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Percepción de las parteras sobre factores de riesgo reproductivo



    RESUMEN

    Las parteras en el área rural del estado de
    Morelos constituyen uno de los principales recursos con que
    cuenta la población para la atención del embarazo,
    parto y
    puerperio. Este trabajo se
    orientó a conocer la percepción
    que tienen las parteras sobre los factores de riesgo durante el
    embarazo, con el fin de incorporarlos en programas de
    salud
    reproductiva eficaces, en los que se articulen los sistemas
    institucionales y los tradicionales. Se aplicó un cuestionario
    al total de parteras (35) de los municipios de Ocuituco,
    Yecapixtlan y Zacualpan, en Morelos . De éstas, se
    seleccionaron cuatro informantes clave, a las que se les hizo una
    entrevista
    abierta. Con estos instrumentos se midió la variabilidad
    de la percepción de los factores de riesgo. El
    conocimiento que, en general, tienen las parteras de los
    riesgos
    durante el embarazo, es bajo. Es de suma importancia el haber
    recibido adiestramiento
    previo. El 63 por ciento de parteras que han asistido a cursos,
    coinciden en su percepción de riesgo con la medicina
    académica. De las parteras no adiestradas (57%), solamente
    el 28.7 por ciento lo percibe. En cuanto a los factores de riesgo
    que corresponden a los "síndromes de filiación
    cultural", contrariamente a lo esperado, la variabilidad
    según adiestramiento no fue significativa (43% para ambos
    grupos), lo
    cual indica que, pese al adiestramiento, los aspectos
    socio–culturales continúan permeando la
    percepción de las parteras sobre riesgo
    reproductivo.

    Palabras clave: parteras, salud rural, antropología médica, factores de
    riesgo

    García–Barrios C. /
    Castañeda–Camey X. / Romero–Guerrero X. /
    González–Hernández D. / Langer–Glas
    A.

    Percepción de las parteras sobre factores de
    riesgo reproductivo.

    Salud Pública Mex 1993; 35:
    74–84.

    ABSTRACT

    Midwives in rural areas of the State of Morelos are one
    of the most important resources used by rural women for health
    care of pregnancy, delivery and the puerperium. This work was
    aimed at identifying midwives perceptions of pregnant women's
    risk factors, in order to include this knowledge in reproductive
    health programs which articulate institutional and traditional
    health systems. We applied a questionnaire to all midwives in the
    Municipalities of Ocuituco, Yecapixtlan and Zacualpan, Morelos
    (n=35). Four key informants were selected and interviewed. These
    instruments enabled us to measure variability in perception of
    risk factors. Knowledge of risk factors is defective among
    midwives. Previous training made a big diference. Sixty three per
    cent of midwives who attended training courses are better
    qualified from an academic medicine point of view. Only 28.7 per
    cent of non–trained midwives (43% fot both groups),
    indicating that sociocultural aspects prevail over technical
    training in midwives perceptions of reproductive risk
    factors.

    Key words: midwife, traditional birth attendant, rural
    health, medical anthropology, risk factors

    García–Barrios C. /
    Castañeda–Camey X. / Romero–Guerrero X. /
    González–Hernández D. / Langer–Glas
    A.

    Perception of reproductive risk factors by midwifes.
    Salud
    Pública Mex 1993; 35: 74–84.

    Las principales causas de morbilidad y mortalidad de
    la mujer en edad
    fértil están íntimamente relacionadas con el
    proceso
    reproductivo. (1) Durante éste, se pueden presentar una
    serie de condiciones que se suelen identificar como "factores de
    riesgo" y son los que aumentan la probabilidad de
    resultados de salud adversos para la madre, el niño o
    ambos. De acuerdo con la definición de Last, se considera
    como "factor de riesgo a todo atributo o exposición
    asociado con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado
    específico, tal como la ocurrencia de una enfermedad; este
    atributo no necesariamente constituye un factor causal directo y
    puede ser modificado por alguna forma de intervención".
    (2)

    Los riesgos durante el embarazo están
    condicionados tanto por los antecedentes biológicos,
    hereditarios y psicológicos, como por la situación
    socioeconómica y cultural de la gestante, e incluyen
    condiciones desfavorables orgánicas, emocionales,
    ambientales y de comportamiento, así como el acceso a los
    servicios de
    atención a la salud.

