Recopilación de apuntes de clases del 1º
Curso Superior de HTA
Tucumán, 1999,
Efectuada por:
Dr. Carlos Esquenazi
Dr. Julio Pérez
CURSO SUPERIOR HTA
Definición, Herencia,
Fisiopatología básica
Dr. A.
Coviello
La TA es una constante homeostática que tiene por
objeto asegurar la perfusión tisular; está regulada
por múltiples factores.
TA = VM x Resistencia
periférica
humoral
neural Genético
Endocrino PERFUSIÓN TISULAR
Ambiental
Hemodinámico
Anatómico
Adaptativo
Múltiples factores que
intervienen en la regulación de la TA
Renina , Angiotensina,
Aldosterona
Endócrino: Sustancias Vasopresoras
sustancias vasodilatadoras
oxidantes,
monóxido de carbono,
Humorales y Endoteliales ON,
radicales libres.
Prostaglandinas
Neuronal Reflejos
Anatómico Hipertrofia de la media
vascular
Historia
- W. Harvey describe la circulación de la
sangre en 1628
en su obra titulada "De Motu Cordis et sanguinis in
animalibus" - Stephen Hales midió por primera vez la TA en
una yegua canulando la arteria femoral. En 1773 - David Cerronoulle midió por primera vez el
volumen minuto
circulatorio - Poiseuille usó por primera vez un
manómetro para medir la TA - Jules Herrison construye el primer instrumento capaz
de medir la TA en forma indirecta, un tubo de vidrio graduado
con un reservorio de mercurio cubierto por una
membrana. - C. Ludwig en 1847 logró los primeros
gráficos de la TA - S. Riva Rocci mide la TA en el humano en forma
indirecta - Korotkoff establece los ruidos o tonos de Korotkoff
en 1905 - Goldblad produce HTA experimental por pinzamiento de
la arteria renal. - De Bold Demuestra la función endócrina
del corazón.
(PNA) en 1980 - En 1980 se describe el factor de relajación
del endotelio (FRE) luego identificado como ON - En 1983 Rosenfeld describe el péptido
relacionado con el gen de la calcitonina, el vasodilatador
más potente conocido - Yanakisagua descubre la endotelina en 1988,
vasoconstrictor más potente que la
angiotensina - En 1993 Kitamura describe la Adrenomedulina,
péptido de 52 AA vasodilatador, diurético,
antimitogénico, inhibidor de la sed y del apetito por el
Na
DEFINICION DE HTA
TA óptima <120/<80
Normal 120-130/80-85
Normal Alta 130-139/85-89
HTA >140/90
METODOS
Indirecto: con manguito y estetoscopio
(auscultando los ruidos de Korotkoff),
condiciones necesarias, reposo previo de 5`,
tamaño del manguito adecuado al brazo del paciente. El
manguito estándar mide 12×23 cm. El ancho del manguito
debe ser del 40 % de la circunferencia del brazo y el largo el
80%
Factor de corrección según la
circunferencia del brazo
PAS = 32 – (1.5 x circ. Brazo)
PAD = 22 – (0.72 x CB)
Se recomienda primero tomar por el método
palpatorio
Desinflar el manguito a 2-3 mmHg porque si se lo hace
más rápido se subestima la sist y se sobrestima la
diast.
Signo de Osler. A pesar de estar
comprimida la arteria por el manguito, se sigue palpando la
arteria radial, se debe al endurecimiento de las arterias por
arteriosclerosis.
El manguito debe estar a la altura del corazón,
por cada cm de desviación hacia arriba o abajo hay una
desviación de 0.77 +o-.
El manómetro aneroide debe ser calibrado cada 6
meses.
En el embarazo,
después del ejercicio, deportistas, niños y
jóvenes es conveniente tomar la diastólica en el
4º RK.
OTROS METODOS.
Oscilométricos. Se basa en las
oscilaciones de la pared arterial, mide la sist y la diast se
detecta por un algoritmo
establecido por el fabricante (es menos segura)
Ultrasonido Doppler
MAPA
La TA depende del VM x RP
El VM no es fácil de determinar en forma no
invasiva en consultorio;
Método de
Stewart-Hamilton, se basa en la inyección de un
colorante y su dilución en el tiempo
Caudal Colorante/cantidad inyectada x tiempo
La termodilución aplica este principio
Se puede medir VM por Eco doppler, radioisotopos y
cardiógrafo por impedancia.
Sabiendo VM y TAmedia se puede calcular resistencia
periférica (RP)
HERENCIA EN HTA
El 50/60% tiene antecedentes genéticos y la
herencia es
poligénica.
Hay un número de hipertensiones
monogénicas, mendelianas y están relacionadas con
el metabolismo y
excreción de Na.
1.- Aldosteronismo remediable con
glucocorticoides: (autosómica dominante) el gen de la
aldosteronasintetasa forma un gen que responde a ACTH.
2.-Producción excesiva de
Desoxicorticoides que provoca la producción de desoxicorticoesteroides y se
acompaña de alteraciones sexuales.
3.- Aumento de la acción de
mineralocorticoides. El cortisol aumenta su acción
antinatriuretica por falla de la enzima 11
beta-hidroxi-esteroide-dehidrogenasa.
4.- Síndrome de Liddle. Es una HTA
congénita que aparece a temprana edad y se debe a una
alteración de los genes que codifican el canal excretor de
Na-amilorido-sensible. Este esta formado por 3 unidades, alfa,
beta y gama. Si se produce una mutación de la unidades
beta y gama los canales permanecen abiertos. Hay alcalosis
metabólica e hipokalemia por aumento de la
excreción de K que sale de la célula
para compensar el ingreso de Na por permanecer abiertos los
canales de Na.
5.- Síndrome de pseudo
hiperaldosteronismo. Gen autosómico que provoca canales cerrados de
Na. En este caso no hay reabsorción de Na por lo que se
presenta con hiperpotasemia y acidosis
metabólica.
Animales de
experimentación
Al ser la HTA poligénica y polifactorial es
difícil conseguir animales de
experimentación.
Cepa N Zelandia
Rata Wistar-Kyoto, normotensa
Cepa Okamoto (SHR) Espontáneamente
hipertensa.
Ratas Dahl con los subtipos Sal sensibles y Sal
resistentes
Si se administra L-Arginina (sustrato de ON-sintetasa)
se corrige la HTA en las ratas Dahl sensibles
El ON es importante en la regulación
salina.
El L-name (inhibe ON-sintetasa) provoca HIE en la
rata.
FACTORES AMBIENTALES
Sensibilidad a la sal: el aumento de la ingesta de sal
aumenta la TA por aumento de VM y RP. No todos los hipertensos
son sensibles a la sal. Se puede determinar con los siguientes
métodos.
Método de Kawasaki: se hace 1 semana de
dieta hiposodica, luego 1 semana de dieta hipersodica. Si sube 10
mmHg la TAmedia es sensible a la sal.
Método de Weinberger. Se hace una
sobrecarga salina con 2 l de solución fisiológica
en 4 hs, a las 24 hs se hace una dieta hiposodica + furosemida 40
mg., si baja 10 mmHg es sensible a la sal.
También es importante el Cl que debe
acompañar al Na para aumentar la TA.
Existen dos tipos de individuos, moduladores
(vasodilatan con restricción de sal) y no moduladores (no
vasodilatan con restricción de sal).
No moduladores
Los no moduladores son el 55 % de los hipertensos
esenciales
Los No moduladores se corrigen con IECA y Ant AT
II.
Los hipertensos esenciales con renina baja (25-35%). Si
se les restringe el Na no aumenta la renina ni la
angiotensina.
En este grupo se
encuentran los enfermos renales, ancianos, diabéticos y la
estenosis renal bilateral.
Moduladores
Tienen kalicreinas y cininas disminuidas por la
dificultad de eliminar sobrecarga de Na.
No deben superar la ingesta de 5 g/d de Na
El ON regula la excreción de sobrecarga salina
favoreciendo la diuresis por vasodilatación
renal.
Ver estudio INTERSALT
Ca
Estudio NANHES, El aumento de Ca disminuye la TA en el
embarazo y
postmenopausia.
Mg
El rol de Mg es controvertido.
H. de carbono
Las dietas de fibras disminuyen la TA
Vitaminas y Antioxidantes C y E
Alcohol en exceso produce HTA
El café a largo plazo no demuestra ser factor de
aumento de la TA
Sedentarismo y Estrés. El
ejercicio isotónico disminuye la TA por aumento del tono
vagal.
Los normotensos hijos de hipertensos tienen una TA
hiperreactiva.
FACTORES HEMODINAMICOS.
Ley de Poiseuille.
Estudia el flujo laminar en un tubo rígido,
se aplica al aparato cardiovascular.
Formula.
Q = P r4
8L
Q= flujo
P = diferencia de presión entre los
extremos
L = longitud del tubo
r4= radio a la
cuarta
= viscosidad del
fluido
Se refiere a que el caudal depende de la resistencia
periférica.
Los vasos pequeños menores de 8 micras
tienen gran incidencia en la TA
RP= Delta P/C
La TA depende del volumen minuto
circulatorio por la resistencia
periférica
PA = VMC x RP
PA > = VMC > x RP (HTA de reciente comienzo
responde a los B Bloqueantes.)
PA > = VMC x RP > (HTA establecida y responde a
los diuréticos)
PA >>= VMC > x RP>
LEY DE
LAPLACE
La ley de Laplace
vincula la tensión de la pared con el radio
P = T x r
A mayor r, mayor tensión de la
pared.
Esta ley nos explica
porque no se rompen los capilares
En el corazón
dilatado la tensión de la pared se encuentra aumentada y
esto aumenta el estrés
parietal.
La TA es una constante homeostática para mantener
la perfusión tisular.
Lo hace por mecanismos nerviosos y humorales que
actúan por retroalimentación negativa.
Los humorales son numerosos y entre ellos se destaca el
SRA. Los mecanismos nerviosos obedecen a mecanismos
reflejos.
Estos dos sistemas
están intercomunicados, por ejemplo el sistema
simpático a través de los receptores beta
interviene en la secreción de renina, esta produce
angiotensina II y esta puede actuar sobre el cerebro y si bien
las meninges y la barrera hematoencefálica impiden que los
elementos circulantes incidan directamente en el SNC, hay
estructuras
más permeables de las meninges que permiten la
acción de la A II, como los órganos
periventriculares, que son zonas que están alrededor del
3º ventrículo relacionadas con la regulación
cardiovascular, que son más sensibles a la acción
de la A II. Sobre todo en el órgano subfórnico que
tiene receptores específicos para la A II.
El SNC influye en el aparato CV, en especial a
través del SNS que inerva arterias, arteriolas y venas,
sobre todo las arteriolas, lo hacen a través de las
terminaciones nerviosas en su unión con el músculo
liso utilizando como mediador noradrenalina que provoca
vasoconstricción.
Existe enervación simpática colinergica
vasodilatadora, que opera a nivel de las arteriolas del
músculo esquelético que vasodilatan durante el
ejercicio.
Hay un tono simpático vasoconstrictor en la mayor
parte de las arteriolas del organismo y la inhibición de
ese tono produce la vasodilatación.
Existe un tono vasodilatador que es dependiente del ON
que contrabalancea con el tono simpático
vasoconstrictor.
PRESORECEPTORES
Los presorreceptores se encuentran en
- Seno carotídeo
- Cayado Ao
- Arteriolas renales
Los presorreceptores censan los cambios de
presión arterial.
Las dos primeras actúan por vía refleja,
la última actúa por vía humoral.
Los que se encuentran en el cayado Ao y en el seno
carotídeo están conectados al bulbo y al vago; son
receptores mecánicos que responden al
estímulo de la distensión de la
pared.
La amplitud del pulso puede estimular el reflejo,
actúa a través de canales de Na mecanodependientes,
que estimularan el receptor y este el SNC.
Estos estímulos llegan al núcleo del
tracto solitario que actúa como una estación de
relevo, este está en relación con el núcleo
caudal centro lateral de la sustancia reticular del bulbo que se
conoce como área C 1 o centro vasomotor, de
aquí pasa a la médula espinal a través de un
haz retículoespinal, luego a las fibras ganglionares
simpáticas que producen una descarga tónica en
el músculo liso arteriolar, que a su vez
mantiene el tono vascular.
La estimulación del glosofaringeo inhibe el
centro vasomotor y disminuye la TA.
La vasodilatación se produce por una
inhibición del tono simpático
vasomotor.
El reflejo vasomotor va a la médula adrenal y
aumenta la descarga de Adrenalina.
El reflejo vasomotor aumenta el tono venoso por
inervación simpática de las venas.
El reflejo estimula el núcleo dorsal del vago que
produce bradicardia.
Los nervios simpáticos estimulan los
receptores B del aparato yuxtaglomerular del riñón
por lo que aumenta la renina.
El reflejo de los presorreceptores se desplaza la curva
a la derecha por lo que está disminuido en los hipertensos
y se estimula solo con aumentos de la TA.
La A II desplaza a la derecha la curva del reflejo, este
efecto de la A II se ejerce directamente en el bulbo ya que esta
es la zona donde la barrera hematoencefálica es más
permeable.
Los IECA y los inhibidores AT 1 desplazan la curva de
los presorreceptores a la izquierda y tienden a normalizar la
TA.
La vasopresina tiene un efecto diverso, desplaza la
curva hacia la izquierda y sensibiliza los receptores penetrando
la barrera hematoencefálica a nivel del bulbo.
Los antioxidantes desplazan la curva a la izquierda
mientras que los radicales libres de O2 desplazan la curva a la
derecha. Los antioxidantes mejoran la sensibilidad de los
presorreceptores.
La sensibilidad de los vasopresores está alterada
en los hijos de hipertensos aunque sean normotensos.
RECEPTORES DE VOLUMEN
Se encuentran en el tórax inervando las
aurículas, los troncos de la cava superior e inferior y
arterias pulmonares.
Se estimulan cuando hay distensión o aumento de
volumen
sanguíneo a nivel de los vasos del
tórax.
Al estimularlos se produce vasodilatación y
estimula la diuresis por inhibición de la hormona
antidiurética que produce un aumento de la diuresis
por parte del riñón que tiende a disminuir el
exceso de carga, a su vez la distensión de la
aurícula produce liberación del PNA (mecanismo
hormonal).
Si se lesiona el núcleo solitario se produce HTA
neurogénica.
El sistema
simpático vasodilata durante el ejercicio muscular por
estimulación colinergica.
Autorregulación
metabólica
Hay mecanismos vasodilatadores no humorales ni
endógeno y es la llamada autorregulación
metabólica. Cuando un músculo entra en actividad
disminuye la presión parcial de O2, aumenta la
presión parcial de CO2, aumenta el ácido
láctico, disminuye el pH, aumenta la
temperatura y
todos esos mecanismos son capaces de producir
vasodilatación en el músculo esquelético, es
un mecanismo de adaptación muscular al
ejercicio.
Sistema Calicreina –
Cinina
El sistema
calicreina – cininas es un potente sistema
vasodilatador, hay dos cininas, la Bradicinina de 9 AA,
Lisilbradicinina. Tienen una molécula precursora
que es el Quininógeno sobre el que actúa una
enzima que es la Calicreina, hay una calicreina
plasmática y una calicreina tisular.
El quininogeno da origen a Bradicinina o a
Lisilbradicinina.
Hay dos quininógenos, uno de alto peso molecular
y otro de bajo peso molecular. La Calicreina tisular actúa
sobre el de bajo peso molecular y produce Lisilbradicinina,
mientras que la plasmática actúa sobre el de alto
peso molecular y da origen a la Bradicinina.
La calicreinas se origina de precalicreina, que es
activada con un activador relacionado con el factor XII de
coagulación o la plasmina.
La calicreina plasmática está relacionada
con el SRA, que transforma la prorenina en renina
activa.
Las quininas tienen receptores B1 y B2.
B1 se activa con endotoxinas y radicales
libres
B2 tiene acción vasodilatadora, forma ON y
prostaciclinas (PGI2)
El receptor B2 puede ser bloqueado
En el músculo liso vascular produce
relajación
Tiene más acción en la regulación
del flujo sanguíneo glandular, mecanismos inflamatorios, y
efectos diuréticos y natriuréticos.
QUININOGENO QUININÓGENO
(alto peso molecular)
PRECALICREINA (bajo peso molecular)
Plasmina
F XII
CALICREINAS
(Plasmáticas, tisular
o glandular)
BRADICININA
LISIL-BRADICININA
En los hipertensos sal sensibles (moduladores)
está disminuida la calicreina.
Los IECA estimulan el sistema
KC
La isquémia aumenta la bradicinina
La bradicinina disminuye el remodelamiento
después del IAM
SITEMA RENINA ANGIOTENSINA
(SRA)
Dra. Nidia Basso
La renina fue descripta en 1899
Goldblat en 1984 reproduce HTA renovascular con un clip
en una arteria renal con nefrectomía contralateral.
(modelo 1
riñón 1 clip)
El SRA es un sistema
enzimático con la participación de varios
órganos
El riñón produce renina, la que a su vez
puede ser producida en otros tejidos, como el
cerebro, corazón,
endotelio.
El hígado produce Angiotensinógeno,
que es una proteína cuya porción terminal es la
Angiotensina I.
Sobre el Angiotensinógeno actúa la
renina renal formando Angiotensina I
(AI)
Esta bajo la acción de la enzima convertidora de
angiotensina ECA, que se encuentra fundamentalmente en el
endotelio de los capilares del pulmón, produce
angiotensina II (A II), sobre esta actúan unas
proteasas que producen fragmentos inactivos y fragmentos activos donde la
más importante es la angiotensina 1-7.
La A II actúa sobre las células a
través de los receptores de angiotensina en las membranas
celulares produciendo los diversos efectos como
vasoconstricción, aumento de la secreción de
Aldosterona.
La renina se produce en el riñón en las
células
yuxtaglomerulares entre la arteriola aferente y la mácula
densa.
Todos los componentes de este sistema se
encuentra en todos los sistemas del
organismo.
El aumento de A II disminuye la renina por mecanismo de
feed-back negativo.
Las catecolaminas y otras hormonas
producen liberación de renina.
Los barorreceptores también producen
liberación de renina porque detectan flujo renal y nivel
de presión renal. La caída del flujo renal aumenta
la producción de renina.
La A II actúa sobre la corteza renal estimulando
la liberación de Aldosterona y esta inhibe la producción de renina
Las dietas hiposodicas incrementan la actividad de
renina plasmática ARP porque la mácula densa
detecta la disminución de Na lo que produce
liberación de renina que tiende a retener Na.
Las dietas hipersodicas disminuyen la ARP
En el modelo 2
riñón 1 clip se produce > de la TA y > de la
renina plasmática en todo el proceso
En el modelo 1
riñón 1 clip se produce > de TA y > ARP, la
que luego baja a lo normal.
En la década del 60 se describe un SRA
dependiente del SNC, es decir que el SNC sería capaz de
producir renina, Angiotensinógeno IECA y A II que
sería capaz de producir hipertensión en forma
independiente del sistema
periférico.
En los órganos periventriculares del cerebro se
encontraron por primera vez receptores de A II, y se
encontraría fuera de la barrera hematoencefálica es
decir que pueden ser activados por la renina del SNC o por la
renina plasmática y son muy importantes en la
regulación de la TA. Estaría vinculado con los
efectos centrales de la A II que son liberación de
catecolaminas y vasopresina por aumento de la actividad del
sistema
simpático, también estarían vinculadas las
glándulas endocrinas.
En el LCR se encuentra Angiotensinógeno
independiente del plasmático que se modifica en forma
inversa
Existe interacción entre el SRA y el
SNS.
En la HTA Doca – sal la renina plasmática
prácticamente no existe (no se evita con IECA)
estaría vinculada con la función adrenal, estos
animales toman
mucho agua, el
captopril disminuye la ingesta de agua y la TA
pero no la controla.
En las ratas espontáneamente hipertensas se
encuentra aumentada la renina en el SNC y son sensibles a IECA.
En estos animales se pudo
observar que el descenso de la TA era mayor cuando el IECA se
administraba directamente (intratecal) en el SNC que cuando se
daba IV
La renina del SNC tiene participación directa en
el mantenimiento
de la TA del individuo normotenso.
El animal espontáneamente hipertenso es
normoreninémico , pero tiene aumentada la renina en el
SNC
INHIBICION DE LA ECA Y
ATI
El Angiotensinógeno se transforma en A I por
acción de la renina, la A I en A II por acción de
la ECA, la A II actúa en los receptores AT1 y AT2 de la
membrana celular.
La ECA actúa sobre la bradiquinina
degradándola en fracciones inactivas.
Existen formas alternativas que actúan sobre el
Angiotensinógeno, la A I y la A II (Taninas, Catepsinas,
Quinasa)
La inhibición de la ECA
disminuye la A II y aumenta la Bradiquinina es
decir que la disminución de la TA por parte de los IECA se
debe a un doble mecanismo, por un lado se inhibe el efecto
vasopresor de la A II y por el otro aumenta el efecto
vasodilatador de la bradiquinina.
La acción de la A II en los AT1 produce
vasoconstricción y en los AT2 vasodilatación.
Los inhibidores AT1 reducen la TA .
La ECA se encuentra en el endotelio
La administración de IECA impide la
formación de A II y aumenta la
bradiquinina.
La Bradiquinina actúa sobre el endotelio que
produce ON y este actúa sobre las células
del músculo liso arteriolar produciendo relajación
por aumento del GMPc (mecanismo del ON que produce
relajación de la célula
muscular lisa), también estimulan la producción de prostaglandinas
vasodilatadoras, especialmente prostaciclina y factor
hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE) que también
produce vasodilatación.
Los IECA inhiben el SRA tisular y sistema
simpático que produce vasodilatación por ambos
mecanismos
Si se inhibe la bradiquininasa disminuye la TA con
respecto a los controles. Parte de la disminución de la
TA con el uso de IECA es por aumento de
bradiquinina, no solo por disminución de A II.
La A II actúa en forma intracrina en
la
célula endotelial, Paracrina en el
músculo liso. Autocrino en la misma célula
endotelial y endocrino en la glándula adrenal
provocando aumento en la producción de Aldosterona y sobre la medula
liberando catecolaminas.
Tanto la renina vascular como la renal pueden actuar
sobre el Angiotensinógeno vascular.
Los IECA inhiben el SRA extrarenal y potencian el
sistema
Q-Bradiquinina.
La A II produce aumento de Aldosterona, catecolaminas,
vasoconstricción e hipertrofia
La A II actúa sobre receptores AT1, AT1B que son
bloqueados por el Losartan y son vasoconstrictores, los AT2 que
no son bloqueados por el Losartan y son vasodilatadores, existen
otros receptores AT, todos son bloqueados por
Saralacina.
La vasodilatación por el Losartan se produce por
bloqueo de AT1 y la estimulación de AT2 por parte de la A
II circulante.
Prorenina Angiotensinógeno
quininogeno
calicreina
Renina IECA calicreina
Angiotensina
I Bradiquinina
B-Bloqueantes
ECA
Angiotensina
II péptidos
inactivos
Losartan VASODILATACION
Aldosterona
(retención de Na)
Vasoconstricción
AT 1 AT 2 Hipertrofia
Saralacina
VASOCONSTRICCION
VASODILATACION
El Losartan tiene efecto Hipotensor por
vasodilatación y por inhibición de la
secreción de Aldosterona.
En conclusión el Losartan es antagonista A II, no
tiene efectos agonistas, es específico para bloquear
receptores AT1 y no tiene efecto Hipotensor en el
normotenso.
Los hipertensos renales son reninodependientes y son
sensibles al Losartan
El Losartan no tiene efecto sobre la FC
En el modelo
2riñones 2 clip que cursa con normoreninemia, disminuye la
TA con Losartan.
Efectos de los IECA e inhibidores ATI sobre el
peso corporal
El peso corporal aumenta con la edad. Se hizo la
experiencia de tratar tres grupos de
animales
normotensos control, tratados con
Losartan (L) y tratados con
Enalapril (E). Durante 18 meses, se suspendió al comenzar
a morirse los animales del
grupo control. Se
utilizó 10 mg de c/u de las drogas
Resultados
- Los tratados con
E pesaron menos, acumularon menos grasa y crecieron
igual. - El aumento del peso corporal propio de la edad no se
da con Enalapril y Losartan - La ingesta de agua
normalmente disminuye con la edad, en los tratados con
enalapril no disminuye como en los controles por aumento de A
I, la A II produce menos sed. - La masa ventricular izquierda disminuye más
con Enalapril que con Losartan - La fibrosis ventricular disminuye con Losartan y
Enalapril - El peso de la Ao < con L y << con
E. - La enzima ON-sintetaza en el endotelio de la Ao >
L y >> E. - En el músculo liso vascular ON-sintetaza >
solo con L
En Sangre
- La Creatinina plasmática <L,
<<E - Urea <L, <<E.
- colesterol =L, <<<E
- volumen urinario =L,<<<E
- proteinuria <L, <<<E
el GMPc >el ON
En riñón
- lesiones glomerulares y esclerosis renal =L,
<E - Atrofia tubular renal =L, <<E
- Médula renal <L,<<E
- Fibrosis intersticial =L, <E.
Se hace la salvedad que las dosis utilizadas con
Losartan y Enalapril son iguales, 10 mg/kg. Cuando las dosis
terapéuticas en el hombre son
tres veces más para el Losartan.
PNA (péptido natriuretico
atrial)
Dra. M. Peral de Bruno
Es una hormona polipeptídica de 28 AA con un
anillo
Hay un PNA alfa y uno beta. Los dos son vasodilatadores,
diuréticos y natriuréticos. Se los denominan
cardionatrina, auriculina A y B. Atriopéptido I, II, Y
III.
Se originan de precursores de > tamaño, que se
encuentran codificados en el cromosoma 1.
-25 1 99 125
(-25/1)
(126 AA) (circulante)
(1-98) (99-126)
Fragmento Pro péptido PNA
Activo
Familias de PNA
- Tipo A, ANP Urodilatina
- Tipo B, BNP, Iso-PNA,
ASIF - Tipo C, CNP (tiene 22 AA)
Receptores A-PNA
Tipo A (guanilatociclasa A)
Receptores B-ANP
Tipo B (guanilatociclasa B)
Receptores C-ANP. (Adenilatociclasa) es un
receptor de clerence o depurador, se encuentra en células
endoteliales, musculares lisas y renales.
Los receptores B estimulan a las familias de las
guanilatociclasas, el A la familia de
la guanilatociclasa A y el B a la familia de
la guanilatociclasa B.
El PNA disminuye el Ca intracelular por
inhibición de la salida de Ca del retículo
sarcoplásmico y saca Ca del interior de la célula,
esto lo hace estimulando la guanilatociclasa lo que aumenta la
concentración de GMPc.
El PNA se segrega por el aumento de volumen
sanguíneo que distiende la aurícula y esto produce
diuresis, natriuresis, aumenta el filtrado glomerular e
inhibición de la secreción de renina y Aldosterona
y menor reabsorción de agua, produce
vasodilatación y extravasación de agua en el
intestino, a nivel del SNC inhibe la sed y el apetito por el Na y
la síntesis de la hormona antidiurética.
Sería un antagonista fisiológico del
SRA.
La aurícula derecha produciría más
PNA que la aurícula izquierda.
Es un vasodilatador endógeno que no necesita
de la acción del endotelio (el único
natural)
El PNA vasodilata vasos previamente contracturados
y lo hace por inhibición de los vasopresores que liberan
Ca.
Existe un efecto vasorrelajante sobre el músculo
liso no contracturado y sería un efecto intrínseco
de la cardionatrina (PNA).
El tono basal sería
calciodependiente.
Efectos cardíacos del PNA: El PNA potencia el
efecto de la acetilcolina por lo tanto disminuye la
FC.
Efectos renales del PNA: Son hemodinámicos
y tubulares. Aumentan la filtración glomerular y la
fracción de filtración por contracción de la
arteriola eferente. Aumenta el volumen urinario,
la fracción de excreción de Na.
PROSTAGLANDINAS
DR. TERRAGNO
Historia
Las primeras prostaglandinas se detectaron en
vesículas seminales.
En la antigua china se usaba
líquido seminal para tratar la úlcera
gástrica.
Tribus del Africa y en
Bélgica las usaban para estimular el parto.
A principios de
este siglo se vio que disminuía la TA en perros.
En 1934 tiras de músculo uterino se
contraían con líquido seminal
En 1957 Bergstrom y Sjordl aislaron por primera vez la
PGE2 y la PGF2
En 1960 se descubren otros compuestos y en 1962 se logra
la síntesis de prostaglandinas por primera vez.
- PGG2
- PGH2
- TXA2 (tromboxano)
- PGI2 (Prostaciclina)
- Leucotrienos (vasoconstrictor, broncoconstrictor,
inflamatorio)
- Epóxidos
Prostaglandinas
El ácido araquidónico o ac. Tetranoico
porque tiene 4 dobles ligaduras y 20 C, origina todos los
compuestos de la serie 2. Es un ac. Graso esencial que se ingiere
con la dieta y se fija a la membrana celular, que tiene una doble
hilera de fosfolípidos donde recibe al ac.
araquidónico.
Las fosfolipasas liberan el ac. araquidónico
al dañarse o desgarrarse la membrana celular, para que
actúen las fosfolipasas tiene que estar libre el ac.
araquidónico. Cualquier estímulo que afecte la
integridad de la membrana celular (trauma, infección,
hormonas,
etc.) provoca la liberación de fosfolípidos, sobre
estos fosfolípidos libres pueden actuar la fosfolipasas
que a su vez actúan sobre el Ac. Araquidónico. Las
fosfolipasas son dos, la A2 y la C.
Las fosfolipasas se encuentran en diferentes lugares,
como la membrana celular y la intracelular y actúan a
diferentes pH. La primera
en actuar es la fosfolipasa A2 (se llama A2 porque siempre rompe
el fosfolípido en la posición 2.
Los antinflamatorios esteroides inhiben las fosfolipasas
y evitan la liberación del Ac. araquidónico.
Mientras que los AINES actúan a nivel de la cicloxigenasa,
que es la enzima que actúa sobre el ac.
Araquidónico formando las PG (E,F,D). En los
últimos años se descubrieron otros compuestos que
derivan del ac. Araquidónico.
La AAS actúa sobre el ac. Araquidónico
evitando la formación de prostaglandinas.
