Recopilación de apuntes de clases del 1º Curso Superior de HTA

Tucumán, 1999,

Efectuada por:

Dr. Carlos Esquenazi

Dr. Julio Pérez

La TA es una constante homeostática que tiene por objeto asegurar la perfusión tisular; está regulada por múltiples factores.

neural Genético

Hemodinámico Anatómico

Renina , Angiotensina, Aldosterona

Endócrino: Sustancias Vasopresoras

sustancias vasodilatadoras

Humorales y Endoteliales ON,

Neuronal Reflejos

Anatómico Hipertrofia de la media vascular

• W. Harvey describe la circulación de la sangre en 1628 en su obra titulada "De Motu Cordis et sanguinis in animalibus"
• Stephen Hales midió por primera vez la TA en una yegua canulando la arteria femoral. En 1773
• David Cerronoulle midió por primera vez el volumen minuto circulatorio
• Poiseuille usó por primera vez un manómetro para medir la TA
• Jules Herrison construye el primer instrumento capaz de medir la TA en forma indirecta, un tubo de vidrio graduado con un reservorio de mercurio cubierto por una membrana.
• C. Ludwig en 1847 logró los primeros gráficos de la TA
• S. Riva Rocci mide la TA en el humano en forma indirecta
• Korotkoff establece los ruidos o tonos de Korotkoff en 1905
• Goldblad produce HTA experimental por pinzamiento de la arteria renal.
• De Bold Demuestra la función endócrina del corazón. (PNA) en 1980
• En 1980 se describe el factor de relajación del endotelio (FRE) luego identificado como ON
• En 1983 Rosenfeld describe el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el vasodilatador más potente conocido
• Yanakisagua descubre la endotelina en 1988, vasoconstrictor más potente que la angiotensina
• En 1993 Kitamura describe la Adrenomedulina, péptido de 52 AA vasodilatador, diurético, antimitogénico, inhibidor de la sed y del apetito por el Na

TA óptima <120/<80

Normal 120-130/80-85

Normal Alta 130-139/85-89

HTA >140/90

Indirecto: con manguito y estetoscopio (auscultando los ruidos de Korotkoff),

condiciones necesarias, reposo previo de 5`, tamaño del manguito adecuado al brazo del paciente. El manguito estándar mide 12x23 cm. El ancho del manguito debe ser del 40 % de la circunferencia del brazo y el largo el 80%

Factor de corrección según la circunferencia del brazo

PAS = 32 – (1.5 x circ. Brazo)

PAD = 22 – (0.72 x CB)

Se recomienda primero tomar por el método palpatorio

Desinflar el manguito a 2-3 mmHg porque si se lo hace más rápido se subestima la sist y se sobrestima la diast.

Signo de Osler. A pesar de estar comprimida la arteria por el manguito, se sigue palpando la arteria radial, se debe al endurecimiento de las arterias por arteriosclerosis.

El manguito debe estar a la altura del corazón, por cada cm de desviación hacia arriba o abajo hay una desviación de 0.77 +o-.

El manómetro aneroide debe ser calibrado cada 6 meses.

En el embarazo, después del ejercicio, deportistas, niños y jóvenes es conveniente tomar la diastólica en el 4º RK.

OTROS METODOS.

Oscilométricos. Se basa en las oscilaciones de la pared arterial, mide la sist y la diast se detecta por un algoritmo establecido por el fabricante (es menos segura)

Ultrasonido Doppler

La TA depende del VM x RP

El VM no es fácil de determinar en forma no invasiva en consultorio;

Método de Stewart-Hamilton, se basa en la inyección de un colorante y su dilución en el tiempo

Caudal Colorante/cantidad inyectada x tiempo

La termodilución aplica este principio

Se puede medir VM por Eco doppler, radioisotopos y cardiógrafo por impedancia.

Sabiendo VM y TAmedia se puede calcular resistencia periférica (RP)

El 50/60% tiene antecedentes genéticos y la herencia es poligénica.

Hay un número de hipertensiones monogénicas, mendelianas y están relacionadas con el metabolismo y excreción de Na.

1.- Aldosteronismo remediable con glucocorticoides: (autosómica dominante) el gen de la aldosteronasintetasa forma un gen que responde a ACTH.

2.-Producción excesiva de Desoxicorticoides que provoca la producción de desoxicorticoesteroides y se acompaña de alteraciones sexuales.

3.- Aumento de la acción de mineralocorticoides. El cortisol aumenta su acción antinatriuretica por falla de la enzima 11 beta-hidroxi-esteroide-dehidrogenasa.

4.- Síndrome de Liddle. Es una HTA congénita que aparece a temprana edad y se debe a una alteración de los genes que codifican el canal excretor de Na-amilorido-sensible. Este esta formado por 3 unidades, alfa, beta y gama. Si se produce una mutación de la unidades beta y gama los canales permanecen abiertos. Hay alcalosis metabólica e hipokalemia por aumento de la excreción de K que sale de la célula para compensar el ingreso de Na por permanecer abiertos los canales de Na.

5.- Síndrome de pseudo hiperaldosteronismo. Gen autosómico que provoca canales cerrados de Na. En este caso no hay reabsorción de Na por lo que se presenta con hiperpotasemia y acidosis metabólica.

Al ser la HTA poligénica y polifactorial es difícil conseguir animales de experimentación.

Cepa N Zelandia

Rata Wistar-Kyoto, normotensa

Cepa Okamoto (SHR) Espontáneamente hipertensa.

Ratas Dahl con los subtipos Sal sensibles y Sal resistentes

Si se administra L-Arginina (sustrato de ON-sintetasa) se corrige la HTA en las ratas Dahl sensibles

El ON es importante en la regulación salina.

El L-name (inhibe ON-sintetasa) provoca HIE en la rata.

Sensibilidad a la sal: el aumento de la ingesta de sal aumenta la TA por aumento de VM y RP. No todos los hipertensos son sensibles a la sal. Se puede determinar con los siguientes métodos.

Método de Kawasaki: se hace 1 semana de dieta hiposodica, luego 1 semana de dieta hipersodica. Si sube 10 mmHg la TAmedia es sensible a la sal.

Método de Weinberger. Se hace una sobrecarga salina con 2 l de solución fisiológica en 4 hs, a las 24 hs se hace una dieta hiposodica + furosemida 40 mg., si baja 10 mmHg es sensible a la sal.

También es importante el Cl que debe acompañar al Na para aumentar la TA.

Existen dos tipos de individuos, moduladores (vasodilatan con restricción de sal) y no moduladores (no vasodilatan con restricción de sal).

Los no moduladores son el 55 % de los hipertensos esenciales

Los No moduladores se corrigen con IECA y Ant AT II.

Los hipertensos esenciales con renina baja (25-35%). Si se les restringe el Na no aumenta la renina ni la angiotensina.

En este grupo se encuentran los enfermos renales, ancianos, diabéticos y la estenosis renal bilateral.

Tienen kalicreinas y cininas disminuidas por la dificultad de eliminar sobrecarga de Na.

No deben superar la ingesta de 5 g/d de Na

El ON regula la excreción de sobrecarga salina favoreciendo la diuresis por vasodilatación renal.

Ver estudio INTERSALT

Estudio NANHES, El aumento de Ca disminuye la TA en el embarazo y postmenopausia.

