Agregar a favoritos      Ayuda      Português      Ingles     

Diverticulitis Colónica

Enviado por omnia



J. Díaz Oller*, A. Arcos Navarro*, J.D. Tutosaus Gómez**, A. Nevado Infante*, M. Numancia Andreu *, J.A. Asanza Llorente, J.J. Alía Díaz *, M.T. MedinaDomínguez *, R. Gallardo González * y

R.J. Moya Vázquez*

* Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital San Agustín. Linares

** Dpto. de Cirugía General y Digestiva. Hospital Univ. V. del Rocío. Sevilla

Correspondencia: J. Díaz Oller. C/ Julio Burell, 23. 5ºB

23700. Linares (Jaén)

E-mail: judiaz[arroba]telprof.eurociber.es

INTRODUCCION

La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5% (1). El aumento progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la dieta rica en fibras por otras más refinadas, según los estudios epidemiológicos realizados sobre japoneses nacidos en Hawai que cambiaron a una dieta de tipo occidental, apreciándose un incremento de las diverticulitis con respecto a los japoneses nativos (2). Este aumento de la prevalencia, especialmente en países occidentales, y que puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a dos tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a desarrollar una diverticulitis (3).

Aunque puede parecer obvio, conviene recordar algunas definiciones relacionadas con la enfermedad. Hablamos de diverticulitis cuando hay presencia de inflamación e infección. La enfermedad diverticular nos muestra el amplio espectro de signos y síntomas asociados con la diverticulosis, extendiéndose desde el discreto malestar en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, hasta las complicaciones de la diverticulitis.

Recordando brevemente la fisiopatología, en la formación de los divertículos colónicos intervienen dos mecanismos principales y un factor favorecedor:

1.- Alteraciones de la motilidad cólica. Aunque algunos estudios previos no encontraban elevación de la presión intraluminal más que con un estímulo fisiológico (comida), o farmacológico (neostigmina o morfina) (4), o únicamente en aquellos que se quejaban de dolor achacado a un colon irritable (5), estudios manométricos posteriores (6) han demostrado una presión más elevada en los pacientes afectos de diverticulosis tanto en estado basal como en periodo postprandial, comparativamente con una población testigo o con los afectos de colon irritable. Esta hiperpresión localizada sería la consecuencia de una contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides "tabicados"; en el interior de estos segmentos se desarrollarían fuerzas de pulsión muy elevadas favoreciendo una hernia mucosa en los puntos débiles de la pared que son las zonas de penetración vascular, especialmente si se asocia con alteraciones del patrón vascular intramural (7), predisponiendo a la pared colónica a traumatismos vasculares con la consiguiente isquemia.

2.- Anomalía de la pared muscular del colon. En el examen de las piezas operatorias del colon diverticular se encuentra un engrosamiento de las capas musculares de la pared intestinal, pero el análisis microscópico ultraestructural de las células musculares ha demostrado que la anomalía no reside en ellas. La única diferencia con la población testigo reside en el aumento considerable de la tasa de elastina de las bandeletas longitudinales (8). Este engrosamiento de las taeniae coli podría inducir una contracción exagerada de la musculatura circular, aumentando la distensibilidad de la pared cólica (9). Este defecto inicial se acentuaría con la edad, explicando el aumento de incidencia de la enfermedad en las poblaciones de mayor edad.

3.- Efecto de la carencia en fibras alimentarias. Las comunicaciones epidemiológicas estableciendo el aumento de la prevalencia de la enfermedad diverticular en las poblaciones occidentales, constituyen la base de la teoría de las fibras desarrollada por Painter y Burkitt (4), relacionando su bajo consumo con una disminución del bolo fecal, así como en publicaciones más recientes (10, 11, 12) El peso de las heces del Norteamericano medio, menor de 100 g/día, y el del campesino africano con 400 g/día, está en relación inversamente proporcional con el tiempo de tránsito, 77 y 35 horas respectivamente (13).

Pero, ¿Porqué y cómo se complican los divertículos?. La complicación más frecuente es la inflamatoria en forma de diverticulitis, pudiendo manifestarse con una clínica de obstrucción, perforación, o fistulización a una víscera vecina, como desarrollo evolutivo "per se" del fenómeno inflamatorio parietal intestinal, o por continuidad a la pared vascular, en forma de hemorragia.

El factor inicial responsable de un episodio inflamatorio de diverticulitis parece ser el secuestro de un coprolito intradiverticular, lo que conlleva a un edema y a una erosión parietal, con un aumento paralelo de la presión intradiverticular, disminución del flujo sanguíneo parietal y un aumento de la población bacteriana, que junto a la debilidad del saco diverticular, hace que aparezcan microperforaciones, con la contaminación de los tejidos circundantes (1), que en su evolución, pueden dar lugar a las demás complicaciones antedichas.

DIAGNOSTICO

Evaluación clínica inicial.- La valoración inicial del paciente con sospecha de diverticulitis es similar a la de otros pacientes que presentan dolor abdominal, e incluye una minuciosa historia clínica y examen clínico, con especial énfasis a la exploración abdominal. pélvica y rectal. La mayoría de los pacientes tendrán dolor en el cuadrante inferior izquierdo -93%- (dolor sin características especiales para el diagnóstico), fiebre en el 57 % y leucocitosis del 69-83 % (14-15). Otros síntomas asociados incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, disuria y polaquiuria, aunque las diverticulitis del colon transverso pueden simular un dolor de tipo ulceroso, y los localizados en el ciego o en un sigmoides redundante pueden simular clínicamente una apendicitis (16). La importancia del dolor y la persistencia de los síntomas, así como los signos inflamatorios (fiebre, leucocitosis y velocidad de sedimentación aumentada) ayudan a distinguir espasmos cólicos de la diverticulitis. El análisis general de orina puede poner de manifiesto piuria y/o hematuria en pacientes que tienen enfermedad no complicada. De los pacientes con diverticulosis identificada, el 10-25% manifestará este cuadro clínico por lo menos una vez en su vida (17)

Formas clínicas de la diverticulitis complicada.-

La mayor parte de los casos de diverticulitis comunicados en el hemisferio occidental, están localizados en el lado izquierdo del colon, en contraste con lo que ocurre en Japón y China, en los que es más frecuente en el lado derecho (16, 18), siendo la mayor parte de las veces debida a un solo divertículo, y da la impresión de una apendicitis aguda.

Los pacientes inmunodeprimidos presentan sólo algunos de los síntomas y signos clásicos de la enfermedad, y no reaccionan bien al tratamiento médico, siendo más frecuente la perforación libre que en los inmunocompetentes (19).

En los pacientes jóvenes (< de 50 años) es relativamente infrecuente la enfermedad diverticular y constituye sólo el 2-5 % del total (19), pero presentan un curso muy agresivo con alta incidencia de complicaciones (10-23 %) (20, 21), y pueden requerir tratamiento quirúrgico en el primer episodio.

La complicación más frecuente de la diverticulitis aguda es el desarrollo de absceso o flemón, que puede estar localizado en mesenterio, abdomen, pelvis, retroperitoneo, regiones glúteas o escroto, pudiendo apreciarse una tumoración hipersensible durante la exploración abdominal o el tacto rectal. Hnchey et al. (22) establecieron una gradación en cuanto al grado de afectación de la infección colónica diverticular: Estadío I, diverticulitis asociada con absceso pericólico; Estadío II, diverticulitis asociada con absceso retroperitoneal o pélvico; Estadío III, diverticulitis asociada con peritonitis purulenta, y Estadío IV, diverticulitis asociada con peritonitis fecal. La frecuencia de la abscesificación es variable según las series, situándose en torno al 28 % (23, 24, 25)

La perforación libre asociada a la diverticulitis, con peritonitis fecal o purulenta es un auténtico cuadro de abdomen agudo, con todo su cortejo sintomático, que requiere medidas de reanimación inmediatas y tratamiento quirúrgico rápido. Es menos frecuente que el absceso, situándose entre el 14-16 % (26, 27).

Se presentan fístulas en el 2 % de todos los pacientes con diverticulitis pero se encuentran en el 20 % de los que se someten a intervención quirúrgica a causa de enfermedad diverticular (28), siendo la fístula colo-vesical, la más frecuente , comprendiendo aproximadamente el 65 % de las fístulas de origen diverticular, con síntomas miccionales más acusados que "per se" puede manifestar la diverticulitis de sigmoides por proximidad, asociándose casi siempre a fecaluria, neumaturia , hematuria e infección urinaria (29, 30). Otras fístulas, como las colovaginales, salpingocolónicas, coloentéricas, colouterinas -con sintomatología de secreción vaginal fecaloidea o expulsión de aire por vagina- o ureterocólicas, son muy poco frecuentes pero no excepcionales (31-35), como sí lo son las fístulas colovenosas (36).

La enfermedad diverticular produce cerca del 10 % de las obstrucciones del colon (28), siendo rara la obstrucción completa, pero frecuente la parcial causada por el edema, espasmos y cambios inflamatorios de la diverticulitis, con engrosamiento de la pared muscular del colon, por episodios repetidos subclínicos de diverticulitis, estando más predispuesto el colon sigmoides por su angulación. La frecuencia de presentación de episodios de obstrucción oscila entre el 10-21 % (27, 37).