Las prostaglandinas E, F, y D son las PG
convencionales.
Se desconoce el origen de la PGF
La PGI2 o prostaciclina es un poderoso
vasodilatador y antiagregante plaquetario, actúa en
cantidades mínimas y se forma en el endotelio, no se
almacena, actúa inmediatamente después de
liberada.
El TXA2 o tromboxano es un vasoconstrictor y
agregante plaquetario más potente que la AT II, y se forma
en las plaquetas, su vida media es de 30" lo que dificulta su
estudio, por lo que se utiliza el Tromboxano II, ya que el
Tromboxano I no se puede detectar y no se almacena, actúa
de inmediato según necesidad.
La PGI2. (Prostaciclina) y la PGE2 son
vasodilatadoras
El riñón produce más PG en la
médula que en la corteza.
Prostaglandinas en HTA
La presión arterial normal, es el resultado de un
balance entre los factores antihipertensivos y prohipertensivos,
si estos últimos predominan ocurre HTA. También
puede aparecer HTA si fallan los factores
antihipertensivos.
En el sistema PG las
sustancias vasodilatadoras más importantes son la PGI 2
(prostaciclina) y la PGE 2.
Las PG se producen en el riñón, más
en la médula que en la corteza, en la insuficiencia renal
(modelo 2 R 1
Clip) se estimula el sistema SRA, la renina actúa sobre el
Angiotensinógeno y forma AT I, la AT I sale del
riñón isquémico, va por la vena cava y se
transforma, por acción de la ACE, en AT II sobre todo en
el pulmón, esta llega al riñón sano
provocando la producción de PG (E2, I2,F2), que
vasodilatan compensando la AT II; esta respuesta se debe a la
PGE2 y prostaciclina. La PGE2 se destruye al pasar por el
pulmón por lo que tiene una vida media muy corta. Esto
ocurre aproximadamente 2´despues de ocurrida la
isquémia renal.
El endotelio arterial y venoso tiene la capacidad de
formar PG y su síntesis disminuye al administrar AINES,
cuando se administra bradicinina y A II, aumenta la capacidad de
síntesis, la AT II es el más potente inductor de
formación de PG.
Durante el embarazo
>>> las PG produciendo una gran vasodilatación,
sobre todo a nivel uterino compensando el aumento de la volemia
de la embarazada.
La indometacina bloquea la síntesis de PG a nivel
de la cicloxigenasa.
En la actualidad las enfermedades
cardiovasculares o vasculares se relacionan con
disfunción endotelial, por la acción de
estos compuestos originados en el endotelio.
HTA EN EL EMBARAZO
Se utilizaron perras que tienen un tiempo de
preñez de entre 62 a 64 días, se las estudiaban
alrededor de los días 60 a 61.
Se administraba A II y se medía flujo
sanguíneo uterino, renal y PAM en perras no
preñadas y se observó que con la administración de A II hay una
recuperación del flujo renal con aumento de la producción de PGs y disminución del
flujo uterino. En las perras preñadas, al final de la
preñez el flujo sanguíneo renal disminuía,
aumentaba la PAM y se acompañaba de aumento del flujo
uterino.
> PAM
> flujo sanguíneo uterino
Si perfundimos A II < flujo sanguíneo renal
(luego se recupera
> la síntesis de PG a más del
doble
En el embarazo
están dadas todas la condiciones para que la mujer sea
hipertensa, porque el volumen
sanguíneo está aumentado, el SRA sumamente
activado, pero esto es compensado con la gran producción de PGs. Cuando el mecanismo
antihipertensivo falla se desarrolla HIE.
Si administramos Indometacina (bloquea la
síntesis de PGs), > TA, < flujo uterino y < flujo
sanguíneo renal y no hay cambios en la síntesis de
PGs. Estos son los cambios clásicos que ocurren en la
hipertensión inducida por el embarazo (HIE)
o preeclampsia.
> PAM
= PG
Si perfundimos Indometacina < Flujo
uterino
< flujo renal
En la preeclampsia se dan los siguientes cambios, en
comparación con valores de las
embarazadas normales.
PGF1 TXB2 PGF2 PGE2
Embarazada
normal > < > >
Preeclampsia < > < <
Test de la A II:
Se inyecta A II por vía EV en mujeres
embarazadas, en dosis de 8 nanogramos/kg./minuto, para aumentar
la TA en 20 mmHg. La embarazada se hace resistente al efecto de
la A II.
La embarazada es más resistente al efecto de la
AT II por > de la producción de PG
Se dice que en la embarazada el SRA está
sumamente activado (fisiológicamente), por lo tanto en
ella la A II administrada tiene menos efecto, ya que se necesita
inyectar 20 nanogramos de A II para elevar en 20 mmHg la TA. En
lugar de 8 nanogramos con los cuales esta hipertensión era
factible en la mujer no
embarazada.
Cuando se administra AAS o Indometacina la paciente se
hace más sensible a la A II porque actúa en contra
del sistema vasodilatador. La A II estimula la
formación de PG con disminución de la
TA.
Sistema Cinina
kalicreina:
Es un sistema vasodilatador que tiene como sustancia
más importante a la bradiquinina, la que se destruye por
acción de la ECA
En el Sistema quinina bradiquinina los IECA evitan la
destrucción de la bradiquinina (y la formación de A
II), por lo que persiste el efecto vasodilatador por aumento de
la PG.
Las PG son antiagregante plaquetarias,
vasodilatadoras o vasoconstrictoras.
La PGE 2 y la PGI 2 son citoprotectoras sobretodo de
la mucosa gástrica, estimula la formación de moco,
diminuye la formación de ClH y vasodilata. La AAS la
inhibe, produce disminución del flujo
sanguíneo, aumenta la secreción ácida,
disminuye la formación de moco y produce úlcera
gástrica. Se usa las PGE3 en forma sintética para
proteger el estómago.
La PGE 2 sintética a nivel del cervix uterino
provoca dilatación del mismo, facilitando el
parto
La PGE 2 se usa para inducir el parto junto
con la PGF 2 (en dosis bajas porque un exceso puede producir una
contracción permanente).
La PGE2 es broncodilatadora
La PGF2 es broncoconstrictora
El tromboxano es broncoconstrictor.
La PGE2 mantiene el ductus abierto y se lo puede cerrar
con Indometacina o AAS. Las Lipooxigenasas C,D,y E o Leucotrienos
son vasoconstrictoras y broncoconstrictoras, el Leucotrieno B2
tiene similar efecto y es inflamatorio.
Lipooxigenasas
Son vasoconstrictoras, vasodilatadoras, aumentan la
producción de secreción bronquial
por aumento de la trasudación del plasma, producen
contracción del parénquima pulmonar. Son
proasmáticas. Los leucotrienos 2 favorecen la
inflamación.
A I Bradiquinina
Esteroides
Fosfolipasas
Fosfolípidos AAS
Estímulos
Fisiológicos COX 1 (constitutivas)
AAS
PGs Funciones
Biorreguladoras
A. Araquidónico
AINEs
inhibición
Inflamación COX 2 (inducida)
Linfocitos y macrófagos
Acidos:
Las PG de la serie 2 derivan del A. Araquidónico
(Tetranoico) que debe perder 2 doble ligaduras para formar las
PG.
Los ácidos grasos precursores de las PG deben
perder 2 ligaduras para formarlos eso da origen a las distintas
series.
Ac. Trianoico Serie PG1
Ac. Tetranoico Serie PG2
Ac. Pentanoico Serie PG3
El salmón tiene ac. Pentanoico que da origen a
PG3 y tienen menos incidencia en la enfermedad Cardiovascular.
Las mujeres de los esquimales pierden más sangre en el
parto.
El TXA2 es un potente agregante plaquetario y
vasoconstrictor
El TXA3 que se origina del Ac. Pentanoico pierde su
valor
agregante y vasoconstrictor.
La PGI 3 mantiene sus características antiagregante y
vasodilatadoras.
La A I también libera PG. Es decir que
tanto el sistema K-C y SRA liberan PG.
La Bradiquinina activa las fosfolipasas, lo que
favorece la formación de las PG.
Hay dos tipos de cicloxigenasa, la COX 1 y la COX 2, la
primera se forma por estímulos fisiológicos, son
constitutivas y esenciales para mantener la secreción
gástrica, función renal, tono vascular y
agregación plaquetaria. La COX 2 se origina por
estímulos inflamatorios. Actualmente la industria
farmacéutica se encuentra abocada a producir
antinflamatorios que bloqueen solo la COX 2.
La AAS bloquea la COX1 (cicloxigenasa)
Las dosis pequeñas de AAS inhibe el tromboxano y
no afecta las PG de los vasos, lo que explica su efecto
beneficioso en la Preeclampsia y la HIE. La dosis recomendada es
de 100 mg/d.
ON (FACTOR RELAJANTE DEL
ENDOTELIO)
Dr. COVIELLO
En 1980 se observó que en los vasos que se
encontraban sin endotelio la acetilcolina producía
vasoconstricción "Al destruir el endotelio, la
acetilcolina contrae el vaso en vez de dilatarlo", este efecto se
debe al FRE o ON que tiene un efecto
antiaterogénico, inhibe la adhesión de los
monocitos a la pared (inhibición de efecto
quimiotáctico) y el crecimiento celular, es antiagregante
plaquetario y junto con las prostaciclinas constituyen la barrera
antitrombótica.
El endotelio es una glándula de secreción
interna de 400 m2 y es el órgano endócrino de mayor
tamaño (pesa entre 2 y 3 kg.).
El ON se forma por la acción
de una enzima la ON-sintetasa, esta actúa sobre una AA no
esencial, la L-arginina + O2 +
Nicotin-adenina-dinucleotido-fosfato (NADP) y da origen a ON +
citrulina. El ON es un autocoide es decir un metabolito
que se forma en la intimidad de los tejidos.
El ON se une a guanilatociclasa la
cual toma el GPT y da origen a GMPc, que a su vez se une a una
proteinquinasa G (fosforilante), la que disminuye los niveles
intracelulares de Ca y disminución de la captación
del mismo por parte del retículo sarcoplásmico,
esto provoca vasodilatación.
ON-sintetasa
Fosfodiesterasa
PNA
Sildenafil
ON + guanilatociclasa
GMPc
Citrulina + proteinquinasa G
(fosforilante)
L-NA
L-NAME Vasodilatación
Ca intracelular
L-NMMA
La ON sintetasa es sensible al Ca y la
calmodulina sobrante actúa sobre la acetilcolina,
bradiquinina, adrenomedulina, insulina, péptido
relacionado con la calcitonina, Heparina, sustancia P1, trombina,
histamina, VIP (péptido intestinal
vasodilatador).
Sobre la ON sintetasa actúan los
estrógenos que aumentan su producción, razón por la cual en la
menopausia disminuye la ON-sintetasa.
Existen cofactores de la ON-sintetasa que son necesarios
para actuar (tetrahidro-biosterina,
flavin-adenin-dinucleótido y otros).
La vida media del ON es de 3" por lo que para medirlo
se dosan nitritos y nitratos.
Los antagonistas de la L-arginina son:
L-NA (L-nitroarginina)
L-NAME (L-nitroarginina-metil-eter) Inhiben la
L-Arginina y evitan la
L-NMMA (L-nitro-monometil-arginina) producción de ON.
Se puede potenciar el ON dando el sustrato
L-Arginina
Hay un inhibidor endógeno de la ON Sintetasa, la
Dimetil-arginina que se encuentra aumentada en lo
urémicos.
El GMPc es destruido por una fosfodiesterasa, si se
inhibe la P-diesterasa aumenta el GMPc se potencia el
efecto del ON favoreciendo la vasodilatación (el
sildenafil actúa inhibiendo la
P-diesterasa)
La HTA por L-NAME es sal sensible, porque el ON es
diurético, natriurético y vasodilatador renal. (el
ON actúa con menor intensidad sobre la vasculatura renal
que sobre la sistémica)
Si se da a las ratas sal sensibles, L-Arginina, se
estimula le producción de ON (vasodilatación
dependiente del endotelio) y disminuye la TA.
Los hipertensos y los hijos normotensos de padres
hipertensos tienen disminuida la capacidad de
vasodilatación dependiente del endotelio.
Se discute si el endotelio es la causa o la
víctima de la HTA.
Radicales libres
O2 con tres pares de electrones (estable) O2 con un
electrón más (inestable)
El O2 tiene en su capa externa 3 pares de electrones
(estable), pero cuando se agrega 1 electrón se vuelve
inestable, este neutraliza el ON, por el que tiene una gran
afinidad. El O2 con 7 electrones se llama anión
superóxido (O2.-).
Los radicales libres como el anión
superóxido (O2 con un electrón de más en su
órbita) tienen una gran afinidad por el ON lo que lo
transforma en otra molécula inestable, un
peroxinitrito
ON + O2.- = OONO.-
Este se transforma en ácido peroxinitroso y este
en dióxidonitroso (dioxidon) + radical oxidrilo. Todos
estos compuestos son inestables y producen daño
endotelial.
El O2.- lo produce en el corazón
una oxidasa, la Nicotina-adenina-dinucleotido-fosfato (NADP), que
sumado al H y a 2 O2 forman el anión superóxido
(O2.-)
Esta oxidasa que la producen los leucocitos
principalmente, menos en el endotelio y al activarse forman
cantidades elevadas de O2.- que tiene acción
bactericida bactericida.
La AT II estimula la oxidasa y esto produce aniones
superóxido (O2.-)
Efectos indeseables del O2.- :
- Aumenta genes proinflamatorios
- Aumenta prostanoides vasoconstrictores
- Inhibe recaptación de Ca por el
retículo sarcoplásmico - Inhibe la síntesis de PGI 2
Todos estos son factores aterogénicos (es la
molécula aterogénica por excelencia), se puede
mejorar la producción de ON administrando antioxidantes
(vit. C y E, probucol).
La enzima superóxido-disbutasa (SOD) actúa
sobre el O2.- + 2 H y forma O2H2 (agua
oxigenada) que luego, por acción de una catalasa, se
transforma en agua y
oxigeno que se
une al N y produce ON y relajación vascular.
La noradrenalina no favorece la formación de
O2.-
Los radicales libres son enemigos del ON
La SOD neutraliza el efecto de la AT
II
El ON efectúa un tono vasodilatador dependiente
del endotelio, cuando se lo bloquea se produce
vasoconstricción.
Hay ON-sintetasa en el endotelio, las neuronas y una
inducida por polisacáridos de los agentes bacterianos que
sería responsable de la vasodilatación rebelde que
se produce en el shock séptico
Hay patologías que reducen la relajación
del endotelio, como ser la DBT-hiperhomocisteinuria, el tabaco,
hipercolesterolemia, la vasodilatación mejora si se
administra L-arginina.
Hay animales NK
deficientes en ON-sintetasa y son hipertensos sensibles a la
sal.
Los ancianos son menos productores de ON-sintetasa y son
hipertensos sal sensibles, si se les da L-Arginina vasodilata y
si se les da L-NAME vasocontraen y disminuyen la
natriureisis.
Cuando se da una sobrecarga de sal, aumenta la
producción de nitritos y nitratos en orina, si se bloquea
la ON sintetasa se reduce la respuesta renal a la sobrecarga
salina y excreta un 40 % menos de Na.
Dosis muy bajas de L-NAME no afecta la vasculatura
sistémica y no produce HTA, pero si se altera la renal,
por eso si se les da una sobrecarga de sal se produce HTA
sostenida porque aún con dosis bajas el L-NAME afecta la
excreción renal de Na.
Los sal-sensibles no moduladores son los pacientes que
ante una sobrecarga salina no vasodilatan el riñón;
tienen una falla de vasodilatación dependiente de
déficit de ON.
La Heparina promueve la formación de ON, se usa
en hemodiálisis y es responsable de la hipotensión
de los dializados.
El estrés
oxidativo lesiona el endotelio por aumento de
O2.-
Leucocito
A II
(activación)
Nicotina-adenina-dinucleótido
(oxidasa, bactericida)
> genes proinflamatorios
> tromboxano
O2.- + ON
Peroxinitrito
< recaptación de Ca
< prostaciclina
Oxidantes
Ac.
Peroxinitroso
Aterogénesis
Daño endotelial
OH- + Dioxidon
SOD Catalasa
2 O2.- +
H2O2 x
2 OH2 +
O2
2 N 2 ON
Relajación
vascular
ENDOTELINAS (ET)
Son polipéptidos de 21 AA, hay ET 1, 2 y 3. Es
una sustancia vasoactiva producida por el endotelio.
El endotelio produce, Prostaciclina, ON, endotelina,
adrenomedulina (vasodilatador), PNA. Es decir que el endotelio es
una glándula productora de sustancias
vasoactivas.
Endotelina 1 (ET 1) Vasoactiva
- Endotelina 2 (ET 2)
Endotelina 3 (ET 3) Vasoconstrictoras
Se segregan como Proendotelinas (PET 1) de 38 AA, que
por acción de una enzima conversora se transforma en ET 1
y esta actúa en dos tipos de receptores, ET A (receptor
vasoconstrictor) y ET B (receptor vasodilatador), primero son
vasodilatadoras y luego vasoconstrictoras sostenidas.
La tensión de roce (shear-estrés) y
la A II liberan ET y esto estimula el crecimiento,
síntesis de DNA, remodelado, oncogenes y son causa de
hipertrofia.
Tiene efectos renales, en dosis bajas es
diurético y natriurético y en dosis altas es
vasoconstrictor.
Los antagonistas de los receptores de ET A disminuyen la
TA
En el hemangioendotelioma hay una gran producción
de endotelina, al sacar el tumor la HTA desaparece.
P. ET 1
E. conversora
ET 1
ET A ET B
Rec. Vasoconst. Rec. Vasodilat.
El rol de la ET en HTA es controvertido.
La ingeniería genética
logró sintetizar ET 1, si se elimina el gen ET 1
(vasoconstrictor), el animal tendría que ser hipertenso,
por el contrario es hipotenso, por eso el rol de la ET es poco
clara.
La ET juega un rol bien definido en la
vasoconstricción renal inducida por isquémia
renal.
ADRENOMEDULINA
Fue descubierta recientemente por los japoneses en
1993.
Es un polipéptido de 52 AA aislado del
sobrenadante de feocromocitomas.
Se encontró el ARNm de la Adrenomedulina en el
endotelio
Es un potente vasodilatador que actúa
través del ON, presentando además un efecto
independiente del ON. se encuentra elevado cuando hay un gran
aumento de volumen como en
la cirrosis con ascitis y en la ICC, su acción es
contrarrestar la sobrecarga de líquido extracelular. Es
diurético, natriurético, disminuye la sed, el
apetito por la sal y vasodilata, todo ello disminuye la
sobrecarga salina.
Es similar al Péptido relacionado con el gen de
la calcitonina (vasodilatador)
La adrenomedulina es vasodilatador y baja la TA en las
ratas espontáneamente hipertensas (REH) y en hipertensos
renales, su rol en la HTA no ha sido aclarado.
PEPTIDO RELACIONADO CON EL GEN DE LA
CALCITONINA (PRGCalc)
El Péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (PRGCalc.) de 37 AA, es un producto
alternativo del gen de la calcitonina; el ARNm de la calcitonina
produce dos péptidos, la calcitonina y el PRGCalc; es un
vasodilatador 10 veces más potente que la calcitonina y
10.000 veces más potente que el dinitrato de isosorbide
(isordil)
Estaría relacionado con la HIE
Si se da L-NAME a las ratas embarazadas, se bloquea el
ON, aumenta la TA (HIE) y aumenta la mortalidad fetal.
El L-NAME produce HTA en la rata, luego la TA disminuye,
pero se mantiene si se bloquea el PRGCalc.
Es decir que la HIE producida por L-NAME puede ser
contrarrestada con el PRGCalc.
En la 2º mitad del embarazo hay
liberación del PRGCalc, después del parto se
produce un nuevo aumento da la TA porque el PRGCalc necesita de
progesterona para actuar.
VASOPRESINA (HORMONA
ANTIDIURETICA)
Nonopéptido (9 AA) que mantiene la
circulación en caso de hemorragia o hipotensión
aguda.
Actúa sobre los receptores:
V1 vasoconstrictor
V2 con efecto antidiurético en el
riñón y vasodilatador.
No se conoce bien el rol de esta hormona en la
HTA
En la HTA por sobrecarga de volumen, como la
HTA – DOCA – sal en animales con
diabetes
insípida la vasopresina no permite que se produzca
HTA.
Un 20 % de los hipertensos tienen valores de
vasopresina elevados.
Se encuentra elevado en ICC
Los agonistas V1 producen efecto hipertensor
RIÑON EN
HTA
Dr. Coviello
Hay un factor primario o genético en el
riñón que provoca HTA. Si se trasplanta un
riñón de una rata hipertensa a una rata normotensa
previamente nefrectomizada, esta se vuelve hipertensa, por el
contrario el riñón de una normotensa vuelve
normotensa a la rata hipertensa trasplantada.
SHR WKY
RIÑÓN
RIÑÓN
Normotensa hipertensa
SHR: Rata espontáneamente hipertensa – WKY: Rata
Wistar-Kyoto normotensa
Lo mismo ocurre si se transplantan riñones de
ratas Dahl sensibles a Dahl resistentes y viceversa.
Estos estudios fueron corroborados en la clínica
mediante los transplantes renales.
Si un normotenso hijo de hipertenso dona su
riñón, el receptor se vuelve hipertenso o necesita
mayores dosis de drogas
antihipertensivas. Es decir que los riñones llevan algo
consigo que interviene en la HTA.
Hay un trabajo que defiende lo siguiente: que se provoca
HTA en el transplantado porque el riñón donado ya
tendría alteraciones secundarias provocadas por HTA del
donante, sin necesidad de que exista una falla genética.
Es decir que con esta observación daría por tierra el
factor genético dándole valor al
factor adquirido.
Con este último ensayo se
realizó otro con ratas genéticamente hipertensas
pero bajo tratamiento antihipertensivo eficaz, donde esas ratas
nunca tuvieron hipertensión, se observó que al
transplantar sus riñones en ratas no hipertensas,
desarrollaban HTA. Es decir que existe un factor genético
importante porque el riñón no sufrió los
efectos de la HTA genética.
Estos datos
abogarían que existe un factor genético que origina
la HTA.
Los normotensos hijos de hipertensos, tienen una falla
en la excreción de la sobrecarga salina. También
tienen un aumento de la resistencia
vascular.
ROL DEL RIÑON EN LA HTA:
FENÓMENO DE NATRIURESIS DE PRESION
El riñón autoregula su circulación,
filtrando 170 a 180 l por día. Con ello elimina
aproximadamente 1.500 g de ClNa.
Entre 80 y 180 mmHg hay una regulación
automática del filtrado glomerular (FG) y del flujo
sanguíneo renal (FSR), este fenómeno de
autorregulación se debe a que la arteriola
aferente se contrae cuando sube la TA y cuando baja se
dilata, manteniendo la función glomerular. Esto se
llama autorregulación cuyo mecanismo íntimo
no es muy conocido.
Hay otro fenómeno llamado
retroalimentación túbulo
glomerular. La excreción
de Na aumenta con la TA y se llama natriuresis de
presión. Cuyo
mecanismo tampoco es muy conocido, pero sería un mecanismo
al que Guyton le dio gran significación para la
regulación de la TA.
Es decir que el aumento de la TA provoca un aumento de
la excreción de Na, esto produce una disminución de
volumen y baja
la TA.
1600 8
Flujo Glomerular
1200 6
Flujo sanguíneo
Renal 800 4
400 2
0
0 50 100 150 200
FG Orina Flujo sanguíneo renal
Teoría de Guyton:
TA TA
Es decir que es un circuito de retroalimentación
negativa de gran ganancia y que no sufre proceso de
adaptación. Si se produce hipotensión:
TA TA
Guyton afirma que el volumen minuto aumentado
explica el aumento de la TA porque los vasos arteriolares se
contraen. Esa vasoconstricción se explicaría
porque al aumentar la TA se produce una hiperperfusión de
los tejidos, esto
disminuye la presión de CO2 y aumenta la presión de
O2, disminuye el ácido láctico etc. y
automáticamente los vasos se contraen, con lo que aumenta
la presión arterial cerrando el circuito de
retroalimentación.
Este fenómeno de natriuresis por presión
es uno de los mecanismos por el cual estaría gradualmente
afectada la capacidad del riñón de manejar el
balance hidroelectrolítico en los animales
hipertensos.
En las ratas SHR, tienen muy tempranamente afectada la
natriuresis por presión.
Si bien el FSR es autorregulado una parte del mismo no
pasa por la corteza, el 5 al 10 % va a la médula y no
está regulado, es decir que mientras el flujo renal
cortical permanece estable, el flujo sanguíneo medular
aumenta al aumentar la TA y disminuye al disminuir la misma,
estaría relacionado con la excreción de Na y
agua.
> TA > FS medular > excreción
de Na
Al aumentar el flujo sanguíneo medular aumenta la
presión intracelular en los capilares de la médula
renal, este aumento de presión se transmite a todo el
riñón.
El aumento de la presión cortical interviene en
el aumento de la excreción de Na.
En el TCP (túbulo contorneado proximal) se evacua
el 67 % de la carga filtrada, es un epitelio muy permeable. El Na
entra a la célula
en forma pasiva en intercambio con H y sale por la bomba
Na-K.
El Na pasa al intersticio y luego al capilar,
(intervienen las fuerzas físicas de Starling). La
presión coloidosmótica de las proteínas
favorecen la reabsorción y la presión
hidrostática se opone a la misma.
Parte del ClNa y agua
reabsorbido refluye a la luz tubular y la
reabsorción neta disminuye debido a los factores
físicos perimedulares.
Si se aumenta el flujo sanguíneo medular la
presión intersticial aumenta menos con lo que la
natriuresis por presión disminuye
notablemente.
Lo que ocurre en el TCP, también ocurre en el
segmento grueso de la rama ascendente de Henle.
Cuando se produce un aumento del flujo sanguíneo
medular ocurre un lavado del soluto en la médula renal, y
ese lavado interfiere con la reabsorción de Na en el asa
de Henle. "entonces la natriuresis de presión
está ligada al aumento del flujo sanguíneo
medular".
Las ratas SHR tienen una falla congénita de la
circulación de la médula renal. De modo que tienen
que elevar la TA para producir igual natriuresis.
El ON es muy importante en la natriuresis de
presión.
El aumento de la TA lleva a un
aumento de la presión de roce, esto produce
liberación de ON que dilata los vasos medulares
produciendo una respuesta natriuretica de
presión.
CURVA DE NATRIURESIS POR
PRESIÓN
Si se inhibe el ON por L-NAME, desplaza la curva hacia
la derecha, o sea que para producir la misma natriuresis
necesita más presión.
Si se administra L-Arginina que favorece la
producción de ON la curva se desvía a la
izquierda, es decir que con igual presión provoca mayor
natriuresis.
Si se da pequeñas dosis de L-NAME en la
médula renal provoca HTA esa misma dosis por vía
sistémica no produce cambios en la TA.
A B C
A desplazada a la izquierda por Captopril o
PNA
B Normal
C Desplazada a la derecha por inhibición del ON
con L-NAME o A II
Si se da Captopril, lo que provoca vasodilatación
renal, con aumento del flujo sanguíneo medular, la curva
se desplaza a la izquierda. Si se da Captopril + antagonistas de
la bradiquinina el efecto se neutraliza, porque el Captopril
actúa favoreciendo el efecto de la
bradiquinina.
El captopril aumenta el efecto de la bradiquinina, esto
favorece la circulación medular y disminuye la
TA.
El PNA desplaza la curva a la izquierda. La A II
desplaza la curva a la derecha.
Conclusión: el
riñón en la HTA estaría relacionado con la
natriuresis por presión y por trastornos
hemodinámicos en la médula renal, (importante en la
excreción de Na).
Cuando se administra A II en dosis muy pequeñas
que no son capaces de provocar vasoconstricción y
administramos dieta salina se produce HTA, la curva se desplaza a
la derecha.
La curva está desplazada a la derecha en las
ratas SHR, necesita mayor presión para expulsar igual
cantidad de Na comparada con la rata normotensa (WKY). La A II
provoca mayor reabsorción de agua y Na en
el TCP, esto hace que la curva de presión natriuresis se
desplace a la derecha (experimento del Dr. Coviello en
1969)
La excreción de Na disminuye con bajas dosis de A
II (clerence de Li), que no son capaces de provocar efectos
vasculares por acción sobre el TCP.
La A II puede aumentar el flujo osmótico de
agua por un
mecanismo similar a hormona antidiurética actuarían
en el mismo receptor. (Dr. Coviello).
Recientemente se demostró por ingeniería genética
que existen receptores comunes para la hormona
antidiurética y la A II en el
riñón.
El Losartan bloquea el efecto de la hormona
antidiurética actuando en el receptor común de la A
II.
El PNA tiene efectos renales y uno de ellos es
antagonizar los efectos de la A II.
La A II tiene un efecto intrarrenal antes de pasar a la
circulación general (se segrega principalmente en el
riñón). Regula las funciones
tubulares y glomerulares.
La arteriola aferente segrega renina, relacionada con la
mácula densa que sería sensible al Na.
El SRA es antidiurético y
antinatriurético.
El PNA es diurético y vasodilatador, en la
ICC el PNA está aumentado, a pesar de eso hay
retención de Na y agua, se debe
a que en la ICC el riñón se vuelve refractario al
PNA y sería por competencia con
el SRA, es decir entran a competir dos sistemas
antagónicos en el riñón.
Sobrecarga salina:
Cuando hay una sobrecarga salina hay aumento en la
producción de ON y si este ON es bloqueado se produce
HTA.
Sobrecarga salina ON renal FSR
El ON:
- Aumenta el FSM desplazando la curva hacia la
izquierda, además inhibe la secreción de renina
provocando natriuresis. - Inhibe el transporte
de Na en el tubo colector - Inhibe el efecto de la hormona
antidiurética - Inhibe el efecto de la A II
- El nitroprusiato de Na es un productor de
ON - L-NAME es un antagonista del ON, desplaza la curva a
la derecha - La rata genéticamente hipertensa tiene una
curva desplazada a la derecha - Si se bloquea el ON con L-NMMA y luego damos
L-Arginina revertimos el efecto, es decir que la L-Arginina
estimula la producción de ON
Conclusión: El endotelio
y los riñones aparentemente no son víctimas
de la HTA sino que son causa de la misma, y si el
endotelio es causa de HTA el sitio de elección del mismo
para provocar un fenómeno hipertensivo es el
riñón, por lo que la vasculatura renal es muy
sensible al ON, porque el riñón interviene en la
excreción de Na y agua y porque los efectos
hemodinámicos de la médula renal intervienen en la
corteza.
