- Definiciones
- Aspectos generales de la
atención prehospitalaria - Prevención
- Organización
- Llegada y primera
asistencia - Transporte
- Situaciones
especiales - Manejo
hospitalario - Revisión
primaria - Valoración
secundaria - Estudios
diagnósticos - Bibliografía
Se puede definir el politraumatizado como todo
herido con lesiones orgánicas múltiples producidas
en un mismo accidente y con repercusión circulatoria y/o
ventilatoria, que conlleve riesgo
vital.
El politraumatizado puede serlo solamente del
aparato locomotor, por lo que se les denomina
polifracturados. Si las lesiones son sólo
viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado
visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor
parte de las veces, hablamos de politraumatizado
mixto.
La enfermedad traumática representa hoy
día en occidente la principal causa de muerte en las
primeras cuatro décadas de la vida. La correcta
valoración y tratamiento inicial de estos pacientes ha
sido desde hace años establecida por el "American College
of Surgeons" y universalmente aceptada debido a su sencillez. El
objetivo es,
dado las múltiples lesiones que presentan estos pacientes,
el diagnóstico y tratamiento de las mismas por
orden de importancia, para lograr la reanimación eficaz
del enfermo.
El orden de actuación es fundamental para tener
éxito,
no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto
en práctica las medidas para solucionar el a n t e r i o
r. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotórax a
tensión si el enfermo tiene la vía aérea
obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden
evita que la "acumulación de síntomas graves" nos
haga perder un tiempo
precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde
empezar.
Por otro lado, la reevaluación continua del
paciente durante las primeras horas hasta su
estabilización es fundamental. Globalmente, la mitad de
las muertes se producen antes de la hospitalización del
paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de
ellas dentro de las primeras 4 horas después del ingreso.
Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestión de
minutos en las roturas de corazón y
grandes vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotórax,
trauma craneal o rotura de hígado o bazo, y en
días-semanas, por sepsis o fallo multiorgánico. El
objetivo principal es el segundo grupo, ya que
múltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes
son previsibles y tratables por un equipo bien
entrenado.
El presente trabajo
está organizado en dos partes:
- Manejo Prehospitalario.
- Manejo Hospitalario:
- Valoración Primaria.
- Valoración Secundaria.
Manejo prehospitalario del paciente
politraumatizado
Accidente de tránsito
Es aquel accidente ocurrido en la vía
pública, en el cual intervinieron: automóviles,
motocicletas, bicicletas, camiones, colectivos, carros, peatones,
ya sea en forma individual o en las diferentes combinaciones
posibles.
Politraumatizado
Todo sujeto que presente dos o más lesiones
traumáticas graves, periféricas, viscerales o
mixtas que entrañen una repercusión circulatoria
y/o respiratoria.
Clasificación de los
politraumatismos
Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el
accidentado en tres categorías:
- Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no
representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe
riesgo de muerte o incapacidad permanente o
transitoria). - Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o
heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de
sufrido el accidente. - Grave: Paciente que presenta lesiones
traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente
con alto riesgo de muerte y/o lesiones
irreversibles.
Cinemática
Se define al proceso de
analizar un accidente y determinar qué daños
podrían concebiblemente haber resultado de las fuerzas y
movimientos involucrados.
Aspectos Generales
de la Atención Prehospitalaria
Objetivos de la Atencion
Prehospitalaria
- Identificar rápidamente al traumatizado con
lesiones críticas. - Establecer prioridades de atención.
(Triage). - Estabilización esencial, apropiada y eficiente
tanto en el campo como en el trayecto.
Hay necesidad de:
- Realizar una evaluación rápida del paciente
críticamente traumatizado. - Tratamiento del estado de
shock e hipoxemia. - Rápido transporte a
un Hospital adecuado
Cinemática del Trauma
El primer paso en la atención prehospitalaria de
urgencia en la evaluación del paciente politraumatizado,
es evaluar la escena del accidente y los eventos
ocurridos, dando respuesta a las siguientes
interrogantes:
1.- ¿Como se presenta la escena?
2.- ¿Quién le pegó a
que?
3.- ¿A que velocidad?
4.- ¿Que tan largo fue el tiempo de
detención?
5.- ¿Usaban las víctimas algún
medio de protección?
6.- ¿Los cinturones de seguridad
sujetaron adecuadamente a las víctimas o se
soltaron?
7.- ¿Fueron las víctimas expulsadas fuera
del vehículo?
Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar
información para predecir el tipo de
daño
que el accidentado pueda tener.
La distribución trimodal de muerte causada por
el trauma fue descrita en 1982. Ella establece que la muerte
causada por lesiones puede ocurrir en uno de los siguientes tres
períodos de tiempo.
En la etapa más precoz, la muerte sobreviene en
los primeros segundos o minutos después del accidente y
generalmente es causada por laceraciones cerebrales, de tronco
cerebral, de medula espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de
aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser
salvados.
El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros
minutos y algunas horas de producido el traumatismo como
consecuencia de hematoma subdural o epidural,
hemoneumotórax, ruptura del bazo, laceración
hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples
asociadas con hemorragia severa.
En el tercer momento o etapa más tardía,
la muerte sobreviene varios días o semanas después
del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o falla
orgánica múltiple. La calidad de la
atención dada durante cada una de las etapas previas tiene
influencia en el pronóstico final y en esta ultima fase.
Por esta razón la primera persona que
evalúa y trata a un politraumatizado tiene la posibilidad
de influir positivamente en el resultado final.
Función de un rescatador
Llevar hasta el Hospital la mayor cantidad posible de
heridos vivos. Otro principio fundamental incluye que no se puede
ofrecer a un paciente críticamente traumatizado los
cuidados definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay
que trasladarlo lo más rápidamente posible
debidamente estabilizado a un Hospital donde pueda cumplirse este
postulado.
Hora Dorada
Es el tiempo que media entre el momento del accidente y
los cuidados definitivos. La atención prehospitalaria en
el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10
minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos
de platino.
Todos los sistemas puestos
en práctica giran en torno a la
reducción del tiempo de asistencia al accidentado,
proporcionándole el definitivo cuidado en el menor tiempo
posible y de la manera más ventajosa.
Debe existir un sistema,
diseñado previamente, que incluya cada una de las fases de
la asistencia al politraumatizado y coordine sus diferentes
componentes, desde la
Administración, legislación, educación de la
población, comunicaciones, atención sanitaria y
traslados, sin olvidar la formación continuada del
personal y la
evaluación periódica de la calidad del sistema.
Todo ello, a través de una sucesión ordenada y
planificada de medidas, todas igualmente importantes y
necesarias.
Comienza con la
organización de un sistema integral para la
atención a pacientes traumatizados en el que la
prevención desempeña un importante papel.
Continúa con la asistencia y el transporte hacia los
centros sanitarios, seguido de una asistencia hospitalaria
especializada, y finalizando con la rehabilitación del
paciente y su reincorporación a la vida
cotidiana.
La primera preocupación será incidir sobre
todos aquellos factores que favorecen los accidentes
(Prevención primaria). En general son factores
difíciles de controlar, si bien en determinados tipos de
accidentes, una política de
prevención (el uso del casco o del cinturón de
seguridad) podría reducir las consecuencias
(Prevención secundaria).
