Participación Social en Salud: Espacios y Actores Determinantes en su Impulso
- Definición: un
término multidimensional - Espacios y actores
determinantes en el impulso a la PS - Evaluación de la
PS en salud - Una experiencia en
análisis - Descripción de la
experiencia - Conclusiones
- Referencias
En este trabajo se
analiza una experiencia rural de participación social
(PS), definida como la posibilidad de un acceso real de la
población al control de los
procesos que
afectan su salud. De tal análisis se desprende la relevancia de
la mujer
campesina en el impulso de la PS en salud, así como la
necesidad de insertar el trabajo de
educación
y organización para la salud dentro de un
proceso
organizativo regional que se potencialice mediante la gestión
municipal. Se propone además un interlocutor sanitario que
funcione como instancia reguladora frente al Estado.
Palabras clave: participación social en salud,
educación para la salud, SILOS, cultura local,
organismos no gubernamentales
ABSTRACT
This paper deals with an analysis of a rural experience
of social participation (SP) defined as the possibility of
communities gaining real access to the
control of processes affecting health. This analysis evidences
the relevance of peasant women in the promotion of SP in health
as well as the need to include health education and organization
actions in regional organizational process strengthened by local
policies. The creation of a sanitary mediator to serve as a
regulatory agent negotiating with the State is
proposed.
Key words: social participation in health, health
education, local health systems, local culture, nongovernment
organizations
En el marco de las propuestas actuales de servicios
sanitarios, el planteamiento de Sistemas Locales
de Salud (SILOS) impulsado recientemente por la
organización Panamericana de la Salud (OPS), incorpora
como uno de sus elementos fundamentales el de la
Participación Social (PS). (1,2) Previamente, la
"participación comunitaria" ha sido considerada como un
elemento clave en la propuesta de Atención Primaria de Salud, y
también otros organismos internacionales (como la
Organización de las Naciones Unidas (ONU), Fondo de
las Naciones Unidas
para la Infancia
(UNICEF), organización de las Naciones Unidas para la
Agricultura y
la Alimentación (FAO) y Organización
Internacional del Trabajo (OIT)) se han referido al papel central
de la PS en los proyectos de
desarrollo.
(3) No es necesario insistir acerca de la importancia de la
participación, pero sí es conveniente preguntarnos
si éstas instancias convocan a lo mismo, hoy que la PS se
perfila como un elemento de indiscutible relevancia en el futuro
de los servicios sanitarios a nivel mundial. (4)
Ahora bien, diversas revisiones del tema (5-7) revelan
un abismo entre la convocatoria a la PS y su puesta en marcha en
el área de salud, y también subrayan la necesidad
de caracterizar con mayor precisión una metodología apropiada para el impulso de
una verdadera PS. Los obstáculos para tal impulso pueden
provenir de concepciones diversas y/o antagónicas acerca
de la participación, pero también pueden resultar
de nuestra incapacidad para llevar a cabo tal impulso desde el
punto de vista técnico. En esta situación, la
definición, el impulso y la evaluación
de la PS en salud se encuentran íntimamente relacionados y
pueden sintetizarse con las siguientes preguntas:
"Qué es la PS en salud?, "cómo se
impulsa?, "cómo se evalúa?
DEFINICION:
UN TERMINO MULTIDIMENSIONAL
El primer rubro problemático que se encuentra en
relación con la PS en salud es de orden conceptual, pues
la participación, al no poderse definir de manera
universal, pues no es unívoca ni neutral, da lugar a
interpretaciones diversas y hasta antagónicas. Se convoca
a la "participación" desde hace muchos años, en
numerosos lugares y bajo diversos móviles;
desgraciadamente, la usual apología de la
participación no ha desembocado en propuestas aplicativas
suficientes. Por dicha razón, y ante la necesidad de
superar los obstáculos metodológicos dependientes
de cualquier definición que se tome como punto de partida,
conviene considerar dos concepciones globales en relación
con la PS, elaboradas a partir de las revisiones hechas por
Muller Oakley y Muller. (3,8,9)
a) La participación como fin: como el acceso al
poder de
quienes se encuentran marginados del mismo, influyendo
directamente en las decisiones que afectan su vida (Oakley), y
como el mayor control de la población de las condiciones
que intervienen en su proceso salud- enfermedad-atención
(Muller).
b) La participación como medio: como recurso para
hacer llegar los programas a la
población y obtener de ella la colaboración
necesaria para la aplicación de los mismos (Oakley), y
como la movilización de los recursos de salud
de la comunidad
(Muller). Se utilizarán aquí estas dos definiciones
globales, y eventualmente contradictorias entre sí, como
referentes al abordar el tema de la PS en salud,
refiriéndonos a ellas como "Participación Poder"
(PP) la primera, y como "Participación
Movilización" (PM) la segunda. A partir del reconocimiento
de que la PS es un proceso más que UD producto
terminado, se pueden considerar algunos aspectos de la segunda
definición (PM) como estadios iniciales del proceso al que
la PP alude. Esta, por sus implicaciones de fondo, presenta un
claro desafío no sólo de índole política, sino
también cultural.
