El presente trabajo desarrolla una evaluación económica utilizando como base los datos clínicos obtenidos de publicaciones extranjeras anteriores y estimando los costos del tratamiento a través de información local. Utilizando el mismo esquema metodológico para el desarrollo de simulaciones empleado con anterioridad, este trabajo se apoya sobre el supuesto que si los estudios clínicos se hubieran desarrollado en Argentina, en el Hospital San Martín de Paraná, los resultados obtenidos habrían sido idénticos.

El Hospital San Martín de Paraná es el centro zonal de referencia en la provincia de Entre Ríos. Es la única institución pública provincial donde se realizan cirugías de cataratas. Durante esta investigación, todas las cirugías se encuentran suspendidas debido a la falta de instrumental quirúrgico y tecnología. El microscopio quirúrgico no funciona y no puede ser reparado, ya que no se consiguen los repuestos correspondientes, debido a que es un modelo muy antiguo y ya obsoleto.

El Servicio de Oftalmología nunca contó con un vitréctomo de cámara anterior, fundamental para resolver una de las complicaciones quirúrgicas más temidas: la ruptura capsular posterior. Por otra parte, el instrumental de cirugía se encuentra muy deteriorado debido a las reiteradas esterilizaciones con calor (estufa) a mayor temperatura de la necesaria y no con autoclave u óxido de etileno, métodos más utilizados en la actualidad.

Por todos estos inconvenientes, el Hospital San Martín no puede brindar cirugía oftalmológica a la población de Entre Ríos sin cobertura médica. Como el Estado provincial no puede prescindir de esta prestación, es indispensable que reasigne los recursos necesarios para poder realizar las cirugías de cataratas en dicho hospital. Con este trabajo, intentaremos determinar la modalidad más eficiente en términos económicos y sociales, a fin de tomar la decisión más apropiada.

La selección de casos que se utilizará como referencia para este estudio es el total de la población intervenida quirúrgicamente de cataratas en el Hospital San Martín de Paraná durante el período 1997 – 2001. Los mismos fueron intervenidos con la técnica extracapsular, pero sin disponer del instrumental necesario, como vitréctomo de cámara anterior, para la resolución de complicaciones intraoperatorias, y el microscopio quirúrgico utilizado en dicho período, ya no funciona.

Los datos se obtuvieron de registros hospitalarios: División Estadística para el total de pacientes intervenidos quirúrgicamente y Servicio de Oftalmología para la discriminación por práctica quirúrgica. A partir de ésta, se estimarán los costos asociados a cada una de las técnicas y la efectividad de los resultados.

Es importante señalar que existen indicadores de efectividad que no pueden estimarse objetivamente, por ejemplo el tiempo de duración de cada cirugía. Como se considera a este último muy importante para llegar a las conclusiones, se realizó entrevistas a expertos reconocidos en el medio local, a fin de poder incluir este indicador en el estudio.

Para considerar la evaluación económica, es necesario tener en cuenta:

Con respecto a la primer pregunta, es importante destacar que un análisis retrospectivo basado en estudios previos no sería de mucha utilidad para este caso. Esto puede fundamentarse por la diferencia de precios en los insumos médicos corrientes, ya que muchos de ellos son de origen nacional y por lo tanto de menor precio por la diferencia de cambio, y, por otro lado, por la constante depreciación de la tecnología empleada para cirugía. Por tales motivos, mediremos los costos en tiempo presente, a través de solicitud de presupuestos a los principales proveedores de insumos y tecnología oftalmológica.

Con respecto a la segunda pregunta, es de fundamental importancia destacar que el presente estudio se plantea desde la óptica de los agentes decisores de los servicios médicos en la provincia de Entre Ríos, como la Secretaría de Salud Pública y/o el Ministerio de Salud y Acción Social. Por tal motivo y remitiéndonos al objetivo general del estudio, determinar la técnica más costo efectiva para la cirugía de cataratas en el Hospital San Martín de Paraná y en razón de ello, cuál es la asignación de recursos más eficiente para tal fin, se considera que incluir los costos indirectos excede los objetivos de este trabajo. Otros fundamentos para avalar esta decisión son:

• Los costos día/cama: Es necesario hacer la salvedad de que los valores del día cama hospitalario relevados del mercado argentino incluyen los servicios hospitalarios generales, de alimentación, médicos, de enfermería y suministro de la medicación. La cirugía de catarata, al ser una práctica ambulatoria, prescinde de la mayoría de esos servicios.
• La frecuencia de controles pre y postoperatorios es similar en ambas técnicas, por lo que no adquiere mayor relevancia calcular gastos asociados a transporte.
• La catarata es una enfermedad de la senectud en la mayoría de los casos, lo que implicaría una baja incidencia en los costos asociados a menor productividad laboral, ya que casi la totalidad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de esta afección no pertenecen a la población económicamente activa.