    La detección y el manejo oportuno del riesgo
    reproductivo, con el fin de prevenir daños y
    complicaciones, son considerados por diversos autores como una de
    las estrategias para
    lograr una atención prenatal eficiente. (3,4)

    En el área rural mexicana confluyen dos
    circunstancias desfavorables: por una parte, la probabilidad de
    presentar riesgo para la salud reproductiva es elevada, debido a
    las precarias condiciones socioeconómicas que prevalecen;
    por la otra, la atención institucional es de insuficiente
    cobertura, difícil acceso y dudosa calidad. Esta
    atención deficiente es una de las razones que explican que
    alrededor del 50 por ciento de la población mexicana
    emplee los recursos de la medicina tradicional para enfrentar
    diversos problemas de
    salud, (5) si bien los motivos económicos y
    socioculturales son, seguramente, los más
    importantes.

    En el ámbito particular de la salud reproductiva,
    las parteras desarrollan en el medio rural un papel significativo
    en la atención a la mujer durante el
    embarazo, parto y puerperio. Según la Encuesta
    Nacional de Fecundidad y Salud de México, en
    comunidades menores de 2 500 habitantes, el 44.5 por ciento de
    los partos son atendidos por parteras empíricas y,
    aún en comunidades más grandes (de 2 500 a 20 000
    habitantes), la atención que ofrecen es considerable
    (23.7%). (6)

    La amplia cobertura que ofrece la medicina tradicional a
    las necesidades de salud reproductiva se puede atribuir a
    diversos factores. Por una parte, las parteras tradicionales se
    ocupan de las necesidades de atención a la salud de una
    alta proporción de mujeres que no tiene acceso a los
    servicios institucionales; por otra, mantienen una sólida
    identificación cultural con las usuarias y una comunicación fluida basada en valores
    comunes. Como bien señala Jean Pierre Peter, "la
    enfermedad no se reduce jamás al espacio netamente
    patológico que la medicina se empeña en describir y
    construir. Bajo esta óptica,
    toda una parte de la realidad humana quedaría
    espontáneamente excluida de la reflexión
    médica; esa parte obscura, nocturna e irracional capaz de
    producir morbilidades que no se inscriben necesariamente en el
    espacio del cuerpo y del saber". (7)

    En general, las parteras adquieren inicialmente el
    conocimiento
    por un proceso empírico; en una elevada proporción
    de casos, este conocimiento se amplía con información proveniente de la medicina
    académica, que obtienen posteriormente a partir de cursos
    de adiestramiento. (8) Sin embargo, la partera nunca deja de
    pertenecer a la población, ni de compartir el mismo
    sistema de
    códigos culturales, lo que le asegura la confianza de las
    embarazadas y repercute directamente en el estado
    emocional de la gestante.

    La amplia cobertura que ofrecen las parteras
    tradicionales, el papel central que desempeñan ante la
    comunidad y la
    calidad "mixta" de su conocimiento (en el que se integran la
    medicina tradicional y algunos conceptos adquiridos de la
    medicina académica), las convierten en personajes clave
    para mejorar la salud reproductiva de las mujeres en
    México.

    Este estudio estuvo orientado a conocer y a describir la
    percepción que tienen las parteras de los factores de
    riesgo durante el embarazo reconocidos tanto por la medicina
    académica como por la tradicional, durante el embarazo,
    con la finalidad de aprovechar este conocimiento en el diseño
    de programas bajo un enfoque de riesgo (2) que permita disminuir
    la morbilidad y mortalidad de las mujeres en áreas
    rurales.

     

    MATERIAL Y
    MÉTODOS

    Este estudio se realizó en dos etapas. En primer
    lugar, se llevó a cabo un censo de parteras del estado de
    Morelos a partir de las dos fuentes
    secundarias existentes:

    – Censo Nacional de Parteras Tradicionales del
    estado de Morelos de la Secretaría de Salud.
    (9)

    – Censo Nacional de Parteras de la
    Secretaría de Educación Pública y del Instituto
    Mexicano del Seguro
    Social. (10)

    Estos datos se
    complementaron con la información que obtuvieron
    investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública
    (INSP) en el proyecto
    "Modelos
    alternativos de atención a la salud de la mujer rural".
    (11) La población objetivo de
    este censo fueron todas las parteras registradas en los 33
    municipios del estado de Morelos.

    Las variables
    estudiadas en el censo fueron la ubicación (domicilio,
    localidad, municipio y jurisdicción sanitaria), la edad de
    la partera, alfabetismo y adiestramiento (último curso
    recibido, año e institución que lo
    impartió).

