En este artículo mencionamos importantes pilares para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, incluyendo métodos convencionales, así como tecnología de avanzada para identificar microorganismo y tipificar cepas, todas estas técnicas se emplean en la actualidad para facilitar el diagnóstico y la valoración de la patología microbacteriana.

Los métodos relacionados en este artículo no incluye todas las posibilidades futuras, pero si estamos claro que con ellos el aislamiento e identificación de Micobacterium tuberculosis estará disponible en cuestión de días, lo que evitará gran cantidad de muertes innecesarias, habría que analizar su costo beneficio.

Hoy sigue ocupado el cultivo tradicional un lugar importante pero nuevos métodos microbiologicos de cultivo, sondas genéticas y estudios serológicos nos abre un horizonte esperanzado.

La tuberculosis es conocida desde la más remota antigüedad. Los historiadores de la medicina supone que es tan antigua como el hombre mismo.

Ha sido una de las enfermedades que mayor número de muerte ha ocasionado en el transcurso de la humanidad. Hoy en día sigue causando estragos, considerándose una enfermedad infecto contagiosa de gran importancia.

El micobactereum tuberculosis infecta el 33% de la población mundial, las defunciones por tuberculosis representan el 25% de toda la mortalidad evitable en los países en desarrollo. (1)

Desde 1982 en que fue descubierto el bacilo por Roberto Koch se ha tratado de utilizar una tecnología eficaz, barata y sencilla para su diagnóstico.

El tiempo de semanas o meses que transcurren desde la obtención de la muestra clínica hasta la identificación final y los resultados del antibiograma es intolerable por lo que el esfuerzo mundial por controlar la epidemia tiene como pilar importante buscar nuevos métodos rápidos de diagnósticos. (2)

A medida que nos adentramos en el siglo XXI en el cual nos enfrentamos a una situación mucho más grave que la que enfrentábamos el siglo pasado, la lucha antituberculosa debe ser más tenaz y eficiente, puesto que debido a factores demográfico y socioeconómico, a la escasa atención prestada al control de la tuberculosis en muchos países y por último a la epidemia de VIH se ha producido un gran aumento del número de casos de tuberculosis pulmonar.

Hoy con tecnología más avanzada lograremos un diagnóstico rápido y certero de la tuberculosis.

La prueba de la tuberculina es poco valor en el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa.

Se considera positiva cuando es de 5>mm y esta pone de manifiesto el estado de hipersensibilidad del organismo ante proteínas del microbaterias tuberculoso. Una prueba tuberculinica positiva no distingue por si solo la infección por M. Tuberculoso de la enfermedad activa puede deberse a una exposición, previa a microbacterias ambientales o también por vacunación.

BCG (3)

Así mismo esta prueba puede dar falsas negativas (4)

1. Causa en relación a la persona que se practica

• Infecciones vírales, bacterianas y micóticas
• Vacuna (Sarampión, Varicela)
• Inmuno depresión, linfoma, leucosis
• Edad: Extremas de la vida
• Estado de estrés: Cirugía, quemaduras
• Alteraciones metabólicas IRC

1. Causas en relación a la técnica:

Por la tuberculina empleada, almacenamiento, vencimiento, técnica y lectura

Sin antecedente de vacunación BCG

• < 55 Años se aceptará el resultado como negativo y al sujeto como no infectado.
• > 55 Años se repetirá la prueba entre los 7 o 10 días de la primera prueba y el resultado será el que se acepte.

Independientemente de la edad se repetirá la prueba entre 7 o 10 días, aceptando el resultado de la segunda prueba.

• certeza: cultivo positivo de micobacterium tuberculoso
• valoración clínica: paciente con síntomas semejantes a otras enfermedades broncopulmonares de forma lenta e insidiosa

Puede presentarse de forma subclínica, aparecer febrícola, síntomas respiratorios prolongado abstenía anorexia y perdida de peso.

