Resumen
Se hace referencia a los aspectos básicos de los
diuréticos, a los tipos de diuréticos y sus sitios
de acción,
se señalan algunas de sus complicaciones. Se cita la
utilización de los diuréticos en el edema de origen
cardiaco y renal, en el tratamiento de la ascitis, su utilidad en el
tratamiento de ciertas alteraciones hidroelectrolíticas,
en la hipertensión arterial en la insuficiencia
renal crónica. Señalamos las interacciones
medicamentosas de los diuréticos con algunos
medicamentos.
Palabras claves: Diuréticos, complicación,
utilización.
Abstract
Diuretics: Basic and therapeutic
properties.
An outline of the basic properties, including types of
diuretics, their uses and some of the complications that they may
involve, is given. The use of diuretics is discussed for the
following conditions: heart and kidney edema, ascites, certain
hydro-electric disorders, high arterial pressure, and chronic
kidney failure. The effects of diuretics when used in conjunction
with other medication are also looked at.
Key words: Diuretics, complications,
utilization.
Los diuréticos en sus orígenes fueron
definidos como aquellos medicamentos capaces de aumentar el
volumen
urinario por unidad de tiempo o como
aquellas sustancias capaces de aumentarla excreción renal
de agua (Peters
et aL, 1972). El objetivo
principal del empleo de los
diuréticos en medicina es la
eliminación de líquidos acumulados en el espacio
extracelular, en las cavidades serosas o en el compartimiento
intravascular. En la mayoría de las ocasiones el beneficio
terapéutico de los diuréticos viene dado por el
incremento en las pérdidas urinarias de sal y agua, pero
en otras ocasiones algunas de las acciones
extrarrenales, como la disminución de las resistencias
periféricas, pueden ser las responsables de su efecto
terapéutico, por ejemplo, neurales y hormonales que
regulan en forma constante y fisiológica el volumen del
liquido extracelular a pesar de las variaciones diarias de la
ingesta de sodio y agua (Strauss et al., 1958). Es decir, el
determinante principal del volumen de liquido extracelular es el
sodio, de allí que el medio más habitual en
clínica para disminuir cuando sea necesario el volumen del
liquido extracelular es la reducción del contenido de Na+
en el organismo y los diuréticos son promotores en la
pérdida de sodio por el túbulo renal (Tejedor,
1990).
Por esto la mayoría de los diuréticos
utilizados hoy en día son inhibidores de los sistemas de
transporte de
sodio a lo largo de la nefrona (furosemida, bumetanida,
indapamida, tiazidas). Otros son inhibidores enzimáticos
(acetozolamida). Hay diuréticos que se comportan como
análogos estructurales de ciertas hormonas
(espironolactonas) y por ejemplo el amiloride se comporta como
análogo estructural del Na+. Haremos hincapié en la
furosemida, bumetadina, tiazidas, indapamida, amiloride,
espironolactonas y manitol por ser los más utilizados en
nuestro país. La furosemida y la bimetanida son los
llamados diuréticos del asa que son un grupo de
compuestos que aunque de estructura
química
diferente, tienen un mecanismo y un sitio de acción
similar en la porción gruesa de la rama ascendente del asa
de Henle (Ackerman et al., 1979).
Recientemente han sido identificados nuevos
diuréticos del asa como la muzolimina, la etazolina, la
ozolinina, y la xipamida (Ackerman et al., 1986; Florez et al,
1988; Beermann et al., 1987). Las tiazidas o hidrotiazidas se
desarrollaron a partir de la clorotiazida que es una
benzotiadiazina (Weiner et al., 1985). La clorotiazida produce
menor inhibición de la hidratasa carbónica pero
tiene más efecto diurético que los inhibidores de
esta enzima (Florez et al., 1986). La indapamida es un
diurético del asa que no tiene grupos carboxilos
(Nazaret et al, 1987) y no tiene la potencia
diurética y natriurética de la furosemida y
además tiene una cierta capacidad como agente
vasodilatador (Campbe1, 1983) por lo que es útil en
estados hipertensivos. El amiloride es un derivado
pirazínico con un radical guanidínico (Florez et
al., 1988). La acción diurética del amiloride a
nivel del túbulo distal y colector cortical se basa en la
inhibición del canal apical del Na+, al inhibir la
actividad del canal del Na+ reduce la transferencia neta de Na+
desde la luz hacia
la
célula impidiendo el desarrollo de
un potencial negativo en la luz del túbulo y así
tiende a reducir la secreción de los iones K+ y H+ y por
tanto no tiene el efecto kaliurético de otros
diuréticos (Tejedor, 1990).
