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Pancreatitis Crónica con Diabetes Mellitus y Seudoquistes pancreáticos




Enviado por icancioe



    1. Resumen
    2. Presentación del
      caso
    3. Comentario
    4. Referencias
      Bibliográficas

    1.
    Resumen.

    Se presentó el caso de una mujer de 57
    años de edad con historia prolongada de dolor
    en epigastrio, Diabetes Mellitus tipo 2 de 4 años de
    evolución, la que luego de varias investigaciones
    médicas fue concluida con el diagnóstico de Seudoquistes del
    páncreas en cuerpo y cola.

    La reserción quirúrgica resultó la
    medida terapéutica definitiva, presentó
    complicaciones postoperatorias con infección bacteriana
    por Estafilococo Cuagulasa Negativo Hemolítico,lo que
    explicó la presencia de la hemólisis intravascular.
    La Vancomicina fue el antibiótico de elección
    contra este germen.

    Se demostró que la pancreatitis
    crónica constituyó el factor etiopatogénico
    en la formación de los seudoquistes, siendo la TAC la
    técnica mas eficaz para el diagnostico diferencial de las
    afecciones dolorosas del epigastrio.

    Palabras claves.

    1. Pancreatitis Crónica.
    2. Seudoquistes del páncreas.

    2.
    Introducción.

    La Pancreatitis Crónica es un estado
    inflamatorio crónico que determina un daño
    irreversible de la estructura
    pancreática,1 es el resultado de pancreatitis
    agudas recidivantes, la mayoría probablemente
    subclínicas, la progresión del daño
    pancreático condiciona perturbación en la función
    pancreática en cuanto a la producción de hormonas y
    sustancias para la digestión de los alimentos, existe
    pérdida del parénquima y sustitución de este
    por tejido fibrótico.2

    Hasta el 12 % de los pacientes, la pancreatitis
    recidivante se asocia al denominado páncreas
    divisum
    , debido probablemente a combinación de un
    sistema ductal
    anómalo con estenosis de la papila duodenal. En la mayor
    parte de los casos, la pancreatitis crónica es una
    enfermedad mas incapacitante que potencialmente mortal, puede dar
    lugar a una enfermedad grave del páncreas exocrino con
    malabsorción crónica y Diabetes Mellitus. Alrededor
    del 10 % desarrollan seudoquistes con riesgo de
    presentar evolutivamente un Carcinoma.3,4

    El comportamiento
    clínico está dominado por episodios recidivantes de
    dolor en la región de epigastrio, irradiado hacia el
    cuadrante superior izquierdo, siendo la etiología del
    dolor multifactorial, destacándose la hipertensión intraductal, inflamación del parénquima
    pancreático y neuronal, formación de seudoquistes,
    así como la obstrucción del conducto biliar y
    duodenal.5,6

    Los seudoquistes del páncreas son colecciones
    circunscritas de secreciones pancreáticas que se forman
    tras la inflamación del órgano, carecen de
    revestimiento epitelial verdadero, se forman generalmente
    después de una pancreatitis aguda o traumatismo abdominal,
    suelen ser solitarios y pueden situarse en el interior del
    órgano o inmediatamente adyacentes al páncreas
    .

    Se forman por la salida de las secreciones
    pancreáticas que pasan por los conductos alterados al
    tejido intersticial donde quedan rodeados por una red de tejido
    fibrótico que constituye el espacio quístico, el
    drenaje masivo del liquido pude causar un aumento considerable de
    tamaño del quiste que llega a medir de 5 a10 cm de
    diámetro.7,8

    3.
    Presentación del caso.

    Paciente de 57 años de edad , sexo femenino,
    jubilada, la cual fue hospitalizada en el Servicio de
    Medicina
    Interna con antecedentes de Diabetes Mellitus, de 4 años
    de evolución, tratamiento regular con Glibenclamida y con
    mal control
    metabólico en los últimos meses, Ulcera
    péptica duodenal y que aquejó presentar dolor en la
    región del epigastrio de carácter intermitente, sordo, de moderada
    intensidad, siendo en ocasiones leve y tolerable por la enferma,
    irradiado hacia el cuadrante superior izquierdo, de una historia
    prolongada y que se ha acrecentado en los últimos
    días, acompañado de pérdida de peso,
    más o menos 20 libras en 6 meses., disminución del
    apetito, prurito generalizado, decaimiento, visión borrosa
    en ocasiones y sensación de pesantez en epigastrio.
    Negó fiebre y diarreas.

