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Participación Social en Salud: Espacios y Actores Determinantes en su Impulso



     

    RESUMEN

    En este trabajo se
    analiza una experiencia rural de participación social
    (PS), definida como la posibilidad de un acceso real de la
    población al control de los
    procesos que
    afectan su salud. De tal análisis se desprende la relevancia de
    la mujer
    campesina en el impulso de la PS en salud, así como la
    necesidad de insertar el trabajo de
    educación
    y organización para la salud dentro de un
    proceso
    organizativo regional que se potencialice mediante la gestión
    municipal. Se propone además un interlocutor sanitario que
    funcione como instancia reguladora frente al Estado.

    Palabras clave: participación social en salud,
    educación para la salud, SILOS, cultura local,
    organismos no gubernamentales

     

    ABSTRACT

    This paper deals with an analysis of a rural experience
    of social participation (SP) defined as the possibility of
    communities gaining real access to the
    control of processes affecting health. This analysis evidences
    the relevance of peasant women in the promotion of SP in health
    as well as the need to include health education and organization
    actions in regional organizational process strengthened by local
    policies. The creation of a sanitary mediator to serve as a
    regulatory agent negotiating with the State is
    proposed.

    Key words: social participation in health, health
    education, local health systems, local culture, nongovernment
    organizations

    En el marco de las propuestas actuales de servicios
    sanitarios, el planteamiento de Sistemas Locales
    de Salud (SILOS) impulsado recientemente por la
    organización Panamericana de la Salud (OPS), incorpora
    como uno de sus elementos fundamentales el de la
    Participación Social (PS). (1,2) Previamente, la
    "participación comunitaria" ha sido considerada como un
    elemento clave en la propuesta de Atención Primaria de Salud, y
    también otros organismos internacionales (como la
    Organización de las Naciones Unidas (ONU), Fondo de
    las Naciones Unidas
    para la Infancia
    (UNICEF), organización de las Naciones Unidas para la
    Agricultura y
    la Alimentación (FAO) y Organización
    Internacional del Trabajo (OIT)) se han referido al papel central
    de la PS en los proyectos de
    desarrollo.
    (3) No es necesario insistir acerca de la importancia de la
    participación, pero sí es conveniente preguntarnos
    si éstas instancias convocan a lo mismo, hoy que la PS se
    perfila como un elemento de indiscutible relevancia en el futuro
    de los servicios sanitarios a nivel mundial. (4)

    Ahora bien, diversas revisiones del tema (5-7) revelan
    un abismo entre la convocatoria a la PS y su puesta en marcha en
    el área de salud, y también subrayan la necesidad
    de caracterizar con mayor precisión una metodología apropiada para el impulso de
    una verdadera PS. Los obstáculos para tal impulso pueden
    provenir de concepciones diversas y/o antagónicas acerca
    de la participación, pero también pueden resultar
    de nuestra incapacidad para llevar a cabo tal impulso desde el
    punto de vista técnico. En esta situación, la
    definición, el impulso y la evaluación
    de la PS en salud se encuentran íntimamente relacionados y
    pueden sintetizarse con las siguientes preguntas:

    "Qué es la PS en salud?, "cómo se
    impulsa?, "cómo se evalúa?

     

    DEFINICION:
    UN TERMINO MULTIDIMENSIONAL

    El primer rubro problemático que se encuentra en
    relación con la PS en salud es de orden conceptual, pues
    la participación, al no poderse definir de manera
    universal, pues no es unívoca ni neutral, da lugar a
    interpretaciones diversas y hasta antagónicas. Se convoca
    a la "participación" desde hace muchos años, en
    numerosos lugares y bajo diversos móviles;
    desgraciadamente, la usual apología de la
    participación no ha desembocado en propuestas aplicativas
    suficientes. Por dicha razón, y ante la necesidad de
    superar los obstáculos metodológicos dependientes
    de cualquier definición que se tome como punto de partida,
    conviene considerar dos concepciones globales en relación
    con la PS, elaboradas a partir de las revisiones hechas por
    Muller Oakley y Muller. (3,8,9)

    a) La participación como fin: como el acceso al
    poder de
    quienes se encuentran marginados del mismo, influyendo
    directamente en las decisiones que afectan su vida (Oakley), y
    como el mayor control de la población de las condiciones
    que intervienen en su proceso salud- enfermedad-atención
    (Muller).

    b) La participación como medio: como recurso para
    hacer llegar los programas a la
    población y obtener de ella la colaboración
    necesaria para la aplicación de los mismos (Oakley), y
    como la movilización de los recursos de salud
    de la comunidad
    (Muller). Se utilizarán aquí estas dos definiciones
    globales, y eventualmente contradictorias entre sí, como
    referentes al abordar el tema de la PS en salud,
    refiriéndonos a ellas como "Participación Poder"
    (PP) la primera, y como "Participación
    Movilización" (PM) la segunda. A partir del reconocimiento
    de que la PS es un proceso más que UD producto
    terminado, se pueden considerar algunos aspectos de la segunda
    definición (PM) como estadios iniciales del proceso al que
    la PP alude. Esta, por sus implicaciones de fondo, presenta un
    claro desafío no sólo de índole política, sino
    también cultural.