El no reconocer tal desafío aparece, de hecho,
como un obstáculo importante para la PS en salud, mientras
que su reconocimiento) nos lleva a buscar una alternativa
realista que, sin invalidarlo completamente, cuestiona el papel
central que el sector of icial pudiera tener en el impulso de la
PS en salud. Como referente, la PP se encuentra menos alejada de
la participación comunitaria que se da en el marco de las
culturas subalternas, con sus mecanismos de solidaridad y
reciprocidad -ahora ampliamente capitalizados por el Estado en
términos de PM- que de esa "participación" como se
la entiende en la cultura dominante, en la cual "se otorga parte"
de las medidas de control a la población, o se la finca en
una mera presencia física, en el
entendido de que quienes se enteran y acuden "participan"; acudir
y enterarse, sin embargo, no modifica necesariamente la calidad
cuestionable de esa "participación": en el país hay
gran tradición de participación. Lo que el programa (de
Solidaridad) ha hecho es reconocerla, respetarla y alentarla, y
al mismo tiempo no
permitir que esa participación desemboque en la
frustración de no ver una respuesta, sino al contrario,
con los recursos que maneja Solidaridad, hoy la
participación puede traducirse en obras de beneficio
colectivo… Ahora empiezan a formarse Coordinadoras de
Comités de Solidaridad, que son un nivel superior de
organización para lograr mayor eficiencia en el
manejo de recursos… (10)
Esta tradición utilizada desemboca en la
colaboración controlada, característica de la
participación como medio. Precisamente ésta es la
PM: al margen de la eficiencia en el manejo de recursos, nada
deleznable, queda relegada la cuestión central del
control.
La segunda definición global de la PS
(Participación Movilización), reduce la
participación a la calidad de recurso y la confina al
terreno de las estrategias
administrativas y de servicios, resultando así en el
ámbito sanitario una expresión del Modelo Medico
Hegemónico (MMH) que presenta, entre sus rasgos
estructurales, precisamente los de asocialidad, individualismo,
relación asimétrica en el vínculo
médico/paciente, participación subordinada y pasiva
de los "consumidores" en la acciones de
salud y tendencia al control social e ideológico.
(11,12)
Ahora, si se parte de la PS tal como se encuentra
esbozada en la propuesta SILOS (ubicable en nuestra interpretación más como PP), se
observa justamente en este rubro una contradicción con el
MMH, pues se plantea algo que no coincide con la
"colaboración controlada", característica de una
PM: …para que el proceso de descentralización se cumpla, son necesarios
ciertos requisitos, como… el desarrollo del poder
político local, dado.. . sobre todo por la
formación de una base de sustentación
política a través de la participación
directa, activa y pluralista de las organizaciones de
la comunidad … aspecto fundamental para el desarrollo de los
silos lo constituye el apoyo a los procesos de
participación social.. . la estrategia para
tal fin debe viabilizar la deliberación entre el conjunto
de actores organizados (comunitarios e institucionales) sobre los
problemas de
salud y su atención… La activación de los
procesos mencionados requiere tener en cuenta… la
ampliación o apertura de nuevas posibilidades donde puedan
realizarse análisis colectivos y programas concertados
mediante la planificación participativa… (1) "Son
incompatibles, entonces, el MMH y el planteamiento de los SILOS,
por lo menos en lo que respecta a su postulado de PS cuando se la
define en términos de acceso al poder?
Concluir en una incompatibilidad absoluta y condicionar
la PS en salud a la transformación estructura
(tal como se plantea para la PS en general, en algunos trabajos
revisados), llevaría a despreciar el ámbito de la
vida cotidiana y la gama de posibilidades específicas en
tiempo y espacio que esta conlleva. (13)
Con estos elementos a la mano, no es difícil
plantear cuáles serán, grosso modo, los
obstáculos para uno y otro tipo de PS, pues la
movilización de la población para acatar programas
e indicaciones y utilizar con mayor eficacia sus
propios recursos o los que se le conceden (PM), indudablemente
presenta obstáculos, pero éstos pueden ser
más de índole técnico-logística que política, mientras que
la primera acepción genera del término (PP) se
involucra por necesidad con la esfera política y cultural,
además de la técnica e implica un proceso amplio
que no se confina al ámbito sanitario. Es por esta
razón que las instancias oficiales no han sido las que
intentan generar una PP, y ésta, por sus implicaciones
estructurales, carece de una metodología adecuada para su
impulso y evacuación.
