El Proceso de Reforma del Sector Salud En Argentina

(Doc. Laboris)

PRESENTADO EN EL TALLER DE REFORMAS COMPARADAS DEL
VIII Congreso de ALAMES y XI Congreso de la IAHP.

La Habana, Cuba, Junio 24
y 25 de 2000.

Este trabajo es
parte de la producción de un equipo interdisciplinario
de investigación constituido por convenio
entre una unidad académica (Universidad de
Buenos Aires,
Argentina) y un servicio de
salud (Hospital SAMIC-Eldorado, provincia de Misiones), trabajan
en él personal de ambas
instituciones.

El equipo investiga el impacto de las
transformaciones de los servicios de
salud en el proceso de salud enfermedad atención en una pequeña población de frontera. Es
su intención analizar la forma particular que la reforma
adquiere en una unidad pequeña. rompiendo la frecuente
disociación entre análisis macrosociales y
microsociales.

Para tal fin se ha realizado un intento de
articulación entre distintos niveles de
análisis:

• Un nivel macrocontextual en el que se
  analizó el proceso de reforma en salud en la
  Argentina.
• Un nivel de metaprocesos en el que se
  analizaron las características de la reforma del sector
  en la Provincia de Misiones.

• Un nivel de procesos
  básicos centrado en la unidad en estudio: el Municipio
  de Eldorado. Se describió y analizó la evolución del Hospital SAMIC y del
  Programa de
  Atención Primaria de la Salud a partir de la introducción de las modificaciones. Se
  realizó una descripción y análisis de las
  formas de participación social en salud en la
  zona.

• Un nivel de lo particular: el estudio
  trató de dar corporeidad y rescatar los discursos y
  características de dos actores fundamentales del sector:
  el personal del Programa de Atención Primaria y los
  usuarios de los Centros de Salud.

El presente es un documento interno del equipo de
trabajo, referente al nivel macrocontextual del proceso en
estudio.

I . LA REFORMA
SANITARIA EN ARGENTINA: ALGUNAS
CONSIDERACIONES

La Argentina solía ser presentada como uno
de los "países emergentes" en los que la
implementación de las políticas
neoliberales habría producido notables éxitos
macro-económicos.

La aplicación extrema de la receta
neoliberal –apertura y desregulación de la economía, privatización de los servicios y empresas
públicas, traslación al sector financiero privado
de fondos sociales y flexibilización de las condiciones
laborales– se vertebró en una política
monetaria particular: la convertibilidad, que ató el
peso argentino al dólar estadounidense,
equiparándolos en la paridad 1 a 1. De esta manera, se
logró detener el proceso hiperinflacionario e impulsar un
crecimiento sostenido del PBI durante algunos años, que
luego comenzó a revertirse hasta el actual período
de recesión.

Sin embargo, este proceso hizo de la Argentina uno
de los ejemplos paradigmáticos de la época: el
aparente crecimiento económico fue simultáneo al
deterioro de las condiciones generales de vida de la
población. Ocurre que la lógica
misma del modelo
implementado trajo una drástica concentración de la
economía y del capital –y
por lo tanto del ingreso–, la disminución global del
salario y un
incremento doloroso del desempleo (y del
subempleo) que se sitúa actualmente en alrededor del 14%
de la población económicamente
activa

Las condiciones políticas que garantizaron
la viabilidad de estas transformaciones se asentaron en los
efectos desmovilizadores que tuvo en la sociedad civil el
Terror de Estado
ejercido durante la última dictadura militar
(que dejó un saldo de 30.000 desaparecidos) y el Terror
Económico de la hiperinflación. En este contexto fue
posible que los grandes grupos
económicos fijaran los aspectos sustantivos de las
políticas del Estado en una forma de gobierno
democrática representativa, mientras el partido
gobernante- de origen y tradición populista y con fuerte
raigambre en el sindicalismo
sobreviviente a la dictadura–
garantizaba el consenso y la gobernabilidad. A partir de 1991 se
profundizó una reforma del Estado que siguió
fielmente los postulados hegemónicos
actuales.

La reforma del sistema sanitario
está siendo, en lo esencial, acorde con las
transformaciones globales que se operaron en la economía,
el Estado y la
sociedad. Se
trata de una transformación regida por una tendencia
hegemónica a someter el funcionamiento del sistema a la
lógica del mercado,
incorpora como premisas absolutamente indiscutibles el principio
de financiación de la demanda en
lugar de la oferta, el
reemplazo de la lógica de solidaridad por
la de autoprovisión individual y la estratificación
de los usuarios según su capacidad
adquisitiva.