    La segunda etapa consistió en un estudio
    etnográfico a parteras en los municipios de Ocuituco,
    Zacualpan y Yecapixtlan. Así, se entrevistó a todas
    las parteras activas de los tres municipios de Morelos, mismos
    que cumplieron con los siguientes criterios de
    inclusión:

    – Municipios con menos de 40 000 habitantes,
    conformados por localidades entre 5 000 y 10 000
    habitantes

    – Actividad principal orientada a la agricultura

    – Elevado índice de morbilidad y
    mortalidad materna (12) (mayor de 6 por 10 000 nacidos vivos
    registrados) e infantil (mayor de 47 por 1 000 nacidos vivos
    registrados)

    – Alta tasa de fecundidad (mayor de 30 por 1
    000)

    – Bajo índice de bienestar social (con
    base en los criterios del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática) (13)

    – Baja cobertura y poca accesibilidad al sistema
    formal de atención en salud (14)

    – Existencia de parteras

    – Distancia no mayor de una hora en
    autobús a algún hospital de segundo nivel de
    atención de la Secretaría de Salud y Bienestar
    Social del estado de Morelos.

    El censo de parteras se actualizó mediante
    visitas a los municipios seleccionados, durante las cuales se
    entrevistó, informalmente, a las parteras señaladas
    en el censo, o a sus familiares, con el objeto de verificar la
    información censal y elaborar un croquis de la
    ubicación del domicilio de cada partera. La existencia y
    ubicación de parteras no censadas se investigó
    mediante entrevistas
    informarles a parteras censadas, líderes comunitarios,
    médicos y enfermeras responsables de centros de salud, y
    transeúntes.

    Se elaboraron dos tipos de instrumentos para recabar
    información: cuestionarios precodificados y una
    guía de entrevista abierta para informantes
    clave.

    El cuestionario se aplicó al total de las
    parteras activas en los tres municipios (35 parteras) y, de
    éstas, se selec– cionaron cuatro informantes clave a
    las que posteriormente se les aplicó la guía de
    entrevista abierta. El contenido temático de las
    entrevistas se definió a partir de:

    1. Grupos focales con especialistas en salud
    reproductiva: parteras, perinatólogos,
    gineco–obstetras, médicos generales, especialistas
    en salud pública, antropólogos y capacitadores de
    parteras de la Secretaría de Salud y Bienestar Social
    del estado de Morelos.

    2. Guía de la serie Paltex sobre riesgo
    reproductivo. (2)

    3. Manuales para
    adiestramiento a parteras (SSA, IMSS,
    etcétera) (15–18)

    Los cuestionarios precodificados permitieron recabar
    información general sobre los siguientes
    aspectos:

    – Características
    sociodemográficas

    – Formación
    teórico–práctica en el oficio

    – Conocimiento de medicina tradicional y
    académica en el área de la salud
    reproductiva

    – Prácticas comúnmente realizadas
    durante el embarazo, parto y puerperio

    – Recursos para la atención a la
    salud

    – Percepción y manejo de factores de
    riesgo

    – Percepción de necesidades para mejorar
    la atención

    – Propuestas de solución para necesidades
    y problemas percibidos

    – Aceptación para conformar un equipo de
    atención a la salud reproductiva en el que participe el
    sector formal.

    La parte medular de este estudio se centra en los
    factores de riesgo percibidos por la partera. Estos se
    clasificaron en dos grupos:

    1. Factores de riesgo coincidentes con los
    señalados por la medicina académica que, para los
    fines de este estudio, se agruparon como sigue:

    – Antecedentes reproductivos de alto riesgo:
    mortalidad perinatal, complicaciones obstétricas, alta
    paridad.

    – Situación del embarazo actual: edad,
    intervalo intergenésico, sangrado transvaginal,
    disminución de movimientos fetales, posición
    fetal anormal, infecciones, dolor de cabeza frecuente
    acompañado de acufenos y fosfenos, edema, ruptura
    prematura de membranas.

    – Antecedentes de morbilidad general de la
    mujer: enfermedades
    no reproductivas, operaciones
    anteriores.

    2) Factores de riesgo durante el embarazo,
    señalados por la medicina tradicional (síndromes de
    filiación cultural):

    – Dualidad frío–calor:
    alimentación, vestuario, "naturaleza".

    – Causas sobrenaturales: pasar cerca de
    cementerios, visitar difuntos.

    – Fenómenos astronómicos: eclipse,
    fases de la luna

    – Fenómenos naturales: arco iris, pasar
    cerca de ojos de agua,
    "aires".

    – Por sinonimia: comer cosas pegadas a la olla,
    lavar rebozos, antojos no cumplidos.

    La aplicación de la guía de entrevista
    abierta tuvo como objetivo obtener, con mayor profundidad,
    información cualitativa sobre los temas anteriores. Para
    ello, se completó un diario de campo con
    información literal dada por las informantes clave, se
    redactó un informe siguiendo
    la estructura
    temática de la entrevista
    y se apuntaron las apreciaciones de la entrevistadora.