La PP es, tal vez, el principal escollo entre el
planteamiento de los SILOS y las condiciones actuales inherentes
al MMH; sin embargo, hay que buscar en el estado actual del
proceso nacional de PS un contexto y una alternativa para su
impulso, más que explorar exclusivamente en el
ámbito de los problemas y de las acciones
sanitarias.
De hecho, aún cuando la usual
compartimentación por sectores y disciplinas se cuestiona
en la propuesta SILOS, (1,14) es normal que, desde el sector
salud, se desvincule la "participación para la salud" como
ente aparte de un proceso global de participación,
soslayando sus implicaciones políticas
(15,16) Esta desvinculación queda manifiesta al recordar
que más de la mitad de los mexicanos mayores de 15
años carecen de instrucción forma escolar o de
primaria completa y que, cuando mucho, sólo uno de cada
cuatro trabajadores mexicanos está sindicalizado.* No se
puede, con referentes como éstos, impulsar una PS a nivel
sanitario cualitativamente acorde con la propuesta SILOS, al
margen de un proceso de participación global.
* El 18.15 por ciento de muestra
población mayor de 15 años carece de
instrucción formal escolar y el 35.32 por ciento presenta
primaria incompleta (totalizando estos dos grupos un 53.48
por ciento; (17) nuestra tasa de sindicalización, muy
baja, oscila entre el 14 y el 25 por ciento. 18) .
ESPACIOS Y
ACTORES DETERMINANTES EN EL IMPULSO A LA PS
La definición de PS que se adopte en cualquier
programa de salud determinará no sólo el tipo de
impulso que requiera sino, además, a quién
corresponde llevarlo a cabo. De aquel el surgimiento de nuevos
espacios, actores y agentes, característicos en un proceso
de Participación Poder: … se hace hincapié en el
proceso de acceso al poder que, gracias a una buena
organización, da a la población la fuerza
necesaria para crearse un espacio… tenemos que pensar
verdaderamente en un concepto
radicalmente diferente de la práctica de los proyectos (de
participación). Hay que acabar con el modelo predominante
de los expertos que formulan propuestas y de la población
. . . que asiente pasivamente de un modo u otro y hemos de
sustituirlo por actores totalmente diferentes… el método
exige agentes de proyecto
radicalmente diferentes… (3)
En la PP, actores y agentes externos confluyen en un
proceso organizativo local que no soslaya la necesidad de tener
acceso a la función
pública. La gestión municipal como espacio local de
PS
El impulso de un proceso de PP implica transformar los
mecanismos actuales de planificación, operación y
evaluación de los programas sanitarios, cuestionados con
claridad en la propuesta SILOS, que se basa en principios como
la descentralización e intersectorialidad. (1,2) Desde
esta perspectiva, la gestión municipal aparece como
espacio operativo esencial, dada su relevancia en relación
con la alimentación, el trabajo, la reacción y
otros muchos elementos sanitarios y asistenciales; también
por ser éste un espacio favorable precisamente en la
articulación de acciones colectivas para abatir causas de
morbimortalidad e impulsar el proceso de apropiación
social de la salud y salubridad. (19)
El discurso
municipalista incrementado en el sexenio precedente, basado en la
modificación del Artículo 115 constitucional,
planteó insistentemente la relevancia de la
autonomía y de las iniciativas locales de los
ayuntamientos. De hecho, el Plan Nacional de
Desarrollo 1989-1994 reconoce nuevamente al municipio como eje
del desarrollo social
y económico: … en tal virtud la Ley de Salud,
tanto Nacional como Estatal, define la competencia y
atribuciones de los municipios en materia de
salud, la cual faculta al municipio para formular y desarrollar
programas municipales de salud, en el marco del Sistema Estatal
de Salud, del Sistema Nacional de Salud y de acuerdo con los
principios y objetivos de
los planes nacional, estatal y municipales de desarrollo…
(20)
Sin embargo, el que la ley faculte al municipio para
formular y desarrollar programas de salud es insuficiente: la
instrumentación del postulado municipalista
depende directamente del proceso mismo de PS. En otras palabras,
quien faculta a la ley misma es el estado cualitativo de la PS.
Actores diferentes, agentes externos e instancias potencialmente
favorables a la PS.
La aparición de "nuevos actores" (3) lleva a
considerar los procesos alternativos de educación como
fundamentales para la PS, cuyo objetivo
principal es aumentar la capacidad de autogestión. Sin
embargo, en ellos la metodología educativa, más que
un fin en sí misma, expresa la inserción de lo
educativo en un proceso amplio de organización
política. La incorporación de nuevos actores se ha
analizado, en particular, con respecto a la facultad
reglamentaria de los municipios:
… El perfil educativo global de las autoridades
municipales en la mayor parte de los municipios del país,
los ubica en una postura de desventaja para integrarse a la
función pública con elementos previos en el orden
jurídico y administrativo… en la mayor parte de su
ejercicio constitucional realizan una doble tarea: aprender a
gobernar en el acto… (21)
El insuficiente ejercicio de la facultad reglamentaria
de los municipios en el área de salud, remite al hecho de
que, en particular en este campo, la PS entendida como PP es un
camino en muchos sentidos no transitado aún cabalmente, a
pesar del enorme potencial de sus espacios y actores. (22) De
ahí se desprende el estrecho vínculo que, en el
área de la salud, existe entre la educación y la
PS.
