Las micosis son enfermedades producidas por
hongos que
constituyen una causa muy frecuente de consulta, no solo en
nuestro país, sino también en otros, donde existan
condiciones climáticas favorables.
La forma de tratar la micosis ha variado mucho, sobre
todo con el advenimiento de los Imidozales, y posteriormente se
han ido introduciendo nuevas variantes en su presentación,
lo que hace que los tratamientos sean menos tóxicos,
más económicos y menos duraderos.
Bibliografía reciente consultada nos pone al
tanto de cuales son las terapéuticas más novedosas
para tratar micosis superficiales y profundas, que variantes
resultan más eficaces de acuerdo con cada atología
en cuestión, por lo que nos propusimos de forma muy
practica hacer llegar a médicos generales y especialistas
este material, con el objetivo de
que pueda ser utilizado como apoyo para su quehacer
diario.
La piel es un
órgano donde se localizan muy frecuentemente las
infecciones micóticas en el hombre, las
cuales pueden clasificarse de superficiales y profundas. Cada
especie tiende a producir sus propios rasgos clínicos,
aunque a menudo varios de ellos ocasionan erupciones
idénticas, otras veces son tan distintas y
características que nos permiten la identificación
de las especies, con solo examinar al paciente. (1)
Las micosis, aunque no con la misma incidencia, constituyen
motivo de consulta en otros países. En Grecia el 5 %
de las personas que sufren enfermedades de la piel son causadas
por dermatofitos. (2)
-En Nigeria en un estudio durante 1995 entre mineros y
trabajadores de oficina se
demostró la presencia de hongos en un 10,4 %. (3)
-En Finlandia se realizó un trabajo sobre
micosis, que abarcó desde 1982 hasta 1990 y cada
año se tomaban muestras a la población, las que arrojaron como resultado
que un 18 % de los mismos eran generalmente positivos, siendo los
dermatofitos los más frecuentes.
-En Roma
también se han realizado estudios durante 8 años y
en Argentina en el período de 1989 a 1991 con resultados
similares. (4)
Se tienen conocimientos de que animales
domésticos como perros y gatos
son responsables de la transmisión e incremento de las
micosis, y que el agua puede
actuar como reservorio de la enfermedad.
Se conoce que los hongos viven siempre en condiciones
saprófitas o parasitarias, ya que carecen de la actividad
fotosintética de los hidratos de carbono y
necesitan adecuadas condiciones ambientales (humedad, oscuridad y
temperaturas entre 22 a 30º C), cuando estas condiciones no
están presentes, desarrollan formas de resistencia y se
mantienen latentes hasta que encuentran un medio más
favorable. (5)
Con el objetivo de familiarizarnos con la terminología
es útil recordar que cuando los hongos tienen un micelio
formados por hifas se llaman filamentosos y cuando son
unicelulares y se reproducen por brotación o
escisión (asexualmente) o por esporas sexuales se llaman
levaduriformes.
Denominamos dermatofitosis a las micosis producidas por un
grupo de
hongos que tienen la capacidad de infectar tejidos
cutáneos queratinizados no viables, incluso el estrato
córneo, uñas y pelo; se incluyen aquí el
Trichaphyten, Microsporum y Epidermaphyton. (6)
Al realizar este material, es propósito recordar los
conceptos generales de Micología, la incidencia de estas
enfermedades y brindar una actualización
terapeútica dirigida a médicos generales,
residentes y especialistas que la utilizan en su labor
diaria.
El tratamiento de la micosis difiere si se trata de una forma
superficial o profunda, y a su vez depende también del
tejido que tome (piel, pelo y uñas).
Así encontramos que las epidermomicosis son las
infecciones que se localizan en la epidermis queratinizada. Las
onicomicosis son las localizadas en la uñas y
tricomicosis son las dermatofitosis del pelo.
En la terapeútica para hongos dermatófitos se
emplean varios tipos de agentes tópicos:
– Imidazoles Ej: Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol,
Econazol, Oxiconazol, Sulconazol, Flutrimazol
– Alilaminas Naftidina, Terbinafina.
– Naftiomatos Tolnaftato.
– Piridona sustituida Ciclopiraxolamina.
Estos agentes tópicos son efectivos para el tratamiento
de las dermatofitosis de la piel, pero no aquellos en pelos y
uñas. Su uso debe extenderse 3 cm más allá
del borde de avance de la lesión y continuar
aplicándose por lo menos durante una semana después
que las lesiones desaparezcan. Lo óptimo es que se usen
durante 4 semanas, y en dos aplicaciones en la zona afectada.
Los agentes sistémicos son otra alternativa en el
tratamiento, su uso varía acorde a cada caso, pero sus
indicaciones son las siguientes:
-Para infecciones de piel queratinizada, si las lesiones son
extensas o si la infección no responde a productos
tópicos.