El rol de Mg es controvertido.

Las dietas de fibras disminuyen la TA

Vitaminas y Antioxidantes C y E

Alcohol en exceso produce HTA

El café a largo plazo no demuestra ser factor de aumento de la TA

Sedentarismo y Estrés. El ejercicio isotónico disminuye la TA por aumento del tono vagal.

Los normotensos hijos de hipertensos tienen una TA hiperreactiva.

Formula.

Q = P  r4

Se refiere a que el caudal depende de la resistencia periférica.

RP= Delta P/C

PA = VMC x RP

PA > = VMC > x RP (HTA de reciente comienzo responde a los B Bloqueantes.)

PA > = VMC x RP > (HTA establecida y responde a los diuréticos)

PA >>= VMC > x RP>

La ley de Laplace vincula la tensión de la pared con el radio

A mayor r, mayor tensión de la pared.

Esta ley nos explica porque no se rompen los capilares

En el corazón dilatado la tensión de la pared se encuentra aumentada y esto aumenta el estrés parietal.

La TA es una constante homeostática para mantener la perfusión tisular.

Lo hace por mecanismos nerviosos y humorales que actúan por retroalimentación negativa.

Los humorales son numerosos y entre ellos se destaca el SRA. Los mecanismos nerviosos obedecen a mecanismos reflejos.

Estos dos sistemas están intercomunicados, por ejemplo el sistema simpático a través de los receptores beta interviene en la secreción de renina, esta produce angiotensina II y esta puede actuar sobre el cerebro y si bien las meninges y la barrera hematoencefálica impiden que los elementos circulantes incidan directamente en el SNC, hay estructuras más permeables de las meninges que permiten la acción de la A II, como los órganos periventriculares, que son zonas que están alrededor del 3º ventrículo relacionadas con la regulación cardiovascular, que son más sensibles a la acción de la A II. Sobre todo en el órgano subfórnico que tiene receptores específicos para la A II.

El SNC influye en el aparato CV, en especial a través del SNS que inerva arterias, arteriolas y venas, sobre todo las arteriolas, lo hacen a través de las terminaciones nerviosas en su unión con el músculo liso utilizando como mediador noradrenalina que provoca vasoconstricción.

Existe enervación simpática colinergica vasodilatadora, que opera a nivel de las arteriolas del músculo esquelético que vasodilatan durante el ejercicio.

Hay un tono simpático vasoconstrictor en la mayor parte de las arteriolas del organismo y la inhibición de ese tono produce la vasodilatación.

Existe un tono vasodilatador que es dependiente del ON que contrabalancea con el tono simpático vasoconstrictor.

Los presorreceptores se encuentran en

1. Seno carotídeo
2. Cayado Ao
3. Arteriolas renales

Los presorreceptores censan los cambios de presión arterial.

Las dos primeras actúan por vía refleja, la última actúa por vía humoral.

Los que se encuentran en el cayado Ao y en el seno carotídeo están conectados al bulbo y al vago; son receptores mecánicos que responden al estímulo de la distensión de la pared.

La amplitud del pulso puede estimular el reflejo, actúa a través de canales de Na mecanodependientes, que estimularan el receptor y este el SNC.

Estos estímulos llegan al núcleo del tracto solitario que actúa como una estación de relevo, este está en relación con el núcleo caudal centro lateral de la sustancia reticular del bulbo que se conoce como área C 1 o centro vasomotor, de aquí pasa a la médula espinal a través de un haz retículoespinal, luego a las fibras ganglionares simpáticas que producen una descarga tónica en el músculo liso arteriolar, que a su vez mantiene el tono vascular.

La estimulación del glosofaringeo inhibe el centro vasomotor y disminuye la TA.

El reflejo vasomotor va a la médula adrenal y aumenta la descarga de Adrenalina.

El reflejo vasomotor aumenta el tono venoso por inervación simpática de las venas.

El reflejo estimula el núcleo dorsal del vago que produce bradicardia.

El reflejo de los presorreceptores se desplaza la curva a la derecha por lo que está disminuido en los hipertensos y se estimula solo con aumentos de la TA.

La A II desplaza a la derecha la curva del reflejo, este efecto de la A II se ejerce directamente en el bulbo ya que esta es la zona donde la barrera hematoencefálica es más permeable.

Los IECA y los inhibidores AT 1 desplazan la curva de los presorreceptores a la izquierda y tienden a normalizar la TA.

La vasopresina tiene un efecto diverso, desplaza la curva hacia la izquierda y sensibiliza los receptores penetrando la barrera hematoencefálica a nivel del bulbo.

Los antioxidantes desplazan la curva a la izquierda mientras que los radicales libres de O2 desplazan la curva a la derecha. Los antioxidantes mejoran la sensibilidad de los presorreceptores.

La sensibilidad de los vasopresores está alterada en los hijos de hipertensos aunque sean normotensos.

Se encuentran en el tórax inervando las aurículas, los troncos de la cava superior e inferior y arterias pulmonares.

Se estimulan cuando hay distensión o aumento de volumen sanguíneo a nivel de los vasos del tórax.

Al estimularlos se produce vasodilatación y estimula la diuresis por inhibición de la hormona antidiurética que produce un aumento de la diuresis por parte del riñón que tiende a disminuir el exceso de carga, a su vez la distensión de la aurícula produce liberación del PNA (mecanismo hormonal).

Si se lesiona el núcleo solitario se produce HTA neurogénica.

Hay mecanismos vasodilatadores no humorales ni endógeno y es la llamada autorregulación metabólica. Cuando un músculo entra en actividad disminuye la presión parcial de O2, aumenta la presión parcial de CO2, aumenta el ácido láctico, disminuye el pH, aumenta la temperatura y todos esos mecanismos son capaces de producir vasodilatación en el músculo esquelético, es un mecanismo de adaptación muscular al ejercicio.

El sistema calicreina – cininas es un potente sistema vasodilatador, hay dos cininas, la Bradicinina de 9 AA, Lisilbradicinina. Tienen una molécula precursora que es el Quininógeno sobre el que actúa una enzima que es la Calicreina, hay una calicreina plasmática y una calicreina tisular.

El quininogeno da origen a Bradicinina o a Lisilbradicinina.

Hay dos quininógenos, uno de alto peso molecular y otro de bajo peso molecular. La Calicreina tisular actúa sobre el de bajo peso molecular y produce Lisilbradicinina, mientras que la plasmática actúa sobre el de alto peso molecular y da origen a la Bradicinina.

La calicreinas se origina de precalicreina, que es activada con un activador relacionado con el factor XII de coagulación o la plasmina.

La calicreina plasmática está relacionada con el SRA, que transforma la prorenina en renina activa.

Las quininas tienen receptores B1 y B2.

B1 se activa con endotoxinas y radicales libres

B2 tiene acción vasodilatadora, forma ON y prostaciclinas (PGI2)

El receptor B2 puede ser bloqueado

En el músculo liso vascular produce relajación

Tiene más acción en la regulación del flujo sanguíneo glandular, mecanismos inflamatorios, y efectos diuréticos y natriuréticos.

QUININOGENO QUININÓGENO

(alto peso molecular) PRECALICREINA (bajo peso molecular)

Plasmina

F XII

(Plasmáticas, tisular

o glandular)

BRADICININA LISIL-BRADICININA

En los hipertensos sal sensibles (moduladores) está disminuida la calicreina.

