Introducción a la economía de la salud (página 3)

5.4. PRECIOS EN EL
MERCADO DE LA
SALUD

Cada mecanismo de pago en el sector salud implica un determinado
conjunto de incentivos y a la
vez de riesgos
financieros para los participantes en el mercado de los servicios de
salud. Estos son factores importantes que determinan el comportamiento
del prestador de servicios de salud y de los resultados que se
obtengan en la prestación del bien y/o servicio. Las
formas de pagos que están dados por los precios tienen
impactos directos en los objetivos del
sistema de salud,
la eficiencia de los
prestadores de servicios, la calidad de la
prestación y la contención de los costos
hospitalarios.

Hasta hace pocos años los hospitales
públicos eran financiados con presupuestos
anuales que se determinaban desde el nivel central sin poseer
incentivos para lograr mayores eficiencias, controlar costos o
mejorar la calidad. En pocas palabras no existian recompensas
para funcionar eficientemente, como tampoco hay sanciones por la
ineficiencia. Esto se da por que existe un monopolio de
carácter natural por parte del Estado en la
prestación de los bienes y/o
servicios salud financiado por subsidios a la oferta.

Sin embargo, a partir de la reforma ya no es el Estado
monopolista de la salud sino que se articula un mercado
competitivo dado por los precios de los productos de
la salud. Se puede analizar la existencia de varias formas de
pagos o de precios en la salud como son:

Pago por servicios prestados: Este sistema de
pago tiene una serie de ventajas y de desventajas. Si los pagos
son más de lo que se necesita para cubrir los costos
hospitalarios, las instituciones
prestadoras de servicios de salud no tendrán incentivos
para controlar los costos o eliminar los servicios innecesarios.
En este sistema aumentaran los servicios de diagnóstico y aumentará el gasto
total de la atención médica.

Pago por procedimiento: Este sistema de pago tiene
incentivos para controlar los costos y mejorar la eficiencia,
donde se paga una suma global para tratar a un paciente en un
procedimiento específico. Dicho pago lleva incluido la
hospitalización, las cirugías, el médico, la
enfermera, los laboratorios, los medicamentos, las pruebas
diagnósticas y los costos administrativos. La forma de
pago lleva a generar incentivos hacia la eficiencia dado que la
institución prestadora de servicios de salud se puede
quedar con la cantidad excedente. Suele ser más eficaz
donde los médicos son compensados por el desempeño. Se incentiva para controlar
costos, pero es contrario en cuanto a sustituir el tratamiento
por procedimientos
ambulatorios.

Pago por estadía: Esta opción de
cantidad fija por día de estadía puede generar
aumento de costos y el uso inapropiado de los recursos. La
institución prestadora de servicios de salud puede alargar
las estancias para recuperar sus costos o generar
utilidades.

Pago por capitación: Es un pago realizado
directamente a las instituciones de servicios de salud por cada
individuo
inscrito con esa institución. El pago cubre los costos de
un paquete determinado de servicios durante un período
específico. En algunos casos, la institución
prestadora de servicios puede comprar los servicios que no puede
prestar (u opta por no prestar) a otras instituciones. Su gran
falla es que puede generar limitaciones en el acceso de los
usuarios a los servicios contratados.

Pago fijo global prospectivo por paciente atendido en
actividades finales: El reembolso por caso o por paciente
dado de alta consiste en una forma de remunerar a las
instituciones prestadoras de servicios de salud que permite
compartir del riesgo entre el
asegurador y el prestador, de manera que se negocia un
tratamiento integral en el hospital a una tarifa determinada de
manera prospectiva. Esto significa, agrupar los casos atendidos
para lograr homogeneidad entre ellos o minimizar su variabilidad
y establecer las tarifas de manera que consulten los costos del
hospital y de la red de hospitales, con unas
metas de reducción o ajuste para alcanzar costos de
eficiencia.
Pago por Grupo
Relacionado de Diagnóstico (G.R.D.): Este sistema de
pago genera fuertes incentivos de control de costos
y mejorar la eficiencia. Aquí se recibe una suma global
para tratar un paciente con un diagnóstico
específico, el pago cubre los servicios que el paciente
necesita en su hospitalización. Este mecanismo incentiva a
la institución prestadora para desarrollar procedimientos
más eficaces en función de
los costos para atender a un paciente con un diagnóstico
determinado.

EJERCICIO DE
APLICACIÓN

EL MONOPSONIO DEL MERCADO DE LAS
ENFERMERAS

El ejemplo clásico de monopsonio es el mercado de
enfermeras jefes o tituladas. De acuerdo con la información de Yett de 1960 en E.U.A., el
10% de todos los hospitales está integrado por un
único hospital en un área, el 30% está
ubicado en áreas donde sólo existen uno o dos
hospitales y más del 60% de los hospitales están en
áreas donde hay menos de seis hospitales. Los hospitales
actúan como cárteles o monopsonistas en
relación con la fijación salarial de las
enfermeras. Donald Yett realizó una encuesta de
las mayores asociaciones de hospitales para determinar si
tenían programas de
estabilización de salarios (14 de
las 15 asociaciones de hospitales que respondieron dijeron que
sí tenían un programa de
estabilización de salarios).

El efecto de esta fijación monopsonista de
salarios es crear una escasez
artificial de enfermeras. Esto se muestra en la
figura 5.9, VPM es el Valor de la
curva del Producto
Marginal, SS la curva de la oferta y CMF la curva del Costo Marginal
del Factor. La empresa
monopsonista en este caso el hospital igualará VPM con
CMF. Esto se determina mediante el punto A en la figura 5.9 el
empleo y la
tasa de salarios de la empresa se
encontrarían en el punto B, con la tasa de salarios igual
a W1 y la cantidad de las enfermeras jefes tituladas
empleadas igual a Q1. Sin embargo, a la tasa de
salarios W1 la empresa monopsonista querría
emplear Q2 enfermeras. Por consiguiente, hay una
escasez de Q2 – Q1 enfermeras. Esta
escasez es simplemente la consecuencia de que el hospital trate
de maximizar sus ganancias (VPM = CMF). Y como se observó
antes, a las enfermeras se les paga menos del valor de su
producto marginal.

A principios de la
década de 1960, a los hospitales les resultó
difícil contratar más enfermeras y trataron de
solucionar el problema de escasez contratando enfermeras
entrenadas en el extranjero y cabildeando para obtener leyes que
proporcionaran subsidios para aumentar la oferta de
enfermeras.

A mediados de la década de 1960 dos
acontecimientos importantes mitigaron la escasez de
enfermeras:

• La aprobación de la Ley de Medicare
  y Medicaid.
• La negociación colectiva entre las
  enfermeras de los hospitales.

La aprobación de la Ley de Medicare y Medicaid
aumentó la demanda de
atención médica. Al mismo tiempo, a los
hospitales se les reembolsó sobre la base de "costo
más". Puesto que era posible traspasar al gobierno los
costos de los mayores salarios de las enfermeras, los hospitales
no tuvieron muchos incentivos para minimizar el costo. Este
factor contribuyó al rápido aumento de los salarios
de las enfermeras durante el periodo de l966-1969.

El otro acontecimiento fue la sindicalización de
las enfermeras. En el monopsonio los sindicatos
pueden aumentar tanto los salarios como el empleo. En el caso de
las enfermeras el grado de sindicalización no era muy
grande. La proporción de hospitales que contaban por lo
menos con un convenio formal de negociación colectiva
aumentó del 15.7% al 27.4% en la década de 1970, lo
cual no es un aumento extraordinario. Sin embargo, el efecto de
los sindicatos con frecuencia puede ir más allá de
los trabajadores amparados por la negociación colectiva.
Algunas veces los empleadores aumentan los salarios para evitar
la sindicalización y evitar los probables costos de la
negociación.

Otro factor pertinente para el estudio fue la
aprobación de la Nurse Training Act por parte del gobierno
federal en 1964. Esta Ley subsidia el entrenamiento de
las enfermeras proporcionando becas y préstamos a las
estudiantes y donativos para la construcción de escuelas para enfermeras.
Sin embargo, se estima que entre 1966 y 1972 el programa federal
de subsidios sólo dio por resultado aproximadamente 150
graduadas adicionales de enfermería
por año. Esto representa un costo de U$ 50.000 por cada
enfermera titulada activa, graduada bajo la legislación de
entrenamiento de enfermeras.

De cualquier modo, disminuyó la escasez de
enfermeras de principios de la década de 1960. La tasa de
empleos vacantes para enfermeras tituladas disminuyó desde
23.2% en 1961 hasta el 9.3% en 1971. Muchos economistas creen que
esta disminución se debió principalmente a la
aprobación de la Ley de Medicare y Medicaid y al aumento
en la sindicalización. Se sospecha que la Nurse Training
Act de 1964 no contribuyó mucho a esto.

