La tuberculosis es común en muchas prisiones del
mundo y el tratamiento suele ser inadecuado y basarse en mala
información. Las prisiones forman un
reservorio de tuberculosis, en especial la farmacorresistente.
Esta enfermedad constituye un problema tanto dentro de las
prisiones como en la comunidad en
general, ya que las personas entran a las prisiones, salen de
ellas y vuelven a entrar.
Por consiguiente, se necesita urgentemente establecer un
control eficaz de
la tuberculosis en las prisiones. Para que el control de la
tuberculosis tenga éxito
en un país es necesario controlar de manera eficaz la
tuberculosis en las prisiones. La estrategia
recomendada por la OMS para el control de la tuberculosis
(conocida por el nombre "registrado" de DOTS/TAES) depende de la
detección y la curación de los enfermos
tuberculosos, dando prioridad a los casos infecciosos.
Las características particulares de las prisiones
y de los prisioneros requieren determinados métodos
para la ejecución de la estrategia DOTS/TAES. Los servicios de
salud
penitenciarios deben poner en práctica la estrategia
DOTS/TAES en estrecha colaboración con los programas
nacionales de control de la tuberculosis.
En los países donde existen datos es evidente
que la prevalencia de la tuberculosis en las prisiones es mayor,
a veces mucho mayor, que en la población general. Esto no es sorprendente.
Muchos prisioneros vienen de los estratos más marginados
desde el punto de vista social y económico de la
población. En la prisión sufren mucho, emocional y
físicamente.
A menudo, el hacinamiento facilita la propagación
de la tuberculosis. Los servicios médicos generalmente son
de menos calidad que los
de la población general. Esto puede dar lugar al
tratamiento deficiente de los enfermos tuberculosos.
Un buen tratamiento debe curar a la gran mayoría
de los enfermos. El tratamiento deficiente puede mantener a los
pacientes vivos pero también hace que sigan infectados. Y,
lo que es peor aún, los pacientes que reciben un
tratamiento deficiente en la prisión pueden transmitir
bacilos multirresistentes a otros prisioneros y al personal.
Cuando son puestos en libertad,
pueden infectar a sus familias y a la población en
general. Con frecuencia no existe un mecanismo de coordinación para continuar el tratamiento
que se inició en la prisión.
Por lo tanto, la tuberculosis en las prisiones
constituye una amenaza importante para la salud
pública, en particular en los países de alta
prevalencia. A menudo hay un movimiento
rápido de prisioneros en libertad bajo fianza. Es posible
que hayan estado
encarcelados durante el tiempo
suficiente para contraer enfermedades, pero no lo
suficientemente largo para recibir un tratamiento eficaz (aunque
se disponga de un buen tratamiento). Muchos son puestos en
libertad en ese momento y pueden infectar a otras
personas.
Objetivo general
- Determinar números de casos positivos de
tuberculosis pulmonar posprimaria en internos de la
Penitenciaria nacional de Tacumbú.
Palabras claves.
- BAAR
- BCG
- DOTS/TAES
- VIH/SIDA
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa,
crónica, que tiene comienzo y predominio en los pulmones.
Esta producida fundamentalmente por el Mycobacterium
tuberculosis (Bacilo de Koch), se contagia por contacto
persona
– persona casi siempre por inhalación de aerosoles
infecciosos, en pocas ocasiones por ingestión y en forma
excepcional por inoculación cutánea.
En Paraguay, la
prevalencia es de 40/100.000 habitantes y al igual que en
extensas zonas de América
Latina, Asia y
África sigue siendo el causante de un gran número
de muertes; además, actualmente es una de las enfermedades
asociadas al VIH – SIDA y constituye
un problema de salud pública, inclusive en países
desarrollados.
Se pierden de 3-4 meses de tiempo laboral como
resultado de afecciones provocadas por la TBC, esto da lugar a un
promedio de potenciales perdidos de un 20-30% de ingresos
domésticos anuales. Para la familia de
aquellos que mueren a causa de la enfermedad, la pérdida
adicional se cuantifica cerca de 15 años de ingresos,
debido a la muerte
prematura del individuo.