Sin pretender un modelo universal, se ha planteado que
un paso inicial necesario en la aparición efectiva de
nuevos actores y espacios de PS, es la formación de grupos
en los que se lleve a cabo un proceso educativo y organizativo.
Estos grupos, claramente identificados, pertenecientes al sector
poblacional excluido de poder y diferencialmente más
afectado en su salud, requieren de un agente de PS
cualitativamente distinto del agente usual de
movilización, cuyo cometido es conciliar intereses a nivel
comunitario; el agente de PP discrimina por definición al
sector poblacional que requiere de mayor organización y se
aplica preferentemente a éste, en su calidad de "sector de
riesgo".
"Cuál es la fuente de tal tipo de agentes? No pueden
éstos tener un origen único: las organizaciones
sociales y/o populares, los partidos y agrupaciones
políticas, algunas instancias gubernamentales y no
gubernamentales pueden, en un momento dado, de manera deliberada
o accidental, generar condiciones para este tipo de
estímulo.
En el desempeño del agente externo se expresa la
definición de PS y, con frecuencia, justamente su
indefinición. En este sentido, en los últimos
años han surgido diversos programas no gubernamentales, de
tipo educativo o asistencial, algunos de los cuales confluyen en
organizaciones o "redes" de salud. Es
conveniente, sin embargo, evitar un manejo mecánico del
calificativo "no gubernamental" como garante de PP y viceversa,
del carácter gubernamental como necesariamente
inadecuado, ya que en más de un sentido, gobierno es
poder. Gobernar es ejercer la autoridad,
decidir la política, guiar, dirigir, timonear. (23) Tal es
la connotación de la Participación
Poder.
De manera complementaria, el desarrollo cualitativo de
la organización regional y municipal, que se puede ubicar
como parte de un proceso de PP, permite regular y mejorar el
ejercicio de las agrupaciones no gubernamentales que trabajan en
la promoción social y de salud, eventualmente
proclives, en su confluencia dirigida externamente, a la
conformación de nuevos poderes ajenos a la
población. Así, las instancias gubernamentales,
desde la perspectiva de la PP, deben ser utilizadas, no
rechazadas ni satanizadas, permitiendo entonces que el
carácter "no gubernamental" sea transitorio y evitando la
génesis de nuevos intermediarios entre la población
y su salud.
Estas consideraciones son relevantes en la
aparición de nuevos agentes, porque el ejercicio de
algunos organismos no gubernamentales puede facilitar el
desarrollo de procesos de PP. Hace falta, entonces, impulsar ese
potencial y estudiar su desempeño e impacto: "de
qué es expresión principal su surgimiento?, "de las
políticas dirigidas al Tercer Mundo por parte de algunos
países desarrollados, o de un proceso endógeno de
PS en las poblaciones atendidas?
Por otro lado, desde una perspectiva más amplia,
la necesidad de espacios y de actores diferentes tiene
relación, a nivel nacional, con el surgimiento actual de
nuevos valores y
prácticas en México
que, centrados en la participación ciudadanía, expresan la demanda de
apertura del espacio público y la supresión del
monopolio de
las funciones
públicas que han ejercido la élite política
y las burocracias dirigentes: .. se trata en realidad del choque
entre una cultura política tradicional (pasiva) y una
cultura moderna (participativa)… La coyuntura presente puede
definirse como la de un desarrollo desigual y combinado de la
politización; y en ella los factores regionales y
culturales son mucho más determinantes que la
posición estructural de clase…
(18)
A este nivel no se le puede pedir al sanitarista que
genere una cultura de participación que, si bien existe
más a nivel local en comunidades tradicionales (24) choca,
empero, con la participación pasivo-receptiva
característica de la sociedad de
consumo de un
México que mira, en calidad subordinada, hacia los
países desarrollados. Es importante considerar desde dos
perspectivas la relación entre PS y salud; en primer
término y en orden de importancia, comprendiendo la
connotación y el potencial sanitarios de la PS, e,
inversamente, reconociendo al ámbito sanitario como un
espacio privilegiado de PS. El campo de la PS global, entendida
aquí como PP, apenas se está gestando en un
país como el nuestro. Surge en municipios y en movimientos
sustentados en organizaciones civiles y políticas
alternativas (definido tal carácter precisamente por la
modalidad de participación que impulsan). Tales son los
espacios hoy favorables para la aparición de los nuevos
actores y del "interlocutor sanitario" al que se hace referencia
a continuación.