La escasez de enfermeras a principios de la
década de 1970 ocasionó extraordinarios aumentos de
los sueldos. El sueldo máximo promedio se disparó
en un 39%. La inscripción en programas de
enfermería ascendió en más de un 50%. Sin
embargo, se necesitan por lo menos 2 años para terminar un
programa de entrenamiento, y en el caso de programas
especializados aún más. Por ello, las demoras de
tiempo que se produjeron aumentaron el número de
enfermeras en el mercado a fines de la década de 1970
haciendo que la enfermería fuera una profesión
menos atractiva. Esto ocasionó una disminución en
la inscripción en las escuelas de enfermería
durante el periodo 1975 – 1980. Otro grupo de aumentos en
los salarios entre 1980 y 1982 cambió esta tendencia
descendente, pero la inscripción no creció con
tanta rapidez. Entre 1983 y 1986 de nuevo disminuyó
drásticamente la inscripción en las escuelas de
enfermería, desde más de 250.000 en l983 a menos de
200.000 en 1986. Una encuesta realizada por la American Hospital
Asociation en 1986 encontró que el porcentaje de empleos
de enfermería sin cubrirse era el 14%. Sin embargo, a los
hospitales que dieron una prima de $2.000 les resultó
fácil cubrir los puestos. De esta forma, como es lo usual,
la escasez se debió a salarios demasiado bajos de las
enfermeras.

Hay varios factores que contribuyeron a la mayor demanda
y la disminución en la oferta de enfermeras durante la
década de 1980. Del lado de la demanda, el gobierno
federal puso en vigor en 1983 el "Sistema de pagos presuntos"
para los pacientes del Medicare, con el objeto de reducir los
costos de atención de la Salud. Este sistema exige a los
hospitales asignar a los pacientes a uno o más de 486
Grupos
Relacionados de Diagnósticos (G.R.D.). Medicare
sólo paga una cantidad fija para un G.R.D. en
particular.

Al enfrentarse a un pago fijo, los hospitales trataron
de limitar los días de permanencia de los pacientes. El
resultado fue un desplazamiento de los hospitales hacia la
atención en los hogares y en las clínicas de las
comunidades, que hacen un gran uso de enfermeras. Otros factores
que contribuyeron a una mayor demanda de enfermeras fueron la
mayor demanda de atención a la salud (debido a los mayores
ingresos y a
la disponibilidad del seguro
médico) por parte de la población en general, así como el
aumento de la población de más edad (que necesita
más atención de las enfermeras).

Varios factores contribuyeron a una menor oferta. El
principal fue la disponibilidad de opciones alternativas para las
mujeres. Muchas de ellas se dedicaron a servicios financieros y a
negocios
propios, profesionales que se consideran más prestigiosas
que la enfermería. Incluso a quienes habían sido
entrenadas como enfermeras les resultó atractivo dedicarse
a la "práctica privada" y esto redujo la oferta de
enfermeras para los hospitales (que con frecuencia proporcionan
espacio de estacionamiento para los médicos e incluso para
los visitantes, pero no para las enfermeras, tratándolas
por consiguiente como ciudadanas de segunda clase).

El aumento en la demanda y la disminución en la
oferta crea una escasez de enfermeras para los hospitales, pero
ésta se puede solucionar aumentando los salarios de las
enfermeras y haciendo de la enfermería una
profesión respetable. Las enfermeras proporcionan
atención médica básica, e incluso con
mayores salarios una enfermera de los ingresos más altos
ganará mucho menos que el médico
promedio.

El principal factor que caracteriza la escasez de
enfermeras en la década de 1980 no es por consiguiente el
monopsonio como lo fue en la década de 1960 y a principios
de 1970 como se vio antes.

Tasa de salarios

CMF

A S

W1B C

S VPM

0

Q1 Q2 Cantidad de enfermeras
empleadas

Figura 5.9: Un mercado monopsonista
para enfermeras tituladas

GLOSARIO

Discriminación de precios o precios
discriminados (Discrinatory prices): Recibe esta
denominación cualquier práctica consistente en
vender un mismo producto a precios diferentes. Situación
en la que, como consecuencia del poder
monopolístico del proveedor, éste aplica por
razones estratégicas y sin que exista justificación
por diferencias de costos, precios diferentes a distintos
demandantes o compradores de un mismo producto.

Equilibrio de mercado (Market equilibrium): Se
dice que el mercado de un bien y/o servicio está en
equilibrio
cuando la cantidad total de este producto, que los compradores
desean adquirir al precio
estipulado, es exactamente igual a la cantidad que los vendedores
están dispuestos a ofrecer a dicho precio. Expresa una
situación óptima en cuanto a la utilización
o aprovechamiento de los factores productivos.

Mercado competitivo (Competitive market): Tipo de
mercado que en el ámbito de la salud se caracteriza porque
los oferentes de servicios pueden competir libremente por los
consumidores; y los consumidores a su vez pueden elegir
qué tipo de prestaciones
van a adquirir. Los oferentes expresan mediante los precios
cuáles son los costos de los servicios que ofrecen, y los
consumidores pueden expresar sus preferencias en base a sus
necesidades y su capacidad de pago.

Mercado regulado o administrado (Managed market):
Modalidad de mercado, en el que existiendo libre concurrencia y
libre competencia, se
establecen por la
administración ciertas normas de
actuación o determinados comportamientos de los agentes
intervinientes, orientados a evitar efectos adversos en
términos de inseguridades, ineficiencias o
inequidades.

Mercado de salud regulado (Regulated health care
market): Tipo especifico de mercado controlado aplicado al
ámbito de la salud, que puede caracterizarse por la
financiación pública, la existencia de normas para
garantía de la calidad, la prevención contra la
selección adversa, la libertad de
elección del paciente, la descentralización administrativa y la
información sobre costos y resultados. Respecto a la
regulación del aseguramiento, se evitan los efectos
adversos: bien obligando a todos los aseguradores a aceptar una
prima común para todos los individuos con independencia
de su nivel de riesgo; o bien obligando a todos los individuos a
asegurarse, aunque la prima a pagar supere previsiblemente los
costos en que han de incurrir.

Monopolio (Monopoly): Tipo de mercado
representativo del caso extremo de competencia imperfecta que se
caracteriza por la existencia de un solo oferente o vendedor de
un determinado bien y/o servicio, que se enfrenta con un gran
número de compradores y que, por su situación de
dominio, puede
imponer los precios a los demandantes. El monopolio en
comparación con la competencia
perfecta suele reducir los niveles de producción y tiende a elevar los
precios.

Monopolio natural (Natural monopoly): Industria
en la que el nivel de producción puede realizarse de forma
más barata por una sola empresa que por dos o más.
Aquel monopolio que se ejerce por una institución
controlada por el Estado, y que produce o distribuye un bien y/o
servicio calificado de utilidad
pública.

Monopsonio (Monopsony buyer`s monopoly): Tipo de
mercado de competencia imperfecta caracterizado por la existencia
de un solo demandante o comprador que se enfrenta a un elevado
número de vendedores, haciendo frente a una oferta de
elasticidad
finita. Caso simétrico al de monopolio de
oferta.

Oligopolio (Oligopoly): Mercado caracterizado por
la existencia de pocos productores u oferentes, quienes tratan de
llegar a acuerdos entre sí para mejorar su
situación a costa de los consumidores o demandantes. Cada
una de estas unidades productoras es capaz de influir en el
precio de mercado a través de sus propias actividades. El
caso extremo de oligopolio es
aquel en el que existen dos productores, y se denomina
duopolio.

Oligopsonio (Oligopsony): Mercado caracterizado
por la existencia de pocos demandantes o consumidores de un bien
o factor productivo determinado, quienes tratan de llegar a un
acuerdo para mejorar su situación a costa de los
productores u oferentes.

Precio (Price): Valor monetario que se asocia con
un bien y/o servicio susceptible de venta o
prestación. Constituye una medida que expresa el grado de
necesidad que los individuos manifiestan sobre los diversos
bienes y/o servicios. En la economía de mercado
los precios desempeñan tres funciones
fundamentales: transmiten información efectiva; orientan
sobre las líneas en las que debe operar el principio del
beneficio, y señalan cómo los productos se
repartirán entre los propietarios de los factores o
recursos productivos.

