Monografias.com > Enfermedades > Salud
Descargar Imprimir Comentar Ver trabajos relacionados

Diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas



     

     

    RESUMEN

    El dato fundamental en el diagnóstico de la tripanosomiasis americana
    (enfermedad de
    Chagas), en su fase crónica, es el estudio
    serológico, ya que es difícil la
    demostración del parásito en circulación o
    en los tejidos. Una
    seria limitación en el diagnóstico
    serológico se relaciona con la estandarización de
    las diferentes técnicas
    accesibles, y esto depende considerablemente de la calidad de los
    antígenos usados para el
    inmunodiagnóstico. En México no
    se ha abordado este problema. Los laboratorios del Instituto
    Nacional de Cardiología y del Instituto Nacional de
    Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos,
    compararon sus técnicas de inmunodiagnóstico:
    inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación y ensayo
    inmunoenzimático en fase sólida (ELISA), con cepas
    de T. cruzi aisladas en México. La concordancia
    interlaboratorios fue de 0.8 (Indice Kappa) y la sensibilidad,
    especificidad y valor
    predictivo positivo y negativo de las pruebas,
    aseguran resultados confiables en el inmunodiagnóstico de
    la enfermedad de Chagas.

    Palabras clave: miocardiopatía chagásica;
    tripanosomiasis; tests inmunológicos; comparabilidad de
    los datos;
    laboratorios; México

     

    ABSTRACT:

    American trypanosomiasis (Chagas'disease) is becoming a
    relatively common condition in North America. Diagnosis at the
    chronic stage depends on demonstration of specific antibodies in
    body fluids, since parasitologic or pathologic diagnosis is
    uncertain at this stage. Therefore, standardization of
    immunodiagnostic techniques is mandatory, and it depends on
    antigen quality. Locally prepared antigens and crude extracts
    obtained from Mexican isolates, -both from infected vector and
    human cases- were compared using three different immunodiagnostic
    assays -indirect immunofluorescence, hemagglutination and enzyme
    linked immunosorbant assay (ELISA)- at two different laboratories
    from the Instituto Nacional de Cardiología and the
    Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia
    Epidemiológicos. Concordance between laboratories reached
    a significant Kappa value (0.8) and sensitivity, specificity and
    predictive values of individual diagnostic assays were adequate
    to use these tests in clinical diagnoses. This is the first
    attempt to standardize immunodiagnostic techniques in Mexico. Key
    words: Chagas cardiomyopathy; trypanosomiasis; immunologic tests;
    comparability of data; laboratories; Mexico

    El diagnóstico en la fase aguda de la enfermedad
    de Chagas es fundamentalmente parasitológico, ya sea a
    través de exámenes directos, por cultivo o por
    xenodiagnóstico. Es muy difícil la
    demostración del parásito en sangre o tejido
    una vez autolimitada la enfermedad aguda clínica y
    establecida la forma crónica, aunque existan parasitemias
    esporádicas y transitorias que, sin embargo, hacen del
    sujeto chagásico aún asintomático, un foco
    potencial de transmisión del tripanosoma a través
    de transfusión sanguínea.(1) El sujeto infectado
    genera una respuesta inmune y hay anticuerpos séricos
    específicos que persisten toda la vida, de modo que el
    diagnóstico serológico es, junto con datos
    epidemiológicos y en su caso el cuadro clínico,
    elemento central en el diagnóstico de la enfermedad de
    Chagas crónica.(2)

    En México se dispone en forma muy limitada de
    antígenos comerciales y es necesario tener información acerca de los antígenos
    de preparación local en los laboratorios interesados,
    así como sobre la congruencia de los resultados de pruebas
    serológicas. Hasta donde se sabe, estas medidas no se han
    intentado.

