Se presentó el caso de una mujer de 57
años de edad con historia prolongada de dolor
en epigastrio, Diabetes Mellitus tipo 2 de 4 años de
evolución, la que luego de varias investigaciones
médicas fue concluida con el diagnóstico de Seudoquistes del
páncreas en cuerpo y cola.
La reserción quirúrgica resultó la
medida terapéutica definitiva, presentó
complicaciones postoperatorias con infección bacteriana
por Estafilococo Cuagulasa Negativo Hemolítico,lo que
explicó la presencia de la hemólisis intravascular.
La Vancomicina fue el antibiótico de elección
contra este germen.
Se demostró que la pancreatitis
crónica constituyó el factor etiopatogénico
en la formación de los seudoquistes, siendo la TAC la
técnica mas eficaz para el diagnostico diferencial de las
afecciones dolorosas del epigastrio.
Palabras claves.
- Pancreatitis Crónica.
- Seudoquistes del páncreas.
2.
Introducción.
La Pancreatitis Crónica es un estado
inflamatorio crónico que determina un daño
irreversible de la estructura
pancreática,1 es el resultado de pancreatitis
agudas recidivantes, la mayoría probablemente
subclínicas, la progresión del daño
pancreático condiciona perturbación en la función
pancreática en cuanto a la producción de hormonas y
sustancias para la digestión de los alimentos, existe
pérdida del parénquima y sustitución de este
por tejido fibrótico.2
Hasta el 12 % de los pacientes, la pancreatitis
recidivante se asocia al denominado páncreas
divisum, debido probablemente a combinación de un
sistema ductal
anómalo con estenosis de la papila duodenal. En la mayor
parte de los casos, la pancreatitis crónica es una
enfermedad mas incapacitante que potencialmente mortal, puede dar
lugar a una enfermedad grave del páncreas exocrino con
malabsorción crónica y Diabetes Mellitus. Alrededor
del 10 % desarrollan seudoquistes con riesgo de
presentar evolutivamente un Carcinoma.3,4
El comportamiento
clínico está dominado por episodios recidivantes de
dolor en la región de epigastrio, irradiado hacia el
cuadrante superior izquierdo, siendo la etiología del
dolor multifactorial, destacándose la hipertensión intraductal, inflamación del parénquima
pancreático y neuronal, formación de seudoquistes,
así como la obstrucción del conducto biliar y
duodenal.5,6
Los seudoquistes del páncreas son colecciones
circunscritas de secreciones pancreáticas que se forman
tras la inflamación del órgano, carecen de
revestimiento epitelial verdadero, se forman generalmente
después de una pancreatitis aguda o traumatismo abdominal,
suelen ser solitarios y pueden situarse en el interior del
órgano o inmediatamente adyacentes al páncreas
.
Se forman por la salida de las secreciones
pancreáticas que pasan por los conductos alterados al
tejido intersticial donde quedan rodeados por una red de tejido
fibrótico que constituye el espacio quístico, el
drenaje masivo del liquido pude causar un aumento considerable de
tamaño del quiste que llega a medir de 5 a10 cm de
diámetro.7,8
Paciente de 57 años de edad , sexo femenino,
jubilada, la cual fue hospitalizada en el Servicio de
Medicina
Interna con antecedentes de Diabetes Mellitus, de 4 años
de evolución, tratamiento regular con Glibenclamida y con
mal control
metabólico en los últimos meses, Ulcera
péptica duodenal y que aquejó presentar dolor en la
región del epigastrio de carácter intermitente, sordo, de moderada
intensidad, siendo en ocasiones leve y tolerable por la enferma,
irradiado hacia el cuadrante superior izquierdo, de una historia
prolongada y que se ha acrecentado en los últimos
días, acompañado de pérdida de peso,
más o menos 20 libras en 6 meses., disminución del
apetito, prurito generalizado, decaimiento, visión borrosa
en ocasiones y sensación de pesantez en epigastrio.