Estrategia a largo plazo sería la toma de medidas
como la mejora de la red viaria, la seguridad de
los vehículos, el mantenimiento
adecuado de éstos con normativas de exigible cumplimiento
actualizadas periódicamente (casco, cinturón de
seguridad, alcoholemia, revisión de vehículos, el
uso de las carreteras por peatones y ciclistas…); control y
reparación de los cauces fluviales y los asentamientos
humanos en sus cercanías, etcétera.
Las campañas educativas tienen un impacto
más inmediato en la población general,
especialmente en la de alto riesgo de siniestralidad
(jóvenes, ancianos y riesgos
laborales), y en la sanitaria, cambiando actitudes. Es
fundamental incluir temas de prevención en el pregrado
médico y de enfermería
y en los cursos al personal paramédico. La
aplicación de la legislación europea en la
prevención de accidentes ha reducido las muertes y
secuelas severas más del 20%, que extrapolado a España
para 1991 supuso la reducción de mortalidad en más
de 1900 personas.
La prevención terciaria, comprende todos los
componentes necesarios de la organización una vez producido el
incidente, orientados a mejorar el pronóstico vital y a
reducir las secuelas e invalidez del accidentado.
Una vez producido el incidente, éste puede ser de
múltiples tipos, afectar a una o más personas y
detectarse antes o después, dependiendo de sus
características, del lugar y hora de producción y de que exista una adecuada
organización del sistema.
La detección depende fundamentalmente de la
población, que debe poseer educación,
formación ciudadana y sentido cívico para
pedir ayuda. La Administración debe simplificar los
trámites legales para la persona que solicita ayuda al ser
testigo de un incidente, eliminando la idea de que comunicar un
suceso va ligado a un gran número de complicaciones para
el comunicante.
A la vez, debe endurecer su postura con quien no lo
comunique, eludiendo su deber de auxilio al
accidentado.
Profesionales sanitarios con una formación y
entrenamientos específicos adaptados a las condiciones del
área van a actuar según un esquema operativo
preestablecido, tanto global como puntual, con árboles
sencillos de decisión.
Comunicaciones centralizadas, con una línea
única para todo tipo de servicios de
urgencias (policía, bomberos, emergencia sanitaria…) o
bien, una línea diferente. A pesar de su complejidad y del
mayor grado de coordinación que requiere parece ser mejor
el primero, con un número único de tres cifras (061
o el 112 Europeo), ampliamente difundido y gratuito, y con una
adecuada distribución de puntos de llamada, bien
señalizados. Igualmente es necesaria una correcta
intercomunicación entre hospitales, ambulancias y equipos
de socorro.
El usuario debe tener un rápido acceso al sistema
las 24 horas del día, con una infraestructura de
comunicaciones incluida dentro del plan general de
atención a urgencias, emergencias y
catástrofes.
El centro coordinador debe analizar la llamada y poner
en marcha el dispositivo de emergencia de acuerdo al tipo,
número y gravedad de los accidentados. La persona que
recibe la información debe saber hacer las preguntas
adecuadas, recogiendo datos precisos
con los que tomar una decisión. La respuesta dada debe ser
dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones y
dependerá de los medios que
posea el sistema y de la accesibilidad física y temporal al
lugar del evento.
La coordinación con los servicios del orden y
seguridad ciudadana, con protocolos
conjuntos de
actuación, elaborados en colaboración con
protección civil y otros organismos, irá dirigida a
establecer planes de asistencia para casos de asistencia urgente
ordinaria y extraordinaria.
Se evitarán dificultades administrativas a la
atención del paciente. Nadie, por razones
económicas o por trámites burocráticos, debe
quedar fuera de la atención sanitaria urgente.
Es necesario un registro de los
traumatizados atendidos, que incluya sistemas de
evaluación permanente de su actividad y resultados, y que
al analizarlo nos permita obtener conclusiones y hacer las
modificaciones oportunas en los protocolos de
actuación.
Ante el fracaso de las medidas preventivas,
produciéndose un traumatismo, debe existir una
organización sanitaria que de una respuesta adecuada,
ordenada y de calidad a los accidentados. Sin embargo,
todavía hoy, los pacientes traumatizados fallecen
innecesariamente por causas potencialmente evitables, tanto antes
como después del ingreso hospitalario.
Todos los sistemas puestos en práctica giran en
torno a la reducción del tiempo de asistencia al
accidentado, basado en tres premisas fundamentales:
1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al
máximo nivel "in situ" (socorro primario).
2. Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el
centro hospitalario capacitado para realizar tratamiento
definitivo.
3. Medio de transporte adecuado con un personal
capacitado que nos permita continuar la asistencia y
estabilización del paciente hasta su llegada al
hospital.
Lo más importante es tener una estrategia bien
definida y rigurosa en la valoración del paciente,
realizando una evaluación secuencial de todas las funciones
críticas e iniciando las maniobras de reanimación y
el tratamiento de las urgencias vitales. Posteriormente se
continuará con un reconocimiento más detallado y la
fase definitiva de cuidados.
El factor tiempo es clave en los acontecimientos. Existe
controversia entre el sistema europeo, que tiene tendencia a
tomarse el tiempo necesario para estabilizar al paciente antes de
su traslado al hospital, y el norteamericano ("cargar y correr"),
que realiza una evacuación rápida, depositando
mayor confianza en el ámbito hospitalario. La diferencia
estriba en que los equipos americanos utilizan personal
paramédico mientras que los equipos europeos utilizan
médicos.
No hay duda que el tiempo de retraso prehospitalario es
un factor que juega en contra de las posibilidades de
supervivencia de los politraumatizados, que necesitan tratamiento
hospitalario de sus lesiones, requiriendo intervención
especializada inmediata.
En el medio extrahospitalario no es posible desarrollar
el mismo procedimiento de
asistencia al politraumatizado que en el ambiente
hospitalario, donde existe un entorno sanitario puro habituado a
este tipo de situaciones.
La secuencia extrahospitalaria, sin duda es más
compleja. Incluye en primer lugar la dotación adecuada del
equipo, la activación y la aproximación del mismo
al lugar del accidente, una valoración inicial del
paciente y, en segundo lugar, el rescate y movilización
del traumatizado. Tras una primera evaluación se
decidirá la evacuación y tratamiento inmediato. Se
continúa con una segunda evaluación, más
detallada (de la "cabeza a los pies"), realizando una
clasificación de los accidentados, agilizando su traslado
de forma asistida hasta el hospital apropiado. Terminaremos esta
fase prehospitalaria con la transferencia del traumatizado en el
área de urgencias del hospital, para el tratamiento
definitivo de las lesiones.
Así, la asistencia prehospitalaria distingue dos
momentos, la escena y el transporte, con diferentes acciones
enlazadas como eslabones de una misma cadena, que deben ser de
similar y adecuado nivel de calidad.
Comienza con la activación del equipo tras una
llamada de alarma recibida en el centro coordinador. Se
recogerá de la persona que llama toda la
información posible acerca de la gravedad del siniestro,
su situación y tipo de accidente, número y estado
de los posibles afectados, y se le interrogará sobre la
presencia de servicios de seguridad y de rescate u otros equipos
sanitarios o parasanitarios.
Con los datos recogidos, siguiendo criterios de
operatividad y proximidad, se activará el equipo
móvil desde su base o emplazamiento actual, en un
intervalo lo más breve posible desde la
llamada.
Nos desplazaremos al lugar del evento, recordando
siempre que prima nuestra propia seguridad asumiendo riesgos muy
bien calculados. Al acceder al mismo, valoraremos tanto
éste como su entorno, adoptando medidas de seguridad que
reduzcan los riesgos al mínimo para el paciente y para
cada uno de los miembros del equipo; posteriormente, iniciaremos
la atención del paciente.