ESTUDIO DEL PACIENTE
HIPERTENSO
Dr. A.
Grosse
El estudio del paciente hipertenso tiene por
finalidad buscar la causa de la HTA, evaluar el daño de
órgano blanco y establecer la existencia de otros factores
de riesgo para
enfermedad vascular. Esto permite establecer la fase
evolutiva de la HTA en que se encuentra el paciente y posibilita
la realización de un pronóstico más preciso,
estratificación de riesgo y facilita
una adecuada decisión terapéutica.
Para el estudio del paciente hipertenso son necesarios
los siguientes parámetros.
- Historia Clínica
- Medición de la TA
- Examen clínico
- Estudios complementarios
Los exámenes complementarios nos dan información sobre factores de riesgo, impacto
de la HTA en Organo Blanco e HTA secundaria.
La HTA genera HTA por un mecanismo de
retroalimentación.
La HTA está relacionada con la edad, al aumentar
el promedio de edad, aumenta la incidencia de HTA lo que provoca
un gran aumento de las consultas por HTA donde la
intervención terapéutica produce grandes
beneficios.
Anamnesis:
Herencia y medio
ambiente
Prehipertensión
(0 a 30 años)
Normotensión
HTA
establecida
HTA no
complicada HTA complicada
La herencia es muy
importante
Hay dos modelos de
prehipertensos:
Obesos
Masculinos Excesos de sal El 50 % se
normotensa
Ragbistas
Femeninos Hipotensas que cambian a
hipertensas
Hipertensos no complicados, son hipertensos sin
lesión de órgano blanco que evolucionan
bien.
Hipertensos complicados, tienen lesiones vasculares (HTA
maligna acelerada)
La Obesidad, el
estrés, el
aumento de consumo de Na
y la isquemia renal contribuyen a la HTA.
Obesidad:
La edad aumenta el peso en forma
fisiológica
El índice de masa corporal se calcula con
la siguiente fórmula.
IMC = Kg. = > 30 es factor de
riesgo
cm2
Kg. = peso
Cm 2 =altura al cuadrado
El IMC aumenta 1 punto cada 10 años.
La obesidad
troncular aumenta riesgo, se debe
medir la circunferencia abdominal por encima del
ombligo.
Valores normales: hombre = 100 cm
Mujer = 85
cm
La circunferencia abdominal elevada aumenta la
TAD.
Es importante evaluar la historia de la
obesidad
Hábitos
tóxicos
Dieta hipersodica
Hay grandes diferencias entre la dieta actual y la
alimentación natural sin agregados de
sal.
La leche materna
tiene entre 130 a 80 mg/dl de sal en cambio la
comida artificial tiene entre 750 y 1300 mg/dl de sal. Todo
proceso
industrial aumenta un 300 al 800 % la cantidad de Na.
Tabaco
Contiene las siguientes substancias que inciden sobre la
TA
- Nicotina
- 3-4 benzopireno
- irritantes (alquitrán)
- CO2
Alcohol
A bajas dosis es beneficioso a dosis elevadas produce
HTA
Drogadicción
Las anfetaminas y cocaína aumentan la
TA
Embarazo y hormonas
El 10 % hace gestosis, el 30 % HTA + embarazo,
durante la menopausia aumenta la HTA
Estrés
Se produce cuando las demandas ambientales exceden la
capacidad adaptativa del individuo. Es un sobresfuerzo que
depende de que el individuo lo conozca y lo valore en más
o en menos.
Estrés agudo es cuando aumenta la TA sin
producir HTA
Estrés crónico, aumenta la TA y al
persistir produce HTA
Defensas psicológicas Herencia
Defensas sustitutivas Estrategia de
afrontamientoExperiencia previa
Defensas específicas Aspectos
socioculturales
Modelos de respuesta:
- Aumento de catecolaminas, ansiedad,
sistema simpático estimulado - Aumento de corticoides,
depresión , se estimula la médula
adrenal.
HTA INAPROPIADA
- Entre 20 y 50 años
- HTA severa > 180/110
- Daño de órgano blanco
- Sospecha de HTA secundaria
- Resistencia al tratamiento.
DIAGNOSTICO DE HTA
Se clasifica según el VI JNC o la
clasificación de la OMS. Además de los valores de
TA sistólicos y diastólicos tienen
importancia:
A.- sin riesgo
B.- Presencia de factores de riesgo, no
diabetes.
C.- Diabetes +
lesión de órgano blanco
HTA limítrofe:
Normotenso: 3 tomas de PAS < 130
Limítrofe: 2 tomas PAS < 140 y 1 PAS >
140
Establecida: 3 tomas > 140.
Normotenso HTA GB
HTA oculta Hipertensión
La HTA de guardapolvo blanco equivale a respuesta de
alerta, al estrés de
la consulta médica. Se da en el 20 al 25 % de los
casos.
La HTA oculta es TA normal en consultorio y aumentada en
el domicilio, se da en el 7 % de los hipertensos y es más
frecuente en los médicos y en los fumadores,
Métodos de medición
El método
oscilométrico mide la TAS y la TAM y calcula la TAD (TAS
– TAM = TAD), lo hace por medio de un algoritmo del
fabricante y deben ser equipos validados por ser menos segura la
obtención de los valores
diastólicos.
En la medición de la TA existe una gran
variación que puede deberse a la variabilidad propia de la
TA y a errores de la medición, generalmente por mala
técnica.
El fenómeno de regresión a la media
también influye, en este caso los valores
tienden a disminuir en sucesivas tomas de TA, sería un
artificio matemático.
MAPA
Indicaciones:
- HTA limítrofe
- HTA GB
- HTA con episodios de hipotensión
- Evaluar TA nocturna
- Evaluar tratamiento
Los non dipper se correlacionan con mayor mortalidad
cardiovascular.
El valor de la
TAM por MAPA es 90 mmHg,
Estudio dinámico de la
TA
Se realiza por:
- Estimulación física
- Estimulación Psicofísica
- Estimulación Psíquica
- Estimulación farmacológica
Laboratorio
La microalbuminuria se encuentra aumentada en el 20 % de
los hipertensos, pero tiene alto valor de
riesgo cuando
se encuentra presente.
Aumento de la
resistencia
Se puede deber a:
- Disminución dinámica de la luz arteriolar
(espasmo) - Disminución restrictiva de la luz arteriolar
(hipertrofia) - Disminución del Nº de arteriolas y
capilares.
RP = V x L viscosidad por longitud
dividido por radio a la
cuarta potencia
r4
el radio puede
variar por vasoconstricción y
vasodilatación.
Distensibilidad vascular
(compliance)
DV = Cambio de
volumen
Cambio de
presión x volumen
original
Indice de Masa ventricular (IMV) = < 125
g/m2
La hipertrofia excéntrica es por
hiperflujo.
La pletismografía permite medir el volumen de
absorción? Por compresión venosa y no
arterial.
MEDICINA
NUCLEAR
Dr. Santiago Pujol
ESTUDIO DINAMICO RENAL
Se hace con DPTA – Tc 99
(Dietilen-tiramina-penta-acetato de tecnecio), se solicita cuando
el paciente presenta signos compatibles con HTA
renovascular.
Normalmente la filtración glomerular está
relacionada con el buen estado de las
arterias aferentes y eferentes.
La estenosis de la arteria renal produce
contracción de la arteriola eferente por el sistema renina
angiotensina, y esto a su vez provoca HTA sistémica con el
objeto de mantener el filtrado glomerular, esta revierte con
Captopril y disminuye el filtrado glomerular (Radiorrenograma
con test de
Captopril)
Radiorrenograma con test de
Captopril
A través de este estudio se observan dos
curvas.
- Curva de perfusión
- Curva de excreción
Un resultado positivo de la prueba con Captopril
significa que existes elevadas posibilidades que el paciente
tenga una estenosis renal.
Test de Captopril alteración probable
Este método es
sensible y eficaz cuando la estenosis de arterias renales se
encuentran en el orden del 65 al 90% de obstrucción.
Cuando estamos por debajo del 65 % o por encima del 90 % podemos
decir que hay un daño renal (I. Renal), en estos casos el
método no
nos da ninguna utilidad.
En caso de ser positivo el test del
Captopril se debe solicitar
Arteriografía.
Patrones Gammagráficos de
HTA
Se utiliza Ta, observándose las paredes del
miocardio engrosadas, esto es uno de los factores de riesgo más
importantes, aún con arterias coronarias
permeables.
También se usa el Tc 99, y se observa que la
respuesta al ejercicio no es la esperada.
Respuesta normal: con el esfuerzo
ergométrico la FEy no debe disminuir o aumentar el
valor
basal.
La presencia de un halo peri-VI es un signo de
hipertrofia concéntrica de VI. Son los pacientes que con
el esfuerzo físico no tienen una respuesta adecuada de la
función ventricular.
Una característica de la arteria coronaria en
un paciente hipertenso con hipertrofia concéntrica son las
arterias espiraladas. La circulación coronaria en
el epicardio se ve muy afectada en la HVI, por lo que se engrosa
el miocardio, alejando el epicardio del endocardio, esto explica
porqué los IAM subendocárdicos son los más
graves y más difícil de tratar.
Diagnóstico del
feocromocitoma
Se debe tener la presunción diagnóstica de
esta patología, ya que el feocromocitoma tiene una forma
particular de presentación y por el dosaje de Ac.
Vainillín Mandélico. Se utiliza como
radiofármaco el MIBG – I 131(Metiliodo Bencil
Guanedina marcado con I 131). Puede usarse en dosis
diagnósticas y dosis terapéuticas.
El radiofármaco es captado por las
vesículas que almacenan las catecolaminas. Es decir que es
específico para el estudio del feocromocitoma.
También se puede diagnosticar un tumor que
provoca clínica de feocromocitoma por RMN o por TAC, pero
estos métodos no
nos indican si el tumor es funcionante o no, para eso se usa el
MIBG – I 131
El tamaño de la masa tumoral no es índice
de función del tumor. A veces masas tumorales muy
pequeñas son las más funcionantes. Los tumores
pueden estar en la suprarrenal o dispersos en el
abdomen.
Por muchas razones el tratamiento de este tumor es
quirúrgico y no por radioterapia. Se intenta tratamiento
con MIBG – I 131, bloqueando la Tiroides, se usa poco por
no ser sencillo
HTA EN EL
CORAZON
Dr. Luis Colonna (
)
El impacto de la HTA en el
corazón
y vasos sanguíneos
Fisiopatología de la
cardiopatía por
hipertensión:
El corazón es
una estructura
funcional. Para poder
describir las lesiones que provoca la HTA en el aparato
cardiovascular, es necesario conocer las estructuras
que forman las paredes del corazón y
los vasos.
Estructura de las paredes: El miocardio
está formado por células
que cumplen diferentes funciones
además del miocito hay tres tipos de Fibroblastos y la
matriz
colágena, todos ellos tienen su función en la
pared. Cuando se piensa en HVI solo se piensa en el miocito, pero
este es solo una parte del fenómeno de adaptación,
que puede ser normal o patológico. Si bien forma parte de
la estructura,
no es la estructura
1.- Miocitos
ESTROMA
2.- Fibroblastos
3.- Calágena
4.- Vasos sanguíneos
El impacto de la presión sobre la pared produce
múltiples efectos, por ser múltiples los elementos
involucrados. Siendo diferente según que parte de la pared
sea la afectada, produciéndose alteraciones de la
relajación y
distensibilidad.
Hay diferencias entre alteraciones de la
relajación y alteraciones de la
distensibilidad.
Las alteraciones sobre el miocito y los fibroblastos
son alteraciones de la relajación e implican un gasto
energético con consumo de
oxígeno.
Las alteraciones sobre el estroma y las fibras de
colágeno son alteraciones de la distensibilidad, es un
efecto pasivo sin consumo de O2.
La HTA provoca alteraciones asociadas. Para poder entender
los cambios provocados por la HTA debemos estudiar cada uno de
los elementos que conforman la pared.
Las alteraciones sobre los vasos sanguíneos son
la microangiopatía isquémica o
microangiopatía hipertensiva o síndrome X
vascular.
Todos estos elementos conforman el miocardio y este a su
vez conforma las cámaras del corazón
que son analizadas en la función ventricular.
Miocito: (célula
muscular cardíaca)
Mecanismos que se ponen en juego para la
modificación de la estructura: pueden ser considerados
mecanismos hemodinámicos y no hemodinámicos, dentro
de los primeros nos referimos especialmente a la HTA.
a.- Mecanismos
Hemodinámicos
b.- Mecanismos no
hemodinámicos
La presión arterial, no es lo
mismo que la tensión, ya que la presión es un
fenómeno intraluminal y la tensión es un
fenómeno específico de la pared vascular y de las
cavidades del corazón.
Presión à Luz
Tensión à Pared
Los mecanismos que se ponen en juego se rigen
por la ley de Laplace, cuando hablamos de HVI, debemos
saber si ésta es apropiada, inapropiada o
inadecuada y depende de la compensación de la estructura de
las paredes.
Ley de Laplace:
Tp = P. r
2h
Tp = tensión parietal
P = presión
r = radio
h = espesor
El primer mecanismo que inicia la síntesis
proteica puede se hemodinámico o no hemodinámico.
El primero está relacionado con el aumento de la
presión intraluminal, esto incide con la misma intensidad
y en todas direcciones sobre la pared del miocardio produciendo
un cambio de la
tensión de la pared que a su vez deforma la pared celular,
esto modifica en primer lugar los poros o canales de Ca y en
segundo lugar se produce la liberación local de A II por
parte del miocito (este último suceso es más
importante).
Liberación de A
II:
Se pone en marcha con la
deformación de la pared celular del miocito, por aumento
de la presión intraluminal que modifica la tensión
de la pared.
La A II está en el miocito en
vesículas en el citoplasma las que las liberan en el
espacio extracelular (muchas veces no depende de la ECA,
sinó de otra enzima llamada Quimasa), y es captada por los
receptores de A II (AT 1 y AT 2), los AT 1 están ligados a
una proteína Gq, esta es capaz de estimular la
producción de fosfolipasas C, D y A, las
fosfolipasas C (es la que actúa en el miocito)
actúan sobre los fosfolípidos que generan
trifosfato de inositol y Diacilglicerol, (vía de la
fosfolipasa, vía parecida a los receptores alfa diferente
a los receptores beta). El trifosfato de inositol (IP3) no
tiene funciones
tróficas y libera Ca del retículo
sarcoplásmico; el Diacilglicerol (DG) tiene
funciones
tróficas.
El DG interactua con protooncogenes que son capaces de
conformar complejos de translocación que generan ARNm en
el núcleo que inicia la formación de
Proteinas.
Esta es la vía de la A II que no es la
única, hay otros mecanismos de
replicación.
La A II no solamente tiene efecto trófico por la
vía del Diacilglicerol, la información para el efecto trófico
también llega desde el estroma.
La información de la deformación de la
pared por el cambio de
tensión de la misma llega a través de la
proteína del tejido conectivo (Fibronectina) que
actúan sobre las integrinas que se activan y
están ligadas a la FAKs (sistema de
fosforilación) que fosforilan a la paxilina, esta
es traslocada en el núcleo y genera ARNm dando
origen a la formación de Proteinas.
Estos son mecanismos de adaptación. El mecanismo
de la A II es un mecanismo bioquímico, en cambio el de
la Fibronectina es mecánico, los dos contribuyen a la
formación proteica y por lo tanto a la hipertrofia de la
pared, tanto del corazón
como la del vaso, que ocurren en forma paralela.
Este proceso
comienza a las 2 hs del inicio de los fenómenos
hipertensivos.
Esto es parte del fenómeno de
adaptación de la pared. Podemos decir que el
fenómeno físico (aumento de la presión
intraluminal y su acción sobre la pared) es un
fenómeno integral, no un fenómeno
aislado.
La modificación de las Proteinas
contráctiles (sarcómeros) depende si es sobrecarga
de presión (post-carga de la pared), que es
diferente a la sobrecarga de volumen.
Tensión Pared Celular
modificada
Alteración de los
poros de Ca
Presión intraluminal liberación de
A II
(vesículas citoplasmicas)
espacio extracelular
A II
Receptor Alfa
AT 1 AT 2
Membrana Celular
Proteína Gq
Fosfolipasas C Fosfolipasas A Fosfolipasa
D
Receptor IP3
IP3 vesícula
(trifosfato de inositol) de Ca
Fosfolípidos
(Libera Ca del retículo
sarcoplásmico)
DG (Funciones
tróficas)
(Diacilglicerol)
Protooncogenes (PKC) ARNm
(Proteín-kinasa C membrana)
proteínas
Efectos de la presión sobre el
estroma
Fibroblasto
(fosforilación)
Fibronectina Integrinas + FAKs Paxilina
Núcleo
Miocito
proteínas ARNm
FAKs = kinasa de adhesión focal intracelular
capaz de fosforilar la Paxilina, esta, fosforilada penetra en el
núcleo e induce la formación de ARNm que provoca un
aumento de la síntesis de proteínas
y en consecuencia hipertrofia.
La precarga ventricular es el aumento de volumen,
para esto se requiere una cámara (al hablar de
cámara no hablamos de pared). Cuando hablemos de
precarga de pared nos referimos a los cambios ocurridos en
la pared como consecuencia a cambios de volumen o de
presión, es decir que la carga a la que es sometida esa
pared puede ser líquido o presión
Presión Hipertrofia
concéntrica
Sobrecarga
Volumen Hipertrofia excéntrica
En la sobrecarga por presión los
sarcómeros se ubican en paralelo en cambio en la
sobrecarga por volumen lo hacen en forma lineal, en el primer
caso la hipertrofia, secundaria a un estímulo generado por
presión provoca lo que se conoce clínicamente como
Hipertrofia concéntrica. Si la modificación
es secundaria a un aumento de volumen, y la posición de
los sarcómeros no es en paralelo, sino en forma lineal, se
origina lo que se llama hipertrofia excéntrica, es
decir que existen programas
alternativos de replicación proteica, lo cual depende del
estímulo al que sometido esa pared.
Los tipos de hipertrofia depende de la célula
muscular cardíaca, (miocito) y como este se
disponga.
El miocito se hipertrofia pero difícilmente se
hiperplasia, esta última no está demostrada pero
existen indicios de que es posible.
Estroma:
El estroma está formado por fibroblastos y sus
productos las
fibras de colágeno que son proteínas,
la colágena, que conforman la estructura de
la pared del ventrículo y la pared vascular y tienen
múltiples funciones.
Concepto de relajación y
distensibilidad:
Relajación: Es un
fenómeno metabólicamente activo dependiente del
cardiomiocito.
Distensibilidad: Fenómeno pasivo que no
consume O2 y depende del estroma, sobre todo de la población de fibras de
colágena.
La
relajación se paga con oxígeno.
Las fibras de colágena que existen en la pared
son de dos tipos, la tipo I que conforman el 80 % del total y las
fibras tipo III, el 20 % restante.
Tipo I à 80%
Tipo III à 20%
Las tipo I son duras como el acero y el
aumento desproporcionado de su concentración endurecen la
pared. Las tipo III se encuentran rodeando los vasos
sanguíneos del estroma.
El equilibrio de
la pared debe mantenerse, ya que es fundamental para que la
relajación y la distensibilidad sea adecuada.
El estímulo, es decir el aumento de
presión intraluminal, no solo actúa sobre los
miocitos, sino también sobre los
fibroblastos, que son los responsables de la
generación de colágeno. El aumento de
colágeno no es la única causa de la fibrosis
intersticial. El fibroblasto genera también colagenasa
(enzima de la familia de
la metaloproteasas), que se encuentra en el estroma y que degrada
la colágena.
Del equilibrio
entre la producción de colágena y la
degradación por la colagenasa (las dos son productos del
fibroblasto) depende la distensibilidad de la
pared.
El fibroblasto reacciona, al aumento de la
presión aumentando la producción de
colágena.
El miocito genera Proteinas contráctiles
(formación de nuevos sarcómeros) y el fibroblasto
colágena y colagenasa.
La hipertrofia de la pared no necesariamente es la
primer etapa de la HTA, muchas veces los mecanismos de
transformación de la estructura de
la pared aparece antes de que la HTA sea clínicamente
evidenciable y lo hace como fibrosis, y no es dependiente del
aumento de la TA, aunque esto influye posteriormente. Es decir
que hay factores no hemodinámicos que pueden preceder a
la aparición de las modificaciones de la
pared.
El fibroblasto es sensible a la A II y la A II
circulante se relaciona con la Aldosterona.
La A II podría estar estimulada antes, pero no es
la única responsable. La A II tiene un mecanismo directo y
la A II circulante tiene un mecanismo asociado a la Aldosterona.
En la fibrosis intervienen la A II y la Aldosterona, estas pueden
estar aumentadas, pero no tan significativamente como para
originar HTA, sinó lo suficiente como para actuar como
factor trófico y las titulaciones pueden ser mucho menores
que las que generan HTA. La fibrosis está presente en
todas las paredes, VD, VI, vasos, y no es dependiente del aumento
de presión.
Se puede determinar en forma precoz los mecanismos de
inicio de la hipertrofia de la pared.
El factor hemodinámico que modifica la pared
es un factor físico o mecánico y es tardío.
Los cambios precoces son bioquímicos y generan
modificaciones en la estructura de
la pared.
Fibroblasto
Procolágena
Espacio intersticial Fibras
Colagenasa
Productos de
degradación
El fibroblasto al mismo tiempo que el
miocito, responde al aumento de la presión intraluminal,
que produce un aumento de la tensión de la pared, que a su
vez genera fibras de colágeno y colagenasa que degrada a
la colágena.
* Monografía
de Gary Francis
La colágena es una proteína que se une en
forma de microfibras que forman el colágeno, que son del
tipo I y III; las I están distribuidas en forma
anárquica por toda la pared y las tipo III rodean a los
vasos (perivasculares) y luego se distribuyen en forma ordenada
en el intersticio.
La dureza de la pared depende de la concentración
de las fibras de colágena tipo I y no de la hipertrofia
del miocito, el aumento de concentración puede estar
presente mucho antes del inicio del síndrome hipertensivo.
La fibra se degrada por la colagenasa, el balance de
producción y degradación es el equilibrio que
debe ser. El desequilibrio alterado por mayor producción
que degradación endurece el músculo y genera la
cardiopatía hipertensiva, que en su etapa avanzada termina
como cardiopatía restrictiva.
Se puede determinar el periodo o estadio de fibrosis del
paciente hipertenso con pruebas de
sangre y
eco-doppler.
Este último lo hace determinando las alteraciones
de la diástole ventricular, evaluando el flujo transmitral
(onda e-a) que determina alteraciones del lleno
ventricular
Las alteraciones de la
relajación son Ca dependientes, es decir que dependen de
mecanismos iónicos transmembranales y se tratan con
antagonistas Ca.
Las alteraciones de la distensibilidad
(mecánico), dependen del estroma y son sensibles a la
IECA
Hay marcadores séricos de la formación y
la degradación de la colágena, todos son
determinados por RIA (Radio Inmuno
Ensayo).
Las Endopeptidasas N terminal y C terminal están
en el estroma y dan origen a los péptidos N-T y C-T, que
van a la sangre, se pueden
medir por RIA y calcular la evolución de la fibrosis.
El péptido N-T y el C-T se pueden medir en
sangre.
Sobre la fibra de colágena actúa la
colagenasa y origina los péptidos TC A y TC B, el primero
es tomado y degradado por los fibroblastos, pero el segundo pasa
a la sangre donde lo
podemos medir con RIA. Este péptido (TC B) proviene de la
degradación de la colágena.
Si el Péptido TC B se encuentra normal o
aumentado la degradación es adecuada
Si el Péptido T C B se encuentra disminuido,
la degradación es inadecuada y esto sugiere que el
paciente está haciendo o es susceptible de tener una
fibrosis.
También se pude medir la formación y la
degradación de la colagenasa que generan los
péptidos PIP que se pueden medir con RIA.
Endopeptidasa
Endopeptidasa
N-Terminal Fibrogénesis C-Terminal
Péptido Péptido
N-Terminal C-Terminal
Péptido N-T Colágena Péptido
C-T
Sangre Sangre
Colagenasa
Péptido T C A Péptido T C B
(se puede medir por RIA)
Degradado por
Fibroblasto
Sangre
La colágena tipo I genera un péptido PIP1
y la tipo III el PIP3, si se miden los PIP se puede determinar si
se genera colágeno.
El PIP1 mide la Tipo I
El PIP3 mide la Tipo III
Es decir que por RIA podemos medir TC B, si este
está disminuido la degradación de la
colágena es baja (fibrosis) y los péptidos PIP
deberían estar aumentados.
Hay que relacionar estos cambios bioquímicos
con eco-doppler para evaluar la distensibilidad.
El estroma responde tanto a factores químicos (A
II, Aldosterona) como mecánicos (estiramiento, cambios del
sarcolema).
Cuando hablamos de HTA, hablamos de aumento de la
presión intraluminal que genera cambios en la
tensión de la pared (fenómeno
físico).
Alteraciones de la arquitectura
tisular
Tanto la HTA, hormonas
vasoactivas (A II y catecolaminas) y factor de crecimiento
(factor B de crecimiento) actúan sobre la pared y dentro
de ella sobre el fibroblasto, el equilibrio
entre la formación y degradación de la
colágena nos dará o no la fibrosis. Esta fibrosis
depende de una producción exagerada de la colágena
o una degradación disminuida de la colágena. Esta
fibrosis genera:
- aumento de la rigidez.
(Disfunción) - Alteración de la arquitectura
(Arritmia) - Compresión perivascular
(isquémia)
HTA
Formación de colágena
Hormonas
Vasoactivas o Fibrosis
Factor B de Degradación de
colágena
crecimiento
de rigidez alteración de estructura compresión
perivascular
tisular
Disfunción Arritmia Isquémia
La rigidez aumenta por aumento de colágena tipo I
que endurece la pared y esto produce disfunción
diastólica.
El aumento de las fibras deforma, por presión de
las mismas, la arquitectura del
miocito que altera su función (relajación y
contracción) y puede producir arritmia (la que a su vez
depende de hipoxia de la pared).
La hipertrofia se acompaña de alteraciones de la
microvasculatura por aumento del colágeno tipo III. El
músculo hipertrofiado está isquémico por
compresión perivascular (hipoxia de la pared). El
músculo cardíaco impactado por la HTA e
hipertrofiado está isquémico (¿en reposo
no?).
La Tp (tensión de la pared) se compensa
acorde a la ley de Laplace.
El flujo depende de la ley de
Poiseuille. Todo se paga con O2 menos la
distensibilidad
Conceptos varios:
- Presión arterial media normal =
93.3 - Las paredes se miden en diástole
- Se pude decir que la fibrosis es moderada a
severa. - En los normotensos no hay fibrosis, en los
hipertensos es bastante frecuente. - PIP nos sirve para medir grados de
fibrosis. - No se debe confiar en un solo marcador, sino en el
conjunto de varios marcadores.
Es posible medir la fibrosis perivascular en
ratas.
Tabla 1
PARAMETRO | NORMOTENSO | HIPERTENSO |
Nº PAM (93.3) Peso del PPVI Fibrosis 0 + ++ +++ | 10 88 +- 312 9+- 2 7 3 0 0 | 14 103 +- 411 12+- 1 1 (7%) 4 (28%) 6 (42%) 3 (23%) |
Tabla 2
Parámetro | WKY | SHR | SHR + |
PIP (ul) | 8.54 | 13.3 | 8.88 |
Determinantes de cambios de estructura en
la HTA
Hay que guiarse por varios indicadores
determinantes de cambios estructurales. Estos pueden ser
HEMODINAMICOS Y NO HEMODINAMICOS
HEMODINÁMICOS | NO HEMODINAMICOS |
Post-carga ventricular Precarga ventricular RPT (Res. Perif. Impedancia Viscosidad de la | Fact. Genéticos Fact. Raciales Fact. Constitucionales Fact. Alimenticios Fact. Crecimiento Sustancias vasoactivas (A II – Insulina) |
Post-carga es igual a tensión de la
pared.
Para la eyección de la sangre por el
ventrículo es importante la post-carga, la RPT e
impedancia Aórtica. Estas funciones inciden
en la estructura de
la pared.
Los vasos sanguíneos de la pared tienen células
musculares lisas que tienen sistemas de
anclajes de receptores diferentes y se rigen por factores
distintos al miocito.
El sistema de Ca – Calmodulina que rige la
contracción de la célula
muscular lisa es diferente al sistema Troponina –
Tropomiosina de la célula
muscular cardíaca.
Dentro de una estructura
tenemos otra estructura
(pared à
cámara)
Sistemas de receptores:
El receptor es una proteína anclada a la pared
que a su vez se encuentra asociada a glicoproteinas
(proteína G), la respuesta de una estructura está
relacionada con los receptores y con la maquinaria interna con
quien se une ese receptor. Es decir que si se encuentra anclada a
una proteína A va a tener una respuesta tipo receptor + A,
si está unido a una proteína B la respuesta
será tipo receptor + B.
Las células
musculares lisas y los miocitos tienen receptores Beta 1 y Beta 2
en diferentes cantidades, teniendo las musculares lisas mayor
cantidad de receptores beta 2 y los miocitos mayor cantidad de
receptores Beta 1.
Al estimular un receptor Beta se produce adenil-ciclasa
que forma AMPc por estimulación del ADP. En este momento
la respuesta cambia de una célula a
la otra, esto se debe a que la maquinaria es distinta. La
maquinaria Beta 2 produce relajación a
través del sistema Calcio – calmodulina.
La maquinaria Beta 1 produce
mioconstricción por el sistema de la Troponina –
Tropomiosina.
A B
Respuesta A+receptor Respuesta
B+receptor
El AMPc en la célula
lisa facilita la unión del sistema Calcio-calmodulina,
este activa quininas de fosforilación que producen la
fosforilación de la Actina y la miosina que da como
resultado la miocontracción. (esta sería la
respuesta normal) pero no siempre es así.
