Tratamiento de la fibrilación auricular crónica con ablación por radiofrecuencia

2. Resumen
4. Materiales y
   métodos
5. Resultados
6. Discusión
7. Bibliografía

RESUMEN

Realizamos un estudio descriptivo y prospectivo desde
enero a julio de 2003 en el hospital "Hermanos Ameijeiras", con
25 pacientes a quienes se les realizó reemplazo valvular
mitral y ablación con radiofrecuencia (RF) como
tratamiento para su fibrilación auricular (FA)
crónica.

La mejor eficacia del
tratamiento está en relación con la menor edad de
los pacientes. A medida que el tiempo de
evolución de la FA era mayor aumentaba el
fracaso del proceder, de igual forma mientras la AI era
más grande disminuía el porcentaje del éxito.

El tiempo de la ablación por radiofrecuencia no
aumentó de forma significativa el tiempo
quirúrgico. Se pudo observar que al año el 76 % de
los pacientes se encontraban en ritmo sinusal y ninguna de las
complicaciones que presentaron tuvieron relación con el
proceder en sí.

Consideramos que la ablación con radiofrecuencia
intraoperatoria durante el tratamiento quirúrgico de la
válvula mitral, constituye un proceder efectivo y seguro en
pacientes con F.A crónica asociada.

Palabras claves: fibrilación atrial,
válvula mitral, tratamiento fibrilación
atrial.

INTRODUCCIÓN.

La Fibrilación Auricular (F.A) es la arritmia
cardiaca preoperatoria mas frecuente entre los pacientes de
cirugía Cardiovascular. En el grupo de
pacientes con patología valvular mitral la prevalencia se
calcula entre un 40 a un 80 % (1).

Dentro de las modalidades de tratamiento para esta
afección tenemos entre otras: el tratamiento
médico, la cardioversión transtorácica o
intracardíaca con choque de corriente continua
sincronizada, la estimulación (marcapasos), la
ablación con catéter, la cirugía y técnicas
mixtas, todas ellas se han usado por razones muy
explícitas: eliminar la(s) taquicardia(s) o
taquibradicardia(s), reducir la frecuencia ventricular sin tratar
la arritmia base, prevenir la aparición de recurrencias,
prevenir fenómenos embólicos, etc.

Todos estos elementos hacen la necesidad de utilizar
dentro de la cirugía valvular mitral, métodos
para tratar la fibrilación auricular. Existen diversas
técnicas quirúrgicas para tratarla, pero que
conllevan un tiempo quirúrgico prolongado y un mayor
índice de complicaciones tales como: la exclusión
de la aurícula izquierda, el Corredor, la
compartimentación, el MAZE (Laberinto), etc,
introduciéndose la técnica de ablación por
RF intraoperatoria aplicada mediante electrocatéter
demostrando poder
reproducir las atriotomias quirúrgicas de MAZE de forma
rápida, segura y eficaz (2,3,4).

Decidimos para iniciar nuestro estudio en el tema
escoger 25 pacientes con patología mitral y
fibrilación atrial con más de 6 meses y aplicarle
ablación por radiofrecuencia (RF) intraoperatoria para
poder valorara nuestros resultados.

MATERIALES Y
MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo,
en el hospital "Hermanos Ameijeiras", entre enero a julio del
2003, de forma continua, sobre el uso del tratamiento con
ablación por radiofrecuencia en 25 pacientes con
fibrilación auricular crónica concomitante con
patología de la válvula mitral que necesitaron
cirugía de la misma.

Se incluyeron los siguientes pacientes: historia de
fibrilación auricular crónica (mayor de 6 meses),
realización de tratamiento quirúrgico de la
válvula mitral, edad menor de 80 años,
consentimiento del paciente y se excluyeron: las pacientes
embarazadas, pacientes en insuficiencia cardiaca congestiva,
cirugía de emergencia y lesiones endocárdicas de la
aurícula izquierda sea por endocarditis o por trombo
antiguo.

La ablación por radiofrecuencia se realizó
con el sistema TermoLine
(Modelo 159070
Boston Scientific EP Technologies), que está compuesto
por: un Generador 1000XP, un controlador MECA APM, un
catéter de coagulación de tejido y
accesorios.

Se recogieron diferentes variables de
los pacientes: edad, sexo,
patología cardiovascular, tiempo de FA, datos
ecocardiográficos, proceder quirúrgico realizado,
tiempo y datos acerca el uso de la radiofrecuencia,
complicaciones post-quirúrgicas relacionadas con el
proceder y el seguimiento post-quirúrgico.

La técnica quirúrgica para las operaciones de
válvula mitral se realizó por técnica
habitual, especificándose la técnica para la
ablación por radiofrecuencia:

1- Apertura de la aurícula izquierda donde se
realizó la ablación por radiofrecuencia, antes del
proceder sustitutivo de la válvula mitral,
creándose una lesión endocárdica con la
sonda alrededor, primero de las venas pulmonares derechas, luego
en las venas pulmonares izquierdas para después unir estas
dos entre si, posteriormente unimos las venas pulmonares derechas
al anillo mitral y las izquierdas a la orejuela de la AI a la
cual se le realizó cerclaje. Las lesiones se verificaron
de forma macroscópica por parte del cirujano para que
tuvieran continuidad. Se aplicó 150 wat de impedancia
durante 60 segundos con un control de
temperatura de
60 ºC.

