Caso con hipótesis con dos muestras. Lactancia materna

Planteamiento del
problema
Objetivos
Marco
teórico
Hipótesis
Diseño
metodológico
Ejecución del
análisis e interpretación de datos del
estudio
Bibliografía

INTRODUCCIÓN

El presente es el estudio de un caso (Haider R, et al
1,997 ) investigado, publicado y reconstruido de acuerdo a los
diferentes pasos de un proyecto de
investigación enfocado al método y
análisis estadístico.

PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA

Percepción, identificación y
delimitación del problema

La OMS ha estimado que el fomento de la lactancia
materna podría llevar a una reducción de 25% de la
mortalidad por enfermedades diarreicas en
los primeros 6 meses de vida.

A pesar de la alta prevalencia de la lactancia materna,
sólo una pequeña proporción de los lactantes
menores de 4 meses en países en desarrollo son
amamantados al pecho exclusivamente. La morbilidad y mortalidad
por enfermedades diarreicas se incrementan cuando se introducen
papillas u otros tipos de leche. La
lactancia materna exclusiva proporciona, sin embargo, la
máxima protección contra esas
enfermedades.

Lamentablemente en Bangladesh, donde la mayoría
de as mujeres amamantan a sus hijos, casi no se practica la
lactancia materna exclusiva. Las estrategias para
el fomento de la lactancia materna se han concentrado en madres
cuyos hijos nacen en el hospital o en servicio de
salud, pero en
muchos países como en Bangladesh, pocos partos se producen
en esas instituciones.

Por otra parte, a los lactantes se les lleva a los
servicios de
salud cuando están enfermos y la oportunidad de ejercer
alguna influencia en las madres durante estas visitas no se debe
perder.

En el hospital del Centro Internacional para la investigación de las Enfermedades
Diarreicas situado en Dacca, Bangladesh, la proporción de
lactantes pequeños hospitalizados por enfermedades
diarreicas ha aumentado progresivamente con el pasar de los
años.

La presente investigación se realizó, por
lo tanto, con el fin de aconsejar a las madres que llevaron al
hospital a sus lactantes pequeños para el tratamiento de
la diarrea, que
iniciaran la lactancia materna exclusiva durante la
hospitalización y que continuaran la práctica en el
hogar hasta que el bebé cumpliera 6 meses de
edad.

Formulación del problema (Problema
General)

¿Se podrá determinar si existe
relación entre el Grupo de
Intervención, de 125 pares de madres e hijos, que recibe
orientación sobre la lactancia materna exclusiva, con
apoyo y estimulo familiar y del personal de
salud, con el fin de que inicien la lactancia materna exclusiva
durante la hospitalización y que continúen la
práctica en el hogar hasta que el bebé cumpla 6
meses de edad, y lograr mejor tratamiento y prevención de
futuros brotes de diarrea, en comparación con el Grupo
Testigo, de 125 pares de madres e hijos, que sólo reciben
educación
rutinaria, según el estudio efectuado en el hospital por
enfermedades diarreicas de Dacca, Bangladesh?.

Factibilidad y viabilidad para el estudio del
problema

El estudio de este problema es políticamente
viable, por la importancia que tiene el fomento de la lactancia
materna exclusiva en la reducción de la morbimortalidad
por enfermedades diarreicas.

Utilidad y conveniencia para el estudio del
problema

Los resultados de la investigación pueden
servir de referencia y motivación para la replica de estudios
similares en otros sectores.
Si la intervención resultará eficaz,
podría recomendarse su incorporación en los
Programas de
Salud materno-infantil, con las siguientes
ventajas.

- Reduce la morbilidad y mortalidad de los
  lactantes.
El personal de salud de las unidades de atención pediátrica y de
enfermedades diarreicas, deben recibir capacitación sobre lactancia materna y
asesorar a las madres para ayudarlas a mejorar las
prácticas de alimentación de los
lactantes de alto riesgo.

OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar si existe relación entre el Grupo de
Intervención que recibe orientación individual
sobre la lactancia materna exclusiva con apoyo y estímulo
familiar y del personal de salud, para que inicien la lactancia
materna exclusiva durante la hospitalización y que
continúen la práctica en el hogar hasta que el
bebé cumpla 6 meses de edad, y lograr mejor tratamiento y
prevención de futuros brotes de diarrea, en
comparación con el Grupo Testigo que sólo recibe
educación rutinaria.

Objetivos específicos

(1): Comparar si en el Grupo de
Intervención al momento del egreso, aumenta el
porcentaje de madres que alimentan a sus hijos exclusivamente
al pecho vs. las madres del Grupo Testigo.

(2): Comparar si en el Grupo de
Intervención, dos semanas después del egreso,
aumenta el porcentaje de madres que alimentan a sus hijos
exclusivamente al pecho vs. las madres del Grupo
Testigo.

(3): Comparar la morbilidad por diarrea habida
en los grupos de
intervención y Testigo, durante las dos semanas de
seguimiento después del egreso.

4, 5 y 6: Conocer en los Grupos de
Intervención y Testigo:

Las características de los lactantes en el
momento de a hospitalización.
Las características de los progenitores de
los lactantes que participaron en el estudio.
Los antecedentes alimentarios de los lactantes que
participaron en el estudio.

MARCO
TEÓRICO

Descripción del Marco
Teórico

Sobre la importancia de la lactancia materna exclusiva,
se ha obtenido la siguiente información
bibliográfica:

A pesar de la alta prevalencia de la lactancia
materna, sólo una pequeña proporción de
los lactantes menores de 4 meses en países en desarrollo
son amamantados al pecho exclusivamente.
La morbilidad y mortalidad por enfermedades
diarreicas se incrementan cuando se introducen papillas u otros
tipos de leche.
Así mismo, los lactantes amamantados que
contraen Shigelosis y cólera tienen un menos riesgo de enfermar
de gravedad .
Los niños
alimentados con leche artificial requieren tratamiento en el
hospital con una frecuencia cinco veces mayor que los
niños amamantados total o parcialmente.
La lactancia materna exclusiva proporciona la
máxima protección
Lamentablemente en Bangladesh, donde la
mayoría de las mujeres amamantan a sus hijos, casi no se
practica la lactancia materna exclusiva .
La OMS ha estimado que el fomento de la lactancia
materna podría reducir en un 25% la mortalidad por
enfermedades diarreicas en los primeros 6 meses de vida
también se ha calculado la eficacia de esa
intervención en relación con su costo.

HIPÓTESIS

Hipótesis
general

En el Grupo de intervención que recibe
orientación sobre la lactancia materna exclusiva con apoyo
y estímulo familiar y del personal de salud, será
mayor el porcentaje de madres que inician la lactancia al pecho
exclusivo hasta que el bebé cumpla 6 meses de edad, y
consiguen mejorar el tratamiento y la prevención de
futuros episodios de diarrea, en comparación con el Grupo
Testigo que sólo recibe educación
rutinaria.

Hipótesis específicas

Hipótesis específica 1: En el
Grupo de intervención que recibe orientación
sobre la lactancia materna exclusiva, al momento del egreso,
será mayor el porcentaje de madres que amamantan a sus
hijos exclusivamente al pecho, en comparación con el
Grupo Testigo que sólo recibe educación
rutinaria.
Hipótesis específica 2: En el
Grupo de intervención que recibe orientación
sobre la lactancia materna exclusiva, dos semanas del egreso,
será mayor el porcentaje de madres que amamantan a sus
hijos exclusivamente al pecho, en comparación con el
Grupo Testigo que sólo recibe educación
rutinaria.
Hipótesis específica 3: En el
Grupo de intervención que recibe orientación
sobre la lactancia materna exclusiva, durante dos semanas de
seguimiento después del egreso, será menor el
porcentaje de niños con nuevos episodios de diarrea, en
comparación con el Grupo Testigo que sólo recibe
educación rutinaria.