Tuberculosis postprimaria:

Aparece con tos, generalmente más de tres semanas, expectoración, cansancio, anorexia, sudoración, fiebre aguda, fiebre con escalofríos, hemóptisis, perdida de peso y otros.

La forma miliar: con síndrome febril de causa desconocida, disnea, que puede llegar a insuficiencia respiratoria y a distress respiratorio.

En individuos infectados por VIH, cuando no existe inmunosupresión se presenta de forma típica, cuando existe inmunusupresión severa se presentan con síntomas y signos inespecíficos .

• Hemograma: Puede haber anemia, leucositosis , neutrofilia.
• Eritrosidementación: acelerada
• Proteínas totales- Hipoproteínemia.

No existen signos patognomonicos

Consolidaciones alveolares con o sin adenopatías hiliares o mediastinales.

• afectaciones ganglionares
• derrames
• normal
• atelectacía
• consolidación lobares
• cavitaciones (raras)

• afectación parenquimatosa
• cavernas
• diseminaciones broncógenas
• tuberculoma
• derrame pleural
• neumonía tuberculosa

Manifestación tanto de tuberculosis primaria como Post primaria en su patrón radiodiológico típico, múltiple nódulo finos con tamaño inferior a 3 mm .

La expresión de las distintas imágenes dependen del grado de inmunosupresión que padezca el enfermo (4)

No está indicado realizar tomografía computarizada en el diagnóstico de la TB.

Es útil para localizar los territorios afectados accesibles a punción diagnóstica en casos dudosos (5)

1. Demostración de bacilos ácido- alcohol resistentes, (BAAR) en preparaciones teñidas con tinción de ziehl-neelsen o tición fluorocrómicas.

En caso de sospecha de tuberculosis pulmonar el paciente deberá someterse a exámenes baciloscopico de Esputó. La posibilidad de encontrar bacilos es superior con 3 muestras que con 2 ó 1. La basiloscopía de esputos será positiva para el bacilo tuberculoso cundo existan por lo menos 10 000 microorganismos por cada ml de esputó.

2. Cultivos para el aislamiento de M. Tuberculosis permiten el aislamiento e identificación del M. Tuberculosis, es importante en pacientes que presentan una eliminación bacilar discreta, Detecta hasta lo bacilos por ml de muestra

Los medios de cultivo más utilizados son (Lowestein- Jensen e Middlebrook 7 H10) con resultado de 6-8 semanas.

Especificador y sensibilidad de 100%.

1. Estudios de sensibilidad in vito fármacos tuberculosos
2. Nuevos métodos de cultivos (5)

1. métodos radiométricos - (sistema bactec). Detecta automáticamente el crecimiento microbacteriano midiendo la cantidad CO 2 producido por la metabolización de los substratos (ácidos grasos) marcados con C.
2. Esta indicado en los laboratorios de referencia de países desarrollados.
3. Métodos bifásicos no radiométricos Su Ventaja fundamental es la no utilización de isótopos radioactivos.

- MGIT, ESP, MB/BACT

- Septieheck.

4. Hemocultivos: técnicas para alejar microbacterias en sangre como lisis - centrifugación y radiométrica.

Prueba de la Niacina: Las capas del micobacterium tuberculosis son niacina positiva

Prueba de la catalasa - negativa

Cromatografía.

Cromatografía de capa fina en gel de sílice (CCF) permite el estudio de los ácidos micólicos para separar las micobacterias en grupos y la identificación definitiva de gases.

1. Técnica Fenotípicas
2. Técnicas genéticas.

Sonda genética : Técnica de gran sencilla, que permite su adaptación a cualquier laboratorio, su inconveniente es su costo.

Una sonda es un reactivo biológico constituido por un fragmento de ADN que posee una secuencia de base complementaria a la del genoma del microorganismo. Estas sondas se marcan con Isótopos radiactivos (sondas calientes) o substratos cromógenos (sondas frías). (9)

Su mayor inconveniente ha sido la disponibilidad de la altamente purificado específicas de la tuberculosis.

