- Resumen
- Introducción
- ¿Cómo administrar
la ketamina? - Principales
acciones - Indicaciones
- Contraindicaciones
- La (S+)
ketamina - Conclusiones
- Bibliografía
Se realiza una revisión sobre la
farmacología de la ketamina y uso
clínico.
La ketamina es un agente anestésico intravenoso
no barbitúrico que presenta propiedades únicas:
estimula moderadamente el sistema
cardiovascular y no deprime los reflejos faríngeos y
laríngeos.
Produce un efecto analgésico valioso durante el
postoperatorio y el puerperio inmediato, y en este sentido se
puede asociar a técnicas
de anestesia regional. Gran parte de los efectos de la ketamina
se debe a su interacción con los receptores
N-metil-D-aspartato y con los receptores opiáceos mu y
sigma.
Hasta la actualidad no se han documentado casos de
toxicidad hepática o renal y es por lo general bien
tolerado por los pacientes; lo que permite su empleo en
procedimientos
terapéuticos frecuentes. La ketamina es útil en los
procederes de corta duración, en procederes
obstétricos y en la premedicación del paciente
pediátrico. El empleo de ketamina ofrece ciertas ventajas
en regiones poco accesibles y en zonas de catástrofes o de
escaso desarrollo.
Se realiza una revisión de la farmacología
de la ketamina y su uso clínico. Se describen sus
características físicas y químicas, su
farmacocinética, sus principales acciones
farmacológicas, su empleo como agente anestésico en
la práctica clínica; así como sus posibles
indicaciones y contraindicaciones. Se menciona la (S+) ketamina,
uno de los enantiómeros de la ketamina, y sus posibles
ventajas como agente anestésico.
Palabras Claves:
ketamina, ketalar, anestesia intravenosa, agentes
anestésicos
La ketamina (KETALAR, KETAJECT, KETANEST, CI 581) es un
anestésico intravenoso no barbitúrico de acción
rápida y corta duración que fue introducida en la
clínica por Corssen y Domino en 1965 (1). Produce un
estado
característico de catalepsia, analgesia, amnesia y
sedación, que se ha dado en llamar anestesia
disociativa. (2)
La anestesia disociativa ha sido descrita como una
disociación funcional y electrofisiológica entre
los sistemas
límbico y talamoneocortical. El paciente permanece con los
ojos abiertos, mantiene el reflejo de la tos, el corneal y el de
deglución. (3)
La ketamina es un agente de bajo peso molecular,
parcialmente soluble en agua, con un
pKa cerca del ph
fisiológico y una liposolubilidad 5-10 veces mayor a la
del tiopental. Por esto es capaz de atravesar rápidamente
la barrera hematoencefálica y producir un efecto
máximo al minuto de administrado por vía endovenosa
(4).
La ketamina se distribuye ampliamente en los tejidos (volumen de
distribución de 3.1 l/kg).
El aclaramiento plasmático se halla estrechamente
relacionado al flujo sanguíneo hepático, por lo que
la
administración de halotano u otras drogas que
reduzcan el aporte sanguíneo al hígado, se
verán acompañadas de una disminución del
aclaramiento de ketamina. (5)
El metabolismo de
la ketamina se produce en el citocromo P450 de los microsomas
hepáticos y los metabolitos finales se excretan por
vía renal, conjugados al ácido glucorónico
(4). Uno de los metabolitos: la norketamina conserva una parte
del efecto anestésico de la ketamina (20-30%).
(6)
¿Cómo administrar la
ketamina?
La ketamina se puede emplear por vía endovenosa,
intramuscular, oral y rectal. Aunque las vías más
utilizadas son las dos primeras.
Se produce como solución de clorhidrato de
ketamina sódico (ph 3,5-5,5), bajo 3 formas de
presentación diferentes: 10 mg/ml (1%), 50 mg/ml (5%) y
100 mg/ml (10%). La proporción al 1% se administra por
vía endovenosa (EV) y las otras proporciones por
vía intramuscular (IM).
En la premedicación frecuentemente se aconseja el
uso de atropina (anticolinérgico) para contrarrestar el
aumento de las secreciones y la sialorrea estimulada por la
ketamina. (7)
El empleo de benzodiazepinas disminuye la incidencia de
sueños desagradables durante el postoperatorio. El
diazepam 0.15mg/kg oral o endovenoso y el flunitrazepam 0.03
mg/kg (EV) son útiles en este sentido.
La inducción se realiza en dosis de1-2 mg/kg
endovenoso o de 5-10 mg/kg intramuscular. El mantenimiento
se puede realizar mediante dosis intermitentes de 0.5 mg/kg
intravenoso o de 3-5 mg/kg intramuscular (8). Para su uso en
perfusión continua, se puede emplear en solución al
1 0/00, administrando de 2 a 4 mg/kg/h.