Los IECA estimulan el sistema KC

La isquémia aumenta la bradicinina

La bradicinina disminuye el remodelamiento después del IAM

La renina fue descripta en 1899

Goldblat en 1984 reproduce HTA renovascular con un clip en una arteria renal con nefrectomía contralateral. (modelo 1 riñón 1 clip)

El SRA es un sistema enzimático con la participación de varios órganos

El riñón produce renina, la que a su vez puede ser producida en otros tejidos, como el cerebro, corazón, endotelio.

El hígado produce Angiotensinógeno, que es una proteína cuya porción terminal es la Angiotensina I.

Sobre el Angiotensinógeno actúa la renina renal formando Angiotensina I (AI)

Esta bajo la acción de la enzima convertidora de angiotensina ECA, que se encuentra fundamentalmente en el endotelio de los capilares del pulmón, produce angiotensina II (A II), sobre esta actúan unas proteasas que producen fragmentos inactivos y fragmentos activos donde la más importante es la angiotensina 1-7.

La A II actúa sobre las células a través de los receptores de angiotensina en las membranas celulares produciendo los diversos efectos como vasoconstricción, aumento de la secreción de Aldosterona.

La renina se produce en el riñón en las células yuxtaglomerulares entre la arteriola aferente y la mácula densa.

Todos los componentes de este sistema se encuentra en todos los sistemas del organismo.

El aumento de A II disminuye la renina por mecanismo de feed-back negativo.

Las catecolaminas y otras hormonas producen liberación de renina.

Los barorreceptores también producen liberación de renina porque detectan flujo renal y nivel de presión renal. La caída del flujo renal aumenta la producción de renina.

La A II actúa sobre la corteza renal estimulando la liberación de Aldosterona y esta inhibe la producción de renina

Las dietas hiposodicas incrementan la actividad de renina plasmática ARP porque la mácula densa detecta la disminución de Na lo que produce liberación de renina que tiende a retener Na.

Las dietas hipersodicas disminuyen la ARP

En el modelo 2 riñón 1 clip se produce > de la TA y > de la renina plasmática en todo el proceso

En el modelo 1 riñón 1 clip se produce > de TA y > ARP, la que luego baja a lo normal.

En la década del 60 se describe un SRA dependiente del SNC, es decir que el SNC sería capaz de producir renina, Angiotensinógeno IECA y A II que sería capaz de producir hipertensión en forma independiente del sistema periférico.

En los órganos periventriculares del cerebro se encontraron por primera vez receptores de A II, y se encontraría fuera de la barrera hematoencefálica es decir que pueden ser activados por la renina del SNC o por la renina plasmática y son muy importantes en la regulación de la TA. Estaría vinculado con los efectos centrales de la A II que son liberación de catecolaminas y vasopresina por aumento de la actividad del sistema simpático, también estarían vinculadas las glándulas endocrinas.

En el LCR se encuentra Angiotensinógeno independiente del plasmático que se modifica en forma inversa

Existe interacción entre el SRA y el SNS.

En la HTA Doca – sal la renina plasmática prácticamente no existe (no se evita con IECA) estaría vinculada con la función adrenal, estos animales toman mucho agua, el captopril disminuye la ingesta de agua y la TA pero no la controla.

En las ratas espontáneamente hipertensas se encuentra aumentada la renina en el SNC y son sensibles a IECA. En estos animales se pudo observar que el descenso de la TA era mayor cuando el IECA se administraba directamente (intratecal) en el SNC que cuando se daba IV

La renina del SNC tiene participación directa en el mantenimiento de la TA del individuo normotenso.

El animal espontáneamente hipertenso es normoreninémico , pero tiene aumentada la renina en el SNC

El Angiotensinógeno se transforma en A I por acción de la renina, la A I en A II por acción de la ECA, la A II actúa en los receptores AT1 y AT2 de la membrana celular.

La ECA actúa sobre la bradiquinina degradándola en fracciones inactivas.

Existen formas alternativas que actúan sobre el Angiotensinógeno, la A I y la A II (Taninas, Catepsinas, Quinasa)

La acción de la A II en los AT1 produce vasoconstricción y en los AT2 vasodilatación. Los inhibidores AT1 reducen la TA .

La administración de IECA impide la formación de A II y aumenta la bradiquinina.

La A II actúa en forma intracrina en la célula endotelial, Paracrina en el músculo liso. Autocrino en la misma célula endotelial y endocrino en la glándula adrenal provocando aumento en la producción de Aldosterona y sobre la medula liberando catecolaminas.

Tanto la renina vascular como la renal pueden actuar sobre el Angiotensinógeno vascular.

Los IECA inhiben el SRA extrarenal y potencian el sistema Q-Bradiquinina.

La A II produce aumento de Aldosterona, catecolaminas, vasoconstricción e hipertrofia

La A II actúa sobre receptores AT1, AT1B que son bloqueados por el Losartan y son vasoconstrictores, los AT2 que no son bloqueados por el Losartan y son vasodilatadores, existen otros receptores AT, todos son bloqueados por Saralacina.

La vasodilatación por el Losartan se produce por bloqueo de AT1 y la estimulación de AT2 por parte de la A II circulante.

En conclusión el Losartan es antagonista A II, no tiene efectos agonistas, es específico para bloquear receptores AT1 y no tiene efecto Hipotensor en el normotenso.

El Losartan no tiene efecto sobre la FC

En el modelo 2riñones 2 clip que cursa con normoreninemia, disminuye la TA con Losartan.

El peso corporal aumenta con la edad. Se hizo la experiencia de tratar tres grupos de animales normotensos control, tratados con Losartan (L) y tratados con Enalapril (E). Durante 18 meses, se suspendió al comenzar a morirse los animales del grupo control. Se utilizó 10 mg de c/u de las drogas

• La Creatinina plasmática <L, <<E
• Urea <L, <<E.
• colesterol =L, <<<E
• volumen urinario =L,<<<E
• proteinuria <L, <<<E

el GMPc >el ON

• lesiones glomerulares y esclerosis renal =L, <E
• Atrofia tubular renal =L, <<E
• Médula renal <L,<<E
• Fibrosis intersticial =L, <E.

Se hace la salvedad que las dosis utilizadas con Losartan y Enalapril son iguales, 10 mg/kg. Cuando las dosis terapéuticas en el hombre son tres veces más para el Losartan.

Es una hormona polipeptídica de 28 AA con un anillo

Hay un PNA alfa y uno beta. Los dos son vasodilatadores, diuréticos y natriuréticos. Se los denominan cardionatrina, auriculina A y B. Atriopéptido I, II, Y III.

Se originan de precursores de > tamaño, que se encuentran codificados en el cromosoma 1.

-25 1 99 125

(-25/1)

(126 AA) (circulante)

(1-98) (99-126)

Tipo A (guanilatociclasa A)

Tipo B (guanilatociclasa B)

Receptores C-ANP. (Adenilatociclasa) es un receptor de clerence o depurador, se encuentra en células endoteliales, musculares lisas y renales.

Los receptores B estimulan a las familias de las guanilatociclasas, el A la familia de la guanilatociclasa A y el B a la familia de la guanilatociclasa B.