    Una vez elaborados los instrumentos, se evaluaron a
    través de un estudio piloto y se hicieron los ajustes y
    cambios pertinentes. Antropólogas previamente capacitadas
    en el manejo de los instrumentos y posibles eventualidades,
    levantaron la información. Se efectuó una
    estandarización de la técnica para la
    aplicación y llenado del cuestionario y de la guía
    de entrevista. Por último, se realizó una prueba
    piloto del levantamiento de la información.

    Este estudio es básicamente de carácter descriptivo. La información
    obtenida a partir de los cuestionarios se analizó con el
    programa de
    computación spss. Se obtuvieron frecuencias
    simples de todas las variables incluidas.

    Las variables referentes a la percepción de los
    factores de riesgo señalados por la medicina
    académica y por la medicina tradicional, se estratificaron
    de acuerdo con la edad de la partera, su escolaridad y capacitación.

    Se aplicó la prueba de Xy para conocer posibles
    asociaciones entre la percepción de riesgo y con las
    variables citadas anteriormente. Para el análisis de la entrevista a informantes
    clave, se dividió la información por temas, se
    conjuntaron las respuestas de las cuatro informantes clave, se
    analizó la variabilidad de respuestas y se elaboró
    un documento final que abarcó la información
    obtenida por ambos instrumentos.

     

    RESULTADOS

    Los resultados de este estudio se presentarán de
    acuerdo con las etapas metodológicas llevadas a
    cabo.

    PRIMERA
    ETAPA

    El censo a parteras en el estado de Morelos
    registró un total de 630 distribuidas en los 33 municipios
    de la entidad. La edad promedio es de 52 años y el
    grupo
    mayoritario (48.3%) se ubica entre los 51 y los 70 años.
    Más de una tercera parte (36.5%) no sabe leer ni escribir.
    En cuanto a formación en el oficio, poco más de la
    mitad (50.3%) ha asistido a cursos de capacitación y
    corresponde a la categoría de empíricas
    adiestradas. Sólo el 17.5 por ciento son parteras
    tradicionales, es decir, utilizan básicamente recursos de
    la medicina tradicional y no tienen capacitación dentro
    del sistema médico institucional. El 11.6 por ciento
    está representado por las parteras empíricas no
    adiestradas: no emplean los recursos de la medicina tradicional y
    tampoco han asistido a cursos de entrenamiento.
    Estas últimas emergen como agentes de salud en
    núcleos de población con alta movilización;
    su atención se centra en el parto. Fue imposible ubicar el
    20.6 por ciento restante en alguna de las categorías
    anteriores, por falta de información. (9)

    SEGUNDA
    ETAPA

    Mediante la actualización del censo de parteras,
    se localizaron 35 parteras activas. Los resultados que a
    continuación se describen se refieren a ellas y a algunas
    respuestas que dieron las informantes clave.

    Características
    sociodemográficas

    El 88.4 por ciento de las parteras son mayores de 50
    años, siendo la edad promedio de 61 años (cuadro
    I).

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    CUADRO I

    Característicos sociodemográficas de
    las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan,
    Morelos

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Características %

    Edad

    Grupo de edad

    30–40 años 11.4

    41–50 0

    51–60 34.2

    61–70 34.2

    más de 71 20.0

    Estado civil

    Situación marital positiva* 97.2

    Escolaridad

    Con escolaridad 58.3

    Saben leer y escribir 52.8

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    * Tiene o han tenido alguna vez algún estado
    marital

    Fuente: Estudio realizado a las parteras de Ocuituco,
    Zacualpan y Yecapixtlan, Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el
    Niño, INSP, 1991.

    La gran mayoría de las parteras (97.2%) tiene o
    ha tenido alguna vez algún estado marital (casadas,
    viudas, unión libre) y solamente el 2.8 por ciento son
    solteras. Algo más de la mitad tiene algún grado de
    escolaridad y el promedio fue de tercero de primaria. Más
    de la tercera parte de las parteras vive en condiciones de
    hacinamiento (cuatro o más personas por cuarto); de
    éstas, el 31 por ciento carece de baño o letrina
    (cuadro II). El 64 por ciento restante no vive hacinado; sin
    embargo, de estas últimas, casi la mitad (45%) no tiene
    baño o letrina.

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    CUADRO II

    Características de la vivienda de las parteras
    de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    %

    Hacinamiento * 36.1

    Material predominante en techos,

    pisos y paredes

    Techos

    Asbesto 30.6

    Cartón o lámina 27.8

    Pisos

    Cemento 50.0

    Tierra
    50.0

    Paredes

    Adobe 81.0

    Disposición de servicios

    Energía eléctrica 97.2

    Agua entubada 80.6

    Drenaje o fosa séptica 16.7

    Baño o letrina 58.3

    Posesión de
    electrodomésticos

    Radio 75.0

    Televisión 63.0

    Licuadora 47.2

    Refrigerador 22.2

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    * Cuatro o más personas por cuarto

    Fuente: Estudios realizado a las parteras de Ocuituco,
    Zacualpan y Yecapixtlan. dirección de Investigación
    en Salud de la Mujer y el Niño, INSP, 1991

    Casi la totalidad de las viviendas tienen energía
    eléctrica y agua entubada; por el contrario,
    sólo muy pocas tienen drenaje o fosa séptica. Como
    puede apreciarse en el cuadro II, son modestos los materiales de
    construcción de las viviendas.