Con el fin de estimar costos asociados a la demanda de cirugía de cataratas en el Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín, se ha tomado como muestra la población tratada desde el año 1997 hasta el 2001. Se eligió este período ya que resulta dudosa la calidad de los registros de años anteriores.

Las unidades monetarias de este estudio se expresarán en Dólares estadounidenses (U$S), ya que los insumos sólo se venden en dicha moneda. El costo de ciertas prácticas, como las capsulotomías por yag láser, serán expresadas en U$S al tipo de cambio actual.

Debe señalarse que en el año 2002 la situación social de Entre Ríos era de particular gravedad comparado con otras provincias y el país en general, ya que los salarios de la administración pública tenían un atraso mayor de cuatro meses y la cuasimoneda circulante, el Bono Federal, estaba notoriamente depreciada. Por consiguiente, el presupuesto en salud cayó y la devaluación del peso con el fin de la ley de convertibilidad, junto a la negativa de los proveedores de insumos a dar crédito, hizo que la adquisición de estos sea escasa o nula. Las derivaciones de prácticas de mayor complejidad al sector privado también se suspendieron por no dar crédito éste al Estado provincial.

Las autoridades sanitarias de la provincia de Entre Ríos tienen que tomar la decisión que determine la asignación de recursos más eficiente para intervenir quirúrgicamente de cataratas a la población sin cobertura médica. Para ello es fundamental conocer el valor en unidades monetarias de la tecnología que se debe incorporar, tanto para cirugía extracapsular como para facoemulsificación, y de los insumos requeridos para cada una de estas técnicas.

Fuente: Elaboración propia basándose en solicitud de presupuestos

Obsérvese la inclusión de cauterizador bipolar y suturas; esto se debe a que al realizar incisiones amplias (mayor de 10 mm), el abordaje debe hacerse por vía escleral o límbica y esto requiere cauterizar los vasos sanguíneos y cerrar la herida con suturas.

Aplicando estos cálculos al Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín, podríamos estimar el costo del kit de cirugía por cada intervención, sabiendo que en cada una se utiliza un lente intraocular, una sustancia viscoelástica y una unidad de sutura. De este modo podemos separar el gasto en tecnología y equipamiento, y el gasto asociado a insumos quirúrgicos.

Fuente: Elaboración propia

El cuadro anterior discrimina el gasto en equipamiento y tecnología, cuyos valores son tomados del cuadro anterior y el gasto por acto quirúrgico. Éste último se calculó sumando los precios del lente intraocular, sustancia viscoelástica y suturas, dando un resultado de 81 U$S, y luego se multiplica este valor por la cantidad de cirugías realizadas en cada año. Es importante recordar que sólo es una estimación de costos directos.

Fuente: Elaboración propia basándose en solicitud de presupuestos

En el cuadro anterior no se considera el cauterizador bipolar, ya que si se utiliza lente intraocular plegable, la incisión puede realizarse por córnea clara y prescindir de éste. El vitréctomo de cámara anterior ya viene incorporado en el facoemulsificador. Por otro parte, el microscopio quirúrgico es un modelo antiguo pero aún se fabrica y se reacondiciona; Es el de menor precio entre todos los presupuestos solicitados, pero posee luz coaxial que es fundamental para la facoemulsificación. Por su bajo precio y alta utilidad se lo incluyó para utilizar en ambas técnicas.

Fuente: Elaboración propia

Obsérvese en el cuadro que el costo correspondiente a los insumos de cada cirugía es levemente menor en la facoemulsificación, ya que el precio de la sutura utilizado en la técnica extracapsular es mayor que la diferencia entre el lente intraocular plegable y el rígido (U$S 81 para extracapsular y U$S 79 para facoemulsificación). No se incluyó el costo asociado al cassette de facoemulsificación, ya que éste se utiliza para más de una cirugía y aparte es reesterilizable, usándose así en numerosas oportunidades.

