Prevalencia de caries en zonas rurales y peri-urbanas marginadas
- Generalidades
- Poblaciones incluidas en el
estudio - Selección de
brigadistas - Método de acopio de
información
- Generalidades
- Dientes cariados, perdidos y
obturados - Diferencias entre los principales
grupos de edad
Este estudio descriptivo de la prevalencia de caries en
grupos
peri-urbanos y rurales marginados se realizó en
poblaciones autoseleccionadas que demandan servicios
básicos de tratamiento dental en siete estados de la
República Mexicana. El servicio de
atención a provincia fue proporcionado por
las brigadas de salud bucodental, promovidas
por la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional Autónoma de México,
durante 1990 y 1991. La revisión parcial de las historias
clínicas de 2 596 pacientes (edad media
21.8 años) reveló un índice cpod medio (la
suma de dientes cariados, perdidos y obturados) de 9.21.
Solamente 6.3 por ciento de los pacientes tuvieron CPOD = 0 y
10.7 por ciento estuvieron libres de caries por completo. El
principal componente del CPOD fueron los dientes cariados, y el
menor lo constituyeron los dientes obturados. En general, los
resultados indican que la prevalencia de caries es alta en las
poblaciones estudiadas, destacando la mínima
atención dental restauradora practicada con anterioridad.
Se discute críticamente el potencial de la práctica
dental tradicional para hacer frente a las complejas necesidades
de tratamiento patentes en estos grupos.
Palabras clave: caries, CPOD, salud dental, grupos
marginados, México.
Maupomé-Cervantes
G.
Borges-Yáñez SA.
Ledesma-Montes C.
Herrera Echauri R.
Leyva-Huerta ER.
Navarro-Alvarez A.
Prevalencia de caries en zonas rurales y peri-urbanas
marginadas. Salud
Pública Mex 1993; 35: 357-367.
ABSTRACT
A descriptive study of caries prevalence in peripheral
urban and rural underprivileged groups was undertaken in self-
selected populations demanding basic dental therapy in seven
states of Mexico. Dental therapy services were delivered as part
of a mobile oral health care program in the Mexican countryside
implemented by the Dental School of Universidad Nacional
Autónoma de México, during 1990 and 1991. Partial
examination of clinical histories of 2 596 patients (mean age
21.8 years) revealed a mean DMFT (the sum of decayed, missing and
filled teeth) of 9.21. Only 6.3 per cent of patients had DMFT= 0
and 10.7 per cent were caries-free. The largest component of DMFT
were decayed teeth and the smallest one filled teeth. In general,
results suggested that caries prevalence was high within the
study populations, highlighting the little restorative treatment
previously undertaken. The convenience of implementing oral
health care schemes to deal with caries morbidity is discussed
from the perspective of both the traditional dental treatment
approach and preventive public health policies, taking into
account the background of complex treatment needs present in
these population groups.
Key words: caries, DMFT, dental health, under privileged
groups, Mexico.
Maupomé-Cervantes G.
Borges-Yáñez SA.
Ledesma-Montes C.
Herrera Echauri R.
Leyva-Huerta ER.
Navarro-Alvarez A.
Prevalence of caries in under privileged rural and
peripheral urban areas. Salud Pública Mex 1993; 35:
357-367.
Uno de los elementos principales que se considera para
determinar las necesidades de atención de una enfermedad
es su morbilidad. Una vez que se dispone de datos confiables
acerca de la prevalencia, la incidencia y la historia natural de la
enfermedad, es posible establecer una estrategia de
atención para la salud con la cual hacer frente al
problema, (1,2) De forma paradójica, esta secuencia no ha
sido siempre observada al diseñar sistemas de
atención a la salud dental. (3) Es notable la ausencia de
estudios epidemiológicos que ayuden a establecer
cuáles son los requerimientos de entrenamiento de
personal
dental en México. (4) Esto es aún más
importante si se tiene en cuenta la gran cantidad de escuelas y
facultades de odontología que se han abierto en las
últimas dos décadas, así como la cantidad de
estudiantes que se han matriculado. (5) Al considerar estos dos
elementos, se nota que la directriz principal en la planeación
de recursos
humanos ha sido la demanda de
ingreso a la educación
superior, y no las necesidades de tratamiento/atención
de la población en general.
Por lo anterior, es necesario apelar a todas las
fuentes
posibles de información para documentar la prevalencia
y la incidencia de las enfermedades bucodentales
epidemiológicamente importantes. Se puede circunscribir en
esta categoría a la caries y a las enfermedades
periodontales crónicas destructivas (epcd). (6,7)
Asimismo, es esencial determinar qué opciones
clínicas han sido utilizadas para hacer frente a estas
necesidades de tratamiento, así como los resultados
obtenidos. Esto es relevante por la realidad actual de
México, con su disparidad característica en los
tratamientos ofrecidos y preferidos en la práctica
dental.