El centro coordinador debe estar informado de la
situación y de los potenciales problemas que
esperamos, por si fueran precisos más medios.
No es posible ni deseable la disociación entre la
actuación médica y la de los otros cuerpos de
salvamento que la preceden o acompañan. Un óptimo
resultado en el rescate se consigue si los distintos equipos
actúan coordinadamente, evitando la pérdida
innecesaria de algún paciente.
Inmediatamente se adoptarán medidas,
limitándose el acceso al lugar del siniestro de toda
persona ajena a los servicios de rescate, señalizando la
zona. La desconexión de baterías y de cables de
alta tensión, sofocar los incendios y
demás medidas serán responsabilidad de los Servicios de
Rescate.
Ante la presencia de humos tóxicos, sólo
los bomberos poseen el material necesario, siendo de su
responsabilidad trasladar a los pacientes hasta un lugar seguro donde sean
atendidos.
Si el vehículo está en una posición
inestable, sólo accederemos a su interior cuando se haya
asegurado. Si la víctima está atrapada,
estableceremos una estrategia de liberación que nos
permita el acceso médico al herido. Informaremos al
encargado del equipo de los servicios técnicos de nuestro
plan de actuación sobre el paciente, interesándose
sobre cómo se va a acceder a la víctima para ser
extraída y, si la víctima es inaccesible al
médico, estableceremos con el equipo de salvamento las
prioridades anatómicas de liberación.
Cadena |
1. LUGAR DEL EVENTO Medidas de seguridad, Acceso, 1ª |
Una vez solucionados todos los problemas de la
aproximación, se realizará una valoración
inicial del paciente. Consiste en un rápido examen que
determine su situación, en la que no debe de emplearse
más de 60 segundos, identificando las situaciones de
amenaza vital e iniciando, de manera simultánea, el
tratamiento de las lesiones. Tendremos en cuenta los siguientes
principios
básicos:
1. La atención al paciente debe ser inmediata y
es prioritaria sobre su extracción, parando las técnicas
de desincarceración para realizarla, si fuera necesario.
Sólo situaciones de amenaza para la vida del paciente o
del personal de salvamento nos obligan a movilizar
rápidamente al mismo de la forma más segura
posible.
2. Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir
una lesión cervical o dorsal, por lo tanto, actuaremos
siempre como si existieran éstas. Es labor prioritaria la
colocación de un collarín cervical.
3. Movilizaremos a la víctima cuidadosamente para
evitar lesiones secundarias o agravamiento de las previas. No lo
vamos a movilizar si no disponemos de personal y medios
necesarios para hacerlo de forma correcta.
4. Realizaremos un método de
reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención
hacia las lesiones más aparatosas. La sistemática
de dicha valoración se verá en otro apartado de
este capitulo. En cualquier caso, lo importante es concentrar la
atención en la permeabilidad de la vía
aérea, y asegurar una ventilación y
circulación eficaces.
En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar
el mecanismo y el daño sobre objetos, vehículos,
etc., nos puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la
búsqueda de lesiones ocultas. Una desaceleración
brusca (caída desde varios metros, impacto de
vehículos, proyección al exterior desde un
automóvil), explosiones, una incarceración o
aplastamiento prolongados, atropellos, etc., deben tener la
consideración de potencial gravedad. Igualmente la tienen
los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con
víctimas mortales.
La pauta básica de actuación se
modificará según las circunstancias, de tal forma
que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar
rápidamente al paciente. Si existe más de una
víctima atrapada, la primera ayuda la destinaremos al
paciente que se encuentra en situación más crítica, salvo que al realizar la primera
valoración, no exista pulso o actividad eléctrica
en el monitor ECG.
En éste caso, inicialmente, se dedicará la
atención hacia otras víctimas del accidente con
mayores posibilidades de supervivencia.
Una vez rescatado y realizada la primera
valoración, tendremos al paciente en un lugar seguro donde
se inicia la resucitación y preparación para el
transporte. A partir de aquí, la forma de actuar va a
variar, dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y
de la existencia de varias o una única
víctima.
Prioridades |
1. EVALUACIÓN DEL 2. VALORAR – Triage adecuado 3. ATENCIÓN A LAS – Valoración |
El "triage" es un método de selección
y clasificación de pacientes, que considera su gravedad,
necesidades terapéuticas y recursos
disponibles, determinando el orden de prioridades en el empleo de
dichos medios. Valora el interés
conjunto de las víctimas, clasificándolas de
acuerdo al beneficio esperado de la atención
médica, dando prioridad en el tratamiento a aquellos
pacientes graves pero recuperables.
Disponer, "in situ", de nuevos recursos
deberá seguirse de una inmediata reevaluación de
las prioridades asistenciales.
Así, un paciente inicialmente rechazado
podrá ser reevaluado hacia la primera prioridad
asistencial porque el equipo haya finalizado la asistencia a los
otros afectados, o ante la llegada de un segundo equipo de
atención.
Igualmente, el triage nos permite seleccionar en
el propio lugar del accidente el hospital al que trasladaremos al
accidentado.
Para ello, es fundamental que los hospitales
estén categorizados, en función de
la calidad y cantidad de medios técnicos y personales para
la atención al politraumatizado, evitando que los
pacientes sean trasladados a lugares improcedentes. A este
respecto, la distancia adquiere una importancia capital en el
triage sobre todo en el ámbito rural.
Se pueden presentar dos situaciones
diferentes:
1. El número de pacientes puede ser asumido por
los recursos disponibles para su adecuada asistencia. En este
caso la atención inicial se focaliza en aquellos con
peligro vital y lesiones múltiples, sin descuido de los
otros.
2. Que los recursos materiales o
humanos queden desbordados, tanto por el número de
pacientes como por su gravedad, en cuyo caso atenderemos
inicialmente a aquellos con mayores posibilidades de
recuperación y dentro de éstos a los que precisen
menos tiempo, recursos y atención posterior.
En caso de accidentes colectivos, hecho relativamente
frecuente, deberá realizarse una clasificación
inicial de los pacientes, según un código
de etiquetas de colores, que
categorizan la gravedad de los traumatizados, previamente
consensuado.
Tratamiento Inmediato y
Evacuación del Paciente Crítico
Existen situaciones críticas, identificadas en la
valoración inicial, que requieren una evacuación
inmediata una vez diagnosticadas.
Detectada esta situación, se seguirá de la
inmediata adopción
de medidas de soporte vital, a continuación de la
valoración primaria y sin límite de continuidad con
ella. Estas decisiones hay que tomarlas en un ambiente que no es
el idóneo, por tanto, requiere personal entrenado para
realizarlas.
Siempre que nos sea posible aplicaremos las medidas de
estabilización en la ambulancia, o durante el transporte.
Éste lo vamos a realizar con señales
acústicas y luminosas, ganando minutos de la "hora de
oro", avisando
al hospital de la llegada del enfermo crítico y sin
olvidar las prioridades ABC durante el mismo.
Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta
y que obligarían a tomar decisiones inmediatas,
son:
1. Obstrucción de vía aérea que no
se resuelva por métodos
mecánicos (apertura y limpieza).
2. Situaciones que presenten inadecuada
ventilación como las heridas torácicas
succionantes, volet costal, neumotórax a tensión, o
un traumatismo torácico cerrado.
