Las técnicas de Bobath en la Rehabilitación de Base Comunitaria del hemipléjico adulto
Teniendo como problema de información la falta de conocimientos
actualizados sobre las técnicas de Bobath para la
hemiplejia del adulto, uno de los síndromes
discapacitantes de mayor frecuencia en el mundo, y
planteándonos como hipótesis que las técnicas de Bobath
son de aplicación posible en la comunidad, se
llevo a cabo la consulta de 154 referencias extraídas a
través de 5 motores de
búsqueda de Internet y 2 Bases de Datos
(Medline y Lilacs) procesadas con ayuda del Procite.
Se llevo a cabo una revisión bibliografica a
partir del 1992, año de la ultima, (Pollock) que tuvo como
conclusión la pobre evidencia acumulada sobre la
efectividad de los métodos y
que solamente un equipo multidisciplinario bien organizado
podría llevar a cabo planes de rehabilitación en la
comunidad.
A partir del año entrante 1993, que fueron
reeditados los textos de Bertha Bobath, comienzan a aparecer
citas pero no es hasta el año pasado (2004) que son
publicadas el grueso de nuestras referencias, 10 en dicho
año y 6 en el 2005 , 11 en países de Europa y 11 en
EEUU.
También existen dos referencias asiáticas,
una China y otra
japonesa, publicada en el extranjero y 4 latinoamericanas donde
se destacan Argentina y Brasil. Fueron
expuestas las alternativas de rehabilitación del
hemipléjico, dejando sentada la línea seguida por
Bobath y discutiendo de forma crítica
los puntos de vista de los otros autores.
Se concluye que las técnicas de Bobath gozan de
actualidad, idoneidad y factibilidad para
la continuidad de la Rehabilitación del Hemipléjico
Adulto en la Comunidad.
La hemiplejia constituye una de las primeras causas de
discapacidad en
el mundo occidental (1-2). .En nuestro país, las enfermedades cerebro
vasculares son la tercera causa de muerte y la
primera de discapacidad (3), tal como es reportado en EEUU (4) y
en otros países de Europa donde la incidencia puede llegar
a 4 ataques de apoplejía diarios.
Después de establecida y tratada la causa y
compensadas las condiciones vitales del paciente, queda el
problema del manejo del hemipléjico. Planteándose
la urgente necesidad de un precoz y adecuado diagnostico y
estrategia de
tratamiento (5)
Se presentan dos alternativas: O se induce al paciente a
utilizar al máximo posible sus miembros afectados, o se le
sugiere que olvide su lado plejico utilizando solamente su parte
sana para realizar todas las actividades cotidianas en las que
anteriormente intervenían los dos miembros.
En cuanto a los miembros inferiores al paciente no le
queda otra que adoptar un tipo de marcha.
Berta Bobath (6) se dedicó a la primera
alternativa, es decir a la reeducación del lado enfermo.
Como principios
terapéuticos fundamentales tenia que la corrección
de la postura y el equilibrio a
partir de puntos clave centrales como el cuello eran prioritarios
con respecto a la movilización de los miembros
paralizados.
Es imposible instalar patrones de movimiento
normales donde existen patrones anormales los cuales es necesario
inhibir.
Es evidente que dichos principios contribuyen a tratar
al paciente como un todo, (7) para posibilitar que redescubra o
reaprenda los patrones de movimiento normales que realizaba antes
de su secuela.
Como parte de la evaluación
inicial del hemipléjico, Bobath realiza una
valoración integral de la estimación de las
modalidades motoras del paciente:
El conjunto de habilidades funcionales remanentes que se
refieren a la posibilidad de realizar las actividades
básicas cotidianas, a pesar de su importancia, tiene sus
limitaciones porque se trata de una valoración más
cuantitativa que cualitativa.
No toma en cuenta la calidad de los
movimientos del lado afectado.
La valoración del recorrido articular no toma en
cuenta el efecto de la espasticidad en el mismo. La
valoración de la fuerza
muscular también es problemática, dado que la
debilidad de los músculos puede no ser real sino
relacionada con la oposición de los antagonistas
espásticos u obedecer a un déficit sensorial
táctil, propioceptivo o de ambos tipos a la
vez.