Aparentemente, éstos están condicionados
por la clase social
de la zona de ubicación del consultorio (8) y por el
estatus socioeconómico de los usuarios. (9,10)
En términos generales, es posible afirmar que la
morbilidad y las opciones clínicas para enfrentar estos
problemas de
salud en México no han sido documentadas adecuadamente.
Existe poca investigación epidemiológica que
permita establecer el estatus de riesgo que es
razonable esperar en distintos pacientes para caries y EPCD. Uno
de los principales problemas en las investigaciones
epidemiológicas en México es la falta de recursos y
personal para emprender encuestas
rigurosamente estructuradas. La escasez de
recursos que padece el Sector Salud en cuanto a la
adquisición y sistematización de la
información, se refleja en el reducido número y
confiabilidad de las estadísticas oficiales en salud dental. Por
estas razones es frecuente la decisión de dejar
temporalmente de lado el muestreo
estadísticamente riguroso, apelando a estudios basados en
muestras de conveniencia. Éste es el caso de esta
investigación.
Con el fin de explotar la información
epidemiológica contenida en fuentes no
epidemiológicas, el presente estudio utilizó las
historias clínicas realizadas en el primer nivel de
atención a la salud. El objetivo fue
establecer ciertas características bucodentales en
pacientes localizados en zonas rurales y peri-urbanas marginadas.
Estas fueron las experiencias de caries y previa al tratamiento
de caries.
Como parte del programa para
realizar el servicio social de la licenciatura de cirujano
dentista, de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional Autónoma de México (FO/UNAM) promueve una
opción con la cual los estudiantes pueden acreditar total
o parcialmente el servicio social. Esta opción son las
Brigadas de Salud Bucodental a Provincia (BSBP), que consisten en
un grupo de
pasantes o estudiantes de los últimos semestres de la
carrera que, bajo la dirección y responsabilidad de un coordinador de brigada
designado por la Coordinación de Servicio Social, FO/UNAM,
están un tiempo en un
municipio o zona conurbada del país. En este lapso, los
estudiantes proveen de atención básica, en unidades
dentales móviles o instalaciones improvisadas, a las
personas que se presentan a solicitar tratamiento dental. Los
cuidados que brindan consisten primordialmente en obturaciones
(amalgamas y resinas), extracciones simples, profilaxis /
odontoxesis y la propagación de información
superficial con respecto a la técnica de
cepillado.
La labor desarrollada por las BSBP tiene ciertas
características que podrían calificarse como
constantes. El énfasis en medidas preventivas primarias y
secundarias es limitado y, siendo una extensión del tipo
de consulta dental ofrecido en las clínicas universitarias
en la ciudad, no se aplica un enfoque de atención primaria
a la salud dental. Generalmente las BSBP son organizadas por
alumnos de la FO/UNAM cuya residencia natal o familiar es el
municipio o zona conurbada en donde se lleva a cabo la labor de
las BSBP.
La población que asiste a recibir tratamiento por
lo general demanda el servicio por un motivo específico.
En términos subjetivos, es posible afirmar que los
usuarios de las BSBP conforman la capa socioeconómicamente
más desprotegida de la región.
La asistencia de la población por BSBP es
promovida con frecuencia como un servicio municipal organizado
por la comunidad y las
autoridades locales. Con anticipación, en cada localidad
se hace amplia difusión de las fechas,
localización, acceso y características de los
servicios ofrecidos gratuitamente.
POBLACIONES INCLUIDAS EN
EL ESTUDIO
Para realizar el presente estudio se tomaron diversas
localidades de México en donde se organizaron BSBP durante
julio de 1990 y julio-agosto de 1991. Estas fueron las
siguientes:
- Aguascalientes (Aguascalientes)
- Tapachula (Chiapas)
- Huetamo, Ciudad Hidalgo y Morelia
(Michoacán) - San Diego (Puebla)
- Querétaro (Querétaro)
- Mocorito, Badiraguato, Los Mochis y Guasave
(Sinaloa) - Tlaxiaco y Huautla de Juárez
(Oaxaca)
Para efectos del estudio, los lugares fueron
clasificados en diferentes grupos genéricos denominados de
acuerdo al estado de la
República al que pertenecían. Las diferencias
internas entre localidades fueron desestimadas para efectos del
análisis de datos. No se realizó una
determinación del contenido de fluoruro en el agua
potable.