3. Parada cardio-respiratoria traumática
presenciada.
4. Shock de la causa que sea.
5. Traumatismo craneoencefálico con descenso del
nivel de conciencia y/o
focalidad neurológica.
Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e
incluye la revisión precisa del mecanismo lesional. No
debemos confiarnos con la evaluación inicial.
Es importante realizar una reevaluación continua
ya que pueden descubrirse lesiones que pasaron desapercibidas
inicialmente, pudiendo aparecer nuevos síntomas sugerentes
de otros problemas igualmente graves o de deterioro del estado
del paciente.
Emplearemos para ello una sistemática
predeterminada, que se verá mas adelante en este mismo
capitulo, que clasifique al paciente y permita su tratamiento
adecuado, incluyendo la asignación del destino
hospitalario idóneo. No debe tardarse en ella más
de 5 minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que
debe ser realizada a la vez que se prepara o durante el mismo.
Realizaremos evacuación inmediata, llegado este
momento, si encontramos en esta 2ª valoración
signos de
inestabilidad.
Para el conjunto de las lesiones existen escalas
lesionales sencillas, que no retrasan las actuaciones
terapéuticas y facilitan la información a dar al
hospital sobre la situación del paciente desde su recogida
hasta su ingreso.
Medidas de Urgencia en el Lugar
del Accidente. Estabilización
Actualmente se prefiere la estabilización "in
situ", completando las medidas de inmovilización de
columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de
las lesiones detectadas.
Si volvemos a revisar las causas de evacuación
inmediata, observamos que entre ellas se incluyen situaciones que
son fácilmente tratables por un equipo asistencial que
incluya personal médico y de enfermería,
suficientemente entrenado. Sólo es justificable la
evacuación inmediata del paciente sin
estabilización, si ha sido personal paramédico el
encargado de la atención inicial.
Movilización del Traumatizado
Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es
encontrado y su colocación en un medio más
favorable, preferiblemente el vehículo asistencial,
empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. No
descuidaremos en ningún momento las medidas de
resucitación que se consideren oportunas. Las medidas de
estabilización, diagnóstico y valoración de
las lesiones deben ser prioritarias a cualquier
movilización.
A menos que la permanencia en el lugar del accidente
suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del
equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una
correcta inmovilización que evite lesiones secundarias.
Sólo se recogerán los pacientes sin una
inmovilización adecuada previa si existe peligro de
incendio, explosión, asfixia o la presencia de una
hemorragia imposible de cohibir dentro del
vehículo.
Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios
elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y
en ocasiones impedir el realizar un correcto soporte vital del
lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de
inmovilización, además de una pérdida de
tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y
movilizaciones innecesarias.
Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que
estabilice toda la columna vertebral intentando después,
el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las mejores
condiciones tanto para el equipo de rescate como para el
paciente. Aquí, el personal sanitario está mas
familiarizado con todo y aplica de manera más fácil
los protocolos estándar de tratamiento.
El collarín cervical es un material
imprescindible en la asistencia al politraumatizado para
inmovilizar la columna cervical ante la más mínima
sospecha de lesión de ésta. Debemos colocarlo
siempre antes de movilizar al paciente, simultáneamente
con la evaluación de la vía aérea.
Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada
víctima, que garantice una correcta fijación del
cuello, sin que dificulte la respiración de la
víctima.
Para su correcta colocación son necesarias
más de una persona; uno de los integrantes del equipo
estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra
adapta y fija, cerrando éste posteriormente con el velcro
que posee. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una
intubación, se debe mantener la tracción del
cuello, reponiendo el collarín en cuanto se termine la
técnica.
La camilla de cuchara, llamada también de
tijera, es el método de elección para
víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie
más o menos regular. Se trata de una camilla de aluminio
ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas,
ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden
dentro de las mismas, que se separa en dos mitades,
longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mínimo
movimiento del
paciente.
Para su colocación, se pone la camilla al lado
del paciente, separando sus dos mitades y poniendo una a cada
lado del mismo. Uno de los integrantes del equipo se
colocará al lado del accidentado para traccionar levemente
del tronco, mientras que el otro arrastra la mitad
correspondiente por debajo del paciente. Posteriormente haremos
lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que
juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de
elevar la camilla con la víctima.
El colchón de vacío es el mejor
sistema de inmovilización completa. Se compone de una
envoltura neumática, herméticamente cerrada
rellena de partículas esféricas muy pequeñas
de un material sintético ligero, con una válvula
que permite hacer el vacío. De esta manera, una vez
colocado el paciente, el colchón se adapta perfectamente a
la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el
vacío (mediante una bomba manual) quedando
perfectamente inmovilizado. Está indicado especialmente,
en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y
extremidades.
La tabla espinal se utiliza para la retirada y
transporte de víctimas en las que se sospecha que
presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en
un mismo plano axial. Supone un plano rígido debajo del
paciente, que facilita posibles maniobras de reanimación.
La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco,
utilizándose en pacientes para su extracción del
vehículo. Una vez extraídos, se les coloca en tabla
larga, en posición horizontal, permitiendo el transporte
sobre ella a modo de camilla, utilizando las correas de
sujeción.
El dispositivo de salvamento de Kendrick es una
evolución de la tabla corta. Es
semirrígido reforzado en su interior con bandas
metálicas, colocándose a modo de chaleco entre la
espalda de la víctima y el respaldo del asiento del
vehículo, ajustándose posteriormente mediante
correas al tronco, cabeza e ingles.
Permite movilizar el tronco y la cabeza como un solo
bloque y girar a la víctima hacia la puerta del
vehículo y extraerla de su interior. Posteriormente puede
ser colocada en una camilla normal, una tabla espinal, o un
colchón de vacío sin necesidad de retirarle este
dispositivo.
La manta de supervivencia es de material plástico
muy fino, ligero y resistente e impermeable al agua y al
viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado
dorada brillante y por el otro plateada que a modo de espejo
refleja la radiación
térmica y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al
accidentado (superficie plateada hacia el paciente para que
devuelva a este la mayor parte del calor
irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia
fuera).
Inmovilización de las Fracturas
Una buena inmovilización de las fracturas evita
lesiones secundarias, reduce el dolor y ayuda en la
movilización del herido. Las fracturas de miembros
superiores serán inmovilizadas tal y como se encuentren
para evitar posibles lesiones vasculares y/o nerviosas
secundarias. Es preferible dejar la fractura en posición
anómala y con pulso, que anatómica y sin
él.
Para las fracturas inestables o con gran deformidad de
extremidades se realizará una reducción simple,
especialmente, si existe asociado un compromiso
neurovascular.
Un principio básico es que la
inmovilización debe incluir las articulaciones
proximal y distal a la fractura, existiendo férulas
neumáticas hinchables adecuadas para este fin.
Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la
presencia de pulsos periféricos, de sensibilidad y motricidad
de los segmentos distales a la fractura, tanto antes como
después de la maniobra, evitando que los vendajes con
entablillado estén tan apretados que dificulten la
circulación tanto arterial como venosa.
Heridas y Hemorragias
En el lugar del accidente, sólo cabe explorar las
heridas para ver la posible existencia de cuerpos extraños
que empeoren la situación en el transporte, sin intentar
una sutura definitiva. No es prioritaria su atención,
excepto si se localizan en una zona vital, o son responsables de
la mala situación hemodinámica del
paciente.