Hipótesis Estadística operativas

Hipótesis estadística 1: En el
Grupo de intervención, al momento del egreso (No/Si) se
podrá conocer una diferencia estadísticamente
significativa que será mayor el porcentaje de madres que
amamantan a sus hijos exclusivamente l pecho, en
comparación con el Grupo Testigo.
Hipótesis estadística 2: En el
Grupo de Intervención, dos semanas después del
egreso (No/Si) se podrá evidenciar una diferencia
estadísticamente significativa que será mayor el
porcentaje de madres que amamantan a sus hijos exclusivamente
al pecho, en comparación con el Grupo
Testigo.
Hipótesis estadística 3.
En el Grupo de Intervención, durante las dos semanas del
seguimiento, (No/Si) se podrá encontrar una diferencia
estadísticamente significativa que será menor el
porcentaje de niños con nuevos episodios de diarrea, en
comparación con el Grupo Testigo.

DISEÑO
METODOLÓGICO

Diseño de investigación y Tipo de
Estudio: Características

Estudio Experimental o de
Intervención

Tipo Ensayo de
Campo Aleatorizado, iniciado en el hospital
Ensayo de intervención de Campo

Porque los investigadores modifican a voluntad la
Variable Independiente o causal: Lactancia materna
exclusiva, mediante información correcta, además
de apoyo de la familia y
de los profesionales de la salud, para mejorar el tratamiento y
la prevención de enfermedades diarreicas en niños
menores de 12 semanas (Variable Dependiente).

Es un Ensayo de
Intervención de Campo, porque en los Grupos de
Tratamiento los investigadores intervienen para estudiar
enfermedades que tienen su origen en las condiciones sociales
fáciles de intervenir para modificar el comportamiento individual o grupal de la
comunidad.

Estudio Prospectivo, porque la
información se recoge después de la planeación del estudio, observando el
efecto de la variable independiente en e futuro.
Estudio Longitudinal, por que las variables
involucradas se miden en dos o más ocasiones; y, por que
habrá seguimiento para estudiar la evaluación de las unidades de
análisis en el tiempo, y
así poder
comparar los valores
de los dos grupos.

Estudio Comparativo, porque en el estudio
existen dos poblaciones de donde proceden los grupos
respectivos: Grupo de intervención y Grupo Testigo o
Control,
para comparar variables y poder contrastar hipótesis
centrales, específicas y estadísticas. En este estudio se busca
establecer el tipo de relación comparativa que existe
entre la Lactancia Materna y las Enfermedades
diarreicas.

Se estableció definición de
términos.
Se capacitó al personal que intervino en
el estudio, durante tres semanas, con curso sobre:
"Asesoramiento en Lactancia Materna para Agentes de
Salud".
Se efectúo una Prueba Piloto con algunos
pacientes para familiarizar al personal con los procedimientos y cuestionario a usar.
Mediante Tamizaje se aplicaron criterios de
inclusión y exclusión.
Se obtuvo consentimiento informado de los
padres.
Se efectúo Asignación Aleatoria de
las parejas de madres e hijos a los Grupos de
Intervención y Testigo.
Se logró mediciones en los Grupos de
estudio antes de las sesiones de orientación, para
obtener información.
- Sobre características de los lactantes
  en el momento de la hospitalización.
- Sobre características de los
  progenitores de los lactantes que participaron en el
  estudio.
- Sobre antecedentes alimentarios de los
  lactantes.
Se aplicaron las sesiones de orientación
sobre lactancia programada.
Hubo seguimiento de los Grupos en sus hogares, a
la semana y a las dos semanas del egreso del
hospital.
Se obtuvieron mediciones de orientación
sobre lactancia materna, y evaluación y monitoreo
del estudio para ver los resultados.
Se efectúo comparación de
resultados del estudio, durante su desarrollo y al
final.

Población de Estudio

Características de la
población

- Lactantes de 12 semanas de edad o
  menos.
- Con diarrea por un máximo de 5
  días.
- Con un peso para la edad de 60% o más
  del peso promedio determinado por el Centro Nacional de
  Estadísticas Sanitarias de USA
  (NCH).
- Que vivan en DACCA a una distancia razonable
  (no más de 15km del hospital).
Criterios de inclusión. Se
incluirán en el estudio a:
Criterios de exclusión: Se
excluirán del estudio:

A lactantes que no requieran
hospitalización.
Que tengan infección grave
Cuando las madres no puedan o no estén
dispuestas a quedarse en el hospital.
A lactantes que permanezcan en el hospital
menos de 8 horas, después de la selección.