El enzimo – inmundoánalisis (Elisa) parece ser desde el punto de vista técnico el que ofrece mayores perspectivas en la actualidad al ser una técnica rápida, automatizable es muy útil en situaciones clínicas como tuberculosis extrapulmonar ( meningitis tuberculosa).

Este método reduce a 12 días el tiempo necesario para detectar el M tuberculosis.

Ha demostrado una sensibilidad de 50% y una especificidad de 88% ambas inferiores a la basiloscopía. (10)

Reacción en cadena de la Polimerasa. (PCR). (11)Ampliación enzimática del ADN, mediante PCR, permite sintetizar por vía enzimática millones de copias de un fragmento específico de ADN.

Es un método que puede detectar una cantidad tan pequeña como 10 –100 bacterias de una muestra de esputo. Tiene una especificidad de 100% en un tiempo de 24 horas

Demostrar la presencia de granulomas (casersa) tuberculosis en biopsias obtenidas en diferentes órganos (bronquial, pulmonar, hepática, ganglionar, de médula ósea y otros.

Generalmente para identificar bacilos ácido alcohol resistentes, se utilizan tensión de Kinyoun.

Cuando el médico tiene alta sospecha de la presencia de una tuberculosis en este caso se realiza en microbiología un cultivo de la pieza por métodos tradicionales.

1. Gaiza Elisondo y Otros. Tuberculosis pulmonar. Dominio cultural sobre el origen y evolución de la enfermedad. REV MED IMSS 2001 nov – dic 39 (6);501 – 507
2. Thomas M Daniel Tuberculosis. Tratado de Medicina Interna De Harrison.13 ed; 1995.
3. Chamowiez Flavio. Tuberculosis pulmonar. Epidemiología e patogenesi pulmonary tuberculosis in older people. Revbras Clinter 2001 sept 27 (5): 217 – 223.
4. Michael D Iseman. Tuberculosis. Tratado de medicina interna Cecil. 20 a ed. NY, 2000
5. Caminero Luna J y Otros. Diagnostico de la tuberculosis. Recomendaciones Separ. Balmes Barcelona; 1977.
6. Nogueira , Perilles Alves, Abrahd. Análisis dos resultados de exámenes de escarios provinientes de Hospitales e presidios do municipio de Sao Paulo city for the dergnosis off tuberculosis epidem. 2000.9 (4); 263 – 71.
7. Antonio Catanzaro, MD, Chavés L. Daley MD Luing Diserse Due to Nontuberculosis Mycobacterie, infections. Clinics in Cheat Medicine 2002 sept 3 (23): 586 – 587.
8. Martínez JL, Baqueno F; Aplicación de las sondas de ADN en microbiología Clínica. Enfermedades infeccisas y microbiologicas clin 1989; 7 (3): 122 – 125.
9. Barres Peter F. MD, Cane Donmd PLD.Molecular Epidemiology of Tuberculosis. The new England Journal Of Medicine. 2003. Sept 18 (20).
10. Caminero Luna JA, Rodríguez de Castro P, Carrielo T y cols. Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar mediante la detección por Elisa de IgG Anti - Antígeno 60 en suero y líquido pleural. Arch Bronconcumed 1990: 26 (1); XXIII Congreso nacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
11. Eisenackd, Cave MD, Bate IK et al. Polymerase chain reaction amplication of a repetitive Dna seguience specie for mycobacterium tuberculosis. I Infect Dis . 1619 - 1990 .

Autores:

Dra. Yamilet Santos Herrera x

x Especialista de 1er Grado en Neumología Profesora Asistente

J’ Dpto. Neumología Hospital Amalia Simoní

xx Especialista de 1^er Grado en Medicina General Integral

Especialista de 1^er Grado en Neumología

xxx Especialista de 1^er Grado en Neumología

xxxx Especialista de 1^er Grado en Medicina Física y Rehabilitación