     

    MATERIAL Y
    MÉTODOS

    En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
    Chávez (INC) se obtuvieron sueros de 79 pacientes con
    diagnóstico de miocardiopatía dilatada; en 16 el
    diagnóstico final fue cardiopatía chagásica
    crónica (CCC) y se estableció como caso el que tuvo
    base epidemiológica, clínica y serológica.
    En el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia
    Epidemiológicos (INDRE) se obtuvieron 10 sueros de
    pacientes con serología positiva para T. cruzi y 23 sueros
    negativos; en total se consiguieron 112 sueros, 26 positivos y 86
    negativos, que se conservaron en congelación a -40 C hasta
    su uso y que fueron intercambiados de forma ciega.

    En el INC se obtuvo el antígeno a partir de
    epimastigotes del aislado mexicano Ninoa.(3) En el indre el
    extracto antigénico se obtuvo de una mezcla de 10 cepas
    mexicanas de T. cruzi, aisladas de humanos o vectores, en
    diferentes zonas geográficas del país.

    En el INC se emplearon las técnicas de ELISA e
    inmunofluorescencia indirecta (IFI);(4) y en el indre las de
    hemaglutinación indirecta y la IFI.(5,6) En los dos
    Institutos los sueros se consideraron positivos cuando ambas
    técnicas fueron positivas.

    Los resultados se analizaron con técnicas
    descriptivas y con pruebas de contingencia para determinar la
    sensibilidad, especificidad y valor predictivo. El grado de
    concordancia se estimó por medio del índice
    Kappa.

     

    RESULTADOS

    Se consideró positivo el suero con ese resultado
    en las dos técnicas en cada instituto, mientras que el que
    sólo fue positivo en una técnica se tomó
    como negativo; así como el que resultara negativo en ambas
    técnicas. En un ensayo de
    inmunoelectrotransferencia (Western blot) usando antígeno
    obtenido de la cepa Ninoa, se corroboró la
    clasificación de los sueros como positivo o
    negativo.

    Los sueros se corrieron en forma ciega y
    recíproca en ambos institutos y se calificaron como
    concordantes positivos o negativos, o como discordantes. De los
    112 sueros estudiados, 26 fueron positivos en el INC y 27 en el
    INDRE; de éstos, 23 resultaron positivos en ambos
    institutos, con concordancia positiva del 88%, mientras que 83
    fueron negativos en ambos, y la concordancia negativa
    alcanzó 96%.

    Al analizar los sueros discordantes entre ambos
    institutos (cuadro I), se observa que presentaban una positividad
    que apenas rebasó el valor de corte, como en el suero 32,
    o excepcionalmente valor franco positivo como en el suero 129,
    tomando en cuenta que el valor de corte para el ELISA se
    fijó en 0.22 U de D.O.

    En el ensayo de
    IFI los positivos discordantes estuvieron cercanos a la
    dilución de corte que es de 1:32 y en la técnica de
    HAI los positivos discordantes se situaron tanto cercanos a la
    dilución de corte (1:16), como con valores
    intermedios positivos de 1:128.

     

    CUADRO I

    Diagnóstico serológico de la enfermedad de
    Chagas. Sueros

    discordantes entre los laboratorios del INC y del
    INDRE,

    México

    ————————————————————-

    INC INDRE

    ——————————————

    Suero ELISA(1) IFI(2) HAI(3) IFI(4)

    ————————————————————-

    32 0.37++ – –

    115 0.17- 1:32 1:32

    126 0.14- 1:256 1:32

    129 1.98 ++++- –

    139 0.12+ 1:128 1:32

    145 0.20- 1:64 1:128

    ————————————————————-

    (1) El valor de corte fue de 0.22 D.O.

    (2) La dilución de corte es 1:32,
    estimándose la positividad por intensidad de fluorescencia
    de + a ++++.

    (3) La dilución de corte es 1:16.

    (4) La dilución de corte es 1:32.

    Para la obtención de valores de sensibilidad,
    especificidad, valor predictivo positivo y negativo e Indice
    Kappa, se recurrió a una tabla de contingencia 2 x 2,
    tomando como laboratorio de
    referencia al indre en un caso y al inc en el otro (cuadro
    II).

    CUADRO II

    Diagnóstico serológico de la enfermedad de
    Chagas.