La selección
de los grupos de estudiantes que acudirían a una localidad
en particular no obedeció a criterios aleatorios ni a una
estrategia discriminatoria. La norma que se siguió fue la
coincidencia misma de los alumnos que solicitaron una comunidad
de su interés y
el grupo académico al cual pertenecían. Las
diferencias entre los grupos destinados a diversos lugares en la
distribución por sexo y en
cuanto al grado de avance en los estudios no fueron
estadísticamente significativas.
METODO DE ACOPIO DE
INFORMACION
Los datos presentados en el estudio son derivados de la
historia clínica que se practicó a cada paciente al
momento de iniciarse la consulta. Cuando el paciente era menor de
10 años, ésta fue realizada en presencia y con
ayuda de quien le acompañara. La información fue
recabada antes de dar comienzo a tratamiento alguno.
Los aspectos considerados en la historia
clínica fueron los siguientes:
– Ficha de identificación/datos
demográficos
– Antecedentes familiares
patológicos
– Antecedentes personales
patológicos
– Antecedentes personales
no-patológicos
– Alimentación
– Tratamiento a seguir y tratamiento
realizado
– Indice de Higiene Oral
Simplificado (IHOS) (11)
– Indice CPOD (12)
Los índices CPOD e IHOS son de uso
estándar en epidemiología dental. El índice
CPOD es un indicador numérico continuo de:
a) la experiencia presente y pasada de lesiones cariosas
en la corona de los dientes permanentes (componente C o dientes
cariados), y
b) la experiencia de secuelas de la caries coronal, ya
sean dientes perdidos por caries (componente P o dientes
perdidos) o dientes obturados/restaurados por medio de procedimientos
protésicos dentales (componente 0 o dientes obturados). La
suma total es denominada CPO. El valor
máximo del CPOD es 28, ya que no se toman en cuenta los
terceros molares.
Existen algunas variantes del CPO, como el CPOS; en este
índice la unidad de medición son las superficies de los dientes
(S), a diferencia del CPOD, en el cual la unidad de
medición son los dientes. Se consideran cinco superficies
en dientes posteriores y cuatro en anteriores. Otra variante es
el CEOD, índice para la dentición temporal en el
cual se toman en cuenta los dientes cariados (C), indicados para
extracción por caries (E) y obturados (O).
El índice CPOD fue determinado por medio del
examen visual/armado con exploradores de punta fina, sin previa
profilaxis de los dientes. Los criterios de evaluación
del cpod utilizados se diseñaron siguiendo las normas
internacionales de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
No se realizaron evaluaciones de la confiabilidad
intraexaminador ni inter-examinadores. Todos los alumnos que
participaron en las BSBP tuvieron una sesión preliminar
para estandarizar criterios en cuanto al llenado de la historia
clínica. Cada uno llenó cuantas historias fueron
necesarias para documentar la información de los pacientes
que atendió durante la BSBP. Las dudas que surgieron al
contestar las formas se resolvieron en el momento por los
coordinadores de brigada.
Los datos que se tomaron en cuenta para la
elaboración de la historia clínica fueron los
siguientes: edad, sexo, lugar de residencia y CPOD (dientes
cariados, perdidos y obturados).
Los datos se analizaron por medio de las pruebas t de
Student y análisis de varianza de una vía (prueba
de Scheffé).
En total, se realizaron 2 596 historias clínicas
de distintos pacientes (edad media 21.8 años,
desviación estándar (DE) 16.2, moda 10). El
porcentaje de pacientes de 15 años de edad y menores fue
49 por ciento; de 25 años y menores 67.2 por ciento. La
distribución de acuerdo a las entidades y por sexo se
encuentra en el cuadro 1.
———————————————————————————————————————————————–
CUADRO I
Distribución de la población encuestada
por comunidad y sexo
————————————————————————————————————————————————
Sexo Total
Hombre Mujer
No %
Aguascalientes 159 485 645 24.8
Michoacán 165 454 620 23.9
Querétaro 158 311 469 18.1
Sinaloa 154 304 459 17.7
Puebla 102 218 320 12.3
Oaxaca 13 49 62 2.4
Chiapas 10 11 21 0.8
Total 761 1 832 2 596
Porcentaje 29.3 70.6 100.0
———————————————————————————————————————————————–
DIENTES CARIADOS, PERDIDOS
Y OBTURADOS
La media de dientes cariados fue 7.17 (DE 5.28),
encontrándose que las mujeres tienen más dientes
cariados que los hombres (hombres 6.33, de 5.41, mujeres 7.51, DE
5.18, t= -5.09, p <0.001).