En cambio, la
valoración de las modalidades motoras difiere de las
precedentes en que:
Concierne a una valoración
cualitativa.
Contempla la limitación articular y la debilidad
muscular como fenómenos secundarios.
La dificultad fundamental del hemipléjico
consiste en la coordinación de movimientos y el control de la
postura. Este ultimo es dinámico, como resultado de
reacciones posturales normales, las cuales pueden ser utilizadas
en el tratamiento con el propósito de reducir la
espasticidad y aumentar el tono en estados fláccidos, por
lo que se hace innecesaria la valoración de la
espasticidad por separado.
Nos interesa recalcar el fuerte contenido de principios
biomecánicos de esta valoración en el concepto Bobath,
para validar su actualidad..
En estudios biomecánicos más recientes (8)
quedaron demostrados los disturbios posturales del
hemipléjico y su marcha con desplazamiento del centro de
gravedad hacia el lado afectado.
Existen recientes estudios de factibilidad (9) sobre
tratamiento de hemipléjicos crónicos mediante
programas de
ejercicios de rehabilitación basada en la
Comunidad.
En dichos estudios Leroux planteo que la edad y el
tiempo de
evolución no parecieron influir demasiado
en los resultados favorables del programa.
Logan (10) afirma que una intervención de Terapia
Ocupacional que incluye entrenamiento
para las Actividades de la Vida Diaria en el hogar, incrementaron
los niveles de independencia
en el actuar de los hemipléjicos en la calle.
En Dinamarca (11) no se obtuvieron resultados relevantes
en cuanto a disminución de la mortalidad ni aumento del
validismo en un estudio comparativo entre cuidados convencionales
y otros más intensos aplicando técnicas de Bobath.
La muestra
presentaba una edad promedio de 75 años y el estudio
realmente concluye que para lograr resultados los servicios
médicos deberían estar más
organizados.
Un japonés, Nakayama en la propia Dinamarca
concluye que los mejores resultados se evidencian en los
pacientes más jóvenes (12)
Tanto en EEUU como en Europa ( Austria, Alemania,
Dinamarca) Se le otorga cada vez mas importancia a la
rehabilitación en el domicilio como expresión de
cuidados de enfermería
permanentes , aumentando las posibilidades de adquisición
de independencia del hemipléjico, de acceder a su etapa
recuperativa
Del conjunto de trabajos sobre cuidados de
enfermería de nuestra bibliografía (13, 14,15,16
y 17) hemos extraído 3 ideas fundamentales:
Lo ultimo en Rehabilitación del
Hemipléjico es el regreso a las bases: Acorde con los
principios de Bobath, corrección postural y
técnicas de kinesiología.
Según Hummelshein,(18) que estudio las bases
neurofisiológicas de las diferentes técnicas de
rehabilitación existentes,(Brumnstrom, Bobath, Vojta)
Todas son muy efectivas, pero Bobath es la técnica de mas
fácil acceso para la rehabilitación en la
comunidad
La combinación de las técnicas de Bobath
con las practicas de la rehabilitación comunitaria
daría respuesta acertada a la falta de continuidad de la
Rehabilitación después del alta clínica
invocada por otros autores (17)
En nuestro país están creadas las bases
para la Rehabilitación de Base Comunitaria, gracias al
Plan del
Medico de Familia y la
Enfermera y la creciente presencia de los rehabilitadores en la
Atención Primaria.
Huitema en el 2004 (19) Realizo un estudio de cohorte
con 30 pacientes hemipléjicos Plantea que no es necesario
un restablecimiento ad integrum de la cinemática articular para lograr una marcha
funcional. Preconiza la marcha temprano a pesar de la
aparición de patrones compensatorios.
