
- Riesgo a agresión física
- Riesgo a infecciones en vías
aéreas - Riesgo de manejo ineficaz del régimen
terapéutico
Diagnósticos de Enfermería:
- Déficit de autocuidado: vestido relacionado
con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de
conciencia. - Déficit de autocuidado: higiene relacionado
con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de
conciencia. - Déficit de autocuidado: alimentación
relacionado con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel
de conciencia. - Temor relacionado con deterioro cognitivo evidenciado
por pulso acelerado e irritabilidad. - Ansiedad relacionada con estadía en el
área hospitalaria evidenciado por
taquicardia. - Hipertermia (39ªC) relacionada con proceso
infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura
corporal. - Dolor en región frontal relacionado con herida
quirúrgica evidenciado por intranquilidad. - Taquicardia relacionada con estrés evidenciado
por aceleración de la frecuencia cardiaca. - Alteración en la eliminación urinaria:
incontinencia relacionada con estado de conciencia evidenciado
por sonda de Foley. - Alteración nutricional y metabólica por
defecto relacionada con estado de conciencia evidenciado por
pérdida de apetito. - Deterioro de la comunicación verbal relacionado con
deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del
lenguaje. - Deterioro de la movilidad física relacionado
con inconsciencia evidenciado por falta de movimientos
deliberados. - Riesgo a infecciones en vías aéreas
relacionado con manejo inadecuado de sonda
nasogástrica. - Riesgo a infecciones urinarias relacionado con manejo
inadecuado de sonda de Foley. - Riesgo a agresión física relacionado
con nivel de conciencia. - Riesgo de manejo ineficaz de régimen
terapéutico relacionado con conocimientos insuficientes
del cuidado de la herida y el cuidado de
seguimiento.
- Planes de Cuidado
Para ver el cuadro
seleccione la opción "Descargar" del menú
superior
Luego de la satisfactoria culminación de este
estudio de caso clínico, se ha llegado a la
conclusión de que el Proceso del Cuidado de
Enfermería constituye una herramienta básica y
primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermería, debido a que mediante esta metodología
de trabajo con pasos relacionados, el profesional
interactúa con el paciente para conseguir los datos
necesarios para la formulación de diagnósticos de
enfermería que dan a conocer las necesidades que deben
satisfacerse en el usuario.
Cabe resaltar que para la aplicación de este
proceso es necesario mantener un elevado grado de
interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo,
como fue el caso de este estudio.
Para concluir, vale destacar que se lograron los
objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y
así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la
realización de los planes de cuidado.
– KATZUNG, Bertram (1996) Farmacología
básica y clínica. 6ta Edición. Manual Moderno.
México.
- CARPENITO, Linda (2003). Manual de
Diagnósticos De Enfermería. 9a
Edición. McGraw – Hill,
Interamericana. - KENNETH, Lindsay y otros (1993). Neurología
y Neurocirugía ilustrada. Churchill Livingstone.
España. - LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de
Enfermería Vol. I. McGraw – Hill,
Interamericana. - SMELTZER, Suzanne y otros (1998).
Enfermería medico-quirúrgica. McGraw Hill
Interamericana. México. - WESLEY, Ruby (1997). Teorías Y Modelos De
Enfermería. McGraw – Hill,
Interamericana. - Diccionario de Medicina
Océano Mosby.
ANEXO 1
SOAPIE
SOAPIE
Fecha: 03/12/2004
Usuario: M.T .
Sexo:F
Edad: 18a.
Servicio: Neurocirugía
Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx
médico de traumatismo craneoencefálico severo
complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y
hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en
tiempo ni
espacio.
S: Familiar de la usuaria refiere que esta
última "esta intranquila, con ansiedad, irritabilidad y
dolor de cabeza".
O: La usuaria se observa limpia, desorientada y
estuporosa.
Signos vitales:
Temperatura: 39ºC
Pulso: 104x’
Respiración: 22x’
Presión arterial: 120/80mmHg
Al examen físico:
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas
zonas.
Cabeza: Normocéfalo, presenta lesiones,
escoriaciones, herida quirúrgica en región
frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
- Ojos: Simétricos, hematoma en ojo
derecho - Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia
de lesiones ni secreciones. - Boca: Labios simétricos, lesión en lado
derecho. - Lengua: DLN
- Oídos: DLN
Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones,
doloroso a la palpación.
MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones,
hematomas en ambos brazos.
Tórax: DLN
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos,
blando e indoloro a la palpación, piel hidratada.
Herida quirúrgica en región
periumbilical.
MsIs: Simetría, movilidad, presencia de
lesiones tipo escoriaciones.
Genitales: No explorados.
A: – Disnea relacionada con intranquilidad evidenciado
por aumento de la frecuencia respiratoria.
