El abdomen agudo constituye una emergencia médica
producida por numerosas afecciones y que es potencialmente grave
para el enfermo que lo padece, si no se diagnóstica con
brevedad y se trata de forma adecuada; para conseguir esto, el
médico que lo enfrenta debe poner en práctica todo
su conocimiento y
experiencia, pues el error diagnóstico y la tardanza en el tratamiento
ponen en peligro la vida del paciente.
Es este uno de los procesos
más dramáticos que pueden presentarse en el
ejercicio de la profesión, independientemente de la
especialidad médica que se practique. Es por eso que se
debe tener un concepto muy
claro de sus causas y características al enfrentarnos a
este cuadro.
Cuando el enfermo resulta ser una mujer embarazada,
arribar a un diagnóstico se torna aún más
difícil, teniendo en cuenta todas las modificaciones que
sufre el organismo materno durante la gestación las cuales
en ocasiones enmascaran las características del cuadro
abdominal.
Presentamos el caso de una embarazada con una edad
gestacional de 17.2 semanas atendida en nuestro departamento de
emergencias con un cuadro abdominal agudo, que ofreció
dificultad en su diagnóstico, con el ánimo de
acumular experiencia que nos ayude en nuestro trabajo
asistencial diario.
Pte: P.E.T.S
Edad: 34 años
Sexo: Femenino
MI: Dolor abdominal y vómito.
HEA: Paciente con antecedentes de salud, ahora con edad
gestacional de 17.2 semanas. Refiere que en al mañana de
hoy comenzó a presentar de forma brusca sensación
dolorosa localizada a nivel de bajo vientre, "sobre todo hacia el
lado derecho", de moderada intensidad, punzante que se irradia al
resto del abdomen, mantenido, acompañado de
vómitos,
precedidos de nauseas en número superior a 10, voluminosos
que contenían restos de alimentos.
Lo anterior estuvo precedido de molestias dolorosas "en
la boca del estómago", no refiere otra
sintomatología: Con este cuadro acude a su área de
salud siendo valorada en interconsulta y remitida a nuestro
centro con el diagnóstico de sub-oclusión
intestinal.
A.P.F: Hipertensión arterial.,
epilepsia.
A.P.P: Infecciones
ginecológicas.
Antecedentes ginecobstétricos: G3 P1 A1
(provocado) Implantación de DIU.
Hallazgos al examen físico.
Mucosas: hipocoloreadas y húmedas.
T.C.S: No infiltrado.
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular normal, no
estertores. FR. 18 por minuto.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos
rítmicos, no soplos. T.A. 110- 70 mm. Hg.
P.R: 88 por minuto.
Abdomen: Ligeramente distendido, sigue los movimientos
respiratorios con dificultad, doloroso a la palpación
profunda en fosa iliaca derecha, con presencia de reacción
peritoneal, ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad y
frecuencia, percusión dolorosa en fosa iliaca derecha. Se
palpa fondo uterino a nivel del ombligo.
Sistema Nervioso Central: Paciente conciente, no
signos de
focalización neurológica.
Tacto rectal: esfínter tónico,
región perianal normal, paredes réctales normales,
ampolla ocupada por heces de color normal, no
doloroso.
Exámenes complementarios:
- Hemoglobina. 9.6 gramos por litro.
- Leucocitos: 13.9 / 10 9 / litro.
Segmentados: 0.88
Linfocitos: 0.12
- Glicemia: 7.6 mmol / litro.
- Ionograma: Na. 128 mmol / litro K. 3.2 mmol /
litro. - Orina: Albúmina negativa Leucocitos 2-3 por
campo Hematíes no Epitelios planos.
Evolutivamente la paciente refiere sentirse mal, se
observa sudorosa, hace hipotensión arterial (90- 60) con
frecuencia cardiaca de 126 por minuto, se interpreta a
consecuencia de pérdida de volumen por el
cuadro emético que presentaba, se administran fluidos
cristaloides de forma rápida (Solución salina
isotónica1000 ml en una hora), además
solución de dextrosa al 30 % 100 ml, con lo cual la TA
asciende a 100- 60 y se toma la decisión de intervenir
quirúrgicamente de urgencia con el diagnóstico de
apendicitis: aguda.
Operación realizada: Histerectomía total
abdominal con anexectomía derecha.
Diagnóstico pre-operatorio: Apendicitis
aguda.
Diagnóstico definitivo: Embarazo ectópico
intersticial derecho roto.
Descripción: Decúbito supino, antisepsia,
paños de campo, incisión paramedia derecha
infraumbilical que luego se amplía, se llega a cavidad se
encuentra hemoperitonéo de 2000 ml, que se aspira, se
encuentra a nivel del fondo del útero y por fuera de este
saco amniótico integro, con feto muerto,
el cual se extrae sin romper el saco, se aprecia
destrucción completa del fondo del útero, por lo
que se realiza histerectomía total por la técnica
intrafacial a cúpula cerrada, así como se realiza
anexectomía derecha por encontrarse sangrando el
ovario.