La ketamina administrada durante el preoperatorio en
dosis de 6 mg/kg (vía oral) produce sedación
adecuada en el paciente pediátrico. También se
puede emplear con la misma finalidad en dosis de 0.3mg/kg por
vía rectal (9), o en dosis de 3-4 mg/kg por vía
intramuscular. Algunos autores recomiendan no utilizar atropina
pues la frecuencia cardiaca puede aumentar de forma
sinérgica con la ketamina, pudiendo producir taquicardia
elevada (150 latidos/minuto o más).
Las dosis de ketamina pueden ser mayores en todas las
entidades que cursan con aumento de la alfa-1-lipoproteína
(sepsis, neoplasias, quemaduras), pues aumenta su volumen de
distribución. (10)
Sistema Nervioso Central (SNC)
Realmente resulta difícil encontrar un punto
límite que nos indique el comienzo de la anestesia por
ketamina, pues se produce un estado cataléptico que
difiere de la anestesia general producida por otros agentes como
el tiopental, el propofol o el halotano.
No obstante, podemos afirmar que no es un agente de
inducción de acción rápida, no al menos si
lo comparamos con el tiopental (30-60 segundos). Tras una
inyección intravenosa de una dosis única de 2 mg/kg
la anestesia quirúrgica se instaura a los 1-5 minutos, con
un efecto máximo al minuto; dura aproximadamente 10-15
minutos y el retorno pleno de la conciencia
aparece a los 15-30 minutos. El efecto analgésico,
más duradero, se mantiene por aproximadamente 40 minutos.
(4)
La ketamina produce una disociación funcional y
electrofisiológica entre los sistemas límbico y
talamoneocortical, en la que hay inhibición de
áreas de asociación y de áreas
talámicas; y excitación de áreas del
sistema
límbico y del hipocampo. La ketamina también inhibe
áreas de la formación reticular medular y potencia los
efectos del GABA (ácido gamma amino butírico) sobre
el SNC. El efecto analgésico principal de la ketamina se
atribuye a la acción sobre los receptores NMDA
(N-Metil-D-aspartato) en el núcleo del tracto solitario y
en menor medida a la estimulación de los receptores
opiáceos mu () y sigma () del cerebro y la
médula espinal (4). La ketamina actúa sobre los
receptores NMDA inhibiendo su activación por glutamato,
que es un neurotransmisor excitador del SNC (11). La
acción sobre los receptores NMDA pudiera mediar el
mecanismo de estimulación simpática central. En
estudios con ratones se ha comprobado que la apnea producida por
ketamina está relacionada a la acción sobre los
receptores NMDA y receptores opiáceos. (12)
Al entrar la persona en
el estado de
disociación los ojos permanecen bien abiertos y se produce
nistagmo horizontal por unos segundos, quedando después
los globos oculares fijos en posición central.
(7)
La ketamina produce un aumento del flujo
sanguíneo cerebral, de la presión
del líquido cefalorraquídeo (LCR) y del consumo de
oxígeno
por el tejido cerebral (5). Algunos autores consideran que la
ketamina no reduce el flujo sanguíneo cerebral, sino que
solamente lo mantienen dentro de rangos constantes, especialmente
en pacientes con ventilación asistida. (13,14)
Durante el transoperatorio pueden ocurrir movimientos
involuntarios y tónico-clónicos, no relacionados
necesariamente a un nivel ligero de anestesia. Aspecto a tener en
cuenta a la hora de administrar dosis suplementarias.
La recuperación de la anestesia se halla
relacionada en el paciente adulto a diversos trastornos al
despertar, sueños algunas veces desagradables,
alucinaciones y delirio (3). La premedicación con
benzodiazepinas reduce la incidencia de estos trastornos a
límites
aceptables y el empleo de tiopental puede terminar de manera
rápida con las reacciones agudas. En el paciente
pediátrico estas manifestaciones tienen por lo general un
carácter benigno y poco frecuente.
(10,15)
Sistema Cardiovascular
A diferencia de otros agentes intravenosos la ketamina
produce una estimulación moderada del sistema
cardiovascular. Se eleva la tensión arterial, la
frecuencia y el gasto cardíaco. La causa de esta respuesta
se atribuye a dos acciones diferentes: una estimulación
central del sistema nervioso
simpático y un efecto depresor directo sobre el miocardio.