– Ansiedad leve relacionada con estadía en el
área hospitalaria evidenciado por
taquicardia.
P: – Interacción estudiante –
usuaria.
– Proporcionar ambiente
cómodo que contribuya a la disminución de la
ansiedad.
– Incentivar al familiar a que le hable a la usuaria
acerca de cosas que a esta última se le hagan familiares
y conocidas para ella y así contribuir a la
disminución de la ansiedad.
– Colocar a la usuaria en posiciones cómodas
que contribuyan a mejorar su dificultad
respiratoria.
I: Se realizaron todas las acciones
planificadas.
Se aplicó la primera parte de la
entrevista para la recolección de datos a la
familiar de la usuaria.
E: Luego de puestas en práctica las acciones de
enfermería se dejó cómoda a la
usuaria y se disminuyeron sus problemas.
SOAPIE
Fecha: 05/12/2004
Usuario: M.T .
Sexo:F
Edad: 18a.
Servicio:
Neurocirugía
Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx
médico de traumatismo craneoencefálico severo
complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y
hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en
tiempo ni espacio.
S: Familiar refiere: "mi hermana está muy
intranquila, casi no come ni toma nada, duerme muy poco y no ha
hecho pupú".
O: La usuaria se observa intranquila, desorientada, se
nota con cansancio y pesadez corporal.
Signos vitales:
Temperatura: 37°C
Pulso: 102x’
Respiración: 20x’
Presión arterial: 120/80mmHg
Al examen físico:
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas
zonas.
Cabeza: Normocefálica. Con herida
quirúrgica en región frontal. Resto
DLN.
Cara: Presencia de lesiones.
- Ojos: Simétricos, con hematoma en ojo derecho,
resto DLN. - Nariz: Tabique nasal simétrico, fosas nasales
permeables, sin presencia de secreciones. DLN - Boca: Labios simétricos,
deshidratados.
Cuello: DLN
Torax: DLN
MsSs: DLN, con hematomas dispersos en ambos
brazos.
Abdomen: Duro, doloroso a la palpación,
disminución de los ruidos
hidroaéreos.
Genitales: No explorados.
MsIs: DLN
A: – Estreñimiento relacionado con poca
ingesta de alimentos ricos en fibra y de líquidos
evidenciado por abdomen duro a la palpación y
disminución de los ruidos hidroaereos.
– Alteración de la mucosa labial relacionado
con poca ingesta de líquido evidenciado por presencia
de lesiones en los labios.
– Insomnio relacionado con intranquilidad
evidenciado por cansancio y pesadez corporal.
– Taquicardia relacionada con intranquilidad
evidenciado por aumento del pulso a la medición de los
signos vitales.
– Pérdida de la integridad cutánea
relacionada con traumatismo evidenciado por presencia de
lesiones.
P: – Interrelación estudiante –
usuaria.
– Brindar un ambiente que proporcione comodidad y
tranquilidad a la usuaria para ayudar a la disminución
de los valores del pulso.
– Inducir al consumo de
líquidos para favorecer una adecuada
eliminación intestinal.
– Dar masajes abdominales para ayudar a la
eliminación intestinal.
– Colocar compresas de agua tibia
en el abdomen para ayudar a la eliminación
intestinal.
– Limpiar las lesiones con betadine.
– Hidratar la mucosa labial con gasa y
solución fisiológica.
I: Se le brindó un ambiente cómodo a
la usuaria.
Se le dio agua y líquidos y se le indicó
al familiar que debe inducir al consumo de líquidos por
parte de la usuaria.
Se le dieron masajes abdominales a la
paciente.
Se limpiaron las lesiones y se hidrató la mucosa
labial.
Se le aplicó la parte restante de la entrevista a
la familiar de la usuaria.
E: Luego de llevadas a cabo las acciones de
enfermería se dejó cómoda a la usuaria, se
disminuyó el valor del pulso (80x’).
SOAPIE
Fecha: 07/12/2004
Usuario: M.T .
Sexo:F
Edad: 18a.
Servicio: Neurocirugía
Paciente femenino de 18 años de edad, con un Dx
médico de traumatismo craneoencefálico severo
complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y
hematoma temporal izquierdo. Orientado en persona pero no en
tiempo ni espacio. Posible alta médica.
S: Familiar refiere "Está un poquito mas
tranquila, anoche durmió bien pero todavía no ha
comido bien y la veo mas delgada que cuando llegó al
hospital, como no se puede bañar ella misma se me hace
muy difícil bañarla y solo la limpio a
veces".
O: La usuaria se observa tranquila,
desorientada.
Signos vitales:
Temperatura: 37°C
Pulso: 102x’
Respiración: 20x’
Presión arterial: 120/80mmHg
Al examen físico:
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones
dispersas.
Cabeza: Normocefálica. Con herida
quirúrgica en región frontal. Resto
DLN.