Estos principios rigen
la reconversión de un sistema de salud que, a partir de su
particular historia
político-institucional, tiende a la fragmentación:
está compuesto básicamente por tres subsectores: el
Estatal, el de Obras Sociales (un modelos
Bismarkiano de seguridad
social) y el Privado. Es necesario señalar que,
previamente, a estos cambios, tenía inequidades
notables.

La actual reforma, lejos de disminuir la brecha
entre ricos y pobres, es sintónica con la
profundización de las diferencias. Es posible afirmar que
la evolución del gasto solidario (sector
público más el de Obras sociales) no ha
acompañado el ritmo de crecimiento de la riqueza. Esta
tendencia a la inequidad se manifiesta también en la
inflación en salud, que ha sido muy superior al incremento
del costo de vida o
al crecimiento de la economía (González
García G.; Tobar F.; 1997). Los servicios de salud
figuran entre los 10 rubros que tuvieron mayor inflación
desde la aplicación del plan de
Convertibilidad (1991). Mientras la moneda permanecía
estable, el encarecimiento de los servicios de salud fue del
110,2%.

Las particularidades del país hacen que el
sector salud sea un área que convocó, y convoca,
intereses y actores de envergadura: posee tradicionalmente una
población predominantemente urbana con hábitos de
utilización de servicios médicos y alto nivel de
consumo de
medicamentos que configuró un mercado importante dentro
del sector servicios para prestadores tradicionales,
confederaciones profesionales y de clínicas y sanatorios,
e industria
químico farmacéutica.

El sindicalismo organizado ha sido,
tradicionalmente, un actor de peso en las decisiones del sector.
Desde 1970,en que se legisló la afiliación
obligatoria a las Obras Sociales, éstas comenzaron a
contratar masivamente los servicios en el sector privado,
constituyéndose en los principales promotores de su
desarrollo.
Se estima que, desde su creación, las Obras Sociales
habrían girado al sector privado una suma equivalente a 10
veces la deuda externa
argentina (Borini, M.; 1996).

En la actualidad, la masa de capitales que recauda
el sistema de Obras Sociales ha concitado la entrada de nuevos
actores. Si en los 80 el mercado médico cedió ante
los mercados
farmacéuticos y clínico-sanatoriales, esta distribución está en vías de
volver a alterarse por la entrada de los bancos y las
aseguradoras, cuyo interés
estriba en la captación de fondos sociales para
transferirlos al mercado financiero de capitales (Borini, M;
1996). Sigue, en este sentido la misma dirección de la reforma del sistema
previsional, que se transformó de un régimen de
reparto con lógica de solidaridad intergeneracional, en un
régimen de capitalización individual en manos de
compañías privadas. Dichas compañías
retienen alrededor del 30% de cada aporte mensual. El nuevo
sistema ha creado las condiciones de una futura catástrofe
previsional, dado que una masa importante de trabajadores han
quedado fuera de él: el 40% de los trabajadores
autónomos no puede realizar sus aportes y los contratados
de maneras informal o "en negro" no lo hacen.

Por otra parte, la ubicación en el contexto
de la
globalización se ha hecho a expensas de aumentar la
competitividad
disminuyendo el costo del trabajo para garantizar mayores
márgenes de ganancia al capital. Consecuentemente con esto
último, han disminuido los aportes patronales a la
seguridad
social y las políticas impositivas son francamente
regresivas configurando, en sí mismas, un componente
importante de inequidad.

Finalmente cabe mencionar, que la influencia
normativa del Banco Mundial
en la producción de la reforma ha sido fundamental. Un
indicador sensible de ésto es que la reforma del sistema
de Obras Sociales formó parte de los compromisos de
renegociación de la deuda externa y la reconversión
del sistema de seguridad social figura mencionado en el Informe sobre el
Desarrollo Mundial: 1993-Invertir en Salud (pag.
366).

Algunos datos pueden
servir para una mejor comprensión de las afirmaciones
previas:

En principio, el país no está entre
los más desfavorecidos en desarrollo
humano y situación sanitaria del subcontinente. Se lo
considera dentro del grupo de los
de Alto Desarrollo humano, ocupando en éste índice
el lugar No 36 (P.N.U.D.,1997).