La premisa principal es cohibir la hemorragia,
realizando compresión directa de la herida, cubriremos
esta con un apósito estéril y vendaremos la zona,
manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si
es una zona imposible de comprimir, haremos la presión en
un lugar proximal de la arteria que irriga la zona.
La aplicación de torniquetes está
contraindicada salvo que exista una amputación
traumática de una extremidad.
Parada Cardio-respiratoria en el
Politraumatizado
La parada cardio-respiratoria (PCR) en un paciente
politraumatizado debe ser identificada durante la
valoración inicial iniciando de inmediato su tratamiento
etiológico y las medidas de soporte vital. En general no
se debe pensar en un origen cardíaco como causa
primaria.
Los pacientes con paro
cardíaco relacionado con el traumatismo tienen un
tratamiento diferente a los que la causa de dicho paro
cardíaco o respiratorio es primaria.
Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o
ante la ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro
no puede establecerse en el reconocimiento primario.
Si la ausencia de pulso es consecuencia de una
exsanguinación, será poco probable la supervivencia
a largo plazo, salvo que se identifique su causa y se controle
con rapidez la hemorragia, a la misma vez que se administran
líquidos hasta recuperar el volumen
intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo
respiratorio.
La causa habitual será la hipoxia tanto de origen
respiratorio como circulatorio.
El origen respiratorio puede ser debido tanto a una
obstrucción aguda de vías aéreas como por
una ineficaz ventilación. Muchas de estas víctimas
se recuperarán con rapidez si no han permanecido
anóxicos mucho tiempo.
La intubación orotraqueal es el método de
elección para el aislamiento de la vía
aérea, mejorando el pronóstico de supervivencia en
el medio extrahospitalario. La inadecuada circulación
responsable de la PCR puede ser debida a:
1. Aporte deficiente de sangre al
corazón, secundario a aumento de presión
intratorácica que disminuya el retorno venoso como ocurre
en el neumotórax a tensión o en el taponamiento, o
por un shock hipovolémico hemorrágico o por tercer
espacio (quemados).
2. Sístole cardiaca inadecuada, por trastornos
del ritmo debidos a contusión miocárdica, IAM,
electrocución, hipoxia, acidosis, etc., o por fallo de
bomba secundario a contusión miocárdica o al propio
IAM.
EL shock hipovolémico es la causa circulatoria
más común de PCR en el politraumatizado. Por lo
general son pacientes jóvenes sin patología grave
previa, que tienen buena respuesta a maniobras de RCP si no ha
transcurrido demasiado tiempo. La causa de la parada ha de ser
encontrada y tratada de forma inmediata. Además del
tratamiento inmediato adecuado, es fundamental el rápido
transporte y la notificación previa al hospital de las
circunstancias en que se encuentra el paciente.
Enfoque Diagnóstico y
Tratamiento del Shock en el Paciente
Politraumatizado
Una adecuada Historia clínica y
examen físico rápidos, nos guiará hacia un
diagnóstico determinado. Ante venas del cuello
ingurgitadas pensaremos en un fallo de bomba (shock
cardiogénico por afectación miocárdica o
arritmias severas), o en una obstrucción del sistema
vascular (neumotórax a tensión, taponamiento
cardiaco o embolismo pulmonar).
Ante venas no ingurgitadas o vacías sospecharemos
una hipovolemia relativa (principalmente se trata del shock
medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrágico, o
por tercer espacio en quemados).
El diagnóstico se basa en el hallazgo
clínico de signos de perfusión tisular inadecuada.
Por lo general se trata de un paciente que está
pálido, con sudor frío y que a menudo presenta
cianosis periférica, acompañado de
hipotensión, taquicardia y unas venas periféricas
colapsadas, con disnea, confusión mental y un relleno
capilar mayor de 2 segundos.
Las responsabilidades del médico comienzan por
reconocer su presencia (clínica) e iniciar el tratamiento
y simultáneamente identificar la probable causa, en
relación con el mecanismo de la lesión.
Realizado el diagnóstico de una forma
rápida y sistematizada, presupondremos la existencia de
hipovolemia excepto que existan claras evidencias en
sentido contrario, iniciando de inmediato el tratamiento
.
El tratamiento extrahospitalario, junto a las
medidas de reanimación cardiopulmonar, es la
atención a las causas del problema :
- Oxígeno a altas concentraciones, por
mascarilla o por intubación endotraqueal. - Colocaremos al paciente en horizontal o Trendelenburg
y en tabla de estabilización espinal. - Administración de fluidos intravenosos
(rínger-lactato o salino 0,9%) - Rápida evacuación del paciente al
hospital, con evaluaciones frecuentes completas. - Un sangrado externo lo controlaremos con
compresión directa del punto de sangrado. Si se dispone
de fijadores neumáticos de fracturas de extremidades, se
usarán en este tipo de pacientes, al cohibir con la
estabilización estos posibles focos
hemorrágicos. - Prevenir la hipotermia yatrógena, usando
material de protección y cubriendo al paciente tras las
valoraciones.
En caso de víctimas atrapadas o en las que el
traslado inmediato es inviable, se iniciará el tratamiento
en el lugar del accidente tras la valoración inicial. En
todos los demás casos, siempre que sea posible, se
iniciará el aporte en la ambulancia antes de iniciar la
marcha, al tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los
fluidos son útiles si el traslado hasta el centro
hospitalario se prevé dure más de 30
minutos.
En el ámbito extrahospitalario parece adecuado
manejar el Rínger-lactato o el suero fisiológico,
en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El
volumen infundido debe superar al de sangre perdida hasta su
llegada al hospital (equivalencia de cristaloides/sangre
3:1).
Para un adulto, se infundirán rápidamente
2 litros y se valorará respuesta. En pacientes
pediátricos como regla general no se van a iniciar fluidos
i.v. a no ser situaciones desesperadas o largo tiempo de
transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso
venoso en ellos.
De preferencia usaremos vías periféricas,
utilizando angiocatéteres de grueso calibre (14-16). Como
norma práctica, hemos de ser capaces de implantar una
vía venosa en menos de dos minutos. En caso contrario, es
mejor un traslado rápido al hospital, para no retrasar el
tratamiento etiológico.
Una vez efectuado lo referido en la valoración y
tratamiento anteriores, el paciente se trasladará en el
menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las
máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un
punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias,
vías venosas y la inmovilización de fracturas
pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de
rescate y valoración no debe sobrepasar los 12
minutos.
En el transporte existen tres aspectos fundamentales, el
destino, el medio de transporte a emplear y la asistencia durante
el traslado.
El hospital elegido será aquel que disponga de
los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente
las lesiones que presenta el paciente. Como norma general, no
siempre va a ser el más próximo el
idóneo.
En caso de existir varios centros, el centro Coordinador
de urgencias colaborará, valorando las lesiones y
necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro,
su cercanía y la capacidad física del
mismo.
Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una
hemorragia no controlada o el de una intubación imposible,
en los que estaría justificado el traslado al hospital
más próximo, siempre y cuando, en éste,
exista personal capacitado para solucionar la
emergencia.
Debe elegirse el medio de transporte más
adecuado, terrestre o aéreo, en función de la
gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de
carretera, situación meteorológica y lugar en que
nos encontremos.
La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto
de los cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe
reunir unos mínimos como el habitáculo amplio para
todas las maniobras de acceso al paciente y dotada de material y
medios terapéuticos básicos y radio que les
permita un contacto permanente con el centro
coordinador.