Etiología
Se consideran agentes etiológicos de
tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Bovis,
Mycobacterium africanum y el Mycobacterium avium. El
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto
de 1.4 × 0.3 × 0.6 μm, inmóvil, no
esporulado cuyo desarrollo es
optimo a los 35º – 37º C. su pared celular es
rica en lípidos,
lo que convierte a la superficie en hidrofobica y, por lo tanto,
resistente a muchas desinfectantes y también a colorantes
de laboratorio
como los Gram o Giemsa. Esta característica es la que hace
que una vez teñido sea capaz de resistir la
decoloración con ácidos y
alcohol, de
ahí la denominación de BAAR (Bacilos Acido –
Alcohol Resistentes).
Puesto que su pared celular es compleja, esta
micobacteria crece con lentitud y se divide cada 18 – 20
horas, tiene una virulencia variable y muchos antigenos capaces
de despertar una gran variedad de respuestas inmunológicas
en el huésped.
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
Tenemos dos estadios bien
diferenciados:
Primoinfección:
Se denomina así a la primera exposición
del organismo a los bacilos de la tuberculosis.
La fuente de infección más importante es
por medio de las secreciones purulentas: esputo, de los
individuos enfermos, a través de las gotitas de
Pflügger que se eliminan al toser (principalmente),
hablar, estornudar, etc.
Las gotas de secreción en el exterior pierden una
parte de su contenido acuoso por evaporación y dejan un
núcleo con uno a tres bacilos que son los vehículos
de transmisión que se dispersan fácilmente al
quedar en suspensión en el aire los que al
ser inhalados debido a su tamaño tan pequeño pueden
eludir las defensas mucociliares de los bronquios y llegar hasta
los alvéolos pulmonares dando lugar a su
multiplicación, constituyendo así el denominado
Foco de Gohn. El sistema
linfático drena los bacilos a los ganglios
linfáticos hiliares.
El Foco de Gohn y la linfadenopatía hiliar conexa
forman el complejo primario. Los bacilos pueden propagarse a
partir del complejo primario por conducto de la sangre a todo el
cuerpo.
La respuesta inmunitaria se desarrolla aproximadamente 4
– 6 semanas después de la primoinfección. En
la mayoría de los casos la respuesta inmunitaria detiene
la multiplicación de los bacilos, existiendo siempre un
margen de persistencia a la infección.
Existen factores que favorecen el paso de
infección a enfermedad:
- Factores dependientes del bacilo (virulencia,
etc.). - Cantidad de bacilos, que puede deberse a la
duración de exposición o a una dosis infectiva
alta. - Condiciones del huésped:
- Edad.
- Factores genéticos.
- Desnutrición proteica.
- Alcoholismo.
- SIDA.
- Asociación con otras enfermedades:
Silicosis, DM, neoplasias, etc. - Tratamiento inmunosupresor: antitumorales,
glucocorticoides, etc.
Formas clínicas.
Una vez establecida la primoinfección y
habiéndose constituido el complejo primario (Complejo de
Gohn), casi en el 90% de los casos no existe ninguna enfermedad
clínica, peor la prueba cutánea de la tuberculina
es positiva.
Algunas personas desarrollan reacciones de
hipersensibilidad, manifestando febrículas, anorexia,
adelgazamiento, irritabilidad, eritema nudoso. Puede haber
complicaciones pulmonares y pleurales, como, neumonía tuberculosa, colapso lobular
(compresión bronquial), derrame pleural, entre
otras.
A veces ocurre afección diseminada, por ejemplo,
linfadenopatía, meningitis, pericarditis, tuberculosis
miliar.
Tuberculosis posprimaria.
También llamada secundaria o broncógena,
es la forma con mayor prevalencia de la enfermedad. Puede ocurrir
ya sea por reactivación o reinfección. La
reactivación se desarrolla a partir de una lesión
antigua, en la cual los bacilos se encontraban en estado de
latencia, los cuales luego de su exposición a un factor
desencadenante empiezan a multiplicarse, este podría ser
una inmunodepresión del organismo humano a causa de otra
enfermedad, por ejemplo: VIH – SIDA.
En el cuadro clínico se suelen combinar
manifestaciones sistémicas y respiratorias. Las
manifestaciones sistémicas son las primeras en aparecer y
consisten en: astenia, anorexia, decaimiento, fatiga
fácil, y se le agregan los síntomas mas
significativos como la fiebre de
predominio vespertino, tos y expectoración, hemoptisis,
disnea.