El efecto final puede variar con las condiciones del individuo y el
empleo de otros fármacos (16). El efecto simpático
central predomina cuando se emplea ketamina sola en dosis
moderadas o cuando se asocia a fármacos como el pancuronio
(PAVULON). El efecto depresor directo sobre el corazón
predomina cuando se emplea la ketamina asociada al halotano;
también en la anestesia epidural o en la sección
medular, por inhibición de la transmisión
adrenérgica. (4)
En la mayoría de los pacientes la tensión
arterial comienza a elevarse a los 3-5 minutos después de
la administración y comienza a declinar a los
10-20 minutos. Lo mismo ocurre a los 4-6 minutos de una dosis
intramuscular. La frecuencia cardiaca se incrementa por lo
general en un 20%, hay aumento de la contractilidad
miocárdica y del consumo de oxígeno por el miocito.
(4,7)
La vía de administración o los incrementos en la
dosis por encima de 1mg/kg, no influyen significativamente en la
magnitud de la respuesta presora. Los antecedentes personales de
hipertensión arterial o la tensión
al inicio de la inducción tampoco modifican el grado de
hipertensión producido por la ketamina. (15)
La premedicación con diazepam o el empleo de
halotano como coadyuvante anestésico reducen la
estimulación cardiovascular. Por otra parte la
asociación con pancuronio potencia el aumento de la
tensión arterial y de la frecuencia cardiaca.
(16)
Sistema Respiratorio
Durante la anestesia con ketamina las vías
aéreas se mantienen por lo regular permeables pues la
musculatura oral conserva su tono, la lengua no cae,
y se mantienen los reflejos laríngeos y faríngeos.
(4) No se produce depresión
respiratoria importante cuando se emplea a dosis clínicas.
La mayor incidencia de apnea ocurre después de
administraciones endovenosas rápidas y duran como promedio
corto tiempo. (7) La
ventilación es, por tanto, adecuada y las presiones de
oxígeno (PO2) y de dióxido de carbono (PCO2)
en sangre arterial
se mantienen estables. (4)
Se produce cierto grado de dilatación bronquial,
lo cual puede ser útil en pacientes asmáticos. Las
secreciones bronquiales aumentan y puede existir sialorrea. La
tos, el hipo y el laringoespasmo ocurren pocas veces y con mayor
frecuencia en pacientes pediátricos. (9,15)
Hasta ahora no hay datos que
indiquen toxicidad hepática o renal inducida por ketamina.
Es un agente por lo general bien tolerado y útil en
pacientes que han de someterse a procedimientos
terapéuticos frecuentes como las curas de
quemados.
La ketamina no afecta la motilidad uterina y atraviesa
la barrera placentaria alcanzando concentraciones en el feto
semejantes a las de la madre.
Puede producirse una discreta hiperglicemia (12%), de
carácter leve comparada a la producida por tiopental
(72%), que por lo general desaparece a las 2 horas.
Aparece un salpullido eritematoso transitorio en
aproximadamente el 20% de los pacientes.
La ketamina produce un aumento de la presión
intraocular que puede ser relevante en pacientes con glaucoma.
(3,7)
Se conoce que la ketamina suprime la producción de mediadores de la inflamación por los neutrófilos (17)
y reduce la migración
de los leucocitos mediante una acción sobre los mediadores
moleculares de la adhesión celular (18). La ketamina
produce una inhibición directa de las citocinas en la
sangre que podría potenciar su efecto analgésico.
(19)
La ketamina también suprime la agregación
plaquetaria. Posiblemente interfiriendo con la formación
de inositol trifosfato. (20)
La ketamina es útil en los procederes
diagnósticos y terapéuticos que requieran de
analgesia superficial (no visceral), sobretodo en los
repetitivos, debido a su baja toxicidad y buena tolerancia por
los tejidos.
Por las propiedades farmacológicas descritas
anteriormente la ketamina se puede considerar como una
opción útil para el médico general, por lo
general no habituado con el manejo de la vía
aérea.
Se puede emplear como agente único o asociado a
otras técnicas en la realización de procederes
terapéuticos de corta duración como
reducción de fracturas, curas de quemados,
miringotomías, exéresis de pequeños tumores
(lipomas, etc.), extracción de piezas dentarias,
radioterapia a repetición, incisión y drenaje de:
abscesos, hidradenitis, ántrax, etc.
La ketamina es un agente útil en los pacientes
con irritabilidad de las vías aéreas:
asmáticos, bronquíticos, enfermedades pulmonares
obstructivas crónicas (EPOC).
En las pacientes obstétricas la ketamina
proporciona analgesia durante el parto y en el
puerperio inmediato y se puede utilizar como complemento de
técnicas regionales. La ketamina puede ser una
opción valiosa en la inducción rápida de la
anestesia general en pacientes sometidas a cesárea,
especialmente en casos que cursen con anemia grave,
hipovolemia o sangramiento agudo.
La ketamina asociada a la anestesia regional produce una
adecuada analgesia y sedación durante la
realización de bloqueos nerviosos, y proporciona analgesia
en caso de bloqueos inadecuados.