El transporte aéreo normalmente es realizado en
helicóptero, con una dotación mínima similar
a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de
difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales
alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior
al medio urbano.
Asistencia Durante el
Traslado
La primera norma antes de iniciar cualquier transporte
es intentar la estabilización del paciente, desde el punto
de vista ventilatorio, circulatorio, fijando vías y
demás medidas de soporte vital avanzado lo mejor
posible.
Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la
terapéutica iniciada, de identificar nuevos problemas y de
tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la
valoración reglada y completa e, igualmente, mantendremos
un continuo contacto con el hospital informando al equipo
receptor cual es la situación del paciente, el estado
previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades
inmediatas de tratamiento.
La transferencia es el proceso de la entrega del
paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. Hasta
que algún médico del hospital asuma la
responsabilidad del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia.
La entrega en el hospital se acompañará de una
completa información tanto verbal como escrita de los
puntos a destacar en nuestra actuación extrahospitalaria.
Realizaremos un breve historial clínico, con los datos
obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente,
la valoración clínica realizada y las medidas de
reanimación vital que han sido precisas.
Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de
recepción de emergencias (de enfermos críticos),
prevista en cada centro.
Finalizados traslado y transferencia, se
recuperará la operatividad en el menor tiempo posible,
reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del
vehículo para cualquier nueva situación de
emergencia.
Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si
la quemadura es extensa debemos evitar la hipotermia usando
mantas térmicas, extremando las medidas de asepsia en su
manipulación.
No olvidaremos valorar los signos de quemaduras por
inhalación, especialmente en personas que han permanecido
mucho tiempo en el lugar del incendio o en los que presentan
trastorno de conciencia. Inicialmente pueden producir nula o
escasa clínica, pero a medida que aumenta la
tumefacción producen una rápida obstrucción
de vías aéreas, que requiere tratamiento
precoz.
A los pacientes que sean portadores de casco de
motorista solo se les retirará éste si nos impide
el acceso a la vía aérea y/o ventilación,
quedando colocado en los demás casos hasta que el paciente
sea inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna
cervical. Para retirarlo emplearemos una técnica adecuada,
asegurando la posición neutral de la cabeza mediante
sujeción e inmovilización del cuello. Es más
seguro entre 2 personas, mientras uno estabiliza y evita la
flexión del cuello y de la cabeza con las dos manos, el
otro lo extrae y coloca un collarín cervical .
Son auténticas quemaduras, que pueden tener
cualquier extensión o gravedad y se tratan como tales. Es
necesaria la monitorización cardiaca por la posibilidad de
fibrilación ventricular y otras arritmias malignas, aunque
son más frecuentes en el primer momento .
Se pueden producir fracturas de huesos largos e
incluso pasar desapercibidas inicialmente lesiones en el
ámbito de columna cervical y torácica, siendo
recomendable inmovilizar adecuadamente al paciente.
Politraumatismo en la
Embarazada
El aumento de volemia circulante en el embarazo
permite pérdidas de sangre de hasta el 20 al 35% sin que
aparezcan signos de hipovolemia en la madre, pero sí que
produzca importantes repercusiones fetales. Debido a esto, se
debe reponer la volemia antes de que existan signos de shock en
la madre. Las drogas
vasoactivas en la hipovolemia además de no tener utilidad,
producen hipoperfusión placentaria.
Es una patología a la que están
especialmente expuestos los accidentados. El tratamiento precoz
debe basarse en un calentamiento enérgico y una vigilancia
cuidadosa de posibles complicaciones como las arritmias malignas
. En caso de PCR el tiempo de reanimación debe ser mas
prolongado de lo estipulado, porque la hipotermia aumenta el
margen de viabilidad del paciente.
En caso de empalamiento no intentaremos extraer el
objeto, dada la hemostasia que pudiera estar realizando, por lo
que inmovilizaremos el objeto junto al paciente como un todo,
hasta su llegada al hospital.
Conseguir un acceso venoso en un niño es
difícil, aún más, si se le añade un
problema circulatorio y un ambiente hostil como el
extrahospitalario. La pérdida de calor es más
rápida que en el adulto por tener una mayor superficie
corporal relativa, por lo que son más propensos a la
hipotermia
De acuerdo al Colegio Americano de Cirugía la
evaluación inicial en emergencias comprende tres
fases:
- Revisión Primaria
- Resucitación
- Revisión Secundaria
La Revisión Primaria y Secundaria debe repetirse
con frecuencia durante el proceso de atención, con el fin
de detectar cualquier condición de deterioro del paciente
y establecer su tratamiento inmediato.
Generalidades
Debido a que el tiempo es un factor en contra, se debe
actuar en base a un esquema que sigue las letras del
abecedario:
- A: (Airway) Mantenimiento de la vía
aérea con control de la columna cervical. - B: (Breathing) Respiración y
ventilación. - C: (Circulation) Circulación con control de
hemorragias. - D: (Disability) Déficit
neurológico. - E: (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al
paciente. Prevenir la hipotermia.
A: Airway (Manejo de la Vía
Aérea)
Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y
preguntarle su nombre:
- Si contesta: nos indica que su vía
aérea está permeable y su cerebro
perfundido. Entonces, administramos oxígeno a alto flujo (50%). - Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y
mirar. La causa más frecuente de muerte evitable en
traumatismos graves, es la obstrucción de la vía
aérea por la lengua al
disminuir el nivel de conciencia. Si la vía aérea
está obstruida por sangre o líquido lo aspiramos,
si son sólidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y
si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel. Si
el problema no se resuelve se procede a intubación
orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la
intubación, se realiza traqueotomía.
Todas estas técnicas se realizan con riguroso
control cervical.
El manejo de la vía aérea sigue una
secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de
mantenimiento y otras definitivas:
- Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de
oxígeno, la remoción de detritus,
vómito,
sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos
extraños que puedan obstruir la vía aérea
superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante
un aspirador, preferiblemente rígido, se limpia
completamente. - Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso
de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye
la hipofaringe; en ellos es útil la elevación
anterior del mentón, el levantamiento de la
mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo
de cánulas naso u orofaríngeas. El uso de
cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se
sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de
equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el
riesgo de producir lesión cerebral. - No se utilizan cánulas orofaríngeas en
pacientes conscientes por la posibilidad de inducir
vómito y broncoaspiración.
Vía Aérea Definitiva
El establecimiento de una vía aérea
definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la
tráquea, inflar el balón para prevenir la
aspiración de contenido gástrico, asegurarlo
debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno. Existen
tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende
de cada situación clínica particular:
- Intubación orotraqueal: es la ruta con la cual
el médico se encuentra más familiarizado y la de
elección en la mayoría de los pacientes. Es
útil en casi todas las situaciones, pero puede ser
difícil cuando existe trauma de las estructuras
de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad
oral. - Intubación nasotraqueal: es una técnica
útil cuando se confirma o sospecha lesión de
columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo
extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior.
Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos y
es peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la
lámina cribiforme. - Vía aérea quirúrgica: cuando no
ha sido posible establecer una vía aérea por los
métodos anteriores, cuando existe un traumatismo facial
extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es necesario
instaurar una vía aérea por métodos
quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse
punción con aguja de la membrana cricotiroidea para
administrar oxígeno, y posteriormente realizar
cricotiroidotomía quirúrgica. La
traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta
incidencia de complicaciones; por esta razón su empleo
durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha
sido abandonado.
