Preparación preprotética en prótesis parcial removible

Todo tratamiento odontológico debe responder a las necesidades y deseos del paciente por lo que debe ser altamente individualizado no solo para el paciente, sino también en relación con las enfermedades que padece.

El plan de tratamiento consiste en identificar y priorizar las estrategias en términos de actividades que deberán realizarse, así como las tareas que incluye cada uno y eventualmente los pasos técnicos. La priorización se realiza teniendo en cuenta el riesgo biológico específico.

Los objetivos de todo tratamiento prostodóntico pueden establecerse como:

• Eliminación de la enfermedad.
• Preservación de la salud y relaciones de los dientes y tejidos remanentes.
• Reemplazo selectivo de piezas perdidas y restauración de su función en forma estética.

Teniendo en cuenta estos objetivos se debe asesorar al paciente sobre la importancia de la restauración integral de su boca para lograr un estado de salud y preservar piezas dentarias y tejidos remanentes.

A menudo la P.P.R es la etapa final de una secuencia de tratamientos, pero debe preceder de modo que, dientes pilares y otras áreas sean preparadas para retener y soportar dicha prótesis.

Es decir, contar con modelos de diagnóstico para el proyecto y diseño del tratamiento con prótesis parcial en forma anterior al tratamiento definitivo, lo que nos permitirá realizar en forma integral la preparación de dicha boca para el éxito del tratamiento y logro de los objetivos.

DESARROLLO:

EXAMEN DE LA BOCA

El examen bucal debe ser completo e incluir inspección visual y palpación de piezas dentarias y tejidos, exploración y sondaje periodontal, seriadas radiográficas, test de vitalidad de piezas en estado crítico y un exámen de modelos montados en articulador.

OBJETIVOS PRIMORDIALES:

• Mantener las estructuras orales en estado de salud.
• Eliminar focos infecciosos.
• Prevención y control de migraciones dentales y corrección de traumatismos.

• Métodos para devolver la armonía, estética y función anatómica.

• Número de dientes, posición y situación en la boca.
• Presencia de caries, susceptibilidad y restauraciones existentes.
• Hábitos de higiene oral.
• Estado de los tejidos blandos.
• Examen de la oclusión, dimensión vertical y espacio libre.
• Control de los movimientos mandibulares.
• Relaciones maxilares horizontales.
• Examen y estudio de las facetas de desgaste.

• Movilidad de las piezas dentarias.
• Exploración de bolsas periodontales.
• Caries existentes y sus tratamientos.
• Endodoncias posibles.
• Anomalías y planificación de su corrección.
• Palpación de rebordes.

• Permiten determinar áreas de infección u otras patologías.
• Detectar restos radiculares, piezas retenidas, espículas óseas, irregularidades de la cresta alveolar.
• Presencia y extensión de caries.
• Evaluación de restauraciones existentes.
• Verificar tratamientos Endodónticos anteriores.
• Evaluar el estado periodontal.
• Evaluar el soporte alveolar de las piezas pilares y longitud y morfología de sus raíces.

• Comprobar la relación céntrica y relación de máxima intercuspidación.
• Análisis de contactos prematuros e interferencias.
• Dimensión vertical, espacio libre y pruebas de fonética.

• Estudio en apertura y cierre. Existencia de Click.
• Síntomas relacionados con la oclusión.
• Lesiones y su diagnóstico.
• Repercusión de estas en nuestro tratamiento.

• Debe ser una reproducción precisa de los dientes y tejidos adyacentes, como así también los espacios desdentados.
• Se emplean para complementar el examen bucal con una visión de la oclusión desde lingual y vestibular. Permiten mejorar el esquema oclusal, ya sea por ajuste o por reconstrucción oclusal a través del encerado diagnóstico, determinando la posibilidad de mejoras antes de comenzar con el tratamiento definitivo.
• permiten estudiar el paralelismo de las superficies de los dientes y tejidos de cada arco dental determinando la necesidad de preparaciones:

• Superficies proximales que se deban paralelizar para que sirvan como planos guías.
• Areas retentivas y no retentivas de los dientes pilares.
• Areas de interferencias para la inserción y remoción de una P.P.R.
• Permiten señalar al paciente las necesidades de restauración y los riesgos en caso de no realizarse el tratamiento (migraciones dentarais, riesgos de contactos oclusales traumáticos, etc.).