Los indicadores de efectividad que se seleccionaron para este estudio son:

• Agudeza visual postoperatoria
• Astigmatismo postoperatorio final
• Capsulotomías posteriores evitadas
• Incidencia de endoftalmitis postoperatoria aguda

• Cantidad de cirugías por jornada quirúrgica

La recuperación de la agudeza visual es el objetivo más importante en cualquier procedimiento terapéutico oftalmológico. En este estudio se fijó las 3 semanas postoperatorias ya que el tiempo que se tarda en recuperar la visión es diferente en cada técnica estudiada. Algo similar sucede con el astigmatismo postoperatorio, es diferente en las técnicas estudiadas y de la cuantía de este depende la agudeza visual final.

La opacificación de la cápsula posterior no es una complicación postoperatoria importante por su gravedad, pero sí por los costos asociados a su tratamiento (capsulotomía con yag láser). Su incidencia depende del material que están compuestas las lentes intraoculares implantadas y de la posición de su óptica en el saco capsular.

La incidencia de ruptura de la cápsula posterior es fundamental a tener en cuenta, ya que es una de las complicaciones intraoperatorias más temidas. Su incidencia también es diferente, según la técnica empleada. La endoftalmitis postoperatoria aguda es una infección grave que puede terminar con la visión y el globo ocular del paciente intervenido quirúrgicamente. Su incidencia tiene estrecha relación con la ruptura de la cápsula posterior y su tratamiento en ciertos casos (vitrectomía) es de elevado costo.

La duración de cada intervención quirúrgica se considera un indicador importante para este estudio, ya que a menor tiempo de cirugía, mayor es la cantidad de intervenciones que se pueden realizar, aumentando así la eficiencia social del procedimiento.

Depende fundamentalmente de la experiencia y del entrenamiento profesional. Los honorarios profesionales no serán tomados en cuenta en este estudio, ya que las prestaciones médicas se realizarían en el Hospital San Martín de Paraná, siendo éste una institución estatal que no pertenece al sistema de gestión descentralizada, aún.

Es importante destacar que en este análisis de costo efectividad existe coincidencia de criterio con autores de otros trabajos, respecto de uno de los indicadores más utilizados para este tipo de estudio: Años de vida ajustados por calidad (AVAC).

Se asume que la calidad de vida producto de los resultados visuales, son similares independientemente de la técnica quirúrgica empleada, lo mismo sucede el costo estimado por AVAC. Si bien la mejor agudeza visual corregida puede ser distinta en cada grupo, es satisfactoria en ambos casos, lo cual genera una buena calidad de vida en las personas intervenidas quirúrgicamente de cataratas, independiente de la técnica empleada.

Es importante no olvidar que en este estudio no pretendemos comparar la efectividad entre personas intervenidas y no intervenidas, sino entre diferentes formas de intervención.

Como señalamos en el marco teórico, la agudeza visual final es mayor cuando se realiza cirugía de cataratas por facoemulsificación que en la técnica extracapsular. Esto responde al menor tamaño de la incisión quirúrgica, el cual produce un astigmatismo menor.

Las publicaciones nacionales e internacionales que lo demuestran son numerosas y categóricas al respecto. Debido a ello y a la imposibilidad de citar todos los trabajos, se decide hacer un promedio con los resultados de los más importantes. A partir de esto, construimos el indicador de costo efectividad dividiendo el costo total por procedimiento (U$S) por la agudeza visual final lograda en cada técnica (porcentaje igual o mayor a 6/10).

Así:

• Extracción extracapsular: 18.049 / 62 = 291,11
• Facoemulsificación: 26.059 / 94 = 277,22

Como se puede apreciar en el cálculo anterior, la facoemulsificación es más costo efectiva en cuanto a resultados visuales se refiere.

Se considera necesario diferenciar las propiedades de los distintos lentes intraoculares, ya sean plegables o rígidos, y el material que los componen.

Las principales ventajas de implantar una lente plegable son refractivas: al realizar una incisión quirúrgica pequeña (3,3 mm) la recuperación de la agudeza visual es más rápida y, por lo tanto, el astigmatismo postoperatorio es menor que cuando se realiza una incisión amplia para implantar una lente rígida.