Ubicación de la población en el espacio y
tiempo

- Será una población estática, porque viven en Dacca a
  una distancia razonable del hospital (no más de
  15mk.) y pueden ser fácilmente ubicada en su
  domicilio.
- Se puede considerar una población
  accesible conocida (Nc), a pesar de no conocer el
  número total de pares de madres e hijos menores
  de doce semanas de nacidos en Dacca, pero se los
  podrá ubicar fácilmente a través
  de las consultas del hospital o en sus domicilios
  mediante las visitas domiciliarias efectuadas por las
  Consejeras en Lactancia Materna.
Ubicación en el espacio. La
población de parejas de madres e hijos que
intervendrá en el estudio estará ubicada en
Dacca.
Ubicación de tiempo. Durante el
tiempo que dure el estudio, de acuerdo al Cronograma de
Actividades.

Muestra Necesaria:

Para el estudio se utilizará una muestra de
125 pares de Madres e hijos en el Grupo de
Intervención, y 125 pares de madres e hijos en el
Grupo Testigo o Control.

Unidad de análisis o de observación. Cada par de madre e
hijo que participe en el estudio conformando la muestra en
ambos grupos.
Unidad de muestreo. Unidad seleccionada
del Marco Muestral. En este estudio resulta igual que la
unidad de análisis.
Marco Muestral. Relación o listado
de parejas de madres e hijos que sirve para la
selección aleatoria de los Grupos de
Intervención y Testigo o Control, en el momento de
la admisión al hospital.
Tipo de Muestreo. Se utilizará un
muestreo probalístico tipo Aleatorio Simple, con el
siguiente procedimiento. Se usarán bloques
permutados aleatorios de longitud variable para seleccionar
al azar al Grupo de Intervención y el Grupo testigo.
Se colocan en sobres cerrados los números seriados,
correspondientes a la lista aleatoria. Después de
obtener el consentimiento de los padres, cada pareja de
madre e hijo será asignada al grupo de
intervención o al grupo testigo, según la
secuencia numérica indicada en los
sobres.
Tamaño muestral. Para su
reconstrucción, para fines docentes
se utilizan los siguientes criterios:

El cálculo del tamaño de la
muestra en estudio de dos poblaciones para comparar dos
proporciones poblacionales, con el siguiente
enfoque:

Ns1 ®	Grupo de intervención, 125 pares de madres e hijos (n1), con lactancia materna exclusiva
Nd2 ®	Grupo testigo, 125 pares de madres e hijos (n2), con lactancia materna exclusiva

El siguiente planteamiento de Hipótesis
Estadística:

Ho = Hipótesis nula (niega) ® Ho : p 1 ≥ p 2

Ha = Hipótesis alternativa
(afirma) ® Ha : p 1<p 2

En el grupo de intervención (n1)
que recibe orientación sobre la lactancia materna
exclusiva (No/Si) tendrá una mayor diferencia
estadísticamente significativa porque al momento del
egreso el porcentaje de madres que alimenten a sus hijos
exclusivamente al pecho, será mayor en
comparación con el Grupo Testigo, que sólo
recibe educación rutinaria.

Dirección de la hipótesis
® una sola cola derecha
(unilateral)

Para contrastar la Ho se utiliza la
siguiente fórmula de (n) para calcular el
tamaño de cada población de donde proceden
las muestras:

Donde:

za = 1.64 para un
valor
nivel error a = 0.05
(5%)

zb = 0.84 para un valor
nivel error b = 0.20
(20%)

p1 = 63% menores de 3 meses que
recibieron

Lactancia materna exclusiva (1)

q1 = 37% menores de 3 meses que no
recibieron

Lactancia materna exclusiva

p2 = 28% menores de 3 meses que no
fueron

Amamantados

q2 = 72% menores de 3 meses que
sí fueron

Amamantados

Reemplazando valores
en la formula de (n)

n1 = 22 pares de madres e hijos (grupo
de Intervención)

n2 = 22 pares de madres e hijos (grupo
Testigo o Control)

Al haberse utilizado 125 pares de madres e hijos
en cada grupo, como tamaño muestral, se ha logrado
una mayor precisión en la estimación de los
resultados esperados.