B: Breathing (Respiración y
Ventilación)
La permeabilidad de la vía aérea no
asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos.
También es necesario que exista intercambio gaseoso
normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato
respiratorio.
Diagnóstico de la
ventilación
Para evaluar la ventilación se debe exponer
completamente el tórax; inspeccionar la simetría de
la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos
hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas
del cuello; palpar el tórax para identificar fracturas,
dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer
la posición de la traquea; percutir para evaluar la
matidez o hiperresonancia del tórax; auscultar la calidad
y simetría de los ruidos respiratorios. En esta fase el
esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el
diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida
del paciente traumatizado:
- Neumotórax a tensión.
- Neumotórax abierto.
- Tórax inestable con contusión
pulmonar.
Manejo de la Ventilación
- Se debe verificar la permeabilidad de la vía
aérea y continuar el suministro de
oxígeno. - Un neumotórax abierto debe convertirse en
neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un
apósito que se fija con esparadrapo en tres lados,
dejando uno libre; luego se coloca un tubo de tórax en
el punto señalado.
- Lo inmediato y más urgente es descartar la
presencia de neumotórax a tensión. El silencio
absoluto en la auscultación o la presencia de enfisema
subcutáneo rápidamente progresivo, con
clínica de grave insuficiencia respiratoria, son datos
sugestivos de esta complicación. - Si existe este problema y sin necesidad de hacer
radiografía de tórax, se procederá a
colocar catéter tipo Abbocath grueso (nº 14) en
2º espacio intercostal, línea medio clavicular, y
posteriormente tubo torácico de drenaje pleural, en
4º-5º espacio intercostal, línea medio
axilar.
C: Circulation (Control de la circulación y de
la hemorragia)
Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa
aplicando compresión local directa.
Evaluación y tratamiento del
shock
Sólo observando al enfermo podemos obtener
información de su estado hemodinámica en
segundos:
- Estado de conciencia. Cuando el volumen
sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión
cerebral disminuye y causa alteraciones de la
conciencia. - Color de la piel. Un
paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades
descarta una hipovolemia crítica. - Pulso. Un pulso débil y rápido es un
signo precoz de hipovolemia.
Hay que recordar que el relleno capilar es el dato
más fiable del diagnóstico. Se colocarán dos
vías venosas en el sitio más accesible y con menos
posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías
venosas deberán ser de grueso calibre (Nº 14) y
cortas, ya que a igual calibre el flujo será mayor cuanta
más corta.
No se colocarán vías centrales en este
primer momento, reservándolas para la fase de
estabilización; son más laboriosas, interrumpen
otras maniobras de reanimación, comportan menos flujo y su
correcta colocación tiene que ser confirmada por
radiografía.
Si existiesen dificultades para la canalización
de las vías venosas en la flexura del codo, o se
necesitase una tercera vía, se obtendrá
percutáneamente una vía venosa femoral con una
intránula del Nº 14, de 20 cm de longitud, con
posterior fijación con un punto a la piel. En los
lactantes puede ser muy útil la vía
intraósea.
Nada más obtener vía venosa se
sacará sangre para hemograma, bioquímica
(fundamental conocer la glucemia), estudio completo de
coagulación, gasometría venosa y para cruzar y
reservar sangre.
Si no se dispone de pulsioximetría (no suele
funcionar correctamente en el paciente frío y mal
perfundido), es conveniente obtener también
gasometría arterial. A continuación se procede a
perfundir líquidos. Tan importante es el tratamiento
enérgico del shock con cristaloides, coloides y sangre,
inmediata o diferida según la situación
hemodinámica del paciente, como evitar una
sobreinfusión innecesaria que pueda empeorar la
situación del paciente hemodinámicamente estable,
sobre todo en niños,
ancianos y en el caso de traumatismo craneoencefálico
grave con hipertensión endocraneal. Se finaliza con
la monitorización electrocardiográfica del
paciente.
En esta fase también deberemos descartar la
segunda lesión que requiere tratamiento inmediato: el
taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos
clínicos de presunción son: hipotensión
refractaria a la sobrecarga líquida, aumento de la
presión venosa central (PVC), disminución o
abolición de los tonos cardiacos a la auscultación
y disminución de los complejos
electrocardiográficos en el monitor.
El tratamiento, si es positivo, es la
pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el
taponamiento, a través del catéter dejado en el
espacio pericárdico. El tratamiento definitivo es
quirúrgico.
D: Disability (Déficit
Neurológico)
Examen neurológico.
- Se debe despistar con urgencia la presencia o no de
focalidad neurológica y valorar la necesidad de
TAC. - Se debe explorar: Escala de Coma
de Glasgow, tamaño y reacción pupilar y nivel de
conciencia.
- El puntaje máximo es de 15 y el mínimo
es de 3 que indica muerte cerebral. El criterio para
intubación de un paciente es un Gasgow de 7 o
menos.
E: Exposure and Enviromental (Desnudar completamente
al paciente y colocar sondas)
- Se debe desnudar por completo al paciente tendiendo
cuidado de que caiga en hipotermia. - A continuación se colocan sondas:
gástrica por vía nasal, excepto si existiesen
signos de fractura de fosa anterior de cráneo (hematoma
palpebral, nasorragia o crepitación de rebordes
orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocará la sonda
por vía oral, dado el riesgo de introducirla en la
cavidad craneal. - La sonda vesical, fundamental para objetivar
hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la
diuresis horaria es uno de los mejores parámetros), no
se colocará en los varones si existiesen signos de
rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y
tacto rectal con próstata desplazada), dejando la
realización de la técnica en manos del
urólogo. - También durante este período
está indicada la realización de una
Radiografía de columna cervical lateral,
Radiografía tórax AP y Radiografía de
pelvis. Algunos autores consideran que la punción lavado
peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el
reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios
radiológicos no deben de retrasar la resucitación
del paciente.
La revision secundaria no debe iniciarse hasta que la
revision primaria ha finalizado, se ha iniciado la resucitacion y
el ABC ha sido reevaluado, Consiste en una anamnsesis o
evaluacion medica completa y una exploracion sistematica y
detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones
concretas.
El objetivo del reconocimiento secundario es buscar
intervenciones terapeuticas necesarias y detectar lesiones que
comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el
reconocimiento primario. Requerira entre 5 y 10
minutos.
Cuando esta completa la revision primaria iniciada la
resucitacion y los parámetros del ABC se encuentran
controlados, se comienza la Revision Secundaria.
- La revisión secundaria comprende cuatro
aspectos: - Reevaluación frecuente del ABC
- Anamnesis
- Examen físico
- Estudios diagnósticos.
REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC
Como se ha insistido, durante todo el proceso de
Evaluación Inicial del Paciente Traumatizado, el estado de
la vía aérea, la protección de la columna
cervical, la función respiratoria, el estado circulatorio
y la evolución neurológica deben ser
periódicamente reevaluados buscando cualquier signo de
deterioro.
ANAMNESIS
Durante la evaluación secundaria, todos los
aspectos relacionados con los mecanismos del trauma, la escena
del accidente, el estado inicial, la evolución y los
antecedentes se averiguan interrogando al paciente, a sus
familiares o al personal que prestó la
atención
prehospitalaria. En el registro de los antecedentes
deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las
enfermedades
sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la última
comida y la ingestión de alcohol o el
consumo de
otras substancias psicoactivas.