6. TEORÍA DE LA REGULACIÓN
ECONÓMICA EN SALUD

6.1. REGULACIÓN DE LA SALUD

La característica de la Teoría
de la Regulación Económica fue esbozada por Kenneth
Arrow y Debreu, el cual, a su vez, se origina en los trabajos de
Walras. Ellos sugieren que salud y atención en salud se
deberían diferenciar, el concepto de salud
va más allá de los servicios médicos. El
sector guarda muchas características que lo hacen ser muy
especifico pero el sector posee una economía
anómala debido a poseer bienes públicos,
cuasi-públicos y privados. Adicionalmente, los diferentes
mercados del
sector como el de financiamiento, prestación de servicios,
servicios institucionales y otros padecen de limitaciones con
relación al enfoque de principios de racionalidad
económica sobre el cual se construye el paradigma
neoclásico.

Por tal motivo Arrow plantea que parte de las
explicaciones de equidad, la
especificidad del mercado de servicios de salud está
fundamentada en las características mismas de estos
bienes.

La regulación consiste en una limitación
impuesta por el Estado sobre la discreción que puede ser
ejercida por los individuos y las organizaciones, y
que se sustenta en la amenaza de una sanción.

Objetivos de la regulación: La
regulación tiene una serie de objetivos como
son:

Efectividad: Asegurar una atención
médica de alta calidad. En el caso del mercado de los
prestadores esto implica que se otorgue la atención
apropiada.

Eficiencia: En el sector salud, al igual que para
cualquier otro sector, implica evitar desperdicios.

Equidad: Garantizar la igualdad en el
acceso y en la calidad de la atención, haciendo que
éstas dependan de las necesidades efectivas y no de la
capacidad de pago ni de la ubicación
geográfica.

Responsabilidad (Accountability, Control –
Fiscal –
Sanción): Establecer los mecanismos mediante los
cuales se hagan responsables a los individuos y a las
organizaciones de sus acciones.

OBJETIVOS

EFECTIVIDAD

EFICIENCIA

EQUIDAD

RESPONSABILIDAD
(ACCOUNTABILITY)

Etapas de la regulación: La
regulación puede descomponerse en dos etapas
básicas:

Normativa: Consiste tanto en la
elaboración y la promulgación de normas que
restringen el espacio de acción
de los agentes como en la definición de los instrumentos
de intervención.

Implementación: Consiste en la administración e implementación de
los instrumentos de intervención pública, la
fiscalización del cumplimiento de la normativa, la
aplicación de las sanciones correspondientes y la eventual
resolución
de conflictos entre agentes privados o entre éstos y
el regulador.

ETAPAS

NORMATIVA

IMPLEMENTACIÓN

Éxito de la regulación: Para lograr
exitosamente la regulación es necesario realizar las
siguientes actividades:

EXITO

PROMOCION DEL CUMPLIMIENTO
(COMPLIANCE)

FISCALIZACIÓN
(ENFORCEMENT)

Promoción del Cumplimiento (compliance):
La Teoría del Comportamiento aporta diversos modelos
(Cooperativo, Comprensión de la Norma, Motivaciones
Personales), para comprender la conducta en la
decisión de cumplir:

• El cumplimiento de la norma mejorará en la
  medida que éstas sean percibidas como necesarias y
  razonables por parte de los agentes regulados.
• Centrar el enfoque de la regulación en los
  resultados positivos, más que en las restricciones que
  implica.
• Fomentar la legitimidad del proceso a
  través del establecimiento de procedimientos
  justos.
• Creación de normas simples y fáciles de
  interpretar.
• Maximizar los efectos de la reputación en la
  actividad reguladora, destacando a quienes cumplan y exponiendo
  públicamente a quienes no cumplan.

Fiscalización (enforcement): La
fiscalización permite informar de su error a quienes
están violando la ley, y así generar una enmienda
(violación involuntaria). Además, permite detectar
en forma confiable y oportuna los episodios de incumplimiento.
Finalmente, otorga la información necesaria para proceder
con la aplicación de sanciones, y sustentar un proceso
judicial.

Existen tres mecanismos principales para efectuar la
fiscalización:

• Auto monitoreo: Los regulados efectúan el
  monitoreo e informan y almacenan los resultados de éste
  (control
  interno). Ofrece ventajas como el manejo de
  información de alta calidad.
• Inspecciones: Existen distintas modalidades, que
  ofrecen también diferentes ventajas (rutinarias o por
  causa específica, inspecciones anunciadas o no
  anunciadas). Permiten detectar a los violadores en
  terreno.
• Reclamos de los Usuarios: La participación de
  los usuarios en las denuncias de incumplimiento, permite
  fomentar los grados de control sobre los regulados. Para que
  este método
  sea efectivo, se requiere que los usuarios conozcan sus
  derechos y los
  procedimientos para efectuar las denuncias, al igual que una
  respuesta efectiva a la denuncia por parte del ente
  fiscalizador.

FISCALIZACION

AUTO MONITOREO

INSPECCIONES

RECLAMOS USUARIOS

Al detectar un caso de incumplimiento, el ente
fiscalizador cuenta con un amplio rango de respuestas posibles:
desde acciones formales o informales de notificación,
hasta sanciones criminales. La determinación de la
respuesta apropiada, es determinante en la acción
disuasiva de la acción fiscalizadora.

La respuesta debe cumplir con los siguientes
criterios:

• Debe conducir al infractor a modificar su conducta,
  corrigiendo el comportamiento en el corto plazo.
• Debe tener un efecto disuasivo sobre posibles futuras
  violaciones.
• Deben ser respuestas similares a violaciones
  similares.
• Debe ser oportuna (inmediata).

Dotación institucional del Estado: Esta
parte influye en los problemas
regulatorios que deberá enfrentar y su naturaleza se
debe tener en cuenta al momento de definir las instituciones
fiscalizadoras. Esta comprende cinco elementos:

• Instituciones legislativas y ejecutivas.
• Instituciones Judiciales.
• Derecho Consetudinario (costumbre).
• Relaciones entre los intereses sociales y la sociedad.
• Capacidad administrativa del aparato
  estatal.

Existen una serie de criterios esenciales a cumplir en
la definición de la estructura
institucional que será la encargada de llevar adelante el
proceso regulador. Éstos abarcan los siguientes
temas:

• Recurso Humano capacitado.
• Independencia y Especialización en las
  funciones.
• Responsabilidades y atribuciones
  específicas.
• Financiamiento adecuado.
• Participación de los interesados en el
  proceso.
• Segmentación y autonomía en las
  funciones.
• Definición del alcance sectorial.

La evidencia empírica muestra que el sistema
político se ve bombardeado por situaciones nocivas,
que afectan y entorpecen la realización de una labor
reguladora sana y efectiva.

Distorsiones del regulador: Entre estas
distorsiones se encuentran aquellas provocadas por
fenómenos como:

• Problemas de agencia entre el organismo normativo
  (principal) y el ente regulador y/o fiscalizador (agente), que
  distorsionan el objetivo de
  la regulación.
• Captura política del
  regulador o fiscalizador.
• Captura por industria
  regulada.
• Corrupción y puerta giratoria.
• Costos de transacción (centralización vs.
  descentralización).

Requisitos para el regulador: Existen una serie
de requisitos para la institucionalidad reguladora:

• Legitimidad
• Transparencia
• Mecanismos de control interno y externo
• Sistemas de generación de información
  confiables
• Régimen laboral
  apropiado (especialización, nombramientos,
  restricciones, inhabilidades, incentivos, etc.)
• Independencia y especialización en las
  funciones
• Responsabilidades y atribuciones
  específicas
• Financiamiento adecuado
• Participación de los interesados (regulados y
  usuarios)
• Instancias de apelación
• Justa segmentación y autonomía en las
  funciones
• Definición de alcance sectorial

El Estado es el regulador por naturaleza de los
mercados, el Estado debe cumplir su papel regulador debido a
fallas de mercado de los servicios de salud y a imperfecciones
del propio Estado al momento de regular.

6.2. IMPERFECCIONES DEL MERCADO DE LA
SALUD

Internalidades: Se refiere a costos y beneficios
de una experiencia en una transacción, por las partes de
la transacción, que no son contadas en el término
del intercambio.