En la evaluación de la PP en salud, los
obstáculos provienen tanto del carácter de proceso
de la PS como de su naturaleza
eminentemente cualitativa. … en la participación como
fin no existe ninguna noción necesaria de metas de
desarrollo fijas y cuantificables… es escaso el
conocimiento que tenemos sobre este método (que) no se
presta a la realización de las encuestas
burocráticas de las administraciones ni, hasta cierto
punto, a los métodos
establecidos de investigación social… no es posible
considerar que la participación sea cierta clase de
ingrediente cuantificable que ha de inyectarse en un proyecto de
desarrollo. Se trata esencialmente de un proceso cualitativo que,
para tener sentido, entraña ciertos cambios fundamentales
en la manera de pensar y de obrar… la calidad intangible de la
participación… parece desafiar todo intento de
cuantificación… (3)
Ante esta situación, las medidas necesarias para
evaluar un proceso de PP resultan más propias de la
metodología de investigación en antropología social, que de la
investigación sociológica o epidemiológica
usual.
Si la PS en salud, entendida en términos de la
primera definición global a que nos hemos referido (PP),
implica ganar control en el proceso
salud-enfermedad-atención por parte de quienes carecen de
él (que son precisamente los más afectados en el
espectro diferencial del daño
evitable), motivo de evaluación cualitativa de la PS
será precisamente esta capacidad de acceso a la toma de
decisiones y a la función pública.
Un conjunto social que ha ganado poder o se encuentra en
tal proceso, modifica cualitativamente su relación con
problemas de salud e instancias sanitarias: se relaciona en
diferente plano al dirigirse como polo antes inexistente o
irrelevante; es esa "población cubierta" que se empieza a
descubrir en su potencialidad como nuevo actor en un espacio
nuevo, como sujeto sanitario, abandonando la calidad pasiva de
usuario o cliente. El
surgimiento de un interlocutor, tan requerido por el estado
mexicano, ha de tener en el ámbito sanitario sus
particularidades, ejerciendo una función reguladora y
dialéctica de contraparte, que trasciende la
colocación del brazo para la vacuna cuando ésta
pudo llegar, y el lavado de las cortinas del centro de salud
cuando éstas le fueran confiadas. La emergencia de este
interlocutor sanitario, que se puede caracterizar en
términos de su poder local (y reiterando, "poder
sanitario"), sintetiza la aparición de una PS efectiva en
salud, nutriendo y regulando el desempeño de las
instancias sanitarias oficiales y no oficiales en la zona
(práctica privada, incluidos los terapeutas no
hegemónicos, comerciantes locales de fármacos,
etc.). (2,25)
Las dos definiciones globales de PS brevemente expuestas
(PP y PM), tienen una expresión concreta en la
operación de diversos programas en una zona rural en
estudio a la que nos referiremos a continuación,
incluyendo la gestión desde el municipio y el ejercicio de
una organización campesina regional, apoyada para el
área de salud por un equipo no gubernamental.
A partir de la definición de PS como
Participación Poder, la propuesta operativa aplicada desde
1987 por tal equipo en la zona para el trabajo de salud se
encuentra conformada por tres elementos
básicos:
a) La adscripción a un proceso regional
organizativo;
b) una base pedagógica;
c) la incorporación de elementos de la cultura
local.
Adscripción a un proceso regional
organizativo
Reconocer a la PS en salud más como proceso
integral que como producto específico, implica incorporar
su impulso al impulso global de la PS en la vida cotidiana.
Asimismo, partir del reconocimiento de que no existen comunidades
exentas de conflictos
internos, sino conjuntos de
sectores en contraposición, afectados unos
diferencialmente más que otros en su calidad de
vida, orienta la adscripción del trabajo de
promoción a un grupo
determinado de la población, (3) el más afectado en
su salud, que corresponde, en la zona, al conjunto de comuneros
agrupado en una organización regional campesina que, a
pesar de sus numerosas limitaciones y sesgos, se erige como
instancia colectiva para la resolución de problemas de
tenencia de la tierra, de
acceso a insumos y lucha por servicios. Esta adscripción
reconoce una realidad organizativa pre-existente y contribuye a
evitar la aplicación mecánica de las soluciones
predeterminadas, características de la burocracia
sanitaria y del poder central.
Ugalde (6) ha subrayado la necesidad de partir de las
estructuras
organizativas locales, al revisar una serie de experiencias sobre
participación comunitaria en programas de salud en
América
Latina. En otros términos, la incorporación del
trabajo impulsor de la PS en salud al ámbito organizativo
campesino no
sólo nutre al ámbito sanitario al integrarse a un
movimiento con
arraigo y al favorecer la toma de la temática de salud por
parte del campesinado organizado (lo que Menéndez llama
"proceso de apropiación social de la salud y salubridad"),
sino que obra también en sentido inverso, al nutrir al
mismo proceso organizativo campesino con una visión
integradora de los servicios necesarios, facilitada por la
inclusión y discusión de la temática
sanitaria.