En 1995 la mortalidad infantil era del 23 %o y la
de menores de 5 años de 27%o. Cifras que permiten suponer
que muchas de esas muertes serían evitables . La
distribución de estas muertes arroja diferenciales
importantes según zonas y particularmente sectores de la
población, en los sectores más pobres las tasas se
asimilan a las de países con un desarrollo mucho menor y
en sectores favorecidos a las de los países
desarrollados.

El gasto total en salud en 1995 fue de 20.399
millones de U$, lo cual arroja una suma de 551 dólares por
habitante/año y constituye el 7.26% del PBI . La
distribución de este gasto es(año
1995):

(1) incluye el gasto en servicios privados y
prepagas.

Fuente: INDEC, 1997.

Se observa que la distribución de este
gasto encuentra diferenciales notables dentro de la
población (datos correspondientes a
1995):

Fuente : sintetizado del cuadro No 12 de Arce, H
1996,pag. 59.

los acumulados se agregan.

En este cuadro se puede observar que las prestaciones
estatales (que atienden a los sectores sin cobertura social o
privada, los más pobres), las Obras Sociales (que cubren a
la población trabajadora y sus familias) y el Instituto de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (ISSJP-PAMI),
dirigido a personas de tercera edad y pensionadas por diversas
razones- agrupan el 91,7 % de la población cubierta e
insumen el 74, 67 % del gasto. Las Obras Sociales de Personal de
Dirección y Empresas de medicina prepaga que agrupan los
usuarios de mayor poder
adquisitivo cubren el 8,34 % de la población y utilizan el
25,33% del gasto.

El sector estatal y las obras sociales
,excluyendo el INSSJP, gastan el 48,47% del total y cubren el
79,2% de la población. En el otro extremo, las
empresas de medicina pre-paga insumen el 18,34% del gasto en la
cobertura del 6,02% de la población.

Es necesario señalar también que
estas cifras se basan en la suposición de que los servicios
públicos atienden a toda la población que no
cuenta con cobertura en salud, por otra parte se debe aclarar
que, tradicionalmente, parte de los beneficiarios de Obras
Sociales (particularmente los más pobres) utilizan
simultáneamente los servicios
públicos.

La tendencia marcada por el aumento del desempleo
y la precarización de las condiciones de
contratación laboral permite
suponer que la población que se atiende en los servicios
públicos tiende a aumentar al quedarse muchas personas (y
sus grupos familiares) sin la cobertura de las obras sociales, a
su vez el descenso de la capacidad adquisitiva de los sectores
medios –
aparición de la categoría "nuevos pobres"-
también permite predecir que una parte de los usuarios del
sistema de atención privada prepaga derivará a
servicios públicos.

Para cada uno de estos subsectores la reforma ha
pautado medidas, que se hallan en curso, con una importante puja
de actores. En los servicios Estatales el eje de la reforma es la
descentralización y el Hospital de
autogestión, nos detendremos en ello luego porque es
prácticamente el único tipo de servicios en la
población en estudio.

La reconversión del sistema de Obras
Sociales es una transformación de sus postulados de
origen: de un sistema solidario entre trabajadores de la misma
rama, evoluciona a un sistema de aseguramiento individual. El
corazón
de la reforma parece ser la entrada en competencia
mercantil entre ellas y, en una segunda etapa, con los servicios
privados de medicina prepaga (este último ha sido
redinamizo por el gobierno actual). Se mantiene el aporte
obligatorio, pero se permite la libre elección de obra
social a los usuarios. Se promueve la fusión de
entidades pequeñas sin capacidad de aseguramiento y se
obliga a todas a garantizar una cobertura básica: el
Programa Médico Obligatorio. Las prestaciones por encima
de éste programa serán discrecionales según
aporte extra del usuario.

El proyecto inicial
de reconversión del sector fue acordado con el Banco Mundial-
que concedió préstamos para ello- y sostenido
jurídicamente en decretos del Poder
Ejecutivo. Comenzó por la Obras Sociales Sindicales y
ha sufrido, obviamente, modificaciones en su
implementación por la presión de
diferentes actores, entre ellos el sector sindical. La
competencia con los servicios privados prepagos, que se
preveía originalmente para 1995 se concretaría a
partir de enero de 2001 en el actual esuqema.

No obstante, pese a que los aspectos formales de
la reconversión no están totalmente desarrollados,
el proceso está en marcha y produce efectos. Se produce un
mix entre Obras Sociales y empresas prepagas, para dar la
cobertura adicional. Los servicios prepagos pugnan por poder
competir en la captación de los asalariados de ingresos altos
(personal superior) y las consultoras. Algunos dirigentes
sindicales se adecuan a la época transformándose en
empresarios del sector salud.