- Para el tratamiento de la tiña de la cabeza y las
uñas. - Para el tratamiento de las micosis profundas.
- En algunas tiñas de los pies de tipo
hiperqueratósico o tiñas inflamatorias.
Dentro de estos agentes tenemos la griseofulvina: solo
tiene actividad contra los dermatófitos, es menos efectiva
que los triazoles. Sus efectos adversos incluyen cefalea,
náuseas, vómitos,
fotosensibilización. Es preciso que se ingiera con
alimentos
grasosos para aumentar su absorción.
Se presenta en forma micronizada – tabletas 250 –
500 mg
Suspensión 125 mg
Ultramicronizada – tabletas 165 – 330 mg
El Ketoconazol: la tableta necesita el
PH
(ácido del estómago para disolverse). Debe tomarse
con alimentos o bebida de cola, los antiácidos y
bloqueadores H reduce su absorción. Es el fármaco
de mayor toxicidad hepática dentro del grupo azol. En
varias ocasiones produce arritmia ventricular cuando se
administra con terfenadina o astemizol. Se presenta en tabletas
de 200 mg.
Itraconazol: Es un triazol, necesita el PH
ácido del estómago para disolverse. Rara vez
produce arritmia ventricular cuando se administra con terfenadina
o astemizol. Eleva los niveles de digoxina y ciclosporina. Se
presenta en cápsulas 100 mg. Ideal en las
onicomicosis.
Fluconazol: Utilizado en el tratamiento de
micosis superficiales (levaduriforme y filamentosos) y profundas
en pacientes con SIDA o
inmunodeprimidos y como profiláctico de las micosis en
cualquier localización. Aumenta los niveles de
Fenitoína y disminuye los de Rifampicina, en caso de
administrarse conjuntamente con ellas. Se presenta en
cápsulas blisterizadas de 150 mg (1 cáps) o 10 de
ellas por 100 y 50 mg. También en frasco ámpula de
50 ml que contiene 2 mg/l.
Terbinafina: Alilamina. Rara veces produce
naúseas, dispepsia, dolor abdominal, pèrdida del
sentido del gusto, anemia
aplástica. Es el antimicótico más efectivo
contra las infecciones bucales. Tab. 250 mg. Es el ideal en las
tricomicosis.
Citamos a continuación diferentes esquemas de
tratamientos recomendados por su efectividad.
-Tiñas de los pies, Los agentes tópicos antes
citados (Ketoconazol,Tolfnaf-
manos, cruris, facial, tato, etc.) siempre que el estado de
la piel lo permita. del cuerpo. En casos de infección
extensa o cuando falla el tratamiento tópico, se usan:
Griseofulvina 660 – 750 mg/días. Itraconazol 200 mg
2 v/día por 7 días.
Terbinafina 250 mg/día por 14 días.
-Tiñas del pelo, Los agentes tópicos son
ineficaces. El tratamiento debe
(cuero
cabelludo prolongarse hasta que las lesiones se resuelvan y los y
barba) cultivos sean negativos. De los agentes sistémicos
dis ponibles, la Terbinafina y el Itraconazol son superiores al
Ketoconazol y ellos tres superiores a la Griseafulvina. Se
utilizan la terbinafina tab 250 mg por 4 – 6 semanas,
niño 10 mg 1kg/día, adulto 250 mg/día.
Itraconazol: Cáps. 100 mg por 4 – 6 semanas,
niño 5 mg/kg/día, adulto 200 mg/día.
Ketoconazol tab 200 mg por 4 – 6 semanas, niño 5
mg/kg/día, adulto 200 – 400 mg/día.
Griseofulvina (ultramiconizada 165 – 330 mg). Micronizada
niño 15 mg/kg/día, máximo 500 mg/día.
Ultramicronizada, niño 10 mg/kg/día, adulto 250 mg
2v/día 4 – 8 semanas.
Sin olvidar que el champú de Ketoconazol o sulfuro de
selenio conjuntamente con antibióticos, fomentos, etc. se
mantienen en el tratamiento. (5)
-En las onicomi- Se emplean agentes tópicos (los ya
conocidos), pero cosis. También están disponibles
en lociones y barniz, los que solo mencionaremos brevemente, pues
son poco efectivos, sobre todo si el uso no es prolongado. Dentro
de ellos tenemos: Mycospor u Onicoset (Bifonasol), se aplica en
las uñas 1vez/día y se cubre con cinta adhesiva
(que trae el medicamento). A las 24 horas se quita el vendaje y
se remoja 10 minutos en agua tibia,
desprendiéndose con un removedor también incluido
en el equipo. Esto se repite 7 – 14 días hasta
eliminara todo lo malo de las uñas, luego se emplean
cremas.