Base pedagógica
La base pedagógica de la cual se parte, no
formal, se encuadra en las corrientes actuales de pedagogía participativa o educación
popular. (26-29) Se entiende que el componente educativo en el
impulso a la PS es fundamental, y requiere de una
metodología conformada con los elementos que se busca
desarrollar, entre los cuales el término
"participación" es clave. Sin embargo, tan importante o
más que la metodología educativa utilizada, es su
inserción en un proceso organizativo más amplio que
le confiera dirección y sentido.
Incorporación de elementos de la cultura
local
Un tercer elemento es el reconocimiento del poder que
tienen las pautas culturales para organizar la vida de la gente;
(30,31) numerosos elementos de la cultura local, lo son
también sanitarios o tienen una relación estrecha
con lo sanitario, no sólo en términos de la llamada
"medicina
tradicional", incluidos sus terapeutas, concepciones, recursos y
prácticas, sino en todo el tejido de la vida cotidiana.
Como lo ha planteado también Ugalde, (6) en el terreno de
las variables
culturales locales se encuentra ubicada una buena parte de la
explicación del fracaso de numerosas propuestas
sanitarias.
Se proponen Sistemas Locales de Salud, pero… "acaso no
existe un Sistema Local de Salud operando ya en las comunidades?,
"pretendemos que el de los SILOS va a ser el primero, que el
resto no cabe en la categoría de sistema, que la
población ha vivido hasta ahora en el vacío o en el
error? Mas bien, la propuesta SILOS plantea que la cultura local
de salud, (2,25) en términos de sus agentes, concepciones
y recursos, requiere de reconocimiento y de ser incorporada y que
esto último, si bien no es fácil, se verá
facilitado en el contexto de un proceso de PS (dado el
carácter sustantivo de la cultura local en él),
partiendo de los elementos más tangibles de la cultura
médica local.
DESCRIPCION DE LA EXPERIENCIA
La región de referencia está constituida
por siete poblados y 11 rancherías, aproximadamente con 20
000 habitantes en total y una población fundamentalmente
campesina e indígena; uno de cada cuatro adultos es
analfabeta y el ausentismo escolar en los periodos de
sequía, siembra y cosecha es del 45 por ciento. (32) La
agricultura es la actividad fundamental, aunque sólo el 20
por ciento de las tierras de la región es cultivable dado
el alto índice de terrenos en pendiente y pedregosos, y la
escasa precipitación pluvial anual. (33) Estas condiciones
obligan a complementar el trabajo agrícola, estacional,
con la maquila de bordado a máquina, la albañilería y la colecta y venta de plantas
medicinales silvestres.
La misma situación agrícola genera una
creciente emigración, temporal o definitiva, a diversas
ciudades en México y Estados Unidos.
Una larga lucha frontal entre comuneros y "propietarios" por la
titularidad de las agrestes tierras ha caracterizado a esta
región. (32,34) Debido a la salinidad del agua que se
extrae del subsuelo, el agua potable
utilizada en la cabecera municipal se trae de manantiales
lejanos, destinando cada familia a uno de
sus integrantes para trasladarse con burros y cántaros
cada tercer día a buscar el preciado líquido. Por
otra parte, no existen sistemas de alcantarillado, de drenaje ni
de colecta de basura.
Diversas instituciones
gubernamentales han operado en la zona; en la práctica y
en términos generales, la PS que impulsan se puede
caracterizar como una PM, en la cual se convoca a los comuneros,
mediante ofertas de crédito
y recursos económicos, para tomar parte en diversos
proyectos de escasa continuidad pero cuyo efecto requiere
aún de una evaluación detenida.
Por otro lado, el trabajo de promoción de salud
integrado al proceso organizativo regional al que nos referimos,
se inicia a partir del triunfo electoral de una planilla
municipal, impulsada por la organización regional
campesina. El apoyo fue solicitado por los comuneros organizados,
a seis meses de iniciado el trienio de su gobierno municipal, a
un equipo no gubernamental de educación para la
salud.
Se iniciaron entonces diversos cursos periódicos
de educación para la salud, apoyados con algunos elementos
de pedagogía participativa e investigación-acción.
Se conformó un grupo de mujeres campesinas motivado por el
interés
en contar con recursos inmediatos, complementarios a su
práctica precedente, para enfrentar las enfermedades más
comunes. El grupo acordó, al cabo del primer semestre de
trabajo, la apertura de una "Casa de Salud Campesina", en un
local prestado por el ayuntamiento. Se cuenta entonces con una
instancia tangible de servicios que prestigia al gobierno
municipal comunero, en la cual las campesinas se han ido
capacitando como "promotoras de salud", ofreciendo
atención elemental y canalizando pacientes para las
visitas periódicas que realiza el médico encargado
de la capacitación, y elaborando y vendiendo a
bajo precio
medicamentos, muchos de ellos preparados con recursos
terapéuticos locales, básicamente plantas
medicinales.