La tuberculosis posprimaria afecta generalmente a los
pulmones pero puede infectar cualquier parte del
cuerpo.
Los rasgos característicos de la tuberculosis
pulmonar posprimaria son los siguientes: destrucción
extensa de los pulmones con cavitación; frotis de esputo
positivo; afección del lóbulo superior; frecuente
ausencia de linfadenopatía intratorácica. Las
formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar son las
siguientes: derrame pleural, linfadenopatía (generalmente
cervical), afección vertebral, de otros huesos y articulaciones,
del sistema nervioso
central (meningitis, tuberculoma cerebral), pericarditis (por
derrame/constrictiva), tubo digestivo (ileocecal, peritoneal).
Las formas menos comunes de tuberculosis extrapulmonar son las
siguientes: empiema, afección del aparato genital
masculino (epididimitis, orquitis) y femenino
(tuboovárica, endometrial), de riñón,
glándulas suprarrenales, piel.
Diagnóstico
El diagnostico se basa fundamentalmente en tres
pilares:
- La bacteriología,
- La radiología, y
- Reacción de la tuberculina.
Los criterios de diagnóstico son:
- Signos y síntomas clínicos compatibles
con tuberculosis. - Historia de contacto interpersonal con un caso de
tuberculosis pulmonar con frotis positivo. - Prueba de la tuberculina positiva, en especial en los
menores de 5 años, no vacunados con BCG. - Radiografía de tórax anormal, que
muestra
linfoadenopatía mediastinal y/o hiliar u otras lesiones
compatibles con tuberculosis. - En los niños
la tuberculosis es frecuentemente paucibacilar y la
baciloscopía, negativa.
Tuberculosis de tipo adulto
Bacteriología
Para esta parte se requiere de una muestra de
expectoración, el esputo. Una buena muestra es la que
proviene del árbol bronquial, previo enjuague de la boca
con agua y
después de un esfuerzo de tos. Se considera una buena
muestra aquella que contiene una cantidad de leucocitos mayor a
25 por campo y células
epiteliales menores a 10 por campo.
Se requieren de tres muestras, la primera en el momento
de la consulta, la siguiente será recolectada por el
paciente al despertar por la mañana y en ayunas, y la
tercera al entregar la segunda muestra.
Baciloscopía.
El examen directo o frotis para visualización de
micobacterias se efectúa según la técnica de
Ziehl-Neelsen.
Informe de resultados de la
baciloscopía:
- (-) no se encuentran BAAR en 100 campos
microscópicos observados. - (+) menos de 1 BAAR por campo en promedio, en 100
campos microscópicos observados. - (++) de 1 a 100 BAAR por campo en promedio, en 50
campos microscópicos observados. - (+++) mas de 10 BAAR por campo en promedio, en 20
campos microscópicos observados.
Cultivo.
Existen dos técnicas:
una utiliza medios de
cultivo sólidos, como el de Löwenstein-Jensen, que es
el mas utilizado y otro que emplea medios líquidos (7H12
de Middlebrook) en frascos cerrados que incorporan generalmente
un acido graso como el acido palmítico, marcado con
carbono
radioactivo.
El crecimiento de la micobacteria se comprueba al
detectar la aparición de CO2 radioactivo (sistema BACTEC),
este último sistema emplea un tiempo inferior al necesario
para visualizar la aparición de colonias en
comparación con el medio de
Löwenstein-Jensen.
Radiografía.
La radiografía de tórax es un método
más caro, menos accesible y mucho menos específico
que la bacteriología. No obstante esta indicada en las
siguientes situaciones:
- Sintomáticos respiratorios con
baciloscopía negativa persistente luego de dos seriados
para BAAR. - Para el diagnostico de tuberculosis
infantil. - Contactos adultos jóvenes con síntomas
respiratorios.
Reacción de la tuberculina.
En general tiene valor
limitado, a excepción de los casos pediátricos
donde puede ayudar al diagnóstico. La tuberculina
utilizada en Paraguay para el efecto, es el PPD (derivado
proteínico purificado), Rt 23 con Tween 80 y se aplica por
vía intradérmica, con una dosis de 0.1 ml.
Equivalente a 2 UT (unidades internacionales), en el borde
externo del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio
superior con el medio.
La lectura se
realiza a las 72 horas, luego de su aplicación, con una
regla milimetrada y el resultado se informa en
milímetros.