La media de dientes perdidos fue 1.62 (DE 3.31),
hallándose que las mujeres habían perdido una
cantidad de dientes significativamente mayor que los hombres
(hombres 1.33, de 2.90, mujeres 1.74, de 3.4, t= -3.05, p=
0.002).
La media de dientes obturados fue 0.44 (DE 1.62),
descubriéndose que las mujeres cuentan con una cantidad de
dientes obturados significativamente mayor que los hombres
(hombres 0.22, de 1.11, mujeres 0.54, de 1.78, t= -5.49,
p<0.001).
El índice CPOD fue 9.21 (de 6.26), moda 4.0,
observándose que las mujeres tienen un CPOD
significativamente mayor que los hombres (hombres 7.89, de 6.27,
mujeres 9.76, de 6.18, t= -6.97, p <0.001). De la
población en general, solamente 6.3 por ciento tuvieron un
cpod de 0 y 10.7% estuvieron libres de caries.
DIFERENCIAS ENTRE LOS
PRINCIPALES GRUPOS DE EDAD
El uso del índice CPOD es idóneo en
individuos relativamente jóvenes cuya dentición
permanente ha erupcionado por completo. (13) Con el fin de
realizar un análisis alternativo que permitiera explorar
detalladamente los datos, al mismo tiempo que se tuviera en
cuenta el grupo de edad ideal del CPOD, la población en
estudio se dividió en dos grupos de pacientes: mayores de
35 años (maduros) y entre 10 y 35 años de edad
(jóvenes). Los menores de 10 años se descartaron de
este análisis. Al comparar estadísticamente a los
pacientes maduros y jóvenes, se hallaron diferencias
altamente significativas en CPOD y en los componentes
individuales, excepto en la prevalencia de caries (cuadro 2).
Los valores
correspondientes a los pacientes maduros son más altos que
los valores de los
jóvenes.
———————————————————————————————————————————————–
CUADRO II
Comparación de los registros
medios de
CPOD, C.P y O entre la población mayor de 35 años
de edad y la población entre 10 y 35 años de
edad
———————————————————————————————————————————————–
Población Población
10-35 años > 35 años t*
p*
_ _
X DE X DE
CPOD 8.81 5.9 13.16 7.1 -12.1
P<0.001
C 7.37 5.2 7. 85 6.1 -1.5 P=0.122
P 1.01 2.2 4.39 5.4 -13.3
p<0.001
O 0.42 1.5 0.95 2.3 -4.5
p<0.001
———————————————————————————————————————————————–
* Valores t y p de la prueba t de Student entre las
medias de los registros para la población entre 10 y 35
años, y la población mayor de 35
años.
Los valores de CPOD encontrados en este estudio
están por encima de cifras citadas en investigaciones
realizadas en México, (10) pero siguen un patrón
similar: alta prevalencia de caries, y poca experiencia
restauradora dentro de un nivel primitivo de tratamiento dental,
usualmente circunscrito a procedimientos mutiladores. El
porcentaje de individuos sin caries fue relativamente bajo
(10.7%) aunque superior a las cifras encontradas por Escarza y
colaboradores, (14) Jensen y Hermosillo Jensen (10) e Irigoyen y
colaboradores (15) (4.5% en pacientes de 6 a 14 años,
<4% de 16 a 49 años y 7.2% de 6 a 7 años,
respectivamente). Desafortunadamente, la mayor parte de los
estudios realizados recientemente en México acerca de
epidemiología de caries y su tratamiento, y de factores
subasociados como placa y sarro, han sido efectuados en
poblaciones infantiles. Esto imposibilita la comparación
estricta de este estudio con otros previos. Por ejemplo, Escarza
y colaboradores (14) (población 6-14 años de
edad)
registraron CPOD= 3.2 (el componente de los cariados
constituyó el 87.2%) y CEOD= 3.27; a los 12 años,
el CPOD fue 5.5 y 8.6 a los 14, Irigoyen y colaboradores (15)
(población 6-7 años) notificaron CPOD= 0.57 y CEOD=
6.08. Finalmente, Del Río (16) (población 12-14
años) registró CPOD entre 3.57 (medio rural
indígena) y 5.98 (medio urbano), así como CEOD 3.03
y 2.20, respectivamente.