    Tres cuartas partes de las parteras cuentan con radio, y un poco
    más de la mitad, con televisión. Cerca de la mitad tiene
    licuadora y sólo el 22 por ciento tiene refrigerador
    (cuadro II).

    En general, las parteras tienen gran antigedad en el
    oficio: más de la mitad ejerce su profesión hace
    más de 21 años. En cuanto a la forma de aprendizaje del
    oficio, más de la mitad expresó que había
    aprendido por sí mismas, en forma empírica. La
    herencia
    familiar y el entrenamiento dado por otra partera correspondieron
    al 27 por ciento. Casi la mitad de las parteras ha recibido
    algún tipo de adiestramiento por parte de las instituciones
    de salud (cuadro III). Aunque no se encontró
    asociación estadísticamente significativa entre el
    saber leer y el adiestramiento, la tendencia de esta
    asociación es en el sentido de que aquellas que no saben
    leer asisten en menor proporción a los cursos de
    adiestramiento.

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    CUADRO III

    Antigedad, aprendizaje del oficio y actividades
    paralelas de las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan,
    Morelos

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Antigüedad y aprendizaje
    %

    Antigüedad

    0–10 años 13.9

    11–20 27.8

    21 y más 58.3

    Aprendizaje

    Sector Salud 19.4

    Por sí misma 63.2

    Herencia familiar 16.4

    Por otra parte 11.0

    Asistencia a algún curso

    Adiestramiento por instituciones

    de salud 43.0

    Actividades paralelas

    Medicina tradicional

    Sobadora 30.6

    Hierbera 30.6

    Cura niños
    41.7

    Medicina académica

    Inyecta 44.4

    Da métodos de
    control

    de embarazo 27.8

    Colabora con el centro de salud 13.9

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Fuente: Estudio realizado a las parteras de Occituco,
    Zaculapan y Yecapixtlan. dirección en Salud de la Mujer y
    el Niño, ISNP, 1991.

    Además de sus tareas específicas, las
    parteras realizan múltiples actividades paralelas, ya sea
    relacionadas con la esfera de la medicina tradicional, o bien de
    la académica (cuadro III). Se encontró una
    asociación positiva y estadísticamente
    significativa (p> 0.05) entre las actividades paralelas
    relacionadas con la medicina académica y el hecho de ser
    adiestrada. No se encontró asociación significativa
    entre adiestramiento y actividades relacionadas con la medicina
    tradicional.

    La percepción que tienen las parteras de algunos
    de los riesgos más relevantes relacionados con los
    antecedentes ginecobstétricos, patológicos y
    condiciones actuales del embarazo, pueden observarse en los
    cuadros IV y V. En cuanto a los antecedentes, la mayor parte de
    los riesgos son percibidos como tales por menos de la mitad de
    las parteras –excepto paridad– y, en el caso del
    embarazo actual, la disminución de movimientos fetales. Lo
    contrario sucede en cuanto a la percepción de las parteras
    del riesgo asociado a los hábitos de la embarazada (cuadro
    VI): tomar alcohol, fumar
    cargar cosas pesadas o a otros hijos y el escaso reposo durante
    el día, fueron consideradas conductas riesgosas por
    más de la mitad de las parteras. No hubo asociación
    estadísticamente significativa de estas variables con
    adiestramiento.

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    CUADRO IV

    Porcentaje de parteras que perciben los factores de
    riesgos relacionados con antecedentes ginecobstétricos y
    patológicos, Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan,
    Morelos

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Factores de riesgo Frecuencia %

    Paridad 20 55.6

    Intervalo intergenésico 16 44.4

    Resultados de embarazos 15 41.7

    anteriores

    Enfermedades y operaciones 13 36.1

    anteriores

    –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

     

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    CUADRO V

    Porcentaje de parteras que reciben los factores de
    riesgo relacionados con las condiciones actuales del embarazo,
    Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Factores de riego Frecuencia %