    El examen físico al ingreso reveló Mucosas
    ligeramente hipocoloreadas, Aparato Cardiorespiratorio sin
    alteraciones. TA 120─ 80 mm Hg, Frecuencia cardiaca: 87
    latidos por minutos, Frecuencia Respiratoria en 18 por minutos.
    Abdomen : Plano, escavado, doloroso a la palpación
    profunda en la región de epigastrio, donde se palpa masa
    tumoral compleja ligeramente dolorosa, no desplazable, que se
    proyecta en el área del páncreas y estómago
    de más o menos 6 cm de diámetro.

    Panículo Adiposo marcadamente disminuido,
    Piel con
    huellas de rascado y ligeras excoriaciones de forma generalizada.
    La evaluación
    del Sistema Osteomioarticular mostró Maniobras de Neri I ,
    II, Bragard y Lasegue positivas.

    La enferma evolucionó en la sala de
    hospitalización con el dolor en epigastrio de similares
    características asociándosele vómitos
    posprandiales, por lo que se interpreta inicialmente como una
    crisis de
    agudización de la ulcera péptica, en este caso
    intratabilidad aguda, se le inicia terapéutica y se
    procedió a realizar investigaciones médicas para
    definir el diagnóstico de la enferma.

    La evaluación humoral transcurridos las primeras
    24 horas mostró descompensación de la Diabetes
    Mellitus con cifras de Glicemia en 24 mmol por litros, se decide
    comenzar terapéutica con Insulina Lenta U-100, 24 unidades
    por vía subcutánea al día.

    El comportamiento hematológico destacó
    anemia
    moderada con Hb en 100 g/L, Velocidad de
    Sedimentación Globular en 96 mm/h, ALAT 22,4 UI, proteínas
    totales y fraccionadas ( 74.1, Albúmina 45.8, Globulina
    28.3, Total 74.1 por litros), calcio(2.2 mmol /L), Creatinina: 94
    mmol /L, Ionograma (Sodio132 mmol/L, Potasio 4.2 mmol
    /L)

    Las investigaciones imagenológicas iniciales
    destacaron resultados significativos tales como:

    Ultrasonido Abdominal No 1: Hígado de
    tamaño y estructura normal, vías biliares no
    dilatadas, Bazo ecográficamente normal, Glándulas
    suprarrenales normales.

    En la proyección de epigastrio hacia la
    izquierda, se observa tumoración compleja de 68 mm de
    diámetro a predominio ecolúcido que puede estar en
    relación con un proceso
    tumoral de cola de páncreas o del estómago, no
    adenomegalias, se sugiere Rx. de Estómago y
    duodeno.

    Radiografía. Contrastada de Estómago y
    Duodeno: Deformidad ulcerosa del bulbo duodenal, no cambios del
    marco del duodeno.

    Radiografía. de Columna Lumbosacra. Signos de
    espondiloartrosis lumbar.

    Con estos resultados de procedió a realizar TAC
    de páncreas para descartar proceso neoplásico a ese
    nivel la que informó el siguiente resultado: Imagen
    quística de 6 cm de diámetro,14 UH, con tabiques,
    contornos regulares y pequeñas calcificaciones que ocupan
    parte del cuerpo y cola del páncreas . Aspecto de
    seudoquistes pancreáticos. Hígado, vías
    biliares y riñones de aspecto normal.

    Días después de la terapéutica
    antiulcerosa, el cuadro doloroso disminuyó en intensidad,
    aunque persistió, se logró controlar la
    alteración metabólica mostrando glicemia en 10.4
    mmol /L, consideramos que la hiperglicemia tenga una
    etiología secundaria.

    Se discutió el caso de la enferma en colectivo y
    se interconsultó con Cirugía decidiéndose
    realizar proceder quirúrgico como medida
    terapéutica definitiva en la enferma. Transcurridas 48
    horas posteriores a la intervención quirúrgica, la
    enferma comenzó a presentar episodios febriles con cifras
    de 38 a 39 grados Celsius, toma importante del estado general,
    encontrándose al examen físico coloración
    amarilla de piel y mucosa, sugiriendo la posibilidad de
    ictericia.