En todos los datos anteriormente registrados se basan las decisiones que surgen del diagnóstico y que reflejan el estado de salud actual del paciente.

La interpretación de estos datos permiten la planificación del tratamiento para la preparación de la boca ha recibir prótesis.

Los aspectos más pertinentes son los relativos al pronóstico de los dientes remanentes que pueden ser usados como pilares. Tienen que resistir cargas y especialmente fuerzas horizontales. Estas pueden ser minimizadas estableciendo una oclusión armoniosa y distribuyendo las fuerzas entre varios dientes mediante conectores. Los dientes pilares adyacentes a bases de extensión distal están sometidos a fuerzas horizontales, verticales y al torque, a causa del movimiento de la base mucosoportada.

Las cualidades óptimas del hueso se expresan habitualmente por espacios trabeculares interdentales de tamaño normal, que tienden a decrecer levemente en tamaño a medida que el examen del hueso va de apical hacia la porción coronaria de la pieza. La cresta interproximal normal se ve como una línea blanca delgada que cruza desde la lámina dura de un diente hacia la lámina dura del diente adyacente.

El hueso normal responde favorablemente a tensiones y presiones ordinarias.

Las áreas índice son las zonas de soporte alveolar que exhiben la reacción del hueso al estrés adicional. Una reacción favorable al estrés puede ser tomada como indicador de la futura reacción ante una carga adicional. Si la anomalía oclusal se puede mejorar y las fuerzas desfavorables minimizar, es posible esperar que los dientes soporten la prótesis sin dificultad.

Es necesario determinar los hábitos de higiene del paciente y educarlo para el control de placa. Debe evaluarse el periodonto de los dientes pilares, encía y existencia de bolsas, hueso de soporte y patrones de movilidad.

Debe considerarse la actividad pasada y presente y las necesidades de restauraciones o protecciones con coronas en dientes pilares.

El alto consumo de sacarosa lleva a producción de caries, por lo cual se debe asesorar y educar al paciente.

Debe evaluarse la necesidad de cirugía o de extracciones. Se deben estudiar los tejidos blandos muy desplazables que cubren áreas de asiento basal y los tejido hiperplásicos deben ser eliminados para que no intervengan en el asiento de la P.P.R. Todas las prominencias óseas que puedan interferir con la vía de inserción también deben ser eliminadas. Esta guía será determinada esencialmente por las guías de las piezas pilares.

Las extracciones pueden estar indicadas por:

• Dientes que no pueden ser restaurados al estado de salud.
• Dientes en malposición extrema.
• Dientes en que no es posible su corrección postural a través de tratamientos ortodónticos e interfieren en el tratamiento protésico.

Esta necesidad debe incluir a los dientes pilares para prótesis parciales removibles tipo sobredentadura.

A partir del análisis de los modelos montados en articulador se debe decidir si se conserva la oclusión existente o se debe mejorar a través del ajuste oclusal. Estas mejoras deben realizarse antes de confeccionar la prótesis ya que el objetivo es la armonización oclusal de la dentición restaurada en relación con las fuerzas naturales ya presentes.

Si es necesario para corregir las posiciones dentales en función del uso de la prótesis se realizará antes de la instalación de la misma.

Es de vital importancia la paralelización de las superficies dentales proximales que actúen como planos de guía, la preparación de áreas de apoyos adecuadas y la reducción de contornos dentales desfavorables. La leve reducción del estos contornos, facilita el diseño del esqueleto de una prótesis parcial. Si no fuera posible obtener la forma deseada sin perforar el esmalte deben utilizarse incrustaciones o coronas. La edad del paciente y la actividad cariogénica, como sus hábitos de higiene deben considerarse al reducir esmalte o modificar estructuras dentarias por medio de restauraciones protectoras.

La preparación de la boca de un paciente que va a recibir prótesis parcial removible comprende los procedimientos y medidas al alcance del odontólogo para adecuar la boca a las necesidades y conveniencias del tratamiento.