La principal desventaja de una lente intraocular plegable comparado a una rígida es el mayor costo. A pesar de esto, el implante de una lente plegable no requiere el uso de suturas, evitando así el gasto en las mismas. Existen lentes rígidas de pequeño diámetro (5-5,5 mm) que se pueden implantar sin necesidad de suturar la herida, pero el costo de éstas no difieren mucho de las plegables, por lo que los cirujanos oftalmólogos –según nuestras entrevistas a expertos- prefieren el uso de estas últimas.

La opacificación capsular posterior (OCP) es una complicación frecuente de la cirugía de cataratas. Esta técnica conlleva posibles complicaciones como daño en la lente intraocular, edema macular cistoide, desprendimiento de retina, aumento de la presión intraocular, subluxación de la lente así como importantes implicaciones sociales y económicas dado el alto coste de la tecnología y el seguimiento del paciente.

La incidencia de OCP se ha relacionado con la técnica quirúrgica empleada, con las maniobras intraoperatorias utilizadas como la capsulotomía anterior circular continua, el pulido de cápsula anterior, hidrodisección, diseño y material de la lente intraocular.

No se conoce en la Argentina trabajos que hayan estudiado los costos asociados a la capsulotomía posterior con yag láser, aunque en el sistema de salud de Estados Unidos se estima que el costo anual de éstas se aproxima a los 250 millones de dólares.

En este trabajo se intenta determinar la técnica más costo efectiva para la cirugía de cataratas. Para ello, es importante conocer la incidencia de OCP en las distintas lentes intraoculares, para así estimar el costo asociado a las capsulotomías posteriores con yag láser.

No existen registros en el Hospital San Martín sobre la incidencia de opacificación capsular posterior en los pacientes intervenidos en el período estudiado. La mayor parte de estos se derivaron al sector privado, algunos subsidiados por el Estado provincial y otros por cuenta propia. También hay pacientes que quedaron sin tratamiento.

A fin de estimar el costo asociado a las capsulotomías posteriores con yag láser en el Hospital San Martín de Paraná, hemos estimado la incidencia de OCP a través de publicaciones internacionales de autores de reconocido prestigio. Considerando que en todos los pacientes intervenidos en dicho hospital se implantaron lentes intraoculares de polimetilmetacrilato (PMMA), calcularemos con los datos disponibles la incidencia de opacificación capsular posterior y estimaremos los costos relacionados a su tratamiento. Paralelamente, se realizará el mismo cálculo pero con lentes de silicona plegables, a fin de comparar los resultados.

La bibliografía disponible es numerosa y los resultados son dispares en la inmensa mayoría de las publicaciones. El trabajo más extenso lo realizó Apple con un total de 5.079 ojos humanos (cadáveres) y demostró que la necesidad de capsulotomías posteriores con yag láser por opacificación capsular posterior (OCP) en los ojos que se implantaron lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) fue del 19.1 al 32.8 %. En los ojos implantados con lentes plegables de silicona la necesidad fue del 1.3 al 14.6 % (p<0,0001).

Devesa Torregrosa estudió 143 ojos de 129 pacientes en forma retrospectiva durante 5 años y demostró que la incidencia de OCP es del 69,6% con el implante de lentes rígidos de PMMA y del 39,1% con lentes plegables de silicona (p<0,001).

Con el propósito de calcular los costos asociados a las capsulotomías por yag láser en el Hospital San Martín de Paraná, tomamos como referencia éste último trabajo ya que es uno de los más extensos en el tiempo de estudio.

Fuente: Elaboración propia

Para fundamentar los resultados de estos cálculos debemos tener en cuenta diversos factores: El primero y principal es que se trata de supuestos y a su vez estos se apoyan en la literatura internacional; como señalamos en capítulos anteriores, la calidad de los registros en el Hospital San Martín de Paraná no es confiable, por lo que no es posible obtener datos tangibles sobre los recursos destinados a esta práctica.

Por otro lado, también se observa que no todos los pacientes con OCP intervenidos en dicho hospital, se hayan realizado la capsulotomía por yag láser con recursos públicos; muchos de ellos han recurrido al sector privado o al sistema de seguridad social.

Por lo anteriormente dicho, los resultados obtenidos en el cuadro siguiente intentan estimar el costo de las intervenciones realizadas en el período estudiado (recordemos que a todos esos pacientes se les implantó lentes de polimetilmetacrilato) y el eventual costo si a esos mismos pacientes se les implantara lentes plegables de silicona, posterior a una facoemulsificación.