    El no reconocer tal desafío aparece, de hecho,
    como un obstáculo importante para la PS en salud, mientras
    que su reconocimiento) nos lleva a buscar una alternativa
    realista que, sin invalidarlo completamente, cuestiona el papel
    central que el sector of icial pudiera tener en el impulso de la
    PS en salud. Como referente, la PP se encuentra menos alejada de
    la participación comunitaria que se da en el marco de las
    culturas subalternas, con sus mecanismos de solidaridad y
    reciprocidad -ahora ampliamente capitalizados por el Estado en
    términos de PM- que de esa "participación" como se
    la entiende en la cultura dominante, en la cual "se otorga parte"
    de las medidas de control a la población, o se la finca en
    una mera presencia física, en el
    entendido de que quienes se enteran y acuden "participan"; acudir
    y enterarse, sin embargo, no modifica necesariamente la calidad
    cuestionable de esa "participación": en el país hay
    gran tradición de participación. Lo que el programa (de
    Solidaridad) ha hecho es reconocerla, respetarla y alentarla, y
    al mismo tiempo no
    permitir que esa participación desemboque en la
    frustración de no ver una respuesta, sino al contrario,
    con los recursos que maneja Solidaridad, hoy la
    participación puede traducirse en obras de beneficio
    colectivo… Ahora empiezan a formarse Coordinadoras de
    Comités de Solidaridad, que son un nivel superior de
    organización para lograr mayor eficiencia en el
    manejo de recursos… (10)

    Esta tradición utilizada desemboca en la
    colaboración controlada, característica de la
    participación como medio. Precisamente ésta es la
    PM: al margen de la eficiencia en el manejo de recursos, nada
    deleznable, queda relegada la cuestión central del
    control.

    La segunda definición global de la PS
    (Participación Movilización), reduce la
    participación a la calidad de recurso y la confina al
    terreno de las estrategias
    administrativas y de servicios, resultando así en el
    ámbito sanitario una expresión del Modelo Medico
    Hegemónico (MMH) que presenta, entre sus rasgos
    estructurales, precisamente los de asocialidad, individualismo,
    relación asimétrica en el vínculo
    médico/paciente, participación subordinada y pasiva
    de los "consumidores" en la acciones de
    salud y tendencia al control social e ideológico.
    (11,12)

    Ahora, si se parte de la PS tal como se encuentra
    esbozada en la propuesta SILOS (ubicable en nuestra interpretación más como PP), se
    observa justamente en este rubro una contradicción con el
    MMH, pues se plantea algo que no coincide con la
    "colaboración controlada", característica de una
    PM: …para que el proceso de descentralización se cumpla, son necesarios
    ciertos requisitos, como… el desarrollo del poder
    político local, dado.. . sobre todo por la
    formación de una base de sustentación
    política a través de la participación
    directa, activa y pluralista de las organizaciones de
    la comunidad … aspecto fundamental para el desarrollo de los
    silos lo constituye el apoyo a los procesos de
    participación social.. . la estrategia para
    tal fin debe viabilizar la deliberación entre el conjunto
    de actores organizados (comunitarios e institucionales) sobre los
    problemas de
    salud y su atención… La activación de los
    procesos mencionados requiere tener en cuenta… la
    ampliación o apertura de nuevas posibilidades donde puedan
    realizarse análisis colectivos y programas concertados
    mediante la planificación participativa… (1) "Son
    incompatibles, entonces, el MMH y el planteamiento de los SILOS,
    por lo menos en lo que respecta a su postulado de PS cuando se la
    define en términos de acceso al poder?

    Concluir en una incompatibilidad absoluta y condicionar
    la PS en salud a la transformación estructura
    (tal como se plantea para la PS en general, en algunos trabajos
    revisados), llevaría a despreciar el ámbito de la
    vida cotidiana y la gama de posibilidades específicas en
    tiempo y espacio que esta conlleva. (13)

    Con estos elementos a la mano, no es difícil
    plantear cuáles serán, grosso modo, los
    obstáculos para uno y otro tipo de PS, pues la
    movilización de la población para acatar programas
    e indicaciones y utilizar con mayor eficacia sus
    propios recursos o los que se le conceden (PM), indudablemente
    presenta obstáculos, pero éstos pueden ser
    más de índole técnico-logística que política, mientras que
    la primera acepción genera del término (PP) se
    involucra por necesidad con la esfera política y cultural,
    además de la técnica e implica un proceso amplio
    que no se confina al ámbito sanitario. Es por esta
    razón que las instancias oficiales no han sido las que
    intentan generar una PP, y ésta, por sus implicaciones
    estructurales, carece de una metodología adecuada para su
    impulso y evacuación.

    La PP es, tal vez, el principal escollo entre el
    planteamiento de los SILOS y las condiciones actuales inherentes
    al MMH; sin embargo, hay que buscar en el estado actual del
    proceso nacional de PS un contexto y una alternativa para su
    impulso, más que explorar exclusivamente en el
    ámbito de los problemas y de las acciones
    sanitarias.