De un modo general estas necesidades se extienden a la conservación y/o restauración de la salud de las piezas dentales y tejidos orales y correlativos y a la preservación de las formas anatómicas adecuadas a las necesidades o conveniencias protéticas o su rectificación cuando no lo son.

Esto involucra todas la medidas locales tendientes a mejorar la forma o la salud bucal para un servicio adecuado con prótesis parcial removible, quien no solo debe reemplazar lo que falta , sino preservar lo que queda.

La secuencia ordinaria de los procedimientos es:

1. Tratamiento de los tejidos blandos anormales o irritados.
2. Intervención quirúrgica para tratar a los dientes, hueso y mucosa
3. cuando este indicado.
4. Encerado diagnóstico final y ajuste oclusal.
5. Tratamiento periodontal.
6. Endodoncia.
7. Ortodoncia.
8. Restauraciones.
9. Modificaciones dentales.
10. Procedimientos para la prótesis parcial removible.

Muchas de estas alteraciones se producen por irritaciones o inflamaciones cuyos causales pueden ser carencia de descansos positivos, bacterias, hongos, hiperoclusión, avitaminosis o enfermedades sistémicas.

• Tejidos hiperplásicos: Generalmente aparecen como pliegues sobrantes en el vestíbulo de la boca o en el piso. Deben ser eliminadas para obtener una base más firme para la prótesis reduciendo así el estrés y las tensiones sobre las piezas y tejidos vecinos.
• Inserciones musculares y frenillos: Las pérdidas de piezas en edades tempranas o en forma cruenta traen aparejada la pérdida de altura ósea, con la consecuente cercanía de las inserciones musculares y de frenillos en la cresta alveolar. Los músculos milohioideos, buccinador, mentoniano y genioglosos son los que mayores dificultades pueden producir ya que su inserción tiende a movilizar la prótesis de su lugar. La cirugía consiste en la reubicación de las inserciones de los mismos, con lo cual también queda librada mayor superficie ósea para el asiento de la prótesis.

• Los frenillos vestibulares del maxilar superior y lingual del inferior son , a veces, fuertes interferencias en el diseño de una prótesis. Son fácilmente modificados a través de la cirugía correspondiente.
• Pólipos, hemangiomas y papilomas: No solo se recomienda la excéresis de dichas lesiones, sino también su estudio anatomopatológico, antes de la confección de una prótesis.
• Hiperqueratosis, eritroplasia y ulceraciones: Deben ser investigadas y estudiadas, es necesaria su curación total antes de la instalación de prótesis, incluso, diseñar ésta salvando zonas de posible sensibilidad.
• Deformidades dentofaciales: Deben ser incluidas en el tratamiento integral, en estrecha relación con especialistas, que puedan arribar a su diagnóstico y tratamiento, antes de cualquier procedimiento protético.

• Tejidos maltratados o irritados: Se debe estudiar y evaluar los tejidos que soportan prótesis anteriores, ya que pueden presentar inflamación o irritación en dichas áreas, distorsiones en la forma normal de rugas palatinas o papilas, o bien, sensaciones de quemazón en determinadas áreas de la boca. Normalmente esto se asocia a prótesis desadapatadas o mala oclusión. Se debe tener en cuenta que el paciente puede ser portador de enfermedades sintéticas que deben ser controladas, ya que, colocar una prótesis sin resolver estos causales, llevan al fracaso del tratamiento. Se deben instaurar tratamientos hogareños, como el uso de colutorios, se procede al rebasado de la antigua prótesis, si fuera necesario, y a los controles médicos y/o tratamientos correspondientes en el caso de ser necesarios.

• Puede utilizarse materiales acondicionadores de tejidos, son materiales elásticos que reconfortan la mucosa maltratada y permiten que las fuerzas se disipen en forma pareja.
• En el caso de prótesis mal adaptadas suele resolverse retirando ésta de la boca por períodos, aunque por problemas de estética, el paciente, generalmente, no accede.

Dado que las cirugías incluyen la manipulación de los tejidos bucales, deben programarse lo más tempranamente posible para permitir un tiempo de cicatrización. Esto permitirá mayor estabilidad al área de soporte de la prótesis.