Fuente: Elaboración propia

Como se puede apreciar en el cuadro 10, con el uso de lentes plegables de silicona se evitan mayor número de capsulotomías posteriores (OCP). Estimamos el costo promedio de cada capsulotomía posterior con yag láser; el cálculo se obtuvo a partir del número de casos estimados en el cuadro anterior, multiplicados por el costo de la intervención. El valor de referencia de esta última se tomó del nomenclador del convenio prestacional entre el Instituto de la Obra Social del Personal de Entre Ríos (IOSPER) y la Asociación Entrerriana de Oftalmología (AEO), y se dividió por el tipo de cambio al día de la fecha, para ser expresado en dólares estadounidenses, lo que arroja un resultado promedio de 65 U$S.

Cálculo de costo efectividad:

La efectividad (capsulotomías evitadas) la calculamos deduciéndola del promedio de la incidencia obtenido en el cuadro 9. Y así dividimos el costo de cada lente intraocular sobre su respectiva efectividad.

Cabe recordar que el cálculo de dicho indicador no tiene en cuenta otras medidas de efectividad como el astigmatismo postoperatorio y agudeza visual, sólo estudia la opacificación capsular posterior. Tampoco tiene en cuenta el costo de la sutura que sí debe usarse en el implante de lentes rígidos.

La endoftalmitis aguda es tal vez la complicación postoperatoria más temida entre los cirujanos oftalmólogos. Consiste en una infección purulenta localizada en la cavidad vítrea y en la mayoría de los casos está asociada a complicaciones intraoperatorias como la ruptura capsular posterior, aunque puede suceder en una cirugía no complicada.

El tratamiento de esta afección depende de la virulencia del microorganismo causante, puede resolverse con una inyección intravítrea de antibióticos o requerir de una vitrectomía posterior por la pars plana. En este último caso, el costo del tratamiento varía considerablemente, ya que la tecnología empleada es muy costosa y la cirugía vítreo retinal tiene un costo muy elevado, tal vez por la escasez de cirujanos especializados en ella.

En cuanto a la cirugía de cataratas, la verdadera incidencia de esta afección es difícil de confirmar. La serie más extensa de endoftalmitis postoperatorias fue publicada en la década del 70 por Chirsty y Lall que reportó 382 casos sobre 77.093 cataratas operadas en Pakistán. Esto representa aproximadamente una incidencia de 0,5% (5 infecciones cada 1.000 cirugías. Las publicaciones más recientes realizadas en países desarrollados muestran cifras sustancialmente inferiores (Lundstrom 2002, Suecia).Tanto en la extracción extracapsular como en la facoemulsificación. De aquí se desprende que el costo del tratamiento es exactamente el mismo, independientemente de la técnica empleada.

La duración de cada cirugía no parece ser a simple vista un detalle importante, sin embargo, si tenemos en cuenta que este estudio se plantea en el contexto de una institución pública y estatal, nos encontramos que esto no es un detalle menor. La falta de personal en el área de quirófano y enfermería luego de las 14 horas es constante. Es importante señalar que el Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín de Paraná cuenta con instalaciones de quirófano propias y éstas no disponen de personal de guardia, por lo que resulta imposible extender la actividad asistencial, tanto de consultorio como de cirugía, mas allá del horario del personal administrativo y de enfermería.

A partir de lo anterior, podemos deducir que cuanto menor sea la duración de cada cirugía, mayor cantidad se podrían realizar por jornada. En consecuencia, se puede llegar a la conclusión que la técnica de menor duración es más eficiente en términos sociales, ya que aumenta la accesibilidad a la prestación.

Es muy difícil determinar o fijar un valor estándar de la duración de una cirugía de catarata, ya sea por extracción extracapsular o facoemulsificación. Cada acto quirúrgico presenta sus particularidades y no todos los cirujanos presentan las mismas aptitudes.

A fin de poder estimar la duración promedio en cada técnica y así determinar cuál es la más efectiva, hemos realizado entrevistas a expertos del medio local y nacional. Los del medio local son todos cirujanos del Hospital San Martín de Paraná, excepto uno. Todos ellos realizaron extracción extracapsular en el Hospital San Martín de Paraná y facoemulsificación en sus centros privados. Los del medio nacional solo practican facoemulsificación.