    De hecho, aún cuando la usual
    compartimentación por sectores y disciplinas se cuestiona
    en la propuesta SILOS, (1,14) es normal que, desde el sector
    salud, se desvincule la "participación para la salud" como
    ente aparte de un proceso global de participación,
    soslayando sus implicaciones políticas
    (15,16) Esta desvinculación queda manifiesta al recordar
    que más de la mitad de los mexicanos mayores de 15
    años carecen de instrucción forma escolar o de
    primaria completa y que, cuando mucho, sólo uno de cada
    cuatro trabajadores mexicanos está sindicalizado.* No se
    puede, con referentes como éstos, impulsar una PS a nivel
    sanitario cualitativamente acorde con la propuesta SILOS, al
    margen de un proceso de participación global.

    * El 18.15 por ciento de muestra
    población mayor de 15 años carece de
    instrucción formal escolar y el 35.32 por ciento presenta
    primaria incompleta (totalizando estos dos grupos un 53.48
    por ciento; (17) nuestra tasa de sindicalización, muy
    baja, oscila entre el 14 y el 25 por ciento. 18) .

     

    ESPACIOS Y
    ACTORES DETERMINANTES EN EL IMPULSO A LA PS

    La definición de PS que se adopte en cualquier
    programa de salud determinará no sólo el tipo de
    impulso que requiera sino, además, a quién
    corresponde llevarlo a cabo. De aquel el surgimiento de nuevos
    espacios, actores y agentes, característicos en un proceso
    de Participación Poder: … se hace hincapié en el
    proceso de acceso al poder que, gracias a una buena
    organización, da a la población la fuerza
    necesaria para crearse un espacio… tenemos que pensar
    verdaderamente en un concepto
    radicalmente diferente de la práctica de los proyectos (de
    participación). Hay que acabar con el modelo predominante
    de los expertos que formulan propuestas y de la población
    . . . que asiente pasivamente de un modo u otro y hemos de
    sustituirlo por actores totalmente diferentes… el método
    exige agentes de proyecto
    radicalmente diferentes… (3)

    En la PP, actores y agentes externos confluyen en un
    proceso organizativo local que no soslaya la necesidad de tener
    acceso a la función
    pública. La gestión municipal como espacio local de
    PS

    El impulso de un proceso de PP implica transformar los
    mecanismos actuales de planificación, operación y
    evaluación de los programas sanitarios, cuestionados con
    claridad en la propuesta SILOS, que se basa en principios como
    la descentralización e intersectorialidad. (1,2) Desde
    esta perspectiva, la gestión municipal aparece como
    espacio operativo esencial, dada su relevancia en relación
    con la alimentación, el trabajo, la reacción y
    otros muchos elementos sanitarios y asistenciales; también
    por ser éste un espacio favorable precisamente en la
    articulación de acciones colectivas para abatir causas de
    morbimortalidad e impulsar el proceso de apropiación
    social de la salud y salubridad. (19)

    El discurso
    municipalista incrementado en el sexenio precedente, basado en la
    modificación del Artículo 115 constitucional,
    planteó insistentemente la relevancia de la
    autonomía y de las iniciativas locales de los
    ayuntamientos. De hecho, el Plan Nacional de
    Desarrollo 1989-1994 reconoce nuevamente al municipio como eje
    del desarrollo social
    y económico: … en tal virtud la Ley de Salud,
    tanto Nacional como Estatal, define la competencia y
    atribuciones de los municipios en materia de
    salud, la cual faculta al municipio para formular y desarrollar
    programas municipales de salud, en el marco del Sistema Estatal
    de Salud, del Sistema Nacional de Salud y de acuerdo con los
    principios y objetivos de
    los planes nacional, estatal y municipales de desarrollo…
    (20)

    Sin embargo, el que la ley faculte al municipio para
    formular y desarrollar programas de salud es insuficiente: la
    instrumentación del postulado municipalista
    depende directamente del proceso mismo de PS. En otras palabras,
    quien faculta a la ley misma es el estado cualitativo de la PS.
    Actores diferentes, agentes externos e instancias potencialmente
    favorables a la PS.

    La aparición de "nuevos actores" (3) lleva a
    considerar los procesos alternativos de educación como
    fundamentales para la PS, cuyo objetivo
    principal es aumentar la capacidad de autogestión. Sin
    embargo, en ellos la metodología educativa, más que
    un fin en sí misma, expresa la inserción de lo
    educativo en un proceso amplio de organización
    política. La incorporación de nuevos actores se ha
    analizado, en particular, con respecto a la facultad
    reglamentaria de los municipios:

    … El perfil educativo global de las autoridades
    municipales en la mayor parte de los municipios del país,
    los ubica en una postura de desventaja para integrarse a la
    función pública con elementos previos en el orden
    jurídico y administrativo… en la mayor parte de su
    ejercicio constitucional realizan una doble tarea: aprender a
    gobernar en el acto… (21)

    El insuficiente ejercicio de la facultad reglamentaria
    de los municipios en el área de salud, remite al hecho de
    que, en particular en este campo, la PS entendida como PP es un
    camino en muchos sentidos no transitado aún cabalmente, a
    pesar del enorme potencial de sus espacios y actores. (22) De
    ahí se desprende el estrecho vínculo que, en el
    área de la salud, existe entre la educación y la
    PS.