En términos generales, el índice CPOD es
alto para las localidades investigadas: a ocho años del
límite cronológico marcado por la Organización Mundial de la Salud y de la
Federación Dental Internacional (1982) para alcanzar una
condición dental aceptable, la salud dental de estas
poblaciones se encuentra lejos de los objetivos de
CPOD acordados a principios de la
década de los ochenta. Dos metas para lograr esta
condición estipulan: a) que el 50 por ciento de los
niños
entre 5 y 6 años de edad deberán estar libres de
caries por completo, y b) que el CPOD global a los 12 años
de edad deberá ser, como máximo, 3.0.
Es factible suponer que el presente estudio determina
ciertos indicadores de
las necesidades de tratamiento en poblaciones de alto riesgo a
caries y sus secuelas, en virtud de la susceptibilidad que
presentan los grupos socioeconómicos bajos: (10,17-20) los
resultados de esta investigación probablemente representan
el extremo más grave de necesidades de tratamiento en
México. Esta proposición está basada en los
siguientes postulados:
1. La población encuestada se presentó
por iniciativa propia a solicitar atención dental, lo
que señala un problema dental activo.
2. La gente acudió a solicitar atención
gratuita, lo que, conjuntado con el postulado anterior, la
insignificante cantidad de procedimientos rehabilitativos
emprendidos y la alta prevalencia de caries, demuestra que la
periodicidad de la atención dental que reciben es oca-
sional en la mayoría de los casos.
3. Es razonable indicar que esta población, aun
a pesar de las altas cifras de CPOD en general y de caries en
particular, no acude a recibir atención dental en la
comunidad en la que vive por carecer de recursos
económicos y/o por falta de una cultura
específica de visitas dentales
periódicas.
Por dos factores, es razonable argumentar que la falta
de recursos financieros es una barrera importante al demandar
servicios de atención dental: a) es coherente con la
proporción del gasto federal en salud que recibe la
población en los medios rural y urbano marginal de
provincia, en comparación con el que se otorga a la
población urbana con servicios preferenciales, (21,22) y
b) esta suposición se encuentra apoyada por la creciente
limitación del acceso a la práctica
odontológica que se ha venido acentuando entre 1982 y
1991. (23)
Considerando que los examinadores involucrados en la
presente investigación no fueron estandarizados de acuerdo
a los lineamientos de la OMS, (24) existe la posibilidad de una
sobreevaluación de las necesidades de tratamiento. Sin
embargo, aun cuando los altos valores de CPOD estuvieran
sesgados, un margen de error del 20 al 30 por ciento
todavía colocaría a esta población en una
categoría crítica
de necesidades de tratamiento: según la OMS, (25) un grupo
de 12 años de edad con una proporción superior al
20 por ciento de individuos libres de caries presenta una
prevalencia baja; entre 5 y 20 por ciento, es moderada; y si es
menor al 5 por ciento, la prevalencia es alta.
La proporción de la población sin caries
en estudio fue del 10.7 por ciento; al incluir en este cálculo a
los grupos con menor riesgo a caries (como adultos jóvenes
y maduros) se está en realidad obteniendo una
subestimación de la gravedad de la situación. Del
CPOD calculado en este estudio (9.21 para la población en
general, 8.81 para pacientes entre 10 y 35 años, y 13.16
para mayores de 35 años), y asumiendo que las cifras
encontradas fuesen una representación fiel de la
prevalencia de caries en los medios rural y urbano marginado,
éstas no dejan lugar a dudas respecto de la magnitud del
problema de salud al que se enfrenta la profesión dental
en México.
Este problema se encuentra aumentado por las diferentes
oportunidades de las que disponen distintos grupos poblacionales
en cuanto a la resolución de sus afecciones bucodentales.
(8,10,23) Es posible suponer que, si bien existen grupos que
gozan de una adecuada cobertura preventiva y terapéutica
para mantener un nivel de salud dental aceptable, asimismo hay un
gran número de pacientes en el otro extremo del espectro
socioeconómico cuya situación es reflejada, en
mayor o menor grado, por los resultados de este
estudio.
Es muy probable que los métodos
restauradores/interventivos tradicionales en estos grupos sean
deficientes para resolver la problemática de salud dental
en México, (4) tanto por su costo como por
las barreras de acceso geográficas y educacionales. (26)
Incluso en las mejores condiciones de operación, la
práctica dental tradicional se ha centrado en atacar la
enfermedad ya establecida. Esta afirmación será
analizada críticamente en los párrafos
siguientes.
Independientemente del alto costo de la práctica
odontológica, prohibitivo para un sistema de salud
como el mexicano, existen algunos aspectos de ésta que
merecen especial atención, ya que ponen de manifiesto las
contradicciones presentes en ella. Una descripción somera de estos cuatro aspectos
se incluye a continuación, poniendo más cuidado al
potencial real que tiene la práctica dental tradicional
para resolver el problema de salud planteado por los hallazgos de
morbilidad de caries en el presente estudio.