En el sector privado se plantea la
regulación de las empresas de medicina prepaga y, entrada
paulatina en competencia con las obras sociales. También
es significativa la tendencia a la entrada de aseguradoras
directas y la presencia de corrientes de inversión provenientes de operadores ajenos
del sector salud. (Arce H., 1996). Aún antes de su entrada
en competencia con las Obras Sociales, se está produciendo
una articulación. Buena parte de las empresas de medicina
prepaga nacionales ya han sido adquiridas por grupos de
inversión internacionales.

Nos detendremos más en la
transformación de los servicios estatales, porque
son los únicos significativos en la población en
estudio, dado su escasa capacidad adquisitiva:

En ellos el eje de la Reforma pasa por la
descentralización y la propuesta de Hospital
Público de Autogestión (arancelamiento
diferencial y cobro de prestaciones al sistema de Obras
Sociales). Por esta medida el Estado Nacional terminó de
delegar en las instancias provinciales y municipales la
administración y gestión
de los servicios de salud, sin que se prevea una
asignación diferencial de recursos para
este área.

El ciclo de transferencia de poder administrativo
desde el Estado Nacional hacia los Estados Provinciales,
comenzado en 1955, se completó a partir de 1990. En la
Ley de
Presupuesto de
1992 desaparecen de la Secretaría de Salud las partidas
destinadas a servicios hospitalarios, que representaban la 1/5
parte de los créditos del Ministerio de Salud y Acción
Social. Se sustancian las transferencias de las últimas
dependencias nacionales con excepción de los Institutos
especializados (Chagas, Microbiología, etc.) y algunas no resueltas
(ej. el Hospital Posadas de Pcia. de Buenos Aires).(Arce,
1996).

Desde 1991 se suspenden las transferencias
financieras con fines específicos, con excepción de
los Programas
Sociales Comunitarios, que en general se solucionan por entrega
directa de bienes. Estos
se suprimen en 1992. A partir de este año la transferencia
de recursos de Nación
a Provincias se realiza vía fondos coparticipables. En
este mismo año la ley 2925/92 plantea la
descentralización y el arancelamiento
hospitalario.

De esta manera la Secretaría de Salud de la
Nación
se reservaba la función de
orientación política y asistencia
técnica, delegando en los ministerios
provinciales la administración de establecimientos y
programas.

Llevando al limite la descentralizaciòn
hospitalaria, en el año 1993 se crea el Hospital Publico
de Autogestión. (HPA). Ese año el Poder Ejecutivo
Nacional dicta el decreto 578/93 del HPA que plantea lineamientos
tendientes a producir recaudación propia en los hospitales
públicos:

• Cobro de prestaciones a las Obras Sociales (sin
  intermediaciones administrativas) y a entidades de medicina
  prepaga.
• Cobro a personas con capacidad de
  pago.

Se plantea reservar la gratuidad de la
atención para personas sin cobertura social ni posibilidad
de pago (indigentes). Además le brinda a los hospitales la
posibilidad de poseer personería jurídica con el
fin de lograr autarquía financiera.

Este proceso ha recibido, para sus aspectos
operativos, préstamos internacionales.

Es necesario señalar que este proceso
descentralizador que culmina, tuvo en Argentina diferentes hitos
y antecedentes desde 1956 luego del derrocamiento militar del
primer gobierno de J.D.Perón. En
éste se había dado un decidido impulso al sector
estatal con la creación del Ministerio de Salud y la
duplicación de las camas hospitalarias. Luego de la
destitución de este gobierno, se inicia un sostenido
proceso de definanciación de las instituciones
públicas que, a lo largo de los años, se
acompañó del desarrollo del sector privado. Entre
1954 y 1980 las camas hospitalarias estatales se redujeron en
20.000 unidades y se triplicaron las privadas (Arce,
1993).

La descentralización en Argentina no se
acompañó de una redistribución necesaria de
poder, siendo generalmente un proceso autoritario y fuertemente
tecnocrático (Iriart, et.al, 1994). De hecho, hasta el
advenimiento del último período democrático,
el mayor impulso descentralizador siempre fue realizado por
gobiernos militares.