    Sin pretender un modelo universal, se ha planteado que
    un paso inicial necesario en la aparición efectiva de
    nuevos actores y espacios de PS, es la formación de grupos
    en los que se lleve a cabo un proceso educativo y organizativo.
    Estos grupos, claramente identificados, pertenecientes al sector
    poblacional excluido de poder y diferencialmente más
    afectado en su salud, requieren de un agente de PS
    cualitativamente distinto del agente usual de
    movilización, cuyo cometido es conciliar intereses a nivel
    comunitario; el agente de PP discrimina por definición al
    sector poblacional que requiere de mayor organización y se
    aplica preferentemente a éste, en su calidad de "sector de
    riesgo".
    "Cuál es la fuente de tal tipo de agentes? No pueden
    éstos tener un origen único: las organizaciones
    sociales y/o populares, los partidos y agrupaciones
    políticas, algunas instancias gubernamentales y no
    gubernamentales pueden, en un momento dado, de manera deliberada
    o accidental, generar condiciones para este tipo de
    estímulo.

    En el desempeño del agente externo se expresa la
    definición de PS y, con frecuencia, justamente su
    indefinición. En este sentido, en los últimos
    años han surgido diversos programas no gubernamentales, de
    tipo educativo o asistencial, algunos de los cuales confluyen en
    organizaciones o "redes" de salud. Es
    conveniente, sin embargo, evitar un manejo mecánico del
    calificativo "no gubernamental" como garante de PP y viceversa,
    del carácter gubernamental como necesariamente
    inadecuado, ya que en más de un sentido, gobierno es
    poder. Gobernar es ejercer la autoridad,
    decidir la política, guiar, dirigir, timonear. (23) Tal es
    la connotación de la Participación
    Poder.

    De manera complementaria, el desarrollo cualitativo de
    la organización regional y municipal, que se puede ubicar
    como parte de un proceso de PP, permite regular y mejorar el
    ejercicio de las agrupaciones no gubernamentales que trabajan en
    la promoción social y de salud, eventualmente
    proclives, en su confluencia dirigida externamente, a la
    conformación de nuevos poderes ajenos a la
    población. Así, las instancias gubernamentales,
    desde la perspectiva de la PP, deben ser utilizadas, no
    rechazadas ni satanizadas, permitiendo entonces que el
    carácter "no gubernamental" sea transitorio y evitando la
    génesis de nuevos intermediarios entre la población
    y su salud.

    Estas consideraciones son relevantes en la
    aparición de nuevos agentes, porque el ejercicio de
    algunos organismos no gubernamentales puede facilitar el
    desarrollo de procesos de PP. Hace falta, entonces, impulsar ese
    potencial y estudiar su desempeño e impacto: "de
    qué es expresión principal su surgimiento?, "de las
    políticas dirigidas al Tercer Mundo por parte de algunos
    países desarrollados, o de un proceso endógeno de
    PS en las poblaciones atendidas?

    Por otro lado, desde una perspectiva más amplia,
    la necesidad de espacios y de actores diferentes tiene
    relación, a nivel nacional, con el surgimiento actual de
    nuevos valores y
    prácticas en México
    que, centrados en la participación ciudadanía, expresan la demanda de
    apertura del espacio público y la supresión del
    monopolio de
    las funciones
    públicas que han ejercido la élite política
    y las burocracias dirigentes: .. se trata en realidad del choque
    entre una cultura política tradicional (pasiva) y una
    cultura moderna (participativa)… La coyuntura presente puede
    definirse como la de un desarrollo desigual y combinado de la
    politización; y en ella los factores regionales y
    culturales son mucho más determinantes que la
    posición estructural de clase
    (18)

    A este nivel no se le puede pedir al sanitarista que
    genere una cultura de participación que, si bien existe
    más a nivel local en comunidades tradicionales (24) choca,
    empero, con la participación pasivo-receptiva
    característica de la sociedad de
    consumo de un
    México que mira, en calidad subordinada, hacia los
    países desarrollados. Es importante considerar desde dos
    perspectivas la relación entre PS y salud; en primer
    término y en orden de importancia, comprendiendo la
    connotación y el potencial sanitarios de la PS, e,
    inversamente, reconociendo al ámbito sanitario como un
    espacio privilegiado de PS. El campo de la PS global, entendida
    aquí como PP, apenas se está gestando en un
    país como el nuestro. Surge en municipios y en movimientos
    sustentados en organizaciones civiles y políticas
    alternativas (definido tal carácter precisamente por la
    modalidad de participación que impulsan). Tales son los
    espacios hoy favorables para la aparición de los nuevos
    actores y del "interlocutor sanitario" al que se hace referencia
    a continuación.