• Información asimétrica: Este
  desnivel radica en el manejo de la información, lo cual
  es una ventaja en el lado de la oferta de servicios de salud
  incidiendo directamente en el consumo, en
  los ingresos de las instituciones prestadoras de servicios de
  salud e incentivos hacia el sobreconsumo, para ello el Estado
  regulador expide reglamentaciones para proteger a los agentes
  por el lado de la demanda.
• En el modelo ideal
  de mercado rige el supuesto de que el que sabe mejor es el
  propio consumidor;
  la curva de la demanda asocia mayor beneficios médico
  mayor satisfacción con mayor consumo de tal bien. En el
  caso de los servicios médicos, la curva refleja no
  sólo preferencias del consumidor, sino también
  del prestador. Por la asimetría de la
  información, existe una interferencia íntima
  entre la curva de oferta y la de demanda.
• Selección adversa: Resulta en los casos
  en los cuales una de las partes del contrato revela
  toda su información a otra, u ésta a su vez no
  puede obtenerla directamente. En cuanto a salud, los
  consumidores están más enterados de su
  condición de salud y propensión a utilizar
  atención médica que el asegurador. Se observa
  luego una tendencia de parte de los individuos con más
  riesgos a asegurarse en una mayor proporción que los
  otros; lo cual origina una selección en detrimento del
  asegurador. Este a su vez tiene una preferencia por las
  poblaciones de menor riesgo y siempre intentará
  selección de riesgos.
• Moral hazzard: Definida como una tendencia
  hacia el aumento de las pérdidas cuando están
  cubiertas por el seguro. Existe Moral
  Hazzard cuando una de las partes del contrato puede modificar
  su comportamiento relevante sin que la otra pueda
  contrarrestárselo. Esta ocasiona distorsiones en la
  demanda por servicios de salud en el sentido que tiende a
  incrementar más allá del punto de
  equilibrio entre costo marginal y beneficio
  marginal.
• Problemas de agencia: El problema consiste en
  que el agente recomienda al principal una acción, dentro
  de un cierto conjunto de acciones posibles, la acción la
  ejecuta el agente pero a su vez tiene interés
  en el resultado de la misma. El ejemplo clásico es el
  del médico que tiene un conjunto de tratamientos
  posibles para un paciente, el médico ejecuta el
  tratamiento y sus ingresos dependen en la escogencia que haga;
  hay un conflicto
  entre el interés del paciente, tener un tratamiento
  efectivo a un costo bajo y el del médico, tener un
  tratamiento efectivo que se refleje en ingresos
  altos.

Externalidades: se refiere a un paquete de
mercancías que es ofrecida por un agente económico
a otro agente económico en ausencia de alguna
relación emparentada entre los dos agentes.

Los mecanismos del mercado puro son muy delicados, son
especialmente sensibles al fenómeno de las externalidades.
En la teoría, costos y beneficios sociales corresponden al
total de los costos y beneficios experimentados por todos en la
sociedad. El óptimo económico, el que se refiere a
la mejor asignación de recursos, es un óptimo
social en el sentido que alcanza la maximización de
beneficios de todos los individuos.

Al presentarse externalidades, la lógica
del beneficio social no es clara. Al maximizar los beneficios
privados los individuos van a aprovechar unos costos y beneficios
externos que no los incluye en sus cálculos y en la
determinación de costos – beneficios. Esto modifica
el resultado final del proceso: la maximización social ya
no corresponde a la maximización lograda por los
individuos. Al existir las economías externas los precios
se establecen en el mercado sin incluir esta variable.

El mercado es un contexto inadecuado para la
producción de bienes y servicios caracterizados por
externalidades importantes. Como precisamente es el caso de los
bienes públicos o cuasi-públicos. Los bienes
públicos puros son gratuitos: los consumidores no pagan
por ellos. Cuando el costo marginal es cero, es eficiente usar el
servicio en el momento que el beneficio marginal también
en cero.

Según V. Ortún, se distinguen los
siguientes cuatro tipos de externalidades en beneficios que
pueden valorar los individuos aunque no sean usuarios directos en
un servicio de salud:

• Externalidad egoísta: A un individuo le
  interesa que otro sea tratado de una enfermedad infecciosa
  porque así disminuye su posibilidad de
  contagio.
• Externalidad paternalista: Un individuo quiere
  que otro use servicios de salud para que esté sano tal y
  como el primero lo entiende.
• Externalidad altruista: Un individuo quiere
  que otro use servicios de salud para que esté sano tal y
  como el segundo lo entiende.
• Demanda opcional: Un individuo no utiliza un
  recurso de salud pero está dispuesto a colaborar a su
  mantenimiento aunque no lo utilice.

Barreras de entrada: Las barreras de entrada
dentro del mercado es un costo inicial de producción para
la firma entrante tan alto, que no puede incurrir en él,
ni por tanto entrar a competir.

• Umbral del mercado alto: Para la
  presentación de determinados servicios de salud se
  requiere de un tamaño mínimo de mercado que
  garantice la inversión y su operación en
  condiciones de eficiencia y autosuficiencia financiera. Con
  frecuencia este umbral de mercado mínimo está por
  encima del tamaño poblacional de muchos municipios. Esto
  facilita el mantenimiento de monopolios públicos
  locales, ya que en algunos municipios de pequeña
  categoría sólo tienen como prestador de servicios
  de salud al Estado, a través de instituciones
  tradicionalmente subsidiarias, pero con mercados que no dan
  espacio a otros oferentes privados.
• Economías de escala: La
  existencia de la descentralización en salud lleva a que
  el municipio se convierta en la
  célula fundamental de desarrollo y
  cobertura en los servicios de salud. Gracias a la existencia de
  economías de escala estos servicios aumentan en
  cobertura y complejidad a medida que es mayor la
  población local, aunque con menores costos unitarios.
  Por esta razón las instituciones prestadoras de
  servicios de salud de estos municipios grandes se convierten en
  polos de atracción que atraen la demanda de habitantes
  de los municipios vecinos, incluso para servicios de baja
  complejidad. De esta manera se generan externalidades que se
  salen del contexto municipal y se induce por parte de los entes
  territoriales (derramamiento de beneficios)

Inexistencia de mercados: En la teoría de
Arrow-Debreu una de las suposiciones básicas es la
existencia de todos los mercados. En las aplicaciones al mundo
real esto no siempre sucede así y es un problema
teórico abierto el de cual es la cantidad mínima de
mercados que es necesario tener para que se presenten los
resultados de optimalidad.

• Integración vertical: Un bien y/o
  servicio de salud es producido por una empresa y
  utilizado por la misma en la forma de insumo para producir otro
  bien y/o servicio.
• Falta de mercados de futuros para numerosos bienes
  y/o servicios: Existe en Colombia un
  mercado diario de salud y existen contratos de
  largo plazo pero no un mercado de futuros, no hay un mercado en
  el cual los distintos agentes puedan hacer sus ofertas y
  demandas para una fecha determinada. De alguna manera la
  organización de la medicina
  prepagada es también un mercado de futuros de servicios
  médicos.
• Mercados contingentes: En estos mercados hoy
  se paga una cierta cantidad por el despacho de bienes y/o
  servicios en una fecha futura si se cumple una cierta
  condición, que hoy no se sabe con certeza que va a
  ocurrir. El Sistema General de Seguridad
  Social, tanto en Salud como en Pensiones tiene un
  componente bien importante que puede interpretarse como de
  contratos contingentes: durante cierto tiempo se paga una
  cotización para tener derecho a una pensión si
  usted todavía está vivo en el momento del
  pago.

Agentes con poder de mercado y monopolios: Otra
de las suposiciones básicas es la de que los agentes no
tienen poder de mercado, es decir, sus acciones no modifican el
precio que hay en el mercado, usualmente porque sus ofertas o
demandas son muy pequeñas con respecto al tamaño
total del mercado.

En caso de que la suposición no se satisfaga, el
agente tendrá en cuenta esta situación en sus
decisiones y se creará una diferencia entre el costo o
beneficio privado del agente con poder de mercado, el privado de
los demás agentes y el social, puesto que en el privado
del agente con poder de mercado se incluye el efecto de cambio en el
precio y en los demás no.

En general, en la tradición teórica y en
la de política
económica se ha considerado que en este caso se
amerita la intervención de la sociedad para recuperar la
igualdad entre costos y beneficios de los diversos agentes y
obtener una situación mas conveniente, en el sentido de
Pareto que la que se obtiene sin la intervención. El tipo
de intervención recomendado y adoptado difiere de acuerdo
con el estado de desarrollo de la teoría, con la
tradición de los diferentes países y con la causa
del poder de mercado.