En personas no infectadas por VIH se
interpretan:
- 0 – 9 mm. = negativo
- 10 mm. Y mas = positivo
En personas infectadas con el VIH se
interpretan:
- 0 – 4 mm. = negativo
- 5 mm. Y mas = positivo
La indicación principal de esta prueba, como
método auxiliar de diagnóstico la
constituyen.
- Niños menores de 5 años sin
BCG. - Contactos de casos pulmonares con
baciloscopía positiva puede corresponder probablemente
a una infección tuberculosa reciente y a un riesgo mayor
de desarrollar la enfermedad.
Diagnóstico de la tuberculosis asociada a
VIH.
El diagnóstico puede ser difícil, ya que
en estos pacientes, la tuberculosis con baciloscopía
negativa de esputo es mas frecuente, volviéndose
inespecífica y atípica, con aparición de las
formas extrapulmonares y diseminadas, disminución de la
intensidad de la reacción a la prueba de la tuberculina e
imágenes radiológicas no
características de tuberculosis.
Tratamiento.
Una vez diagnosticada la enfermedad, los pacientes deben
ser tratados
utilizando para ello la estrategia recomendada por la OPS/OMS y
que se conoce por las siglas DOTS o TAES en español
que significa: "Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado".
Los regimenes de tratamiento recomendados se dividen en
dos fases, la inicial, intensiva o de ataque, y la de
continuación o mantenimiento.
Los siguientes son datos tomados del "Manual de
Normas
Técnicas" del Programa nacional
de la Tuberculosis de Paraguay.
CATEGORIA I: 2 HRZE / 4
HR
Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con
baciloscopía positiva y formas graves de
tuberculosis.
FACES | Mes de | MEDICAMENTO | DOSIS (mg/kp/día) | Dosis máxima |
Primera |
1º y 2º mes (diario)
(52 dosis) |
HR
Z
E | Isoniacida (H): 5 mg/kp/día Rifampicina 10 mg/kp/día Pirazinamida 30 mg/kp/día Etambutol (E): 20 mg/kp/día | Isoniacida (H): 300 mg. Rifampicina 600 mg. Pirazinamida 1500 mg. Etambutol (E): 1200 mg. |
Segunda | Durante el 3º al 6º (diario) (104 dosis) |
HR | Isoniacida (H): 5 mg/kp/día Rifampicina 10 mg/kp/día | Isoniacida (H): 300 mg. Rifampicina 600 mg. |
CATEGORIA II: 2 RHZES / 1 RHZE / 5
RHE
Recaída, fracaso terapéutico y abandonos
que reingresan con baciloscopía positiva.
Mes de | MEDICAMENTO | DOSIS (mg/kp/día) | Dosis máxima |
1º Y 2º mes (diario) (52 dosis) |
HR Z
E
S | Isoniacida (H): 5 mg/kp/día Rifampicina 10 mg/kp/día Pirazinamida 30 mg/kp/día Etambutol (E): 20 mg/kp/día Estreptomicina 15 mg/p/día | Isoniacida (H): 300 mg. Rifampicina 600 mg. Pirazinamida 1500 mg. Etambutol (E): 1200 mg. Estreptomicina 1 gr. |
3º mes (diario) | HR
Z
E | Isoniacida (H): 5 mg/kp/día Rifampicina 10 mg/kp/día Pirazinamida 30 mg/kp/día Etambutol (E): 20 mg/kp/día | Isoniacida (H): 300 mg. Rifampicina 600 mg. Pirazinamida 1500 mg. Etambutol (E): 1200 mg. |
4º al 8º mes (diario) | HR E | Isoniacida (H): 5 mg/kp/día Rifampicina 10 mg/kp/día Etambutol (E): 20 mg/kp/día | Isoniacida (H): 300 mg. Rifampicina 600 mg. Etambutol (E): 1200 mg. |
CATEGORIA III: 2 HRZ / 4
RH
Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con
baciloscopía negativa y formas no graves de
tuberculosis.