     

    EVALUACION DE
    LA PS EN SALUD

    En la evaluación de la PP en salud, los
    obstáculos provienen tanto del carácter de proceso
    de la PS como de su naturaleza
    eminentemente cualitativa. … en la participación como
    fin no existe ninguna noción necesaria de metas de
    desarrollo fijas y cuantificables… es escaso el
    conocimiento que tenemos sobre este método (que) no se
    presta a la realización de las encuestas
    burocráticas de las administraciones ni, hasta cierto
    punto, a los métodos
    establecidos de investigación social… no es posible
    considerar que la participación sea cierta clase de
    ingrediente cuantificable que ha de inyectarse en un proyecto de
    desarrollo. Se trata esencialmente de un proceso cualitativo que,
    para tener sentido, entraña ciertos cambios fundamentales
    en la manera de pensar y de obrar… la calidad intangible de la
    participación… parece desafiar todo intento de
    cuantificación… (3)

    Ante esta situación, las medidas necesarias para
    evaluar un proceso de PP resultan más propias de la
    metodología de investigación en antropología social, que de la
    investigación sociológica o epidemiológica
    usual.

    Si la PS en salud, entendida en términos de la
    primera definición global a que nos hemos referido (PP),
    implica ganar control en el proceso
    salud-enfermedad-atención por parte de quienes carecen de
    él (que son precisamente los más afectados en el
    espectro diferencial del daño
    evitable), motivo de evaluación cualitativa de la PS
    será precisamente esta capacidad de acceso a la toma de
    decisiones y a la función pública.

    Un conjunto social que ha ganado poder o se encuentra en
    tal proceso, modifica cualitativamente su relación con
    problemas de salud e instancias sanitarias: se relaciona en
    diferente plano al dirigirse como polo antes inexistente o
    irrelevante; es esa "población cubierta" que se empieza a
    descubrir en su potencialidad como nuevo actor en un espacio
    nuevo, como sujeto sanitario, abandonando la calidad pasiva de
    usuario o cliente. El
    surgimiento de un interlocutor, tan requerido por el estado
    mexicano, ha de tener en el ámbito sanitario sus
    particularidades, ejerciendo una función reguladora y
    dialéctica de contraparte, que trasciende la
    colocación del brazo para la vacuna cuando ésta
    pudo llegar, y el lavado de las cortinas del centro de salud
    cuando éstas le fueran confiadas. La emergencia de este
    interlocutor sanitario, que se puede caracterizar en
    términos de su poder local (y reiterando, "poder
    sanitario"), sintetiza la aparición de una PS efectiva en
    salud, nutriendo y regulando el desempeño de las
    instancias sanitarias oficiales y no oficiales en la zona
    (práctica privada, incluidos los terapeutas no
    hegemónicos, comerciantes locales de fármacos,
    etc.). (2,25)

     

    UNA EXPERIENCIA
    EN ANÁLISIS

    Las dos definiciones globales de PS brevemente expuestas
    (PP y PM), tienen una expresión concreta en la
    operación de diversos programas en una zona rural en
    estudio a la que nos referiremos a continuación,
    incluyendo la gestión desde el municipio y el ejercicio de
    una organización campesina regional, apoyada para el
    área de salud por un equipo no gubernamental.

    A partir de la definición de PS como
    Participación Poder, la propuesta operativa aplicada desde
    1987 por tal equipo en la zona para el trabajo de salud se
    encuentra conformada por tres elementos
    básicos:

    a) La adscripción a un proceso regional
    organizativo;

    b) una base pedagógica;

    c) la incorporación de elementos de la cultura
    local.

    Adscripción a un proceso regional
    organizativo

    Reconocer a la PS en salud más como proceso
    integral que como producto específico, implica incorporar
    su impulso al impulso global de la PS en la vida cotidiana.
    Asimismo, partir del reconocimiento de que no existen comunidades
    exentas de conflictos
    internos, sino conjuntos de
    sectores en contraposición, afectados unos
    diferencialmente más que otros en su calidad de
    vida, orienta la adscripción del trabajo de
    promoción a un grupo
    determinado de la población, (3) el más afectado en
    su salud, que corresponde, en la zona, al conjunto de comuneros
    agrupado en una organización regional campesina que, a
    pesar de sus numerosas limitaciones y sesgos, se erige como
    instancia colectiva para la resolución de problemas de
    tenencia de la tierra, de
    acceso a insumos y lucha por servicios. Esta adscripción
    reconoce una realidad organizativa pre-existente y contribuye a
    evitar la aplicación mecánica de las soluciones
    predeterminadas, características de la burocracia
    sanitaria y del poder central.

    Ugalde (6) ha subrayado la necesidad de partir de las
    estructuras
    organizativas locales, al revisar una serie de experiencias sobre
    participación comunitaria en programas de salud en
    América
    Latina. En otros términos, la incorporación del
    trabajo impulsor de la PS en salud al ámbito organizativo
    campesino no
    sólo nutre al ámbito sanitario al integrarse a un
    movimiento con
    arraigo y al favorecer la toma de la temática de salud por
    parte del campesinado organizado (lo que Menéndez llama
    "proceso de apropiación social de la salud y salubridad"),
    sino que obra también en sentido inverso, al nutrir al
    mismo proceso organizativo campesino con una visión
    integradora de los servicios necesarios, facilitada por la
    inclusión y discusión de la temática
    sanitaria.