• Poder de mercado proveniente de la
  legislación: En muchas ocasiones se encuentran leyes
  que otorgan a determinada persona o a un
  número pequeño de ellas derechos especiales para
  la explotación de un mercado, de tal modo que ellas
  tienen poder de mercado. La tendencia actual es la de evitar
  estos monopolios legales, no crear nuevos y desmontar los
  existentes; de hecho la Constitución Política colombiana
  de 1991 pone restricciones muy fuertes en este tema y algo
  similar ha ocurrido en la mayoría de los países.
  En general, hoy se considera que la creación de un
  monopolio por Ley o el mantenimiento de los existentes es un
  acto al cual solamente se debe recurrir en el caso de que no
  exista ninguna alternativa razonable.
• Monopolios naturales: Este tipo de monopolio
  tiene como causa la interacción entre la tecnología y el tamaño del
  mercado. La idea intuitiva de un monopolio natural es la de que
  la manera de menor costo de satisfacer la demanda que existe en
  un mercado es mediante la operación de una sola empresa.
  Si esta empresa se divide en dos o mas, en cualquier forma, los
  costos de suministrar la misma cantidad aumentan. Pueden
  presentarse casos en los que el costo promedio empieza a
  aumentar para producciones grandes, pero de todas maneras no es
  posible partir la producción de manera que el costo
  total disminuya; en empresas con
  producción de varios bienes, la fuente de monopolio
  natural pueden ser las llamadas economías de alcance o
  de diversificación, en las cuales hay costos comunes que
  habría que duplicar si se separan las líneas de
  producción. La existencia de monopolio natural depende
  de la interacción de la tecnología, reflejada en
  la función de costos y el tamaño del mercado.
  Cambios en cualquiera de las dos puede modificar la existencia
  de las condiciones de monopolio.
• Monopolios alcanzados o mantenidos por medios
  ilegales: En ocasiones, una empresa ha tenido un monopolio
  durante cierto tiempo, por ejemplo, era un monopolio natural o
  creado por Ley se terminaron las condiciones para serlo; o
  desea ser un monopolio pero no tiene las condiciones de
  monopolio natural o legal. Esa empresa recurre a
  prácticas varias para lograr o mantener su
  condición. Las prácticas constituyen en la
  erección de las llamadas barreras de
  entrada, aumentando artificialmente los costos que tienen otras
  firmas para entrar al mercado. Las prácticas son de
  índole variada: en ocasiones consisten en lograr que las
  autoridades creen condiciones especiales de licencia para el
  ingreso, requisitos mínimos de alguna
  característica de las empresas (financieros de
  experiencia, etc), pago de licencias de entrada,
  fijación de un número máximo de agentes;
  en ocasiones desacreditan, por medio de publicidad los
  productos de sus potenciales competidores, crean condiciones en
  el mercado de insumos desfavorables a los que intentan entrar
  (es común que amenacen a los proveedores
  con no comprarles mas si le venden a los competidores); en
  ocasiones apelan a acciones claramente ilegales, amenazas
  físicas, destrucción de productos
  etc.

Acuerdos y acciones en contra de la competencia:
Otra de las suposiciones básicas es la de que la
relación entre los agentes se da solamente a través
del mercado. Esto no se cumple si los agentes se ponen de acuerdo
para desarrollar alguna acción conjunta que lleve a
influir los resultados del mercado. Para que estas acciones sean
exitosas se requiere que los participantes tengan poder de
mercado o lo adquieran como consecuencia de la absorción
de uno o varios de ellos por parte de otros agentes.

Estos acuerdos y acciones son de diferentes
tipos:

• Fusiones.
• Acuerdos de mercado
• Acuerdos de precios
• Precios predatorios
• Manejo de precios de transferencia, en situaciones de
  integración vertical. etc.

En general estas prácticas están
prohibidas o reguladas por la Ley, una fusión en
empresas con poder de mercado tiene que ser aprobada por la
Superintendencia de Industria y Comercio; en
otras actividades están prohibidas y la Superintendencia o
los jueces pueden sancionarlas.

En este caso, como en muchos otros es necesario tener en
cuenta la magnitud de los perjuicios a la competencia y los
costos de implementar las acciones de defensa de la
misma.

Productores que no hacen máximas sus
ganancias: Una suposición básica es la de que
los productores hacen máximas sus ganancias. En un
ambiente
competitivo, las ganancias propiamente dichas son cero. En esas
circunstancias una empresa que no busque hacer máximas sus
ganancias va a generar pérdidas continuamente, a costa, en
primer lugar del empresario y
del capital propio
de la entidad y luego de la misma supervivencia de la
empresa.

• Maximización de las ventas:
  Ocurre principalmente en empresas en las cuales las decisiones
  no las toman directamente los accionistas sino una gerencia
  especializada, que normalmente está formada por personas
  no accionistas, o por accionistas muy minoritarios. Este grupo
  busca hacer máximos sus ingresos (tanto monetarios como
  de prestigio, influencia etc.), los cuales están mas
  ligados al tamaño de la empresa que a sus ganancias. La
  empresa se comporta como si no tuviese costos de
  producción y tiende a producir mucho mas de lo que
  es óptimo desde el punto de vista social.
• Maximización de los ingresos de los
  suministradores de un factor de producción, o de un
  insumo intermedio, que tienen el control de la empresa: Las
  personas que toman las decisiones no están interesados
  solamente en las ganancias de la empresa sino en sus propios
  ingresos, que están compuestos por las ganancias y por
  el valor de las ventas de su factor a la empresa. Los casos mas
  conocidos son: cooperativas
  de producción, en las cuales la empresa está
  controlada por sus trabajadores, quienes maximizan la suma de
  las ganancias y los pagos laborales; empresas controlados por
  entidades financieras, las que maximizan las ganancias mas los
  pagos por concepto de intereses y servicios financieros; las
  subsidiarias de otra compañía que les suministra
  algún insumo etc. En todos estos casos, además
  del efecto sobre las ganancias, se presenta una
  distorsión en la escogencia de la tecnología
  adecuada, puesto que la empresa se comporta como si el precio
  del factor o insumo en cuestión fuese cero,
  utilizándolo en una cantidad mayor a la
  óptima.
• Empresas que desean maximizar la cantidad
  suministrada de un bien, o satisfacer un mercado en una
  cantidad determinada por razones extraeconómicas: Es
  el caso de muchas empresas de servicios
  públicos, que buscan satisfacer una demanda
  determinada política mas que económicamente; se
  presenta también en el caso de empresas que suministran
  servicios como educación y salud. El tratamiento que se
  les da a este tipo de empresas es variado. Por un lado hay
  controles internos puestos por los accionistas para impedir
  algunas de estas situaciones; a lo largo del siglo XX se ha ido
  entendiendo mejor el fenómeno y se ha mejorado la
  calidad de los controles, basados en la actualidad en sistemas de
  incentivos que acerquen los intereses de la gerencia a los de
  los accionistas; entidades públicas, en Colombia la
  Superintendencia de Sociedades,
  también desarrollan actividades de vigilancia y
  prevención en esta dirección. Por otra parte hay controles
  legales, por ejemplo la prohibición a los bancos para ser
  propietarios de empresas productivas por períodos
  mayores a los previstos por la ley, generalmente muy cortos. En
  algunos casos, sector financiero, cooperativas, empresas de
  servicios públicos y sociales etc. hay entidades
  especiales, en Colombia las Superintendencias, que les aplican
  vigilancia especial, utilizando las técnicas
  de la llamada regulación prudencial, por ejemplo,
  colocando indicadores
  de endeudamiento, de repartición de utilidades, de
  capitalización etc, que deben cumplir las
  empresas.

6.3. IMPERFECCIONES DEL ESTADO AL
REGULAR

La acción del Gobierno es también
imperfecta y tiene costos asociados, en ocasiones de gran
importancia. Para determinar si el Estado debe intervenir es
necesario comparar los beneficios que se generen por corregir una
falla de mercado con los costos asociados con la
intervención.

Problemas de información: Para una
intervención exitosa se requiere una cantidad importante
de información sobre condiciones de tecnología, de
mercados de insumos y de mercado de productos, esta
información usualmente no está en poder de los
organismos del Estado. El obtener y procesar adecuadamente esta
información puede ser un proceso muy costoso. Es frecuente
que las empresas vigiladas oculten y deformen la
información para obtener el resultado mas favorable para
sus intereses. En la decisión de si intervenir o no un
mercado y en que forma, este es un problema de la mayor
importancia, pero en muchas ocasiones descuidado, por la creencia
de que la información es fácil de obtener y de
procesar o por el desconocimiento por parte de quien
diseña el sistema de intervención de cual es la
información necesaria y cuales son sus fuentes.

Entre sistemas alternativos para lograr resultados
similares debe escogerse aquel en el cual los requisitos de
información sean menores y estén mas cercanos al
campo de experiencia de las personas de la agencia que va a
realizar la intervención.

Costos de intervención: Una
intervención del Estado, cualquiera que sea la forma que
tome tiene costos en términos de recursos, en especial si
está financiada total o parcialmente por impuestos el
costo es mayor al aparente. Todos los gastos
financiados por impuestos tienen dos costos adicionales al valor
del gasto, por una parte la recolección de impuestos y su
transferencia al ente que ejecuta los gastos tiene un costo
administrativo que puede ser de mucha importancia, en segundo
lugar los impuestos tienen un costo económico al
distorsionar la escogencia de los diferentes agentes
económicos, el costo que ellos enfrentan no es igual al
costo para la sociedad de los diferentes bienes y
servicios.