El retículo sarcoplásmico está
pobremente desarrollado en la fibra muscular lisa, y en este
retículo se concentra el Ca.
Célula lisa
Estímulo
ADP
Ca – Calmodulina
Receptor Beta 2 Adenilciclasa
Activa
AMPc
Quininas de fosforilación
Miocontracción Actina +
Miosina
La cascada bioquímica
se ve alterada, el AMPc facilita el ingreso de Ca al citosol, que
ingresa desde el espacio extracelular, este llega a 10-3 mol y
activa el sistema Ca – Calmodulina, inhibe la quinina de
fosforilación, esto impide que se active la miosina y
produce relajación este es el efecto Beta 2
periférico). En el miocito cardíaco al no existir
el sistema Ca – Calmodulina con las quinasas de
fosforilación, el cual es reemplazado por el sistema
Troponina – Tropomiosina, el AMPc no tiene a quien inhibir
y por lo tanto se activa y fosforila la actina – miosina y
por efecto Beta 1 produce
contracción.
Célula lisa
Estímulo
ADP
Ca – Calmodulina
Receptor Beta
2 Adenilciclasa
Inhibe
AMPc
Ca Ca Quininas de
fosforilación
RELAJACIÓN
Los mecanismos de contracción y relajación
son Ca dependientes, si se estimula el sistema Beta, entra en
juego la
Adenilciclasa con resultados diferentes a si el lugar de
acción es una célula
lisa o muscular cardíaca.
Si se estimulan los receptores alfa, se pone en juego el
sistema de las fosfolipasas C, que al actuar sobre los
fosfolípidos da origen al Trifosfato de inositol, similar
a la acción de la A II.
Todos estos mecanismos ocurren también en las
paredes de las arterias coronarias y no solo produce hipertrofia
de sus paredes con reducción de la luz, sino que
también disminuye la capacidad de relajación, es
decir que altera el flujo (ley de
Pouseoille) donde el flujo (Q)es directamente proporcional al
radio (r) e
inversamente proporcional a la viscosidad(v) y a
la longitud (l)
Q = r
v.l
El aumento de presión intraluminal aumenta la
tensión de la pared y origina la cascada bioquímica
y cardíaca.
A nivel de las arterias de la pared la
disminución del flujo provoca una disminución del
aporte de O2 y se produce isquémia y el metabolismo
aeróbico pasa a metabolismo
anaerobio con la consiguiente formación de Ac.
Láctico.
La HVI se acompaña de riesgo porque
siempre hay isquémia, por las alteraciones
de la estructura en si mismo y por las alteraciones
vasculares
SINDROMES ISQUEMICOS EN PRESENCIA DE
HTA
La cardiopatía isquémica se refiere a los
vasos epicárdicos, con alteraciones significativas, tipo
ateromatosas, y se define como enfermedad segmentaria
El síndrome X hipertensivo o
microangiopatía hipertensiva afecta a la totalidad de
la pared, se define como enfermedad difusa y tiene un tratamiento
diferente a la cardiopatía isquémica, el
Síndrome X se trata con Enalapril. En el Síndrome
X, el angor se produce con coronarias normales.
120 pacientes HVI (50%) Angor (30%) Cámara
Gamma T201
Anormales (78%) Normales (22%)
CCG
Coronarias normales Enfermedad coronaria
El hipertenso pierde de entrada la reserva de
precarga. En el hipertenso
la relajación diminuye debido a una franca
disminución en la llegada de O2 y no se
completa,
siendo esta una de las causas de la hipoxia
Las causas de hipoxia por disminución del flujo
sanguíneo son:
- Compresión de las arteriolas por aumento de
colágena tipo III. - Las arteriolas no se relajan, tampoco se relaja la
pared ventricular.
Esto produce una pared isquémica con una
alteración de la función ventricular, siendo
más importante para la diástole que para la
sístole ventricular.
La isquémia se debe a un aumento de la demanda de O2,
esto influye en la diástole ventricular que pierde
capacidad de relajación y aumenta la presión de fin
de diástole; el ventrículo no se llena bien y el VM
cae por caída de la precarga. La pérdida severa
de reserva de precarga produce agotamiento precoz ante el
esfuerzo y se trata con Enalapril. Por eso se evalúa
con cámara gamma a estos individuos.
Esta reserva de precarga está disminuida en todo
hipertenso en estadío I o II como consecuencia de la
microangiopatía vascular, la cual forma parte del
síndrome isquémico. (esto constituye la
descripción de los conceptos de Precarga, reserva de
Precarga y microangiopatía hipertensiva)
Evaluación de la reserva
coronaria
Se utilizan 1. Papaverina
(miorrelajante), 2. Acetilcolina( derivada del endotelio)
y 3. nitratos (derivados del
endotelio).
A.- Pacientes normales B.- P. Con
disfunción endotelial C.- P. Con disfunción +
alteración
estructural
Dilatación Dilatación Sin cambio 1.
Normal
Sin cambio
Sin
cambio 2.
Sin
cambio Dilatación Sin cambio 3.
Se observan las respuestas vasculares con las tres
drogas en
vasos normales (A), y con alteraciones (B y C), usando Papaverina
(1), Acetilcolina (2) y nitratos (3)
A. En pacientes normales la Papaverina produce
miorrelajación y vasodilatación, la acetilcolina
tiene una respuesta normal y no hay cambios con
nitratos.
B. En la disfunción endotelial la Papaverina
produce una dilatación normal. La Acetilcolina no produce
aumento de flujo y hay una excelente respuesta a los nitratos por
falta de ON.
C. En la microangiopatía hipertensiva no se
produce relajación ni dilatación con ninguna de las
sustancias. Hay angina microangiopática. (Gary
Francis 1998)
La microangiopatía es la responsable del
síndrome isquémico o síndrome X o angina
microangiopática y el tratamiento es con IECA
FUNCIÓN
VENTRICULAR
INSUFICIENCIA CARDIACA INDUCIDA POR
HTA
El 30% de los pacientes que tienen HVI (hipertrofia del
ventrículo izquierdo) tienen angina de pecho causada por
angiopatía hipertensiva que es difusa y no segmentaria
como la cardiopatía isquémica.
CALCULOS DE ESTRUCTURAS Y
FUNCIONES
ECG: Es un estudio básico.
Determina HVI, trastornos de la conducción,
isquémia, no tiene la sensibilidad necesaria para evaluar
el impacto de la HTA sobre la pared, si tiene especificidad
adecuada, no es útil como estudio precoz de HVI. Es decir
que el ECG tiene una utilidad
limitada.
ERGOMETRIA: Es muy útil, nos
da muchos datos porque la
persona de las
24 hs duerme 8 y 16 hs está en actividad y nos permite ver
la respuesta de la TA al esfuerzo (la TA es una variable al igual
que la FC y la F. Respiratoria), es más importante la
cinta que la bicicleta, la TA aumenta con el esfuerzo,
normalmente debe aumentar 20 mmHg con cada carga
ergométrica. Si el paciente es hiperreactivo se produce un
aumento mayor de 40 mmHg con cada carga. (Ej.: TA basal 120/80,
con 150kgm, debe pasar a 140/80 y así sucesivamente hasta
llegar a la carga máxima o hasta la FC
estipulada).
Una PEG es submáxima cuando alcanza el 85 % de la
FC prevista , para llegar a esa FC el paciente debe haber ido
subiendo la presión +- 20 mmHg entre carga y carga. Se
considera hiperreactividad hipertensiva cuando el aumento
entre carga y carga es > de 20 mmHg.
La PEG puede mostrar la Hiperreactividad hipertensiva de
un individuo. No debe ser tomada como único medio de
diagnóstico.
La PEG tiene tres formas distintas de comportamiento.
máxima
PAS
Reposo post esfuerzo
110
PAD
90 90
- La PAD acompaña a la PAS, es una respuesta
correlativa, tienen ARP aumentada por
vasoconstricción intraesfuerzo. (A II
dependiente).máxima
PAS
Reposo post esfuerzo
PAD
Durante el máximo esfuerzo la PAD desciende.
Esta población tiene ARP normal, son
volumen dependiente, hacen vasodilatación
intraesfuerzo. - Otro comportamiento: Volumen dependiente
- Comportamiento normal:
máxima
PAS
Reposo post esfuerzo
PAD
Al aumentar la carga, aumenta la FC, aumenta el VM y al
aumentar el VM lo normal es que haya vasodilatación de las
arteriolas musculares para que llegue más O2 a los
músculos y vasoconstricción visceral. El VM aumenta
con el esfuerzo como consecuencia de que el esfuerzo se paga con
O2.
El hipertenso que no puede regular la resistencia
periférica total (RPT) no puede producir
vasodilatación muscular y es A II dependiente; aumenta en
forma desproporcionada las presiones sistólica y
diastólica (primer caso).
El otro caso que es volumen dependiente (no es A II
dependiente), vasodilata y disminuye la PAD en el intraesfuerzo.
(regula la presión diastólica con
vasodilatación muscular)
Los determinantes de la función ventricular son
la precarga, post-carga, FC y contractilidad.
Todo esto es variable pero por PEG se puede obtener
perfiles hemodinámicos inducidos por el estrés
isotónico. (la PEG es una prueba de esfuerzo
isotónico)
En el postesfuerzo tiene importancia el porcentaje de
caída de la TA (cae por disminución del VM por
vasodilatación muscular y por disminución de la
FC), en los 30" y minuto luego de suspender el
esfuerzo.
Se pide PEG en un hipertenso para medir la reactividad
hipertensiva, papel
hemodinámico y clase funcional correspondiente.
CLASES FUNCIONALES:
La PEG tiene importancia para determinar la clase
funcional. A menor carga tolerada peor es el pronóstico.
Una carga de 150 kgm equivale a una caminata normal.
Clase III no tolera la carga de 150 kgm
Clase II tolera hasta 150 kgm
Clase I b tolera hasta 300 kgm
Clase I a tolera hasta 450 kgm
Clase AA asintomático, asignológico tolera
> 600 kgm
La PEG además de clasificar al paciente en una
clase funcional, también sirve para ver el comportamiento
de la TAD intraesfuerzo.
El paciente que hace hipertensión
diastólica (A II dependiente) responde al
Enalapril.
El volumen dependiente (no hace HTA
diastólica) responde a los antagonistas Ca y
diuréticos.
ECO-DOPPLER
A los hipertensos se debe pedir Eco-doppler. (el consejo
argentino dice que el eco-doppler se pide a los
valvulares)
Determina análisis de estructura, función
sistólica, función diastólica y motilidad de
la pared (doppler funcional).
El Eco bidimensional (modo B) enfoca la
estructura a analizar y luego se pasa a modo M, este
analiza un sector, con el modo M se obtienen imágenes
para poder hacer el
cálculo
de estructura y función.
En la función diastólica (FD) se analiza
la imagen
espectral del flujo transmitral para poder
determinar el lleno ventricular.
TIV TIVD
VI VID VIS
PP PPS PPD
Se debe pedir las siguientes medidas en modo
M:
Grosor de TIV en diástole TIVD
Grosor de PP en diástole PPD o
PPVI
Grosor de PP en sístole PPS
Dimensión fin de diástole del VI DDVI o
DFD
Dimensión fin de sístole del VI
DSVI
Con estos datos podemos
calcular, espesor, grosor relativo de la pared e índice
de masa ventricular (por fórmula de Peen o por
fórmula de la Sociedad
Americana de Ecocardiografia). Debemos preguntar con que
fórmula nos informaron masa ventricular. Entre
ambas no hay gran diferencia.
Se debe medir de 1º línea a 1º
línea, 1 mm de error puede significar 1.5 puntos de error
en el cálculo de
la masa ventricular.
Esto permite calcular estructura y
función.
Grosor relativo de la pared
Para el cálculo de
estructura se pide: Radio /
Espesor Son los tres índices de HVI
Indice de masa ventricular
Para calcular función sistólica
ventricular se pide:
- SMS = estrés
meridional sistólico- - FA = Fracción de
acortamiento-
FS = función sistólica- es la
relación entre lo eyectado contra la post-carga
ventricular.
FS = FA – SMS
Es la relación entre la FA y el SMS. El cálculo
solitario de la FA no sirve, se debe calcular la FA vs el
SMS.
FS apropiada o inapropiada se refiere a la
relación que existe entre lo que el ventrículo
eyecta contra la post-carga que se opone al trabajo de ese
ventrículo; esto se mide a través del Stress
Meridional sistólico (SMS),
Estrés meridional sistólico
(SMS)
SMS = 1,35 x TAS + DFS = 60
+ – 15 (SMS entre 52 y 72)
4 x GSPP x ( GSPP / DFS + 1 )
TAS: Tensión Arterial
Sistólica
DFS: Diámetro de fin de
sístole
GSPP: Grosor sistólico de pared
posterior
SMS: es el cálculo de
la post-carga ventricular
Fracción de acortamiento
(FA)
FA = DFD – DFS x 100 =
28 a 40
DFD
FUNCION DIASTOLICA
Es la evaluación
del flujo por Doppler Pulsado, re realiza evaluando la imagen espectral
del flujo transmitral, es decir las ondas E y
A
E E
A A A
E
125 ms >125 ms 100 – 110 ms
1 2 3
1 = Flujo transmitral normal, el cociente E / A
es igual a 1 o mayor, hasta 1,5 (E / A = 1 –
1,5)
2 = Flujo transmitral alterado < a 1.
Alteración de la relajación Ca
dependiente)
3 = E / A > 1,5 significa disminución de la
distensibilidad se observa en la miocardiopatia
restrictiva.
También es importante el tiempo de
desaceleración de E, siendo el normal de 125 ms. Si es
mayor de 125 ms significa relajación lenta y se da en E /
A < 1. Si es de 110 a 100 y E / A > 1,5 se conforma el
patrón restrictivo.
Cuando hablamos de Masa corporal, debemos hablar
de índice porque interviene la superficie
corporal.
Cuando ocurre el llenado ventricular (diástole),
la presión intraventricular aumenta a medida que aumenta
el volumen, y ese llenado cada vez encuentra mayor resistencia.
Cuando existe una hipertrofia ventricular aumenta la resistencia
durante toda la diástole (debido a la disminución
de la distensibilidad provocada por aumento de la
colágena) con un aumento importante de la presión
de fin de diástole (PFD) del VI. Un ventrículo
complaciente (normal) facilita el pasaje de sangre desde la
aurícula hacia el ventrículo.
Como conclusión podemos decir que el VI al
llenarse de sangre
proveniente de la AI va aumentando la rigidez, pero si la pared
está alterada por la hipertrofia, a la rigidez normal
producida por el lleno ventricular se le suma la rigidez
patológica de la pared, lo que hace que el lleno
ventricular sea aún más dificultoso (ver
conceptos Kp1 y Kp2). Por cada cc de sangre, tiene
más presión un ventrículo rígido que
un ventrículo complaciente.
Un ventrículo normal necesita más volumen
para llegar a un valor de
presión, comparando a un ventrículo rígido
donde para llegar a ese mismo valor de
presión necesita menos volumen, (por eso está
rígido).
Existe rigidez de cámara y rigidez
muscular.
Rigidez de cámara: se expresa por
la relación instantánea presión / volumen
(P / V)
Rigidez muscular: se expresa por la
relación stress / strain.
La rigidez de la cámara no solo depende de la
rigidez de músculo, sino también de las condiciones
de post-carga ventricular y de la masa ventricular (grosor de la
pared).
Un paciente con hipertrofia puede tener aumento de
rigidez de cámara pero el músculo puede estar
normal. La contracción auricular normalmente completa el
llenado ventricular contribuyendo con un 15 a 30 % del llenado
total, pero en un corazón
rígido donde el llenado rápido está
disminuido, puede significar el 50 % del llenado ventricular. La
ley de
Frank-Starling tiene un límite, sobre el cual todo aumento
de volumen de fin de diástole (VFD) va a aumentar la
post-carga ventricular con la consecuente caída del
volumen.
Insuficiencia cardíaca con depresión
de la función sistólica
Hay distintos tipos de hipertrofia, apropiada,
inapropiada, inadecuada.
El grosor de la pared es
inversamente proporcional a la tensión de la pared
(ley de
Laplace)
Hipertrofia apropiada: el aumento
del grosor de la pared disminuye la tensión de la
pared. (la hipertrofia compensa la
función sistólica, manteniendo a esta normal).
Se cumple la ley de Laplace;
el cumplimiento de la Ley disminuye el
consumo de O2.
Se calcula relacionando SMS con MVI.
Hipertrofia Inapropiada: La tensión
parietal no se compensa y no se cumple la ley de
Laplace. A pesar de la hipertrofia la función
sistólica se compensa con aumento del VFD, o sea de la
precarga, la cual también se encuentra comprometida. En
este caso el stress parietal
no está compensado a pesar de la hipertrofia.
La disminución de la fracción de
eyección del VI, en respuesta a una alteración de
la relajación y de la distensibilidad, inducida por la HVI
es probablemente el mecanismo de la insuficiencia
cardíaca.
Una de las primeras señales de que la enfermedad
progresa es cuando el stress parietal
(Tp) no está compensado pese a la HVI (hipertrofia
inapropiada)
R/E
Hipertrofia inadecuada
Hipertrofia inapropiada
TA en mmHg.
Hipertrofia inadecuada: El individuo
pasó por las etapas de apropiada e inapropiada y luego de
tratarse la HTA persiste la HVI (MVI 140, SMS 60, TA 110/70).
Pese al tratamiento y la disminución de la TA y el SMS, no
disminuye la MVI.
FA = FS
SMS
El SMS calcula post carga, es decir tensión de la
pared ventricular. La FA tiene que caer en las líneas de
confianza del gráfico
La Hiperdinamia ventricular es la relación entre
FA y SMS, depende como cae con las líneas de confianza,
por encima de las líneas de confianza es hiperdinamia
ventricular.
FA
60
45 Hiperdinamia
ventricular
30 dinámica normal
15
falla ventricular
40 110 180 Gr/cm2
g/cm2 es la carga que soporta el
ventrículo
SMS = post-carga
Si cae dentro de las líneas de confianza la
dinámica es normal.
Por debajo de las líneas de confianza está
haciendo falla ventricular.
Por ejemplo:
40 de FA y post carga de 120 es falla o
claudicación ventricular (hiperdinamia ventricular) por
aumento de la post-carga y mejora con vasodilatadores.
20 de FA y 50 de PC significa disminución del
inotropismo y mejora con digital.
FUNCION VENTRICULAR E ICC EN
HTA
Hipertrofia de Meerson = estadio de agotamiento
celular
Ley de Hoope capacidad de deformación
La capacidad de adaptación biológica es
superada y deja de adaptarse la célula,
este es el inicio del remodelamiento
patológico.
La HVI tiende a normalizar la Tensión de la
pared ante un aumento de Presión.
El Fosfolamba es una proteína que permite el
ingreso de Ca al retículo sarcoplásmico y depende
de energía (AMPc). Si hay déficit de AMPc no se
activa el Fosfolamba y el Ca persiste en el citoplasma porque no
puede entrar (recaptación) al retículo
sarcoplásmico.
La relajación requiere más energía
que la contracción.
La relajación se produce con Ca a la
10-7
La HVI no aumenta el inotropismo.
AMPc Fosfolamba Ca Ret.
Sarcoplásmico
Fases de la diástole:
a.- protodiástole (activa)
b.- Isovolumétrica (activa)
c.- llenado rápido (activa)
d.- llenado lento (pasiva)
e.- Presístole (pasiva)
El llenado rápido corresponde a la onda
E
Los factores vinculados al llenado
rápido:
P. diastólica
Kp1 Kp2 Kp1
Volumen diastólico 0 50 100
Kp1 es la curva de rigidez normal
Kp2 es la curva de ventrículo rígido, es
decir que se alcanza igual presión con menor volumen, por
mayor rigidez del ventrículo. Hay un corrimiento a la
izquierda que impide el llenado ventricular.
El ACV se produce por aumento de la TAM (picos
hipertensivos)
Los B Bloqueantes son los únicos que protegen de
los picos hipertensivos.
INDICES DE HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
Radio/Espesor ( R/E):
Dimensión de fin de diástole (DFD) dividido 2 y
todo esto dividido por pared posterior en diástole (PPD)
los valores
normales son mayores de 2.5
R/E = DFD / 2 = > 2.5
PPD
Grosor relativo de la pared
(GRP):
GRP = PPD x 2 = < 0.45
DFD
Indice de Masa Ventricular
(IMV): se puede calcular por medio de las
fórmulas de la convención de PEEN o de la sociedad
americana de Ecocardiografia:
IMV = MVI
Sup. Corp.
Cálculo de masa ventricular izquierda
(MVI):
Convención de PENN:
3 3
MVI = 1,04 [( DIVI + GPP + GSIV ) – ( DIVI ) ]
–13,6
Sociedad interamericana de Ecocardiografia
3 3
MVI = 0,8 [ 1,04 (GSVI + DIVI + GPP) – (DIVI)
] + 0,6
GSVI = Grosor TIV en diástole
DIVI = Diámetro interno VI en
diástole
GPP =Grosor PP
La MVI (masa ventricular izquierda) se divide por
superficie corporal y nos da IMV (índice de masa
ventricular)
varones hasta 130
Valores normales de IMV:
mujeres hasta 111
Estos índices son para el cálculo de
estructura.
EJERCICIO:
TA = 170/110
ECOCARDIOGRAMA
DFD = 5.1
DFS = 2.9
GTIV = 1.1
GPPD = 1.1
GPPS = 1.6
DOPPLER
E = 0.58
A = 0.71
SUPERF. CORPORAL = 1.8 (IMV = MVI /
SUP.CORP.)
PEG:
HIPERREACTIVIDAD HIPERTENSIVA A PARTIR DE LOS 300
KGM
CAPACIDAD FUNCIONAL II
PERFIL HEMODINAMICO VASOCONSTRICTOR.
RESULTADOS
FA = 43.1 (aumentada) GRP = 0.43
IMV = 134.5 (PEEN) E / A = 0.81 (el llenado
ventricular por la patada auricular se desplaza a la
telediástole)
R / E = 2.3 (HVI) SMS 67.2 (normal)
FS = FA / SMS FS = 43.1 / 67.2 = HIPERDINAMIA
VENTRICULAR
R / E = HIPERTROFIA DE VI
GRP = GEOMETRIA CONSERVADA
IMV = 134.5 = HIPERTROFIA DE VI
SMS = COMPENSADO
- SMS de 67.2 (VN 52 a 72), es decir post-carga
normal - FA (fracción de acortamiento) 43.1, (VN 28 a
43), es decir tiene un aumento de la FA - Hiperdinamia ventricular porque está por
encima de los valores
de la líneas de confianza. - HVI (R / E = 2.3) apropiada al grosor de la pared, la
que aumentó para compensar la tensión
aumentada. - El grosor relativo de la pared (GRP) es 0.43, es
decir que la geometría del ventrículo
está conservada. - La MVI = 134.5 indica HVI y el SMS 67.2 es decir que
está compensada (es apropiada) por la HVI. Es un
típico ejemplo de HVI apropiada que cumple con la
Ley de
Laplace. - FD = 0.81 (e / a) alterada, durante la
relajación el lleno no se completa, el flujo se desplaza
a la telediástole, significa aumento de la
contribución auricular por déficit de
relajación ventricular
a
e
Durante la relajación el lleno no se completa
porque el tono del VI está aumentado, no se relaja ni se
llena adecuadamente. En este paciente la colaboración de
la aurícula es mayor a un 30 %. Esto se denomina
desplazamiento del lleno ventricular con aumento de la
contribución auricular por relajación lenta.
Esto significa que el Ca no está siendo sacado
adecuadamente del LIC, encontrándose en una
concentración de 10 a la menos 3 molar.
Conclusión: El paciente tiene una
HTA hiperdinámica con HVI compensada (apropiada) con FD
alterada, tiene exceso de Ca en el citosol, se trata con
antagonistas del Ca. Se puede asociar con IECA por HVI. A su vez
tiene una PEG clase II vasoconstrictiva.
El criterio de la indicación de los IECA es
porque disminuye los niveles de A II y Aldosterona. Los BB
también disminuyen la A II circulante pero en menor
medida, lo hacen por inhibición de los receptores B1 en el
aparato yuxtaglomerular que son responsables de la
secreción de Renina.
Eligiremos IECA o BB si el paciente tiene hiperdinamia
ventricular o no y si tiene gran incidencia de picos
hipertensivos y más aun si la PEG dio signos de
insuficiencia Coronaria.
CRISIS
HIPERTENSIVAS
Dr. Mario Esquinazi
Definición:
Se entiende por crisis hipertensiva a la
elevación de la presión arterial por encima de los
valores
habituales. Algunos estudios establecen como línea de
corte el valor de 120
mmHg de TAD, si no se conoce la TA habitual del paciente 180/110
puede ser considerada una crisis
hipertensiva.
Siempre el incremento súbito de la presión
arterial debe ser considerado en conjunción con los
hallazgos clínicos para definir si se trata de una
emergencia o una urgencia hipertensiva
Estas son situaciones en las que el paciente presenta
una elevación severa, aguda o progresiva de su TA,
con valores de TAD
igual o mayor a 120 mmHg y una TAS igual o mayor de 210
mmHg.
Crisis hipertensiva
La crisis
hipertensiva es una entidad con características fisiopatológicas y
evolutivas propias. Los órganos nobles como
corazón, cerebro,
riñón, pulmón y al igual que el endotelio se
defienden de los cambios bruscos de la TA a través de
mecanismos de adaptabilidad vascular (adaptación a
la suba de TA) que deben ser considerados en el momento de
decidir su tratamiento, ya que de lo contrario pueden
desencadenar daños neurológicos o desequilibrios
hemodinámicos severos.
Por lo tanto en la crisis
hipertensiva el paciente se ve amenazado por dos riesgos: el de la
enfermedad y el del tratamiento.
Emergencia hipertensiva
Es la elevación brusca de la TA que provoca la
claudicación aguda de la función de un
órgano vital, que puede estar o no previamente
afectado. En el primer caso estamos ante una
complicación directa de la HTA preexistente. O
estar asociado a la HTA siendo solo un factor de riesgo
(complicación indirecta)
Complicación directa
- Neurológica à hemorragia intracraneana,
encefalopatía hipertensiva. - Cardíaca à edema agudo de
pulmón - Renal à insuficiencia renal aguda
- Vascular à aneurisma disecante de
aorta - Eclampsia
Complicación indirecta
- Neurológica à ACV, TEC
- Cardíaca à cardiopatía
isquémica - Renal à glomerulonefritis
- Quemadura à extensa
- Epistaxis à abundante
La cifra absoluta de la TA no determina por si sola
la gravedad de la situación, sino el rápido
deterioro orgánico es el primer parámetro a tomar
en cuenta para decidir su internación, tratamiento y
pronóstico.
El 60 % de las emergencias se presenta en pacientes con
HTA esencial en relación con deficiencias en la
atención médica primaria o con el incumplimiento
del tratamiento hipertensivo.
Urgencia hipertensiva
Es la elevación aguda de la TA que puede o no,
estar asociada a la lesión de un órgano blanco,
pero que no determina una claudicación aguda en la
función del mismo y por lo tanto no entraña peligro
inmediato para la vida del paciente.
Como ejemplos de urgencia hipertensiva
tenemos:
- Consumo exagerado de Na en un hipertenso
crónico - Hipersecreción de catecolaminas como en
estrés,
fenómeno de rebote, IMAO, drogas
simpáticomimeticas, alimentos ricos
en Tiramina (quesos fermentados, vino tinto, frutas muy
maduras). - Feocromocitoma
- Elevación brusca de la TA de origen
desconocido.
HTA severa no urgente
Puede ser:
- Sin lesión aguda
- Sin enfermedad preexistente
- Puede observarse en una HTA crónica o ser la
primera manifestación de esta enfermedad.
Epidemiología
Aproximadamente el 10 % de las HTA crónicas
presentan una crisis
hipertensivas a lo largo de su vida.
Constituyen el 25 % dentro de todos los motivos de
urgencia en una sala de emergencia.
La proporción es de Urgencias 9, emergencias 1.
La HTA maligna acelerada es del 1 % de incidencia.
Mayor prevalencia en edad avanzada, sexo femenino,
raza negra y en cualquier otro grupo etario a
partir de la adolescencia.
Los pacientes de sexo masculino
tienden a presentar con más frecuencia compromiso de los
órganos blanco que el sexo femenino
(etapa premenopausica).
Se desconoce la prevalencia de crisis
hipertensiva en la HTA esencial, al igual que en la
secundaria.
Fisiopatología
El ascenso crítico de la TA desencadena un
circuito de injuria local y sistémica, cuya magnitud y
severidad varía de un individuo a otro.
En la emergencia hay un aumento de la RP total,
orgánica (por cambios estructurales en los vasos de
resistencia) o
funcional (por liberación de sustancias vasopresoras como
A II, ET1, ECA, catecolaminas, serotonina, vasopresina).
Generalmente existen ambas causas, es decir que el
patrón hemodinámico de una emergencia hipertensiva
es el VMC disminuido por elevación
crónica de impedancia aórtica, que por lo general
no se acompaña de aumento de líquido
extracelular, salvo que haya evidencias de retención
hidrosalina, IRA, ICC.
En la urgencia hay un aumento del VMC y una RP
total inadecuada producto de la
hipersecreción de catecolaminas.
Clínica
En la emergencia depende fundamentalmente del
daño orgánico, que provoca la claudicación
aguda del órgano mismo. En la urgencia sí existen
manifestaciones clínicas.
En la Urgencia, las manifestaciones
clínicas son debidas generalmente a la
hipersecreción de catecolaminas como consecuencia del
estado de
ansiedad que desencadena el pico hipertensivo.
Nivel crítico
de HTA
Lesión
endotelial
Endotelio: interfase de equilibrio que
sintetiza y libera sustancias vasoactivas que modulan respuestas
opuestas. Su equilibrio
depende de la integridad de la célula
endotelial.
Endotelina: es el más potente
vasoconstrictor, estimula la proliferación mesangial y de
células
musculares lisas y reclutamiento
de células
inflamatorias (actividad quimiotáctica).
ON: sustancia no prostanoide vasodilatadora que
se sintetiza dentro de la célula
endotelial a partir del aminoácido L-Arginina en una
reacción catalizada por la ON-sintetasa. La bradiquinina
estimula la ON-sintetasa. Las propiedades del ON son
vasodilatación, neutralización de radicales libres,
inhibición de activación plaquetaria y
agregación de las mismas. Disminuye la actividad
leucocitaria y la proliferación del músculo
liso.