El resultado de esta entrevista nos da un promedio de 45 minutos para la extracción extracapsular y 20 minutos para la facoemulsificación, lo que nos indica claramente su mayor eficiencia para ser aplicada en la institución en estudio. Por ejemplo: en un día de cirugía desde las 7 hasta las 14 horas, es posible realizar aproximadamente 9 a 10 cirugías de cataratas con la técnica extracapsular y 21 con facoemulsificación. No obstante, esta supuesta eficiencia debe ser relacionada con los costos de cada intervención. Si los costos de la facoemulsificación son similares o levemente mayores a los de la extracción extracapsular, aumentaría la eficiencia social de la intervención al permitir que una mayor cantidad de personas tengan acceso a la misma.

Como resultado de la investigación realizada, aplicando la metodología propuesta y siguiendo el marco teórico referencial, podemos llegar a las siguientes conclusiones:

• La cirugía de cataratas por ultrasonido (facoemulsificación) tiene una efectividad clínica superior a la extracción extracapsular. Esta afirmación se apoya en la numerosa evidencia clínica obtenida de publicaciones científicas, cursos y congresos, y opiniones de expertos.

• La relación de costo efectividad entre ambas intervenciones está fundamentalmente determinada por el número de cirugías que se realicen en la institución sanitaria en la que se plantea el análisis, la eficiencia económica se logra cuando hay alta demanda de cirugías. En el Hospital San Martín de Paraná, según podemos apreciar en el cuadro 2, esta demanda es muy importante en términos cuantitativos. Aún así, se considera que el contexto actual es distinto respecto del momento en que se obtuvieron los datos:

1. No había ruptura de la cadena de pagos de las obras sociales, o por lo menos de las más importantes de ellas en la provincia (IOSPER, INSSJP). Esto implica que la gente con cobertura no necesitaba recurrir a la red pública para ser atendida.
2. La obra social provincial (IOSPER) tiene un sistema de cupos mensuales para cirugías de cataratas muy restringido.
3. La capacidad de compra del Hospital San Martín para insumos de cirugía estaba intacta, lo que no sucede en el período de esta investigación.

• Del punto anterior, podemos inferir que en el Hospital San Martín de Paraná la incorporación de tecnología por ultrasonido para el tratamiento quirúrgico de las cataratas es más costo efectiva que la extracción extracapsular debido a que:

1. La diferencia en términos monetarios es poco significativa en cuanto a la inversión tecnológica (costo capitales).
2. El costo asociado a insumos (costos recurrentes) es prácticamente similar en ambas técnicas.
3. La agudeza visual postoperatoria es mayor con la técnica de facoemulsificación, debido al menor astigmatismo y éste debido a la pequeña incisión que permite el implante de lentes plegables.
4. La incidencia de opacificación capsular posterior es menor con lentes plegables de silicona que con lentes rígidos de polimetilmetacrilato (PMMA), lo que implica una disminución de los costos asociados a capsulotomías con yag láser. Si bien el precio de la lente intraocular de silicona es mayor, el uso de las mismas es más costo efectivo que la de PMMA por su menor necesidad de capsulotomías con yag láser.
5. La menor duración en minutos permite realizar mayor cantidad de cirugías con la técnica de facoemulsificación, lo que aumentaría la eficiencia social de la intervención, al brindar mayor cobertura poblacional.

• La incorporación de facoemulsificación en el Hospital San Martín de Paraná implica un aumento en el nivel de complejidad de la atención médica. Recordemos que es un hospital zonal de referencia para toda la provincia de Entre Ríos, por lo que un aumento en la accesibilidad a la prestación quirúrgica, permitiría intervenir mayor cantidad de pacientes del interior de la provincia, aumentando así la eficiencia social y económica. Es importante destacar que la población sin cobertura médica de Entre Ríos es del 48,7%, lo que implica que la mayor parte de estas personas reciben atención en la red pública.

• Resulta de fundamental importancia avanzar en la incorporación de este tipo de prestaciones en los hospitales públicos. La tasa de ocurrencia de cataratas es muy elevada en el sector de la población mayor de 65 años y es de suponer que será incrementando en el tiempo a medida que se incrementan los años de sobrevida en el grupo poblacional de la tercera edad.

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AUTOR:

DIRECTOR: Prof. Dr. Armando Pacher

Diciembre 2004