Objetivos del regulador: Se supone que el
objetivo del Estado y de la Agencia reguladora o interventora es
el de lograr una solución eficiente (un punto de Pareto) o
una combinación adecuada entre eficiencia y
equidad.

Sin embargo el Estado y sus agencias pueden tener otros
objetivos, legítimos o no, lograr la reelección,
hacer máximo el empleo, utilizar tecnología mas
moderna y vistosa (que puede no dar lugar a una solución
de mínimo costo), consideraciones de seguridad
nacional, lograr ingresos y contratos adicionales para sus
seguidores, los distintos temas que en la literatura de economía
política aparecen con el nombre de búsqueda de
rentas, etc. En estas circunstancias la distorsión creada
por la acción del Estado puede ser mayor que la inducida
por la falla de mercado que se pretende corregir. Este es otro
punto que siempre es necesario tener en cuenta en el diseño
de un sistema de intervención estatal, al poder suceder
que el remedio sea peor que la enfermedad.

Captura del regulador: Con este nombre se conoce
en la literatura la situación en la cual el regulador no
actúa en una forma neutral entre los diferentes agentes,
en defensa de la eficiencia y la equidad de los resultados sino
que se inclina a favor de alguno de ellos. Esto puede suceder por
diferentes causas: por simpatía con la causa de alguno de
ellos (promover el bienestar de un cierto grupo de consumidores,
o de los empresarios modernos e innovativos); por conocimiento y
relaciones sociales, políticas,
comerciales y profesionales con ellos; por las perspectivas
futuras de estas relaciones; por recibir pagos de alguno de los
agentes (actividad que en la mayoría de los casos es
ilegal) etc.

No hay una respuesta clara a este tipo de problemas,
fuera de la existencia de órganos paralelos, que en cierto
modo se vigilen unos a otros, de revisión de las
reglamentaciones y las actuaciones por parte de otro grupo, y del
cuidado en la escogencia del personal de las
agencias. Todas estas precauciones aumentan el costo de la
intervención y hacen que en ciertas ocasiones sea mejor
dejar las fallas del mercado que tratar de
corregirlas.

EJERCICIO DE
APLICACIÓN

REGULACIÓN EN EL
SECTOR SALUD

Al igual que en otros sectores de la economía, la
regulación en el sector salud se justifica por presencia
de fallas de mercado y por la necesidad de garantizar el acceso a
la atención de salud a los más pobres. Otro
propósito de la regulación en el sector salud es
resguardar la seguridad de la población general, es decir,
aspectos tales como la calidad de los alimentos, la
pureza de los medicamentos, el manejo de desechos tóxicos.
En todas las economías industrializadas la
regulación del sector salud es bastante extensa, sin
embargo su alcance, contenido y organización varía
enormemente.

El mercado de las prestaciones de salud, el mercado de
los factores productivos específicamente el de los
profesionales de salud, el mercado de los fármacos y el
mercado de los seguros de
salud.

Regulación del Mercado de Prestaciones
(Calidad): La calidad de las prestaciones médicas es
regulada porque los pacientes no son capaces de juzgar si la
prestación que reciben es la apropiada y si es de buena
calidad técnica. Si bien en la mayoría de los
países la auto-regulación de los médicos ha
sido utilizada como instrumento para resguardar la calidad, en
los últimos años su efectividad ha sido cuestionada
y el Estado ha asumido un rol más activo en la
regulación de la calidad de las prestaciones. Para ello
los países han utilizado diversos sistemas como: la
acreditación de profesionales de la salud y de
establecimientos médicos, protocolos y la
difusión de indicadores de resultados.

La acreditación ha sido utilizada para asegurar
un nivel mínimo de competencia de los profesionales de la
salud. La efectividad de esta herramienta depende del nivel de
los estándares establecidos: mientras más elevados,
más efectiva. Otra forma de intervenir en la calidad
mediante la acreditación es exigiendo una
re-certificación en forma regular.

La acreditación de los establecimientos de salud
se basa generalmente en medidas estructurales y toma alguna de
las siguientes formas. Primero, el Estado puede asumir un rol
activo estableciendo estándares, los cuales serán
fiscalizados efectuando monitoreos y exigiendo su cumplimiento
como prerrequisitos para permitir que los establecimientos
continúen operando. Segundo, puede ser un organismo
auto-regulador el que define y monitorea los estándares de
instituciones que optan participar voluntariamente dentro del
esquema de acreditación.

Los protocolos han sido establecidos para mejorar el
proceso de toma de
decisiones clínicas. Para ello, éstos deben
basarse en la revisión sistemática de la evidencia.
En muchos países la efectividad de los protocolos se
incrementa significativamente estableciendo un vínculo
entre su uso y la remuneración recibida por el
médico.

En un número reducido de países se
obtienen y publican indicadores de desempeño de hospitales
y médicos, tales como tasas de mortalidad en
cirugía, tasas de complicación y tasas de
readmisión dentro de períodos inferiores a las dos
semanas, para mejorar la calidad de las prestaciones. Si bien es
cierto que se requiere vencer la resistencia de
los médicos que se oponen a la publicación de esta
información y que el establecimiento del sistema de
información y monitoreo requerido es muy costoso,
existe evidencia de que la publicación y difusión
de estos indicadores genera la respuesta deseada en los
hospitales. Éstos efectúan los cambios necesarios
para mejorar aquellos resultados que son medidos por los
indicadores que se dan a conocer a la opinión
pública.

Regulación del Mercado de los Profesionales de
la Salud: En la mayoría de los países del mundo
se regula el mercado del principal factor productivo del sector
salud: el mercado de los profesionales de la salud. En este
mercado se regulan la calidad de la educación, la
oferta total de médicos, su distribución geográfica y su
distribución por especialidades.

La enseñanza en las escuelas de medicina se
regula determinando tanto el contenido de los programas de
educación como su duración. Asimismo, se controlan
directamente los presupuestos de los hospitales que imparten
educación regulando los precios por las prestaciones
otorgadas por estos establecimientos.

La oferta total de médicos y su
distribución por especialidades se regula determinando
centralmente el número de cupos en las escuelas de salud y
en los programas de residencia. La fijación del presupuesto de
las escuelas de medicina y la determinación del
número de becas también han sido utilizadas como
herramientas
para controlar la oferta y distribución por especialidad
de los médicos.

La política de migración
de los médicos extranjeros ha sido utilizada tanto para
controlar la oferta total de médicos como su
distribución geográfica y por especialidades. Para
controlar la distribución geográfica de los
médicos, se ha condicionado la autorización a
inmigrar de profesionales extranjeros a que se ubiquen en una
determinada localización geográfica.

Regulación del Mercado
Farmacéutico: Los mercados farmacéuticos son
regulados para proteger a los consumidores, para asegurar que los
precios de los remedios sean razonables y para promover una
estructura que incentive la investigación y el desarrollo de nuevos
fármacos.

En este mercado los problemas de asimetría de
información son especialmente severos ya que tanto los
consumidores como los médicos están desinformados
respecto a los atributos de las medicinas. Ambos dependen de la
información suministrada por los expertos. Como a las
empresas farmacéuticas les conviene enfatizar los efectos
positivos de sus productos y ocultar sus reacciones adversas, la
sociedad no puede confiar exclusivamente en la información
provista por los departamentos de marketing de
estas empresas. Por ello, en muchos países se restringe la
entrada de los medicamentos al mercado hasta que se demuestre que
son seguros y efectivos. (En E.U.A. se requieren tres fases de
pruebas: investigación con animales,
ensayos
aleatorios controlados e investigaciones
clínicas). Además se les exige a los laboratorios
que informen a los consumidores de posibles reacciones adversas y
contraindicaciones. En muchos países existen
organizaciones encargadas de fiscalizar el cumplimiento de esta
normativa. Éstas tienen la responsabilidad y las atribuciones requeridas para
inspeccionar todos los establecimientos, procesos y
archivos de
información vinculados a los procesos de
producción, almacenamiento y
distribución de productos farmacéuticos.

Para evitar que la falta de competencia en el mercado
farmacéutico signifique un precio excesivo, el Estado
interviene para regular los precios. Si bien la forma de
intervención específica varía de país
en país, generalmente se opta por una de las siguientes:
fijar los precios directamente, fijar limites a los
márgenes que cobran los distribuidores (mayoristas y
minoristas) o publicar listas con precios de
referencia.