El antagonismo fisiológico del ON lo constituye
el SRA.
Autorregulación del Flujo Sanguíneo
Cerebral
Es el mecanismo homeostático mediante el cual se
mantiene un flujo sanguíneo casi constante
(aproximadamente 50 ml/min/100 g de tejido cerebral) a pesar de
las fluctuaciones de la TA, dentro de ciertos límites, la
misma es ejercida a través de cambios en el calibre de los
vasos de resistencia
Si aumenta la TA los vasos se
contraen
Si disminuye
la TA los vasos se dilatan
Pero estos mecanismos homeostáticos tienen un
límite; si sube la TA por encima del límite
superior de autorregulación la vasoconstricción
protectora cede y da lugar a la vasodilatación arteriolar
cerebral con la aparición de edemas, hemorragias y
microinfartos.
Los límites de
autorregulación son 60 y 120 mmHg. de TAM
El hipertenso crónico debido a los cambios
estructurales en sus paredes arteriales tienen desplazada la
curva de autorregulación hacia la derecha, por lo cual es
poco frecuente en los mismo la encefalopatía hipertensiva.
No así en los pacientes previamente hipotensos como en la
Eclampsia y glomérulonefritis.
Encefalopatía hipertensiva
El cuadro clínico se caracteriza por aumento de
la masa encefálica por edema cerebral y
clínicamente presentan:
- Cefalea intensa y creciente
- Confusión
- Somnolencia
- Estupor
- Disturbios visuales
- Nauseas y vómitos
- Signos neurológicos focales y no focales
fugaces - Convulsiones
- Coma y muerte si el
paciente no es tratado
Tratamiento de la Urgencia
Hipertensiva
Depende de los signos y síntomas que presenta el
paciente. Generalmente hay falta de correlación entre los
valores
tensionales y la signo-sintomatología que presenta. Hay
marcada individualidad para tolerar o no cifras elevadas de
TA.
Depende también de la existencia previa de HTA y
antigüedad de la misma, si presenta otras patologías
como Diabetes,
Dislipemia, EPOC etc. Y de la edad, sexo y raza
del paciente.
En la urgencia el tratamiento es por vía
oral y generalmente no requiere
internación
Tratamiento de la Emergencia
Hipertensiva
Hemodinámicamente hay un aumento de la RP con
caída del VMC.
El objetivo es
reducir la RP total sin afectar el VMC.
Se deben lograr descensos graduales y sostenidos de
la TA, inclusive en 24 a 72 hs. Tratando de no llegar a la
normotensión en forma rápida.
La droga de
elección es el nitroprusiato de Na, a
excepción de la toxemia gravídica.
El nitroprusiato de Na es:
- Vasodilatador mixto, arterial y venoso (actúa
en la post-carga y precarga). - Requiere administración por vía EV en UTI
en infusión continua. - No atraviesa la barrera hematoencefálica donde
podría enmascarar los síntomas de la
encefalopatía hipertensiva (somnolencia,
sedación, obnubilación). - No puede administrarse por más de 72 hs por la
acumulación de Tiocianato que es
tóxico. - Se metaboliza en el hígado y se elimina por
vía renal. - El efecto hipotensor es inmediato, máxima
acción en 1 minuto y su acción desaparece
rápidamente cuando se detiene su administración, ya que su vida media
plasmática es solo de 3 minutos. - Dosis de 25 a 50 microgotas por minuto
Nitroglicerina: A bajas dosis es dilatador
venoso, a dosis mayores arterio-venoso. Aumenta el suministro de
oxígeno al corazón. Está indicado en
emergencia hipertensiva asociada a EAP, IAM, angor inestable. Se
puede asociar a IECA y B-Bloqueantes.
RETINOPATIA
HIPERTENSIVA
Dr.
Garecca
Definición:
Retinopatía hipertensiva es la
expresión de la patología vascular de la retina
en la HTA expresada a través de las alteraciones de la
perfusión en las mismas.
Los cambios que produce la retinopatía
hipertensiva pueden ser:
- Angiopatía: cambios en vasos de la
retina (arterias y venas) - Retinopatía: alteración de las
capas de la retina - Neurorretinopatía: Lesión de la
papila del nervio óptico en la retina.
Dentro de la angiopatía se estudian tres formas
que tienen relación con el calibre del vaso; la
relación de la arteria/vena es 2/3, es decir que la
arteria ocupa 2/3 de la vena. Esta relación puede perderse
y da lugar a tres tipos de angiopatía.
- Angiotónica: disminución
uniforme del calibre de la arteria por espasmo generalizado que
puede verse al comienzo de la HTA, cuando este espasmo no es
parejo se produce: - Angioespástica: disminución de
un sector del calibre de la arteria por espasmo localizado o
segmentario. - Angioesclerosis: alteración irregular
del calibre de la arteria por ateromatosis difusa. La
angiesclerosis se ve en los cruces arteriovenosos. Un geronte
puede tener angiesclerosis y no depender de la HTA. En estos
casos la arteria comprime la vena produciendo un stop, lo que
ocasiona las imágenes
denominadas en "punta de lápiz"
Grado I Grado II
Grado III Grado IV
En la angiesclerosis se debe observar también el
brillo dorsal de la arteria que aumenta o aparece con el aumento
de la esclerosis, normalmente no hay brillo. El
oftalmólogo debe informar si el brillo es en hilo de
cobre o en
hilo de plata.
En la retinopatía se ven:
- Hemorragias, que pueden ser lineales o en
llamas - Exudados, que pueden ser cereos o algodonosos,
los cereos son trasudados de lipoproteinas a través de
los vasos lesionados que se depositan en las capas de la
retina; los algodonosos son infartos de la capa nerviosa de la
retina producidos por una isquémia severa (son
típicos los grados III y IV).
La neurorretinopatia son las lesiones de la papila y se
clasifican según la clasificación de Sheie, que la
divide por HTA (grado 1 a 4) y esclerosis (grado 1 a 4), o la
clasificación de Keith-Wagener (tipo I a IV).
ACV AGUDO
(STROKE)
Es la 3º causa de muerte en todo
el mundo. En USA las muertes anuales ascienden a 700.000. Solo
sobreviven 2/3 de los pacientes, (en nuestro país se
registraron 8.000 casos en 1998) y los que sobreviven quedan con
graves secuelas neurológicas, tanto de tipo físico
como psíquico, con alto grado de invalidez, lo que
constituye un problema económico social
significativo.
Hay dos circuitos
arteriales cerebrales que se anastomosan
- Las arterias leptomeníngeas dependientes de
las arterias cerebrales anterior media y posterior. Es un
sistema superficial. - El polígono de Willis que es un sistema
profundo.
Existen grandes anastomosis entre los dos
sistemas
El cerebro organiza
su flujo sanguíneo mediante un sistema de
Autorregulación, que provee aproximadamente 50 cc x minuto
x 100 g de tejido cerebral, este es el mecanismo en las grandes
arterias basado en mecanismos reflejos, mientras en las
pequeñas arterias se regula por mecanismos locales a
través de las capas musculares y el endotelio
El cerebro regula la
circulación por mecanismos reflejos en los que intervienen
las grandes y pequeñas arterias.
El mecanismo de autorregulación permite a los
vasos contraerse cuando hay hipertensión y dilatarse en
caso de hipotensión con la finalidad de preservar un flujo
continuo. Los valores de
TA varían según los autores, para unos
estaría entre 70 y 150 mmHg y para otros entre 60 y 150
mmHg.
La HTA crónica desplaza la curva de
autorregulación a la derecha permitiendo que el hipertenso
maneje valores de
presión más elevados
Stroke
Es el trastorno funcional, pasajero o no, con o sin
pérdida de conocimiento
y/o parálisis por efecto de trastornos de la
circulación cerebral.
Se debe a dos causas
Trombosis
Embolia
- Isquémia Infarto
cerebral - Hemorragia Cerebral por HTA
El 80 % son isquémicos
El 20 % son hemorrágicos y son más graves
por provocar mayor lesión lo que ocasiona más
muertes y mayores secuelas.
Factores de riesgo para
Stroke isquémico
Pueden ser modificables o no modificables
Edad (a partir de los 5 años por cada
década se duplica la frecuencia)
No modificables Sexo (es
más proclive el sexo
masculino)
Raza (predomina en la raza negra)
Herencia
HTA (es la causa más importante)
Fibrilación auricular (gran importancia por las
embolias)
Tabaquismo
Modificables Hipercolesterolemia
Exceso de alcohol
Estenosis carotídea
(asintomática)
Isquémia transitoria (gran predictor de
Stroke)
Stroke isquémico:
El estudio Framingham con un seguimiento de 18
años destaca a la HTA como la causa más importante
de Stroke isquémico. La HTA produce lesiones en el
endotelio y en la pared vascular.
Las arterias más afectadas son las que miden
más de 400 micras y las pequeñas de 50 a 150
micrones
Las alteraciones más importantes se producen en
el endotelio, sobre todo en las arterias pequeñas, cuando
se cierran producen microinfartos (lagunas) que llevan a un
estado lacunar
(demencia).
Las causas de los infartos lacunares son por
alteraciones de las arterias perforantes, esas lesiones pueden
ser:
- Lipohialinosis
- Microembolias que pueden provenir de otra arteria o
del corazón - Microateromas de la boca de salida de las
arterias - Leucoarailosis, se da en la sustancia blanca
periventricular, serian áreas degenerativas donde limita
la circulación perforante con el polígono de
Willis. (descubierta por RMN). Su causa es desconocida y es
más frecuente en el hipertenso.
Clínica
Pueden ser asintomáticas o
sintomáticas
- Asintomáticas: Son pequeñas
lagunas y comprenden el 25 % de los casos. - Sintomáticas: presentan síntomas
neurológicos que no corresponden a un Stroke agudo y
pueden ser síntomas menores como pérdida de
equilibrio,
temblor, alteraciones de la marcha y pérdida de memoria.
Asociadas con ITC (isquémia transitoria cerebral) y
otros pacientes tienen déficits neurológico
severos
Dentro de los ACV isquémicos y
hemorrágicos se encuentran las isquémias
transitorias cerebral o accidentes
isquémicos transitorios (ITC o AIT)
ITC (isquémia transitoria
cerebral)
Pérdida de la función cerebral, ya sean
motoras, sensitivas u oculares, por menos de 24 hs.
Esta definición fue acuñada en la
década del ’50 por convención
internacional.
Con la RMN se observaron lesiones a minutos de la ITC,
como los trastornos neurológicos que ocurren hasta una
hora
En la actualidad existe una tendencia que habla de
alteraciones que duran menos de 1 hora. Todo lo que dure
más de una hora sería un ACV definido
Las causas de ITC son cardioembolismo (31%), enfermedad
de las pequeñas arterias (29 %) y ateroesclerosis de
grandes arterias (8 %).
Si bien las lesiones cerebrales son importantes no se
debe dejar de lado la localización. Hay lesiones
pequeñas de la rodilla de la cápsula que afectan
mucho las conexiones tálamo – corticales produciendo
importantes alteraciones. También el infarto coroideo
anterior da importantes síntomas. Son los llamados
infartos estratégicos por ser causas
pequeñas que originan un gran daño
Los factores que inciden en la evolución son:
- Tamaño de la arteria
- Localización de la lesión
- Efectos graves de lesiones
pequeñas - Infarto de la rodilla de la
cápsula - Infarto de coroides anteriores
- Infarto de la rodilla de la
- Efectos graves de lesiones
Penumbra isquémica: Es la zona comprendida
entre el infarto y el tejido sano; si se revasculariza la arteria
antes de los 45’ es recuperable.
Stroke Hemorrágico
Se debe a alteraciones en las paredes vasculares del
paciente hipertenso, sobre todo microaneurismas que pueden
romperse y provocar un ACV
Microaneurisma: Se acompaña de un edema
perilesional que provoca hipertensión endocraneana.
Produce HTA refleja por reflejo de Cashing, es una falsa HTA
propia del hematoma; es decir que la HTA es secundaria a la
hemorragia y no se la debe bajar de golpe.
Tratamiento
Prevención:
Se debe tratar a todo hipertenso. El 5 % de descenso de
la TA disminuye el 30 % del riesgo. Los
grandes estudios (48.000 pacientes en 17 Trials) dicen que la
disminución de la TA disminuye el 38 % de los Strokes. En
los ancianos que reducen la TAS por debajo de 160 mmHg se reduce
un 14 % de los ACV.
En caso de haberse producido el ACV se debe ser cauto y
bajar lentamente la TA.
La prevención con aspirina (AAS) baja un 21,2 %
el riesgo y mejora
más asociada con dipiridamol llegando a un 36
%.
No se usa Ticlopidina por producir efectos
secundarios
Ahora se usa el Clopidogrel (Plavix) que inhibe el ADP
plaquetario, impidiendo que estas se unan al receptor II b/III a,
por lo tanto inhibe la agregación plaquetaria (estudio
CAPRI. Clopidogel vs Aspirina. 18.000 pacientes. Muestra una
disminución del 33 % de Stroke).
A nivel especializado se usan los
trombolíticos.
HTA
RENOVASCULAR
Dr. S. Kaplan
Definición:
Es la HTA causada por isquémia renal
secundaria a una hipoperfusión por oclusión
anatómica de la arteria renal (AR).
De acuerdo a su relación con la HTA y la
alteración de la función renal (FR), la estenosis
de la arteria renal (EAR), puede tener tres variantes.
- EAR no significativa: no se encuentra asociada
a HTA ni a alteración de la FR. Son hallazgos de
estudios hemodinámicos, sin manifestaciones
clínicas ni hemodinámicas. - EAR con HTA, acompañada de FR normal:
Es la que conocemos como HTA
renovascular (HRV). - EAR generalmente bilateral, asociada a HTA y
alteración crónica, sostenida y severa de la
FR: Es lo que conocemos como nefropatía isquémica
(NI).
Prevalencia de HRV:
El 20% de la población mundial es hipertensa, de los
cuales el 90 % son esenciales.
El 10% es HTA secundaria y la renal es un 5-6%. La HRV
varía entre un 0.5 – 1 al 5%
La incidencia no es tan importante como otras causas
secundarias, pero su frecuencia está en aumento,
relacionado con el aumento de la población, especialmente de mayores de 55
años.
Causas de la EAR.
Pueden ser:
- Intravasculares
- Extravasculares.
Las intravasculares pueden ser por:
- Arteriosclerosis de la AR.
- Displasia Fibromuscular (DFM)
- Otras causa menos frecuentes, como ser
- Embolias
- Trombosis de la AR
Las extravasculares pueden ser:
- Bridas
- Ptósis renales
- Feocromocitomas que comprimen la AR
- Hematomas
Una EAR es significativa
cuando:
- Es > del 70%
- Se acompaña de circulación colateral
dada generalmente por la cortical renal o por las arteria
lumbares - Dilatación postestenótica.
La arteriosclerosis es la causa más frecuente de
EAR (60-90%) y se puede localizar en el ostium o en el segmento
proximal de la AR. Produce más daño cuando la EAR
se acompaña de ateroesclerosis difusa y generalizada sobre
todo de la Aorta y se da más en varones mayores de 55
años.
La otra causa importante es la displasia fibromuscular
(DFM), que representa la tercera parte de los casos (20-30%), se
da en mujeres jóvenes, fumadoras, longilíneas,
asociadas a ptosis renal. Angiograficamente es una
sucesión de estrecheces y generalmente es bilateral. La
DFM causa menos progresión y menor daño renal y se
asocia a enfermedades
extrarrenales como compromiso de arterias emergentes de la
aorta.
Entre otras causas se encuentran:
- Aneurisma disecante de aorta abdominal, que
compromete el ostium de la AR. - Enfermedad de Takayasu (coartación de aorta) y
estenosis de ambas AR. - Traumatismo renal con oclusión de la AR por un
hematoma. - Hipoplasia de AR y del
riñón - Embolia (arterioembolismo) de colesterol. Se da en
pacientes con arteriosclerosis difusa, provocada en forma
espontánea o por instrumentación vascular
(cateterismo). Se producen microembolos de colesterol que
taponan arterias pequeñas de 150 a 200 micrones de
diámetro, generalmente en el riñón en las
arterias arcuatas, interlobulillares y en el glomérulo
renal.
Clínicamente se manifiesta por HTA y una
caída de la función renal. Se acompaña de
otras manifestaciones orgánicas extrarrenales que
varían de acuerdo a donde se produzcan la embolias, como
pancreatitis aguda, infartos mesentéricos o en dedos de
pies derivados de lesión de aorta. En las embolias
distales los dedos de los pies están cianóticos o
con gangrena y el pulso pedio está
conservado.
El diagnóstico se hace por el antecedente
del proceso
invasivo y se confirma con biopsia renal.
FISIOPATOLOGÍA:
Desde el punto de vista fisiológico hay dos tipos
de HRV .
- EAR unilateral
- EAR bilateral
EAR unilateral: el patrón es el
modelo 2
Riñones 1 clip y cursa en 3 etapas
La HTA y el aumento de A II tiene efectos locales en
ambos riñones.En el riñón isquémico tiene un
efecto protector, en el riñón contralateral
pone en marcha el mecanismo
presión-natriuresis.En el riñón isquémico
el aumento de la TA sistémica tiende a mantener
la perfusión porque la oclusión produce
disminución del flujo sanguíneo renal (FSR),
disminución de la presión hidrostática
en capilares glomerulares, y disminución del filtrado
glomerular (FG). Además, por acción de la A II
se produce la vasoconstricción de la arteriola
eferente, que aumenta la presión en el capilar
glomerular y esto permite mantener la función
glomerular evitando la caída del filtrado
glomerular.Esta vasoconstricción sostenida hace que la
presión en el capilar peritubular (que se introduce en
la médula renal) disminuya.Disminuye la presión hidrostática,
aumenta la presión coloidosmótica, condiciones
que favorecen la reabsorción de Na y agua, lo que
tiende a aumentar el volumen del líquido extracelular
(LEC).Es decir que la HTA protege al riñón
isquémico por estos dos mecanismos, aumento de la
perfusión y vasoconstricción de la arteriola
eferente.En el riñón contralateral,
la HTA sostenida hace que disminuya localmente la
secreción de renina y A II y en consecuencia hay
vasodilatación, con el aumento del FSR, aumento de la
presión hidrostática en los capilares, aumento
del FG y aquí no se contrae la arteriola eferente, es
decir que la presión hidrostática del capilar
peritubular está aumentada, la presión
intersticial aumenta y aumenta la excreción de Na y
agua, es lo que se conoce como natriuresis por
presión.La natriuresis por presión al excretar mayor
volumen de líquido y Na disminuye el volumen de LEC,
la resistencia periférica y disminuye la
TA.En esta primera etapa si se lo trata con IECA en el
riñón isquémico disminuye la
vasoconstricción de la arteriola eferente, cae el FG y
en el riñón contralateral aumentan los efectos
de vasodilatación y natriuresis. Si hacemos una
nefrectomía en esta etapa se corrige la
HTA.- Etapa inicial: es la que ocurre
inmediatamente después del clip, en donde se produce
una hipoperfusión del riñón y
liberación de Renina, se pone en marcha el SRA que
aumenta la producción da A II, que entre otras cosas
produce HTA, vasoconstricción, aumento de Aldosterona
con retención de volumen, esto a nivel
sistémico.En el riñón isquémico
la situación es igual a la etapa
anterior.En el riñón contralateral
el aumento sostenido de la A II y la Aldosterona
produce un efecto antinatriurético que contrarresta la
acción del mecanismo de presión-natriuresis y
este riñón comienza a retener Na y agua y
aumenta el volumen del LEC y por el mecanismo de
autorregulación aumenta la RP y por lo tanto aumenta
la TA.Además la A II actuando sobre el Ac.
Araquidónico estimula la producción de
lipooxigenasa, que vía leucotrieno produce sustancias
vasoconstrictoras que aumentan la RP, potenciando la
acción de la A II y aumentando la HTA.En esta segunda etapa la presión
está aumentada, la renina está normal o
aumentada y aumenta el volumen.Si se da IECA en esta etapa, disminuye la
presión sistémica, empeora la situación
en el riñón isquémico y mejora en el
contralateral. Si se hace una nefrectomía se corrige
la HTA. - Etapa intermedia o segunda etapa: Desde
el punto de vista sistémico la renina y la A II llegan a
valores
basales o casi normales y la Aldosterona comienza a disminuir,
pero la HTA persiste por aumento de la RP, estos valores
relativamente bajos de A II están inapropiadamente altos
para los valores
actuales de HTA, en esta situación aumenta el volumen de
LEC. - Etapa crónica: Cuando la HTA
dura mucho tiempo se
altera el sistema vascular del riñón sano, se
produce hialinosis de las arteriolas y esto lleva a lesiones
glomerulares y a la nefroesclerosis.
Es una HTA volumen dependiente, la renina puede
estar disminuida o normal, en el riñón
isquémico, las lesiones isquémicas se mantienen y
en el riñón contralateral hay hialinosis
arteriolar y glomerular, se comporta como el modelo 2R 2C
o 1R 1Clip. Ambos riñones retienen Na y aumentan el
volumen del LEC.
En esta etapa los IECA no disminuyen la TA y la
nefrectomía no corrige la HTA.
EAR bilateral: el modelo es 2R
2C o 1R 1C
Ambos riñones están isquémicos,
ambos retienen Na, de entrada hay un aumento del volumen del LEC
y la renina puede estar normal, aumentada o
disminuida.
Aquí hay una isquémia renal global y no
hay un riñón sano que produzca el mecanismo de
presión-natriuresis, por lo que se retiene volumen que
lleva a la HTA.
Si le damos IECA la TA sistémica puede bajar
pero disminuye el filtrado glomerular que puede llevar a
insuficiencia renal aguda (IRA) funcional,
reversible.
Sospecha diagnóstica
La EAR se debe sospechar en cualquier HTA moderada de
larga duración, la clínica es igual a la HTA
esencial, pero se debe sospechar ante la presencia de:
- soplo abdominal,
- HTA de comienzo brusco en menores de 20 años o
mayores de 50, - HTA severa
- HTA refractaria al régimen de 3 drogas
- HTA moderada en fumadores
- HTA asociada a enfermedad vascular
sistémica - Aumento da la Creatinina plasmática
inexplicable - Cuando hay excelente respuesta a los
IECA. - HTA que cursa con EAP recurrente.
Test diagnósticos
- Radiorrenograma isotópico con
Captopril - Eco Doppler
- RMN con Gadolinio
- Renina en vena renal con IECA
- TAC con sustracción de imágenes
editada.
Si esto da un alto índice de probabilidad se
hace Angiografía.
El Radiorrenograma amplía su sensibilidad con
Captopril porque éste baja el FG en el riñón
isquémico.
Si con estos estudios se encuentra una EAR significativa
se presume que esta es hemodinámicamente responsable de la
HTA
Estenosis significativa
- Estenosis mayor del 70% en una o ambas arterias
renales - Circulación colateral
- Dilatación postestenótica
- Diferencia de gradiente de presión entre Aorta
y AR postestenótica.
Si la estenosis es significativa el tratamiento es
revascularización, en donde si la lesión es ostial
se indica cirugía y en las no ostiales
angioplastia.
Si la estenosis es no significativa hay que medir la
renina en la vena renal para ver si lateraliza o no, si
lateraliza el riñón isquémico genera mucha
renina y el tratamiento es revascularización; si no
lateraliza se hace tratamiento médico, si a pesar del
tratamiento la enfermedad progresa, es decir aumenta la TA y la
insuficiencia renal hay que revascularizar.
Cuando se plantea la cirugía hay que determinar
la viabilidad del riñón.
Hay signos angiográficos que indican que el
riñón es viable
- Tamaño renal > de 8-9 cm
- Que la AR principal esté patente porque se
produce el llenado distal por las colaterales. - En el nefograma de fase tardía la corteza
renal debe tener un espesor mayor de 1 cm.
Signos clínicos de viabilidad
- Creatinina plasmática < de 3
mg/dl - Renograma isotópico con función
conservada - Biopsia renal (generalmente intraoperatoria con
glomérulos conservados).
NEFROPATÍA ISQUEMICA
(NI)
Nefropatía Isquémica es la
disminución del FG o la insuficiencia renal por
obstrucción de la arteria renal, hemodinámicamente
significativa (> 70%), bilateral, lo que lleva a una
isquémia renal global con IR.
La NI es causa de IRC terminal (se encuentra en franco
aumento), que lleva a la hemodiálisis (HD) y constituye
entre el 10 al 20 % de la población que ingresa a diálisis. Es
una entidad subdiasgnosticada. Es una causa importante de IRC
potencialmente reversible.
La etiología en el 90 % de los casos es la
arteriosclerosis.
La fisiopatología es la de la estenosis bilateral
de la AR.
Es una enfermedad progresiva y la progresión es
anatómica y funcional.
Progresión significativa es la que muestra una
disminución del diámetro del vaso menor del 25 %.
El 50 % progresa en 5 años y el 40 % en 2 años y se
produce oclusión total en el 16 % de las EAR más
severas.
La progresión también es funcional,
progresan a IR por oclusión progresiva.
Los pacientes con NI e IRC tienen muy elevado el riesgo
cardiovascular. Se dice que la EAR es un marcador de enfermedad
coronaria.
Criterios de deterioro renal en pacientes con
Nefropatía Isquémica
- Disminución del tamaño renal > a 1 a
1.5 cm. - Atrofia detectada por ecografía
- Aumento de la Creatinina sanguínea mayor del
25 % - Disminución del filtrado
glomerular.
Diagnóstico
- Sospecha por la clínica
- Excluir enfermedad parenquimatosa renal.
- Test diagnósticos para HRV (son menos
específicos) - Síntomas clínicos semejantes a HRV,
pero además de HTA tienen IR (con caída del FG
con IECA). - HTA severa, refractaria
- HTA con soplo abdominal.
- Disminución asimétrica del
tamaño de uno de los riñones - Retinopatía 3 – 4
- EAP recurrente por retención de Na y aumento
de volumen del LEC por parte de ambos riñones, esto se
cura con la revascularización de uno solo de los
riñones
Los test no invasivos
son recomendables por tener oclusión bilateral, los
test invasivos
pueden causar IR definitiva. Se deja la arteriografía como
último paso.
Un gradiente mayor de 15 mmHg es significativo de
estenosis de la AR.
Tratamiento
- Médico
- Quirúrgico. En EAR ostial, bilateral,
riñón único, distrofia
fibromuscular. - Angioplastia. En DFM, lesiones no ostiales, EAR
bilateral con uremia (NI), gran riesgo quirúrgico,
angioplastia mas stent en lesiones ostiales.
Luego de la angioplastia la TA disminuye a las 4 –
6 horas en el 75 al 85 % de los pacientes, la función
renal mejora entre el 82 y el 90 % de los casos.
En la NI el 50 % de los pacientes disminuye la
Creatinina sanguínea en 2 – 3
años.
En la DFM el éxito es del 90 al 92 %.
Tratamiento médico:
Indicaciones
- Controlar la TA antes de cirugía o
angioplastia - Pacientes con contraindicaciones de cirugía o
angioplastia - Pacientes que no normalizan la TA post Cirugia o
angioplastia - EAR no significativa
Las drogas que se
usan son:
- IECA
- IECA + Tiazidas (nunca diuréticos de asa en
HRV unilateral por producir gran pérdida de volumen que
puede producir IRA en el riñón
isquémico. - Antagonistas AT1
- Antagonistas Ca
- B-Bloqueantes
EAR
Significativa No
Significativa
Renina en vena renal
Lateraliza No lateraliza
Cirugía o Angioplastia
Tratamiento médico
No mejora Mejora
En la HTA renal bilateral con nefropatía
isquémica los IECA son peligrosos, pueden producir IRA o
IRC progresiva. En este caso los Ant. Ca son las drogas de
elección. Se pueden usar con precaución
diuréticos de asa porque la Tiazidas son inefectivas en la
IR. Los B-Bloqueantes se usan si hay cardiopatía
isquémica.
HTA EN PACIENTES CON
IRC
La HTA ocurre en el 80 % de los pacientes
con IRC. El 50 % de los que se encuentran en hemodiálisis
(HD), y el 30 % de los que se hacen DPCA (diálisis
peritoneal continua ambulatoria).
El control adecuado
de la TA es de gran importancia para la supervivencia a largo
plazo de los pacientes con IRC terminal.
La HTA sigue siendo la 2º causa de ingreso a HD
después de la Diabetes
(DM)
En Tucumán el 22 % de los pacientes que ingresan
a HD, la causa es la HTA y la nefroangiesclerosis, en primer
lugar se encuentra la DM con un 32 %.
La enfermedad cardiovascular es la causa más
frecuente de muerte de los
pacientes en HD.
La HTA se puede dar en estas 3 situaciones:
- HTA en pacientes con IRC compensada,
prediálisis - HTA en pacientes con tratamiento
dialítico. - HTA en pacientes con transplante renal.
HTA en IRC compensada
En este estadío es importante la
progresión de la enfermedad renal.
Patogenia de HTA en IRC:
Son pacientes con:
- Retención de agua y Na
- Aumento de la actividad del SRA y esto está
originado por la hipoxia que sufre el riñón
esclerosado o en vías de esclerosis. - Aumento de la actividad del sistema
nervioso simpático producido por metabolitos
urémicos. - Hiperparatiroidismo secundario que al aumentar el Ca
intracelular produce HTA. El uso de vitamina B puede revertir
este proceso. - El uso de Epo (eritropoyetina) que es frecuente en
pacientes con IRC compensada, también interviene en la
génesis de la HTA. Cuando se la aplica por vía EV
puede producir HTA en el 50 % de los casos. No se produce HTA
si se utiliza la vía SC; esto sería porque por
vía EV produciría una estimulación directa
del endotelio, un aumento de la viscosidad
sanguínea, aumento del volumen circulante, aumento de la
RP, disminución de la vasodilatación mediada por
la hipoxia, efecto vasoconstrictor directo y lesión
directa del endotelio. La vía EV ya casi no se la usa,
pero se observa HTA por Epo cuando se intenta obtener
hematocrito elevado en poco tiempo, por lo
que se debe aumentar el Hto en forma progresiva y lenta para
evitar la HTA por Epo - El endotelio y ON juegan un papel muy
importante, ya que se vio que en el plasma de los pacientes
urémicos está aumentada la Endotelina 1 (ET1).