En cuanto a las complicaciones hemorrágicas, las diverticulitis representan clásicamente la segunda causa de sangrado crónico del colon después del cáncer, y la primera causa de hemorragia aguda grave (38). El riesgo hemorrágico en los pacientes afectos de diverticulitis oscila del 11 al 30 % (1, 37, 38) pero deben estimarse cifras inferiores ya que las angiodisplasias están asociadas casi en el 50 % a la enfermedad diverticular (1). Después de un primer episodio hemorrágico, el riesgo de aparición de otro se eleva del 20-25 %, y el de un tercero en pacientes que han sangrado dos veces sobrepasa el 50 % (39). El diagnóstico de certeza lo da sólo la arteriografía selectiva en fase aguda, requiriendo tratamiento quirúrgico únicamente las severas, persistentes o recidivantes (38).

Otras manifestaciones poco frecuentes en asociación con la diverticulitis son la artritis y el pioderma gangrenoso (40, 41), con tratamiento médico inefectivo, respondiendo sólo al tratamiento quirúrgico de la diverticulitis.

Complicaciones ortopédicas en relación con la diverticulitis se han descrito con escasa frecuencia (42, 43), manifestándose la perforación retroperitoneal causante, por dolor, tumefacción, impotencia funcional y enfisema en miembro inferior izquierdo.

Las complicaciones de la diverticulitis es más frecuente entre los pacientes renales con riñón poliquístico, hemodiálisis o diálisis peritoneal y en trasplantados. Se cree que la inmunosupresión es responsable en parte (44, 45)

Existen bastantes publicaciones con la asociación entre la administración de altas dosis de esteroides, así como de antiinflamatorios no esteroideos, y el desarrollo de diverticulitis y sus complicaciones, con especial énfasis en la perforación (25, 46, 47), en la hipótesis de la inhibición de la proliferación epitelial, que predispone a una invasión bacteriana de la mucosa, y también porque pueden enmascarar o atenuar los síntomas de una diverticulitis "subaguda", retrasando sus manifestaciones clínicas. Aunque se requieren nuevas confirmaciones, no cabe duda que esta asociación precisa de nuestra vigilancia.

Exámenes complementarios.-

La Rx de Tórax y simple de abdomen nos muestran anormalidades en el 30-50% de los pacientes, y pueden informar sobre la existencia de signos de obstrucción (dilatación del colon supraestenótico, y a veces del intestino delgado en caso de incompetencia de la válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o incluso a veces con imágenes de masa intraluminal). En caso de absceso, por la presencia de imagen de desplazamiento de asas, aumento de la densidad en la zona con efecto masa o de imagen en "miga de pan" por la presencia de pequeñas burbujas gaseosas producidas por los gérmenes anaerobios, o por una cantidad de gas extraluminal considerable, localizado en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, tabicado por el proceso inflamatorio, o bien, en caso de perforación libre, acompañado de un franco neumoperitoneo, que es mejor visualizado en las Rx de Tórax o Simples de abdomen practicadas en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo con Rx horizontales (28, 48-50). Todos estos signos son inespecíficos.

El enema de contraste, su seguridad y utilidad en la diverticulitis aguda están controvertidos (51). El enema de contraste de bario debe evitarse, ya que su salida a cavidad peritoneal causa una peritonitis severa, aunque algunos radiólogos lo utilizan de forma prudente en sus exámenes. Su sustitución por contraste hidrosoluble elimina el riesgo del bario, aconsejándose de todas formas retrasarlo de 6-8 semanas en las diverticulitis leves o moderadas, aunque muchas veces, para diagnosticar si efectivamente se trata de un grado leve/moderado o grave, existen unos criterios radiológicos que aporta el enema opaco (52), y es precisamente en urgencias donde es más utilizado -sobre todo si se teme una perforación- siendo fácil de realizar en un intestino no preparado, con presión reducida, evitando la insuflación de aire; el enema con contraste hidrosoluble utilizado de forma prudente en los síndromes peritoneales de fosa ilíaca izquierda, cuando se sospecha una diverticulitis, es un medio diagnóstico muy preciso, no peligroso y económico (53). Los hallazgos típicos de diverticulitis y los signos radiográficos que distinguen la diverticulitis de la enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer de colon y colitis isquémica, se citan en la Tabla I (51).

La ecografía está particularmente indicada ante un síndrome abdominal agudo de origen indeterminado. La detección de divertículos varía del 5 al 72 %, y otros signos como el engrosamiento de la pared de más de 4 mm y de más de 5 cm de longitud, divertículos con signos inflamatorios, cambios inflamatorios en la grasa pericólica, masas intramurales o pericólicas, o fístulas intramurales, muestran una sensibilidad del 85-98 % y una especificidad del 80-97 % (19, 51, 53-55) con unas cifras de valor predictivo negativo del 84 % y valor predictivo positivo del 93 % en la serie de Zielke et al (56). Util para el diagnóstico diferencial con la apendicitis (57), y en la mujer, para el estudio del dolor inespecífico de la pelvis para descartar procesos inflamatorios ginecológicos, el empleo de la ecografía como medio diagnóstico, transabdominal o transvaginal, permite identificar las diverticulitis y sus complicaciones (58, 59).

La ayuda de la Medicina nuclear en esta patología es reducida, ya que las gammagrafías con leucocitos marcados con Tc99m Hexametil-propileneamino oxima, empleada con éxito en la detección de enfermedad inflamatoria intestinal, no es específica de la diverticulitis, pudiendo ser positiva en cualquier proceso inflamatorio abdominal (60-62).

La Tomografía Axial Computarizada (TAC), es muy interesante para poner en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis sigmoidea, desde el estadio de masa inflamatoria hasta el absceso pericólico.

Los signos tomodensitométricos de la diverticulitis han sido bien descritos por Lieberman et al (63), Hulnick et al (64) y Pradel et al (65). El signo más constante es el engrosamiento o inflamación de la grasa pericólica (98 %). Los divertículos son visibles en más del 80 % de los casos. El engrosamiento de la pared cólica en más de 4 mm está presente en el 70 %, observándose un absceso pericólico o a distancia en cerca de la mitad de los casos. Ambrosetti et al, (66) en un estudio, prospectivo sobre 423 pacientes, encuentran una sensibilidad de la TAC del 97 % para la tipificación de la severidad de la diverticulitis, concretamente en la formación de abscesos o en la visualización de contraste o gas extracolónico. De la misma forma, la tomodensitometría es muy demostrativa para el diagnóstico de las fístulas, especialmente sigmoido-vesicales, apreciándose la asociación de divertículos, engrosamiento paralelo de la pared cólica y de la pared vesical, y presencia de gas en la vejiga. En un estudio de Jarret y Vaughan (67), la TAC fue positiva para el diagnóstico en 8 sobre 9 casos, y en el otro se sospechó.

Los estudios realizados hasta la actualidad con la TAC helicoidal no son suficientes para determinar las ventajas que pudieran suponer sobre la TAC convencional (68, 69)

Varios trabajos han evaluado la TAC comparándola con el enema opaco (70, 71). La sensibilidad de los dos exámenes es comparable (90-95 %), igual que su especificidad (60-95 % según se utilicen criterios estrictos o amplios). Por el contrario, la tasa de falsos negativos sería más elevada en el caso de la TAC (20 %) que con el enema opaco (15 %). Los límites del diagnóstico tomodensitométrico de la diverticulitis sigmoidea son debidos a la dificultad del diagnóstico diferencial con el cáncer de sigmoides y a la ausencia de visualización de fugas extraluminales mínimas. La mayor parte de los clínicos y los radiólogos están de acuerdo en utilizar de urgencia y regladamente el enema con contraste hidrosoluble (Gastrografin), en razón de su disponibilidad, facilidad de ejecución y rendimiento diagnóstico. La TAC está indicada en aquellos enfermos en que el enema es imposible o no concluyente, en los casos que se sospeche un absceso pericólico, o en el diagnóstico incierto, fracaso del tratamiento médico o cuando se prevea un drenaje percutáneo por punción dirigida.

Un reciente estudio prospectivo comparativo de evaluación entre ecografía y TAC en el diagnóstico de diverticulitis (72) muestran resultados similares, si bien otro trabajo retrospectivo (73) añade que, aunque es válida la ecografía de primera intención, si la diverticulitis es severa, debería continuarse la exploración tomodensitométrica.

La Resonancia Magnética parece ser una técnica efectiva en la evaluación de las afecciones intestinales, y en particular en lo que se refiere a la diverticulitis. Las imágenes que ofrece del engrosamiento de la pared del colon son más concluyentes que las de la TAC (74, 75).