I. En primer lugar, algunos dentistas restauran
demasiados dientes sin promover aquellas condiciones que detengan
el proceso
carioso en sus inicios.
Muchos estudios han demostrado el progreso lento de la
caries a través del esmalte. (27-30) Otros han informado
de la falta de progreso e incluso remineralización de las
lesiones en gran parte de los dientes estudiados. (31-33) Esta
minoría de casos en los cuales la lesión cariosa se
agravó en el tiempo de seguimiento del estudio (dos
años) fue estimado en un 20 por ciento. (34) Pitls (35)
concluyó que el intervalo de tiempo que le tomaría
a una lesión penetrar de la capa externa del esmalte a la
unión amelodentinaria (UAD) podría ser de entre 3 y
4 años. Con base en estas estimaciones de la tasa de
avance de caries, sería razonable sugerir que la
población investigada en este estudio ha permanecido
durante un número considerable de años sin
atención dental para alcanzar cifras tan altas en los
componentes C y O de su CPOD.
De acuerdo a los estudios citados, una actitud
clínica que restaure lesiones iniciales parece carecer de
fundamentos sólidos. Esto es particularmente importante
dada la elevada tasa de reemplazo de restauraciones
frecuentemente practicado en pacientes con acceso periódico
a atención dental. (36,37) Se ha visto que los pacientes
regulares, aquéllos que asisten a revisiones y tratamiento
dentales periódicos, tienen más dientes cariados,
perdidos u obturados (mayor índice CPO) que los
irregulares, quienes van únicamente en caso de emergencia.
(38)
Aunque es posible aventurar la hipótesis de que los pacientes regulares
conforman una población autoseleccionada cuyas
características dentales la obligan a asistir con
regularidad al dentista, Davis (39) demostró que el
número promedio de superficies dentales restauradas es
similar entre una sesión clínica y otra. Por lo
tanto, un índice CPO que aumenta en forma progresiva
está fuertemente relacionado con la frecuencia con la que
pacientes regulares asisten al consultorio dental. Davies (39)
enfatizó que las obturaciones no eran únicamente
sobre lesiones nuevas sino principalmente reemplazos de
obturaciones anteriores. Desde luego, el caso de personas que
carecen de atención dental refleja una situación
diametralmente opuesta en la composición de un CPOD alto:
poca experiencia restauradora y alta prevalencia de
caries.
Siguiendo esta línea, Nuttall (40) indicó
que el tratamiento dental prescrito para pacientes regulares,
estaba más orientado hacia la terapéutica
interventiva/restauradora que aquél practicado en
pacientes irregulares. Estos últimos recibieron menos
obturaciones, sin embargo les fueron practicadas más
extracciones. Aparentemente, éste es el caso de la
población en el estudio presente, en tanto que la parte
principal del CPOD se encuentra constituido por caries y dientes
extraídos. En promedio, los pacientes regulares tuvieron
casi el doble de superficies dentales restauradas que los
irregulares. (40)
II. En segundo lugar, el tratamiento dental restaurador
es una medida irreversible que comienza y promueve una
dependencia de los procedimientos restauradores; éstos se
vuelven de complejidad y sofisticación progresivamente
mayores conforme se reemplazan las restauraciones. El ambiente
clínico en el cual una decisión para restaurar es
llevada a la práctica, y la decisión misma, no
pueden ser tomados a la ligera. Dowell y colaboradores (41)
concluyeron que, en las condiciones en las que muchas revisiones
dentales son realizadas, la frecuencia de éstas puede
incrementar radicalmente la probabilidad de
identificar lesiones incorrectamente (falsos positivos) y reducir
la importancia de lesiones no identificadas incorrectamente
(falsos negativos). De esta manera, la proporción de
dientes susceptibles de ser restaurados innecesariamente bajo la
suposición de presentar lesiones se incrementa, a menos
que la precisión del diagnóstico sea mejorada. Valdría la
pena preguntarse: en última instancia, "es acaso
importante restaurar única y exclusivamente aquellos
dientes cuya condición cariosa lo haga
imperativo?.