Recolección de datos

6.4.1 Métodos a utilizar:

Método prolectivo, se recolectan
los datos
durante el período de estudio de la fuente de datos
primarios.
Método de observación
directa, de los profesionales de Salud que atienden a
los niños durante el examen de diagnóstico y el proceso
de tratamiento y de investigación.
Método de encuesta
– entrevista, a través del
Cuestionario y formularios impresos para obtener respuestas
sobre el problema en estudio.

Plan de Análisis e Interpretación de
datos

Se plantea llevar a cabo un análisis
descriptivo bivariante en los Grupos de
Intervención y Testigo:
- Para comparar las variables (Dependientes vs.
  Independientes), de interés en la posición
  referente a proporciones y medidas de
  asociación.
- Parar comparar las variables sobre:
  Características de los lactantes.., de los
  Progenitores…, y de antecedentes alimentarios de los
  lactantes, de interés tanto en la
  posición como en la dispersión, referente
  a proporciones, medias y desviaciones
  estándar.

Análisis descriptivo

Se plantea realizar un análisis
inferencial bivariante entre los Grupos de
Intervención y Testigo para comparar las
variables (Dependientes Vs. Independientes) mediante
Pruebas Paramétricas y No
Paramétricas.
Se plantea someter a regresión
logística múltiple las
variables que podrían afectar a la
alimentación del lactante, incluidos su edad y
sexo, la edad y escolaridad de la madre
y los ingresos del padre.

EJECUCIÓN DEL ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN DE DATOS DEL ESTUDIO

Este punto no corresponde a un Plan
de Tesis y no debe ser considerado en el Proyecto o Protocolo de Investigación; pero
por su importancia docente y relación con el punto
anterior, se lo describe a continuación en los
siguientes aspectos:

Reconstrucción de una tabla de doble
entrada, para comprender mejor el punto de partida
del Análisis Descriptivo e
Inferencial.
Aplicación del Marco Uniforme de
Riegelman-Hirsh, para tener una visión
panorámica de todo el proceso de
Análisis e Interpretación de los
datos.
Aplicación de una Prueba de
Significación estadística No
Paramétrica-Paramétrica en sus seis
pasos.
Aplicación del cálculo del
Intervalo de Confianza (IC) al 95% como Prueba de
Significación estadística, en una tabla
de Contingencia con el resultado de RR (riesgo
relativo) como medida de
asociación.
Aplicación del tipo de
Análisis respectivo según
Riegelman-Hirsh para seleccionar la Prueba de
Significación apropiada.

Reconstrucción de una tabla de doble
entrada

TABLA N° 01 Efectos del asesoramiento al
momento del egreso del hospital.

Efectos de Asesoram. Grupos de estudio	TOTAL UNIDADES DE ESTUDIO		LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA		LACTANCIA MATERNA + SRO/AGUA
	N°	%	N°	%	N°	%
TOTAL	250n	100	82	33 p	168	67q
Grupo de Intervención	125 n1	100	74	60 p1	51	40 q1
Grupo Testigo	125 n2	100	8	6 p2	117	94 q2

Tabla de 2 x 3

Aplicar la Prueba de Significación
Estadística Respectiva

Como en el estudio: "Orientación sobre
Lactancia Materna….", se usan muestras grandes
(n1 = 125 pares de M/h; n2 = 125
pares de M/h) la Prueba de Aproximación normal a
la Binomial que le corresponde podría ser
sustituida por una Prueba de CURVA NORMAL más
fácil de aplicar, que correspondería en
este caso a: EE de la diferencia de dos
porcentajes.