Este mercado también es regulado para asegurar
que los laboratorios destinen los recursos necesarios a la
investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos. El
desarrollo de nuevas medicinas es sumamente costoso: requiere un
largo período de desembolsos antes de que el producto
llegue al mercado y genere ingresos. En efecto, el desarrollo de
una nueva medicina toma cerca de diez años de
investigación y experimentación a los cuales es
necesario sumarle varios más para cumplir con todas las
pruebas requeridas. Para que un laboratorio
privado esté dispuesto a efectuar esa inversión es
necesario asegurarle un período de protección en el
que podrá cobrar un precio mayor al costo de
producción. Es por ello que los países han
establecido sistemas de protección a través de
patentes.

Regulación del Mercado del Aseguramiento:
En algunos países el desarrollo del mercado privado de
seguros de salud ha hecho necesario regular aspectos como la
solvencia y la selección de riesgo. En aquellos
países en los que existe únicamente un seguro
público la regulación de estos aspectos no es tan
necesaria por las siguientes razones: la solvencia del seguro
público se asegura mediante subsidios o disminuciones en
el paquete de beneficios, y el descreme no tiene sentido al
tratarse de fondos únicos con cobertura
universal.

Como la solvencia, o más bien la falta de
ésta, si constituye un factor de riesgo en los sistemas
con aseguradoras privadas, múltiples regulaciones han sido
establecidas para evitar la quiebra de estas
empresas. Entre los instrumentos más frecuentemente
utilizados se encuentran: el requerimiento de niveles
mínimos de capital y de reservas, restricciones a las
posibilidades de inversión y la obligación de
publicar periódicamente la información
financiera.

Las empresas aseguradoras enfrentan fuertes incentivos
para asegurar personas saludables de bajo riesgo y excluir a
aquellas de alto riesgo. Con el fin de intentar reducir la
selección de riesgo o descreme, algunos países han
establecido sistemas de reaseguros mediante los cuales se
transfieren recursos entre empresas con carteras de riesgo muy
disímiles. Otras formas en las que las autoridades
enfrentan el problema de selección de riesgo consisten en
limitar la duración de los períodos sin cobertura
por preexistencias, eliminar las listas de exclusiones
(patologías sin cobertura) y exigir el cobro de una prima
comunitaria.

GLOSARIO

Asimetría de información (Asymmetry of
information): Disparidad de información disponible
entre los proveedores y los consumidores de un bien y/o servicio,
respecto de las condiciones y características del mismo.
Se trata de un rasgo distintivo de los servicios de salud que
puede justificar la intervención del Estado como garante
de su seguridad y de su efectividad, y dar también lugar a
la aparición de demanda inducida, en base a una
relación de agencia imperfecta consecuente a la escasa
información de los consumidores. Constituye una
violación de las condiciones de competencia perfecta, ya
que su existencia confiere un considerable poder
monopolístico a los oferentes de los servicios
médicos, quienes pueden ofertar servicios de baja calidad
o demandar mayores cantidades de las necesarias (sin un
correlativo aumento de los beneficios de salud), sin registrar
por ello una pérdida apreciable de pacientes consumidores
de sus servicios.

Barreras de entrada (Barries to entry / acces
barriers): Factores de todo tipo como económicos,
legales, culturales o técnicos, que reducen el grado de
competitividad
de un mercado, en forma de prohibiciones, impedimentos o
simplemente dificultades para acceder al mismo, en calidad de
oferente o mercancía ofertada, que constituyen una causa
de competencia imperfecta. En el ámbito de la salud, tanto
la exigencia de titulación o acreditación social
para ejercer las funciones de proveedor de servicios con una
garantía mínima de calidad, como la necesidad de
autorización para los productos de consumo sanitario con
garantía de seguridad e incluso las economías de
escala publicitaria o las patentes en la industria
farmacéutica constituyen ejemplos de barreras de entrada a
dicho mercado.

Externalidad (Externality): Efecto externo de
cualquier actividad, que afecta a individuos diferentes de los
que la desarrollan. También denominado efecto
difusión, se produce cuando la producción o el
consumo de un bien y/o servicio por parte de unos individuos
impone costos o beneficios a otros individuos diferentes, que no
son compensados por los que los imponen o los reciben. Se trata
del efecto que produce la conducta de un agente económico
sobre el mejoramiento o empeoramiento del bienestar de otro y que
no se refleja en los precios. Como en el sistema de mercado tales
cuestiones no son tenidas en cuenta en los costos o en los
beneficios, pueden dar origen a la producción de
cantidades ineficientes tanto por exceso como por defecto. Cuando
se produce una situación en la cual un agente
económico obtiene un beneficio sin que le suponga costo
alguno estamos ante un beneficio externo (external
benefit) o una externalidad positiva; y cuando se trata de una
situación referida a un individuo que soporta un costo sin
que éste le aporte ningún beneficio, nos
encontramos ante un costo externo (external cost) o una
externalidad negativa.

Fallas de mercado (Market failures): Se refieren
a situaciones concretas de imperfección en las que
están presentes todas o algunas de las causas de
ineficiencia en la asignación de los recursos. Dichas
situaciones pueden ser consecuencia de: la existencia de
situaciones monopolísticas derivadas de la
información asimétrica; la interdependencia de los
agentes económicos externa al mecanismo habitual del
mercado; la referencia a bienes públicos; la presencia de
externalidades; los impedimentos al acceso común; las
incertidumbres respecto de la demanda; y las inseguridades
respecto de otros parámetros del modelo. La existencia de
dichos fallos puede justificar la intervención del
Estado.

Regulación (Regulation): Conjunto de
normas y leyes dictadas por el Estado, al margen de las propias
del mercado, que constituyen el marco en que se inscribe la
actividad de los sujetos económicos. Intervención
pública por la que se establecen las condiciones del
mercado de las prestaciones sanitarias, al objeto de medir y
controlar la entrada a dicho mercado, o adecuar el comportamiento
de los agentes intervinientes, mediante el establecimiento de
disposiciones que pretenden, además de garantizar la
solvencia financiera y la calidad asistencial, la
consecución de objetivos de eficiencia y equidad, tratando
de influir sobre el proceso de asignación y
distribución de los recursos, compensando así las
ineficiencias e inequidades del mercado.

Riesgo moral / abuso moral (Moral hazard):
Denominación de las aseguradoras que cubren riesgos de
salud dan a las modificaciones que se registran en el
comportamiento de la demanda de los usuarios, recogiendo el
fenómeno por el que la posesión de un seguro afecta
la conducta del tomador y da lugar a una situación en la
que un individuo asegurado puede afectar los riesgos de una
aseguradora sin su conocimiento. Tales cambios se suponen
consecuentes a la existencia de cobertura financiera en la
atención en salud, e inducen a los usuarios a utilizar
mayor cantidad de recursos de esta naturaleza (incluso de forma
innecesaria), que si se pagaran directamente (con cargo a su
propio bolsillo) los productos consumidos o los servicios
recibidos. Se trata de un fenómeno que en el ámbito
de la salud se traduce en una sobre demanda de servicios cuando
los usuarios no soportan de forma directa e inmediata los costos
de la asistencia. Conforme al paradigma del mercado de
competencia perfecta, se trata de un factor generador de
ineficiencia en el ámbito de los servicios de salud, dado
que se eliminan los incentivos (tanto del paciente como del
médico) para promover la eficiencia.

7. TEORÍA DE LA INCERTIDUMBRE
EN SALUD

7.1. INCERTIDUMBRE

Durante el estudio realizado en la economía de la
salud todos los valores
sean visto como de certeza, pero la realidad no es así
siempre en muchas ocasiones se esta en toma de decisiones bajo la
incertidumbre.

La incertidumbre es la duda o inseguridad
respecto a los parámetros de cualquier modelo. En otras
palabras es la situación en la que no se conoce qué
puede ocurrir respecto el desarrollo futuro de un acontecimiento,
y sobre el que ni siquiera se dispone de información
previa acerca de la distribución de probabilidad de
los diferentes valores que
puede tomar una variable.

En la evaluación
económica de tecnologías sanitarias es posible
identificar cuatro grandes áreas de
incertidumbre:

• Variabilidad de los datos
  utilizados.
• Generalización de los resultados
  obtenidos.
• Extrapolación desde los productos intermedios
  a los resultados finales.
• Métodos de análisis empleados.

La incertidumbre implica la probabilidad que es el valor
que adopta la frecuencia con que se presenta un fenómeno
en una sucesión indefinida de experimentos
aleatorios realizados en las mismas condiciones llevando a un
grado de incertidumbre sobre la ocurrencia de un fenómeno
aleatorio.