La respuesta aparente es sí. Independientemente
de las consideraciones éticas y económicas que
puedan argumentarse en contra del tratamiento restaurador
excesivo, existen consideraciones clínicas. El reemplazo
de obturaciones hace las cavidades progresivamente más
grandes dejando cada vez menos tejido sano en cada pieza;
asimismo, mientras más tejido sano permanece en los
dientes, más tejido es destruido al reemplazar la
obturación. (42-44)
Otro estudio (45) encontró que la mayoría
de las obturaciones son reemplazos y que existe una
relación directa entre la cantidad de obturaciones con las
cuales un paciente iniciaba su historial dental y la cantidad de
reemplazos que tendría que sufrir en el futuro. Gray (46)
demostró que la quinta obturación en un diente
tenía una expectativa de vida igual a un tercio comparada
con la primera obturación, conjuntamente con un grado
más alto de complejidad en su diseño.
Osborne y Gale (47) observaron que las obturaciones de
amalgama más grandes exhiben mayores defectos marginales.
Que estos puedan ser interpretados o no como un indicador
confiable de que una restauración debe ser reemplazada es
relativamente debatible, aunque no es un indicador adecuado. (48)
No existen estudios clínicos que asocien causalmente la
presencia de defectos marginales en una restauración con
reincidencia de caries en esa zona, ya que independientemente de
ser un defecto marginal es resultado de un mal diseño de
cavidad y usualmente estos problemas de diseño se
perpetúan en restauraciones subsecuentes. (49) Sin
embargo, la presencia de éstos incrementa el grado de
dificultad de las decisiones restaurativas (37) y es uno de los
aspectos que causan mayor controversia entre las decisiones
clínicas. (50) En la práctica dental diaria, esta
situación no puede sino aumentar el ciclo de reemplazo de
restauraciones. Dada la poca experiencia de tratamiento
restaurador en la población estudiada en la presente
investigación, es factible afirmar que esta
consideración acerca de la baja confiabilidad
diagnóstica al respecto de reemplazo de restauraciones
podría ser de importancia secundaria. Sin embargo,
refuerza la duda acerca de la conveniencia (en términos de
costo-beneficio) de usar la terapéutica restauradora
tradicional como método
principal para hacer frente a este problema de salud. Una
observación similar puede hacerse a la
siguiente objeción.
III. En tercer lugar, las restauraciones son
frecuentemente substituidas ya sea porque fallan o porque los
dentistas deciden que este reemplazo es necesario. Este tipo de
decisiones es predominantemente idiosincrático: es
común encontrar que las conclusiones diagnósticas y
los tratamientos planeados varían notablemente de un
dentista a otro.
En este aspecto, las determinaciones de los
odontólogos no son necesariamente más
idiosincráticas que las de otros clínicos; sin
embargo, sí son más fáciles de evaluar en
tanto que la evidencia clínica permanece inalterable a
corto plazo, a diferencia de otras especialidades de la medicina. El
porcentaje de reemplazo de restauraciones podría ser
calificada de alta: entre el 13 y el 33 por ciento de las
obturaciones de amalgama son cambiadas antes de que transcurran
dos años de su colocación. (51,52) Se ha registrado
que más del 30 por ciento del tiempo de trabajo del
dentista está dedicado al reemplazo de restauraciones
colocadas con anterioridad. (53) Hopkins (54) encontró
que, del 75 por ciento de las consultas dentales no rutinarias en
una población militar, el 51 por ciento de estas visitas
fueron ocasionadas por restauraciones que habían fallado y
el 24 por ciento restantepor nuevas lesiones cariosas.
Desafortunadamente, no existen investigaciones de este tipo en
poblaciones mexicanas.
Elderton (42,49) examinó los estudios sobre la
prevalencia de restauraciones consideradas como fracasadas y
concluyó que, en general, una de cada tres restauraciones
seleccionadas al azar tenía fallas que la hacían no
funcional. Cuando un grupo de clínicos tuvo la oportunidad
de examinar y decidir el reemplazo de una restauración,
Elderton descubrió que las razones más frecuentes
para justificar tal procedimiento
fueron "extensión inadecuada de la cavidad" (25%) y "no lo
sé" (23%). Resulta paradójico pensar que una
restauración de reemplazo tendrá un
pronóstico de longevidad y funcionamiento
mínimamente superiores a su predecesora si el
clínico no sabe a ciencia cierta
qué fue lo que falló en primera instancia. Otros
estudios encontraron una considerable variación en los
diagnósticos y planes de tratamiento que para el mismo
caso propusieron varios dentistas. Estas fueron explicadas como
decisiones diagnósticas de carácter idiosincrático, usualmente
basadas en criterios y parámetros personales,
interpretados de manera ajena a las recomendaciones actualizadas
para la práctica de la odontología restauradora.