FACES | Mes de | MEDICAMENTO | DOSIS (mg/kp/día) | Dosis máxima |
Primera |
1º y 2º mes (diario)
(52 dosis) |
HR
Z
| Isoniacida (H): 5 mg/kp/día Rifampicina 10 mg/kp/día Pirazinamida 30 mg/kp/día | Isoniacida (H): 300 mg. Rifampicina 600 mg. Pirazinamida 1500 mg. |
Segunda | Durante el 3º al 6º (diario) (104 dosis) |
HR | Isoniacida (H): 5 mg/kp/día Rifampicina 10 mg/kp/día | Isoniacida (H): 300 mg. Rifampicina 600 mg. |
Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con
VIH
En pacientes con VIH debe priorizarse la
aplicación de un tratamiento totalmente supervisado
durante la fase inicial del mismo, en especial a aquellos de la
categoría I y II, evitando la utilización de
estreptomicina. En la categoría I, la fase de
continuación debe prolongarse por seis meses.
Tratamiento de la tuberculosis durante el
embarazo
Las embarazadas recibirán los mismos medicamentos
utilizados en las categorías de tratamiento mencionados,
con excepción de la estreptomicina, por el riesgo de
lesionar el nervio auditivo del feto. A su vez
el lactante será sometido a una quimioprofilaxis con
isoniacida y vacuna BCG.
Toxicidad de las drogas
antituberculosas
Estos medicamentos en general son bien tolerados, aunque
a veces producen efectos secundarios indeseables, hecho que es
mas frecuente cunado la dosis es elevada, como sucede con los
tratamientos intermitentes que se administran dos veces por
semana y mas aun en los administrados una vez por semana,
así como cuando esta asociada a otras patologías
como insuficiencia
renal o insuficiencia hepática.
En cuanto al tiempo de presentación aparecen en
el primer trimestre de tratamiento, las reacciones leves son
transitorias y desaparecen espontáneamente o con
tratamiento asintomático y son las que se citan a
continuación: con la Isoniacida, cefalea e insomnio; con
la Estreptomicina, parestesias peri bucales o de toda la cara;
con la Pirazinamida, artralgias y síndrome gotoso;
Rifampicina da un síndrome gripal intermitente y en
general todas dan trastornos digestivos: nauseas,
vómitos,
pirosis, acidez. Las reacciones graves son: con la Isoniacida,
neuropatía periférica, crisis
epilépticas, psicosis toxica;
con la Estreptomicina, anemia,
granulocitopenia, agranulocitosis, HRZ dan juntas hepatitis
medicamentosa, el Etambutol de trastornos de la visión de
los colores, neuritis
óptica
retrobulbar, RS dan insuficiencia renal por
nefrotoxicidad.
Tuberculosis Multirresistente.
Los bacilos multirresistentes son resistentes por lo
menos a dos de las principales drogas
antibacilares: la Isoniacida y la Rifampicina, además
también se habla de resistencia
primaria cuando se da en pacientes que no han recibido
tratamiento previo con drogas antituberculosas y resistencia
secundaria o adquirida a aquella que se observa en pacientes que
ya han recibido un tratamiento previo, de mas de un mes de
duración.
En relación a las causas probables de resistencia
se citan:
- Profesionales: en el que el tratamiento no es
adecuado o no se controla. - Del Paciente: incumplimiento del
tratamiento. - Del Bacilo: variable, depende del grado de
virulencia. - De las Drogas: provisión irregular de las
drogas.
Se recomienda el reemplazo por Quinolonas, así
como también por Aminoglucosidos, la Isoniacida no se
suspende.
Control y Prevención
Control de contactos.
Para todos los contactos de caso de tuberculosis con
baciloscopía positiva se recomienda realizar los
siguientes estudios:
- Examen directo de esputo para BAAR seriado a todo
sintomático respiratorio, es decir a toda persona mayor
de 15 años que presente tos con expectoración de
15 días o más. - Prueba de tuberculina, indicada en todos los
contactos menores de 5 años.
Quimioprofilaxis.
La quimioprofilaxis consiste en la
administración de medicación específica
en individuos sin signos ni
síntomas de la enfermedad. Para este fin se requiere de un
medicamento bactericida, seguro y
fácil de tomar. Estas condiciones solo las cumple la
Isoniacida que además tiene un bajo costo.
Vacunación.
La vacuna BCG es una suspensión de
Mycobacterium bovis vivos y atenuados, llamados
bacilos de Calmette y Guerín, que conservan su capacidad
inmunogénica. Protege fundamentalmente contra las formas
graves de la tuberculosis como la meníngea, la
tuberculosis miliar, la tuberculosis osteoarticular (Mal de
Pott), etc.
