Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de determinar las complicaciones bucales de la radioterapia, sus factores de riesgo, y el papel del estomatólogo general integral en el manejo del paciente oncológico para contribuir al mejoramiento de la calidad de vida del mismo. Se constató que las complicaciones de la radioterapia dependen de factores generales, terapéuticos, psicosociales y locales. Las complicaciones de la radioterapia pueden ser inmediatas, (mucositis, disgeusia, infecciones, dolor por neurotoxicidad, y xerostomía), o mediatas, como es el caso de las caries rampantes, la osteorradionecrosis, la xerostomía y la disgeusia, entre otras.

Se precisa que el estomatólogo general debe dispensarizar a los pacientes cancerosos, priorizar su tratamiento de forma oportuna antes de la oncoterapia, y brindar una atención integral que incluya el manejo de as complicaciones de la radioterapia antes durante y después de la terapia oncológica.

Palabras clave: Complicaciones de la radioterapia, tratamiento estomatológico, factores de riesgo, papel del estomatólogo, mucositis, disgeusia, osteorradionecrosis, caries rampante.

En las postrimerías de siglo XXI las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen unas de las primeras causas de mortalidad mundial, y se considera que el cáncer es una de las 3 enfermedades de mayor prevalencia del orbe. ^1-3

El tratamiento agresivo del cáncer puede producir efectos tóxicos tanto en las células normales como en las cancerosas, ellos repercuten principalmente en el sistema gastrointestinal, incluso en la boca, porque sus células se renuevan continuamente. ⁴

Por cada millón de habitantes con cáncer hasta 400 000 pueden presentar complicaciones bucales con una frecuencia del 100% cuando se aplica radioterapia, en el 80% de los pacientes trasplantados, y en el 40% de los tratados con quimioterapia^{. 4 - 5}

Las causas principales de las complicaciones bucales del cáncer pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Las toxicidades directas comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Las indirectas son causadas por efectos secundarios no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como la mielo supresión, la pérdida de células inmunes situadas en los tejidos y la pérdida de elementos salivales de protección ^4.

Las complicaciones bucales de la radioterapia entorpecen la alimentación de los enfermos así como su estado psíquico, todo lo cual va en detrimento de la calidad de vida del enfermo. ^6-11

Es importante que el estomatólogo, como parte del equipo de la atención primaria en salud, participe en el tratamiento multidisciplinario de los pacientes oncológicos, realizando acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación con el objetivo de elevar la calidad de vida de los mismos.

En el programa nacional de estomatología se plantea que el tratamiento estomatológico de los pacientes con cáncer debe ser priorizado, pero lo cierto es que existe inexperiencia en el abordaje integral de los cancerosos, pues esta actividad siempre se ha realizado en la atención intra -hospitalaria y su enfoque ha estado históricamente encaminado a la atención secundaria.

Existen numerosos factores de riesgo locales y psico-sociales que desencadenan y agravan las complicaciones bucales de la radioterapia y que son muy difíciles de controlar desde el hospital, por lo que se considera importante brindar una información preliminar sobre el papel del estomatólogo general integral en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente oncológico en la atención primaria de salud,

Se decide realizar una revisión del tema con el ánimo de enriquecer la bibliografía existente al respecto que es escasa, dispersa y proviene de otros contextos. De esta forma se pretende contribuir con la información que necesita el estomatólogo para el manejo del paciente oncológico y contribuir a elevar la calida de vida de los mismos.

El documento que se confeccionó cuenta con los siguientes acápites:

1. Complicaciones bucales e la radioterapia.
2. Factores de riesgo de las complicaciones bucales de la radioterapia.
3. Papel del estomatólogo general en el manejo del paciente oncológico.

DESARROLLO:

COMPLICACIONES BUCALES DE LA RADIOTERAPIA.

Las complicaciones bucales de la radioterapia pueden aparecer de manera inmediata o aguda, durante el tratamiento de tratamiento o, de manera tardía con carácter crónico. ^{12, 13}

1-Mucositis: es una inflamación del tejido oral que puede ser provocada por la quimioterapia o la radioterapia; suele aparecer como una o varias úlceras rojas y ardientes que pueden infectarse y agravarse. Aparece entre los 7 y 10 días después de comenzado el tratamiento y cuando no hay infección, hay curación espontánea por lo general, en 2 ó 4 semanas. ⁴

2-Infecciones:

• Micóticas: es frecuente encontrar infecciones por oportunistas por cándida con un aspecto clínico semejante al producido en los pacientes diabéticos. La mielo supresión, la disfunción salival y son factores que determinan y precipitan su aparición. ¹²
• Virales: son frecuentes las infecciones por el herpes virus, el herpes zoster y el Epstein Barr, producen un cuadro clínico caracterizado por la formación de diferentes úlceras dolorosas, que pueden ser numerosas y que comprometen la alimentación de paciente. El riesgo de diseminación sistémica, de mortalidad y morbilidad aumenta con el grado de inmunosupresión y su duración.
• Bacterianas: Pueden aparecer agravarse o reagudizarse infecciones bacterianas periapicales y periodontales produciendo cuadros severos que pueden tener su repercusión sistémica.