Pasos de la prueba

Paso 1. Se plantea la Ho. En
el Grupo de Intervención (n1) que
recibe orientación sobre la lactancia materna
exclusiva (No/Si) tendrá una mayor diferencia
estadísticamente significativa porque, al momento
del egreso el porcentaje de madres que alimentan a sus
hijos exclusivamente al pecho será mayor, en
comparación con el Grupo Testigo que sólo
recibe educación rutinaria.

Dirección de la hipótesis una
sola cola derecha (unilateral)

Ho = p1 ≥
p2 · Grupo
de Intervención = 60% (p1)

Ha = p1 <
p2 · Grupo
de Testigo = 6% (p2)

———————————

Diferencia = 54%

Paso 2. Se elige el nivel de
significación (a
)

p < que a = 0.05
(5%)

Paso 3. Se aplica la Prueba seleccionada y se
reemplaza valores

Donde:

EEp1-p2=	Error estándar de la Diferencia de dos proporciones.
p=	(33%) Porcentaje de madres que alimentan a sus hijos exclusivamente al pecho, al momento del egreso	Se divide la diferencia obtenida (60-6=54%) por el resultado de EEp1-p2 = 5.95 Diferencia 54 ————- = —– = 9.07 EEp1 – p2 5.95
q=	(67%) Porcentaje de madres que no alimentan a sus hijos exclusivamente al pecho, al m omento del egreso
n1=	Grupo de madres e hijos del Grupo Intervención (125)
n2=	Grupo de madres e hijos del Grupo Testigo (125)

Este mismo resultado se obtiene aplicando la
formula de Z de Curva normal, respecto a
EEp1-p2

Paso 4. Se evalúa el resultado de la
Prueba.

La evaluación puede efectuarse de tres
maneras:

De acuerdo a la gráfica de Curva
Normal, como la diferencia entre los Grupos estudiados
(p1-p2 = 54%) cae en la zona
significativa, se puede concluir que la diferencia
observada tiene significación
estadística.
El valor obtenido de 9.07 de EE se busca en
la Tabla de las Áreas de la Curva Normal, y se
puede apreciar que la Probabilidad (P) correspondiente a <
que 0.001, por lo que se considera un valor altamente
significativo.
Como el valor de 9.07 de EE es mayor que 1.96
(2EE) que es el valor crítico de Z a nivel de
0.05- se puede concluir que la diferencia encontrada es
altamente significativa.

Paso 5. Se rechaza o no la hipótesis
nula

En este estudio se rechaza la Ho porque el nivel
obtenido alcanza y supera el nivel de a elegido

Nivel elegido p < que a = 0.05 (5%)
Nivel obtenido p < que a = 0.001 (1%)

Paso 6. Se arriba a la conclusión
científica

Si existe diferencia en los resultados del 54%
de madres del Grupo de Intervención que alimentan
a sus hijos exclusivamente al pecho, en
comparación con las madres del Grupo Testigo, con
alto nivel de significación estadística. El
asesoramiento que se brindó a las madres del Grupo
de Intervención dio muy buenos
resultados.

BIBLIOGRAFÍA

Haider R, Islam
A, Hamandani J, Amin N, Kabir I, Malek M, et al.
Orientación sobre lactancia materna en un hospital
para enfermedades Diarreicas. Rev Panam Salud
Pública/Pan Am J Public Health. 1997;1(5):
377-85.

Tamayo, J. Estrategias para
diseñar y desarrollar proyectos
de investigación en ciencias de la salud. Lima. Ediciones
Mundo Científico en Salud;2003.

Daniel, W. Bioestadística. 4ta ed.
Méjico: Editorial LIMUSA; 2004.

Córdova, J. Herramientas estadísticas para la
gestión en salud [CD-ROM]. Lima: JC ediciones;
2003.

Autor:

Giovanini María Martínez
Asmad

Licenciada en Obstetricia.

Estudiante de Maestría en Salud
Pública en al Universidad Federico
Villarreal.

Lima – Perú

Análisis Inferencial

Pasos en el Diseño del estudio