Autores partidarios de la reforma, coinciden en
que, aún cobrando al total de los usuarios (incluyendo el
pago por el Estado de la atención a los indigentes) el
Hospital Público de Autogestión sólo puede
cubrir el 60% de sus gastos (Arce,
1996). La brecha faltante debería ser necesariamente
cubierta por el Estado, o salvarse por una reducción del
gasto.

La cobertura por el Estado, subsidiando la
demanda, es bastante improbable en un escenario de
reducción del gasto
público. Garantizar por medio del pago de seguro la
cobertura de los indigentes, por ejemplo, significaría
cubrir más de 10 millones de personas.

Es de suponer que estas medidas tenderán a
producir una estratificación en los servicios
públicos. Los Hospitales tendrán recaudación
diferencial según la capacidad adquisitiva de la
población atendida, quedando en abierta desventaja los
Hospitales que den cobertura a las zonas y poblaciones con
menores ingresos. Esto no sólo puede crear barreras de
accesibilidad sino producir un inesperado efecto de selección
adversa en las prestaciones estatales (efecto sobre el que
aparecen indicadores en
el caso estudiado). Aún autores que sólo critican
parcialmente esta transformación del hospital
público en una "empresa
productora de servicios" reconocen que en el escenario futuro no
se vislumbra con claridad cómo se garantizará la
cobertura de la población carente de capacidad
contributiva (Arce, H., 1996).

Sintetizando, puede afirmarse que la reforma
sanitaria Argentina lejos de disminuir la brecha de inequidad
creciente de la economía es congruente con
ella.

Aunque la necesidad de una reforma es innegable,
la actual reconoce motivos fundamentales ajenos al proceso de
salud enfermedad de la población. En primer lugar, debe
señalarse que algunos de sus motores
principales provienen de las necesidades del modelo
económico: resguardar el equilibrio
fiscal,
deviculándolo de gastos en salud, disminuir los costos laborales
y crear oportunidades de inversión al capital
internacional ( Gonzalez García,G y Tobar F.;
1997).

En una hipótesis más extrema, Mario Borini
(Borini, M.; 1996) plantea que el objetivo
fundamental del proceso es legitimar la apropiación de un
excedente que se produciría en los fondos de
salud.

Se trataría de lograr que el gasto sea
menor que la financiación, posibilitando una
apropiación legitimada de la diferencia, por parte de los
bancos, el Tesoro (por vía impositiva) y los seguros. En
opinión de este autor, el eje central de la reforma
argentina no es la mercantilización de la salud (punto en
el que polemiza con Cristina Laurell), sino su
financiarización extrema (en desmedro del mercado
clínico y fundamentalmente médico) a los fines de
producir un fenómeno apropiatorio legitimado. La
competencia mercantil en la que entrarían todos los
subsectores, incluyendo el Hospital Estatal, sería
funcional al objetivo de bajar los costos para permitir la
producción del excedente.

La expectativa, en caso de continuar este tipo de
reforma, es que aumente la brecha entre indicadores de salud de
ricos y pobres, produciéndose un empeoramiento o
estancamiento de los indicadores de salud. (González
García, G y Tobar F.; 1997). Esto resultaría
francamente paradójico en un país que cuenta con
recursos y capacidad instalada como para garantizar mejores
estándares de salud de los que tiene.

Con el cambio de
autoridades nacionales y de signo político de gobierno, no
se han anunciado medidas que indiquen una modificación
sustancial de la tendencia. En el marco de un ciclo
económico recesivo y de índices de desempleo alto
se anunció la profundización del proceso de
desregulación del sistema de Obras sociales y la
consecuente regulación de la medicina prepaga. Esto se
acompañó de una revisión de los sistemas de
contratación de servicios del Instituto Nacional de
Seguridad Social para Jubilados y Pensionados suprimiendo las
Intermediaciones que habían sido instituidas por la
gestión anterior y revisando los posibles focos de
corrupción en el sistema.

El análisis de la reforma del Sector Salud
en Argentina no puede hacerse desconociendo que en parte sus
tendencias se inscriben en dinámicas de actores que
exceden el sector salud. La cuestión de los medicamentos y
patentes forma parte del entramado de relaciones con los estados Unidos y
la apertura del sistema de Obras Sociales ha estado fuertemente
signada por las presiones tanto de orgnanismos internacionales
(FMI-BM) como de
sectores financieros y empresariales y , a su vez, por la
relación entre gobierno y organizaciones
sindicales.

Lic. Alicia Stolkiner (UBA)

Secretaría de Ciencia y
Técnica de la Universidad de Buenos Aires
(UBACyT)

BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTOS

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