La anestesia por ketamina es de utilidad en
pacientes de alto riesgo (ancianos,
debilitados) y en pacientes que cursen con pericarditis,
taponamiento cardíaco, deshidratación,
broncoespasmo, inestabilidad cardiovascular o shock.
(4,8)
La administración de ketamina en pequeñas
dosis durante el transoperatorio disminuye la necesidad de
analgésicos opioides durante el postoperatorio en
diferentes intervenciones quirúrgicas (21,22,23). La
mayoría de las veces este efecto se prolonga por un tiempo
mayor incluso al tiempo de acción farmacológica de
la ketamina (24). Se ha comprobado que el uso de pequeñas
dosis de ketamina en intervenciones quirúrgicas
abdominales, reducen de manera significativa el uso de morfina en
el postoperatorio. (25)
Algunos estudios han mostrado que la ketamina a dosis
pequeñas puede ser de utilidad en pacientes con trastornos
de depresión que deban ser sometidos a intervenciones
quirúrgicas. La ketamina ejerce un efecto antidepresivo
postoperatorio en pacientes con trastornos de depresión;
probablemente mediante su acción sobre los receptores NMDA
(26). A los receptores NMDA se les atribuye un papel importante
en la fisiopatología de la depresión y en el
mecanismo de acción de los antidepresivos (27). Se piensa
además que el alivio del dolor durante el postoperatorio
puede contribuir a mejorar el estado depresivo. (26)
Estudios realizados en comunidades del Ártico y
en las Islas Salomón en el Pacífico durante la
década del 70, mostraron ciertas ventajas del empleo de
ketamina en zonas de catástrofes, lugares apartados o poco
accesibles y en zonas de escaso desarrollo. (28,29)
La ketamina puede también ser útil,
sobretodo en niños,
en diversos procederes diagnósticos como
cateterización cardiaca, endoscopía,
inyección de contraste para exámenes de
imagenología. La ketamina intramuscular en dosis de 5-6
mg/kg de peso corporal es opción valiosa en la
premedicación de los lactantes enfermos con
cardiopatía congénita cianótica y aún
en aquéllos en insuficiencia cardiaca. (9,30)
Como contraindicaciones para el uso de ketamina podemos
mencionar: (4,7)
- Historia de reacciones adversas anteriores a la
ketamina - Enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia
cardiaca, aneurismas, hipertensión descompensada,
infarto del
miocardio reciente o angina inestable. - Trauma abierto del ojo, glaucoma u otra entidad que
curse con presión intraocular elevada. - Las intervenciones quirúrgicas sobre la
faringe, la laringe o la tráquea pueden ofrecer
dificultades debidos a la permanencia de los reflejos de esta
zona. - Traumas craneales, tumoraciones cerebrales,
hemorragias intracraneales, accidentes
cerebrovasculares. - Enfermedades endocrinas como el
hipertiroidismo. - Pacientes con antecedentes de trastornos
psiquiátricos (una contraindicación
relativa). - Valorar en alcohólicos o
drogadictos.
Recientemente se ha introducido en el mercado la (S+)
ketamina que constituye la forma pura de este enantiómero,
con resultados prometedores. Es preciso recordar que los
enantiómeros están relacionados con la
estereoisometría de las moléculas, es decir con su
configuración espacial. Dos enantiómeros comparten
características físicas y químicas comunes
pero pueden tener efectos biológicos diferentes (como los
L-aminoácidos y los D-aminoácidos, por
ejemplo).
Al parecer la (S+) ketamina puede ser más potente
que la mezcla racémica de los dos enantiómeros que
se emplean usualmente en clínica, mientras el
enantiómero (R-) se relaciona estrechamente con una buena
parte de los efectos indeseables. (4,31)
La (S+) ketamina se ha utilizado con éxito
en el tratamiento de dolores resistentes a la terapéutica
tradicional en pacientes con cáncer. Se reportaron buenos
resultados mediante la administración continua por
vía intratecal de (S+) ketamina a bajas dosis y morfina.
(32)
La ketamina es un agente anestésico intravenoso
no barbitúrico con propiedades únicas que ofrecen
ciertas ventajas en zonas de catástrofes, lugares
apartados o poco accesibles y en zonas de escaso
desarrollo.
El conocimiento
de la farmacología de este agente, así como sus
principales indicaciones y efectos adversos provee al
médico general de una herramienta valiosa para la
realización de procederes quirúrgicos de urgencia
en condiciones difíciles.
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Autor:
Lincoln de la Parte Pérez
Estudiante de quinto año de Medicina de la
facultad Finlay-Albarrán. Instituto Superior de Ciencias
Médicas de la Habana (ISCM-H).
Fecha de realización: 24 de junio de
2005