Cara: DLN
- Ojos: DLN.
- Nariz: Tabique nasal simétrico, fosas nasales
permeables, sin presencia de secreciones. DLN - Boca: Labios simétricos. DLN
- Cuello: DLN
Torax: DLN
MsSs: DLN, con hematomas dispersos en ambos
brazos.
Abdomen: Blando, depresible, presencia de
ruídos hidroaéreos
Genitales: No explorados.
MsIs: DLN
A: – Pérdida de apetito relacionado con nivel
de conciencia evidenciado por estado cognitivo.
- Alteración nutricional y metabólica por
defecto relacionada con estado de conciencia evidenciado por
pérdida de apetito.
– Déficit de autocuidado: Higiene relacionado
con deficiencias cognitivas evidenciado por nivel de
conciencia.
P: – Interrelación estudiante –
usuaria.
- Establecer comunicación con la
usuaria. - Indicarle a la usuaria la importancia de que se
alimente. - Alimentar a la usuaria.
– Proporcionar conocimientos a la familiar de la
usuaria para que pueda bañarla y así
proporcionarle comodidad.
I: Se realizaron todas las acciones
planificadas.
E: se dejó cómoda a la usuaria. Se le
habló acerca de la importancia de su alimentación
y se alimentó a la usuaria. La familiar aprendió
a bañar a la usuaria.
ANEXO 2
CAPTOPRIL
Nombre comercial: Ceplón
Mecanismo de acción:
Inhibe la enzima convertidora de angiotensina I en angiotensina
II (potente vasoconstrictor), se incrementa la acción de
la renina plasmática y descienden los niveles de
aldosterona en plasma.
Indicaciones: Hipertensión severa. Insuficiencia
cardiaca congestiva; puede asociarse a digitálicos y
diuréticos.
Reacciones adversas: Hipotensión, trastornos
gástricos.
Acciones de enfermería:
- Tener en cuenta las contraindicaciones de este
fármaco antes de administrarlo. - No administrar este fármaco en caso de
embarazo o
lactancia. - En caso de crisis hipertensivas disolver bajo la
lengua 1
comprimido de 25mg. Con autorización
médica.
HEPARINA
Mecanismo de acción: Anticoagulante directo que
potencializa a los inhibidores naturales de la
coagulación. Cataliza la activación de antitrombina
III.
Indicaciones: Se emplea cuando se requiere una
anticoagulación inmediata. A menudo se usa 1 o 2 semanas
después de un infarto de
miocardio. Debido a que no atraviesa la placenta es el
medicamento de elección cuando es necesario un
anticoagulante durante el embarazo.
Reacciones adversas: Aumento en el sangrado, lo que
puede producir un choque hemorrágico; interacciones
aditivas con otros anticoagulantes. Trombocitopenia moderada
transitoria; su empleo
moderado se relaciona con la osteosporosis.
Acciones de enfermería:
- Estar al pendiente de la aparición de
reacciones adversas. - Indicar al paciente que si observa alguna
reacción desfavorable debe informarlo al médico o
al personal de enfermería.
MORFINA:
Mecanismo de acción: Se une de manera selectiva
en muchos sitios de reconocimiento en todo el organismo para
producir sus efectos farmacológicos. Las áreas del
cerebro que
intervienen en la transmisión del dolor y en la
alteración de la reactividad a los estímulos
nociceptivos (dolorosos) parecen ser los sitios principales, pero
no los únicos en los cuales actúa.
Indicaciones: Analgésico narcótico que se
utiliza para disminuir el dolor.
Reacciones adversas: Entre las más importantes
figuran: Aumento de la presión intracraneal, trastornos
cardiovasculares, depresión respiratoria y
dependencia.
Acciones de Enfermería:
- Indicar al paciente cuales son las reacciones
adversas y qué debe hacer en caso de presentar
alguna. - Estar al pendiente de la aparición de
algún efecto indeseable.
RANITIDINA:
Mecanismo de acción: Antagonista de los
receptores H2 de la histamina.
Indicaciones: Tratamiento de la úlcera
gastroduodenal y de los trastornos de hipersecreción
gástrica.
Reacciones adversas: Cefalea, rash
cutáneo.
Acciones de Enfermería:
- Indicar al paciente cuales son las reacciones
adversas y qué debe hacer en caso de presentar
alguna. - Estar al pendiente de la aparición de
algún efecto indeseable.
EDITH ISEA
Estudiante de 3er Año de
Enfermería.
Fecha de realización: De Diciembre de 2004 a
Enero de 2005
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR.
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL "RÓMULO
GALLEGOS".
ÁREA DE CIENCIAS DE LA
SALUD.
PROGRAMA DE ENFERMERÍA. – 2DO
AÑO
SAN JUAN DE LOS MORROS, ENERO DE 2005.