La colonoscopia no es recomendada generalmente de urgencia por el hecho de su dificultad, su práctica dolorosa y sobretodo por el riesgo de la perforación al insuflar el aire, aunque se podría intentar una rectosigmoidoscopia con el tubo rígido, sin insuflación, o con el colonoscopio pediátrico (76) La colonoscopia de urgencia contribuye poco al diagnóstico de diverticulitis sigmoidea porque las lesiones son más peridiverticulares que mucosas o intraluminales. Podemos encontrar una mucosa sigmoidea inflamatoria y, en raros casos, pus saliendo de un divertículo. Sobre todo, puede descartar otra patología cólica, como el cáncer (que coexiste en el 15 % aproximadamente), colitis isquémica, colitis pseudomembranosa, o enfermedad inflamatoria intestinal. (53). En casos de hemorragia digestiva baja es útil (siempre que no sea masiva), especialmente para descartar otras patologías, llegando a ser los divertículos los responsables de esta complicación en el 23 % de la serie de Machicado y Jensen (77).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Con todas las pruebas complementarias que hemos comentado para contribuir al diagnóstico de la diverticulitis, y especialmente para realizar un diagnóstico diferencial, se impone un orden de realización que se describe en la Tabla II (78).

Ante un episodio de diverticulitis aguda sigmoidea de gravedad moderada, tendremos en cuenta algunos diagnósticos diferenciales (Tabla III).

La colopatía funcional o colon irritable, asociado a fiebre de otro origen, representa el principal diagnóstico diferencial. Los antecedentes dolorosos de larga evolución, el carácter más difuso de los dolores abdominales y la ausencia de signos de reacción peritoneal a la palpación abdominal abogan a favor de este diagnóstico. El problema por otra parte es más complejo, ya que colopatía funcional y diverticulosis están asociados frecuentemente, y una diverticulitis puede complicar una colopatía funcional. Para llegar al diagnóstico de diverticulitis, el enema con derivados yodados hidrosolubles representa el mejor examen complementario que puede hacerse de urgencia. La deformación de los sacos diverticulares que llegan a ser puntiagudos es característica de la diverticulitis, pero el análisis de las imágenes es difícil cuando hay coprolitos intradiverticulares; además, la diverticulitis se acompaña frecuentemente de un engrosamiento de la pared cólica que crea un esbozo de estenosis o de un pequeño absceso pericólico, dando una imagen de compresión extrínseca del colon.

Una pielonefritis puede simular un episodio de diverticulitis cuando los dolores asientan más en la fosa ilíaca izquierda que la región lumbar. La presencia de una piuria en el examen citobacteriológico de la orina, los hallazgos ecográficos, de la urografía intravenosa o incluso de una TAC, permiten confirmar este diagnóstico. No obstante, molestias miccionales y leucocituria pueden estar presentes en un episodio de diverticulitis.

La salpingitis en la mujer puede ocasionar dolores en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda, pero se trata generalmente de una mujer joven, con antecedentes de infección genital, y el tacto vaginal apunta hacia el diagnóstico por la dualidad de los síntomas, y especialmente si nos apoyamos en los hallazgos ecográficos.

Ante un episodio agudo de diverticulitis sigmoidea más severa con absceso perisigmoideo, los diagnósticos diferenciales son diferentes. El cáncer de sigmoides es el principal, y puede manifestarse por dolor y fiebre cuando el tumor se complica con un absceso peritumoral. El diagnóstico es fácil cuando el enema opaco muestra ulceración o el defecto de repleción de la tumoración. No obstante, los signos radiológicos del cáncer no son siempre fáciles de reconocer con un enema de contraste yodado hidrosoluble, y ciertos cánceres infiltrantes pueden dar una imagen de estenosis más alargada y regular que pudiera parecer una diverticulitis. Cuando existe una estenosis completa es imposible de llegar a una conclusión. Sólo una colonoscopia cuando hubiera pasado el episodio agudo infeccioso permitirá algunas veces el diagnóstico diferencial, pero la estenosis puede ser infranqueable, y a ciertos pacientes se les llega a operar si un diagnóstico cierto, que incluso macroscópicamente en la exploración peroperatoria tampoco se puede establecer, diagnosticándose sólo tras la exéresis por el estudio anatomopatológico.

La colitis isquémica es rara. Puede ser responsable de un dolor en la fosa ilíaca izquierda, en un paciente mayor con antecedentes vasculares. El dolor es generalmente más intenso, seguido de rectorragias. En el enema opaco, las imágenes pueden ser confundidas con las de la perisigmoiditis, llegándose generalmente al diagnóstico tras colonoscopia y biopsia después de la fase aguda.

La enfermedad de Crohn puede complicarse con un absceso o un estrechamiento pericólico. Pero estas complicaciones son raramente reveladoras de la enfermedad y la historia clínica es frecuentemente más crónica.

Otros diagnósticos diferenciales son más raros, como ciertos abscesos apendiculares mesocelíacos o pélvicos, algunos piosalpinx, tumores ováricos, linfomas del sigmoides o incluso ciertas carcinomatosis pélvicas o endometriosis pueden conducir a una estenosis extrínseca del sigmoides.

Ante una fístula sigmoido-vesical la diverticulitis sigmoidea es la causa más frecuente, pero el cáncer de sigmoides es el primer diagnóstico diferencial. El trayecto fistuloso es a menudo más ancho, más fácilmente opacificado. El cáncer sospechado en el enema de contraste hidrosoluble es confirmado por la biopsia colonoscópica o cistoscópica. Las otras afecciones sigmoideas susceptibles de fistulizarse a vejiga, como la enfermedad de Crohn o la colitis actínica secundaria a la irradiación de un cáncer pélvico, son raras. Ante una poco frecuente fístula colo-ileal o colo-vaginal es preciso eliminar las mismas causas.

A nivel del ciego y colon derecho, la apendicitis aguda y el absceso apendicular constituyen las causas más frecuentes de complicaciones infecciosas, de tal forma que la diverticulitis no es nunca el primer diagnóstico sospechado (79, 80). El cáncer de colon derecho raramente se complica con un absceso pericólico. La úlcera solitaria del colon derecho puede acompañarse de un tumor inflamatorio a ese nivel. La enfermedad de Crohn, la tuberculosis, la yersiniosis, el ameboma, y la actinomicosis son diagnósticos poco frecuentes que podrían evocarse ante una imagen radiológica anormal. Algunas diverticulitis del ángulo hepático del colon podrían simular una colecistitis, fácilmente reconocidas por ecografía.

En el colon descendente las complicaciones diverticulares podrían confundirse con una lesión renal infectada, con un cáncer de colon complicado con un absceso o incluso con una colitis isquémica. El enema opaco con derivados yodados hidrosolubles es aún el mejor examen para relacionar la complicación infecciosa del colon y para tratar de precisar la causa, completado posteriormente con una colonoscopia.

En el caso de peritonitis generalizada, la causa es más difícil de reconocer, pero como el tratamiento es siempre quirúrgico -tanto si se trata de una peritonitis apendicular, por perforación de un cáncer sigmoideo, de otras perforaciones cólicas, peritonitis de origen genital o perforación ulcerosa, el error diagnóstico tiene menos importancia (78).

En caso de rectorragia abundante que puede poner en peligro la vida del enfermo, la diverticulosis cólica es la causa más frecuente (38, 78), pero hay múltiples diagnósticos diferenciales, debiéndose establecer un orden en las exploraciones disponibles (Tabla IV).

Una hemorragia alta en relación con una ulcus péptico duodenal puede desencadenar una hemorragia masiva por el ano de sangre roja, sin hematemesis asociada. Una gastroduodenoscopia debería realizarse antes de pensar en la colonoscopia o en la arteriografía.

Las hemorroides o las ulceraciones por termómetro, sonda rectal o enemas pueden desencadenar hemorragias abundantes. Es preciso pensar en ellas y comenzar siempre la exploración por una anuscopia.

Las angiodisplasias parecen constituir una de las causas más frecuentes de hemorragias digestivas bajas, pero se debe tener en cuenta que se asocian a la diverticulosis en casi un 50 % (1). Son menos abundantes y más recidivantes, y se trata frecuentemente de pacientes mayores. La colonoscopia no suele ser diagnóstica porque la hemorragia no permite localizar el nivel de la mucosa en la que asientan las anomalías vasculares; solamente la arteriografía mesentérica selectiva permitirá descubrir una imagen borrosa vascular asociada a una arteriola más engrosada y tortuosa y a una opacificación precoz y persistente de la vena de drenaje dilatada, propia de la angiodisplasia, o bien la extravasación del contraste en la luz cólica en caso de origen diverticular. Pero la arteriografía puede no mostrar nada o múltiples lesiones en el colon o intestino delgado sin que se pueda localizar el lugar de sangrado.

Un divertículo de Meckel ulcerado puede sangrar abundantemente. La juventud del paciente puede hacernos pensar en él, y la arteriografía de urgencia puede hacer el diagnóstico.

Los tumores colorrectales (pólipos o cáncer) raramente llegan a producir hemorragias abundantes, y se pueden reconocer fácilmente por la colonoscopia.

La rectocolitis hemorrágica puede sangrar abundantemente pero esta hemorragia es raramente reveladora de la enfermedad.

Las demás causas son raras y se dan en un contexto particular que es preciso buscar por el interrogatorio: la colitis isquémica, la colitis o la rectitis actínica, la colitis segmentaria por antiinflamatorios no esteroideos, la úlcera solitaria del recto, las varices del intestino delgado o del colon por hipertensión portal, la ruptura de un aneurisma aórtico o ilíaco en el intestino, la ruptura de una prótesis aorto-ilíaca en el duodeno...(78).