3- Disfunción de glándulas salivales:

• Sialadenitis: se caracteriza por inflamación e infección de la glándula salival, al principio puede ser blanda y luego, si se hace crónica puede tener consistencia dura. Puede producir dolor y xerostomía.¹³
• La xerostomía: (boca seca) ocurre cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva. Los síntomas de xerostomía incluyen sequedad, sensación de ardor o malestar (especialmente en la lengua), labios agrietados, grietas en las esquinas de la boca, cambios en la superficie de la lengua, dificultad al usar dentaduras postizas y dificultad al beber fluidos. La severidad de la xerostomía depende de la dosis de radiación y del número de glándulas irradiadas.

La xerostomía provoca los cambios siguientes en la boca:

• La saliva no humedece y se pone espesa y viscosa.
• El ácido de la boca no se puede neutralizar, y se pierden los minerales de los dientes.
• Aumenta la patogenicidad de la flora bucal.
• La placa dental se pone pesada y gruesa y las partículas permanecen en la boca y entre los dientes.
• El ácido que se produce después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida de minerales de los dientes y produce caries dentales.

1. Fibrosis y atrofia de la mucosa: se deben a los daños tisulares y predispone a la aparición de lesiones de la mucosa.
2. Caries dental: Se producen cuando el campo de irradiación es en cabeza y cuello, las caries que se producen son rampantes, muy destructivas y su ubicación de preferencia es la región cervical de los dientes, la dentina se torna de color negro parduzco y el avance de la lesión puede conllevar a la pérdida de los dientes a largo plazo.
3. Osteorradionecrosis: Caracterizada por la lisis ósea, más frecuente en la mandíbula, pueden observarse secuestros óseos y se desarrollan con más frecuencia si existen lesiones óseas previas.
4. Disgeusia: Puede tornarse permanente y los síntomas son los mismos ya descritos en el acápite anterior.
5. Ageusia: Si el daño producido e los tejidos es severo puede perderse definitivamente la sensación gustativa lo que conlleva a la anorexia de los pacientes.
6. Fibrosis muscular y cutánea: Puede limitar los movimientos mandibulares y en ocasiones producir trismo.
7. Infecciones: pueden hacerse crónicas en dependencia de la inmunodepresión.

Alteraciones en el desarrollo óseo y dentario en los niños: Depende de la edad del paciente al momento de recibir las radiaciones. cuando un paciente recibe terapia radiante a la edad entre 8 a 10 meses, suele producirse alteraciones en los gérmenes dentarios como:¹⁷

- Enanismo de los dientes.

- alteraciones en el desarrollo de las raíces, si al momento de la radiación ya se formó la corona del diente

- Calcificación prematura de algunos dientes, ocasionando la erupción precoz de las piezas afectadas.

- En ocasiones se puede lesionar la germen dentario originando que no se forme el diente.

También puede producirse hipoplasia de los maxilares a partir de las dosis de 10 a 40 grey.¹⁸

8. Xerostomía: la disminución de la cantidad de saliva puede ser permanente sobre todo si se irradian las parótidas o una zona muy cercana a ellas, por lo que a predisposición a caries y enfermedades de las mucosas es muy elevada.^19,20

• Estilos de vida no saludables: dieta rica en grasas, tabaquismo y alcoholismo.
• Bajo nivel de educación sanitaria.
• Personalidad y formas de enfrentamiento: potencian los estilos de vida no saludables.
• Ambiente social: relacionado con el bajo nivel económico que condiciona el déficit nutricional y el estrés, y con la pobreza de vínculos afectivos de apoyo o falta de estos.
• Estados afectivos: están relacionados con los sentimientos.
• Funcionamiento familiar: Las familias disfuncionales que no brindan comprensión, apoyo y colaboración con el enfermo, que lo marginan y no lo ayudan constituye una barrera para el tratamiento de la enfermedad y que dificulta la alimentación e higiene del paciente, lo que lo predispone e las complicaciones de la terapia ionizante.

• Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones de la radioterapia.
• Estado nutricional deficiente: disminuye las reservas del organismo.
• Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento.
• Enfermedades de base: Complejizan el tratamiento, retardan la cicatrización y predisponen a infecciones como es el caso del SIDA y de la diabetes entre otras.

• Higiene bucal deficiente: Propicia la aparición de caries, de enfermedades periodontales y de infecciones de la mucosa.
• Caries y enfermedades endodónticas: pueden ocasionar dolor al paciente, comprometer su nutrición y provocar fracturas dentarias con la consiguiente lesión de la mucosa.
• Restos radiculares: son focos de infección y constituyen un riesgo de osteorradionecrosis.
• Lesiones de la mucosa: pueden agravarse e infectarse y comprometer la alimentación del paciente.
• Infecciones: pueden agravarse y diseminarse sistémicamente.
• Dispositivos ortodóncicos: pueden lesionar las mucosas.
• Prótesis desajustadas: Producen lesiones de la mucosa.
• Disfunción de la articulación témporomandibular: puede dificultar la alimentación y la higiene del paciente y propiciar la desnutrición y las infecciones.
• Anomalías salivales: Predisponen la aparición de caries y de enfermedades de los tejidos blandos bucales.
• Traumas físicos: pueden comprometer integridad ósea o de a mucosa.

Factores de riesgo terapéuticos:

Son aquellos que están relacionados con la radioterapia como tal. Ellos son controlados por el radioterapeuta el cual seleccionará el tratamiento más efectivo pero también menos agresivo para lograr los objetivos terapéuticos planteados.

• Dosis total.
• Cantidad de aplicaciones.

• Ubicación geográfica de las unidades estomatológicas: muchas veces los pacientes con tumoraciones malignas presentan dificultades para la locomoción o ara el traslado a las unidades de salud, bien sea por su estado de salud, por la falta de apoyo de la familia o porque la clínica se encuentre muy alejada de su vivienda, por lo que es necesario implementar variantes que faciliten la atención a estos pacientes.
• Falta de priorización en la atención a estos pacientes: puede ocasionar que estos pacientes, muchas veces con un estado síquico y físico afectado requieran de largas horas de espera para ser atendidos o simplemente que no se les brinde una atención diferenciada que responda a las necesidades particulares del paciente y que pueda provocar la desmotivación del mismo y la falta de cooperación lo que al final se traduce en la no asistencia a consulta o en la persistencia de los factores de riesgo de complicaciones de la radioterapia antes del tratamiento radiante.

• Pobre información y experiencia en el trabajo con el paciente oncológico por parte de los profesionales de la estomatología, pues históricamente se hospital y en muy contadas ocasiones los profesionales de la atención primaria han tratado a este grupo de pacientes especiales.
• Limitaciones materiales: Producen un retardo en la atención del paciente y entorpecen el tratamiento que requieren.
• Accesibilidad cuali-cuantitativa de los servicios (Cobertura): Conspiran contra ala atención priorizada y oportuna.
• Atención de servicio no oportuna: al hablar de oportuna nos referimos a no lograr que el enfermo sea saneado desde el punto de vista estomatológico previamente a la terapia radiante.
• Deficiente calidad de los servicios: puede provocar las recidivas en la aparición de los factores de riesgo eliminados sin la calidad requerida o la persistencia de algunos no detectados.

• Dispensarización del paciente.

• Detección y control de los factores de riesgo.
• Educación de pacientes y familiares.
• Realización de tratamientos odontológicos que el paciente requiera y el tiempo permita, tales como:^27-30

• -Aplicación de fluoruros
• Profilaxis excelente que incluya además de los aspectos bucales la psicoterapia de apoyo que el paciente necesita.

• Psicoterapia de apoyo.
• Educación sanitaria del paciente y sus familiares sobre la necesidad de colaborar con el paciente en su alimentación, en la higiene oral y en el cumplimiento de las indicaciones médicas.
• Control de factores de riesgo sobre todo la dieta, y los hábitos tóxicos.
• Cuidado de la higiene oral.
• Protección de las mucosas con lubricantes para evitar la deshidratación.
• Tratamiento específico de la lesión que se produzca.

1. Mucositis: tratamiento paliativo con aplicaciones tópicas de lidocaína al 2%, Benzocaína, enjuagatorios con agua oxigenada al 3% para eliminar costras, evitar el uso de las prótesis.

También pueden aplicarse medicamentos de medicina natural y tradicional con efecto cicatrizante, analgésico y antiséptico como la sábila, el llantén, la cebolla, etc., siempre y cuando no contengan alcohol.