El PNA disminuye el Ca intracelular por inhibición de la salida de Ca del retículo sarcoplásmico y saca Ca del interior de la célula, esto lo hace estimulando la guanilatociclasa lo que aumenta la concentración de GMPc.

El PNA se segrega por el aumento de volumen sanguíneo que distiende la aurícula y esto produce diuresis, natriuresis, aumenta el filtrado glomerular e inhibición de la secreción de renina y Aldosterona y menor reabsorción de agua, produce vasodilatación y extravasación de agua en el intestino, a nivel del SNC inhibe la sed y el apetito por el Na y la síntesis de la hormona antidiurética. Sería un antagonista fisiológico del SRA.

La aurícula derecha produciría más PNA que la aurícula izquierda.

Es un vasodilatador endógeno que no necesita de la acción del endotelio (el único natural)

Existe un efecto vasorrelajante sobre el músculo liso no contracturado y sería un efecto intrínseco de la cardionatrina (PNA).

Efectos cardíacos del PNA: El PNA potencia el efecto de la acetilcolina por lo tanto disminuye la FC.

Efectos renales del PNA: Son hemodinámicos y tubulares. Aumentan la filtración glomerular y la fracción de filtración por contracción de la arteriola eferente. Aumenta el volumen urinario, la fracción de excreción de Na.

Las primeras prostaglandinas se detectaron en vesículas seminales.

En la antigua china se usaba líquido seminal para tratar la úlcera gástrica.

Tribus del Africa y en Bélgica las usaban para estimular el parto.

A principios de este siglo se vio que disminuía la TA en perros.

En 1934 tiras de músculo uterino se contraían con líquido seminal

En 1957 Bergstrom y Sjordl aislaron por primera vez la PGE2 y la PGF2

En 1960 se descubren otros compuestos y en 1962 se logra la síntesis de prostaglandinas por primera vez.

1973. PGG2
1974. PGH2
1975. TXA2 (tromboxano)
1976. PGI2 (Prostaciclina)

1983. Leucotrienos (vasoconstrictor, broncoconstrictor, inflamatorio)

1989. Epóxidos

El ácido araquidónico o ac. Tetranoico porque tiene 4 dobles ligaduras y 20 C, origina todos los compuestos de la serie 2. Es un ac. Graso esencial que se ingiere con la dieta y se fija a la membrana celular, que tiene una doble hilera de fosfolípidos donde recibe al ac. araquidónico.

Las fosfolipasas se encuentran en diferentes lugares, como la membrana celular y la intracelular y actúan a diferentes pH. La primera en actuar es la fosfolipasa A2 (se llama A2 porque siempre rompe el fosfolípido en la posición 2.

Los antinflamatorios esteroides inhiben las fosfolipasas y evitan la liberación del Ac. araquidónico. Mientras que los AINES actúan a nivel de la cicloxigenasa, que es la enzima que actúa sobre el ac. Araquidónico formando las PG (E,F,D). En los últimos años se descubrieron otros compuestos que derivan del ac. Araquidónico.

La AAS actúa sobre el ac. Araquidónico evitando la formación de prostaglandinas.

Las prostaglandinas E, F, y D son las PG convencionales.

Se desconoce el origen de la PGF

El TXA2 o tromboxano es un vasoconstrictor y agregante plaquetario más potente que la AT II, y se forma en las plaquetas, su vida media es de 30" lo que dificulta su estudio, por lo que se utiliza el Tromboxano II, ya que el Tromboxano I no se puede detectar y no se almacena, actúa de inmediato según necesidad.

La PGI2. (Prostaciclina) y la PGE2 son vasodilatadoras

El riñón produce más PG en la médula que en la corteza.

La presión arterial normal, es el resultado de un balance entre los factores antihipertensivos y prohipertensivos, si estos últimos predominan ocurre HTA. También puede aparecer HTA si fallan los factores antihipertensivos.

En el sistema PG las sustancias vasodilatadoras más importantes son la PGI 2 (prostaciclina) y la PGE 2.

Las PG se producen en el riñón, más en la médula que en la corteza, en la insuficiencia renal (modelo 2 R 1 Clip) se estimula el sistema SRA, la renina actúa sobre el Angiotensinógeno y forma AT I, la AT I sale del riñón isquémico, va por la vena cava y se transforma, por acción de la ACE, en AT II sobre todo en el pulmón, esta llega al riñón sano provocando la producción de PG (E2, I2,F2), que vasodilatan compensando la AT II; esta respuesta se debe a la PGE2 y prostaciclina. La PGE2 se destruye al pasar por el pulmón por lo que tiene una vida media muy corta. Esto ocurre aproximadamente 2´despues de ocurrida la isquémia renal.

El endotelio arterial y venoso tiene la capacidad de formar PG y su síntesis disminuye al administrar AINES, cuando se administra bradicinina y A II, aumenta la capacidad de síntesis, la AT II es el más potente inductor de formación de PG.

Durante el embarazo >>> las PG produciendo una gran vasodilatación, sobre todo a nivel uterino compensando el aumento de la volemia de la embarazada.

La indometacina bloquea la síntesis de PG a nivel de la cicloxigenasa.

En la actualidad las enfermedades cardiovasculares o vasculares se relacionan con disfunción endotelial, por la acción de estos compuestos originados en el endotelio.

Se utilizaron perras que tienen un tiempo de preñez de entre 62 a 64 días, se las estudiaban alrededor de los días 60 a 61.

Se administraba A II y se medía flujo sanguíneo uterino, renal y PAM en perras no preñadas y se observó que con la administración de A II hay una recuperación del flujo renal con aumento de la producción de PGs y disminución del flujo uterino. En las perras preñadas, al final de la preñez el flujo sanguíneo renal disminuía, aumentaba la PAM y se acompañaba de aumento del flujo uterino.

> PAM

Si perfundimos A II < flujo sanguíneo renal (luego se recupera

> la síntesis de PG a más del doble

En el embarazo están dadas todas la condiciones para que la mujer sea hipertensa, porque el volumen sanguíneo está aumentado, el SRA sumamente activado, pero esto es compensado con la gran producción de PGs. Cuando el mecanismo antihipertensivo falla se desarrolla HIE.

Si administramos Indometacina (bloquea la síntesis de PGs), > TA, < flujo uterino y < flujo sanguíneo renal y no hay cambios en la síntesis de PGs. Estos son los cambios clásicos que ocurren en la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) o preeclampsia.

> PAM

= PG

Si perfundimos Indometacina < Flujo uterino

< flujo renal

En la preeclampsia se dan los siguientes cambios, en comparación con valores de las embarazadas normales.

Se inyecta A II por vía EV en mujeres embarazadas, en dosis de 8 nanogramos/kg./minuto, para aumentar la TA en 20 mmHg. La embarazada se hace resistente al efecto de la A II.

La embarazada es más resistente al efecto de la AT II por > de la producción de PG

Se dice que en la embarazada el SRA está sumamente activado (fisiológicamente), por lo tanto en ella la A II administrada tiene menos efecto, ya que se necesita inyectar 20 nanogramos de A II para elevar en 20 mmHg la TA. En lugar de 8 nanogramos con los cuales esta hipertensión era factible en la mujer no embarazada.

Cuando se administra AAS o Indometacina la paciente se hace más sensible a la A II porque actúa en contra del sistema vasodilatador. La A II estimula la formación de PG con disminución de la TA.