Negó fiebre y diarreas.
El examen físico al ingreso reveló Mucosas
ligeramente hipocoloreadas, Aparato Cardiorespiratorio sin
alteraciones. TA 120─ 80 mm Hg, Frecuencia cardiaca: 87
latidos por minutos, Frecuencia Respiratoria en 18 por minutos.
Abdomen : Plano, escavado, doloroso a la palpación
profunda en la región de epigastrio, donde se palpa masa
tumoral compleja ligeramente dolorosa, no desplazable, que se
proyecta en el área del páncreas y estómago
de más o menos 6 cm de diámetro.
Panículo Adiposo marcadamente disminuido,
Piel con
huellas de rascado y ligeras excoriaciones de forma generalizada.
La evaluación
del Sistema Osteomioarticular mostró Maniobras de Neri I ,
II, Bragard y Lasegue positivas.
La enferma evolucionó en la sala de
hospitalización con el dolor en epigastrio de similares
características asociándosele vómitos
posprandiales, por lo que se interpreta inicialmente como una
crisis de
agudización de la ulcera péptica, en este caso
intratabilidad aguda, se le inicia terapéutica y se
procedió a realizar investigaciones médicas para
definir el diagnóstico de la enferma.
La evaluación humoral transcurridos las primeras
24 horas mostró descompensación de la Diabetes
Mellitus con cifras de Glicemia en 24 mmol por litros, se decide
comenzar terapéutica con Insulina Lenta U-100, 24 unidades
por vía subcutánea al día.
El comportamiento hematológico destacó
anemia
moderada con Hb en 100 g/L, Velocidad de
Sedimentación Globular en 96 mm/h, ALAT 22,4 UI, proteínas
totales y fraccionadas ( 74.1, Albúmina 45.8, Globulina
28.3, Total 74.1 por litros), calcio(2.2 mmol /L), Creatinina: 94
mmol /L, Ionograma (Sodio132 mmol/L, Potasio 4.2 mmol
/L)
Las investigaciones imagenológicas iniciales
destacaron resultados significativos tales como:
Ultrasonido Abdominal No 1: Hígado de
tamaño y estructura normal, vías biliares no
dilatadas, Bazo ecográficamente normal, Glándulas
suprarrenales normales.
En la proyección de epigastrio hacia la
izquierda, se observa tumoración compleja de 68 mm de
diámetro a predominio ecolúcido que puede estar en
relación con un proceso
tumoral de cola de páncreas o del estómago, no
adenomegalias, se sugiere Rx. de Estómago y
duodeno.
Radiografía. Contrastada de Estómago y
Duodeno: Deformidad ulcerosa del bulbo duodenal, no cambios del
marco del duodeno.
Radiografía. de Columna Lumbosacra. Signos de
espondiloartrosis lumbar.
Con estos resultados de procedió a realizar TAC
de páncreas para descartar proceso neoplásico a ese
nivel la que informó el siguiente resultado: Imagen
quística de 6 cm de diámetro,14 UH, con tabiques,
contornos regulares y pequeñas calcificaciones que ocupan
parte del cuerpo y cola del páncreas . Aspecto de
seudoquistes pancreáticos. Hígado, vías
biliares y riñones de aspecto normal.
Días después de la terapéutica
antiulcerosa, el cuadro doloroso disminuyó en intensidad,
aunque persistió, se logró controlar la
alteración metabólica mostrando glicemia en 10.4
mmol /L, consideramos que la hiperglicemia tenga una
etiología secundaria.
Se discutió el caso de la enferma en colectivo y
se interconsultó con Cirugía decidiéndose
realizar proceder quirúrgico como medida
terapéutica definitiva en la enferma. Transcurridas 48
horas posteriores a la intervención quirúrgica, la
enferma comenzó a presentar episodios febriles con cifras
de 38 a 39 grados Celsius, toma importante del estado general,
encontrándose al examen físico coloración
amarilla de piel y mucosa, sugiriendo la posibilidad de
ictericia.