    Correlación entre los laboratorios del INDRE y
    del INC,

    México

    ————————————————————-

    Laboratorio 1/laboratorio 2
    INDRE/INCINC/INDRE

    ————————————————————-

    Positivo verdadero 27/23 25/23

    Falso positivo 0/2 0/4

    Negativo verdadero 85/83 87/83

    Falso negativo 0/4 0/2

    Sensibilidad 85% 92%

    Especificidad98% 95%

    Valor predictivo positivo 92% 85%

    Valor predictivo negativo 95% 97%

    Indice Kappa 0.830.83

    ————————————————————-

    Al analizar los resultados destaca que, al tomar como
    laboratorio de referencia al INDRE, el Indice kappa de 0.83 mide
    el grado de correlación, considerado como excelente,
    teniendo una alta especificidad del 98% y una sensibilidad del
    85% que es buena y de utilidad
    diagnóstica. Los valores
    predictivos positivos y negativos fueron superiores al
    90%.

    Al tomar como laboratorio de referencia al INC, los
    valores de especificidad, sensibilidad y valores predictivos
    positivos y negativos fueron semejantes a los ya obtenidos, al
    igual que el Indice Kappa que también fue de
    0.83.

    En cuanto a posibles reacciones cruzadas con otras
    enfermedades, en
    el lote de sueros negativos se incorporaron sueros con
    anticuerpos a Toxoplasma gondii y de pacientes con
    miocardiopatía no chagásica, los cuales no
    presentaron reactividad hacia los antígenos de T. cruzi,
    independientemente de la técnica utilizada o el extracto
    de T. cruzi probado.

     

    DISCUSION

    Este trabajo
    muestra que
    entre los dos laboratorios participantes se obtuvo un excelente
    índice de correlación (Kappa > 0.8) y que se
    identificaron correctamente los sueros con y sin anticuerpos a T.
    cruzi usando antígenos preparados en forma diferente y con
    técnicas distintas. Cabe hacer notar que los
    antígenos se prepararon con aislados de T. cruzi obtenidos
    en México tanto de pacientes como de triatominos
    vectores.

    Las pruebas de contingencia señalan altos valores
    en la probabilidad de
    que los sujetos con una prueba positiva o negativa tengan o no
    contacto con T. cruzi respectivamente; así, los
    índices llamados valor predictivo positivo o negativo,
    según el caso, alcanzaron tal magnitud que se puede
    aceptar que en cualquiera de los laboratorios participantes se
    dispone de un examen de utilidad clínica. Si además
    se toma en cuenta que la especificidad alcanzó en ambos
    laboratorios valores superiores al 95% y que no se reconocieron
    reacciones cruzadas, al menos en las condiciones de este estudio,
    queda fuera de toda duda la capacidad diagnóstica de las
    pruebas seroinmunológicas que ofrecen ambos laboratorios.
    Aunque no se estudió la posibilidad de reacciones cruzadas
    con antígeno de Leishmania sp y T. rangeli, en este caso
    no resulta crítica
    debido a que la población estudiada consistió en
    individuos crónicos con miocardiopatía, resultando
    relativamente fácil diferenciar un caso clínico de
    leishmaniasis de una miocardiopatía, dado que la
    infección por T. rangeli, no patógeno, no produce
    enfermedad humana. Por supuesto podría darse el caso de un
    sujeto asintomático con anticuerpos demostrados que no
    fuera chagásico; esa respuesta falsa positiva no puede
    eliminarse, pero estos resultados muestran que ocurre con muy
    baja probabilidad, permitiendo el uso diagnóstico de
    cualquiera de las pruebas evaluadas en estos
    laboratorios.

