TRASTORNO DE ELIMINACIÓN

ENCOPRESIS FUNCIONAL

ENURESIS FUNCIONAL

CONCEPTUALIZACIÓN

Este trastorno de la eliminación consiste en la evacuación de las heces en lugares inapropiados, tanto si es involuntario como intencionado. Este patrón conductual debe estar presente al menos durante tres meses y la edad evolutiva del niño no debe ser inferior a 4 años.

Se define como el vaciado repetido de orina en lugares inapropiados, tanto si el vaciado es involuntario como intencionado.

La enuresis funcional se diagnostica cuando la frecuencia de la incontinencia urinaria, sin explicación médica, sobrepasa las pautas evolutivas, es molesta o interfiere con las actividades cotidianas. El control de la vejiga de la orina se alcanza normalmente a los 3 o 4 años.

CARACTERÍSTICAS

• Es más común durante el día que en la noche.
• En la mitad de los pacientes, el control intestinal no está todavía aprendido, por lo que el síntoma puede ser considerado como un reflejo de una fijación evolutiva temprana (encopresis primaria).
• En la otra mitad, los niños aprendieron inicialmente el control intestinal, han sido capaces de contener al menos durante un año, y luego se ha producido la regresión (encopresis secundaria).
• La encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 años.
• El hecho de ensuciarse puede ser accidental (el niño trata de ocultarlo) o deliberado (desafiante).
• Se presenta por lo menos un episodio al mes, por lo menos durante tres meses.
• La edad cronológica es por lo menos de cuatro años.
• El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo laxantes), ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.

• El comportamiento es clínicamente significativo manifestándose con una frecuencia de dos episodios semanales, durante por lo menos tres meses consecutivos, o por la presencia de malestar clínicamente significativo, o deterioro social, académico, o de otras áreas importantes para la vida del niño.

• La edad cronológica es de por lo menos 5 años.

• El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico de una sustancia (por ejemplo un diurético), ni a una enfermedad médica (por ejemplo diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo, etc.).

• Puede presentarse diurna o nocturna, o diurna y nocturna al mismo tiempo.

• La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a 3 horas después de iniciarse el sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio, o habiéndose despertado por la humedad.

• Los niños con enuresis diurna normalmente también sufren enuresis nocturna.

• En el 80% de los casos, todavía no se ha alcanzado el control de la vejiga, y la enuresis es primaria (debido a un trastorno neuro-médico o a un retraso en el aprendizaje del control de la vejiga). En el 20%, la incontinencia urinaria es secundaria, y reaparece después de haberse alcanzado un funcionamiento competente (aparentemente, debido a un proceso interactivo).

FACTORES QUE LA PRODUCEN

Las causas encopresis se puede dividir en dos grupos: el primero tiene una base fisiológica y el segundo parece tener una base emocional.

• La encopresis se asocia frecuentemente con el y con la impactación fecal. A menudo, la materia fecal dura queda retenida en el colon con el paso de heces suaves o semilíquidas que rodean las heces impactadas. Este problema no está bajo el control consciente del niño y se puede presentar durante el día o la noche. Casi nunca existen causas físicas diferentes al estreñimiento (que se presenta, algunas veces, desde la infancia).
• Otras causas pueden estar relacionadas con: falta de entrenamiento para utilizar el sanitario, entrenamiento a edad muy temprana o un trastorno emocional como el trastorno de oposición desafiante o por un trastorno de la conducta.

• Algún problema físico: una vejiga pequeña o de musculatura débil.

• Iniciar demasiado tarde el hábito del control de la orina; una vez pasada la edad óptima, alrededor de los 2 años, es más difícil.

• Circunstancias críticas emocionalmente (factor psicológico)

• Factor hereditario: es frecuente que alguien de la familia haya tenido el mismo problema

• Un ciclo del sueño muy profundo que le impide recibir el aviso de "vejiga llena".

• Padecer algún otro trastorno al que la enuresis va asociado.

• Aproximadamente la mitad de los niños con enuresis funcional presentan síntomas emocionales o conductuales, pero está poco claro si esto representa una causa, un efecto o un hallazgo asociado (por ejemplo, limitación del entorno poco clara por parte de los padres).

• La enuresis funcional puede estar también relacionada con el estrés, los traumas, o las crisis psico-sociales como el nacimiento de hermanos, comienzo de la escuela, traslados, hospitalización, pérdida, ausencia paterna o crisis de desarrollo.