Siguiendo los criterios de Bobath, nosotros consideramos
que vale la pena esperar a conseguir una postura adecuada para
evitar trastornos del equilibrio y la aparición de
patrones anormales que terminan deformando el esqueleto del
paciente (20), si bien estamos de acuerdo que cierto grado de
espasticidad o limitación articular de cadera, rodilla o
tobillo, no impedirán que el individuo
obtenga una marcha funcional (21)
Page y colaboradores (22) se plantean el reto mas
reciente, podemos decir que lo ultimo en neurorehabilitacion lo
constituye este estudio piloto donde fueron modificadas
tradicionales técnicas de constricción para
eliminar el movimiento del lado sano alternativamente con el
afectado:
Si la alternancia evita trastornos mayores del
equilibrio y la postura y no contribuye la constricción
del lado afectado al aumento de la espasticidad, no se contradice
con los principios de Bobath, pero nosotros no somos dados a
someter a este tipo de pacientes a grandes esfuerzos.
Habría que continuar estudiando y observando esta
tendencia terapéutica antes de incluirla dentro de los
programas nuestros.
Krutulite (23) refiere que estrategias de
programas de reeducación motora basada de la ciencia del
movimiento (biomecánica) obtuvieron resultados superiores
a las técnicas de inhibición de patrones anormales
Es lamentable que el trabajo
completo sea difícil de obtener y que se encuentre en
lituano. Nosotros consideramos que Krutulite posee un conocimiento
sobre Bobath desacertado y sobre todo, incompleto, Por supuesto
que inhibir patrones anormales puramente no rehabilita a
nadie
La instalación de patrones normales, Bobath las
realiza, siguiendo rigurosamente principios biomecánicos y
teniendo en cuenta la acción
rectora de mecanismos neurofisiológicos. No podemos negar
ni afirmar que los lituanos posean un laboratorio de
Biomecánica para la marcha de los que según .Saad,
de la Escuela Paulista
de Medicina, (24)
tienen un valor de mas
de 200000 dólares y que existían un par de ellos en
el mundo desarrollado, aunque lo ponemos en duda y reafirmamos
que si se trata de conocimientos teóricos sobre la
anatomía y
fisiología a tratar, no conocemos método
superior a las técnicas de Bobath.
A lo largo de nuestra búsqueda nos hemos
familiarizado con el concepto Bobath¨ como estrategia para
una aproximación integral a la rehabilitación del
hemipléjico adulto considerando que es errado y hasta
contraproducente interpretar las técnicas de Bobath como
complemento a la rehabilitación de ¨rutina¨.
Lincoln (25) de la Universidad de
Nottingham Inglaterra, el
país de origen de Berta Bobath, realizo un estudio
controlado y randomizado de 282 pacientes hemipléjicos a
quienes le aplico 10 horas de trabajo
adicional siguiendo las técnicas de Bobath adicionales a
las movilizaciones convencionales.
El mismo concluye que atribuyo la falta de resultados a
la sobrecarga recibida por los pacientes.
La hemiplejia del adulto es un síndrome que
merece toda nuestra atención por ser de las primeras
causas de discapacidad en el Mundo. (1, 3, 25)
Se ha demostrado que no solamente es factible (9) sino
que puede llegar a tener resultados muy favorables la
aplicación de la técnica de las tres etapas
(Bobath) (27) en el seguimiento a nivel de la Comunidad de la
rehabilitación en el hemipléjico adulto
El desconocimiento acerca de lo que es y no es
compatible con Bobath como concepto es bastante generalizado,
sobre todo en los países de Europa.
En EEUU y en América
Latina Bobath como estrategia parece estar mucho mejor
interpretado.
Señalaré por último la necesidad de
continuar en la profundización teórica y la
práctica exploratoria con acumulo de resultados que
redunden en un mejor conocimiento de las mencionadas
técnicas en nuestro país. En el mundo se realizaron
estudios basados en la evidencia en los últimos 10
años pero realmente, hasta 1992 existían muy pocos
estudios que aseguren la rehabilitación después del
accidente cerebro
vascular, y mucho menos que evalúen efectividad y
costos.
Solamente se acumulo evidencia, especialmente sobre la
necesidad de un equipo multidisciplinario bien organizado como
premisa para alcanzar efectividad en la rehabilitación del
hemipléjico adulto en su comunidad (28)
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5ta versión 2005