Es un sistema vasodilatador que tiene como sustancia más importante a la bradiquinina, la que se destruye por acción de la ECA

La PGE 2 y la PGI 2 son citoprotectoras sobretodo de la mucosa gástrica, estimula la formación de moco, diminuye la formación de ClH y vasodilata. La AAS la inhibe, produce disminución del flujo sanguíneo, aumenta la secreción ácida, disminuye la formación de moco y produce úlcera gástrica. Se usa las PGE3 en forma sintética para proteger el estómago.

La PGE 2 sintética a nivel del cervix uterino provoca dilatación del mismo, facilitando el parto

La PGE 2 se usa para inducir el parto junto con la PGF 2 (en dosis bajas porque un exceso puede producir una contracción permanente).

La PGE2 es broncodilatadora

La PGF2 es broncoconstrictora

El tromboxano es broncoconstrictor.

La PGE2 mantiene el ductus abierto y se lo puede cerrar con Indometacina o AAS. Las Lipooxigenasas C,D,y E o Leucotrienos son vasoconstrictoras y broncoconstrictoras, el Leucotrieno B2 tiene similar efecto y es inflamatorio.

Son vasoconstrictoras, vasodilatadoras, aumentan la producción de secreción bronquial por aumento de la trasudación del plasma, producen contracción del parénquima pulmonar. Son proasmáticas. Los leucotrienos 2 favorecen la inflamación.

A I Bradiquinina

Esteroides

Fosfolipasas

AAS

A. Araquidónico

AINEs

inhibición

Linfocitos y macrófagos

Las PG de la serie 2 derivan del A. Araquidónico (Tetranoico) que debe perder 2 doble ligaduras para formar las PG.

Ac. Trianoico Serie PG1

Ac. Tetranoico Serie PG2

Ac. Pentanoico Serie PG3

El salmón tiene ac. Pentanoico que da origen a PG3 y tienen menos incidencia en la enfermedad Cardiovascular. Las mujeres de los esquimales pierden más sangre en el parto.

El TXA3 que se origina del Ac. Pentanoico pierde su valor agregante y vasoconstrictor.

La PGI 3 mantiene sus características antiagregante y vasodilatadoras.

La A I también libera PG. Es decir que tanto el sistema K-C y SRA liberan PG.

Hay dos tipos de cicloxigenasa, la COX 1 y la COX 2, la primera se forma por estímulos fisiológicos, son constitutivas y esenciales para mantener la secreción gástrica, función renal, tono vascular y agregación plaquetaria. La COX 2 se origina por estímulos inflamatorios. Actualmente la industria farmacéutica se encuentra abocada a producir antinflamatorios que bloqueen solo la COX 2.

La AAS bloquea la COX1 (cicloxigenasa)

Las dosis pequeñas de AAS inhibe el tromboxano y no afecta las PG de los vasos, lo que explica su efecto beneficioso en la Preeclampsia y la HIE. La dosis recomendada es de 100 mg/d.

En 1980 se observó que en los vasos que se encontraban sin endotelio la acetilcolina producía vasoconstricción "Al destruir el endotelio, la acetilcolina contrae el vaso en vez de dilatarlo", este efecto se debe al FRE o ON que tiene un efecto antiaterogénico, inhibe la adhesión de los monocitos a la pared (inhibición de efecto quimiotáctico) y el crecimiento celular, es antiagregante plaquetario y junto con las prostaciclinas constituyen la barrera antitrombótica.

El endotelio es una glándula de secreción interna de 400 m2 y es el órgano endócrino de mayor tamaño (pesa entre 2 y 3 kg.).

Fosfodiesterasa

PNA

Sildenafil

ON + guanilatociclasa GMPc

Citrulina + proteinquinasa G

(fosforilante)

L-NA

L-NAME Vasodilatación Ca intracelular

L-NMMA

La ON sintetasa es sensible al Ca y la calmodulina sobrante actúa sobre la acetilcolina, bradiquinina, adrenomedulina, insulina, péptido relacionado con la calcitonina, Heparina, sustancia P1, trombina, histamina, VIP (péptido intestinal vasodilatador).

Sobre la ON sintetasa actúan los estrógenos que aumentan su producción, razón por la cual en la menopausia disminuye la ON-sintetasa.

Existen cofactores de la ON-sintetasa que son necesarios para actuar (tetrahidro-biosterina, flavin-adenin-dinucleótido y otros).

Los antagonistas de la L-arginina son:

L-NA (L-nitroarginina)

L-NMMA (L-nitro-monometil-arginina) producción de ON.

Se puede potenciar el ON dando el sustrato L-Arginina

Hay un inhibidor endógeno de la ON Sintetasa, la Dimetil-arginina que se encuentra aumentada en lo urémicos.

La HTA por L-NAME es sal sensible, porque el ON es diurético, natriurético y vasodilatador renal. (el ON actúa con menor intensidad sobre la vasculatura renal que sobre la sistémica)

Si se da a las ratas sal sensibles, L-Arginina, se estimula le producción de ON (vasodilatación dependiente del endotelio) y disminuye la TA.

Los hipertensos y los hijos normotensos de padres hipertensos tienen disminuida la capacidad de vasodilatación dependiente del endotelio.

Se discute si el endotelio es la causa o la víctima de la HTA.

El O2 tiene en su capa externa 3 pares de electrones (estable), pero cuando se agrega 1 electrón se vuelve inestable, este neutraliza el ON, por el que tiene una gran afinidad. El O2 con 7 electrones se llama anión superóxido (O2.-).

Los radicales libres como el anión superóxido (O2 con un electrón de más en su órbita) tienen una gran afinidad por el ON lo que lo transforma en otra molécula inestable, un peroxinitrito

ON + O2.- = OONO.-

Este se transforma en ácido peroxinitroso y este en dióxidonitroso (dioxidon) + radical oxidrilo. Todos estos compuestos son inestables y producen daño endotelial.

El O2.- lo produce en el corazón una oxidasa, la Nicotina-adenina-dinucleotido-fosfato (NADP), que sumado al H y a 2 O2 forman el anión superóxido (O2.-)

Esta oxidasa que la producen los leucocitos principalmente, menos en el endotelio y al activarse forman cantidades elevadas de O2.- que tiene acción bactericida bactericida.

La AT II estimula la oxidasa y esto produce aniones superóxido (O2.-)

Efectos indeseables del O2.- :

• Aumenta genes proinflamatorios
• Aumenta prostanoides vasoconstrictores
• Inhibe recaptación de Ca por el retículo sarcoplásmico
• Inhibe la síntesis de PGI 2

Todos estos son factores aterogénicos (es la molécula aterogénica por excelencia), se puede mejorar la producción de ON administrando antioxidantes (vit. C y E, probucol).

La enzima superóxido-disbutasa (SOD) actúa sobre el O2.- + 2 H y forma O2H2 (agua oxigenada) que luego, por acción de una catalasa, se transforma en agua y oxigeno que se une al N y produce ON y relajación vascular.

La noradrenalina no favorece la formación de O2.-

Los radicales libres son enemigos del ON

El ON efectúa un tono vasodilatador dependiente del endotelio, cuando se lo bloquea se produce vasoconstricción.