En una publicación sobre diagnóstico y tratamiento actual de pacientes con hemorragia digestiva baja (77) en el que fueron evaluados 100 pacientes consecutivos, la panendoscopia reveló que la causa era de origen alto en 11 %, se presumió que estaba localizada en el intestino delgado en el 9 % y no se encontró la causa en el 6 %. Durante la colonoscopia de urgencia se encontró una definitiva lesión colónica en el 74 % de los pacientes. Angiomatosis se encontró en el 30 % del total o en el 41 % de todos los puntos hemorrágicos. Los divertículos fueron la causa del sangrado en el 23 %, pólipos ulcerados o cáncer en el 15 %, colitis focal o ulceración en el 12 %, lesiones rectales en el 5 % y otras causas en el 4 %, estimando que el costo medio por paciente, en cuanto a la colonoscopia, tratamiento médico, angiográfico y quirúrgico era de 10.065 dólares.

TRATAMIENTO

DIVERTICULITIS NO COMPLICADAS

El tratamiento de un paciente con diverticulitis varía de acuerdo con la severidad de los síntomas, duración de la patología, enfermedades asociadas y estado de su sistema inmunitario. Afortunadamente, la mayoría de los episodios de diverticulitis son leves o moderados, presentan peridiverticulitis con o sin pequeño absceso localizado, y se resuelven satisfactoriamente con tratamiento médico, que consiste básicamente en dieta líquida y antibióticos orales tipo Trimetoprim+Sulfametoxazol y metronidazol (51), pudiendo efectuar este tratamiento en régimen ambulatorio. Algunos pacientes deben ser hospitalizados por precisar nutrición parenteral, aspiración con sonda nasogástrica y antibióticos intravenosos, al presentar distensión abdominal y vómitos. La hospitalización también permite frecuentes valoraciones del paciente en las primeras 48-72 horas tras el diagnóstico. La selección antibiótica deberá cubrir los gérmenes gram negativos, enterobacterias y anaerobios, según Sanford et al (81), con algunas alternativas y consideraciones que se muestran en la Tabla V, y que están en relación con las posibles alergias del paciente, la experiencia del cirujano y del centro sobre esos antibióticos, y también con el coste. El estadio de los pacientes, clasificados por TAC, permite incluirlos o no en el grupo que de entrada se supone van a responder al tratamiento médico, y de hecho, en las diverticulitis no complicadas se resuelve el problema entre el 70-100 % de los pacientes (14, 19).

Tras la recuperación de un episodio inicial de diverticulitis, el paciente será re-evaluado cuando la inflamación haya desaparecido, siendo convenientes una sigmoidoscopia y un enema de bario. Se recomienda dieta pobre en residuos tras el episodio inflamatorio, para pasar más adelante a una dieta rica en fibra, ya que previene la recidiva en más del 70 % a los cinco años (1, 10, 19).

La decisión de si procede o no que un paciente con diverticulitis siga tratamiento ambulatorio u hospitalario, depende de la impresión clínica del médico, de la severidad del proceso y de la probabilidad de que los condicionamientos del paciente, especialmente socio-sanitarios, respondan al tratamiento extrahospitalario. En general, los pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los tratados con corticosteroides, no son subsidiarios de tratamiento extrahospitalario. Los hemogramas no van a decidirnos sobre si el paciente va a ser tratado intra o extrahospitalariamente, pero nos servirán de ayuda para monitorizar la respuesta terapéutica. Especialmente a tener en cuenta es el ambiente familiar, ya que la valoración por su parte de un cuadro fidedigno de empeoramiento (intolerancia a líquidos, aumento del dolor abdominal, fiebre) harán que cambiemos la estrategia hacia la hospitalización (19). De todas formas, en nuestro contexto, estas disquisiciones anglosajonas están lejos de llevarse a la práctica ya que casi todos los pacientes con esta patología son ingresados en el hospital, aunque cada vez deberíamos mentalizarnos más a su seguimiento ambulatorio, en función de los costes.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis

son determinadas por la particular situación clínica de cada apaciente, y se describen en la Tabla VI.

DIVERTICULITIS COMPLICADAS

Las complicaciones asociadas a la diverticulitis aguda incluyen el absceso, la perforación libre, la fístula, la obstrucción y la hemorragia digestiva baja, con especiales consideraciones sobre los episodios repetidos de diverticulitis, los paciente inmunocomprometidos, los pacientes jóvenes, la diverticulitis del colon derecho y la diverticulitis recurrente tras la resección.

Diverticulitis asociada con absceso o flemón.

El proceso inflamatorio asociado con perforación de un divertículo de colon es conocido como diverticulitis. Esta perforación es el comienzo de un proceso inflamatorio limitado, localizado (flemón), pudiendo proseguir a un absceso pericólico o intraabdominal, o desembocar en una peritonitis purulenta o fecal (22).

El tratamiento de los pacientes con absceso diverticular depende de la magnitud y de la localización, así como de los condicionamientos clínicos del paciente y del tiempo de diagnóstico. Los pequeños abscesos pericólicos se resuelven con dieta absoluta y antibioterapia. Para los pacientes con abscesos más extensos, que no se van a resolver con tratamiento médico, existen dos opciones, el drenaje percutáneo o el quirúrgico.

El drenaje percutáneo transabdominal, bien por ecografía o TAC es cada vez más utilizado y es el método de elección para la mayoría de los abscesos pélvicos, aunque estos sean pluriloculares, llegándose a un 85 % de éxitos, constituyendo una alternativa a la intervención quirúrgica inmediata, con menos morbilidad, y especialmente permite realizar en muchos pacientes con posterioridad una resección de colon con anastomosis primaria, evitándose una intervención en dos tiempos (82-85).

Aquellos pacientes en los que no se consigue el drenaje percutáneo o en los que persisten los síntomas tras el mismo, deben ser sometidos a laparotomía. Aquí los autores difieren en cuanto a la técnica de resolución quirúrgica en uno, dos o tres tiempos (resección y anastomosis primaria, resección con Hartmann o bien con colostomía y fístula mucosa para reconstrucción en un segundo tiempo, o drenaje con colostomía, para después efectuar la resección con anastomosis pero dejando la colostomía de protección por encima, y realizar en un tercer tiempo su cierre) (Fig. 1). Para Tucci et al (26), en una serie de 259 pacientes, es esencial la resección de la zona afectada, y la intervención en un tiempo –anastomosis primaria- estando indicada si la infección se confina al mesenterio, dejando la resección con anastomosis y colostomía de protección por encima o bien la técnica de Hartmann para cuando existe contaminación peritoneal, con unas cifras de resección asociada a reconstrucción primaria del 45 % en sus últimos años. Elliot et al (86), en una serie de 403 pacientes con diverticulitis de los que requirieron intervención quirúrgica 113, al 90.2 % se le practicó resección, y sólo a la tercera parte de éstos, anastomosis primaria, para practicar Hartmann en el resto, con una mortalidad global del 17.7 % en los operados, señalando que todos eran mayores de 80 años y con ASA 3, recomendando un intervalo, siempre que sea posible, entre el episodio agudo de diverticulitis y la resección como cirugía electiva. Rohr et al (37), en un estudio sobre 72 pacientes de la serie más reciente de su trabajo practica de urgencia la colostomía y drenaje sólo en el 4 % de los casos, y la intervención de Hartmann en el 56 % y resección con anastomosis primaria con o sin colostomía asociada en el 31 %, para pasar en cirugía reglada al 2 % de Hartmann y 94 % de resección con anastomosis, con una mortalidad global del 4 %. Pattyn et al (27), aunque con una corta serie de 34 pacientes, practica la intervención de Hartmann en el 80 % de los casos intervenidos de forma urgente, dejando la intervención en un tiempo para la mayor parte de los intervenidos de forma electiva, y siempre que la preparación del colon, el estado del peritoneo y los condicionamientos del paciente así lo aconsejen en función de la seguridad de la anastomosis, señalando la alta mortalidad que presenta la cirugía urgente (22 %). En la serie de Propósito et al (87), sobre 110 pacientes tratados quirúrgicamente, le practican hemicolectomía izquierda con anastomosis primaria al 82.7 %, intervención de Hartmann al 11.8 % (únicamente en casos de peritonitis difusa), y al 5.4 % resección sólo del sigmoides, resaltando que en los últimos años de su serie la mortalidad descendió espectacularmente del 14 al 3 % en cirugía de urgencia, siendo 0% en la electiva, así como el número de las dehiscencias que del 8 % ha pasado al 2 %, atribuyéndolo a las suturas mecánicas.

Diverticulitis asociadas a perforación libre.

La perforación libre de la diverticulitis aguda, con peritonitis fecal o purulenta constituye una indicación quirúrgica de extrema urgencia, que requiere de medidas de reanimación inmediatas, con fluidoterapia intravenosa, antibióticos de amplio espectro y soporte cardiovascular. Por otra parte, la perforación libre es una complicación poco frecuente de la diverticulitis (26, 27), pero con una mortalidad que puede llegar al 35 % (19). El procedimiento de elección en esta situación es la inmediata resección con colostomía tipo Hartmann, asociado a las medidas habituales de actuación en cualquier peritonitis, (lavado exhaustivo de la cavidad abdominal y drenajes) estando de acuerdo la mayoría de los autores (19, 27, 28, 37, 86, 88, 89). Sin embargo, aunque este procedimiento es ampliamente aceptado, otros autores ponen más énfasis en que una alternativa válida es la anastomosis primaria, asociada o no a colostomía por encima (26, 87, 90-92).