    Base pedagógica

    La base pedagógica de la cual se parte, no
    formal, se encuadra en las corrientes actuales de pedagogía participativa o educación
    popular. (26-29) Se entiende que el componente educativo en el
    impulso a la PS es fundamental, y requiere de una
    metodología conformada con los elementos que se busca
    desarrollar, entre los cuales el término
    "participación" es clave. Sin embargo, tan importante o
    más que la metodología educativa utilizada, es su
    inserción en un proceso organizativo más amplio que
    le confiera dirección y sentido.

    Incorporación de elementos de la cultura
    local

    Un tercer elemento es el reconocimiento del poder que
    tienen las pautas culturales para organizar la vida de la gente;
    (30,31) numerosos elementos de la cultura local, lo son
    también sanitarios o tienen una relación estrecha
    con lo sanitario, no sólo en términos de la llamada
    "medicina
    tradicional", incluidos sus terapeutas, concepciones, recursos y
    prácticas, sino en todo el tejido de la vida cotidiana.
    Como lo ha planteado también Ugalde, (6) en el terreno de
    las variables
    culturales locales se encuentra ubicada una buena parte de la
    explicación del fracaso de numerosas propuestas
    sanitarias.

    Se proponen Sistemas Locales de Salud, pero… "acaso no
    existe un Sistema Local de Salud operando ya en las comunidades?,
    "pretendemos que el de los SILOS va a ser el primero, que el
    resto no cabe en la categoría de sistema, que la
    población ha vivido hasta ahora en el vacío o en el
    error? Mas bien, la propuesta SILOS plantea que la cultura local
    de salud, (2,25) en términos de sus agentes, concepciones
    y recursos, requiere de reconocimiento y de ser incorporada y que
    esto último, si bien no es fácil, se verá
    facilitado en el contexto de un proceso de PS (dado el
    carácter sustantivo de la cultura local en él),
    partiendo de los elementos más tangibles de la cultura
    médica local.

    DESCRIPCION DE LA EXPERIENCIA

    La región de referencia está constituida
    por siete poblados y 11 rancherías, aproximadamente con 20
    000 habitantes en total y una población fundamentalmente
    campesina e indígena; uno de cada cuatro adultos es
    analfabeta y el ausentismo escolar en los periodos de
    sequía, siembra y cosecha es del 45 por ciento. (32) La
    agricultura es la actividad fundamental, aunque sólo el 20
    por ciento de las tierras de la región es cultivable dado
    el alto índice de terrenos en pendiente y pedregosos, y la
    escasa precipitación pluvial anual. (33) Estas condiciones
    obligan a complementar el trabajo agrícola, estacional,
    con la maquila de bordado a máquina, la albañilería y la colecta y venta de plantas
    medicinales silvestres.

    La misma situación agrícola genera una
    creciente emigración, temporal o definitiva, a diversas
    ciudades en México y Estados Unidos.
    Una larga lucha frontal entre comuneros y "propietarios" por la
    titularidad de las agrestes tierras ha caracterizado a esta
    región. (32,34) Debido a la salinidad del agua que se
    extrae del subsuelo, el agua potable
    utilizada en la cabecera municipal se trae de manantiales
    lejanos, destinando cada familia a uno de
    sus integrantes para trasladarse con burros y cántaros
    cada tercer día a buscar el preciado líquido. Por
    otra parte, no existen sistemas de alcantarillado, de drenaje ni
    de colecta de basura.

    Diversas instituciones
    gubernamentales han operado en la zona; en la práctica y
    en términos generales, la PS que impulsan se puede
    caracterizar como una PM, en la cual se convoca a los comuneros,
    mediante ofertas de crédito
    y recursos económicos, para tomar parte en diversos
    proyectos de escasa continuidad pero cuyo efecto requiere
    aún de una evaluación detenida.

    Por otro lado, el trabajo de promoción de salud
    integrado al proceso organizativo regional al que nos referimos,
    se inicia a partir del triunfo electoral de una planilla
    municipal, impulsada por la organización regional
    campesina. El apoyo fue solicitado por los comuneros organizados,
    a seis meses de iniciado el trienio de su gobierno municipal, a
    un equipo no gubernamental de educación para la
    salud.

    Se iniciaron entonces diversos cursos periódicos
    de educación para la salud, apoyados con algunos elementos
    de pedagogía participativa e investigación-acción.
    Se conformó un grupo de mujeres campesinas motivado por el
    interés
    en contar con recursos inmediatos, complementarios a su
    práctica precedente, para enfrentar las enfermedades más
    comunes. El grupo acordó, al cabo del primer semestre de
    trabajo, la apertura de una "Casa de Salud Campesina", en un
    local prestado por el ayuntamiento. Se cuenta entonces con una
    instancia tangible de servicios que prestigia al gobierno
    municipal comunero, en la cual las campesinas se han ido
    capacitando como "promotoras de salud", ofreciendo
    atención elemental y canalizando pacientes para las
    visitas periódicas que realiza el médico encargado
    de la capacitación, y elaborando y vendiendo a
    bajo precio
    medicamentos, muchos de ellos preparados con recursos
    terapéuticos locales, básicamente plantas
    medicinales.