    Mujeres muy jóvenes 4 11.1

    Mujeres añosas 13 36.1

    Sangrado durante el embarazo 15 41.7

    Dolores de cabeza frecuentes 14 38.9

    Hinchazón de manos y piernas 16
    44.4

    Acutenos y fosfenos 8 22.2

    Disuria 10 27.8

    Leucorrea 11 30.6

    Disminución de movimientos fatales 24
    66.7

    Contracciones prematuras 13 36.1

    Ruptura de membranas 6 44.4

    Posición fetal anormal 14 38.9

    Deseo de embarazado 12 33.3

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Fuente: Estudio realizado a las parteras de Ocuituco,
    Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos, Dirección de
    Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, INSP,
    1991

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    CUADRO VI

    Porcentaje de parteras que perciben como factores de
    riesgo, algunos hábitos de las embarazadas;
    estractificadas por adiestramiento, Ocuituco, Zacualpan y
    Yecapixtlan, Morelos

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Hábitos Sin Con Total

    Adiestramiento Adiestramiento

    Tomar alcohol 31.4 37.1* 68.5

    Fumar 31.4 34.3* 65.7

    Comer menor o igual 2.9 8.6* 100

    Cargas otros hijos 45.7 42.9* 88.6

    Escaso reposo durante el día 40.0 40.0*
    80.6

    ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    * p> 0.5 en todos los casos

    Fuente: Estudios realizados a las partes de Ocuituco,
    Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos. Dirección de
    Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, INSP,
    1991

    Al relacionar el grado de percepción global con
    el hecho de estar o no adiestrada, se encontró una
    asociación significativa (p< 0.03) en el grupo de
    parteras que tenía un conocimiento global en las
    áreas (antecedentes reproductivos de alto riesgo,
    situación del embarazo actual, antecedentes de morbilidad
    general). Asimismo, se detectó que las parteras
    adiestradas tenían mayor percepción de los mismos
    (figura 1).

     

    Cabe destacar que la mayoría de los factores de
    riesgo relacionados con los síndromes de filiación
    cultural son percibidos por el 50 por ciento de las parteras. En
    la figura 2 se puede apreciar la poca variabilidad de la
    percepción, de acuerdo con el adiestramiento que
    tienen.

     

    DISCUSIÓN

    Un análisis de los datos obtenidos en los tres
    municipios respecto a la edad de las parteras, revela que el
    porcentaje de menores de 30 años (8.3%) es bajo en
    comparación con los porcentajes del estado de Morelos
    (36.3%) y las cifras nacionales (33.9%). (19) Esto puede deberse,
    por un lado, a que los datos anteriores incluyen parteras tanto
    urbanas como rurales y, por el otro, la baja proporción de
    parteras jóvenes puede indicar una baja renovación
    del recurso.

    Estos datos muestran que, en el medio rural, la
    mayoría de las parteras son de edad avanzada, lo cual
    evidencia que en estas comunidades, a diferencia de las urbanas,
    la vejez es
    empleada y constituye una reserva de conocimientos útiles
    en el campo de la salud reproductiva. Por otro lado, los
    resultados referentes a la antigedad en el oficio,
    señalaron que las parteras rurales se inician en edades
    maduras (de los 40 años en adelante). Estudios hechos en
    áreas rurales de otros países, arrojan datos
    similiares en cuanto a la edad de las parteras (en Filipinas, por
    ejemplo, el 81 por ciento de las parteras tiene entre 40 y 70
    años). (20)

    Respecto al estado civil, la mayoría de las
    parteras de los tres municipios ha tenido alguna experiencia
    marital y han sido madres antes de empezar a ejercer el oficio.
    Esta experiencia personal directa
    del evento seguramente influye en su práctica. El elevado
    analfabetismo
    de las parteras de la región refleja la situación
    general en las áreas rurales, si bien nuestras cifras son
    mayores que las del estado (36.5%) y las del país (29%).
    Este elemento habrá de ser considerado para el
    diseño de los cursos de adiestramiento, mismos que deben
    realizarse tomando en cuenta recursos pedagógicos
    adecuados a sectores de baja o nula escolaridad.

    Respecto a la posesión de
    electrodomésticos, el comportamiento de las parteras sigue
    la tendencia de los sectores populares: se privilegian aquellos
    artículos que tienen que ver con los medios de
    comunicación de masas y el tiempo
    libre.

    Los resultados en cuanto a la forma de aprendizaje
    fueron opuestos a lo esperado: la mayoría de las parteras
    no fue entrenada por alguien de la familia o
    por otra partera, a pesar de la importancia que tiene la
    tradición oral en este tipo de comunidades. Esta
    investigación indicó que la proporción de
    parteras entrenadas por un familiar o por otra partera es menor
    en Morelos que en el país y la proporción formada
    por la medicina institucional es mayor (11% vs. 4%).