Desde la aparición de la primera comunicación en 1984 por Castrini et al (93) sobre la implantación de una prótesis endoluminal transitoria en el colon tras practicar una anastomosis primaria, se han publicado algunos artículos sobre dicho procedimiento, que no han llegado a demostrar de forma concluyente los beneficios sobre la supuesta protección de la sutura intestinal (94-97), no existiendo estudios prospectivos con amplia casuística que lo avalen, y comunicándose algunas complicaciones como erosión de la mucosa con hemorragia (97), si bien se continúa la investigación en ese sentido como es la implantación de un preservativo que se fija con sutura reabsorbible al colon, con el consiguiente abaratamiento de los costes (98), o mediante un anillo de Valtrac de ácido poliglicólico biofragmentable, unido a un tubo de vinilo (99) con el mismo fundamento que el coloshield.

Diverticulitis asociada con fístulas.

El tratamiento de las complicaciones fistulosas de la diverticulitis es un problema con el que nos enfrentamos ocasionalmente los cirujanos. La más frecuente de las fístulas es la colo-vesical en aproximadamente (65 %) (29). Es más frecuente en hombres que en mujeres (51) y se supone que el útero en la mujer, al interponerse con la vejiga, ofrece cierta protección.

Ocasionalmente, en pacientes de alto riesgo, si tienen mínimos síntomas no precisan tratamiento quirúrgico, pero habitualmente, si no se dan esas circunstancias, hay que practicar resección del segmento colónico afecto y resección en un tiempo, con cierre de la brecha vesical y sondaje vesical durante aproximadamente ocho días, siendo preferible practicar este procedimiento "en frío", cuando la fístula ha llegado a ser crónica, sin complicación infecciosa (19, 28, 29, 51), con muy baja mortalidad.

En caso de fístula colo-vaginal, se asociará a la resección cólica un cierre de la apertura vaginal y una interposición de epiplon (29) aunque algunos cirujanos son partidarios, de igual forma que en las fístulas enterocutáneas de bajo débito, optar por un tratamiento conservador (51). En las salpingo-cólicas o útero-cólicas, la sola resección del trayecto fistuloso unido al del colon afecto puede ser suficiente, sin necesidad de asociar resección tubárica o uterina (31, 32, 34).

Si fuera necesaria una resección ileal por afectación fistulosa, el restablecimiento inmediato del tránsito es la regla. (29, 51).

Diverticulitis asociada a obstrucción

Las controversias que se plantean en este caso, en cuanto al restablecimiento o no de la continuidad del tránsito, son las mismas que al hablar de la asociación con el absceso, o incluso de la perforación. Cuando se plantea un caso de obstrucción intestinal colónica, presumiblemente por una diverticulitis complicada, el paciente se somete a una cirugía resolutiva urgente, precedida de un corto periodo de reanimación, incluyendo hidratación y aspiración nasogástrica. Si la obstrucción se resuelve rápidamente, es posible permitir al intestino una descompresión suficiente para dar tiempo a una preparación antibiótica y mecánica adecuada a fin de que la intervención pueda ser practicada en un solo tiempo.

La intervención más empleada en casos de obstrución intestinal no resuelta, por diverticulitis del colon es la intervención de Hartmann (19, 28, 37, 86, 88, 89), dejando para casos seleccionados según estos mismos autores, o con mayor apertura de criterios según otros (26, 87, 90-92), la práctica de anastomosis primaria con o sin colostomía de protección, bien por lavado intraoperatorio del colon o por la implantación de un by-pass intracolónico tipo colosheald. En un paciente inestable sería aceptable realizar una colostomía transversa y diferir la resección a una fecha posterior (19).

Resección tras episodios repetidos de diverticulitis.

El tratamiento del paciente que ha sufrido repetidos episodios de diverticulitis, debe ser individualizado para minimizar la morbilidad y la mortalidad de la intervención. Los factores que deben considerarse cuando se decide la resección son: la edad psicológica del paciente, número, severidad e intervalos de los episodios de diverticulitis, rapidez y grado de respuesta al tratamiento médico, y persistencia de los síntomas después de un episodio agudo, pudiendo ocurrir esto último del 7-45 % de los pacientes (22, 52, 100). La instauración de una dieta rica en fibra es posible que reduzca el riesgo de padecer una recidiva (2). Conforme se producen nuevos episodios de diverticulitis, el paciente responde peor al tratamiento médico (70 % de probabilidad de respuesta en el primer episodio, contra el 6 % en el tercero). Por eso, después del segundo episodio de diverticulitis no complicada se recomienda la resección, así como en los pacientes con diverticulitis complicada tras el primero (19).

Pacientes inmunocomprometidos.

La diverticulitis en pacientes inmunocomprometidos -entre los que se encuentran los que siguen tratamiento con corticoides, los trasplantados, los que presentan fallo renal, los neoplásicos, desnutridos, mayores, y con SIDA- es posible que se manifieste por pocos de los síntomas o signos clásicos de la enfermedad y, por ello, el diagnóstico y tratamiento no debe ser retrasado excesivamente, ya que la mortalidad puede llegar al 40 %. (19).

Diverticulitis y hemorragia.

La actitud terapéutica debe tener en cuenta la tendencia a ceder espontáneamente cuando la hemorragia es de origen diverticular. El tratamiento debe comenzar en todos los casos con una reanimación consistente en transfusión sanguínea y corrección, si es necesario, de alguna coagulopatía. La evolución bajo tratamiento sintomático es frecuentemente favorable. Unicamente las hemorragias muy abundantes, continuas o recidivantes son subsidiarias de tratamiento quirúrgico (37, 38)

Cuando se ha localizado el origen de la hemorragia diverticular por medio de una arteriografía selectiva, la perfusión intraarterial selectiva a través de una rama de la arteria mesentérica inferior, con vasopresina a dosis de 0.2 Unidades/minuto o incluso a 0.4 U/min si es necesario, comprobándose mediante una arteriografía de control a los 30 minutos si ha cesado el sangrado. El tratamiento se puede proseguir a dosis agresivas durante 24 o 48 horas. La imposibilidad de mantener el catéter de angiografía en su lugar, una cardiopatía isquémica severa o el cese de la hemorragia durante el examen son las principales contraindicaciones, aunque se sabe que también puede producir infartos en la pared cólica. Este método permite el cese de la hemorragia en el 90 % de los casos, aunque de ellos recidivan el 40 % (38), pero permiten una preparación del colon y efectuar si procediera una resección reglada, evitando un acto quirúrgico de urgencia gravado con una morbilidad y mortalidad más elevadas, y en algunos pacientes muy mayores puede ser el único recurso válido, sin olvidar la posibilidad de la embolización selectiva, con el mismo riesgo de infarto de la pared del colon (101). Si la hemorragia no responde a este tratamiento, se impone una hemicolectomía derecha o más frecuentemente izquierda según la localización de la hemorragia, aunque en el 90 % de los casos una colectomía segmentaria es suficiente (38)

Cuando el sangrado no se ha localizado con precisión, a pesar de efectuar otras técnicas como la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99 –que detecta sangrados mínimos de 0.05-0.1 ml/minuto- (38), se impone una resección cólica, bien hemicolectomía o colectomía total, decisión basada en la localización potencial del sangrado, la probabilidad de recidiva y el riesgo operatorio. Así, cuando ninguna lesión ha sido objetivada en el colon izquierdo y se sospecha un divertículo o una angiodisplasia en el derecho, la hemicolectomía derecha es el procedimiento de elección. Y a la inversa, cuando la diverticulosis está limitada al sigmoides y ninguna lesión se ha visto en el derecho, es lógico proponer una hemicolectomía izquierda, aunque este gesto conlleva una recidiva de aproximadamente el 30 %, por lo que algunos autores preconizaron en esta situación, hace algunos años, la práctica de colectomía subtotal, pero con una mortalidad del 15-50 % (38), y aún así limitando su indicación a los pacientes de bajo riesgo operatorio con diverticulosis cólica difusa, cuando una angiodisplasia derecha se asocia a una diverticulosis sigmoidea o como último recurso cuando no se ha identificado la localización de la hemorragia (102, 103), si bien en un artículo reciente de Billingham (104) se sigue recomendando.

Diverticulitis en pacientes jóvenes.

La diverticulitis en los pacientes jóvenes es más agresiva y presenta más recidivas y complicaciones tras el primer episodio tratado médicamente. Hasta aquí casi todos los autores consultados están de acuerdo y, aunque la mayoría abogan por una resección colónica con restablecimiento de la continuidad, una vez pasado el episodio agudo, siempre que sea posible, (19, 21, 52, 105), otros como Spivack et al (20) en un estudio efectuado sobre 63 pacientes menores de 45 años, no encuentra especial agresividad de la enfermedad en ellos, aunque aprecia una alta tasa de intervenciones de urgencia (35 %), pero aún así piensa que la indicación de intervención de rutina tras el primer episodio debe reconsiderarse de nuevo.

Diverticulitis del colon derecho.