    Posteriormente se iniciaron cursos de
    capacitación que trascendieron el ámbito de la
    cabecera municipal para incluir a campesinas procedentes de otras
    comunidades, inclusive externas al municipio, agrupadas por la
    organización regional. Se conformó entonces, al
    interior de la organización regional campesina, una
    Comisión de Salud, que consideramos eje en este proceso,
    estructurada por dos representantes por cada una de las
    comunidades participantes, las cuales llegan a totalizar 15.
    Dicha Comisión celebra asambleas mensuales en el local de
    la organización y llega a operar dos casas de salud en dos
    poblaciones; también llega a contar con unas 30 campesinas
    en capacitación seriada y a elaborar preparados
    medicinales que se venden inclusive fuera del ámbito
    geográfico del municipio, brindándole una
    concreción motivadora al trabajo, acorde al pragmatismo
    campesino.

    Al finalizar el trienio de gobierno municipal comunero,
    se designó en asamblea a una de las principales promotoras
    de salud como Regidora de Salubridad y Asistencia
    (regiduría ancestralmente "fantasma") de la planilla que
    triunfó en las nuevas elecciones de noviembre de 1989.
    Para entonces, la Comisión de Salud había iniciado
    contactos para comercializar sus preparados medicinales en
    combinación con la Comisión Nacional para la
    Subsistencia Popular (CONASUPO) regional; había
    establecido relaciones con las instancias de salud y
    atención médica en la región
    (reuniéndose con el jefe de la Jurisdicción
    Sanitaria para plantear una agenda); había participado en
    la designación del Comité de Salud del IMSS rural y
    definido conjuntamente un programa de la Regiduría
    Municipal de Salud; había integrado su temática a
    las reuniones mensuales que la organización campesina
    lleva a cabo con funcionarios gubernamentales (incorporando temas
    de salud y asistencia a una agenda antes nutrida exclusivamente
    con asuntos agrícolas) y, también, había
    obtenido del nuevo gobierno municipal comunero la donación
    de un fondo para un proyecto de autogestión
    económica que le permita hacerse de recursos para el apoyo
    a su trabajo. Surge, así, la imagen de ese
    interlocutor sanitario al que se ha hecho referencia.

    El proceso es promisorio e incluye, incluso, algunos
    componentes de investigación-acción, como son el
    estudio del registro civil
    para completar un diagnóstico de salud elaborado
    conjuntamente con las promotoras, y el registro conjunto de
    prácticas y recursos de medicina tradicional y
    doméstica en la zona.

    Hasta aquí todo parece de manual, de un
    manual de "salud comunitaria". Pero éste precisa de un
    capítulo fundamental, que es el de las condiciones
    políticas locales, estatales y federales: en cada uno de
    esos niveles se agazapan obstáculos cuyo surgimiento
    permite, en primera instancia, evaluar en términos del
    proceso aludido de "participación-poder" la experiencia en
    salud que comentamos, pues la aparición de un interlocutor
    real termina por generar una reacción por parte del poder
    local amenazado y del poder estatal tangencialmente incomodado.
    La cualidad genuina de la participación se revela por su
    carácter subversivo, han subrayado con acierto.
    (6,35)

    El proceso político al que se adscribe la
    experiencia de promoción de salud referida se
    enfrentó, ineludiblemente, con los intereses afectados por
    las medidas de regularización de tierras. El avance en
    dicho proceso regularizador acentuó violentamente una
    confrontación que tiene al gobierno municipal en el centro
    de la disputa. El nuevo gobierno comunero electo (del cual forma
    parte una promotora de salud en calidad de única regidora
    mujer) se
    topó con la ocupación de la presidencia municipal
    (incluida su "Casa de Salud Campesina") por parte de los
    integrantes locales del partido derrotado en las elecciones,
    ocupación ilegal que, sin embargo, recibió el apoyo
    del gobierno estatal.

    Si ya el periodo de gobierno municipal previo se vio
    empañado por el asesinato de varios comuneros, incluyendo
    uno de sus regidores (el cual fungía como principal
    responsable de las obras de agua potable) la ocupación
    ilegal desembocará en la muerte de
    nueve campesinos más (agosto de 1990), después de
    un tenso compás de espera de más de seis meses, con
    un desenlace que facilitará la designación de un
    consejo municipal favorable a los terratenientes.

    Ante las condiciones de represión y hostigamiento
    sufridas por los comuneros en la zona, el trabajo de salud se vio
    afectado de manera refleja, pues la adscripción del mismo
    al proceso organizativo regional resultó en una
    intimidación para las campesinas en capacitación y
    una interpretación del choque violento como resultado de
    un desafío indeseable, generado por la organización
    hacia el gobierno estatal y federal. Quedaron entonces
    suspendidos la regiduría de salud y su programa, pero
    resultó también alterada (que no cancelada) la
    dinámica de
    participación.