Salvo casos especiales se recomienda la
vacunación directa con vacuna liofilizada, por vía
intradérmica y dosis de 0.1 ml., en la región
deltoidea baja del brazo derecho, en la franja etárea de 0
a 4 años de edad con prioridad a los recién
nacidos.
- Diseño general del trabajo
Es un estudio observacional descriptivo.
- Sujetos en estudio
- Población enfocada: internos de la
Penitenciaria de Tacumbú mayores de 18
años. - Población accesible: internos mayores
de 18 años que se hallan recluidos en la Penitenciaria
de Tacumbú, en el periodo comprendido entre Junio
– Septiembre del 2005. - Criterios de inclusión: internos del
sexo
masculino mayores de 18 años que presentan tos y
expectoración por más de 15
días. - Criterios de exclusión: internos que no
cumplan con los requisitos antes citados. - Muestreo: no
probabilístico. - Reclutamiento: por conveniencia.
MEDICIONES
- Las mediciones serán hechas en individuos
con sintomatología sospechosa. Se buscara la presencia
de Mycobacterium tuberculosis como
etiología del cuadro. Se trabaja por tanto con
variables
categóricas dicotomicas. - Variables: se tendrá en cuenta la
edad, sexo, antecedentes patológicos (diabetes,
VIH, otros), baciloscopía (número de esputo
obtenido de cada paciente), síntomas (tos,
expectoración, perdida de peso). - Instrumentos:
Se han notificado un total de 422 internos con
sintomatología sospechosa de tos y expectoración de
15 días o mas, en el periodo comprendido entre mayo y
agosto del 2005, que representan el 13% de la población
total de internos (3330) (Tabla Nº 1). Se constato que en el
mes de mayo hubo 68 pacientes con sintomatología
respiratoria, el mes de junio se registro el mayor
numero de pacientes con sintomatología respiratoria en
numero de 177, en el mes de julio 135 pacientes, y en el mes de
agosto a 42 con los síntomas ya descriptos (Grafico
Nº 2), esto podría atribuirse a diversos factores la
falta de atención y predisposición de las
autoridades sanitarias del lugar hacia los internos, la falta de
recursos y trabas
burocráticas para el estudio de los mismos o al
desconocimiento y apatía de los internos sobre su
enfermedad, entre otros.
De los 422 casos estudiados existen 62 pacientes
tratados que figuran en el registro del informe mensual
de casos nuevos y retratados de TBC que representa el 14,7 % del
total de casos sospechosos y el 2 % de la población total
de internos, de estos 62 pacientes 53 de ellos presentan
baciloscopía positiva (85,5 %), 2 presentan
baciloscopía negativa con diagnostico de TBC extrapulmonar
específicamente la forma ganglionar (3,2 %), y el resto (7
pacientes) no presentan baciloscopía en este periodo pero
son tratados por ser internos que poseen un alto riesgo de
contraer la enfermedad debido al hacinamiento de las celdas en
las que conviven (Grafico Nº 8).
De los casos de TBC en su forma pulmonar ningún
paciente presenta enfermedades asociadas, sin embargo en la forma
extrapulmonar 1 de ellos presenta VIH/SIDA asociada a la
enfermedad. Esto es llamativo porque no se a realizado
ningún estudio de esta patología a los internos de
la penitenciaria y también llama la atención la
mayor proporción de personas jóvenes entre 20 y 30
años de edad con baciloscopía positiva que alcanzan
un numero de 47 pacientes que representan el 75,8 % de la
población tratada y el 88,7 % de la población con
baciloscopía positiva. Solamente se ha encontrado un menor
de 20 años que presentaba baciloscopía positiva,
los mayores de 30 años con el estudio de esputo positivo
son en número de 5 pacientes (9,4 % de los casos positivos
y 8% de los pacientes tratados) (Grafico Nº 7).
Los pacientes que presentan recaída o reentrada
de TBC representan un 27,5 % de los casos positivos lo que
equivale a 17 pacientes tratados con la categoría II
(2RHZES / 1RHZE / 3RHE), no completando todavía
ningún paciente su tratamiento, los pacientes nuevos que
son tratados con la categoría I (2RHZE / 4RH) a partir del
año 2005 representan el 72,5 %, lo que equivale a 45
pacientes, y solamente 3 pacientes tratados con esta
categoría completaron en forma satisfactoria su
tratamiento lo que equivale al 13,3 % de este grupo.