EXAMEN FISICO
La revisión secundaria incluye el examen completo
y detallado del paciente, desde la cabeza hasta los pies, por
delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de los
segmentos corporales.
Cabeza: se examina completamente la cabeza para
identificar heridas, contusiones, depresiones,hemorragia nasal u
otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas
últimas hacen sospechar fracturas de la basedel
cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los
oídos y la nariz.
Exámen Neurológico:
Durante la Revisión Secundaria se realiza un
examen neurológico detallado y completo; es muy importante
laevaluación repetida y continua del estado
neurológico del paciente traumatizado que permita detectar
precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la
evaluación del estado de conciencia mediante la Escala de
Coma de Glasgow, el examen de simetría y respuesta pupilar
a la luz y la
simetría de los movimientos de las
extremidades.
Escala de Coma de Glasgow:
Permite establecer una medida del estado de
conciencia.
Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el
resultado de la sumatoria de tres componentes:
a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos.
No se evalúa cuando los ojos están cerrados por
edema.
• Espontánea (normal): 4.
• Al llamado: 3.
• Al dolor: 2.
• Ninguna respuesta: 1.
b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos.
No se evalúa cuando el paciente no puede hablar (por
ejemplo, por intubación):
• Orientado: 5.
• Conversación confusa: 4.
• Lenguaje
Incoherente: 3.
• Sonidos Incomprensibles: 2.
• Ninguna respuesta: 1.
c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6.
Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las
extremidades:
• Obedece órdenes: 6.
• Localiza un estímulo doloroso:
5.
• Retirada ante el estímulo doloroso:
4.
• Flexión anormal (decorticación):
3.
• Respuesta en extensión
(descerebración): 2.
• Sin movimiento: 1.
Respuesta de las pupilas: el examen de las
pupilas tiene dos componentes: simetría y respuesta a la
luz. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos
pupilas se considera anormal.
La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez.
Una respuesta lenta es anormal. Déficit motor
lateralizado: inicialmente se observa el movimiento
espontáneo de las extremidades o en su defecto ante un
estímulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o
que requiere mayor estímulo se considera
anormal.
El examen neurológico no sólo se practica
inicialmente sino debe repetirse y registrarse frecuentemente
durante la evaluación inicial.
Máxilo – facial
El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que no
ocasiona obstrucción de la vía aéreao
hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya
estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse
cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su
evolución tienen el riesgo de presentar compromiso de la
vía aérea para manejarlos precozmente.
Columna Cervical y Cuello
En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de
los hombros debe suponerse que existe lesión de la columna
cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de
dolor, espasmo muscular, escalones óseos o signos
neurológicos no la excluye. La única manera de
descartarla es un estudio radiológico completo que incluya
proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o
transxilares que permitan examinar completamente las siete
vértebras cervicales y la primera torácica.
Mientras esta lesión se descarta, el paciente debe
permanecer con un collar semirígido tipo
Filadelfia.
En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con
inmovilización manual que limite cualquier movimiento de
la cabeza. El examen del cuello se completa inspeccionando la
simetría, la existencia de hematomas o signos de sangrado,
la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de
las venas del cuello; palpando la posición de la
tráquea, la existencia de enfisema subcutáneo y las
características de los pulsos; finalmente, auscultando los
trayectos vasculares en búsqueda de soplos.
Tórax
Se inspecciona la simetría de la caja
torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios;
se exploran heridas o segmentos costales con respiración
paradójica; se palpa buscando crepitación
secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema
subcutáneo; se percute para identificar zonas de matidez o
hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetría y
características de los ruidos respiratorios, y la
intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos
cardíacos.
Abdomen
En el examen abdominal, como en el del tórax
deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior.
Además, el examen de la parte baja del tórax y los
glúteos. En la inspección se investigan
contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su
contorno; se palpa buscando fracturas de los últimos arcos
costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de
irritación peritoneal; se percute para identificar
áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la
existencia de irritación peritoneal; finalmente se
ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.Un
examen abdominal equívoco debido a alteracionesen el
estado de conciencia, la pérdida inexplicada de sangre o
un examen dudoso, son indicaciones para practicar lavado
peritoneal diagnóstico o ecografía en el servicio de
urgencias con el único fin de establecer la presencia de
líquido intraperitoneal.
Periné, recto y vagina
El periné debe ser inspeccionado en busca de
contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto
rectal nunca debe omitirse durante la evaluación
secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el
tracto intestinal, la posición de la próstata, la
integridad de las paredes rectales y el tono del esfínter
anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones
vaginales o sangrado genital.
Músculo-esquelético
El examen del aparato músculo-esquelético
incluye la inspección y palpación de las
extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o
dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas
ilíacas para examinar la pelvis y las articulaciones que
se presuman lesionadas.
La evaluación de las extremidades incluye siempre
el examen de los pulsos, color,
perfusión y temperatura de
la piel, a fin de establecer la integridad del sistema
vascular.
Cuando se completa el examen físico, se han
asegurado y reevaluado los parámetros del A B C y la
estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios
diagnósticos como radiografías, lavado peritoneal,
ecografía abdominal, tomografías, y
otros.
La evaluación de todo paciente traumatizado debe
incluir tres radiografías:
- Columna cervical que incluya las siete
vértebras cervicales y la primera torácica. Una
radiografía de columna cervical normal no excluye
ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización
cervical debe mantenerse hasta tener una valoración
especializada del paciente. El médico de urgencias
coloca collares cervicales, no los retira. - Tórax: ante la evidencia de
neumotórax a tensión, neumotórax abierto o
tórax inestable, la prioridad es lograr óptimo
intercambio gaseoso mediante una adecuada expansión
pulmonar. La radiografía se realiza una vez que se haya
completado este objetivo durante la
resucitación. - Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la
existencia de lesión traumática de la pelvis en
paciente víctima de trauma cerrado, especialmente en
aquellos casos que no es posible establecer el origen de un
estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis es
equívoco.
Ecografía Abdominal
Es un método rápido, portátil, no
invasor, poco costoso y fácil de repetir en la sala de
urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado
a sustituir en la práctica diaria al lavado peritoneal
diagnóstico.
El método es especialmente útil para
establecer
la presencia de líquido intraperitoneal, y tanto
no evaluar la morfología
de los órganos abdominales. Se examinan secuencialmente la
región subxifoidea para determinar la presencia de
líquido intrapericárdico, posteriormente la fosa
hepato-renal (Saco de Morrison), la fosa espleno-renal y
finalmente el área suprapúbica, donde se puede
visualizar la ocupación del fondo de saco de Douglas, el
contorno vesical y la ocupación pélvica por
hematoma.
El proceso de Evaluación Inicial está
fundamentado en los hallazgos clínicos. Ningún
estudio paraclínico reemplaza las etapas antes mencionadas
y menos aún el buen juicio.
- "Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias
para Residentes". Sociedad
Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias. - "El manejo Prehospitalario del paciente
politraumatizado". Revista
Emergencias y Catástrofes. Vol. 1, No. 1, Año
1999, Pág. 29-37. España. - "Manejo Prehospitalario de la vía aérea
en el paciente politraumatizado". Revista de la Sociedad
Española de Medicina de Emergencias. Vol. 999, No. 11.
Pág. 47-53. España. - http://www.fepafem.org.ve/guiaurgencias02.php
- Sociedad Española de Emergencias y
Desastres.
RAUL E. PORRAS SERNA
Estudiante de medicina
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA – FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
Lima – Perú