Se valoró
en colectivo y se manejaron dos posibles causas del ictero,
reacción postransfusional, o la presencia de una sepsis
intrahospitalaria por posible estafilococo, se toma muestra de
cultivo de la zona del drenaje donde se apreciaba material
purulento.
La evaluación humoral de la esfera
hepática reveló los siguientes resultados: TGP 30.5
U/L, Bilirrubina: Directa 17.6, Indirecta 92.79, Total 110.39
mmol/L, lo que refrendaba sospecha de una hemólisis
intravascular por sepsis, se comenzó tratamiento con
Vancomicina , 2 gramos por día, El cultivo de las
secreción informó la presencia de Estafilococo
Coagulasa Negativo Hemolítico.
Transcurridos varios días de tratamiento se
comprobó mejoría clínica y humoral en la
enferma.
La enferma contempló los criterios clínico
patológicos para plantear el diagnóstico de
pancreatitis crónica, complicada con seudoquistes
pancreáticos, 9,10 si tenemos en cuenta que el
análisis histológico reveló
la ausencia de revestimiento epitelial verdadero.
Una vez excluido los antecedentes de ingestión
prolongada de alcohol,
traumatismos abdominales, antecedentes familiares de
pancreatitis, el comportamiento subclínico, hiperglicemia,
enmarcada en la categoría de Diabetes Mellitus secundaria,
son las razones por lo que planteamos una Pancreatitis
Crónica Idiopática, la que constituye la segunda
causa de más común de las formas crónicas de
pancreatitis, se caracteriza por cambios crónicos
irreversibles, siendo los síntomas más importantes
la insuficiencia pancreática y el dolor
abdominal.
La presencia de calcificaciones en la glándula
implica un depósito de sales de calcio junto a cantidad
más pequeña de hierro,
magnesio y otras sales minerales, y esta
calcificación se produce a pesar de niveles séricos
de calcio normales y en ausencia de trastornos del metabolismo
del calcio.11
La destrucción de un tejido, acompañado de
lesiones, tanto de las células
parenquimatosas como del armazón o estroma, se observan en
las inflamaciones crónicas del páncreas; los
intentos por reparar los daños tisulares se consiguen
sustituyendo a las células parenquimatosas no regeneradas,
por elementos de tejido conjuntivo, lo cual con el tiempo produce
fibrosis y cicatrización
Argumentamos que el comportamiento del dolor fue
subclínico durante un significativo periodo de tiempo y
los episodios de exacerbación fueron enmascarados por las
crisis dolorosas de la ulcera péptica, sugerimos que todo
enfermo con hiperglicemia inexplicable y prolongado dolor en la
región de epigastrio, con características
inespecíficas, debe ser investigado y hacer el
diagnóstico diferencial de la pancreatitis crónica
y lo seudoquistes del páncreas, resultando de relevante
valor el empleo de la
TAC y el ultrasonido para diferencial el tumor pancreático
del seudoquiste.
Obsérvese características
histológicas del seudoquiste del
páncreas.
Ilustración 1. Seudoquiste del
páncreas con su pared fibrosa
5. Referencias
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Autor:
Dr. José López
Castellanos
Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna. Profesor
Asistente en Medicina Interna y
Semiolοgνa Clínica.
Maestría en Enfermedades
Infecciosas.
Graduado de Inglés
Superior. Miembro de la Sociedad
Cubana de Medicina Interna.
Correo electrónico:
Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico
Universitario "Saturnino Lora Torres"
Santiago de Cuba.
Cuba.
Participación: Elaboración del texto,
revisión bibliográfica y aspectos
informáticos.
Dr. Iván Cancio Esteban
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Medicina.
Profesor Instructor en Medicina Interna y
Semiología Clínica.
Santiago de Cuba.
Cuba
Participación: Iconopatografía e informática.