Hay ON-sintetasa en el endotelio, las neuronas y una inducida por polisacáridos de los agentes bacterianos que sería responsable de la vasodilatación rebelde que se produce en el shock séptico

Hay patologías que reducen la relajación del endotelio, como ser la DBT-hiperhomocisteinuria, el tabaco, hipercolesterolemia, la vasodilatación mejora si se administra L-arginina.

Hay animales NK deficientes en ON-sintetasa y son hipertensos sensibles a la sal.

Los ancianos son menos productores de ON-sintetasa y son hipertensos sal sensibles, si se les da L-Arginina vasodilata y si se les da L-NAME vasocontraen y disminuyen la natriureisis.

Cuando se da una sobrecarga de sal, aumenta la producción de nitritos y nitratos en orina, si se bloquea la ON sintetasa se reduce la respuesta renal a la sobrecarga salina y excreta un 40 % menos de Na.

Dosis muy bajas de L-NAME no afecta la vasculatura sistémica y no produce HTA, pero si se altera la renal, por eso si se les da una sobrecarga de sal se produce HTA sostenida porque aún con dosis bajas el L-NAME afecta la excreción renal de Na.

Los sal-sensibles no moduladores son los pacientes que ante una sobrecarga salina no vasodilatan el riñón; tienen una falla de vasodilatación dependiente de déficit de ON.

La Heparina promueve la formación de ON, se usa en hemodiálisis y es responsable de la hipotensión de los dializados.

El estrés oxidativo lesiona el endotelio por aumento de O2.-

Leucocito

> genes proinflamatorios

> tromboxano

< recaptación de Ca

< prostaciclina

Oxidantes

Daño endotelial

Relajación vascular

Son polipéptidos de 21 AA, hay ET 1, 2 y 3. Es una sustancia vasoactiva producida por el endotelio.

El endotelio produce, Prostaciclina, ON, endotelina, adrenomedulina (vasodilatador), PNA. Es decir que el endotelio es una glándula productora de sustancias vasoactivas.

• Endotelina 2 (ET 2)

Se segregan como Proendotelinas (PET 1) de 38 AA, que por acción de una enzima conversora se transforma en ET 1 y esta actúa en dos tipos de receptores, ET A (receptor vasoconstrictor) y ET B (receptor vasodilatador), primero son vasodilatadoras y luego vasoconstrictoras sostenidas.

La tensión de roce (shear-estrés) y la A II liberan ET y esto estimula el crecimiento, síntesis de DNA, remodelado, oncogenes y son causa de hipertrofia.

Tiene efectos renales, en dosis bajas es diurético y natriurético y en dosis altas es vasoconstrictor.

Los antagonistas de los receptores de ET A disminuyen la TA

En el hemangioendotelioma hay una gran producción de endotelina, al sacar el tumor la HTA desaparece.

P. ET 1

E. conversora

ET 1

ET A ET B

El rol de la ET en HTA es controvertido.

La ingeniería genética logró sintetizar ET 1, si se elimina el gen ET 1 (vasoconstrictor), el animal tendría que ser hipertenso, por el contrario es hipotenso, por eso el rol de la ET es poco clara.

La ET juega un rol bien definido en la vasoconstricción renal inducida por isquémia renal.

Fue descubierta recientemente por los japoneses en 1993.

Es un polipéptido de 52 AA aislado del sobrenadante de feocromocitomas.

Se encontró el ARNm de la Adrenomedulina en el endotelio

Es un potente vasodilatador que actúa través del ON, presentando además un efecto independiente del ON. se encuentra elevado cuando hay un gran aumento de volumen como en la cirrosis con ascitis y en la ICC, su acción es contrarrestar la sobrecarga de líquido extracelular. Es diurético, natriurético, disminuye la sed, el apetito por la sal y vasodilata, todo ello disminuye la sobrecarga salina.

Es similar al Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (vasodilatador)

La adrenomedulina es vasodilatador y baja la TA en las ratas espontáneamente hipertensas (REH) y en hipertensos renales, su rol en la HTA no ha sido aclarado.

El Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGCalc.) de 37 AA, es un producto alternativo del gen de la calcitonina; el ARNm de la calcitonina produce dos péptidos, la calcitonina y el PRGCalc; es un vasodilatador 10 veces más potente que la calcitonina y 10.000 veces más potente que el dinitrato de isosorbide (isordil)

Estaría relacionado con la HIE

Si se da L-NAME a las ratas embarazadas, se bloquea el ON, aumenta la TA (HIE) y aumenta la mortalidad fetal.

El L-NAME produce HTA en la rata, luego la TA disminuye, pero se mantiene si se bloquea el PRGCalc.

Es decir que la HIE producida por L-NAME puede ser contrarrestada con el PRGCalc.

En la 2º mitad del embarazo hay liberación del PRGCalc, después del parto se produce un nuevo aumento da la TA porque el PRGCalc necesita de progesterona para actuar.

Nonopéptido (9 AA) que mantiene la circulación en caso de hemorragia o hipotensión aguda.

Actúa sobre los receptores:

V1 vasoconstrictor

V2 con efecto antidiurético en el riñón y vasodilatador.

No se conoce bien el rol de esta hormona en la HTA

En la HTA por sobrecarga de volumen, como la HTA – DOCA – sal en animales con diabetes insípida la vasopresina no permite que se produzca HTA.

Un 20 % de los hipertensos tienen valores de vasopresina elevados.

Se encuentra elevado en ICC

Los agonistas V1 producen efecto hipertensor

Hay un factor primario o genético en el riñón que provoca HTA. Si se trasplanta un riñón de una rata hipertensa a una rata normotensa previamente nefrectomizada, esta se vuelve hipertensa, por el contrario el riñón de una normotensa vuelve normotensa a la rata hipertensa trasplantada.

SHR: Rata espontáneamente hipertensa - WKY: Rata Wistar-Kyoto normotensa

Lo mismo ocurre si se transplantan riñones de ratas Dahl sensibles a Dahl resistentes y viceversa.

Estos estudios fueron corroborados en la clínica mediante los transplantes renales.

Si un normotenso hijo de hipertenso dona su riñón, el receptor se vuelve hipertenso o necesita mayores dosis de drogas antihipertensivas. Es decir que los riñones llevan algo consigo que interviene en la HTA.

Hay un trabajo que defiende lo siguiente: que se provoca HTA en el transplantado porque el riñón donado ya tendría alteraciones secundarias provocadas por HTA del donante, sin necesidad de que exista una falla genética. Es decir que con esta observación daría por tierra el factor genético dándole valor al factor adquirido.

Con este último ensayo se realizó otro con ratas genéticamente hipertensas pero bajo tratamiento antihipertensivo eficaz, donde esas ratas nunca tuvieron hipertensión, se observó que al transplantar sus riñones en ratas no hipertensas, desarrollaban HTA. Es decir que existe un factor genético importante porque el riñón no sufrió los efectos de la HTA genética.

Estos datos abogarían que existe un factor genético que origina la HTA.

Los normotensos hijos de hipertensos, tienen una falla en la excreción de la sobrecarga salina. También tienen un aumento de la resistencia vascular.

El riñón autoregula su circulación, filtrando 170 a 180 l por día. Con ello elimina aproximadamente 1.500 g de ClNa.

Entre 80 y 180 mmHg hay una regulación automática del filtrado glomerular (FG) y del flujo sanguíneo renal (FSR), este fenómeno de autorregulación se debe a que la arteriola aferente se contrae cuando sube la TA y cuando baja se dilata, manteniendo la función glomerular. Esto se llama autorregulación cuyo mecanismo íntimo no es muy conocido.