Dentro de las indicaciones al paciente y familiares están las siguientes:⁴

- Enjuagues suaves (o sea, solución salina "normal" al 0,9% y/o de bicarbonato de sodio)

- Aplicación de agentes de recubrimiento de la mucosa (p. Ej., soluciones antiácidas, soluciones de caolín)

_ Aplicación de anestésicos tópicos (p.ej., lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína, enjuagues de diclonina, soluciones de difenhidramina) sobre todo 5 ó 10 min. ante de as comidas.

2. Xerostomía: Aplicaciones de soluciones mineralizantes, de antisépticos que no contengan alcohol, y de sustitutos salivales; otra medida puede ser la indicación de alimentos que estimulen la secreción salival, y la ingestión de abundante líquido.

La utilización de silogogos puede aconsejarse, en este caso puede indicarse la pilocarpina 5mg 3 veces al día, esta dosis puede incrementarse luego de una semana de tratamiento indicando 10mg en la noche.³¹

3. Infecciones: Se tratan con antibacterianos, antimicóticos y antivirales sistémicos y tópicos, pero las bacterianas que requieran de exodoncias deberán diferirse siempre que sea posible hasta 6 meses o 1 año después de concluida la radioterapia.⁵
4. Dolor: indicación e analgésicos de preferencia los esteroideos.
5. Disgeusia: Suplemento con sulfato de zinc, administración de alimentos cortados o batidos para disminuir el tiempo del alimento en la boca, suministración de refrigerios para aumentar las calorías y nutrientes, procura alimentar al paciente con los alimentos de su preferencia.³²

En el transoperatorio no deben realizarse tratamientos quirúrgicos y los conservadores se harán con sumo cuidado, si es necesario efectuar un tratamiento de endodoncia deberá administrarse antibiótico previamente.

Intervenciones después de la terapia:

Las complicaciones orales son producto del daño a los tejidos orales, del debilitamiento del sistema inmunitario y de la disminución del proceso normal de curación ya que, cuando la radiación incide sobre los vasos se produce una vasculitis que interfiere en el flujo sanguíneo normal y por consiguiente retarda rodos los mecanismos fisiológicos de respuesta del organismo asociados con el sistema hemático.^8,33

Como es lógico las cuestiones aquí mencionadas justifican la necesidad de la atención estomatológica oportuna y priorizada de los pacientes tributarios de radioterapia de cabeza y cuello. Pero en realidad pueden presentarse varias situaciones con respecto a la salud bucal de los pacientes irradiados:

1. El paciente fue saneado previa terapia oncológica y solo presenta las secuelas de la oncoterapia.
2. El paciente no fue saneado antes del tratamiento oncológico y presenta patologías estomatológicas de base, y además padece de complicaciones bucales de la radioterapia.
3. El paciente presenta alguna enfermedad estomatológica y no padece de complicaciones de la radioterapia.

El tratamiento curativo de cualquier enfermedad estomatológica puede realizarse como el de rutina, previa interconsulta con el médico de cabecera, para cerciorarse de la inexistencia de una leucosis o de situación específica que constituya un riesgo para el paciente, de ser necesario se pondrá tratamiento médico para poder realizar las intervenciones odontológicas pertinentes dentro el que se incluyen las acciones siguientes:^5,19,26

• Control de factores de riesgo ya mencionados.
• Tratamiento específico de las complicaciones crónicas:

• Chequeos periódicos.
• Enjuagatorios fluorados considerando a paciente como de alto riesgo de caries.
• Profilaxis bucales semestrales.
• Rehabilitación protésica en la atención primaria o en los servicios epecializados según las secuelas producidas.

Es válido aclarar que de ser necesaria una exodoncia, posterior al tratamiento esta debe realizarse al menos 1 año después del mismo, usando anestesia sin vasoconstrictor (existe daño vascular) y se debe prescribir antibiótico profilácticamente 1h antes y hasta 6 días después para evitar infecciones sobreañadidas.^6,19,34

*Especialistas de EGI I grado, Profesoras asistentes.

**Residente de segundo año de Estomatología General Integral.

***Especialista de EGI I grado. Profesora auxiliar.

****Especialista de Oncología I grado. Profesor Instructor.

INSTITUCIÓN: Clínica Estomatológica Docente Provincial "Ismael Clarck y Mascaró". Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de Camagüey "Carlos J Finlay"

Correspondencia a Carmen Romero González. Julio Sanguily 501ª. Camagüey Cuba Cp: 70200.