• Extracciones dentarias: se debe tener en cuenta que existen infinidades de tratamientos para conservar una pieza dentaria antes de llegar a una cirugía. Con la tecnología actual, casi cualquier pieza puede ser salvada si su conservación es lo bastante importante como para merecer dicho esfuerzo.
• Las extracciones de piezas complicadas cuya presencia es
• perjudicial para el diseño de una prótesis, no representa un fracaso.
• Los restos radiculares y fragmentos deben ser extraídos, al igual que aquellas piezas retenidas, próximas a la superficie hística, o con patología asociada.
• A veces, las piezas retenidas con mínima exposición a la cavidad bucal, suelen hacerlo a través de un canal de fístula, cuyas infecciones resultantes producen destrucción ósea, afectando no solo la salud del individuo, sino la integridad ósea, con el eventual daño.
• Es importante durante las extracciones conservar el máximo de reborde alveolar, es decir que la cirugía no afecte hueso, a menos que sea necesario por:

• Estar afectado ( Eliminación terapéutica).
• Cuando recubre órganos que deben ser eliminados (Complementaria de acceso).
• Para modificar su forma (Plástica).
• Para evitar molestias postoperatorias (Preventiva).
• Dientes en malposición: Son frecuentes las malposiciones producidas por la extrusión de una o un grupo de piezas, migraciones, o combinaciones por falta de piezas vecinas o antagonistas. En ocasiones, el tratamiento es ortodoncia, siempre que el paciente cuente con los medios económicos o las piezas dentarias suficientes para la instalación del tratamiento.
• Quistes y tumores odontogénicos: Generalmente se descubren a través de los estudios radiográficos. Es necesario su estudio anatomopatológico.
• Exostosis y torus: Solamente si de alguna manera interfieren con el diseño o funcionamiento de la prótesis. Generalmente no son cirugías complicadas dado que se hallan recubiertos de una mucosa muy delgada.

La regla de oro es lograr la articulación cúspide con fosa, con el propósito de dirigir las fuerzas siguiendo el eje longitudinal del diente. Los últimos adelantos de la prostodoncia cumple estas leyes biológicas utilizando técnicas gnatológicas donde se tiene en cuenta la fisiología del sistema estomatognático. Las superficies oclusales deben contornearse de acuerdo a la edad del paciente y especialmente con la cantidad de estructura remanente.

Muchos fracasos de las prótesis parciales removibles pueden atribuirse al hecho de que los dientes no fueron correctamente remodelados para recibir brazos de retenedores y apoyos oclusales antes de realizar la impresión principal.

La paralelización de las superficies dentales proximales para que actúen como plano guía es de suma importancia, así como la preparación adecuada de áreas de apoyo y reducción de contornos indeseables.

Si las superficies proximales no son paralelas, dejan de proveer un plano adecuado para la inserción y remoción de la prótesis, bloqueando de manera excesiva estos accionares. Además, se crean espacios retentivos de alimentos, produciendo impacto en el tejido gingival.

La leve reducción de los contornos dentales desfavorables facilita el diseño del esqueleto de la prótesis.. Si no fuera posible la reducción sin perforar el esmalte puede utilizarse desde cavidades obturadas, incrustaciones a coronas. La edad del paciente, la actividad de caries y los hábitos higiénicos deben ser considerados al tomar decisiones entre reducir el esmalte o modificar las formas dentarias por medio de restauraciones protectoras.

La relación periodoncia-prostodoncia es íntima. Todos los procedimientos protésicos deben conducir a la preservación y mantenimiento de la salud periodontal.

Es importante realizar primero el tratamiento periodontal completo, para luego recibir restauraciones definitivas. Al hacerlo de esta forma se eliminan todas las áreas de inflamación gingival, se tratan las lesiones del periodonto y se normaliza la profundidad del surco gingival. Así, las estructuras periodontales cicatrizan, los dientes móviles tratan de estabilizarse y el perfil normal de la encía se obtiene definitivamente una vez concluida la cicatrización.