Es decir que el aumento de la TA provoca un aumento de la excreción de Na, esto produce una disminución de volumen y baja la TA.

1600 8

Flujo Glomerular

1200 6

Flujo sanguíneo

Renal 800 4

400 2

0

0 50 100 150 200

FG Orina Flujo sanguíneo renal

Teoría de Guyton:

TA TA

Es decir que es un circuito de retroalimentación negativa de gran ganancia y que no sufre proceso de adaptación. Si se produce hipotensión:

Guyton afirma que el volumen minuto aumentado explica el aumento de la TA porque los vasos arteriolares se contraen. Esa vasoconstricción se explicaría porque al aumentar la TA se produce una hiperperfusión de los tejidos, esto disminuye la presión de CO2 y aumenta la presión de O2, disminuye el ácido láctico etc. y automáticamente los vasos se contraen, con lo que aumenta la presión arterial cerrando el circuito de retroalimentación.

Este fenómeno de natriuresis por presión es uno de los mecanismos por el cual estaría gradualmente afectada la capacidad del riñón de manejar el balance hidroelectrolítico en los animales hipertensos.

En las ratas SHR, tienen muy tempranamente afectada la natriuresis por presión.

Si bien el FSR es autorregulado una parte del mismo no pasa por la corteza, el 5 al 10 % va a la médula y no está regulado, es decir que mientras el flujo renal cortical permanece estable, el flujo sanguíneo medular aumenta al aumentar la TA y disminuye al disminuir la misma, estaría relacionado con la excreción de Na y agua.

Al aumentar el flujo sanguíneo medular aumenta la presión intracelular en los capilares de la médula renal, este aumento de presión se transmite a todo el riñón.

El aumento de la presión cortical interviene en el aumento de la excreción de Na.

En el TCP (túbulo contorneado proximal) se evacua el 67 % de la carga filtrada, es un epitelio muy permeable. El Na entra a la célula en forma pasiva en intercambio con H y sale por la bomba Na-K.

El Na pasa al intersticio y luego al capilar, (intervienen las fuerzas físicas de Starling). La presión coloidosmótica de las proteínas favorecen la reabsorción y la presión hidrostática se opone a la misma.

Parte del ClNa y agua reabsorbido refluye a la luz tubular y la reabsorción neta disminuye debido a los factores físicos perimedulares.

Lo que ocurre en el TCP, también ocurre en el segmento grueso de la rama ascendente de Henle.

Cuando se produce un aumento del flujo sanguíneo medular ocurre un lavado del soluto en la médula renal, y ese lavado interfiere con la reabsorción de Na en el asa de Henle. "entonces la natriuresis de presión está ligada al aumento del flujo sanguíneo medular".

Las ratas SHR tienen una falla congénita de la circulación de la médula renal. De modo que tienen que elevar la TA para producir igual natriuresis.

El ON es muy importante en la natriuresis de presión.

A B C

A desplazada a la izquierda por Captopril o PNA

B Normal

C Desplazada a la derecha por inhibición del ON con L-NAME o A II

Si se da Captopril, lo que provoca vasodilatación renal, con aumento del flujo sanguíneo medular, la curva se desplaza a la izquierda. Si se da Captopril + antagonistas de la bradiquinina el efecto se neutraliza, porque el Captopril actúa favoreciendo el efecto de la bradiquinina.

El captopril aumenta el efecto de la bradiquinina, esto favorece la circulación medular y disminuye la TA.

El PNA desplaza la curva a la izquierda. La A II desplaza la curva a la derecha.

Cuando se administra A II en dosis muy pequeñas que no son capaces de provocar vasoconstricción y administramos dieta salina se produce HTA, la curva se desplaza a la derecha.

La curva está desplazada a la derecha en las ratas SHR, necesita mayor presión para expulsar igual cantidad de Na comparada con la rata normotensa (WKY). La A II provoca mayor reabsorción de agua y Na en el TCP, esto hace que la curva de presión natriuresis se desplace a la derecha (experimento del Dr. Coviello en 1969)

La excreción de Na disminuye con bajas dosis de A II (clerence de Li), que no son capaces de provocar efectos vasculares por acción sobre el TCP.

Recientemente se demostró por ingeniería genética que existen receptores comunes para la hormona antidiurética y la A II en el riñón.

El PNA tiene efectos renales y uno de ellos es antagonizar los efectos de la A II.

La A II tiene un efecto intrarrenal antes de pasar a la circulación general (se segrega principalmente en el riñón). Regula las funciones tubulares y glomerulares.

La arteriola aferente segrega renina, relacionada con la mácula densa que sería sensible al Na.

El PNA es diurético y vasodilatador, en la ICC el PNA está aumentado, a pesar de eso hay retención de Na y agua, se debe a que en la ICC el riñón se vuelve refractario al PNA y sería por competencia con el SRA, es decir entran a competir dos sistemas antagónicos en el riñón.

Cuando hay una sobrecarga salina hay aumento en la producción de ON y si este ON es bloqueado se produce HTA.

El ON:

• Aumenta el FSM desplazando la curva hacia la izquierda, además inhibe la secreción de renina provocando natriuresis.
• Inhibe el transporte de Na en el tubo colector
• Inhibe el efecto de la hormona antidiurética
• Inhibe el efecto de la A II
• El nitroprusiato de Na es un productor de ON
• L-NAME es un antagonista del ON, desplaza la curva a la derecha
• La rata genéticamente hipertensa tiene una curva desplazada a la derecha
• Si se bloquea el ON con L-NMMA y luego damos L-Arginina revertimos el efecto, es decir que la L-Arginina estimula la producción de ON

Conclusión: El endotelio y los riñones aparentemente no son víctimas de la HTA sino que son causa de la misma, y si el endotelio es causa de HTA el sitio de elección del mismo para provocar un fenómeno hipertensivo es el riñón, por lo que la vasculatura renal es muy sensible al ON, porque el riñón interviene en la excreción de Na y agua y porque los efectos hemodinámicos de la médula renal intervienen en la corteza.

El estudio del paciente hipertenso tiene por finalidad buscar la causa de la HTA, evaluar el daño de órgano blanco y establecer la existencia de otros factores de riesgo para enfermedad vascular. Esto permite establecer la fase evolutiva de la HTA en que se encuentra el paciente y posibilita la realización de un pronóstico más preciso, estratificación de riesgo y facilita una adecuada decisión terapéutica.

Para el estudio del paciente hipertenso son necesarios los siguientes parámetros.

• Historia Clínica
• Medición de la TA
• Examen clínico
• Estudios complementarios

Los exámenes complementarios nos dan información sobre factores de riesgo, impacto de la HTA en Organo Blanco e HTA secundaria.

La HTA genera HTA por un mecanismo de retroalimentación.

La HTA está relacionada con la edad, al aumentar el promedio de edad, aumenta la incidencia de HTA lo que provoca un gran aumento de las consultas por HTA donde la intervención terapéutica produce grandes beneficios.

La herencia es muy importante

Hay dos modelos de prehipertensos:

Obesos

Masculinos Excesos de sal El 50 % se normotensa

Ragbistas

Femeninos Hipotensas que cambian a hipertensas

Hipertensos no complicados, son hipertensos sin lesión de órgano blanco que evolucionan bien.