Además el endotelio produce sustancias vasodilatadoras
como las prostaciclinas y ON y en el plasma de los
urémicos se encuentra aumentada la Dimetil-arginina
(inhibidor del ON).
La progresión de la enfermedad depende de
factores hemodinámicos y metabólicos, los que
pueden ser tratados
previniendo o minimizando futuras lesiones renales.
Factores implicados en la progresión de la
enfermedad renal.
La HTA sistémica se transmite dentro del
glomérulo, produciendo HTA intraglomerular, esto conduce a
la hipertrofia glomerular.
El mecanismo por el cual esta situación (HTA
sistémica à HTA glomerular à Hipertrofia
glomerular) produce daño renal sería por una
lesión directa del endotelio (como en la HTA primaria),
aumento de la permeabilidad capilar porque se desprenden células
endoteliales en el capilar glomerular y aumenta la permeabilidad
para agua, solutos y macromoléculas, las que se
acumularían en el espacio subendotelial como
depósitos hialinos, los que a su vez comprimen el capilar
glomerular disminuyendo la perfusión y el FG.
HTA Lesión endotelial Permeabilidad
capilar
glomerular
Compresión de capilar Depósitos
hialinos
glomerular
Perfusión
FG
Estos serían los factores principales en la
progresión de la enfermedad renal, hay factores
secundarios como:
- La precipitación intrarrenal de fosfato de Ca.
Cuando la Creatinina aumenta por encima de 1.5 g/dl comienza a
retenerse P en el organismo y puede precipitar como fosfato de
Ca que produciría isquémia renal, fibrosis
intersticial y atrofia tubular. - Otro mecanismo implicado en la progresión es
la hiperlipemia, la arteriosclerosis acelerada ayuda a la
progresión de la enfermedad renal y esto mejora con el
uso de Lovastatina. - También se observa un metabolismo
alterado de las prostaciclinas, esto en realidad es un
mecanismo de defensa del riñón, lo que se produce
es una vasodilatación intraglomerular mediada por
prostaciclina para contrarrestar la disminución del
FG. - La anemia sería también un factor de
protección en la IRC, pero el uso de la Epo no
contrarresta esa protección porque se trataría de
alcanzar solo un Hto del 30 al 35 %. - La proteinuria es un factor de progresión de
enfermedad renal porque produce toxicidad mesangial que conduce
a fibrosis y esclerosis. - La acidosis metabólica también tiene un
rol importante ya que activaría el complemento que
produciría injuria renal. - La toxicidad por Fe, al aumentar la permeabilidad
capilar el complejo Fe-transferrina que normalmente no se
filtra por el riñón puede filtrarse y cuando se
desprende el Fe de la transferrina produce injuria
tubular.
Predictores clínicos
Los predictores clínicos de evolución acelerada de la IRC
son
- Proteinuria importante
- Bajos niveles de transferrina
sérica - HTA no controlada
- Raza negra
- Bajos niveles de HDL
Terapia antihipertensiva en IRC
compensada
Los IECA en los diabéticos han demostrado
que disminuyen la proteinuria y la progresión de
enfermedad renal, en los hipertensos no diabéticos no es
tan así.
La terapia debe tratar de disminuir la TA dentro del
glomérulo, lo que se manifiesta por disminución de
la proteinuria.
Los IECA producen disminución de la TA
intraglomerular por producir vasodilatación de la
arteriola eferente y disminuye la proteinuria entre un 30 y un 45
%, además disminuye los valores de
LDL y lipoproteina A. Los IECA tienen algunos efectos indeseables
como la tos o reacciones anafilácticas, aumentan el K en
sangre (5
mEq/l), lo que se previene con dietas con poco K.
Los Ant. AT1 se usan también y disminuyen
la proteinuria como los IECA, pero no hay experiencia suficiente
en el control de la
progresión de la Enf. Renal por ser demasiados
nuevos.
Los Diuréticos, se usan los de asa ya que
la Tiazidas no tienen efecto cuando el Cl. de Creatinina es <
de 20 mEq’.
Los Ant. Ca no dihidropiridínicos (DHP)
como el Verapamil y Diltiazem producen vasodilatación de
la arteriola eferente como los IECA, por lo que disminuyen la
proteinuria; los DHP como la Nifedipina producen
dilatación de la arteriola aferente y tienen poco efecto
en la disminución de la proteinuria, pero habría un
efecto protector de la Nifedipina al glomérulo (por un
mecanismo diferente a los IECA). El Enalapril actuaría
disminuyendo la presión dentro del glomérulo
mientras los Ant. Ca disminuirían el volumen y la
esclerosis glomerular, es decir que ambas drogas
protegerían al riñón por dos mecanismos
distintos
Los B-Bloqueantes no son muy efectivos para
disminuir la proteinuria, pero asociados a diuréticos si
lo hacen, por lo tanto se pueden usar cuando están
indicados como en la cardiopatía
isquémica.
Se pueden combinar las drogas
anteriores
IECA + Ant. Ca
IECA + Diuréticos
BB + Diuréticos
Las recomendaciones para tratar la HTA en pacientes con
IRC compensada debe ser de inicio temprano, antes que la
Creatinina en plasma exceda 1.5 mg/dl, el aporte proteico debe
estar entre 0.8 y 1 g k/d, con proteínas
de alto valor
biológico, restricción de P, control de
hiperlipemia y acidosis.
Se debe usar preferentemente IECA, Diltiazem o Verapamil
se pueden agregar, de ser necesario, diuréticos de asa en
pacientes con retención hidrosalina.
El nivel óptimo debe ser < 80 mmHg de TAD,
sobre todo en pacientes con proteinuria > de 2-3 g/d. Se debe
disminuir la proteinuria en un 50 %, lo que refleja una
reducción de la TA intraglomerular.
HTA en pacientes en HD:
La HTA es común en pacientes en HD y contribuye a
desarrollar enfermedad cardiovascular, la cual es la causa
más frecuente de muerte en
pacientes en HD. (el 48 % fallecen de Enf. CV, el 20 % de causa
infecciosa y un 9 % por enfermedad cerebrovascular donde
también está implicada la HTA).
En HD la HTA es del 50 % y en DPCA un 30 %.
La disminución de la HTA en HD se debe a que se
puede manejar mejor la retención hidrosalina y los efectos
hipertensivos de los metabolitos urémicos
Patogenia de HTA en pacientes en HD
- Exceso de Na y agua
- Aumento de la actividad del SRA por
hipoxia - Aumento de la actividad del SN simpático por
metabolitos urémicos - Aumento de vasoconstrictores derivados del endotelio
(ET1) - Disminución de vasodilatadores endoteliales
(ON) - Epo
- Hiperparatiroidismo secundario con hipercalcemia
severa asociada a HTA. - Calcificación del árbol arterial en
ancianos, en los pacientes hemodializados (jóvenes
también) el 46 % presenta calcificaciones de la
válvula mitral y el 44 % presenta calcificaciones del
árbol vascular.
Tratamiento
Se debe tratar de obtener en estos pacientes el
peso seco, que es cuando con la HD aparecen
síntomas de hipovolemia como ser hipotensión y
calambres.
Si el paciente sigue hipertenso se debería a
retención de volumen, se hace Rx de tórax en donde
puede haber cardiomegalia y redistribución del flujo
sanguíneo. Lo que implica que no se ha llegado al peso
seco.
El aumento progresivo de las drogas
hipotensoras mas la ultrafiltración controlada ayuda a
obtener el peso seco.
En la práctica se tiende a disminuir 500 g en
cada diálisis sucesiva, hasta llegar a la
normotensión.
Kt/v o diálisis adecuada. A mayor Kt/v
mejor control de los
pacientes dializados, el Kt/v debe ser igual o mayor a 1.6 para
tener una TA controlada.
La diálisis prolongada lenta, continua de 8 hs
(se hace en Francia)
obtiene mejores resultados.
También se está usando la diálisis
diaria de 2 hs en domicilio, que da beneficios en ancianos porque
la extracción de volumen es más suave y no se
producen trastornos hemodinámicos.
La variación de Na intradiálisis,
se usa en pacientes que hacen hipotensión
intradiálisis y no llegan al peso seco, se inicia la
diálisis con 145 mEq de Na en el líquido dializante
y se lo va bajando cada 30’ hasta llegar a 135 mEq en la
última ½ hora.
También se puede disminuir la
concentración de Na de 145 a 135 en el líquido
dializante con descensos semanales llegando a 135 en 2-3
semanas.
Tratamiento con drogas
antihipertensivas
Las más usadas son los Ant Ca porque son de buena
tolerancia,
mejoran la disfunción diastólica y no requieren
ajuste de dosis por HD.
Los IECA dan buenos resultados pero en algunos casos
producen tos o anafiláxis lo que obligan a suspenderlos o
cambiar por Ant AT1
Los BB se usan en pacientes con IAM reciente.
La Alfa-metil-dopa y Clonidina no se usan
Combinaciones
Ant Ca + IECA
IECA + BB
No se combinan BB + Ant Ca no DHP por suma de efectos
inotrópicos negativos con bradicardia.
Si la HTA es refractaria por ser resistentes al control de
volumen y drogas
hipotensoras, hay que investigar si no están tomando
drogas
hipertensivas como esteroides o AINEs, o que haya una HRV o un
riñón poliquístico
Si no se encuentra la causa se puede usar Minoxidil o
DPCA. Es muy importante el Kt/v y en última instancia se
hace nefrectomía, se recomienda intentar con
DPCA
Recomendaciones
Evaluación del estado
cardiovascular. Debe hacerse MAPA y Ecocardiograma 2 veces por
año.
El MAPA se usa cuando hay una HTA sistólica en
los períodos interdialíticos, que normalizan su TA
intradiálisis y presentan HVI en el Ecocardiograma; en
general estos pacientes presentan una HTA nocturna, los valores
promedio a obtener son 135/85 diurno y 120/80 nocturno y deben
ser más bajos en los más jóvenes.
El uso de drogas debe
incrementarse en forma lenta, 3-6 semanas en los jóvenes y
12-14 semanas en los viejos.
Si la TA permanece elevada a pesar de obtener el peso
seco se deben usar drogas
hipotensoras, preferentemente a la noche.
Se debe cumplir con el concepto de
diálisis adecuada.
La administración de Epo debe hacerse en forma
progresiva
HTA después del transplante
renal
Entre el 60 al 80 % de los transplantados pueden
desarrollar HTA. Hay evidencias de que el riñón
transplantado puede tener acción hipertensiva o
antihipertensiva.
Si se transplantan riñones cadavéricos con
historia familiar
de normotensión a receptores hipertenso severos en HD,
luego del transplante no desarrollan HTA. Por el contrario
donantes cadavéricos con historia de HTA en
receptores normotensos en el postoperatorio desarrollan
HTA.
Patogenia
- Disfunción crónica del injerto de
donante hipertenso - Presencia de riñones nativos
- Terapia con corticoides y Ciclosporina A
(CA) - Aumento de peso corporal
- Estenosis adquirida de la AR que se sospecha por HTA
de difícil control
después del transplante renal
La CA altera el SRA en el riñón
transplantado y en el nativo
Antes de la era de la CA los transplantados
cardíacos y óseos tenían HTA en el 10 % de
los casos, en cambio en la
era CA la HTA en el transplantado óseo es del 30 al 60 % y
el cardíaco entre el 70 y el 100 %
La CA aumenta la RP vascular y renal por
vasoconstricción de la arteriola aferente con aumento de
la excreción renal de ET1 y disminución de ON por
acción directa sobre el endotelio.
Tratamiento
En los pacientes con CA se debe tratar con Ant CA,
diuréticos en los que tienen edemas y Ac. Grasos Omega 3
que protegen al endotelio de la CA, sobre todo en la
microvasculatura.
En estos pacientes no se usan los IECA porque
producen disminución del filtrado glomerular , por
vasoconstricción de la arteriola aferente por la CA y
vasodilatación de la eferente por IECA, además la
CA aumenta el K en sangre al igual
que los IECA con el riesgo de hiperpotasemia, y por último
los IECA pueden producir anemia por disminución de la
producción de Epo, o interfiriendo en la acción de
la Epo y este efecto se potencia con la
CA.
En los pacientes que no reciben CA se pueden usar Ant
Ca, IECA, BB y diuréticos
Si la HTA post transplante renal es resistente se debe
pensar en una estenosis de la AR adquirida, una recurrencia de la
enfermedad renal, una nefropatía del implante, rechazo
crónico y en ausencia de algunas de esas causas se debe
considerar la ablación de los riñones
nativos.
Los Ant Ca tienen un efecto protector de la
función renal a largo plazo.
HTA EN DIABETES
La nefropatía diabética es
una causa frecuente en IRC terminal, alcanzando en HD entre un 30
y 36 % (en USA). En Europa esos
porcentajes se incrementaron en los últimos 2
años.
En DM tipo I con nefropatía establecida el riesgo
de mortalidad es 100 veces mayor a los no
diabéticos.
Entre el 25 y el 40 % de los DM I y el 10 al 20 % de lo
DM II desarrollan nefropatía diabética.
En Tucumán el 26 % de los pacientes que
ingresaban a HD lo hacían por nefropatía
diabética con IRC terminal.
Definición de nefropatía
diabética
Es la afectación renal en pacientes con diagnóstico de DM, con una proteinuria >
300 mg/dl o una microalbuminuria > 20 mcg/minuto, en ausencia
de otra patología renal.
Esta enfermedad se acompaña generalmente en una
etapa posterior de HTA y disminución de la función
renal.
Fisiopatología de la nefropatía
diabética
Hay factores no metabólicos que producen aumento
del filtrado glomerular como las prostaglandinas, PNA, cetonas,
aumento de somatotrofinas y glucagon.
La hiperglucemia, mediante la vía del Sorbitol o
de la PKC (poteinkinasa) que activa el ON es la que produce la
mayor vasodilatación con aumento del filtrado
glomerular.
Pero por otro lado esa misma hiperglucemia aumenta los
ACES (productos
finales de degradación de glicooxidación), este
aumento de los ACES producen una alteración de la membrana
basal glomerular con aumento de la permeabilidad y aumento del
tamaño de los poros, lo que se traduce clínicamente
como proteinuria
Por el otro lado esa hiperglucemia produciría
mediante la activación de la PKC intracelular
estimulación de los factores de crecimiento y en
consecuencia una proliferación mesangial. Por lo que el
aumento de filtrado glomerular y la proteinuria producto de
las alteraciones estructurales del glomérulo nos
llevarían primero a una fibrosis y por último a una
esclerosis.
En conclusión, en el estadío inicial de la
nefropatía diabética, que está dada por un
aumento del FG hacia un estadío final evolutivo donde hay
fibrosis y esclerosis, sería la hiperglucemia el factor
desencadenante para el desarrollo de
la misma.
ON PKC Hiperglucemia
Vasodilatación
Fact. Crecimiento Aces
FG Permeabilidad MB
Prolif. Mesangio
Proteinuria
FIBROSIS
ESCLEROSIS
Cambios histológicos renales
En un inicio vamos a encontrar un aumento del
tamaño glomerular con engrosamiento de la membrana basal,
en forma tardía se va a encontrar
gloméruloesclerosis nodular y difusa y depósitos
extracapilares de fibrina
También se producirían lesiones de las
arteriolas aferentes y eferentes y lesiones
túbulo-intersticiales como fibrosis, gota capsular y
depósitos de inmunoglobulinas.
Historia natural de la nefropatía
diabética
Tiene 5 estadíos
- Aumento marcado del FG que se manifiesta con
un Cl de Creatinina de 140 ml/m, con microalbuminuria y
proteinuria negativa. - Pseudonormalización del Cl de
Creatinina, en realidad se da cercano a lo normal porque ha
comenzado a descender luego de la hiperfiltración,
aquí aparece la microalbuminuria. - Descenso progresivo del Cl de Creatinina y la
microalbuminuria evoluciona a proteinuria franca, en
algunos casos masiva. - Se presentan manifestaciones del Síndrome
Nefrótico de la nefropatía diabética
con una lenta progresión de pérdida de FG
de 10 a 12 ml por año - Cursa con IR con una caída más
brusca de la proteinuria dada por pérdida de
FG.
El estadío 1 se correlaciona
anatomopatológicamente con el aumento del tamaño y
la superficie del capilar glomerular.
Con la evolución de la DM, aproximadamente entre 2
a 3 años se establece el estadío 2, en el cual hay
un engrosamiento de la membrana basal, un mesangio que comienza a
aumentar y distintos grados de esclerosis glomerular.
Una vez transcurridos 7 a 15 años de evolución de la DM se establece el
estadío 3 con microalbuminuria y filtrado glomerular
levemente aumentado o normal y esto sería una
pseudonormalización del Cl de Creatinina, esta
microalbuminuria va a aumentar a razón de 25
mcg/m/año, en la anatomía
patológica hay una esclerosis mesangial y
gloméruloesclerosis nodular.
Pasados 10 a 30 años de evolución se llega al estadío 4 con
proteinuria manifiesta, con FG normal o disminuido, esa
pérdida de FG es aproximadamente de 10 ml/m/año. En
la anatomía
patológica hay una gota capsular y hialinosis de las
arteriolas aferentes y eferentes.
Luego de 15 a 40 años de evolución de la DM se llega al
estadío 5 que se manifiesta como síndrome
nefrótico con IRC o terminal con fibrosis
intersticial.
Diagnóstico temprano
Se hace por la tasa de eliminación urinaria de
albúmina, se considera normoalbuminuria en orina de 24 hs
a < de 30 mg/d y en una orina minutada < de 20 mcg/m. Hay
microalbuminuria cuando en orina de 24 hs hay entre 30 y 300 mg/d
o entre 20 y 200 mcg/m. la proteinuria establecida es cuando
tenemos más de 300 mg/d o > 200 mcg/m
Factores de riesgo para desarrollar
nefropatía
La HTA sistémica juega un rol muy importante en
el desarrollo de
la nefropatía diabética.
En diabéticos normotensos, antes de establecerse
la HTA y la nefropatía diabética, tienen un Na
total intercambiable elevado, al igual que un Na corporal y un
volumen de líquido extracelular (LEC) también
elevado, que sería producto de
una reactividad vascular alterada por disfunción
cardíaca o por cambios en las fuerzas de Starling en la
microcirculación.
Por otro lado habría en los diabéticos
tipo II una hiperinsulinemia y una resistencia a la
insulina que produce retención de Na en el túbulo
renal. Estos pacientes tienen niveles de A II normales o
disminuidos y el PNA está levemente aumentado.
Cuando se los comparó con los diabéticos
tipo II con HTA se vio que tenían un volumen de LEC muy
aumentado y que el Na total y el Na intercambiable estaba
más aumentado que los que no tenían
nefropatía ni HTA; se presentaba además una
inundación de Aldosterona que sería para defenderse
del volumen de LEC muy aumentado y el producto
renina x Na de estos pacientes se encontraba muy
elevado.
Cuando se establece la nefropatía se producen
similares mecanismos que en los hipertensos y en la IRC hay un
gran aumento del Na intercambiable, el volumen del LEC muy
aumentado y en los tipo II hay retención de Na en el
túbulo renal.
Es decir que el primer factor sería la
hiperinsulinemia que aumenta la actividad simpática y
producen la retención de Na y habría factores
genéticos ligados a la utilización de glucosa e
HTA.
La insulinorresistencia es un importante factor de
riesgo para la HTA.
La insulina promueve la expansión de volumen y
retención de Na porque la hiperglucemia aumenta la glucosa
filtrada en el túbulo contorneado proximal y mediante un
cotransporte Na-glucosa aumenta la retención de Na en el
túbulo renal.
Se vio que el descender la TAD a < de 85 mmHg,
retarda o detiene la progresión de la enfermedad renal,
esto se acompaña de una disminución de la
albuminuria y este descenso era más notable mientras mejor
se controlaba la TA.
El control adecuado
de la HTA en diabetes
disminuye los riesgos
cardiovasculares en un 32 %.
El tratamiento de la HTA en DM se debe hacer desde el
comienzo de la nefropatía incipiente que presentan mayor
TA que los individuos normales o sin nefropatía ya que hay
una correlación positiva entre la microalbuminuria y la
HTA. Se debe tratar porque el tratamiento reduce la
microalbuminuria y la tasa de declinación de la
función renal, lo que contribuye a disminuir la
proteinuria.
El MAPA se correlaciona mejor con el daño renal y
los non dipper tendrían una progresión de la
nefropatía diabética más acelerada, por lo
que se debe tratar de descender la TA nocturna.
Tratamiento con drogas
Los IECA disminuyen la proteinuria y retardan la
evolución del Cl de Creatinina y hay una
recuperación del FG que es mayor cuanto mayor es el
descenso de la TA. Producen una disminución de la
presión intraglomerular por dilatación de la
arteriola eferente, con contracción suave de la arteriola
aferente, esta acción es similar a los Ant Ca no
DHP.
Los IECA y los Ant Ca no DHP disminuyen la
permeabilidad glomerular.
La ingesta de sal es muy importante, la dieta hiposodica
potencia el
efecto de los IECA y se acompaña de una mayor
disminución de la proteinuria, similar efecto se ve con
Nifedipina y Ant Ca no DHP.
La asociación de IECA y Ant Ca no DHP (Diltiazem
o Verapamil) aumenta el descenso de la proteinuria por disminuir
la presión en el glomérulo por dilatación de
la arteriola eferente (IECA) y al agregar Ant Ca no DHP se dilata
más la arteriola eferente, disminuye la tensión
intraglomerular y por el efecto directo de estos sobre el
líquido mesangial refuerzan la acción de los IECA.
Por lo tanto esta sería la terapia combinada de
elección en la prevención de la progresión
de la nefropatía diabética.
El objetivo es
disminuir la TA a menos de 140/90, control de los
factores de riesgo cardiovasculares y renales que conllevan a la
reducción de las complicaciones cardiovasculares y retarda
la progresión de la nefropatía.
Tratamiento no farmacológico
- Dieta con muy poca sal < 2 g/d
- Restricción proteica (0.6 a 0.8 g/K/d de
proteínas) - Evitar alcohol y
tabaco - Aumentar la actividad física.
Tratamiento farmacológico
- IECA
- Ant Ca no DHP
- Diuréticos si hay edema, síndrome
nefrótico o insuficiencia cardíaca
Se debe hacer un adecuado control y manejo
de la glucemia, controlar el descenso de la microalbuminuria con
los IECA , si no es suficiente se debe asociar con Diltiazem o
Verapamil
Si hay embarazo no
usar IECA .
Objetivo disminuir la TA a menos de 130/85 con una
reducción del 5-30 % de la microalbuminuria por
año.
Si la proteinuria es menor de 1 g la TA debe ser
igual o menor a 135/85
Si la proteinuria es mayor de 1 g la TA debe ser
igual o menor a 125/75
TERAPEUTICA EN
HTA
Dr. M. Bendersky
Consideraciones
Generales
En un estudio hecho en Córdoba el 45 % de los
hipertensos no saben que son hipertensos, y de los tratados solo el
13 % tiene menos de 140/90 mmHg.
En Australia se vio que el daño en O. Blanco es
mayor en los tratados que en
los normotensos. Es decir que el resultado es pobre y la pregunta
es si los tratados
están controlados y más aún si los
controlados están bien tratados.
Tratamiento, condiciones
- Efectivo control de
la TA durante 24 hs. - Buena tolerancia
- Metabólicamente neutro
- Que protejan O. Blanco
- Reducción de la morbi-mortalidad
cardiovascular
En Suecia se hizo un seguimiento a 20 años de un
tratamiento considerado bueno ya que en ese país no hay
restricciones económicas. La mortalidad cardiovascular por
Enf. Coronaria (EC), por ACV y por otras causas sigue siendo
mucho mayor en los hipertensos tratados que en
los normotensos. Es decir que a pesar de tratar adecuadamente a
los pacientes, el tratamiento no alcanza a poner a ese paciente
en iguales condiciones que los normotensos.
Los tratamientos convencionales, con diuréticos y
B Bloqueantes, lograron una reducción del ACV del 40 %,
que estaba dentro de lo esperado; pero la reducción por EC
es muy baja, mucho menor que la esperada, el 14 %. Estas cifras
se obtuvieron por meta-análisis.
Estos resultados son pobres ya que la EC es más
frecuente que el ACV, siendo la principal causa de muerte en los
países occidentales. Es posible que una de las causas de
estos pobres resultados es que somos poco agresivos con respecto
a la cifra de TA a alcanzar.
En Europa central,
el 84 % de los médicos generales no hacen nada cuando los
pacientes concurren a consultas posteriores con cifras
tensionales mayor de 140/90, es decir continúan con igual
tratamiento, son muy pasivos, muy pocos cambian de droga o
agregan otra, es decir que en general los médicos son poco
agresivos con respecto a la cifra de TA.
Esto, hablando de 140/90; desde el estudio HOT, la
conclusión nos dice que deberíamos bajar más
la TA, a valores de
entre 80 y 85 de TAD, ya que se ha visto que este objetivo
protege mejor a los OB que con 90 de TAD. Se ha demostrado que
120/80 es mejor que 130/85, por eso en JNC VI (tabla
1),creó la categoría de TA óptima,
proponiendo que se debe bajar la TA lo más que el paciente
tolere.
La existencia o no de la curva en J
todavía no está bien conocida ni comprobada su
importancia. Pero es claro que debemos ser más agresivos y
llevar a los pacientes a la TA óptima.
Tabla 1
Comité Epidemiología y
Prevención Cardiovascular FAC.
En la actualidad se considera que es más
importante evaluar más que las cifras de TA, los riesgos (tabla 2)
del paciente.
Tabla 2
Comité Epidemiología y
Prevención Cardiovascular FAC.
Se sabe que los pacientes hipertensos en
general tienen varios factores de riesgo (FR)
acompañantes, por ejemplo el 50 % son hiperinsulinemicos,
el 30 % tiene HVI en el ECG y con Ecocardiograma se llega a
más del 60 %.
Los diferentes FR coexisten en el paciente hipertenso y
se potencian entre ellos, esto hace que en la actualidad no solo
se evalúe la TA sinó que es más importante
evaluar el riesgo, por lo tanto una evaluación
de la TA solamente, es incompleta, es importante evaluar el
riesgo y este puede ser A, B, o C. (Tabla 3).
Tabla 3
Comité Epidemiología y
Prevención Cardiovascular FAC.
Los pacientes del grupo A casi
no existen, en la practica solo alcanzan el 7 % de los
hipertensos, casi todos son grupo B o C,
ya que los factores de riesgo se encuentran presentes en la gran
mayoría.
Tener HVI por Ecocardiograma, lo que equivale al 60 %,
ya los convierte en pacientes C, porque la HVI es daño de
OB y aumenta mucho el riesgo cardiovascular.
Un paciente con TA normal alta no es un hipertenso, pero
si tiene cambios geométricos en el ventrículo
está en el grupo C y se
debe ser agresivo con el tratamiento.
Lo que se evalúa no es la
TA, sinó el riesgo, por lo que se debe tratar el riesgo y
no la HTA.
Es decir que un tratamiento completo implica evaluar el
riesgo global.
Ejemplo: Paciente de sexo masculino
de 72 años, comerciante, altura 180 cm, peso 98 kg.,
antecedentes familiares positivos para ambos padres, camina poco,
no tiene actividad física, fuma 5 c/d.
Toma 500 cc de vino por día, TA promedio 158/99, fondo de
ojo normal, ECG normal, colesterol 234, HDL 38,
triglicéridos 204, Ecocardiograma con IMV 134.
Desde el punto de vista de la TA se lo clasifica como
hipertenso leve o estadío 1, pero tiene todos los FR, un
poquito de cada uno, pero todos; obesidad,
sedentarismo, fuma, dislipidemia, triglicéridos levemente
elevados, HVI, este es un paciente del grupo C, es
decir que es un paciente de alto riesgo y si nosotros vemos es un
paciente común, muy frecuente de encontrar en cualquier
consultorio.
Otro ejemplo; paciente sin HTA, pero con TA normal alta,
es decir no óptima, tiene un 31 % más de riesgo que
el óptimo, y ese riesgo es mayor aún en pacientes
con HTA leve, con TAD < 95.
Es decir que la HTA es un síndrome complejo,
porque si bien las cifras pueden no ser muy altas, la población comprendida en estos grupos (normal
alta y leve), es muy grande y es donde se produce la mayor
mortalidad cardiovascular; y esta complejidad, por la presencia
de FR se presenta aún antes de que se eleve la
TA.
El aumento de las cifras tensionales es un
fenómeno tardío en la HTA, hay cosas que comienzan
mucho antes de la suba de TA.
La mortalidad a largo plazo del hipertenso leve es
importante. Si la evaluamos a los 5 años la diferencia
entre el normotenso y el hipertenso leve es pequeña, pero
si la evaluamos a 10 o 15 años la diferencia se hace muy
importante y el pronóstico es muy distinto al
normotenso.
Cifras de HTA
Había conceptos o errores comunes que estamos
cambiando, se decía que la TA aumenta con la edad, o que
la TA alta era normal en el anciano, que la perfusión del
órgano vital disminuía con la edad y el aumento de
la TA compensaba este defecto, que el anciano necesita más
presión para poder vivir,
que la TAS aislada no es un riesgo si la TAD no la
acompaña, que la HTA es mayor riesgo en jóvenes no
en el anciano.
Todos estos eran errores conceptuales, hoy se sabe
perfectamente y está probado que lo correcto es todo lo
contrario. El estudio SystEur es uno de lo que ha probado
esto.
En este y en otros estudios se ha probado que debemos
tratar a todos los hipertensos, diabéticos o no, pero
sobre todo a los ancianos, porque estos tienen infartos
cerebrales silentes asintomáticos, todos los hipertensos
tienen mayor incidencia de infartos lacunares que los
normotensos. La progresión de la enfermedad cerebral es
mayor en los hipertensos y el tratamiento agresivo la
reduce.
Esto tiene relación con uno de los hallazgos
insospechados del estudio SystEur, en el que se demostró
que el tratamiento agresivo en los pacientes ancianos disminuye
el 50 % la incidencia de eventos cerebro
vasculares (lagunas o infartos silentes). En este trabajo en
forma sorprendente también se redujo el
Alzehimer.