El seguimiento postoperatorio con respecto al
tratamiento de la ablación fue con monitoreo continuo
durante 48 horas, antes del alta hospitalaria un ECG de 12
derivaciones, al mes un Holter de 24 horas y un ECG, si
apareció FA en el postoperatorio inmediato se usaron
drogas
antiarrítmicas, si apareció nuevamente la F.A y si
tuvo repercusión hemodinámica se realizaró
cardioversión eléctrica.

En este grupo de paciente no se usó drogas como
la amiodarona transopratoriamente ni profilácticamente en
el postoperatorio.

La eficacia del proceder se valoró
de la siguiente manera:

ÉXITO: No hay evidencia de sintomatología
o de FA asintomática documentada por ECG. El paciente no
toma ninguna medicación antiarrítmica.

FRACASO: Hay evidencia de FA sintomática o
asintomática documentada por ECG y supervisada por
Holter.

ÉXITO/FRACASO: Posterior al proceder el paciente
cae en FA y se hace cardioversión eléctrica o
médica con lo cual revierte a ritmo sinusal.

El análisis estadístico de este estudio
se realizó mediante medidas descriptivas (porcentajes,
media y desviación estándar), los resultados se
reflejaron en tablas y gráficos llegándose a conclusiones y
recomendaciones.

RESULTADOS

El promedio de edad de nuestros pacientes fue de 49
años con un rango de 33 a 71 años. Se puede
destacar en el gráfico I que los pacientes que
tenían menos de 40 años tuvieron un 100 % de
éxito del tratamiento de la FA crónica con
ablación por RF, disminuyendo este éxito cuando los
pacientes eran de mayor edad.

El 64 % de la muestra estudiada
era del sexo femenino y el 36 % del sexo masculino,
contemplándose en la tabla I, observándose
también que no hubo diferencia significativa cuando se
compara el sexo y el éxito del proceder.

En la tabla II se puede observar que de los pacientes
(11 pacientes) que presentaron más de 6 meses y menos de
un año de evolución de la FA, solamente un paciente
presentó fracaso del proceder, mientras que de los 14
pacientes que tenían más de 1 año de
evolución de su FA el 64 % tuvo éxito del proceder.
En total de los 25 pacientes el 76 % (19 pacientes) tuvieron
éxito del tratamiento de la FA.

El estudio ecocardiográfico preoperatorio en los
pacientes estudiados arrojó un tamaño promedio de
la aurícula izquierda de 47 mm con un rango entre 36 y 62
mm. Podemos constatar en la Gráfica II que los pacientes
que tenían Auricula Izquierda (A.I) menor de 40 mm no
presentaron fracaso cuando se le realizó ablación
con RF como tratamiento de su FA crónica,
observándose que cuando la A.I medía entre 40 y 50
mm el fracaso fue de un 22 % y cuando fue mayor de 50 mm fue de
un 38 %, lo que fue aumentando según aumentaba el
diámetro de la AI preoperatoria.

El tiempo de duración para realizar la
ablación en la aurícula izquierda fue como promedio
de 10 minutos, el tiempo de clampeo aórtico necesario para
el reemplazo de la válvula mitral y la realización
del proceder, promedió los 72 minutos y el requerido de
circulación extracorpórea promedió 92
minutos. Estos datos son mostrados en la tabla III.

El seguimiento postoperatorio de estos pacientes durante
un año, demostró que en los tres primeros meses
después del proceder, apareció F.A en 6 pacientes,
alcanzándose al año un éxito en 19 pacientes
para un 76 %, constatado por ECG de 12 derivaciones, Holter y
Ergometría (ver tabla IV ).

No se presentó ninguna complicación
relacionada con el proceder

DISCUSIÓN

Es bien conocido que la F.A constituye un factor de
riesgo de
tromboembolismo, disminución del gasto cardíaco y
responsable de severas complicaciones. En la actualidad es poco
habitual tratar intraoperatoriamente la F.A, debido en parte a la
complejidad y morbilidad de las propias técnicas
quirúrgicas.

Durante los últimos años se ha estado
perfeccionando los electrodos de Radiofrecuencia (RF) con la
finalidad de reproducir quirúrgicamente las atriotomias
del MAZE mediante lesiones térmicas transmurales (5,6).
Diversos grupos, entre los
que nos encontramos iniciamos nuestra experiencia utilizando la
RF en el tratamiento de la FA en pacientes con patología
de la válvula mitral que requerían cirugía,
realizando parcialmente la Técnica de MAZE en la AI
(aislamiento de las venas pulmonares, la orejuela izquierda y el
anillo mitral), siendo nuestros resultados positivamente en el 76
% de los pacientes al año, observándose resultados
internacionales entre un 50 % y 77 % de éxito
(7).