El tratamiento quirúrgico de la diverticulitis del colon derecho es motivo de controversias. De por sí es difícil el diagnóstico clínico, especialmente el diferencial con la apendicitis aguda y el cáncer de ciego. En caso de que no sea posible excluir durante la laparotomía un proceso neoplásico, o si es dudosa la viabilidad del colon, debe efectuarse hemicolectomía derecha, y si el diagnóstico de diverticulitis es de certeza se puede efectuar una colectomía segmentaria, todo ello con anastomosis primaria aún sin preparación del colon (16, 28, 106, 107) aunque algunos como Uribe Quintana et al (79) recomiendan el examen intraoperatorio de la pieza de resección -si es parcial- para determinar la naturaleza de la lesión y actuar en consecuencia en cuanto a la radicalidad, o si no es posible, efectuar hemicolectomía derecha (79, 80).

Diverticulitis recurrente tras la resección.

La reaparición de síntomas abdominales tras la resección por enfermedad diverticular ocurre entre el 1-10 % de los pacientes, (pero de ellos no todos tienen diverticulitis) y pueden requerir re-resección del 0-3.1 % (108). Al tratar a un paciente con diverticulitis "recurrente", la pregunta que nos podemos hacer es si efectivamente lo que tuvo el paciente la primera vez fue o no una diverticulitis. La revisión de la anatomía patológica de la pieza operatoria nos ayudará al respecto, aunque se supone que una inadecuada resección previa es la causa principal, pero pacientes con colon irritable o enfermedad inflamatoria intestinal son sometidos a resección de sigmoides con el diagnóstico erróneo de diverticulitis.

Problemas que se presentan en el momento de la resección son: 1) hasta donde se debe de resecar en cuanto al borde proximal, y 2) dónde debe practicarse la anastomosis.

No es necesario retirar todos los divertículos del colon. En cuanto al borde de resección proximal, si no está inflamado, tiene apariencia sana y el intestino tiene calibre normal, puede ser mantenido con seguridad incluso si hay diverticulosis, aunque no se debe incorporar en la sutura ningún divertículo (19).

¿La cirugía laparoscópica es aplicable a la enfermedad diverticular del colon complicada?

Transcribimos la pregunta que se hacen Franklin et al (109) en su actual trabajo sobre esta nueva vía de acceso que desde hace pocos años ha revolucionado las técnicas quirúrgicas. La expansión de la cirugía laparoscópica ha hecho que la cirugía colónica se realice cada vez con más frecuencia y en más centros, resaltando en sus resultados sobre 148 pacientes que el íleo postoperatorio disminuye de un 20 % en la cirugía abierta a un 7 % en la laparoscópica, así como la estancia hospitalaria de 8 a 4-5 días en la cirugía electiva, concluyendo que las complicaciones de la enfermedad diverticular del colon que incluyen abscesos, perforación, fístula y hemorragia, son subsidiarios de ser tratados por esta técnica. De la misma forma opinan otros autores (110-113), indicándola especialmente en los estadios I y II de Hynchey (111), y resaltando además el menor costo hospitalario si se exceptúa el derivado del mayor tiempo de utilización del quirófano. En caso de peritonitis purulenta generalizada (no fecaloidea), también es posible esta vía practicándole lavados peritoneales, según refiere O´Sullivan et al en su corta serie (114). De todas formas, por los comentarios en la bibliografía consultada, aunque se requieren de más estudios y experiencia con esta nueva técnica, también en esta patología colónica promete un futuro esperanzador.

Al decir de Freeman y McNally (51), la diverticulitis es una enfermedad bien conocida por los clínicos, que todavía piden comprensión y juiciosa cautela para obtener buenos resultados con los enfermos. La enfermedad continúa siendo un reto tanto para los internistas como para los cirujanos.

BIBLIOGRAFIA

  1. Halphen M, Blain A. Histoire naturelle de la diverticulose colique. Rev Prat 1995, 45: 952-958

    quirúrgico. En: Wolf BG. Trastornos inflamatorios del colon. Clínicas Quirúrgicas