Posteriormente se iniciaron cursos de
capacitación que trascendieron el ámbito de la
cabecera municipal para incluir a campesinas procedentes de otras
comunidades, inclusive externas al municipio, agrupadas por la
organización regional. Se conformó entonces, al
interior de la organización regional campesina, una
Comisión de Salud, que consideramos eje en este proceso,
estructurada por dos representantes por cada una de las
comunidades participantes, las cuales llegan a totalizar 15.
Dicha Comisión celebra asambleas mensuales en el local de
la organización y llega a operar dos casas de salud en dos
poblaciones; también llega a contar con unas 30 campesinas
en capacitación seriada y a elaborar preparados
medicinales que se venden inclusive fuera del ámbito
geográfico del municipio, brindándole una
concreción motivadora al trabajo, acorde al pragmatismo
campesino.
Al finalizar el trienio de gobierno municipal comunero,
se designó en asamblea a una de las principales promotoras
de salud como Regidora de Salubridad y Asistencia
(regiduría ancestralmente "fantasma") de la planilla que
triunfó en las nuevas elecciones de noviembre de 1989.
Para entonces, la Comisión de Salud había iniciado
contactos para comercializar sus preparados medicinales en
combinación con la Comisión Nacional para la
Subsistencia Popular (CONASUPO) regional; había
establecido relaciones con las instancias de salud y
atención médica en la región
(reuniéndose con el jefe de la Jurisdicción
Sanitaria para plantear una agenda); había participado en
la designación del Comité de Salud del IMSS rural y
definido conjuntamente un programa de la Regiduría
Municipal de Salud; había integrado su temática a
las reuniones mensuales que la organización campesina
lleva a cabo con funcionarios gubernamentales (incorporando temas
de salud y asistencia a una agenda antes nutrida exclusivamente
con asuntos agrícolas) y, también, había
obtenido del nuevo gobierno municipal comunero la donación
de un fondo para un proyecto de autogestión
económica que le permita hacerse de recursos para el apoyo
a su trabajo. Surge, así, la imagen de ese
interlocutor sanitario al que se ha hecho referencia.
El proceso es promisorio e incluye, incluso, algunos
componentes de investigación-acción, como son el
estudio del registro civil
para completar un diagnóstico de salud elaborado
conjuntamente con las promotoras, y el registro conjunto de
prácticas y recursos de medicina tradicional y
doméstica en la zona.
Hasta aquí todo parece de manual, de un
manual de "salud comunitaria". Pero éste precisa de un
capítulo fundamental, que es el de las condiciones
políticas locales, estatales y federales: en cada uno de
esos niveles se agazapan obstáculos cuyo surgimiento
permite, en primera instancia, evaluar en términos del
proceso aludido de "participación-poder" la experiencia en
salud que comentamos, pues la aparición de un interlocutor
real termina por generar una reacción por parte del poder
local amenazado y del poder estatal tangencialmente incomodado.
La cualidad genuina de la participación se revela por su
carácter subversivo, han subrayado con acierto.
(6,35)
El proceso político al que se adscribe la
experiencia de promoción de salud referida se
enfrentó, ineludiblemente, con los intereses afectados por
las medidas de regularización de tierras. El avance en
dicho proceso regularizador acentuó violentamente una
confrontación que tiene al gobierno municipal en el centro
de la disputa. El nuevo gobierno comunero electo (del cual forma
parte una promotora de salud en calidad de única regidora
mujer) se
topó con la ocupación de la presidencia municipal
(incluida su "Casa de Salud Campesina") por parte de los
integrantes locales del partido derrotado en las elecciones,
ocupación ilegal que, sin embargo, recibió el apoyo
del gobierno estatal.
Si ya el periodo de gobierno municipal previo se vio
empañado por el asesinato de varios comuneros, incluyendo
uno de sus regidores (el cual fungía como principal
responsable de las obras de agua potable) la ocupación
ilegal desembocará en la muerte de
nueve campesinos más (agosto de 1990), después de
un tenso compás de espera de más de seis meses, con
un desenlace que facilitará la designación de un
consejo municipal favorable a los terratenientes.
Ante las condiciones de represión y hostigamiento
sufridas por los comuneros en la zona, el trabajo de salud se vio
afectado de manera refleja, pues la adscripción del mismo
al proceso organizativo regional resultó en una
intimidación para las campesinas en capacitación y
una interpretación del choque violento como resultado de
un desafío indeseable, generado por la organización
hacia el gobierno estatal y federal. Quedaron entonces
suspendidos la regiduría de salud y su programa, pero
resultó también alterada (que no cancelada) la
dinámica de
participación.