Otros grupos emplean la RF de forma distinta, alcanzando
también resultados satisfactorios entre el 60 y 82 %,
utilizando sondas quirúrgicas unielectrodos de menor
longitud, realizando diferentes patrones de lesión atrial,
empleando ablación bipolar, etc. (8, 9,10).

Todos estos estudios han validado la RF intraoperatoria
como técnica quirúrgica segura, con mínima
morbilidad, capaz de crear lesiones auriculares de forma
rápida permitiendo acortar el tiempo de isquemia
miocárdica y de CEC, sin embargo, ha sido difícil
alcanzar con la RF los resultados del MAZE quirúrgico,
próximo al 98 % de éxito (11).

La explicación de estos resultados diferentes
puede ser atribuidos a diferentes factores, entre los que podemos
mencionar la escasa experiencia intraoperatoria con el uso de la
RF, el empleo de
diferentes patrones de lesión y tal vez el diseño
de sondas quirúrgicas, que aún se encuentran en
fase de desarrollo.
También existen algunos aspecto de la RF intraoperatoria
en los que no existe unificación de criterios como por
ejemplo los protocolos de
energía, la modalidad de ablación unipolar o
bipolar, el abordaje endocardico y/o epicardico, la geometría o el diseño del electrodo
quirúrgico, el uso de la ablación en normotermia o
en hipotermia miocárdica, los patrones de lesión
auricular, etc. Pensamos que se debe necesitar más
estudios en el futuro si se desea alcanzar con la RF similares
resultados a los del MAZE quirúrgico.

Los resultados del análisis estadístico
expresaron la relación de la variable edad con el
resultado del proceder, observándose que a medida que los
pacientes eran mas jóvenes los resultados del proceder
eran mejores, este resultado lo encontramos en el estudio de Ad
(12).

Las variables sexo no influyó significativamente
en los resultados de nuestro estudio, encontrándose en el
estudio de Garcia-Villareal (13) estas mismas conclusiones, por
otro lado el tiempo de inicio de la FA, es un factor que si
debemos tener en cuenta porque como ocurrió en nuestro
trabajo
mientras más temprana era diagnosticada la FA, los
resultados fueron mejores, coincidiendo en este análisis
también diferentes autores (7, 10, 14,15).

En nuestro estudio se pudo constatar que a mayor
tamaño de la AI menor era el éxito del proceder,
este hecho se podría explicar, porque a medida que se
incrementa el tamaño de la AI, se produce una mayor
extensión del sistema de conducción, sobre esta
base algunos autores plantean la necesidad de combinación
de la ablación con RF intraoperatoria con técnicas
de reducción del tamaño de la AI (16).

Melo y colaboradores (7)describen una recidiva de la FA
de hasta un 80 % a los 6 meses de seguimiento tras realizar este
proceder en pacientes con aurículas de más de 200
ml de volumen, medido
mediante balón quirúrgico, considerando así
el tamaño de la AI como un determinante crítico del
éxito de la ablación con RF en la FA como lo
expresan también otros estudiosos de la materia
(13,14) y se comprueba en nuestro trabajo.

La incidencia de arritmias auriculares postoperatorias
es uno de los principales problemas del
MAZE con RF. En la actualidad entre el 40 y el 60 % de pacientes
con valvulopatía mitral presentan recidivas de la FA tras
el MAZE izquierdo con RF durante el primer mes del procedimiento,
cifras que van mejorando a lo largo de los 3 meses siguientes,
cuando se alcanza ritmo sinusal en el 50 a 77 % probablemente por
maduración de la lesión, expresado esto por varios
autores (7, 17,18).

Diversos factores parecen estar implicados en la
incidencia precoz de arritmias tras la RF, algunos de ellos
relacionados con la técnica, es decir, fallo en la
trasmuralidad de la lesión o en la continuidad de la
ablación, que permite posteriormente macrorreentradas (9).
También podemos suponer que deben inferir factores
más propios de la cirugía, como el proceso
inflamatorio del traumatismo quirúrgico
(atriotomía, edema tisular, etc.) y el mayor tono
adrenérgico postoperatorio.

Las complicaciones presentadas fueron: infección
urinaria, sepsis respiratoria, sangrado postoperatorio y
endocarditis infecciosa, no existiendo ninguna relación
con el proceder de ablación, coincidiendo nuestros
resultados con diferentes autores (19,20).

Gráfica I: Comportamiento
del resultado del proceder según edad.

Fuente: Registros
Médicos Hospital "Hermanos Ameijeiras"

Tabla No. I Distribución de los pacientes según
el sexo y el resultado del proceder.

Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos
Ameijeiras

Tabla II Tiempo de evolución desde el inicio
de la FA.

Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos
Ameijeiras".

Gráfico II Resultados del proceder
según el tamaño de la AI

Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos
Ameijeiras".

Tabla III . Tiempos Quirúrgicos

Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos
Ameijeiras

Tabla No. IV Comportamiento del ritmo cardíaco
según la evolución en el tiempo.

Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos
Ameijeiras".

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Autor:

Dr. Alejandro Villar Inclán

Dirección: San Lázaro #701. Centro Habana.
Ciudad de la Habana. Cuba.

Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos
Ameijeiras.

Habana, Cuba.