    Por otro lado, el comportamiento
    de los escasos sueros discordantes entre ambos institutos
    mostró una tendencia a una reactividad limítrofe;
    sólo un suero tuvo un título alto. Se ha informado
    que distintas cepas de parásitos obtenidas en
    Sudamérica son igualmente útiles como fuente de
    antígeno y presentan un patrón antigénico
    similar.(7) Del mismo modo, los antígenos preparados
    independientemente en cada laboratorio mostraron reactividad muy
    aceptable. En estudios previos se ha corroborado que no hay
    variación apreciable a la fuente de antígeno, si
    éste se prepara a partir de T. cruzi.(3,4)

    Sin embargo, cabe aceptar que la limitante mayor es el
    uso de extracto crudo, ya que las preparaciones varían en
    cada oportunidad y es difícil asegurar que se logren
    estandarizar los antígenos así obtenidos. En la
    actualidad se buscan antígenos mejor definidos y
    reproducibles que, se espera, permitan no sólo mejorar los
    parámetros de sensibilidad y especificidad de las pruebas
    serológicas, sino la capacidad de diferenciar la etapa de
    la infección y tal vez de señalar el
    pronóstico.

    Agradecimientos

    A la Srita. Marilú Hernández
    Juárez, por su invaluable ayuda en la preparación
    del manuscrito.

     

    REFERENCIAS

    1. Freitas JLP, Biancalana A, Amato N. Primeiras
    verificacoes de transmissao accidental de molestia de Chagas ao
    homen por transfusao de sangre. Rev Paul Med
    1952;30:36-40.

    2. Gloss G, Barrera M de R, Monteón VM, Reyes PA.
    Tripanosomiasis americana y cardiopatía chagásica
    crónica en el Instituto Nacional de Cardiología I.
    Chávez. Arch Inst Cardiol Mex 1990;60:261-266.

    3. Monteón VM, Sosa T, Reyes PA. Serological
    tests for American trypanosomiasis. A comparative study. Rev
    Latinoam Microbiol 1989;31:35-38.

    4. Monteón VM, Ramos EA, Reyes PA. Reactividad de
    sueros de pacientes chagásicos crónicos con
    extractos de aislamientos mexicanos de Trypanosoma cruzi. Rev
    Biol Trop 1993;41: 861-865.

    5. Camargo ME, Hoshino S, Siquerira GRV.
    Hemagglutination with preserved, sensitized cells: A practical
    test for routine
    serologic diagnosis of American trypanosomiasis. Rev Inst Med
    Trop Sao Paulo 1973;15:81-85.

    6. Carlomagno M, de Titto E, Lausetti JC, Pérez
    A. Parasitosis humanas producidas por protozoos.
    Enfermedad de Chagas, leishmaniasis, malaria, toxoplasmosis.
    Buenos Aires,
    Argentina: Inst Nac Diagn Inv Enf Chagas "Mario Fatala Chaven",
    1989.

    7. Rangel R, Comach G, Allende O, Cayama E, Delgado V,
    Piras R et al. Trypanosoma cruzi polypeptide markers of
    epimastigotes and trypomastigotes. Mol Biochem Parasitol
    1986;20:25-32.

     

    SALUD PÚBLICA DE MEXICO

    MAYO-JUNIO DE 1995, VOLUMEN 37, No.
    3

    PP. 232-235

     

     

    Autor:

    VICTOR M. MONTEON, DR. EN C.(1)

    CARMEN GUZMAN-BRACHO, Q.F.B.(2)

    JORGE FLORIANI-VERDUGO, Q.F.B.(2)

    ANGELICA RAMOS-ECHEVARRIA, Q.F.B.(1)

    OSCAR VELASCO-CASTREJON, M.C.(2)

    PEDRO A. REYES, M.C.(1)

    (1) Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
    Chávez, México.

    (2) Instituto Nacional de Diagnóstico y
    Referencia Epidemiológicos, Secretaría de Salud,
    México.

     

     

    Nota al lector: es posible que esta página no contenga todos los componentes del trabajo original (pies de página, avanzadas formulas matemáticas, esquemas o tablas complejas, etc.). Recuerde que para ver el trabajo en su versión original completa, puede descargarlo desde el menú superior.

    Todos los documentos disponibles en este sitio expresan los puntos de vista de sus respectivos autores y no de Monografias.com. El objetivo de Monografias.com es poner el conocimiento a disposición de toda su comunidad. Queda bajo la responsabilidad de cada lector el eventual uso que se le de a esta información. Asimismo, es obligatoria la cita del autor del contenido y de Monografias.com como fuentes de información.

    Categorias
    Newsletter