Es en este punto crítico que, finalmente,
conviene resaltar el papel ambiguo y mediatizador que juegan
entonces dos tipos de instancias relacionadas con la
promoción social y de la salud. La operación de
ambas completa el efecto negativo del choque violento en el
proceso incipiente de participación en salud.
El primer tipo de instancia al que nos referimos, y de
hecho el más relevante, es el de los organismos
gubernamentales de promoción social que trabajan con el
campesinado en la zona. Una de estas instituciones resultó
representativa del papel antiparticipativo que juegan
eventualmente este tipo de programas. Precisamente en los meses
en los que se gestó el choque violento, la
dirección regional de uno de estos programas se
modificó para operar ofreciendo apoyos a las campesinas a
cambio de su
explícita, textual "no participación" y alejamiento
de "la política"; se recurrió al común
recurso (político) de satanizar a la política; la
gravedad del momento local y la dependencia directa de la
institución hacia el ejecutivo estatal resaltaron
así su poderoso papel político.
La intimidación, apuntalada con recursos
económicos, fue exitosa y cuestionó incluso la
calidad del programa educativo previo aplicado por los agentes
externos asociados a la organización campesina. La
operación de otra instancia federal de promoción en
la zona afectó al proceso organizativo campesino, pero
más por incapacidad y falta de visión de sus
agentes locales que por una política deliberada de
bloqueo, al apoyar selectivamente a los grupos ya intimidados.
Por su parte, las instituciones de salud en la zona se
mantuvieron al margen dado su papel asistencial
limitado.
Secundariamente, una de las "redes" de organismos no
gubernamentales en salud, al optar por la indefinición
deliberada y la elusión de solidaridad básica ante
la situación crítica
de uno de sus asociados -la Comisión de Salud de la
organización campesina reprimida- presentó, en los
hechos, un papel antiparticipatorio cualitativamente similar al
jurado por las instancias oficiales referidas.
Esta experiencia, en síntesis,
deja clara la necesidad de vincular, o más, de adscribir
el trabajo de promoción de salud y el trabajo asistencial
a los procesos organizativos locales. La PS en salud, entendida
como PP, es posible hoy en día en todos los espacios en
los cuales, precisamente a nivel local, se está generando
un interlocutor ante el Estado, y en tales términos cabe
recordar una vez más la trascendencia y el potencial que
el municipio tiene, haciendo una paráfrasis, en tanto que
"primer nivel de ejercicio del poder". Asimismo, los procesos
educativos y organizativos aplicados, en los cuales la figura de
la mujer campesina es central, requieren ser reformulados a la
luz de la
definición operativa de PS adoptada (PP), previendo sus
implicaciones en el desarrollo del acceso a la función
pública y los riesgos y
posibilidades que éste implica.
Por otro lado, desde la perspectiva de la PS, el impulso
y desarrollo de los SILOS se verá directamente beneficiado
en la medida en que tome en cuenta la existencia de un sistema
local de salud previo y actual y, principalmente, en la medida en
que en su conformación tomen parte los procesos
organizativos locales, que en la zona rural mexicana se
encuentran representados potencialmente en la figura de las
organizaciones regionales campesinas.
Es ilusorio exigirle al sector sanitario oficial algo
más que una disposición favorable para vincularse
con este tipo de procesos, pues no cae en el campo de sus
responsabilidades el impulso a los procesos locales de PP: al
Estado no se le puede exigir que erija su interlocutor,
más sí que respete el surgimiento de su
contraparte, pues sin ella sufrirá un deterioro
reflejo-ilustrado por situaciones actuales en otros
países-, de lo que podría llamarse una carencia
dialéctica por ausencia de interlocución genuina
Por otro lado, es también ilusorio esperar que cualquier
"red de salud" u
organización que presente como su característica
más destacada su carácter de "no gubernamental"
más que su inserción social, en su carencia de
solidaridad y autonomía, muestre algo diferente a sus
móviles de sobrevivencia económica en el momento en
que el proceso de PS incomode o se encuentre frontalmente con los
detentores actuales del poder.
Solicitud de sobretiros: Dr. Paul Hersch Martínez
INAH
Morelos. Matamoros 200, 62440 Acapantzingo, Morelos,
México.
-1 Investigador titular del Programa de
Etnobotánica y Antropología Médica, Centro
Regional Morelos, Instituto Nacional de Antropología e
Historia,
Integrante del Colectivo de Educación e Información en Salud, A.C.
Fecha de recibido: 27 de abril de 1992
Fecha de aprobado: 20 de agosto de 1992
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SALUD PUBLICA DE MEXICO NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1992,
VOL.34, No.6
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