Hipertensos complicados, tienen lesiones vasculares (HTA maligna acelerada)

La Obesidad, el estrés, el aumento de consumo de Na y la isquemia renal contribuyen a la HTA.

La edad aumenta el peso en forma fisiológica

El índice de masa corporal se calcula con la siguiente fórmula.

Kg. = peso

Cm 2 =altura al cuadrado

El IMC aumenta 1 punto cada 10 años.

La obesidad troncular aumenta riesgo, se debe medir la circunferencia abdominal por encima del ombligo.

Valores normales: hombre = 100 cm

La circunferencia abdominal elevada aumenta la TAD.

Es importante evaluar la historia de la obesidad

Hay grandes diferencias entre la dieta actual y la alimentación natural sin agregados de sal.

La leche materna tiene entre 130 a 80 mg/dl de sal en cambio la comida artificial tiene entre 750 y 1300 mg/dl de sal. Todo proceso industrial aumenta un 300 al 800 % la cantidad de Na.

Contiene las siguientes substancias que inciden sobre la TA

• Nicotina
• 3-4 benzopireno
• irritantes (alquitrán)
• CO2

A bajas dosis es beneficioso a dosis elevadas produce HTA

Las anfetaminas y cocaína aumentan la TA

El 10 % hace gestosis, el 30 % HTA + embarazo, durante la menopausia aumenta la HTA

Se produce cuando las demandas ambientales exceden la capacidad adaptativa del individuo. Es un sobresfuerzo que depende de que el individuo lo conozca y lo valore en más o en menos.

Modelos de respuesta:

1. Aumento de catecolaminas, ansiedad, sistema simpático estimulado
2. Aumento de corticoides, depresión , se estimula la médula adrenal.

1. Entre 20 y 50 años
2. HTA severa > 180/110
3. Daño de órgano blanco
4. Sospecha de HTA secundaria
5. Resistencia al tratamiento.

Se clasifica según el VI JNC o la clasificación de la OMS. Además de los valores de TA sistólicos y diastólicos tienen importancia:

A.- sin riesgo

B.- Presencia de factores de riesgo, no diabetes.

C.- Diabetes + lesión de órgano blanco

Normotenso HTA GB

HTA oculta Hipertensión

La HTA de guardapolvo blanco equivale a respuesta de alerta, al estrés de la consulta médica. Se da en el 20 al 25 % de los casos.

La HTA oculta es TA normal en consultorio y aumentada en el domicilio, se da en el 7 % de los hipertensos y es más frecuente en los médicos y en los fumadores,

El método oscilométrico mide la TAS y la TAM y calcula la TAD (TAS – TAM = TAD), lo hace por medio de un algoritmo del fabricante y deben ser equipos validados por ser menos segura la obtención de los valores diastólicos.

En la medición de la TA existe una gran variación que puede deberse a la variabilidad propia de la TA y a errores de la medición, generalmente por mala técnica.

El fenómeno de regresión a la media también influye, en este caso los valores tienden a disminuir en sucesivas tomas de TA, sería un artificio matemático.

• HTA limítrofe
• HTA GB
• HTA con episodios de hipotensión
• Evaluar TA nocturna
• Evaluar tratamiento

Los non dipper se correlacionan con mayor mortalidad cardiovascular.

El valor de la TAM por MAPA es 90 mmHg,

Se realiza por:

• Estimulación física
• Estimulación Psicofísica
• Estimulación Psíquica
• Estimulación farmacológica

La microalbuminuria se encuentra aumentada en el 20 % de los hipertensos, pero tiene alto valor de riesgo cuando se encuentra presente.

Se puede deber a:

1. Disminución dinámica de la luz arteriolar (espasmo)
2. Disminución restrictiva de la luz arteriolar (hipertrofia)
3. Disminución del Nº de arteriolas y capilares.

r4

el radio puede variar por vasoconstricción y vasodilatación.

DV = Cambio de volumen

Cambio de presión x volumen original

Indice de Masa ventricular (IMV) = < 125 g/m2

La hipertrofia excéntrica es por hiperflujo.

La pletismografía permite medir el volumen de absorción? Por compresión venosa y no arterial.

Se hace con DPTA – Tc 99 (Dietilen-tiramina-penta-acetato de tecnecio), se solicita cuando el paciente presenta signos compatibles con HTA renovascular.

Normalmente la filtración glomerular está relacionada con el buen estado de las arterias aferentes y eferentes.

A través de este estudio se observan dos curvas.

1. Curva de perfusión
2. Curva de excreción

Un resultado positivo de la prueba con Captopril significa que existes elevadas posibilidades que el paciente tenga una estenosis renal.

Test de Captopril alteración probable

Este método es sensible y eficaz cuando la estenosis de arterias renales se encuentran en el orden del 65 al 90% de obstrucción. Cuando estamos por debajo del 65 % o por encima del 90 % podemos decir que hay un daño renal (I. Renal), en estos casos el método no nos da ninguna utilidad.

Se utiliza Ta, observándose las paredes del miocardio engrosadas, esto es uno de los factores de riesgo más importantes, aún con arterias coronarias permeables.

También se usa el Tc 99, y se observa que la respuesta al ejercicio no es la esperada.

Respuesta normal: con el esfuerzo ergométrico la FEy no debe disminuir o aumentar el valor basal.

La presencia de un halo peri-VI es un signo de hipertrofia concéntrica de VI. Son los pacientes que con el esfuerzo físico no tienen una respuesta adecuada de la función ventricular.

Una característica de la arteria coronaria en un paciente hipertenso con hipertrofia concéntrica son las arterias espiraladas. La circulación coronaria en el epicardio se ve muy afectada en la HVI, por lo que se engrosa el miocardio, alejando el epicardio del endocardio, esto explica porqué los IAM subendocárdicos son los más graves y más difícil de tratar.

Se debe tener la presunción diagnóstica de esta patología, ya que el feocromocitoma tiene una forma particular de presentación y por el dosaje de Ac. Vainillín Mandélico. Se utiliza como radiofármaco el MIBG – I 131(Metiliodo Bencil Guanedina marcado con I 131). Puede usarse en dosis diagnósticas y dosis terapéuticas.

El radiofármaco es captado por las vesículas que almacenan las catecolaminas. Es decir que es específico para el estudio del feocromocitoma.

También se puede diagnosticar un tumor que provoca clínica de feocromocitoma por RMN o por TAC, pero estos métodos no nos indican si el tumor es funcionante o no, para eso se usa el MIBG – I 131

El tamaño de la masa tumoral no es índice de función del tumor. A veces masas tumorales muy pequeñas son las más funcionantes. Los tumores pueden estar en la suprarrenal o dispersos en el abdomen.

Por muchas razones el tratamiento de este tumor es quirúrgico y no por radioterapia. Se intenta tratamiento con MIBG – I 131, bloqueando la Tiroides, se usa poco por no ser sencillo

El corazón es una estructura funcional. Para poder describir las lesiones que provoca la HTA en el aparato cardiovascular, es necesario conocer las estructuras que forman las paredes del corazón y los vasos.

Estructura de las paredes: El miocardio está formado por células que cumplen diferentes funciones además del miocito hay tres tipos de Fibroblastos y la