    de Norteamérica, 5: 1014. Interamericana. México. 1993

  2. Schoetz DJ. Diverticulitis no complicada: Indicaciones para operar y tratamiento
  3. Thompson DA, Bailey HR. Management of acute diverticulitis with abscess. Semin Colon Rectal Surg 1990, 1: 74-80
  4. Painter NS, Burkitt JP. Diverticular disease of the colon, a 20 th century problem. Clin Gastroenterol 1975, 4:3-21
  5. Eastwood MA, Watters DA, Smith AN. Diverticular disease. Is it a motility disorder?. Clin Gastroenterol 1982, 11:545-561
  6. Trotman LF, Misiewicz JJ. Sigmoid motility in diverticular disease and the irritable bowel syndrome. Gut 1988, 29: 218-222
  7. Tagliacozzo S, Tocchi A. Antimesenteric perforations of the colon during diverticular disease: possible pathogenetic role of ischemia. Dis Colon Rectum 1997, 40: 1358-1361
  8. Whiteway J, Morson BC. Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut 1985, 26: 258-266
  9. Smith AN, Shepherd J, Eastwood MA. Pressure changes after ballon distension of the colonic wall in diverticular disease. Gut 1981, 22: 841-844
  10. Walker AR, Segal I. Effects of transition on bowel diseases in sub-Saharan Africans. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997, 9: 207-210
  11. Cummings JH. Diverticular disease and your mother´s diet. Gut 1996, 39: 489-490
  12. Ozick LA, Salazar CO, Donelson SS. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of diverticular disease of the colon. Gastroenterologist 1994, 2: 299-310
  13. Painter NS. The aetiology and the pathogenesis of the diverticulosis of the colon with special reference to the action of dietary fiber. Gastoenterol Clin Biol 1981, 5:19-23
  14. Kellum JM, Sugerman HJ, Coppa GF, Way LR, Fine R, Herz B, Speck EL, Jackson D, Duma RJ. Randomized prospective comparison of cefoxitin and gentamycin-clindamycin in the treatment of acute colon diverticulitis. Clin Ther 1992, 14: 376-384
  15. Hay JM, Flamant Y. Semiologie chiffrée de la poussée de diverticulite sigmoïdienne. Rev Prat 1995, 45:959-962
  16. Lo CY, Chu KW. Acute diverticulitis of the right colon. Am J Surg 1996, 171: 244-246
  17. Rege RV, Nahrwold DL.: Diverticular disease. Curr Prob Surg 1989, 26: 133-189
  18. Sugihara K, Muto T, Morioka Y, Asano A, Yamamoto T. Diverticular disease in Japan. A review of 615 cases. Dis Colon Rectum 1984, 27: 531-537
  19. Roberts P, Abel M, Rosen L, Cirocco W, Fleshman J, Leff E, Levien D, Pritchard T, Wexner S, Hicks T, Kennedy H, Oliver G, Reznick R, Robertson H, Robertson W, Ross T, Rothemberger D, Senatore P, Surrell J, Wong WD. Practice parameters for sigmoid diverticulitis-Supporting documentation. Dis Colon Rectum 1995, 38: 125-132
  20. Spivak H, Weinrauch S, Harvey JC, Surik B, Ferstemberg H, Friedman I. Dis Colon Rectum 1997, 40: 570-574
  21. Anderson DN, Driver CP, Davidson AI, Keenan RA. Diverticular disease in patients under 50 years of age. JR Coll Surg Edinb 1997, 42: 102-104
  22. Hinchey EF, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978, 12: 85-109
  23. Sezeur A, Quinaux D, Gravie JF, Gallot D, Malafosse Traitement chirurgical des complications aigües de la maladie diverticulaire. Ann Gastroenterol Hepatol 1991, 27: 73-77
  24. Borges d´Almeida J, Santos Bessa J, Costa E Silva R, Correia Neves JM. La chirurgie en urgence de la maladie diverticulaire du côlon compliqué. Chir 1990, 116: 65-71
  25. Campbell K, Steel RJC. Non-steroidal antiinflammatory drugs and complicated diverticular disease: a cas-control study. Br J Surg 1991, 78: 190-191
  26. Tucci G, Torquati A, Grande M, Stroppa I, Sianesi M, Farinon AM. Major acute inflammatory complications of diverticular disease of the colon: planning of surgical management. Hepatogastroenterology 1996, 43: 839-845
  27. Pattyn P, De Waele J, Cleyman S, Hesse U, de Hemptinne B. Surgical management of diverticulitis. A two year retrospective study. Acta Gastroenterol Belg 1996, 59:155-158
  28. Rothemberger DA,Wiltz O. Operación por diverticulitis complicada. En: Wolff BG, Trastornos inflamatorios del colon. Clin Quir Norteam 5, 1026. Interamericana. México. 1993
  29. Buillot JL. Abscès, fistules et occlusions de la diverticulose colique. Rev Prat 1995, 45: 973-977
  30. Larsen A, Bjerklund Johansen TE, Solheim BM, Urnes T. Diagnosis and treatment of enterovesical fistula. Eur Urol 1996, 29: 318-321
  31. Parikh VA. Colosalpingeal fistula: a rare complication of diverticular disease of the colon. J Clin Gatroenterol 1997, 24: 187-188
  32. Hain JM, Sherick DG, Cleary RK. Salpingocolonic fistula secondary to diverticulitis. Am Surg 1996, 62: 984-986
  33. Davis AG, Posniak HV, Cooper RA. Colouterine fistula: computed tomography and vaginography findings. Can Assoc Radiol J 1996, 47: 186-188
  34. Tancer ML, Veridiano NP. Genital fistulas caused by diverticular disease of the sigmoid colon. Am J Obstet Gynecol 1996, 174: 1547-1550
  35. Valerio S, Fornasiero G, Antoniazzi G, Bassi E. Ureterocolic fistula. A case report. Arch Esp Urol 1992, 45: 95-96
  36. Rossmann MD, Burr LJ, Thorpe PE. Colovenous fistula complicating diverticulitis: CT and radiographic findings. Abdom Imaging 1997, 22: 513-515
  37. Rohr S, Thiry CL, Sadok H, de Manzini N, Hollender LF, Meyer C. Diverticulose colique compliquée. Evolution du traitement et des résultats en 22 ans. Presse Med 1994, 23: 834-838
  38. Keller P, Marescaux J. Hemorragie des diverticules coliques. Rev Prat 1995, 45: 983-989
  39. Naitove A, Smith R. Diverticular disease of the colon. En: Sleisenger MH, Fortam S . Gastroenterology, 1347-1363. Saunders Company, Philadelphia, 1993
  40. Schapira D, Nachtigal A, Scharf Y. Arthritis as the presenting symptom of diverticulitis. Clin Rheumatol 1997, 16: 310-313
  41. Kurgansky D, Foxwell MM. Pyoderma gangrenosum as a cutaneous manifestation of diverticular disease. South Med J 1993, 86: 581-584
  42. Haiart DC, Stevenson P, Hartley RC. Leg pain: A uncommon presentation of perforated diverticular disease. J R Coll Sur Edinb 1989, 34: 17-20
  43. Terry JH. Unusual cases of perforated diverticulitis of colon. J Fla Med Assoc 1990, 77: 814-816
  44. Suh H, Wadhwa NK, Cabralda T, Sorrento J. Endogenous peritonitis and related outcome in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 1996, 12: 192-195
  45. Pirenne J, Lledo-Garcia E, Benedetti E, West M, Hakim NS, Sutherland DE, Gruessner RW, Najarian JS, Matas AJ. Colon perforation after transplantation: a single-institution review. Clin Transplant 1997, 11: 88-93
  46. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985, 28: 71-75
  47. Bjarnason I, Hayllar J, MacPherson AJ, Russell AS. Side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the small and large intestine in humans. Gastroenterology 1993, 104: 1832-1847
  48. Artigas Raventós V. Enfermedad diverticular del colon. En: Salvá Lacombe. Avances en cirugía colorrectal., 177. Pulso Ediciones S.A., Barcelona, 1991
  49. Stower MJ, Amar SS, Mikulin T, Kean DM, Hardcastle JD. Evaluation of the plain abdominal X-ray in the acute abdomen. J R Soc Med 1985, 78: 630-633
  50. McKee RF, Deignan RW, Krukowski ZH. Radiological investigation in acute diverticulitis. Br J Surg 1993, 80: 560-565
  51. Freeman SR, McNally PR. Diverticulitis. Med Clin North Am 1993, 77: 1149-1167
  52. Ambrossetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F, Rohner A. Acute left colonic diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecutive cases. Surgery 1994, 115: 546-550
  53. Gouzi JL, Bloom E. Radiological and endoscopic diagnosis of sigmoid diverticulitis. Rev Prat 1995, 45: 978-981
  54. Zielke A, Hasse C, Bandorski T, Sitter H, Wachsmuth P, Grobholz R, Rothmund M. Diagnostic ultrasound of acute colonic diverticulitis by surgical residents. Surg Endosc 1997, 11: 1194-1197
  55. Alonso Sánchez JM, Acebo García M, Matas Gómez V. Ultrasonography of acute diverticulitis of the colon. Rev Esp Enferm Dig 1994, 86: 835-837
  56. Zielke A, Hasse C, Nies C, Kisker O, Voss M, Sitter H, Rothmund M. Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg 1997, 84: 385-388
  57. Yacoe ME, Jeffrey RB. Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994, 32: 899-912
  58. Schiller VL, Schreiber L, Seaton C, Sarti DA. Transvaginal sonographic diagnosis of sigmoid diverticulitis. Abdom Imaging 1995, 20: 253-255
  59. Fleischer AC, Cullinan JA, Jones HW, Peery CV, Bluth RF, Kepple DM. Serial Assesment of adnexal masses with transvaginal color Doppler sonography. Ultrasound Med Biol 1995, 21: 435-441
  60. Giaffer MH, Tindale WB, Holdsworth D. Value of technetium-99m HMPAO-labelled leucocyte scintigraphy as an initial screening test in patients suspected of having infammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996, 8: 1195-1200
  61. Llorente E, Bittini A, Domínguez P, Almoguera I, Martínez ML, Alonso JC, Lara VG, Jaime B, Pérez Vázquez JM. Gammagrafía con leucocitos HMPAO- 99mTc en la enfermedad inflamatoria intestinal Rev Esp Enferm Dig 1996, 88: 599-604
  62. Lantto E. Investigation of suspected intra-abdominal sepsis: the contribution of nuclear medicine. Scand J Gastroenterol Suppl 1994, 203: 11-14
  63. Lieberman IM, Haaga JR. Computed tomography of diverticulitis. J Comput Assist Tomogr 1983, 7: 431-433
  64. Hulnick DM, Megibow AJ, Balthazar EJ, Naidich DP, Bosniak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984, 152: 491-499
  65. Pradel J, Taourel P, Creth I, Seneterre E, Bruel JM. Affections inflammatoire de l´intestin grêle et du côlon. Apport de la tomodensitométrie. Feuillets Radiol 1992, 32: 120-129
  66. Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C, Terrier F, Morel P. Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg 1997, 84: 532-534
  67. Jarret TW, Vaughan ED. Accuracy of computerized tomography in the diagnosis of colovesical fistula secondary to diverticular disease. J Urol 1995, 153: 44-46
  68. Baker SR. Unenhanced helical CT versus plain abdominal radiography: a dissenting opinion. Radiology 1997, 205: 45-47
  69. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. Am J Roentgenol 1996, 166: 97-101
  70. Stefansson T, Nyman R, Nilsson S, Ekbom A, Pahlman L. Diverticulitis of the sigmoid colon. A comparison of CT, colonic enema and laparoscopy. Acta Radiol 1997, 38: 313-319
  71. Balthazar EJ, Megisow A, Schinella RA, Gordon R. Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison of CT, contrast enema and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol 1990, 154: 281-285
  72. Pradel JA, Adel JF, Taourel P, Djafari M, Monnin-Delhom E, Bruel JM. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US an CT. Radiology 1997, 205: 503-512
  73. Ide C, Van Beers B, Pauls C, Pringot J. Diagnostic de la diverticulite aigüe du côlon: comparation entre l´échographye et la tomodensitométrie. J Belge Radiol 1994, 77: 262-267
  74. Kettritz U, Shoenut JP, Semelka RC. MR imaging of the gastrointestinal tract. Magn Reson Imaging Clin N Am 1995, 3: 87-98
  75. Chou CK, Chen LT, Sheu RS, Wang ML, Jaw TS, Liu GC. MRI manifestations of gastrointestinal wall thickening. Abdom Imaging 1994, 19: 389-394
  76. Marshall JB. Use of a pediatric colonoscope improves the success of total colonoscopy in selected adult patients. Gastrointest Endosc 1996, 44: 675-678
  77. Machicado GA, Jensen DM. Acute and chronic management of lower gastrointestinal bleeding: cost-effective approaches. Gastroenterologist 1997, 5: 189-201
  78. Moreaux J, Mombet J, Mal F. Pièges diagnostic de la diverticulose colique compliqué. Rev Prat 1995, 45: 990-993
  79. Uribe Quintana N, García-Granero Ximénez E, Martí Obiol R, Alós Company R, Cervera Deval V, Flor Civera B, Reig Vilar G. Diverticulitis de ciego y colon ascendente. Cir Esp 1994, 56: 226-230
  80. Almenara R, García Olivares E, Cugat E, Martínez L, Centeno J, Marco C. Diverticulitis aguda cecal. Una causa de abdomen agudo poco frecuente. Cir Esp 1992, 51: 153-155
  81. Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford Guide to antimicrobial therapy, 14-32. Antimicrobial Therapy, Inc. Vienna, Virginia (USA). 1997
  82. Schechter S, Eisenstat TE, Oliver GC, Rubin RJ, Salvati EP. Computerized tomographic scan-guided drainage of intra-abdominal abscesses. Preoperative and postoperative modalities in colon and rectal surgery. Dis Colon Rectum 1994, 37: 984-988
  83. Kuligowska E, Keller E, Ferrucci JT. Treatment of pelvic abscesses: value of one-step sonographically guided transrectal needle aspiration and lavage. Am J Roentgenol 1995, 164: 201-206
  84. Shuler FW, Newman CN, Angood PB, Tucker JG, Lucas GW. Nonoperative management for intra-abdominal abscesses. Am Surg 1996, 62: 218-222
  85. Fulcher AS, Turner MA. Percutaneous drainage of enteric-related abscesses. Gastroenterologist 1996, 4: 276-285
  86. Elliot TB, Yego S, Irvin TT. Five-year audit of the acute complications of diverticular disease. Br J Surg 1997, 84: 535-539
  87. Propósito D, Hidalgo M, Rubio de Molina J, Ibañez Cabeza E, Negro P, Carboni M. La enfermedad diverticular. Nuestra experiencia. Rev Esp Enferm Dig 1996, 88: 763-769
  88. Formento E, Guglielminotti P, Reggio D, Saracco M, Pattelli E. La malattia diverticolare e il suo trattamento. Minerva Chir 1997, 52: 261-270
  89. Flament JB, Avisse A, Greffier D, Palot JP, Delattre JF. Réflexions sur le traitement de la sigmoïdite diverticulaire. A propos de 191 dossiers. Chirurgie 1995, 121 (43-49)
  90. Faltyn J, Jungwirth J. Surgical treatment of the perforated colon with peritonitis. Ann Ital Chir 1996, 67: 211-213
  91. Wedell J, Banzhaf G, Chaoui R, Fischer R, Reichmann J. Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 1997, 84: 380-383
  92. Flamant Y, Parmentier G. Péritonite généralisée compliquant une diverticulose colique. Rev Prat 1995, 45: 968-972
  93. Castrini G, Ger R, Pappalardo G, Ravo B, Trentino P, Pisapia M. Intracolonic by-pass: a new technique to prevent anastomotic complications in colon and rectal surgery. Ital J Surg Sci 1984, 14: 189-193
  94. Cuilleret J, Burgard G, Berger JL, Bou B. Protection endoluminaire de l´anastomose colorectal par Coloshield. A propos de 14 cases. J Chir 1991, 128: 351-355
  95. Ravo B, Reggio D, Frattaroli FM. Insertion of the Coloshield through a colotomy after completion of a colonic anastomosis. Int J Colorectal Dis 1991, 6: 46-48
  96. Kronborg O. Acute obstruction from tumour in the left colon without spread. A randomized trial of emergency colostomy versus resection. Int J colorectal Dis 1995, 10: 1-5
  97. Egozi L. Sorrento JJ, Golub R, Schultz EH. Complication of the intracolonic bypass. Report of a case. Dis Colon Rectum 1993, 36: 191-193
  98. Ruiz PL, Facciuto EM, Facciuto ME, Rodríguez Otero JC, Pigatto J, Cominelli H. New intraluminal bypass tube for management of acutely obstructed left colon. Dis Colon Rectum 1995, 38: 1108-1109
  99. Chen TC, Yang MJ, Chen SR, Chang CP, Chi CH. Valtrac-secured intracolonic bypass device: an experimental study. Dis Colon Rectum 1997, 40: 1063-1067
  100. Detry R, Jamez J, Kartheuser A, Zech F, Vanheuverzwijn R, Hoang P, Kestens PJ. Acute localized diverticulitis: optimun management requires accurate staging. Int J Colorectal Dis 1992, 7: 38-42
  101. Cheskin LJ, Bohlman M, Schuster MM. Diverticular disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1990, 19: 391-400
  102. Drapanas T, Pennington DG, Kappelman M, Lindsey ES. Emergency subtotal colectomy: preferred approach to management of massively bleeding diverticular disease. Ann Surg 1973, 177: 519-526
  103. Gianfrancisco JA, Abcarian H. Pitfalls in the treatment of massive lower gastrointestinal bleeding with "blind" subtotal colectomy. Dis Colon Rectum 1982, 25: 441-445
  104. Billingham RP. The conundrum of lower gastrointestinal bleeding. Surg Clin Nort Am 1997, 77: 241-252
  105. Alvarez Pérez JA, Baldonedo Cernuda RF. Diverticulitis de colon en pacientes adultos jóvenes: necesidad de un diagnóstico precoz. Cir Esp 1996, 59: 492-495
  106. Sarkar R, Bennion RS, Schmit PJ, Thompson JE. Emergent ileocecectomy for infection and inflammation. Am Surg 1997, 63: 874-877
  107. Nirula R, Graney G. Right-sided diverticulitis: a difficult diagnosis. Am Surg 1997, 63: 871-873
  108. Frizelle FA, Domínguez JM, Santoro GA. Management of post-operative recurrent diverticulitis: a review of the literature. J R Coll Surg Edinb 1997, 42: 186-188
  109. Franklin ME, Dorman JP, Jacobs M, Plasencia G. Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease ¿. Surg Endosc 1997, 11: 1021-1025
  110. Eijsbouts QA, Cuesta MA, de Brauw LM, Sietses C. Elective laparoscopic-assisted sigmoid resection for diverticular disease. Surg Endosc 1997, 11: 750-753
  111. Sher ME, Agachan F, Bortul M, Nogueras JJ, Weiss EG, Wexner SD. Laparoscopic surgery for diverticulitis. Surg Endosc 1997, 11: 264-267
  112. Liberman MA, Phillips EH, Carroll BJ, Fallas M, Rosenthal R. Laparoscopic colectomy vs traditional colectomy for diverticulitis. Outcome and costs. Surg Endosc 1996, 10: 15-18
  113. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, Schoetz DJ, Roberts PL, Rusin LC. Laparoscopic resection for diverticular disease. Dis Colon Rectum 1996, 39: S1-S6
  114. O´Sullivan GC, Murphy D, O´Brien MG, Ireland A. Laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated colonic diverticula. Am J Surg 1996, 171: 432-434