Se ha podido constatar que solo 13 internos de los 422
sometidos al estudio presentan tres muestras de esputo (3 %), 46
internos presentan dos muestras (11 %), y 394 internos tienen una
sola muestra (86 %) (Grafico Nº 3 y Nº 4) y esto
podría ser por la falta de conocimiento
de los pacientes sobre los estudios y la forma de llevarlos a
cabo. Entonces el margen de error diagnostico es amplio al no
poseer con las tres muestras requeridas para estudiar los casos
que en la 1ª y 2ª muestra dieron BAAR
negativo.
La principal forma de adquisición de la
patología fue la de transmisión directa debido al
hacinamiento y la falta de aislamiento de los pacientes con
diagnostico de tuberculosis positiva, por falta de
lugar.
Los resultados del examen bacteriológico
microscópico directo muestra que, existen 18 pacientes con
diagnostico (+), 18 con (++) y 17 con (+++),
2 pacientes presentan baciloscopía negativa con TBC
extrapulmonar (Grafico Nº 5).
El porcentaje de pacientes que poseen BCG positiva es
del 63%, y los que también son BAAR positivos forman el
35% de la población enfocada, siendo tan solo el 27% los
que no cuentan con la vacuna (Grafico Nº 6).
De los 63 pacientes con diagnostico de tuberculosis
positivo solamente 29 poseen un esquema de tratamiento, 3 han
completado el tratamiento y 3 han sido trasladados al Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente
"Prof. Dr. Juan Max Boettner".
Se ha concebido la libertad a 3 de los internos con
diagnostico de tuberculosis. Cabe señalar que los
pacientes cuentan con una ficha para registrar sus datos
personales y su domicilio para poder realizar
el seguimiento establecido por Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis.
La mayoría de las personas que ingresan a la
prisión provienen de un ambiente socio-económico
desfavorecido por lo tanto entran a los pabellones más
desprotegidos donde la humedad, el hacinamiento, la falta de
higiene es una
constante, por consiguiente estas personas ya corren un alto
riesgo de infección por el bacilo de Koch puesto que los
servicios de salud de la prisión a menudo no logran
ejecutar un control eficaz de la tuberculosis ni garantizar su
curación, los prisioneros corren un alto riesgo de salir
de la prisión con tuberculosis o contagiar a los
visitantes. Dado que el tratamiento es deficiente, con frecuencia
la tuberculosis no solo es común, sino también
farmacorresistente.
La fuente de infección es el prisionero que tiene
tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva, incluidos
los casos recientemente diagnosticados y crónicos, a
menudo farmacorresistentes. Los siguientes factores hacen
aumentar el número de prisioneros expuestos a la
infección:
- la búsqueda de casos tardía debido a
retrasos en el diagnóstico (descuido de los problemas
de salud de los prisioneros, deficientes servicios de salud
en la prisión, establecimientos de baciloscopía
de esputo inadecuados). - los servicios médicos de prisiones
preventivas o de centros de detención no remiten a los
casos presuntos de tuberculosis para el diagnóstico o
la instauración del tratamiento (debido a la renuencia
a comenzar el tratamiento de una enfermedad crónica
cuando los prisioneros bien pueden ser
liberados). - la transferencia de prisioneros con tuberculosis
infecciosa entre una prisión y otra y dentro de las
prisiones el hacinamiento (poco espacio por persona y
reclusión prolongada en las celdas). - No hay un estudio de todos los internos con
patologías asociadas a la TBC, por ejemplo VIH/SIDA,
dentro de la prisión y esto se asocia y predispone a
elevar el número de casos de TBC - No separar los casos infecciosos de otros
prisioneros el tratamiento deficiente que hace que no se
curen los pacientes y la infectividad prolongada.
La mayor exposición a una dosis infectiva de
bacilos puede ser producto de lo
siguiente:
- ventilación inadecuada (incluso donde hay
ventanas, los prisioneros pueden dejarlas cerradas o bloqueadas
para conservar calor cuando
tienen frío) - los prisioneros con tuberculosis pulmonar infecciosa
no se cubren la boca cuando tosen o cuando usan recipientes de
esputo.