Con base en el estudio clínico, RX y oclusal, se elabora el plan de tratamiento para el paciente, en el cual se consideran los siguientes aspectos:

Motivación

Remoción de cálculos y placa bacteriano.

Control de placa bacteriana. (Incluye control de neoformación).

B – Fase Quirúrgica.

C – Fase oclusal.

D – Fase de mantenimiento.

A – Fase básica:

Al diseñar el plan de tratamiento todos los pacientes deben someterse al control de placa bacteriana y prevención de su neoformación, en ciertas ocasiones el tratamiento en sí es solamente esta etapa.

Básicamente se debe motivar al paciente para su total cooperación e interesarlo en controlar la enfermedad. Se sugiere:

• Demostración del sangrado gingival.
• Demostración de acumulación de placa bacteriana.
• Explicación completa y detallada y participativa de técnicas de cepillado, uso de agentes reveladores de placa bacteriana, cepillos dentales y pastas o Geles, higiene interdental y fármacos si fueran necesarios.

El elemento más importante es el uso del cepillo dental con una correcta técnica de higiene.

Son procedimientos dirigidos a devolver la arquitectura normal al periodonto. Si ha existido formación de sacos periodontales, las técnicas quirúrgicas se orientan a su eliminación o disminución de su profundidad. Si hay hiperplasia gingival, la técnica de cirugía plástica corrige el defecto. Si se presentan defectos intraóseos, las técnicas aditivas de injertos e implantes aloplásticos se utilizan para repararlos.

El curetaje subgingival y la técnica de detartraje y alisado radicular se consideran básicas en el tratamiento, junto al colgajo modificado de Widman, que tienden a lograr inserción de las estructuras gingivales al diente.

La meta de la cirugía periodontal es el cierre de las lesiones o sacos periodontales, con el propósitos de colocar los tejidos en las mejores condiciones posibles. En las cirugías se utilizan dos procedimientos:

1. A campo cerrado: como el curetaje subgingival.
2. A campo abierto: son las técnicas de colgajo.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas en periodoncia son:

• Curetaje gingival y subgingival.
• ENAP. (excisinal new attachment procedure).
• Gingivectomía, gingivoplastía.
• Colgajo modificado de Widman.
• Cuña distal.
• Cirugía mucogingival.
• Cirugía ósea
• Injertos óseos e implantes aloplásticos.
• Regeneración periodontal guiada.

La odontología restauradora de baja calidad puede contribuir a dañar el periodonto y las relaciones oclusales deficientes pueden obrar como factor condicionante que contribuye a la pérdida de inserción periodontal.. En este estadio, el desgaste selectivo puede eliminar las interferencias. Se intenta establecer una relación intercuspídea positiva planificada, que coincida con la relación céntrica.

los contactos que producen desviación en la trayectoria de cierre en céntrica deben ser eliminados, suprimiendo el desplazamiento mandibular del patrón de cierre.

Luego se observan las relaciones de los dientes en diversos movimientos de excursión de la mandíbula, con especial atención al contacto de las cúspides, desgastes, movilidad y modificaciones radiográficas en el periodonto. Deben observarse las interferencias en los lados de trabajo y no trabajo y, si existen, deben ser eliminadas.

La oclusión debe ser coordinada solamente mediante desgaste puntual selectivo. Estas superficies luego deben ser pulidas.

El primer objetivo debe ser un contacto estático estable y coordinado de la mayor cantidad de dientes cuando la mandíbula está en relación céntrica con respecto al maxilar superior. Por ejemplo:

• Una cúspide que contacta prematuramente en céntrica y excéntrica debe
• desgastarse. Si solo contacta en excéntrica se profundiza el surco.
• Si los dientes anteriores hacen contacto prematuro en céntrica y excéntrica desgasto los bordes incisales de los inferiores. Si el contacto solo es en excéntrica desgasto la vertiente inclinada palatina de los superiores.
• Los contactos prematuros en relación céntrica son aliviados desgastando las cúspides vestibulares de las piezas inferiores, las palatinas de los superiores y los bordes incisales de las piezas anteriores inferiores.
• Para obtener máxima función y distribución del estrés funcional en posiciones excéntricas del lado de trabajo debe hacerse desgaste sobre las superficies linguales de los dientes anteriores superiores. El desgaste de piezas posteriores debe hacerse sobre la cúspide vestibular de premolares y molares superiores y lingual de los inferiores.
• Los contactos prematuros en protrusión en uno o más dientes anteriores debe realizarse desgastando la superficie lingual del diente anterior superior. Jamás, estos deben ser desgastados para salvar contactos de los posteriores en forma protrusiva.
• Todo borde agudo que quede después de los desgaste debe ser redondeado y las superficies, pulidas.