-Amorolfina. El cual se difunde en la lámina ungueal y
alcanza mayores concentraciones en el lecho de esta. Tiene efecto
fungicida y fungistático. De amplio espectro. Se debe
limar la uña con una lima desechable y luego limpiar con
una botella la superficie de la misma. Se aplica la
solución para uñas y se deja secar. Se aplica una
vez/semana, dura 6 meses en las manos y doce meses en los
pies.
-Agentes Griseofulvina, presenta alto índice de
recurrencia, es necesario sistémicos utilizarlo por mucho
tiempo y es
muy tóxico, por lo que su uso ya no se aprueba.
Azaoes (se utilizan en infecciones por dermatófitos,
levaduras y Mohos).
El agente ideal es el Itraconazol y la forma idónea es
el "tratamiento pulsado". 200 mg 2 veces/día, los primeros
7 días de cada mes durante 2 meses en manos y cuatro meses
en pies ó 200 mg/día, 6 semanas en manos y 12
semanas en pies.
Ketoconazol, puede utilizarse de igual forma, pero previendo
no usar prolongadamente por su toxicidad.
Fluoconazol, 150 – 400 mg 1 día semana ó
100 a 200 mg al día por 24 semanas, pero es más
efectivo para levaduriformes.
Terbinafina, 250 mg/día por 6 semanas para las manos y
12 semanas para el caso de los pies.
En el tratamiento, es posible que la uña no se vea
normal después de los períodos indicados, debido al
crecimiento lento de la misma, pero si el cultivo es negativo
puede suspenderse la medicación y esperar que la
uña nueva crezca en forma normal. (7)
Las condidiosis de la mucosa vaginal se tratan también
con azoles e imidozales, siendo mucho más efectivos (80
– 90 % ) que la nistatina. Algunos de ellos son:
- Butoconazol (crema 2 %) 5 g intravaginal 3
días. - Clotrimazol (crema 1 %) 5 g intravaginal 7 – 14
días o tab vaginales para aplicar por 3 – 7
días dependiendo del cuadro o tab 500 mg D.U. - Miconazol (crema 2 %) 5 g intravaginal por 7 días o
supositorio vaginal de 200 mg por 3 – 7 días. - Tioconazol (ungüento 6,5 %) 5 g intravaginal en D.
U. - Terconazol (crema 0,4 %) 5 g intravaginal por 7 días
o crema 0,8 % 5 g intravaginal por 3 días. - Fluconazol, 150 mg vía oral como dosis
única.
En la Pitiriasis Versicalor también hay avances
terapeúticos, incluso se plantea que no está
aprobado el uso de agente sistémicos. Se utilizan:
- Sulfuro de Selenio (2,5 %) en loción o
champú. Se aplica todos los días en las zonas
afectadas durante 10 ó 15 minutos, luego se requiere
baño en regadera, se continúa durante una
semana.
- Propilenglical en solución (50 %) en agua, dos veces
al día por dos semanas. - Ketoconazol (champú), se aplica como el sulfuro de
selenio. - Cremas de azoles (Ketoconazol, Econazol, Miconazol,
Clotrimazol) una o dos veces al día por dos
semanas.
Si fuera necesario por la intensidad de la
infección:
- Ketoconazol 200 mg v.o diario por 7 – 14
días - Ketoconazol 400 mg ó Fluconazol 400 mg, una vez, se
repite después de una semana. - Itraconazol 200 mg dos veces un día y luego 200 mg
por 5 días. (5)
En todas las micosis superficiales es importante la
prevención a través del uso de talcos, secado
correcto de pies, uso de artículos personales, baño
con sandalias en lugares públicos o casa si algún
familiar está infectado, uso de lociones con
peróxido de benzoilo como desinfectante, etc. (8, 9)
Las micosis profundas también han visto mejorado su
pronóstico con el advenimiento de estos tratamientos, que
se han abierto paso frente al Anfotericón B, yoduro de
potasio, etc. con todas sus toxicidades. (10)
En la actualidad usamos:
- Cromoblastomicosis Itraconazol 200 – 600
mg/día - Esporotricosis Ketoconazol 400 – 800
mg/día
Fluoconazol 200 – 400 mg/día
En algunas de las micosis profundas (Cocciodiodomicosis),
Blastomicosis americana, Histoplasmosis, Criptococosis) donde no solo hay
lesiones cutáneas sino complicaciones meníngeas,
para las cuales sí es necesario utilizar el
Anfotericón B. Se utilizan los azales como alternativa y
en muchos casos es necesario administrarlos de por vida, haciendo
profilaxis secundaria en la enfermedad por VIH.