MANIFESTACIONES CONDUCTUALES (ÁMBITOS BIOLÓGICOS Y PSICOLÓGICO)

PSICOLÓGICOS:

• Por lo general los niños presentan perturbación y vergüenza, causando baja autoestima.
• En algunos casos se muestran síntomas neuro-evolutivos, incluyendo falta de atención, hiperactividad, impulsividad, baja tolerancia a la frustración y descoordinación.

BIOLÓGICOS:

• Se observan con frecuencia dolores de estómago, largos períodos sentados en la taza del lavabo y estreñimiento crónico.
• En las niñas son frecuentes las infecciones del tracto urinario.

PSICOLÓGICOS:

• Los síntomas de la enuresis funcional, a cualquier edad pueden conducir a la turbación e ira.
• Negación a ir a sitios en donde se debe pernoctar.
• Sentimiento de vergüenza y baja autoestima.

BIOLÓGICOS:

• Irritaciones.
• Algunos niños con enuresis nocturna no tienen una liberación normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la habitual disminución nocturna de producción de orina.

ABORDAJE TERAPEUTICO

El objetivo del tratamiento es prevenir el estreñimiento y estimular los buenos hábitos de defecación. Para remover la impactación fecal se utilizan laxantes y algunas veces enemas. Usualmente se prescriben reblandecedores de heces.

Una dieta con un alto contenido en fibra, incluyendo frutas, legumbres, productos de granos integrales y cantidades adecuadas de líquidos, favorece el paso de heces más blandas y disminuye la molestia causada por las deposiciones.

El apoyo de los padres es importante, así como evitar las críticas o desanimar al niño.

En los casos más difíciles, los gastroenterólogos pediátricos educan a los padres y al niño y utilizan la retroalimentación en el niño para tratar este problema.

De igual manera, la psicoterapia le puede ayudar al niño a manejar los sentimientos asociados de vergüenza, culpabilidad o pérdida de autoestima. Cuando existe una encopresis sin presencia de estreñimiento, la evaluación siquiátrica puede ayudar a determinar la causa subyacente.

• En algunos casos, se utiliza tratamiento farmacológico, pero suelen tener bastantes efectos secundarios, por lo cual no es muy aconsejable.
• Se aplican, asimismo, técnicas de aprendizaje al control, aparatos de alarma (pipi-stop), según el caso.
• Algunos simplemente necesitan tomar menos de 60 ml (2 onzas) de líquido en las dos horas antes de ir a la cama para disminuir la cantidad de orina elaborada. Sin embargo, si el problema no mejora en dos semanas, seguir haciendo esto no ayudará.
• Algunos niños responden a las tablas de estrellas. Obtener una estrella por las noches secas puede ayudar al cerebro durmiente a estar alerta a la señal de la vejiga, pero de nuevo, si la enuresis no mejora en dos semanas, continuar con esto no ayudará.
• Muchos niños dejan de orinarse en la cama simplemente con 30 minutos más de sueño cada noche.

ABORDAJE EN EL AULA

• Tratar al niño con el problema como niño, no como bebé.
• Tener buena actitud frente a su desarrollo e independencia.
• Establecer un horario junto con el niño en el que él crea que es buena hora para "ir al baño", todos los días con regularidad (es esa constancia la que él necesita) sin volverse el vigía ni el control externo del niño.
• No castigar al niño o ridiculizarlo por el acto de hacerse encima.
• El niño puede ser recompensado por buenas conductas, reforzamiento positivo.

• El docente puede recomendar que se solicite ayuda de un psicólogo que facilite a la familia un plan de trabajo y su supervisión para la eliminación del problema.

• Estar al pendiente para la ida al baño continua y conseguir el fortalecimiento de esfínteres y refuerzo social hacia el niño.

• No es recomendable que el docente castigue al niño por orinarse encima, por el contrario debe mostrar una posición de apoyo.

• Trabajar con el resto del grupo en donde se encuentra el niño, para que el mismo no sea ridiculizado por sus compañeros.

• Las recompensas por buenas conductas.

IMPORTANCIA DE SU CONOCIMIENTO POR PARTE DEL DOCENTE

La importancia del rol docente para la ayuda del niño con encopresis o enuresis radica en el trabajo de manera conjunta que se debe llevar a cabo entre padres y maestros.

De igual manera se debe realizar un manejo especial de las situaciones en relación al resto del grupo en donde se encuentre el niño, ya que los compañeros no deben ridiculizarlo. Esto podría afectar negativamente el progreso del niño.