Es el control permanente del caso terminado. Para mantener la salud periodontal es indispensable el control sistemático del paciente, con una periodicidad variable.

Esta fase se mantiene con el siguiente protocolo:

• Evaluación del control de placa.
• Control de caries.
• Revisión de oclusión.
• Control de movilidad dentaria.
• Sondaje.
• Control de RX. (Si fuera necesario).

Toda pieza que pueda ser conservada a través de la endodoncia genera conservación de hueso y soporte periodontal para la prótesis, que es mayor que el que brinda la mucosa. Debemos tener en cuenta que no debe usarse como descanso rotacional o eje para una P.P.R de extensión una pieza con tratamiento endodóntico, aunque se le realice tratamientos con perno o poste y corona.

La posición final de los dientes determina los contornos coronarios y de las restauraciones de tal modo que las superficies guías y los planos oclusales puedan ubicarse convenientemente.

Las obturaciones con amalgama son satisfactorias para los soportes de las P.P.R si existe suficiente volumen de estructura dental para el sostén conveniente de la restauración. El volumen adecuado es consideración fundamental en las zonas de los descansos y las superficies guías. En caso de piezas muy destruidas o necesidad de reubicar el plano oclusal o reubicar la corona clínica, se utilizan desde incrustaciones metálicas a coronas completas.

Un remodelado de dientes debe consistir en la ligera reducción de algunas zonas del diente, sin llegar a la mutilación. La cantidad de reducción ya ha sido planificada en los modelos de diagnóstico y en caso de que sea necesario un retoque excesivo, deberá indicarse una corona.

Durante el examen y el consecuente plan de tratamiento se analiza individualmente cada diente pilar.

Todas las superficies proximales de los pilares que sirvan como planos de guía para la prótesis parciales deben ser preparadas para que sean lo más paralelas posible a la trayectoria de inserción.. De ser necesario, la preparación puede incluir la modificación del contorno de restauraciones cerámicas existentes..

Esto se puede realizar con piedras abrasivas o piedras de diamante cilíndrica. El objetivo es eliminar las socavaduras dentales.

Luego se preparan los descansos:

• Las superficies deben estar redondeadas y uniformes, sin ángulos agudos.
• Espesor mínimo de 1 mm.
• La preparación debe ser más ancha en la zona de la cresta marginal que en el centro del diente.
• Todas las partes del descanso deben ubicarse en estructura dental o en restauración adecuada.

Los instrumentos a utilizar son fresa redonda de diamante y turbina con refrigeración.

En el examen de los modelos de diagnóstico montados que muestran la relación de los dientes anteriores, determina la colocación de los descansos anteriores, si fueran necesarios. Deben prepararse de tal modo que no interfiera en el esquema oclusal planeado en las posiciones céntricas y excéntricas. En algunos casos los descansos anteriores han servido para reponer la dimensión vertical y la guía anterior.

Los fracasos de las prótesis parciales, salvo que sean atribuibles a defectos estructurales, en general pueden ser imputados a un diagnóstico inadecuado, al fracaso en la evaluación apropiada de las condiciones halladas y a la falta de una correcta preparación del paciente y su boca antes de la construcción del modelo principal.

La importancia del examen, la consideración de los aspectos favorables y desfavorables y la importancia de planificar la eliminación de influencias desfavorables no pueden dejar de recomendarse enfáticamente.

BIBLIOGRAFIA:

Ernest Mallat Densplat. P.P.R Clínica y laboratorio

Mc Cracken. P.P.R.

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Gustavo Barrios, R. Caffesse. Odontología, su fundamento biológico.

Año: 2005

La Plata. Buenos Aires. Argentina