En todos estos casos, complicados o no, pero que requieren
tratamientos prolongados, también usamos los
"tratamientos pulsados" , con la variante de que se
utilizan de la siguiente forma:
Ej. Itraconazol 200 mg 2 veces/día por tres semanas y
luego se continúa con
200 mg 2 veces/día los primeros siete días de
cada mes, durante 6 – 12 meses. (5)
Desde hace varios años en nuestro país se
retomó la llamada Medicina
Natural y Tradicional, la que se aplica a gran número
de enfermedades.
Estos productos de uso popular, han demostrado gran utilidad y
eficacia,
así como su bajo costo,
fácil acceso y sencilla aplicación,
parámetros importantes en estos últimos años
de período especial en nuestro país.
Entre los más usados por la población,
están los Fitofármacos (plantas
medicinales), Apifármacos (productos de las abejas),
así como la Acupuntura, etc.
En las micosis cutáneas también usamos estos
productos, sobre todo en los producidos por hongos filamentosos
(Dermatofitos). Se usan por ejemplo, en la Pitiriasis Versicolor,
Tiñas de cuero cabelludo y el cuerpo, Eczema marginado,
Tiña circinada y Epidermofitosis.
Se usan según el estado de la
piel y los productos más frecuentes son:
- Crema de Caña Santa.
- Crema Antimicótica I y II (con Caña Santa y
Pino Macho) - Tintura y fomentos de Guacamaya Francesa.
- Pinceladas de extracto fluido de Pino Macho.
- Cremas de propóleos a diversos porcientos.
- Talco secante (Zeolita). (11)
Después de haber realizado varias revisiones sobre el
tema, esperamos contribuir a la actualización
terapeútica de las micosis, y que aplicados estos nuevos
conocimientos se reviertan en bienestar para la salud del enfermo,
disminución del costo referido a la cantidad de
medicamentos que se prescriben y elevación de la calidad en la
asistencia médica.
Las micosis son enfermedades producidas por hongos, muy
frecuentes en climas cálidos con alta humedad, que se
clasifican para su estudio en superficiales y profundas. Se
conoce que los animales domésticos, perros y gatos, son
los responsables de las transmisión al hombre,
así como que el agua puede ser reservorio de la
enfermedad.
El tratamiento de estas enfermedades difiere según sean
superficiales o profundas y en las primeras dependiendo de su
localización, piel, pelo y uñas (tejidos
cutáneos queratinizados), empleándose diversos
tipos de agentes antimicóticos como los amidozoles,
alilaminas, naftiomatos, piridona sustituida, etc.
Actualmente se utiliza la terapeutica tópica solo para
las dermatofitosis de la piel no para las uñas y los
pelos. Reservando el tratamiento sistémico para:
- Infecciones de piel queratinizada, si las lesiones son muy
extensas o no responden a los productos tópicos. - Tiña del cuero cabelludo.
- Uñas.
- Las micosis profundas.
Utilizándose en estos dos últimos el tratamiento
pulsado.
Es importante el uso de medicamentos de productos naturales y
tradicionales en el tratamiento de las micosis
cutáneas.
- Domonkov AN. Tratado de Dermatología. La Habana:
Editorial Científico-Técnica; 1983. - Devliaton Panagiotidon D. Dermatophytosis in northem Grece
during the decade 1981-1990. Mycosis 1995 mar-apr , 38 (3-4):
151-157. - Ayanbimpe GH. The etiological agents of superficial
cutaneaus mycoses in jas, Plateau state of Nigeria. Mycoses
1995 may-jun ; 38 (5-6): 235-237. - Leibovici V. Imbalance of inmine responses in patient with
choonic and widespread jungal skin infection. Clir Exp Dermatol
1995 sep 20. (5) : 390-394 - Fitzpatrick Thomas. Atlas de Dermatología
Clínica. 3. Ed. México: Grasw Hill Interamericana;
1997. - Alfonso Armenteros J. Micología médica.
Ministerio de Salud Pública. 1965. - Lovio Zobeida, Abreu Alfredo. Actualización sobre
micosis. Ciudad de La Habana: Hospital Fajardo. 1998. - Marchisio VF. Dermatophytes from cases of skin disease,
Italy. Mycoses 1995 may-jun; 38 (5-6) : 239-244. - Cantero CE. Icidence of variuosus etiologie agent of
superficial mycoses. Rev Argentina Microbiol 1993 jul-sept ; 25
(3) : 129-135. - Gay Prieto. Micosis. Barcelona: Editorial
Científico-Técnico; 1971. - Guía terapéutica de Fitofármacos y
Apifármacos. Empresa
provincial de medicamentos. Sancti Spiritus; 1995.
Autor:
Dra. Helen Díaz González
Especialista en Dermatología y en Administración de Salud.
Dra. Patricia Romero González
Especialista en Dermatología.
Dr. Carlos Fernández Medina
Especialista en Dermatología.
Facultad de Ciencias
Médicas
Sancti Spiritus
Mayo 2004