7.2. RIESGO

Es la posibilidad de que ocurra un suceso cuya
probabilidad puede ser medible o la contingencia a la que
está expuesta una actividad de no alcanzar los resultados
previstos a causa de la disponibilidad de una información
incompleta. En otras palabras la situación de inseguridad
en la que, a efectos de considerar las posibilidades de que se
produzca un suceso, se poseen antecedentes de la frecuencia con
la que ocurre. En el ámbito clínico y
epidemiológico se refiere a la probabilidad de enfermar o
morir a causa de una determinada patología.

Se dice que en un juego limpio
(lanzar una moneda para cara o sello) las personas pueden tomar
tres actitudes:

• Aversión al riesgo: No esta dispuesto a
  participar en el juego.
• Neutrales al riesgo: Es indiferente aceptar o
  rechazar el juego.
• Amantes al riesgo: Están deseosas de
  participar en el juego.

Teoría de la utilidad esperada: Se apuesta $10,
si apuesta y pierde su nuevo nivel es W2 =
W1 –10 y se apuesta y gana es W3 =
W1 + 10.

E(U) = 1/2(10) +1/2(–10) = 0

[U(W1) –U(W2)] ≥
[U(W3) –U(W1)]

U

U(W3)

U(W1)

U(W2)

0 W3 W1 W3
W

Figura 7.1: Adverso al
riesgo

[U(W1) –U(W2)] =
[U(W3) –U(W1)]

U

U(W3)

U(W1)

U(W2)

0 W3 W1 W3
W

Figura 7.2: Neutral al
riesgo

[U(W1) –U(W2)] ≤
[U(W3) –U(W1)]

U

U(W3)

U(W1)

U(W2)

0 W3 W1 W3
W

Figura 7.3: Amante al
riesgo

7.3. TEORIA DE JUEGOS

Método de investigación operativa
aplicable a problemas en los que se conocen los resultados, pero
cuya obtención depende de determinados acontecimientos de
los que no se conoce su probabilidad de ocurrencia, razón
por la cual han de adoptarse decisiones individuales bajo
condiciones de información incompleta. Es un modelo de
simulación estratégica basado en que
el resultado o rendimiento obtenido en una actividad no depende
sólo de un actor, sino también de la actividad que
se ejerce por los otros agentes intervinientes. Se emplea en la
formulación de principios que analizan formalmente
estrategias alternativas y que sirven de guía a la
acción inteligente racional, constituyendo un
ejemplo del desarrollo matemático aplicado a las ciencias
sociales.

TEORIA DE JUEGOS

RACIONALIDAD

ESTRATEGIA

PROBABILIDAD

Un ejemplo de la aplicabilidad de la teoría de
juegos en salud es: Una institución prestadora de
servicios de salud debe contratar o no con una empresa promotora
de salud que esta al borde de ser intervenida por la
superintendencia la cual terminaría en el cierre de esta
pero todavía el gobierno no a tomado decisión
alguna.

Cierre

Contrato

Figura 7.4: Equilibrio Nash
– Cournot

Que decisión tomaría?

De que cierren y no contrate, probabilidad
7,4.

EJERCICIO DE
APLICACIÓN

SEGURIDAD OCUPACIONAL Y REGULACIONES PARA LA
SALUD

En E.U.A. existen normas que buscan hacer cumplir
estándares de seguridad y salud para todos los empleados
privados. La Ley exige que cada empleador le entregue a cada
empleado un trabajo que
esté "libre de peligros reconocidos que están
causando o es probable que causen la muerta o algún
daño
físico grave". El propósito de todas estas
normas es reducir la exposición
de los trabajadores a riesgos de pérdida de la vida o
heridas graves. Si los trabajadores comprenden los riesgos
existentes en los diferentes trabajos y existen diferenciales
compensadores en los salarios para trabajos más riesgosos.
Esto se muestra en la figura 7.4.

En la figura 7.4 AB es la curva de la oferta de trabajo.
Proporciona los diferentes trabajos que pueden ofrecer los
empleadores con diferentes combinaciones de salarios y riesgos.
Supone que la tasa de salarios aumenta con el riesgo del trabajo,
pero que lo hace a una tasa decreciente.

Las curvas de indiferencia de los trabajadores
tendrán pendiente ascendente, aumentando la pendiente
cuando se incrementa el riesgo, tal como se muestra en la figura
7.4. Aquí el salario es un
bien y el riesgo un mal. Se está suponiendo que a los
trabajadores les desagrada el riesgo, es decir, que tienen
aversión al riesgo.

El trabajador 1 con la curva de indiferencia determinada
por I, seleccionaría un trabajo con el riesgo
R1 y un salario W1. El Trabajador 2, quien
tiene menos aversión al riesgo y cuya curva de
indiferencia está determinada por I2,
seleccionaría un trabajo con el riesgo R2 y el
salario W2. Ahora supóngase que el gobierno
ordena que no se pueden ofrecer a los trabajadores empleos con
niveles de riesgo superiores a R*. La curva de la oferta del
trabajo ahora es la curva truncada AC. El trabajador 2
obtendrá ahora un trabajo con el nivel del riesgo R* y la
tasa de salarios W*. Sin embargo, este trabajador ahora se
encuentra sobre una curva de indiferencia más baja
I21 y , por lo tanto, está es una
situación peor. Al trabajador 1 no le afecta la
orden.

Todo este análisis supone que: El trabajador
tiene el conocimiento correcto de los riesgos existentes en
el trabajo y
no hay efectos externos o sea todos los posibles peligros recaen
sobre el trabajador que toma la decisión. A
continuación se considerarán las implicaciones de
estas suposiciones.

Si se viola la primera suposición entonces la
solución es informar a los trabajadores de los riesgos
existentes en el trabajo. Por ello el gobierno, en lugar de
ordenar el nivel de riesgo máximo permisible, puede
ordenar la distribución de información sobre los
riesgos existentes en los diferentes tipos de trabajos y dejar
que los trabajadores seleccionen. Al no existir esa
información la legislación del nivel máximo
de riesgo en algunos casos puede hacer que los trabajadores se
encuentren en mejor situación. Por ejemplo, en la figura 1
el trabajador 2 podría seleccionar el punto D sobre la
curva de oferta de trabajo, subestimando los riesgos existentes y
pensando que se encuentra en la curva de indiferencia más
alta I2. Sin embargo en realidad el trabajador se
encuentra sobre la curva de indiferencia
I12 y el riesgo máximo determinado
por el gobierno R* lleva el trabajador al punto C sobre la misma
curva de indiferencia. Por ello, el trabajador en realidad no
está peor, aunque piense erróneamente que es
así. Por supuesto que éste es un ejemplo algo
artificial, pero muestra el punto de que cuando los trabajadores
subestiman los riesgos existentes en ciertos trabajos los niveles
de riesgos máximos exigidos por el gobierno pueden hacer
que los trabajadores se encuentren en mejor situación o,
por lo menos, no peor.

El segundo problema de los efectos externos
señala el hecho de que los trabajadores que toman empleos
riesgosos quizá sólo tomen en cuenta sus propios
costos privados. También existen costos psíquicos
para los integrantes de la familia,
los amigos cercanos y parientes. También los costos de los
tratamientos médicos recaen sobre los contribuyentes y
algunas de las enfermedades, incluso pueden
ser contagiosas. Todos estos costos externos no se toman en
cuenta en el análisis en la figura 1 donde sólo se
consideran las curvas de indiferencia de los trabajadores. Por
ello, el establecer por ley el riesgo máximo podría
hacer que el trabajador 2 se encontrara peor, pero que otras
personas afectadas estuvieran mejor.

Tasa de Salarios

I2I12

W2 I1 D B

W* C

W1

A

0

R1 R* R2 Riesgo

Figura 7.4: Efecto de la
regulación del riesgo por el gobierno sobre el beneficio
de los trabajadores

GLOSARIO

Aversión al riesgo (Risk aversión):
Disposición en el comportamiento de los individuos que,
frente a situaciones de incertidumbre, están dispuestos a
pagar una cantidad periódica segura, antes de soportar un
riesgo estimado como de peores consecuencias económicas.
Constituye el fundamento de los sistemas de seguros. Esta
disposición conductual se opone a la del amante del
riesgo.

Selección de riesgos (Risk sellection / cream
skimming): Conjunto de medidas adoptadas por los aseguradores
encaminadas a realizar un análisis de los riesgos de
cobertura sanitaria que le son ofrecidos, al objeto de asumir con
preferencia aquellos con menor grado de probabilidad asistencial,
eludiendo en lo posible a los de alto riesgo, que previsiblemente
serán tributarios de un mayor volumen de
servicios o de servicios de costo más elevado.