    Por otra parte, la mayoría de las parteras de los
    tres municipios aprendió por sí misma, mientras que
    a nivel nacional sólo un 29 por ciento adoptó esta
    forma de aprendizaje. El dato anterior señala las grandes
    diferencias que existen en el país con respecto a las
    características de las partera. Esta heterogeneidad obliga
    a pensar que los programas de capacitación deben adaptarse
    a las condiciones locales. Cabe destacar que una
    investigación similar, que incluye un 92 por ciento del
    área rural de Filipinas, arroja una vinculación al
    aprendizaje empírico (70%) muy semejante al encontrado en
    nuestro estudio. (20) En este alto índice influye, sin
    duda, el aislamiento en que se encuentran las parteras
    estudiadas.

    En cuanto a los años de experiencia, éstos
    se relacionan con la edad promedio de las parteras: la cifra es
    superior a la media del país para este mismo indicador
    (45.4%). En lo tocante a la percepción de factores de
    riesgo, llama la atención que sólo el 11.5 por
    ciento de las parteras percibe como factor de riesgo comer menos
    (cuadro VI). El hecho de que el 88.5 por ciento de las parteras
    no recomiende a la mujer comer más de lo acostumbrado
    durante el embarazo, está probablemente relacionado con la
    percepción del riesgo que implica un feto grande;
    en otras palabras, existe el temor a la desproporción
    céfalo–pélvica como consecuencia de pelvis
    estrecha secundaria a desnutrición crónica,
    condición con una prevalencia alta en las áreas
    rurales pobres. Aparentemente, no se percibe el bajo peso al
    nacimiento como un riesgo para el niño. Asimismo, ciertas
    restricciones en la dieta pueden deberse a cuestiones culturales:
    según la dualidad frío– calor, por ejemplo,
    la embarazada debe evitar la ingesta de alimentos de
    "naturaleza muy fría", que supuestamente producen un
    exceso de flujo vaginal y posteriores problemas oculares en el
    niño.

    Al hacer la división entre los factores de riesgo
    señalados por la medicina académica y los
    señalados por la medicina tradicional, se hizo
    hincapié en aquéllos de tipo biológico para
    la primera y en los culturales para la segunda. Esto se
    corresponde con el nivel de prioridad simbólica que existe
    en cada campo. La medicina tradicional admite muchos factores de
    riesgo así entendidos por la medicina académica
    (por ejemplo, la disminución de movimientos fetales
    constituye una señal de alarma para médicos y
    parteras). Por el contrario, la medicina académica no
    considera la eficacia
    simbólica de una serie de prohibiciones de tipo
    mítico o cultural que no se refieren directamente a una
    causalidad biológica, pero que influyen en el nivel de
    estrés de
    las gestantes y, por lo tanto, aumentan el riesgo durante el
    embarazo.

    El porcentaje significativo de parteras que realizan
    actividades paralelas al oficio habla de "polifacetismo" en sus
    actividades relacionadas con la salud. Cabe señalar que se
    encontró una asociación entre las actividades
    relacionadas con la medicina académica y el
    adiestramiento; sin embargo, con este estudio no se puede conocer
    la dirección de esta asociación, ya que se
    desconoce la secuencia de estos eventos. Esto
    indica, probablemente, que la partera aumenta su esfera de
    acción
    (y de ingresos) luego
    del adiestramiento.

    La falta de asociación entre adiestramiento y
    actividades tradicionales parecería indicar que los
    aspectos culturales manejados para la atención de la salud
    persisten, independientemente de los cursos de adiestramiento que
    se hayan tomado.

    De acuerdo con los resultados sobre la percepción
    de los factores de riesgo señalados por la medicina
    académica, se puede concluir que un porcentaje elevado de
    las parteras desconoce o tiene un conocimiento muy vago de los
    factores de riesgo durante el embarazo. La mitad no percibe la
    importancia de los antecedentes ginecobstétricos
    patológicos.

    En el cuadro V se puede observar que menos del 50 por
    ciento de las parteras percibe los signos de
    alarma que reconoce la medicina académica durante el
    embarazo, excepto para la disminución de movimientos
    fetales que es identificada como riesgo por el 66.7 por ciento de
    las parteras. Entre los signos de alarma son relevantes los
    sangrados, los correspondientes a la preclampsia y los que
    indican infecciones (disuria y leucorrea), ya que estos problemas
    son las principales causas de mortalidad materna y perinatal en
    nuestro país, junto con la prematurez y el retardo en el
    crecimiento intrauterino. Por lo tanto, la falta de
    percepción de estos signos de alarma por las parteras es
    preocupante; la detección y el manejo adecuado de los
    mismos constituye una prioridad para futuras acciones de
    adiestramiento.