RESUMEN

La diverticulitis aguda es el resultado de la inflamación de un divertículo que puede progresar hacia la perforación y a la formación de un absceso. Se manifiesta a menudo por fiebre, leucocitosis, dolor en el cuadrante inferior izquierdo y, a veces por una masa en dicha zona. El diagnóstico diferencial de la diverticulitis aguda incluye la enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome de colon irritable, colitis isquémica, cáncer de colon y, enfermedades ginecológicas y urológicas.

La evaluación inicial del paciente en el que se sospecha diverticulitis, debe incluir, además de la exploración clínica habitual, una analítica convencional de sangre y orina, Rx simple de abdomen y, Rx de tórax si está clínicamente indicado. Dependiendo de la disponibilidad, posibilidad y preferencia del médico, pueden ser usados la tomografía axial computarizada (TAC), el enema de contraste o la ecografía abdominal, para documentar y valorar la extensión de la enfermedad.

El tratamiento de la diverticulitis no complicada consiste en dieta absoluta y antibióticos de amplio espectro. Dependiendo de la presentación clínica, algunos pacientes seleccionados pueden ser tratados de forma ambulatoria. Después de la recuperación del episodio agudo, el colon debe ser estudiado mediante sigmoidoscopia o colonoscopia y enema opaco baritado. Los pacientes que no responden al tratamiento médico deben ser sometidos a TAC o cirugía, dependiendo de la situación clínica. De forma selectiva, algunos abscesos detectados por TAC pueden ser drenados percutáneamente. La resección colónica de forma electiva debe considerarse después de un episodio de diverticulitis –bien documentado-, dependiendo de la edad, estado general del paciente y severidad del caso.

Se considera diverticulitis complicada cuando está asociada a obstrucción, absceso, fístula o hemorragia y, aquellos pacientes que la presenten deben ser sometidos a resección colónica después del primer episodio, siempre que sea posible de forma electiva.

La resección con anastomosis primaria se recomienda en pacientes que reúnan criterios para practicar una anastomosis segura, incluyendo una adecuada preparación intestinal mecánica, intestino sano, bien irrigado y ausencia de tensión en la anastomosis. La intervención en dos tiempos (resección con colostomía y posterior reconstrucción) mediante la técnica de Hartmann, es generalmente practicada en pacientes con peritonitis purulenta o fecal. La cirugía laparoscópica se va abriendo campo cada vez más, también en este tipo de patología colónica, y aun cuando no está generalizada y se requiere de más estudios para ser indicada prioritariamente ante la cirugía abierta, presenta un futuro esperanzador.

 

 

Autor:

Dr. Juan Díaz Oller.

Jefe de Sección de Cirugía. Hospital San Agustín. Linares (Jaén)

Avda. de San Cristóbal, s/n. 23700 Linares (Jaén)

Particular: C/ Julio Burell, 23. 5º B. 23700 Linares (Jaén)


Comentarios


Trabajos relacionados

Ver mas trabajos de Enfermedades

 

Nota al lector: es posible que esta página no contenga todos los componentes del trabajo original (pies de página, avanzadas formulas matemáticas, esquemas o tablas complejas, etc.). Recuerde que para ver el trabajo en su versión original completa, puede descargarlo desde el menú superior.


Todos los documentos disponibles en este sitio expresan los puntos de vista de sus respectivos autores y no de Monografias.com. El objetivo de Monografias.com es poner el conocimiento a disposición de toda su comunidad. Queda bajo la responsabilidad de cada lector el eventual uso que se le de a esta información. Asimismo, es obligatoria la cita del autor del contenido y de Monografias.com como fuentes de información.

Iniciar sesión

Ingrese el e-mail y contraseña con el que está registrado en Monografias.com

   
 

Regístrese gratis

¿Olvidó su contraseña?

Ayuda