(50,55-58)
IV. En cuarto lugar, aquellas sociedades que
disponen de los medios económicos y las instalaciones
necesarias para proporcionar un acceso libre a la
terapéutica restauradora a su población, no ha
mejorado significativamente la salud dental per se.
Durante mucho tiempo se pensó que la caries
dental, como problema de salud pública, podría ser
resuelto por medio de procedimientos restaurativos; éste
no es el caso, definitivamente. (59,60) Esta conclusión es
de vital importancia para diseñar los sistemas de
atención a la salud que hagan frente a la morbilidad de
caries en poblaciones como la de este estudio, en particular si
se toma en cuenta que el enfoque restaurador de la enfermedad
establecida ya fue tratado como política de salud en
otros países, sin dar resultados
satisfactorios.
Algunos aspectos de la práctica dental
común y corriente son incluso iatrogénicos, en
alguna medida. En el caso específico de los procedimientos
restauradores, Gilmore y Sheiham (61) demostraron que el 37 por
ciento de las restauraciones Clase II presentaban errores de
diseño en su extensión proximal; éstas
provocaban daño al
periodonto. Otro estudio (62) indicó que la
preparación de cavidades con extensiones proximales o
preparaciones protésicas conlleva (98% de los casos) a la
creación de hendiduras por acción
de las fresas dentales en el diente contiguo. Por último,
otra investigación (39) reveló que los pacientes
regulares que por alguna razón cambiaron de dentista
recibieron en promedio el doble de obturaciones que
aquéllos que continuaron con su dentista. La manera como
aparecen estas variaciones en el diagnóstico y plan de
tratamiento sugiere un origen idiosincrático. Por su
diversidad misma, no todas estas decisiones clínicas son
correctas; esto nos indica que frecuentemente se toman decisiones
equivocadas al planear el tratamiento restaurador.
Con el panorama presentado a través de estos
cuatro factores, se concluye que es indispensable atacar los
orígenes de las enfermedades bucodentales
epidemiológicamente importantes y no simplemente sus
secuelas, (63) haciendo uso de las medidas de salud
pública que permitan optimizar los recursos destinados a
la resolución de estos problemas. Es necesario recordar
que, al menos en el futuro cercano, es probable que México
carezca de la infraestructura de salud y de los recursos para
lograr mejorar el servicio de salud de la población a
través de la clínica dental tradicional, en
particular de las clases
sociales más desprotegidas que constituyen la
mayoría de la población. Esta situación hace
imperativa la adopción
de diversas líneas de investigación cuya
aplicación práctica contribuya a resolver el
problema de la salud dental en México, prestando especial
atención a las características sociales,
económicas y culturales que dan lugar a las enfermedades
bucodentales epidemiológicamente importantes. (64) Tres
situaciones son particularmente relevantes a la
problemática planteada por los resultados de este
estudio:
1. Determinar las funciones y
responsabilidades del personal dental en distintas áreas
del país, teniendo en cuenta:
– Tratamiento de la enfermedad establecida
– Prevención en grupos de alto
riesgo
– Promoción de la salud
2. "Qué metas de salud bucodental deben ser
prioritarias para el Sector Salud, a nivel regional y
nacional?
– "Cómo se evaluará el cumplimiento de
las metas, en particular en cuanto al tiempo que tome
alcanzarlas?
3. "Qué entrenamiento profesional o
técnico va a recibir el personal dental para atender
ciertas entidades patológicas
específicas?
– "Cómo se logrará el cumplimiento de
las metas de salud con la cobertura dada por el personal
dental?
– "Cuántos estudiantes profesionales y
técnicos son necesarios para cumplir las metas de salud
propuestas?
———————————————————————————————————————————————–
-1. Profesor
adscrito al Laboratorio de
Epidemiología y Bioestadística, División de
Investigación, Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional Autónoma de México
(FO/UNAM).
-2. Profesora adscrita al Departamento de Salud
Pública Dental, División de Estudios de Posgrado
FO/UNAM. -3 Profesora adscrita al Departamento de
Patología Bucal, División de Investigación
FO/UNAM.
-4. Jefe del Departamento de Periodoncia,
División de Estudios Posgrado, FO/UNAM. -5 Jefe de la
División de Investigación, FO/UNAM.
-6. Jefe de la Coordinación de Servicio Social
FO/UNAM.
Fecha de recibido: 15 de mayo de 1992
Fecha de aprobado: 30 de noviembre de 1992.
Solicitud de Sobretiros: C.D. Gerardo Maupomé
CERVANTES, Facultad de Odontología, Universidad Nacional
Autónoma de México, Circuito Exterior, Ciudad
Universitaria, Coyoacán 04510 México
D.F.
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