En el último congreso de HTA (6/99) se
presentaron tres trabajos en donde se demuestra que el Alzehimer
tiene una relación directa con la HTA. Este estudio se
hizo con Ant Ca DHP de vida media prolongada (Nitrendipina). No
se sabe si este resultado es por la reducción de la TA o
por la acción del Ant Ca.
Los ancianos tienen que ser tratados porque
tienen grandes posibilidades de mejorar su pronóstico y
calidad de
vida.
Otro aspecto importante es que los hipertensos son
hipertensos de noche y de día y se ha demostrado que el
tratamiento antihipertensivo debe cubrir tanto el día como
la noche y para eso nos ha sido útil el MAPA.
Por ejemplo el Atenolol en una dosis diaria a la
mañana no cubre la suba de tensión de la
mañana siguiente, si persiste el efecto sobre la FC pero
el efecto hipotensor no alcanza las 24 hs, y el ascenso de la TA
a la mañana es un factor de morbi-mortalidad porque se
sabe que el ACV y el IAM son mucho más frecuentes en ese
horario.
También el MAPA nos sirvió para ver que
ocurre en la noche de los pacientes. Hay pacientes que tienen la
TA más alta de noche que de día, si conocemos ese
detalle nos permite cambiar el horario de la medicación.
También nos permite observar el tiempo de
acción de los medicamentos, hay casos que a pesar del
tratamiento la TA se eleva por la noche por estar medicado con
drogas de
acción corta que incluso pueden producir fluctuaciones
durante el día.
Es decir que el MAPA nos ha permitido medir la
relación V/P, que debe ser mayor del 50 % para poder usar una
droga 1 vez
por día. Esto tiene importancia porque si se administra
una droga una vez
por día mejora la adherencia al tratamiento, sobre todo en
los ancianos que con frecuencia están polimedicados y a
veces olvidan la toma de un medicamento.
Hay pacientes que bajan mucho la TA durante la noche y
en este caso es conveniente usar una droga de
efecto más corto que no actúe durante la noche,
porque si las presiones son demasiado bajas puede afectar la
perfusión cerebral, estos pacientes se llama sobre dipper
y se ha demostrado que el excesivo descenso de la TA nocturna
puede ser peor para ancianos y coronarios.
Se ha observado que las asociaciones de drogas son muy
útiles y actualmente están saliendo al mercado
asociaciones fijas que están mostrando su efectividad,
como ser IECA + Ant Ca DHP demostró un buen control de la
TA con un efecto que supera las 24 hs, lo que lo convierten en
una opción interesante.
El estudio HOT demostró que se debe ser agresivo
en el control de la TA y que para eso se deben usar asociaciones
de drogas en el 70 % de los casos y esto es frecuente en nuestra
experiencia en consultorio. Las asociaciones nos permiten evitar
dosis elevadas de los medicamentos que pueden provocarnos efectos
indeseables.
Tratamiento no
farmacológico
Para que el tratamiento no farmacológico de
resultados importantes se necesita tiempo y
lamentablemente los sistemas
médicos no pagan ese tiempo ni premian
la prevención.
Las actitudes que
demostraron que bajan la TA en forma efectiva son la
reducción de peso, restricción de Na y de alcohol.
Hay medidas complementarias que no está
demostrado que bajen la TA, pero son modificaciones al estilo de
vida útiles para todos los pacientes, como la
restricción de grasas, el aumento de fibras, actividad
física,
abandonar el hábito de fumar, Ca, Mg, K, reducción
de la cafeína.
Existen técnicas conductuales que ayudan como la
meditación, yoga, relajación, psicoterapia
individual, inoculación de estrés (se
usa en USA y consiste en estudiar la reacción de los
pacientes ante situaciones desagradables planteadas por el
psicólogo).
- Reducción de Na: reduce la TA en
hipertensos y en normotensos. Los grupos
más sensibles a la dieta hiposodica son los ancianos,
los diabéticos y en la raza negra, es decir que se debe
insistir más en ancianos y diabéticos, la raza
negra no reviste importancia en nuestro país. No hay
evidencia de trastornos metabólicos cuando la dieta es
moderada y se ha comprobado que induce la disminución de
la MVI (hay trabajos que demuestran que cuando la dieta es rica
en Na induce HVI). La dieta hiposodica mejora la acción
antiproteinúrica de los Ant Ca. - Obesidad: la pérdida de peso de
aproximadamente 4.500 g disminuye la TA tanto como 50 mg de
Atenolol o clortalidona y potencia el
efecto de las drogas,
además mejora la apnea del sueño que es un factor
de riesgo importante para muerte
súbita. No existen dudas que el descenso de peso baja la
TA. - Alcohol: el alcohol en
bajas dosis baja la TA, pero en dosis elevadas la aumentan y se
ha demostrado que el síndrome de abstinencia que se
produce al abandonar el alcohol
puede producir crisis
hipertensivas. No se debe inducir el consumo de
alcohol si
el paciente no tiene la costumbre de hacerlo. - Actividad física: o
evitar el sedentarismo, debe ser incluido en las medidas no
farmacológicas, el entrenamiento
regular baja la TA y la reactividad de la misma. Debe ser
repetitiva, 3 a 4 veces por semana y con bajo nivel de
intensidad, aproximadamente el 50 % de la capacidad del
individuo. Es posible que disminuya la variabilidad tensional.
Los pacientes se sienten mejor luego de la actividad física,
aparentemente sería por aumento de las endorfinas y
disminuye el ascenso por estrés
de la Aldosterona, renina, adrenalina y noradrenalina. La
reducción de la mortalidad total y cardiovascular en los
pacientes que hacen ejercicios vs los que no lo hacen, alcanza
entre el 60 y el 65 % según un seguimiento efectuado
durante 25 años. - Potasio: el agregado de K a los alimentos es un
tema controvertido. Hay trabajos que hacen pensar que el
descenso tensional, sobre todo de la TAS (también baja
la TAD), mejora con suplementos de K. Pero otros trabajos no
prueban este efecto, por esta razón aún no es
recomendado en forma habitual. Las comidas ricas en fibras y
frutas tienen mucho K. - Tabaco: el tabaco no tiene
un efecto perdurable sobre la TA, el efecto dura solo 2 hs, por
lo que la TA que se toma en consultorio a los fumadores va a
variar de acuerdo a si ha fumado en las dos horas previas a la
consulta, por lo que es conveniente evaluar a estos pacientes
con MAPA ya que la TA de los fumadores suele ser más
alta con MAPA que en consultorio porque a veces el paciente se
encuentra en la sala de espera por lapsos mayores de 2 hs y al
pasar el efecto del tabaco la TA
que se tomó en consultorio es más baja. Pero
tenga o no, efecto sobre las cifras tensionales, el tabaco es un
factor de riesgo cardiovascular mayor y se debe insistir en el
abandono del hábito de fumar.
Todas estas medidas tienen impacto sobre lo que se
denomina prevención primaria de la HTA y se deben
implementar en toda la población.
El tratamiento no farmacológico exige mayor
esfuerzo y dedicación por parte del médico y
todavía no hay trabajos sobre efectividad a largo
plazo.
Tratamiento con Drogas
Es importante en el tratamiento con drogas , que
las drogas que
usemos sean más antihipertensivas que hipotensoras. Es
decir que las drogas (como
lo hacen las más modernas), deben bajar la TA solo en el
que la tiene elevada, sería solo en el que tiene RP alta,
no así en el que tiene RP disminuida.
Se debe seleccionar al paciente, por ejemplo no dar
diuréticos ni B Bloqueantes en un joven porque le puede
afectar su vida sexual, B Bloqueantes en un asmático,
etc.
Diuréticos:
Los diuréticos tiazídicos son los que
más se usan. La potencia
diurética es mayor en los diuréticos de asa, pero
estos tiene vida media corta, la que es seguida por un efecto
rebote de retención de Na por un mecanismo complejo a
nivel renal, a tal punto que esa retención de Na es mayor
por el rebote, a la que tenía antes de administrar el
diurético. Por esa razón los diuréticos de
asa se deben administrar en dosis bajas 2 a 3 veces por
día. Generalmente los diuréticos de asa se reservan
para insuficiencia renal, ya que los tiazídicos no tienen
efecto en la IRC.
DIURETICO | TIAZIDAS | D. DE ASA |
Potencia Diurética Potencia Kaliurética Efecto Hipotensor Nº de dosis por día Excreción de Ca Filtrado Glomerular | + = / + 1 – – | ++ = / + 2 / 3 + = |
Diuréticos y lípidos;
comentarios útiles para el
clínico
- Los diuréticos pueden producir hiperlipemia,
pero las Tiazidas en bajas dosis como se usan en la actualidad
prácticamente no incide en el metabolismo
lipídico, es decir que el efecto sobre los lípidos es dosis dependiente. - En la Furosemida el efecto hiperlipemiante disminuye
con la administración
crónica. - La espironolactona y la indapamida no tienen efecto
hiperlipemiante. - Los estrógenos protegen del efecto
hiperlipemiante de los diuréticos.
El Acido úrico es un factor de riesgo
independiente muy importante. El estudio SHEP (Estudio de
la hipertensión sistólica en ancianos con
clortalidona y Atenolol) es el primer estudio que probó la
importancia de bajar la TAS en los ancianos, lo que produce un
gran descenso de la mortalidad. Hace pocos meses se
presentó un subestudio del estudio SHEP, en donde se
demostró que la hiperuricemia predijo eventos
cardiovasculares en los pacientes, por lo que hay que tener en
cuenta que los diuréticos tiazídicos aumentan el
ácido úrico
En este estudio se vio que los pacientes que aumentaban
más de 1 mg de Acido úrico en 1 año
tenían similar riesgo que el grupo placebo,
pero si aumentaban más de 2 mg el riesgo para
coronariopatía se incrementó un 42 %. En el
análisis global se vio que los hombres que
tenían el ácido úrico elevado tenían
un 86 % más de riesgo de eventos. Es decir
que las Tiazidas cuando aumentan el Ácido úrico
disminuye el beneficio de bajar la TA, (no se produce el aumento
en todos los pacientes, se debe controlar).
La Indapamida tiene diferencias con la
Hidroclorotiazida, tiene menos efectos sobre el colesterol y los
triglicéridos.
Se debe tener en cuenta que las Tiazidas pueden provocar
arritmias por hipokalemia, pero esto era frecuente cuando se
usaban dosis de 50 a 100 mg de Tiazidas, en la actualidad se ve
mucho menos por cuanto se usan dosis de 12.5 a 25 mg.
Un párrafo aparte merecen los diuréticos
antialdosterona como la espironolactona, se observó que la
Aldosterona no solo se encuentra en el riñón,
sinó que también está en el corazón y
vasos sanguíneos y estaría muy relacionada con la
fibrosis en esos lugares. Se vio que la espironolactona disminuye
la reactividad vascular y parecería tener una
acción vasodilatadora directa o mejoradora de la
función endotelial y sobre la proliferación
neointimal. Se usan en la ICC y en caso de hipokalemia y
disminuye la mortalidad por disminución de la fibrosis del
corazón. Como efecto colateral produciría
ginecomastia en algunos pacientes, por lo que se está
experimentando con nuevos antialdosterona que no tendrían
ese efecto.
Bloqueantes Adrenérgicos
Los B Bloqueantes empeoran el perfil lipídico.
Los distintos B Bloqueantes tienen diferentes efectos sobre los
lípidos,
los que menos los aumentan son los que tienen ASI (actividad
simpáticomimética intrínseca) como el
Pindolol.
Los B bloqueantes han demostrado ser las drogas de
elección en presencia de IAM. Los hipertensos con IAM
tienen que recibir B Bloqueantes por ser los más efectivos
en prevención secundaria.
Los diuréticos y B Bloqueantes empeoran la
glucemia, hiperinsulinemia, resistencia a la
insulina y tienen efectos adversos sobre el perfil
lipídico.
Los alfa bloqueantes mejoran el perfil lipídico,
más aún tienen un efecto equivalente al 30 % de las
estatinas al actuar sobre los receptores LDL, son más
suaves, pero el mecanismo podría ser compartido.
También mejoran los triglicéridos y la
relación Col/HDL. Como la Doxazosina que tiene un efecto
suave sobre el perfil lipídico, pero
beneficioso.
Por esto se presenta como una buena opción los
bloqueantes alfa-beta. El Carvedilol al ser alfa-beta compensa
los efectos adversos.
Con respecto al efecto de riesgo cardiovascular de
las drogas
antihipertensivas, si se le da a los B Bloqueantes el valor de 1 los
diuréticos tienen más, los Ant Ca de acción
corta mucho más, en cambio los
IECA y los Ant Ca de acción prolongada menos.
Riesgo cardiovascular
B Bloqueantes 1
Diuréticos 1.38
Ant Ca (acción corta) 3.88
Ant Ca (acción larga) 0.76
IECA 0.53
Antagonistas del Calcio (Ant
Ca)
Pueden ser dihidropiridínicos (DHP) como
Nifedipina, Amlodipina, Felodipina, Nitrendipina, Nicardipina, o
no dihidropiridínicos (no DHP) como el Verapamil y
Diltiazem
Son más dilatadores arteriolares y coronario
dilatadores
Dihidropiridínicos Efecto inotrópico
negativo
Poco efecto electrofisiológico
Efectos antiarterioesclerótico (característica más
importante)
Menor selectividad arteriolar y coronario
dilatadora
No Dihidropiridínicos Efecto inotrópico
negativo leve
Efecto electrofisiológico depresor leve, baja
algo la FC
Uno de los efectos más importantes de estas
drogas es que se obtiene mejor respuesta hipotensora en los
pacientes con HTA moderada que en los leves (observación hecha en un trabajo realizado
en Córdoba).
Al estudiar la resistencia periférica (RP) de
estos pacientes se comparó la caída de la RP con el
tratamiento y se la correlacionó con la RP previa al
tratamiento, y se vio que los que tenían mayor RP
pretratamiento, es decir los más hipertensos, eran los que
presentaban un mayor descenso de la RP con el
tratamiento.
Esto significa que estas drogas son más
antihipertensivas que hipotensoras.
Esto se comprobó también en la
práctica, al administrar Ant Ca en coronarios no
hipertensos, en estos casos no provoca hipotensión, tienen
buena tolerancia. Son
coronario-dilatadoras y se usan en la angina de pecho.
El principal efecto hemodinámico que tienen es la
disminución de la RP y no son cardiodepresoras en el
hipertenso.
Se ha observado que son drogas que mejoran mucho la
disfunción diastólica. Son las drogas
más potentes en mejorar la relajación
ventricular.
Tienen un efecto prácticamente como dilatador
arteriolar, no venoso y esta sería la causa de la
producción de edemas, el principal efecto
adverso.
Tendrían efectos antiarterioesclerótico.
Se hizo un trabajo con Felodipina en animales
alimentados con abundante colesterol , en este trabajo se
observó que las placas ateromatosas se desarrollaban menos
en animales tratados con
Felodipina.
Existen otros trabajos en animales que
prueban el efecto antiarterioesclerótico de los Ant Ca y
estaría relacionado con que el Ca es un segundo mensajero
de la mayor parte de los mediadores endoteliales que favorecen la
arteriosclerosis.
Cuando hay disfunción endotelial, los mediadores
como la ET 1, A II, Tromboxano y anión superóxido
(O2.-) utilizan como segundo mensajero al ion Ca, como la
disfunción endotelial es el primer paso de la
aterogénesis y los Ant Ca impiden la entrad de Ca a
la
célula, actuarían por este mecanismo como
antiaterogénico.
Los Ant Ca mejoran o se oponen a la disfunción
endotelial, los IECA también la mejoran pero no tanto
como los Ant Ca. El Atenolol y la Hidroclorotiazida empeoran la
disfunción endotelial.
La disfunción endotelial está muy
relacionada con la resistencia a la insulina, la que aumenta la
RP y por lo tanto produce HTA y diabetes.
Los Ant Ca probaron sus efectos antiaterogénicos
en humanos, en un trabajo en Europa con
Nifedipina, (80 mg), en pacientes coronarios luego de 3
años, se formaron menor cantidad de nuevas placas
coronarias, con una diferencia con placebo muy significativa, lo
que obligó a que los placebos sean tratados con
Nifedipina, luego de los segundos 3 años, el resultado fue
una muy importante reducción de eventos
coronarios.
El estudio HOT también demostró que la
Felodipina (Ant Ca de vida media larga) provocó una
caída clara de eventos en
pacientes coronarios, estas drogas de vida media larga parecen
impactar más en la reducción de la masa ventricular
izquierda (MVI).
La fluctuación tensional parecería estar
en contra de la reducción de la MVI, las fluctuaciones de
la TA estimularían la producción de noradrenalina,
los Ant Ca de vida media prolongada al no producir fluctuaciones
no estimularían la producción de noradrenalina y
esto haría disminuir la MVI.
Las drogas que producen nefroprotección son los
IECA. Pero hay estudios que probarían que los Ant Ca
también tienen efectos nefroprotectores.
Antagonistas del SRA
Existen vías alternativas, además del SRA
para formar A II, dentro de las cuales la vía de la
Quimasa sería la más importante, esta enzima que es
producida en los mastocitos, fibroblastos y endotelio, no solo
favorece el paso de A I a A II, sino que también favorece
la producción de endotelina y ambas promueven la
ateroesclerosis. Por lo tanto las quimasas juegan un rol en la
aterogénesis.
El bloqueo con IECA en la formación de A II es
mayor al comienzo comparado con días posteriores, se
produciría un escape de A II y este escape o aumento de A
II se debería a su producción por vías
alternativas, probablemente por la vía de las
quimasas.
La A II actúa sobre receptores, los más
estudiados y cuyos efectos son más conocidos son los AT1,
rescatándose la producción de radicales libres de
O2 a nivel del endotelio. Los AT2 tienen efectos opuestos a los
AT1 y su mediador parecería ser el ON.
Los AT1 también producen proliferación del
miocito y de la colágena. La Aldosterona induce una mayor
producción de colágeno y los receptores de
Aldosterona se encuentran también en los
fibroblastos.
La A II y el ON tiene efectos opuestos, la A II tiene
efectos proaterogénicos y el ON defiende de la
aterogénesis.
Efectos de los receptores AT1 y AT2
AT1 AT2
Vasoconstrictor Vasodilatador
Crecimiento celular Crecimiento celular
Proliferación del miocito y colágeno
Diferenciación
Retención de Na Apoptósis
O2.-, ET1, Noradrenalina, natriuresis
ON
Aldosterona, Vasopresina Reparación tisular
por
Fact. de crecimiento
(MAPK, JAK/STAT)
Acciones de la A II vs el ON
ACCIONES | A II | ON |
Vasoconstricción Migración y crecimiento de Agregación plaquetaria Actividad Tisular del plasma Adhesión monocitaria Radicales libres | + + + – + + | – – – + – – |
El SRA se encuentra en diferentes lugares, no solo se
produce a nivel circulante sinó también a nivel
tisular y uno de los tejidos que
más la producen es el corazón y parecería
tener una importancia distinta al sistema circulante ya que este
actúa inmediatamente en cambio a nivel
tisular sería una regulación a largo
plazo.
La A II tisular parece tener mucha importancia en
los procesos de
remodelado e hipertrofia.
Claramente, en los procesos de
hipertrofia las drogas que
más potencian la regresión de la misma son los IECA
y los Ant Ca, fundamentalmente los IECA.
En un paciente hipertenso, diabético, con Ta + y
CCG negativa se concluye que es una isquémia de
pequeños vasos y disfunción endotelial, en donde la
caída de la reserva coronaria por alteraciones de los
pequeños vasos es por disfunción endotelial. Estos
pacientes aún sin HVI ya tienen aumentado el grosor de la
pared arteriolar, aumento del colágeno (trastornos de
relajación con caída de la diástole) y una
caída importantísima de la reserva coronaria. Todo
esto antes que aparezca la hipertrofia. Después de un
año de tratamiento antihipertensivo mejora la reserva
coronaria .
Las drogas que más impactan sobre la reserva
coronaria (es decir que mejoran la disfunción endotelial)
son los IECA, los Ant Ca DHP y las estatinas. Son drogas con un
gran poder
corrector de la disfunción endotelial.
Cuando la Renina se encuentra elevada se produce
más IAM y más mortalidad cardiovascular. No influye
en la cantidad de ACV porque estos dependen más de las
cifras tensionales.
El SRA parece ser un factor de riesgo
de Enfermedad coronaria ateroesclerótica en
hipertensos.
A nivel renal afecta el glomérulo, mesangio,
túbulos etc. Los IECA son las drogas de
elección porque bloquean el SRA. El bloqueo de los
receptores AT1 muestra efectos
similares.
Los B Bloqueantes bloquean la renina, existen drogas
entirrenina que aún no están
disponibles.
Los Ant AT1 bloquean la A II ya sea la originada por
vía ECA o no ECA
Drogas nuevas (Sartanes o Ant
AT1)
Telmisartan: Con efectos antihipertensivos
similares a la Amlodipina
Irbesartan: Reduce la masa ventricular en forma
más precoz y más importante que el
Atenolol.
Valsartan: tiene un importante efecto
nefroprotector con disminución de la
albuminuria.
El efecto hipertensivo no es el único factor
causante de hipertrofia porque los trabajos con drogas
antihipertensivas pero no antihipertróficas mantuvieron
esta última anormalidad (ej. Hidralazina).
El Ramipril tiene ambos efectos, la Nifedipina Oros es
antihipertensivo con menor efecto
antihipertrófico.
Al tratar un paciente no solo debemos reducir sus
valores
tensionales, también tenemos que reducir su hipertrofia,
proceso en el
cual juega un rol muy importante el SRA
Candesartan: existen trabajos que mostraron como
principal efecto hemodinámico la caída de la RP,
sin cambios en la FC y en el gasto cardíaco. La
caída de la TA es equivalente al porcentaje de
disminución de la RP. El flujo plasmático renal
aumenta muchísimo (por caída de la resistencia
vascular renal, sobre todo de la arteriola eferente), la
función glomerular casi no se modifica.
Estas drogas también reducen la resistencia
vascular en grandes arterias, igual o más que en las
arteriolas, de allí la indicación en
ancianos
Losartan vs Atenolol en HTA sistólica
aislada: los efectos sobre la TA son muy parecidos, se
diferencian en los efectos adversos. Estas drogas actúan
bloqueando el receptor AT1 en forma específica (los
efectos de este receptor son fundamentalmente vasoconstrictor y
proliferativos). La A II aumentada puede ocupar el receptor AT2
con efectos opuestos al AT1. Estas drogas no actúan sobre
las quininas.
Estas drogas han demostrado efectos parecidos a los IECA
en insuficiencia cardíaca. Mejoran la fracción de
eyección en forma dosis dependiente.
Los efectos colaterales de los sartanes son similares al
placebo.
Asociaciones de drogas:
Irbesartan + Atorvastatin: en hipertenso
hipercolesterolémicos, hay trabajos que probaron la
potenciación antihipertensiva de esta
asociación.
Fluvastatina + Trandolapril: es una forma
indirecta de estudiar la función endotelial a
través del factor de Von Willebrand. Esta
asociación de drogas se potencian para reducir este
factor. Es probable que ambas drogas actúen sobre el
endotelio.
Drogas en desarrollo
Patrilat: El más conocido en nuestro medio
es el Omapatrilat. Son drogas con bloqueo dual, bloquean la ECA y
la NEP (inactivador del PNA), con ello se logra menos A II y
más PNA.
Actualmente se está desarrollando terapia
génica.
EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA (Estudios
Multicéntricos)
Dr. J. Waisman
Este es un resumen de los trabajos que se están
haciendo en el mundo para el estudio de las distintas drogas. Es
lo que se conoce como medicina basada en la evidencia, es
decir porqué se hace tal o cual cosa y cual es la
racionalidad en el uso de tal o cual antihipertensivo.
Tabla 1
JNC VI
El JNC VI ha hecho esta clasificación en adultos
mayores de 18 años y hace hincapié en que las
cifras o percentiles de TA son cada vez más bajos por dos
razones:
- Porque cuando se hablaba de HTA en la década
del ’80, se decía que la TA aumentaba con la edad
(de acuerdo a la OMS), se estaban cometiendo errores y esos
errores se pagaron caros por la alta tasa de ACV sobre todo en
gerontes con 150 a 160 de TAS, la OMS decía que a los 60
años 160/90 era normal. - El estudio SHEP (HTA Sistólica en pacientes
ancianos) nos dejó el concepto que no
solo era mala la TAD elevada, sinó que la TAS aumentada,
aún con TAD menor de 90 mmHg, era la que producía
el mayor riesgo, tanto para ACV como para enfermedad
coronaria.
Por estas razones se habla de TA óptima, menos de
120/80; normal menos de 130/85, normal alta 130-139/85-89, (en
esta situación no existen dudas que deben modificar su
estilo de vida), se eliminó las denominaciones de leve,
moderada y severa o muy severa que equivalían a los 4
estadíos del JNC V del año 1993, y se adoptó
la denominación de estadíos 1, 2 y 3. (ver tabla
1).
El JNC VI dejó en claro que se debe hablar de
estratificación, de acuerdo con la presencia o no
de factores de riesgo (FR) y/o daño de órgano
blanco (DOB), es decir el impacto que tiene el
síndrome hipertensivo sobre el cerebro,
riñón, corazón y vasos.
En cuanto a los FR, en la actualidad la FAC dice que los
FR mayores son tres
Tabaquismo
FR mayores Dislipidemia
Diabetes
Todos los demás son menores, es decir edad mayor
de 60 años, sexo masculino
o femenino postmenopáusica, historia familiar de
Enfermedad cardiovascular en mujeres menor de 65 años o
varones menor de 55 años.
Con respecto al impacto sobre órganos blancos se
debe tener en cuenta la presencia de los llamados marcadores de
riesgo que son:
- Hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) - Angor o IAM
- Antecedentes de
revascularización - Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) que
es el estadío terminal de la HTA. - ACV o AIT (ataque isquémico
transitorio) - Nefropatía previa
- Enfermedad vascular
periférica - Retinopatía
Tabla 2
Comité Epidemiología y
Prevención Cardiovascular FAC.
La presencia de estos marcadores permitió
categorizar, de acuerdo al JNC VI, al paciente hipertenso en
grupos de
riesgo, A, B, o C.
Tabla3
JNC VI
El grupo A no
tiene factores de riesgo, lesión de órgano blanco
ni enfermedad cardiovascular.
El grupo B tiene
por lo menos un FR pero no tiene DM ni DOB.
El grupo C tiene
lesión de órgano blanco y enfermedad
cardiovascular, puede o no tener algún FR como tabaco,
dislipidemia, sedentarismo, obesidad, pero
con solo tener DM ya está en este grupo.
De acuerdo con esta clasificación un hipertenso
normal alto puede modificar el estilo de vida si pertenece
al grupo A.
Debe modificar el estilo de vida si es del grupo
B. Pero si tiene DM debe iniciar tratamiento con drogas,
que en este caso sería con IECA que actualmente es el
medicamento de elección en nefropatía
diabética.
En el estadío 1 se le da un plazo de un
año para modificar las cifras tensionales con cambios en
el estilo de vida, si se encuentra en el grupo A, este plazo se
debe a que aparentemente no tiene patologías
asociadas.
Pero al haber 1 FR el plazo se acorta a 6 meses (grupo
B) y la presencia de DM o DOB hace que el tratamiento sea de
entrada con drogas (grupo C). (ver tabla 3).
Por supuesto que aunque se haga tratamiento con drogas,
siempre se debe hacer al mismo tiempo,
tratamiento no farmacológico, es decir bajar el riesgo
combatiendo los FR como alcoholismo,
sedentarismo, obesidad,
abolir el tabaquismo,
controlar la DM y la dislipidemia.
Esta clasificación es del JNC VI de 1997, si se
la compara con la clasificación de la OMS o de la
organización Europea de HTA de 1999, se ve que
los valores
son prácticamente similares, salvo en 2 aspectos. Optimos,
normal y normal alto son iguales pero:
- Se crea un subgrupo dentro del estadío 1,
denominado Bordeline, con 10 mmHg menos de TAS (140/149)
y 5 mmHg menos de TAD (90/94). - Se forma un grupo llamado HTA
sistólica, encontrándose en el los que tienen
una TAS mayor de 140 pero con TAD menor de 90, y dentro de este
mismo grupo existe un subgrupo bordeline con 140/149 de
TAS con TAD menor de 90.
Es decir que los europeos crean el término de HTA
bordeline. Asimismo la estratificación de los Europeos es
un poco diferente al JNC VI, por cuanto en vez de tener tres
grupos de
riesgo (A, B, C), tiene cuatro.
- Riesgo Bajo
- Riesgo mediano
- Riesgo alto
- Riesgo muy alto
El 70 de los pacientes son del grupo B, es decir 140/159
de TAS y 90/99 de TAD, si no tiene FR tiene riesgo
bajo, que significa que tiene una posibilidad de tener un
evento cardiovascular menor del 15 % en los
próximos 10 años.
Riesgo mediano: se puede tener cifras
normales de TA o Bordeline, pero con uno, dos o tres FR, o cifras
ligeramente elevadas de TA (leve), sin ningún tipo de FR y
significa un riesgo de eventos
coronarios de un 15 al 20 % en los próximos 10
años, epidemiológicamente hablando.
Riesgo alto: generalmente se encuentra
presente la DM, equivale al grupo C de la JNC VI y tiene una
predicción de eventos
cardiovasculares en los próximos 10 años de un
20 al 30 %.
Riesgo muy alto: en este grupo
están los que ya tienen un DOB (EC,
gloméruloesclerosis con aumento de urea y Creatinina,
retinopatía hipertensiva G III y IV con exudados
hemorrágicos, cruces A-V 3-4, antecedentes
quirúrgicos de aneurisma disecante de Aorta). Tiene
poder
predictivo de eventos mayor del
30 % en los próximos 10 años.
Es decir que se debe tener en cuenta no solo las cifras
elevadas de TA, sinó que debemos profundizar (meternos en
la intimidad del Iceberg) y tener en cuenta que hay factores para
iniciar una estrategia
intensiva que son :
- HTA normal alta.
- Historia familiar de HTA
- Sobrepeso
- Excesivo consumo de
Na - Inactividad física
- Consumo exagerado de alcohol
Con esto se hace hincapié en lo que hoy se conoce
como deben ser los objetivos de un tratamiento frente a
diferentes poblaciones de riesgo.