En principio, todos los embarazos comienzan siendo
ectópicos, pues la fecundación se produce en el tercio externo
de la trompa. Para que lo continúen siendo, parecen
fundamentales dos mecanismos patogénicos:
- El retraso, la desviación o la imposibilidad
de la migración del huevo. - La anticipación de la capacidad de
implantación del huevo.
El término ectópico viene de ectos, que
significa fuera y topos, lugar, conceptualizando por tanto que
embarazo ectópico es el que tiene su implantación
fuera de su lugar normal(endometrio y la cavidad endometrial); no
es sinónimo de extrauterino, sino que tiene más
amplitud, pues hay gestaciones intrauterinas como el embarazo
insterticial y el cervical que son ectópicos.
La anidación y el desarrollo
fuera de su lugar normal, determinan siempre trastornos a corto o
largo plazo. Suelen originar graves alteraciones con riesgo, a menudo,
para la vida de la madre.
El embarazo ectópico fue descrito por primera vez
por Albucasis en 1863, Mauriceau en el siglo XVII, lo
incluyó en su texto como
complicación obstétrica. En 1883 Lawson Saint,
practico la primera salpingectomímia por embarazo
ectópico con supervivencia de la madre.
En la antigüedad, era mayor el número de
mujeres sin hijos en comparación con la actualidad, pero
era menor el número de embarazos ectópicos por
obstrucción total de las trompas.
Con la introducción de los antibióticos que
evitan la obstrucción de las trompas, aumentó el
número de mujeres con hijos pero se incrementó el
número de embarazos ectópicos.
Según su localización vemos en la
práctica médica que la evolución es tanto más tranquila
cuanto más se aleja del útero. La tubárica
constituye el 98 %(ampular 60 %, ístmica 30 %,
fímbrica 5 % e intersticial 3 %) mientras que otras
localizaciones (cavidad abdominal, cuello uterino, ovario,
vagina) son menos frecuentes (2 %).
Por sus formas clínicas de presentación se
clasifican en habitual, cataclismicas, pseudooclusivas,
pseudoapendicular, abortiva y pseudosalpingitica.
Grupo de riesgo
- Antecedentes de inflamaciones pélvicas,
sobre todo a chlamydia trachomatis y neissera
gonorrheae. - Operaciones sobre las trompas para buscar
fertilidad. - Esterilización tubarica.
- Embarazo ectópico anterior.
- Paciente con dispositivos
intrauterinos. - Tomadores de anticonceptivos por vía
oral. - Embarazo por técnicas de reproducción asistida.
- Fumadoras.
Entre los factores que predisponen al mismo,
tenemos:
- En mujer sana, saludable, sin antecedentes algunos de
enfermedad. - Enfermedad inflamatoria pélvica.
- Anormalidades anatómicas de las
trompas. - Cirugía previa en las trompas.
- Masas tumorales extrínsecas que compriman las
trompas. - Anomalías del cigote.
- Endocrinopatias: deficiencias del cuerpo luteo, en
ovulación tardía. - Dispositivo intrauterino.
- Embarazo ectopico anterior.
- Anticonceptivos con gestagenos en dosis
bajas. - Técnicas de fecundación
asistida. - Fumadoras.
La incidencia de embarazo ectópico es de 1 de
cada 100 a 200 gestaciones diagnosticadas y con una mortalidad
que representa del 5 al 12 % de las causas de muertes maternas en
nuestro país, el embarazo ectópico no diagnosticado
es generalmente fatal.
El embarazo intersticial, puede permanecer viable
durante más tiempo, porque
la pared uterina proporciona mayor soporte y retrasa la ruptura
tubárica.
El útero suele ser asimétrico y sensible a
la palpación. Los signos habituales consisten en sangrado
y dolor. El embarazo insterticial suele perforarse entre las 12 y
16 semanas y suele constituir una complicación
catastrófica con shock mortal si no se trata, puede ser
necesario una histerectomía.
El diagnóstico de embarazo ectópico es
difícil, el primer requisito es pensar en él, se
piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectópico
tolerado, se le conoce como" el gran simulador de la
ginecología".
En el caso que nos ocupa se presentó bajo la
forma clínica pseudoapendicular, lo cual ofreció
confusión diagnóstica, interviniéndose con
el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda. Ya
durante el acto quirúrgico, se observa gran cantidad de
sangre en
cavidad, localización insterticial del embarazo, el cual
destruyó todo el fondo del útero, provocando la
salida del saco amniótico integro con el feto muerto en su
interior, se realizó una histerectomía total con
anexectomía derecha vía abdominal, la paciente
evoluciona satisfactoriamente egresándose siete
días después.
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Materno Fetal (Perinatologia), 2daEd. Ed. Ergon, S.A.
Madrid.
2000.120-122
Autor:
*Dr. Orlando Martínez
Calderón
Especialista en I Grado en Medicina
Interna.
Diplomado en Emergencias.
Dr. Jorge Hernández
Méndez
Especialista en II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias.
Especialista en I Grado en Medicina
Interna.
Dr. Emilio de la Peña Folgar
Especialista en Primer Grado en Anestesiología
y Reanimación.
Diplomado en medicina Intensiva y
Emergencias.
Dirección: Santa Rita No. 24 entre 2 da de
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