    Se valoró
    en colectivo y se manejaron dos posibles causas del ictero,
    reacción postransfusional, o la presencia de una sepsis
    intrahospitalaria por posible estafilococo, se toma muestra de
    cultivo de la zona del drenaje donde se apreciaba material
    purulento.

    La evaluación humoral de la esfera
    hepática reveló los siguientes resultados: TGP 30.5
    U/L, Bilirrubina: Directa 17.6, Indirecta 92.79, Total 110.39
    mmol/L, lo que refrendaba sospecha de una hemólisis
    intravascular por sepsis, se comenzó tratamiento con
    Vancomicina , 2 gramos por día, El cultivo de las
    secreción informó la presencia de Estafilococo
    Coagulasa Negativo Hemolítico.

    Transcurridos varios días de tratamiento se
    comprobó mejoría clínica y humoral en la
    enferma.

    4.
    Comentario.

    La enferma contempló los criterios clínico
    patológicos para plantear el diagnóstico de
    pancreatitis crónica, complicada con seudoquistes
    pancreáticos, 9,10 si tenemos en cuenta que el
    análisis histológico reveló
    la ausencia de revestimiento epitelial verdadero.

    Una vez excluido los antecedentes de ingestión
    prolongada de alcohol,
    traumatismos abdominales, antecedentes familiares de
    pancreatitis, el comportamiento subclínico, hiperglicemia,
    enmarcada en la categoría de Diabetes Mellitus secundaria,
    son las razones por lo que planteamos una Pancreatitis
    Crónica Idiopática, la que constituye la segunda
    causa de más común de las formas crónicas de
    pancreatitis, se caracteriza por cambios crónicos
    irreversibles, siendo los síntomas más importantes
    la insuficiencia pancreática y el dolor
    abdominal.

    La presencia de calcificaciones en la glándula
    implica un depósito de sales de calcio junto a cantidad
    más pequeña de hierro,
    magnesio y otras sales minerales, y esta
    calcificación se produce a pesar de niveles séricos
    de calcio normales y en ausencia de trastornos del metabolismo
    del calcio.11

    La destrucción de un tejido, acompañado de
    lesiones, tanto de las células
    parenquimatosas como del armazón o estroma, se observan en
    las inflamaciones crónicas del páncreas; los
    intentos por reparar los daños tisulares se consiguen
    sustituyendo a las células parenquimatosas no regeneradas,
    por elementos de tejido conjuntivo, lo cual con el tiempo produce
    fibrosis y cicatrización

    Argumentamos que el comportamiento del dolor fue
    subclínico durante un significativo periodo de tiempo y
    los episodios de exacerbación fueron enmascarados por las
    crisis dolorosas de la ulcera péptica, sugerimos que todo
    enfermo con hiperglicemia inexplicable y prolongado dolor en la
    región de epigastrio, con características
    inespecíficas, debe ser investigado y hacer el
    diagnóstico diferencial de la pancreatitis crónica
    y lo seudoquistes del páncreas, resultando de relevante
    valor el empleo de la
    TAC y el ultrasonido para diferencial el tumor pancreático
    del seudoquiste.

    Obsérvese características
    histológicas del seudoquiste del
    páncreas.

    Ilustración 1. Seudoquiste del
    páncreas con su pared fibrosa

    5. Referencias
    bibliográficas :

    1. Lawcnfels,A.B. , Mainsonneue,P. , Gavailim,G, et
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      141.

     

     

    Autor:

    Dr. José López
    Castellanos

    Especialista de Primer Grado en Medicina
    Interna. Profesor
    Asistente en Medicina Interna y
    Semiolοgνa Clínica.
    Maestría en Enfermedades
    Infecciosas.

    Graduado de Inglés
    Superior. Miembro de la Sociedad
    Cubana de Medicina Interna.

    Correo electrónico:

    Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico
    Universitario "Saturnino Lora Torres"

    Santiago de Cuba.

    Cuba.

    Participación: Elaboración del texto,
    revisión bibliográfica y aspectos
    informáticos.

    Dr. Iván Cancio Esteban

    Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
    Medicina.

    Profesor Instructor en Medicina Interna y
    Semiología Clínica.

    Santiago de Cuba.

    Cuba

    Participación: Iconopatografía e informática.

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