Las condiciones de la prisión, por ejemplo,
nutrición
deficiente, pueden facilitar la reactivación de la
infección latente y la progresión a la enfermedad.
Los prisioneros pueden correr alto riesgo de malnutrición,
debido a un régimen alimentario deficiente preexistente y
a un régimen alimentario deficiente en calorías o
de calidad deficiente en la prisión.
A veces el régimen alimentario de la
prisión es adecuado, pero en ocasiones algunos prisioneros
hacen trueque con los alimentos o los
pierden ya sea en apuestas o de otra forma. Es posible que
algunos prisioneros les quiten los alimentos a otros prisioneros
vulnerables.
La transmisión de la tuberculosis puede ser un
problema especial entre los prisioneros no sentenciados (los que
esperan la acusación, el juicio o la sentencia), que
pueden ser liberados por los tribunales en cualquier momento. Los
establecimientos de prisión preventiva y los centros de
detención son a menudo deficientes y los servicios de
atención de salud son limitados o no existen. El
hacinamiento es común. Los retrasos en el proceso
judicial suelen hacer que la estadía, que debería
ser corta, se prolongue. Cuando se dispone de servicios de
atención de salud, es posible que los proveedores no
estén dispuestos a iniciar una búsqueda de casos de
tuberculosis y el tratamiento.
Una de las limitaciones con las que nos encontramos al
realizar este trabajo fue la
de no poseer acceso a todos los pabellones, donde el hacinamiento
y la falta de higiene prevalecían, debido a la falta de
seguridad en los
mismos, y a la falta de interés de
por los internos a someterse al estudio debido al desconocimiento
sobre el tema.
La epidemia de la tuberculosis en la Penitenciaria de
Tacumbú es de prevalencia alta, con predominio de edad
entre los 20 y 30 años lo que nos parece muy llamativo, de
mayor incidencia en los pabellones que poseen un alto
número de internos hacinados, y con moderada incidencia en
aquellos que se encuentran en celdas con ventilación
adecuada y un menor número de internos.
Debido a los datos obtenidos vemos la necesidad de un
mejor control por parte de las autoridades sanitarias sobre los
internos debido a que la penitenciaría posee una
población dinámica.
1. Diagnóstico Microbiológico:
Koneman E., Allen S., Janda W., 5° edición. Buenos Aires –
Argentina, 1997. Editorial Médica
Panamericana.
2. Edwald G., Mc kenzie C., Manual de
terapéutica médica 9° edición.
Barcelona-España,
1996. Masson – Little Brown
3. Farga V.: Tuberculosis. 2° edición.
Santiago de Chile-Chile, 1993
4. Farreras Rozman: Medicina
Interna 14° edición. Madrid-España, 2000, Harcourt.
5. Goodman & Gilman: Las bases
farmacológicas de la terapéutica. 9°
edición. México 1996. Mc Graw Hill
Interamericana.
6. Harrison: Principio de Medicina Interna, 14°
edición. México 1998. Mc Graw Hill
Interamericana.
7. Manual de Normas Técnicas Del Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis.
Asunción-Paraguay. 2001
8. Murray P., Kobayashi G., Pfaller M., Rorenthal K.,
Microbiología Médica, 2°
edición. Madrid-España, 2001.
Harcowet.
9. Robbinns: patología estructural y Funcional,
6° edición. México, 2001. Mc Graw Hill
Interamericana.
10. Rodés J., Guardia J.: Medicina Interna.
Barcelona-España, 1998. Masson SA
11. Velazquez: Farmacología 16°
edición. Madrid-España, 1993. Mc Graw Hill
Interamericana
AGRADECIMIENTOS
" A
las estudiantes universitarias de la F.C.M – U.N.A. Adriana
Acosta y Gabriela Candia por su ayuda en la realización
del protocolo de
investigación.
" Al Dr. Juan Carlos Jara R. jefe del Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis por la ayuda prestada.
" A la Cátedra de Fisiopatología de la F.C.M –
U.N.A. por brindarnos la oportunidad de realizar este proyecto.
" Al personal de enfermería
de la Penitenciaria Nacional de Tacumbú y del Puesto de
Salud San Alfonso.
Autor:
UGARRIZA N.
nico_uga[arroba]yahoo.com
Estudiante Universitario de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad
Nacional de Asunción. Paraguay
Asunción – Paraguay
Septiembre – 2005