    Es en este punto crítico que, finalmente,
    conviene resaltar el papel ambiguo y mediatizador que juegan
    entonces dos tipos de instancias relacionadas con la
    promoción social y de la salud. La operación de
    ambas completa el efecto negativo del choque violento en el
    proceso incipiente de participación en salud.

    El primer tipo de instancia al que nos referimos, y de
    hecho el más relevante, es el de los organismos
    gubernamentales de promoción social que trabajan con el
    campesinado en la zona. Una de estas instituciones resultó
    representativa del papel antiparticipativo que juegan
    eventualmente este tipo de programas. Precisamente en los meses
    en los que se gestó el choque violento, la
    dirección regional de uno de estos programas se
    modificó para operar ofreciendo apoyos a las campesinas a
    cambio de su
    explícita, textual "no participación" y alejamiento
    de "la política"; se recurrió al común
    recurso (político) de satanizar a la política; la
    gravedad del momento local y la dependencia directa de la
    institución hacia el ejecutivo estatal resaltaron
    así su poderoso papel político.

    La intimidación, apuntalada con recursos
    económicos, fue exitosa y cuestionó incluso la
    calidad del programa educativo previo aplicado por los agentes
    externos asociados a la organización campesina. La
    operación de otra instancia federal de promoción en
    la zona afectó al proceso organizativo campesino, pero
    más por incapacidad y falta de visión de sus
    agentes locales que por una política deliberada de
    bloqueo, al apoyar selectivamente a los grupos ya intimidados.
    Por su parte, las instituciones de salud en la zona se
    mantuvieron al margen dado su papel asistencial
    limitado.

    Secundariamente, una de las "redes" de organismos no
    gubernamentales en salud, al optar por la indefinición
    deliberada y la elusión de solidaridad básica ante
    la situación crítica
    de uno de sus asociados -la Comisión de Salud de la
    organización campesina reprimida- presentó, en los
    hechos, un papel antiparticipatorio cualitativamente similar al
    jurado por las instancias oficiales referidas.

     

    CONCLUSIONES

    Esta experiencia, en síntesis,
    deja clara la necesidad de vincular, o más, de adscribir
    el trabajo de promoción de salud y el trabajo asistencial
    a los procesos organizativos locales. La PS en salud, entendida
    como PP, es posible hoy en día en todos los espacios en
    los cuales, precisamente a nivel local, se está generando
    un interlocutor ante el Estado, y en tales términos cabe
    recordar una vez más la trascendencia y el potencial que
    el municipio tiene, haciendo una paráfrasis, en tanto que
    "primer nivel de ejercicio del poder". Asimismo, los procesos
    educativos y organizativos aplicados, en los cuales la figura de
    la mujer campesina es central, requieren ser reformulados a la
    luz de la
    definición operativa de PS adoptada (PP), previendo sus
    implicaciones en el desarrollo del acceso a la función
    pública y los riesgos y
    posibilidades que éste implica.

    Por otro lado, desde la perspectiva de la PS, el impulso
    y desarrollo de los SILOS se verá directamente beneficiado
    en la medida en que tome en cuenta la existencia de un sistema
    local de salud previo y actual y, principalmente, en la medida en
    que en su conformación tomen parte los procesos
    organizativos locales, que en la zona rural mexicana se
    encuentran representados potencialmente en la figura de las
    organizaciones regionales campesinas.

    Es ilusorio exigirle al sector sanitario oficial algo
    más que una disposición favorable para vincularse
    con este tipo de procesos, pues no cae en el campo de sus
    responsabilidades el impulso a los procesos locales de PP: al
    Estado no se le puede exigir que erija su interlocutor,
    más sí que respete el surgimiento de su
    contraparte, pues sin ella sufrirá un deterioro
    reflejo-ilustrado por situaciones actuales en otros
    países-, de lo que podría llamarse una carencia
    dialéctica por ausencia de interlocución genuina
    Por otro lado, es también ilusorio esperar que cualquier
    "red de salud" u
    organización que presente como su característica
    más destacada su carácter de "no gubernamental"
    más que su inserción social, en su carencia de
    solidaridad y autonomía, muestre algo diferente a sus
    móviles de sobrevivencia económica en el momento en
    que el proceso de PS incomode o se encuentre frontalmente con los
    detentores actuales del poder.

    Solicitud de sobretiros: Dr. Paul Hersch Martínez
    INAH

    Morelos. Matamoros 200, 62440 Acapantzingo, Morelos,
    México.

    -1 Investigador titular del Programa de
    Etnobotánica y Antropología Médica, Centro
    Regional Morelos, Instituto Nacional de Antropología e
    Historia,
    Integrante del Colectivo de Educación e Información en Salud, A.C.

    Fecha de recibido: 27 de abril de 1992

    Fecha de aprobado: 20 de agosto de 1992

     

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    SALUD PUBLICA DE MEXICO NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1992,
    VOL.34, No.6

     

     

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