- < 140 de TAS, < 90 de TAD y aún menos si
estos valores son
bien tolerados - < 130 de TAS, < 85 de TAD en DM (Diabetes) tipo
I y II - < 130 de TAS, < 85 de TAD en ICC (insuficiencia
cardíaca) - < 130 de TAS, < 85 de TAD en IRC (insuficiencia
renal) - < 120 de TAS, < 75 de TAD en fallo renal con
proteinuria > de 1g/dl/24 hs, porque necesariamente se debe
bajar la presión intraglomerular para evitar el
deterioro renal.
En resumen debemos tener 5 puntos en cuenta:
- Valores de TA
- Concepto de HTA sistólica aislada
- Incorporación de las grupos
bordeline en la clasificación europea (ISHE) - Categorización de los hipertensos por el JNC
VI en A, B, C. - Categorización de los europeos de 1999, en 4
grupos
- Bajo riesgo < 15 %
- Mediano riesgo 15 – 20 %
- Alto riesgo 20 – 30 %
- Muy alto riesgo > 30 %
MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
DROGAS DE PRIMERA LINEA
Del ’90 al ’95 prácticamente 4 Trials
(grandes estudios), sentaron las bases de que las drogas de
1º línea son los diuréticos (DIU) y Beta
Bloqueantes (BB). Esto fue apelado por en JNC VI porque dijeron
"Para los DIU solo el 10 % de los hipertensos no complicados son
pasibles de tratamiento ", y cuales son los hipertensos no
complicados, los silenciosos, los asintomáticos, pero si
se les hace un ecocardiograma la gran mayoría de esos
asintomáticos ya tiene una HVI, es decir ya
tendrían una lesión de órgano blanco y es
probable que no debieran recibir ni BB ni DIU.
De todas maneras esto sigue estando en vigencia por el
bajo costo, sobre todo
en países del 3º mundo, pero cuando se habla de
países del 1º mundo estas son drogas de 2º
línea.
El MCR (Medical Reserch Council), de Inglaterra se
hizo con Atenolol e HCT (Hidroclorotiazida), en este estudio se
debe recalcar que las dosis a utilizar deben ser bajas para
evitar efectos colaterales (hipokalemia, hipomagnesemia,
hiperuricemia, hiperglucemia) que lleva a ICC, arritmia y
cardiopatía isquémica.
Estos 4 estudios, MCR, SHEP, STOP Hypertension 1 y
EWPHE (Europeo en mujeres), tienen en común haber
obtenido dos cosas:
- Excelentes resultados en la disminución de
eventos
cerebrovasculares, entre un 40 y 70 %. - Pobre perfomance en mejorar los eventos
coronarios, 16 % a 20 %.
El SHEP (estudio de hipertensión en
ancianos) fue muy importante en Europa, ya que
fue el que resaltó la importancia de la HTA
sistólica; usó Atenolol y Clortalidona y redujo el
ACV un 40 % y solo un 27 % la enfermedad coronaria
(EC).
El EWPHE, estudio europeo en mujeres con HCT y
Triamtirene, entre las conclusiones recientes (12-11-99) de este
estudio se resalta la importancia de usar un ahorrador de K, la
reducción de ACV fue del 32 % y EC del 29 %.
El STOP H 1, es el estudio sueco, se usó
DIU (HCT + Amiloride) vs BB (Metoprolol, Atenolol, Pindolol)
redujo un 73 % el ACV fatal y 24 % la
coronariopatía.
El uso de BB previene la muerte
súbita (MS) solo si está asociado a un bloqueante
alfa 1 adrenérgico post sináptico (B
Alfa).
A pesar de esto, no se puede negar el uso de BB en
hipersimpáticotonía, ejecutivos, 40 años,
stress,
taquisfígmicos, FC 90-98; por supuesto depende del
arte del
médico el lograr los efectos beneficiosos de los BB en
estos casos vs el principal efecto colateral, la
disminución de la libido.
DROGAS DE SEGUNDA
LÍNEA
En este grupo se encuentran los Antagonistas del Ca (Ant
Ca), Inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA), Antagonistas de los receptores AT1 de la A
II (Ant AT1), B Alfa, y los con efectos combinados, bloqueantes
alfa 1 + BB como el Carvedilol.
Entre los Trials que estudiaron estas drogas se
encuentran algunos que ya finalizaron y otros que aún se
encuentran en marcha.
- STOP H 2
- NORDIL
- ALLHAT
- INSIGHT
- DILCACOMP
- STONE
- SYST – EUR
- TOMHS
- HOT
En el STOP H 2, se usó Enalapril o
Lisinopril como IECA e Isradipina o Felodipina como Ant Ca (los
dos DHP de 2º generación), descendieron el ACV un 27
% y la EC 30 %.
El NORDIL usó Diltiazem CD (Ant Ca no
DHP de acción prolongada) en dosis de 180, 240 y 300 como
droga de
1º línea, en pacientes varones y mujeres de 50 a 90
años con TAD mayor de 100 mmHg, se asoció con IECA
para la nefropatía diabética. Demostraron su
eficacia y en
caso de intolerancia a los IECA se usan los Ant. Ca no
DHP.
El ALLHAT es el primer ensayo
multicéntrico que advierte el peligro de la dislipidemia
relacionada con la HTA y de los 40.000 pacientes del estudio
20.000 recibieron Pravastatin combinado con Amlodipina o
Lisinopril o Doxazosina.
El INSIGHT se hizo con Ant Ca DHP, la Nifedipina
Oros (sistema osmótico de liberación lenta) en
dosis de 30 a 60 mg por día
El DILCACOMP STUDY GROUP se hizo con Diltiazem
comparado con Captopril, se concluyó que dosis de 200 mg
de Diltiazem (CD en dosis
única es bien tolerada) es recomendada como droga de
1º línea en el geronte.
El STONE es un estudio muy importante realizado
en Shanghai con Nifedipina Oros.
El SYST – EUR STUDY es prácticamente
el mismo que el anterior, pero realizado en Europa y se
refiere a HTA sistólica en ancianos, se usó un Ant
Ca DHP, la Nitrendipina, a la que se le agregaron Enalapril e
HCT. Se suspendió porque el comité de ética
europeo consideró que los enormes beneficios obtenidos por
el grupo tratamiento no podían ser negados al grupo
placebo.
En 1996-1997 sale la dieta mediterránea o
dieta DASH y la importancia de las modificaciones en el
estilo de vida y sale el estudio TOHMS referido a HTA leve
en un ensayo
randomizado, doble ciego para explorar tratamiento
higiénico – nutricional con medicación
antihipertensiva. En este estudio se pone de manifiesto la
importancia de bajar de peso, disminuir la ingesta de Na,
disminuir la ingesta de alcohol a no
más de 30 g de alcohol por
día (equivale a 2 dedos horizontales de vino tinto en
almuerzo y cena, o una lata de cerveza en
almuerzo y cena, o 2 – 3 dedos de Whisky 1 vez al
día), disminuir el contenido de grasas saturadas en las
comidas y aumentar la actividad física.
Este estudio comparó placebo con Clortalidona,
Acebutolol, Doxazosina, Amlodipina y Enalapril
| Placebo | Clortalidona | Acebutolol | Doxazosina | Amlodipina | Enalapril |
TA Sistólica | < 14.6 | < 13.9 | < 13.4 | < 14.1 | < 8.3 | |
TA Diastólica | < 8.6 | < 11.1 | < 11.5 | < 11.2 | < 12.2 | < 9.7 |
En este estudio se usó una dosis baja de
Enalapril, lo que justifica el menor descenso de la TA comparado
con las otras drogas.
Se observó que cuando se usaba Doxazosina se
elevaba el HDL y disminuía el LDL, por lo que se
recomienda en prostáticos
dislipidémicos.
El estudio HOT es un estudio prospectivo,
randomizado, multicéntrico destinado a evaluar
morbimortalidad en pacientes hipertensos (de Argentina
participaron tres grupos (R.
Sánchez de la F. Favaloro, A. Villamil de la ACI y el
Hospital Italiano). Se usó Felodipina 5 mg con o sin BB,
con o sin DIU, con o sin Enalapril y 75 mg de AAS, para ver si
esta dosis tenía efecto sobre la morbimortalidad comparada
con Placebo.
Participaron 18.000 pacientes con tres objetivos a
alcanzar
- 6.000 < 90 mmHg de TAD
- 6.000 < 85 mmHg de TAD
- 6.000 < 80 mmHg de TAD
con los siguientes resultados
Grupo | Descenso | Adherencia | Niveles |
< 90 | – 20.3 % | 72 % | 86 mmHg |
< 85 | – 22 % | 70 % | 83 mmHg |
< 80 | – 24 % | 50 % | 81 mmHg |
Resultados del grupo AAS:
- disminución del 15 % de eventos
cardiovasculares - disminución del 30 % de IAM
- 0 % de Stroke Hemorrágico
La menor incidencia de eventos estuvo en
el grupo de 82.6 mmHg
La menor incidencia de morbimortalidad cardiovascular
correspondió al grupo de 86 mmHg.
Los más beneficiados en el HOT fue el grupo de
diabéticos con una disminución de eventos del 51 %
en los pacientes que lograron disminuir la TAD a menos de 80
mmHg.
Para Hamilton y colaboradores por cada mmHg de descenso
de la TAS habría un descenso del 2 % de la
morbimortalidad, es decir que si se baja 20 mmHg de TAS se
disminuye un 40 % la posibilidad de eventos
coronarios.
La curva en J no pudo ser refutada, es la
hipótesis que decía que en pacientes
coronarios se debía tener cuidado en disminuir la TAD a
menos de 80 mmHg.
"En pacientes con cardiopatía isquémica
no resulta conveniente reducir la TAD por debajo de 85
mmHg".
El HOT demostró que la incidencia más
baja de eventos ocurrió con una TAD de 82.6 y el riesgo
más bajo de mortalidad cardiovascular fue con una TAD de
86.5 y que los diabéticos se benefician más con una
TA más baja porque se preserva la función
renal.
Hay un estudio en marcha, llamado ELSA, realizado
con Lacidipina y toma como base el efecto de un Ant Ca como
Lacidipina de 2º o 3º generación sobre la
regresión de la placa de ateroma localizado en la
carótida, (es decir el efecto antiateroesclerótico
de los Ant Ca). Este estudio termina en el año 2.000 y
determinaría si en el paciente con presencia de placas
ateroescleróticas, la Lacidipina no solo reduce las cifras
de TA , sinó también si produce regresión de
esas placas ateroescleróticas.
La insuficiencia cardíaca es el estadío
final de distintas noxas.
Cardiopatía isquémica
HTA
Diabetes Daño
Miocárdico Enfermedad vascular
Mellitus con ICC no isquémica
(miocardiopatia
no dilatada)
Enfermedad Vascular
Isquémica
En todos los estudios con BB puros, sobre todos con los
cardioselectivos, se usaron en IAM, como en el CONSENSUS,
SOLVD, SAV, TRACE y AIRE (este último con
Ramipril). Se resaltó que no solo actuaban sobre la
porción no isquémica o no remodelable, sinó
sobre el remodelamiento. Todos los BB puros reducen la mortalidad
pero no tiene efectos sobre la muerte
súbita (MS).
En cambio se vio
que los BB con algún aditivo podrían disminuir la
MS, como en el estudio NORWEGIAN TIMOLOL TRAIL.
Los BB tendrían efectos sobre la capacidad de
ejercicio, sobre la calidad de
vida y sobre la fracción de eyección (F
Ey).
Se iniciaron o están en marcha 5
estudios
- MDC con Metoprolol
- ANZ con Carvedilol
- US con Carvedilol
- PRECISE con Carvedilol
- MOCHA con Carvedilol
Todos están referidos al uso de Metoprolol o
Carvedilol.
- El MDC con Metoprolol en la miocardiopatia
dilatada logró una reducción del 34 % en la
necesidad de transplante cardíacos. - El ANZ (Australia Nueva Zelanda), con
Carvedilol logró una disminución de necesidad de
hospitalización por ICC de un 26 %. - El US, realizado con Carvedilol logró
un 21 % de disminución de progresión
clínica de ICC. - El PRECISE, evaluación randomizada y prospectiva
sobre ejercicio y síntomas con el uso de
Carvedilol. - El MOCHA se usó Carvedilol.
El Carvedilol demostró ser dosis dependiente en
el mejoramiento de síntomas y de la F Ey, es decir que
debe ser incorporado al arsenal contra la ICC, después de
diuréticos, digital, IECA y una vez que el paciente
está estabilizado se comienza con dosis de 6.25, 12.5, 25
hasta llegar al ideal de 50 mg.
Importante:
El Carvedilol se debe incorporar
después del tratamiento clínico habitual, una vez
que el paciente este estabilizado y comenzar con bajas
dosis.
Ya se encuentran en marcha
- El CIBIS TRIAL con Bisoprolol que redujo la
mortalidad un 20 %. - El CIBIS 1 que evalúa la
fracción de acortamiento - El CIBIS 2 en pacientes con ICC grado III o IV
y una F Ey < 25 %, con una reducción de la mortalidad
de un 32 % y de MS de un 45 % - El MERIT – HF, Metoprolol vs placebo
disminuyó un 34 % la MS.
Es decir que no solo se puede disminuir la mortalidad
cardiovascular un 16 % como lo hacían los BB puros o los
DIU, sinó que se está llegando a alcanzar
reducciones del 20 – 32 y 45 % al disminuir la MS, lo que
nos acerca al objetivo
deseado.
Aprendimos que los BB mejoran las propiedades
biológicas, reducen la Apoptósis, mejoran la
contractilidad, reduce la hospitalización y la
mortalidad.
Tendrían un efecto beneficioso sobre la
estabilidad eléctrica reduciendo vulnerabilidad al
mecanismo vagal (razón por la que disminuiría la MS
).
También reducen la apoptósis los Ant AT1,
ya que al bloquear el receptor AT 1, la A II sobrante activa los
AT2 que son antiapoptóticos, antiproliferativos y
vasodilatadores.
Los próximos estudios son
- BEST con Bucindolol
- COPERNICUS que randomiza
Carvedilol - COMET que compara Carvedilol con
Metoprolol
La importancia de todos estos estudios es que
están dirigidos a evaluar la MS.
No debe dejarse de lado el tratamiento antihipertensivo
no farmacológico, donde se destaca la dieta DASH que
tendría efecto suficiente para detener la
progresión de la HTA.
Se compararon 3 dietas.
- Con carnes rojas y grasas saturadas
- Con frutas, vegetales y manteca
- Con frutas, vegetales, pobre en grasas y abundante
aceite de oliva y omega 3 (aceites de pescados).
El grupo 2 ya produce descenso de la TA aún en
voluntarios normales de 2.8 y 1.1 mmHg de TAS y TAD
respectivamente.
El grupo 3 disminuye la TA 5.5 y 3.6 mmHg en voluntarios
sanos, y en los pacientes hipertensos que se incorporan a la
dieta mediterránea el descenso fue de 11.4 de TAS y 5.5 de
TAD.
Nuevas direcciones en el manejo de la
HTA
- Combinaciones
- Racionalidad de las combinaciones
Las combinaciones surgen porque la monoterapia solo
alcanza el éxito en un 50 % de los casos. Es decir que
para alcanzar los objetivos se
deben combinar drogas
Combinaciones racionales
Diuréticos
tiazídicos + Ahorradores de K:
Porque el ahorrador de potasio disminuye el riesgo de
hipokalemia
BB + Diuréticos:
El BB disminuye la taquicardia y evita el aumento
de la renina plasmática que inducen los diuréticos
y a su vez el diurético se opone a la retención de
Na que origina el BB.
BB + Ant Ca DHP:
Porque el BB atenúa la taquicardia refleja de los
Ant Ca DHP y estos inhiben la vasoconstricción adrenergica
asociada a los BB
BB + B Alfa:
El BB previene la taquicardia y la estimulación de
renina asociada con el alfa 1 bloqueante, y este inhibe la
vasoconstricción asociada del BB (pacientes con piernas
frías)
IECA +
Diuréticos: el diurético
mejora la eficacia de los
IECA, aún en pacientes con baja renina. A su vez los IECA
aumentan la eficacia de los
diuréticos en pacientes con renina normal o aumentada y
disminuyen el efecto hipokalémico de los
diuréticos.
IECA o Ant AT1 + Ant
Ca: los Ant Ca complementan la natriuresis y
el efecto inhibidor de los IECA. La A II tendría un efecto
vasodilatador por estimulación de los receptores AT2. Los
IECA disminuyen el edema pretibial inducido por los Ant
Ca.
Diuréticos + Alfa 1
simpáticolítico: los
diuréticos disminuyen la retención de volumen
asociada a los inhibidores adrenérgicos.
Combinaciones fijas en el mercado
- Bisoprolol + HCT
- Trandolapril + Verapamil (Tarka)
- Enalapril + HCT (Lotrial D)
- Losartan + HCT (Losacor D)
- Enalapril + Diltiazem (Lotrix )
- Benazepril + Amlodipina (Terloc Duo)
Todas estas asociaciones se encuentran en el mercado por estar
avaladas por medicina basada en la evidencia
Pese a todos estos avances persiste la HTA refractaria,
que es cuando el paciente medicado con 3 – 4 drogas y una
de las cuales es un diurético y no logra el objetivo de
reducir la TA a menos de 140/90
Generalmente se debe a:
- Falta de adherencia
- Costo de la medicación
- Falta de tiempo del
médico en no explicar que la HTA es un tratamiento
para toda la vida, crónico, complicado con
daño a largo plazo
- Causa paciente:
- A veces se usan 2 drogas con el mismo
efecto - Dosis insuficiente de
diuréticos - Uso de Tiazidas en IRC con clerence de Creatinina
menor de 50
- A veces se usan 2 drogas con el mismo
- Causas drogas
- Descartar HTA de Guardapolvo Blanco con
MAPA - Pseudohipertensión, pacientes con arterias
endurecidas con signo de Osler positivo - Síntomas de hipotensión
ortostática por la medicación
antihipertensiva.
- Descartar HTA de Guardapolvo Blanco con
- Pseudoresistencia
- HTA renovascular
- Coartación de Ao
- HTA secundaria
- Causas diagnósticas:
- Obesidad
- Exceso de alcohol
- Sedentarismo
- Persistencia de Factores de riesgo
La obesidad
produce HTA porque los adipocitos (en pacientes con índice
cintura > 100 cm) son muy lábiles, se rompen y forman
LDL en el hígado, y esta LDL provoca hiperinsulinemia,
esta retiene Na y aumenta el tono simpático lo que produce
HTA.
Para finalizar la relación médico paciente
es fundamental para el logro de los objetivos, ya
que una falla en esta relación provoca una falta de
adherencia y persistencia de los factores de riesgo.
HTA
SECUNDARIA
Dr. Gómez
Llambí
El ser humano tiene tres órganos que presentan
mecanismos de autorregulación, ellos son el
riñón, corazón y cerebro.
Autorregulación es el mecanismo por
el cual se mantiene un flujo sanguíneo en igual nivel a
pesar de los cambios de presión, siempre dentro de ciertos
límites
En el endotelio y en el músculo liso hay canales
o receptores al estiramiento, son los mecanorreceptores, estos
receptores son sodio dependientes y aparentemente ante el aumento
de TA sistémica producen vasoconstricción, esto
hace que si bien la TA aumenta el flujo se mantiene constante
evitando de esa manera una hiperperfusión de los tejidos.
Este impedimento al aumento del flujo tiene una
consecuencia inmediata: la TA y la velocidad de
la sangre aumenta en el sistema, es decir aumenta el Shear
– Stress, esto a su
vez produce un aumento de ON por parte del endotelio que produce
vasodilatación poniendo límite a la
vasoconstricción
Shear – stress = 8 .
M . V
r
M = viscosidad. V =
velocidad r =
radio
Es decir que si se aumenta la velocidad y la
viscosidad,
aumenta el Shear – stress, es
directamente proporcional, lo contrario ocurre si aumenta el
radio (es
inversamente proporcional).
En el hipertenso la curva de presión volumen se
desplaza hacia la derecha, por hiperplasia de las capas media e
íntima y porque la respuesta vasodilatadora secundaria al
aumento de shear – stress
está disminuida.
Flujo sanguíneo A B
Presión Arterial
A = Normal
B = HTA
La normalización de la TA en un hipertenso
debe ser lenta, paulatina y progresiva, para permitir la
regresión de la hiperplasia del músculo liso y
recuperar la disfunción endotelial. Esto en
riñón es muy importante.
Los riñones regulan la TA por dos mecanismos de
autorregulación:
- A través del balance glomérulo –
tubular - A través de la arteriola aferente
En el primer caso se regula la excreción de Na.
Cuando aumenta el flujo renal la arteriola aferente se contrae
limitando el mismo, pero también ocurre un aumento de la
excreción de Na.
Debemos sospechar HTA SECUNDARIA :
- Cuando nos enfrentamos a un paciente quien por la
edad, examen físico o por historia familiar pensamos
que no es esencial. - Por la severidad de la hipertensión arterial,
o por exámenes de laboratorio
que sugieren causas de HTA secundaria. - Pobre respuesta de la TA al tratamiento
farmacológico - TA controlada que comienza a elevarse a pesar del
tratamiento
En conclusión debemos sospechar HTA secundaria en
los casos de HTA súbita, severa que aparece a cierta edad,
por la magnitud de esa HTA y la escasa respuesta al
tratamiento.
Hipertensión
renovascular
Existen los siguientes modelos de
HRV
- 2R – 2C
- 2R – 1C
- 1R – 1C
- Compresión renal o de la arteria renal por un
tumor.
Modelo 2R – 1C:
Flujo
presión intrarrenal
secreción de renina
producción de A I
producción de A II
A II
Aldosterona
reabsorción de Na
en el riñón
estenótico
Por otro lado la renina a nivel periférico
promueve la formación de la A II y Aldosterona, aumentando
la RP y el tono simpático, lo que da como resultado
aumento de la TA y esto mejora el flujo en el riñón
isquémico.
¿Que ocurre en el riñón
sano?: la renina intrarrenal disminuye porque hay una elevada
concentración de A II (en el riñón sano),
por un mecanismo no muy claro, posteriormente aumenta la
Aldosterona que produce reabsorción de Na y agua
desplazando la curva de presión excreción de
Na.
Este modelo es casi
siempre renina dependiente y tiene niveles de A II
elevados, pero como se acompaña de un aumento de volumen
(por retención de Na y agua), genera en el
riñón contralateral un mecanismo diferente a
través de la curva presión –
natriuresis
Normalmente cuando aumenta la presión de
perfusión renal, aumenta la excreción de Na en
forma casi lineal.
En el modelo 2R
– 1C la curva tiene un punto intermedio
En el modelo 2R
– 2C la curva tiene un punto intermedio entre lo normal y
la respuesta del modelo 2R
– 1C
B
A
D
C
A = normal C = 2R – 1C D = 2R –
2C
Si se logra bloquear la A II con un IECA se lleva la
curva a lo normal, pero si provocamos una depleción de
volumen podemos llevar al sistema a un grado extremo de
vasoconstricción y depresión
de volumen
El mecanismo de la estenosis renal bilateral se
caracteriza por aumento de la A II (etapa inicial), pero luego
hay un aumento de la reabsorción de Na y agua. Es decir en
un principio es un mecanismo renina dependiente y luego volumen
dependiente.
En pacientes hipertensos que ante la administración de un IECA incrementa
los valores de
urea y Creatinina sospechar 1R – 1C o 2R – 2C. Porque
la A II regula el tono arteriolar de las arteriolas aferentes y
eferentes, cuando se bloquea el SRA se produce
vasodilatación de la arteriola aferente y de la arteriola
eferente, con ello disminuye la presión intraglomerular y
por lo tanto disminuye el flujo glomerular lo que lleva al
aumento de la Creatinina, se expande y se hace más volumen
dependiente.
Conceptos varios:
- El eco-doppler renal tiene un alto porcentaje de
falso positivo - El criterio para dilatar un paciente con HRV
unilateral es la edad - Cuando se solicite un Renograma se debe suspender la
medicación con IECA y diuréticos 72 hs
antes.
Coartación de
Aorta
Provoca HTA en jóvenes, en ellos se encuentran
pulsos arteriales de miembros inferiores disminuidos de amplitud,
tiene una incidencia del 7.5 % de las cardiopatías
congénitas.
Signos picos: además de la
disminución de los pulsos femorales, se encuentra un soplo
en la región interescapular izquierda. También
existe un gradiente de presión entre el brazo derecho y
los miembros inferiores.
Con respecto a los exámenes complementarios se
debe observar en la Rx de Tórax la erosión de las
costillas posteriores en las superficies inferiores,
también puede verse el signo del "3" invertido.
También se puede recurrir al ecocardiograma y al
cateterismo.
El tratamiento es con angioplastia o
cirugía.
Fisiopatología: es un modelo
volumen dependiente funciona como 2R – 2C es decir primero
tiene aumento de renina y luego retención de
volumen.
No todas las coartaciones pueden normotensarse
después de cirugía o angioplastia, generalmente es
por daño vascular secundario porque se la diagnostica
tarde.
Feocromocitoma (SPELLS)
Presenta síntomas súbitos, recurrentes y
de naturaleza
estereotipada, puede ser genético, pero con más
frecuencia es familiar (10 %). Tiene una mutación de Ret
protooncogenes del cromosoma 10. Se asocia a otros tumores. Es de
frecuencia baja. Se localizan preferentemente en pelvis o
abdomen, de los cuales el 85 % se localiza en la medula adrenal,
el 15 % es extrarrenal. Es mas frecuentes en niños que en
adultos.
Por lo general los síntomas duran menos de 60
minutos.
Para su investigación se solicita Norepinefrina
plasmática, cuando el paciente tiene un valor superior
a 1.000 no existe dudas. No existe ningún paciente que
tenga HTA neurogénica con estos valores.
El tratamiento tanto pre como postquirúrgico del
paciente con Feocromocitoma es con BB y B Alfa. La cirugía
es riesgosa.
El 70 % de los operados de feocromocitoma siguen
hipertensos, quizás por las anormalidades que se
desarrollan durante la evolución crónica (estudio
FRANES)
HTA y glándula
tiroides
Tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden producir
HTA, en ambos casos tienen un aumento de el tono
simpático, es decir que la HTA es
simpáticodependiente.
Características del hiper e
hipotiroidismo
Hipotiroidismo | Hipertiroidismo | |
Catecolaminas plasmáticas Densidad de B receptores Actividad de renina Aldosterona Volumen sanguíneo Volumen minuto Volumen sistólico Frecuencia cardíaca TAS TAD Resistencia vascular HTA | > < < < < < < < Normal o < > > 30 – 50 % | Normal o < > > > > > > > > Normal o < < 20 – 30 % |
HTA y glándula
Paratiroidea
Ante la sospecha solicitar fosfatemia y calcemia. El
mecanismo de la HTA estaría más relacionado con el
aumento de peso plasmático que con la teoría
de la paratohormona.
Hiperaldosteronismo
primario
Todo proceso que
aumente la liberación de ACTH provocará aumento de
Aldosterona, la cual reabsorbe agua y Na y elimina K, con lo que
aumenta la TA por un mecanismo volumen dependiente.
Sospecha clínica:
- Hipertenso
- Hipokalemia
- Hiperpotasiuria
- Hiporrenina en sangre
- Aumento de la Aldosterona plasmática y
urinaria
El paciente tiene hipokalemia espontánea (K
sérico < 3.5 mEq/l) o hipokalemia moderada a severa
(<3.0 mEq/l). es un paciente en quien cuesta mantener los valores
normales de K en sangre a pesar del tratamiento, que puede
ser
- Médico: con Tiazidas o Furosemida y
espironolactona - Quirúrgico: se debe hacer tratamiento
médico entre 3 a 6 meses antes de la
cirugía
Aldosteronoma
Tienen el K sérico muy disminuido. Se da
generalmente en jóvenes, sobre todo en mujeres, tiene una
ARP suprimida. Con un aumento muy importante de Aldosterona en
plasma y orina (muy aumentada). Al ponerse de pie la Aldosterona
se normaliza o disminuye.
Aldosteronismo
idiopático
Se da en mayores, más en el hombre,
tiene K sérico bajo (leve), ARP baja (leve), Aldosterona
plasmática moderadamente aumentada. Igual respuesta a la
posición erecta.
La relación Aldosterona / ARP es poco sensible,
tiene muchos falsos positivos y negativos.
Cuando la secreción de Aldosterona supera los 14
mg/24 hs (post dieta específica) es altamente sospechoso
de hiperaldosteronismo
Existen otros cuadros que provoca HTA como ser la
deficiencia enzimáticas, por ejemplo:
- 11 – beta – hidroxilasa (produce
virilización en mujeres) - 17 – alfa – hidroxilasa
- 11 – beta – hidroxiesteroides
Hipermineralocorticoides
Se da la siguiente situación:
- HTA
- Retención de Na y agua aumentada
- Hiporreninemia
- Hipokalemia
- Buena respuesta a la espironolactona
Tiene un mecanismo genético expresado en el
riñón por el cual hay una deficiencia de la 11
– beta – hidroxiesteroides con lo cual aumenta la
producción de Aldosterona. El tratamiento es médico
y se hace con espironolactona.
Síndrome de
Liddle
Es una enfermedad descripta hace muchos años,
pero recientemente se ha conocido su fisiopatología.
Genéticamente se caracteriza por la ausencia de un canal o
receptor relacionado con el Na en el TCD. Es familiar, autosómica dominante. Produce HTA,
hipokalemia
El tratamiento es con diuréticos que inhiben la
absorción de Na distal.
Aldosteronismo remediable con
corticoides
Es hereditario autosómico dominante, familiar, ocurre por
disfunción de un gen de la 11 – beta –
hidroxilasa y de la Aldosterona – sintetasa que produce
Aldosterona que es la causante de la HTA. Es una HTA severa, es
muy rara. Se trata con Dexametasona 2 mg/día
Síndrome de
Cushing
El diagnóstico se hace por el aumento del
cortisol libre urinario (> 100 ug). Tiene un aspecto
físico característico. Es más frecuente en
mujeres y su mecanismo fisiopatológico es volumen
dependiente.
Trabajo enviado por:
Carlos Esquenazi
Alberdi – Tucumán – Argentina