    El grupo de parteras que sí identifica estos
    factores de riesgo son, en su mayoría, las que han
    recibido algún curso de adiestramiento. Esta estrecha
    asociación indica que el adiestramiento ha logrado
    incrementar el grado de percepción; por lo tanto es
    posible suponer que, debido a que un gran número de
    parteras no asiste a los cursos, el impacto de éstos no se
    ha generalizado. En conclusión, es necesario conocer las
    características locales, las creencias y prácticas
    prevalentes, así como los obstáculos de
    índole económica, cultural y pedagógica que
    enfrentan las parteras para asistir a estos cursos, con el fin de
    diseñar estrategias eficaces que permitan que estos
    conocimientos lleguen a todas las parteras.

    Respecto a la percepción de riesgos
    señalados por la medicina tradicional, los resultados
    fueron diferentes a lo esperado, ya que casi la mitad de las
    parteras no parece considerar los elementos de índole
    cultural en su práctica. Esto último no puede ser
    adjudicado a los cursos de adiestramiento, debido a que no se
    encontró asociación entre el manejo de factores de
    riesgo tradicionales y el hecho de ser adiestradas. Se desconoce
    cuáles sean los factores que estén influyendo en la
    merma de esta herencia cultural. Algunos aspectos de la vida
    moderna (urbanización, migración,
    medios masivos
    de comunicación, etc.), pueden estar determinando esta
    situación. No obstante, debe tomarse en cuenta el manejo
    de los aspectos culturales por las instituciones que imparten
    adiestramiento a parteras, ya que constituyen elementos
    culturales profundamente arraigados en la población e
    influyen, al igual que los factores de riesgo señalados
    por la medicina académica, en el bienestar de la mujer
    durante el embarazo.

    –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

    Solicitud de sobretiros: Dra. Cecilia García
    Barrios, Departamento de Investigación en Salud de la
    Infancia,
    Instituto Nacional de Salud Pública, Av. Universidad 655,
    colonia Sta. María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca,
    Morelos, México.

    Fecha de recibido: 18 de marzo de 1992 Fecha de
    aprobado: 30 de mayo de 1992

    –1. Investigación del Departamento en Salud
    de la Infancia, Centro de Investigaciones
    en Salud Pública (CISP), Instituto Nacional de Salud
    Pública (INSP), Cuernavaca, México.

    –2. Investigación del Departamento de
    Investigación en salud de la Mujer,
    CISP–INSP.

    –3. Investigadora de la Dirección de
    Investigación en Salud de la Mujer y el Niño,
    CISP–INSP.

     

    REFERENCIAS

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    perinatal medical care in Mexico City. Perspectivas en Salud
    Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, SSA,
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    Manual sobre
    el enfoque de riesgo en la atención
    materno–infantil. Serie PALTEX. México, D.F.:
    Editorial Limusa, 1986.

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    de la OMS para Europa. Simposio sobre la
    identificación de personas de alto riesgo y grupos de
    población. Windsor: OMS (EURO 4911), 1972.

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    8. Mellado V, Zolla C, Castañeda X. La
    atención al embarazo y el parto en el medio rural
    mexicano. México, D.F.: Centro Interamericano de Estudios
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    1989.

    9. Castañeda X, Guzmán L, Langer A. Una
    alternativa para la atención perinatal: las parteras
    tradicionales en el estado de Morelos. Ginecol Obstet Mex
    1991;59:353–357.

    10. Censo Nacional de Parteras. México, D.F.:
    IMSS–SSA, 1990.

    11. Instituto Nacional de Salud Pública.
    Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y
    el Niño. Informe de campo, actualización del censo
    de las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan. Cuernavaca,
    México: INSP, 1991.

    12. Secretaría de Salud, Dirección General
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    La Salud de la Mujer en México. Cifras comentadas.
    México, D.F.: SSA, 1990.

    13. Instituto Nacional de Estadística,
    Geografía e Informática. IX Censo general de
    población y vivienda, Morelos. México: INEGI,
    1990.

    14. Secretaría de Salud, México/Fondo de
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    Seminario:
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    Latina. Cocoyoc, Morelos, México: 23 octubre
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    Instituto Mexicano del Seguro Social. México: IMSS,
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    Dirección General de Salud Materno Infantil. SSA.
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    19. Bravo Barrientos H. Las parteras rurales en
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    Investigación en Demografía, A.C., 1990:85.

    20. Mangay A. Establecimiento y utilización del
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    nacional de parteras tradicionales. La partera tradicional en
    siete países, ejemplos prácticos de
    utilización y adiestramiento. Cuadernos de Salud
    Pública 1981;7:35–80.

     

    SALUD PUBLICA DE MEXICO ENERO–FEBRERO DE 1993,
    VOL.35, No.1

    Xóchitl Castañeda–Camey, Lic. en
    Antrop.

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