La espironolactona tiene una estructura estiroidea
similar a la de la aldosterona y compite con la aldosterona por
los receptores I y II de los esteroides a nivel renal
(Rafestein-Oblin et al., 1984) cuyo resultado global es una
disminución del metabolismo
aerobio y del recambio de ATP, así como de la
secreción de H+ y K+ a la luz tubular. El manitol es un
diurético osmótico que se filtra a través
del glomérulo y no es reabsorbido a lo largo del resto de
la nefrona, es una hexosa polihidroxilada formada a partir de la
reducción de la manosa (Florez et al, 1988). Los
diuréticos como todos los agentes terapéuticos
eficaces tienen efectos secundarios nefastos y se conocen sus
complicaciones tóxicas y alérgicas que son raras,
mientras que sus complicaciones metabólicas como por
ejemplo la alcalosis y la hipocalcemia son mucho más
frecuentes (Van Ypersele de Strihou, 1972). La toxicidad
clínica de los diuréticos del asa se manifiesta por
alcalosis hipoclóremica, hipocalcemia, hiponatremia e
hipomagnesemia (Sheehan et al., 1982).
Los diuréticos del asa también pueden
originar hiperuricemia que es un efecto adverso conocido desde
hace tiempo (Stason et al., 1966). Los diuréticos del asa
pueden ser ototóxicos sobre todo cuando son administrados
por vía parenteral y si existe insuficiencia renal (Florez
et aL, 1988). Los inhibidores de la síntesis
de las prostaglandinas inhiben el efecto diurético de la
furosemida (Frommer et al, 1986). El tiempo de protrombina
aumenta cuando se utilizan en conjunto la furosemida y la
warfarina, ya que el diurético del asa desplaza a la
warfarina de su unión con la albúmina y así
el anticoagulante libre ejerce sus efectos. (Ogiso et al., 1982).
Las tiazidas también pueden provocar hipocalcemia y se
observó en un 40% de pacientes hipertensos tratados con
diuréticos (Morgan et al, 1980). La complicación
más seria de las tiazidas son la hipocalcemia con
alcalosis metabólica (Esparza et al, 1990).
Un efecto secundario muy controvertido es el aumento de
las lipoproteínas plasmáticas en aquellos sujetos
que ingieren tiazidas (Lasser et al, 1984) y se ha demostrado un
aumento significativo de los niveles de colesterol en todos los
grupos de pacientes estudiados y quienes recibían
diuréticos solos o en combinación con otros
medicamentos. (Alcázar et al., 1990). Algunos inhibidores
de la síntesis de las prostaglandinas como por ejemplo la
indometacina antagoniza el efecto antihipertensivo de los
diuréticos tiazídicos (Watkins et al., 1980). Los
antagonistas de la aldosterona y otros ahorradores del potasio
pueden producir hipercalcemia sobre todo en pacientes con
insuficiencia renal (Peters et al, 1972). El manitol como
diurético osmótico puede provocar expansión
del espacio extracelular y no debe ser utilizado en caso de
insuficiencia renal severa anúrica. Las indicaciones
actuales de los diuréticos en clínica se refieren a
su uso en el edema de origen cardiaco, renal, en el tratamiento
de la ascitis, en ciertas alteraciones
hidroelectrolíticas, en la hipertensión arterial y
vamos a considerar algunas nuevas ideas sobre el uso de los
diuréticos en la insuficiencia renal
crónica.
En la insuficiencia cardiaca la expansión del
volumen del liquido extracelular es un mecanismo compensador y
esta expansión es debida a un incremento en la
reabsorción renal al descenso del volumen circulante
efectivo que acompaña a la disminución del gasto
cardiaco. El incremento de la reabsorción de Na+ y agua es
consecuencia de la actividad simpática, la
activación del sistema
reninaangiotensina y el incremento en la liberación de la
hormona antidiurética (HAD) (Schrier, 1988). La
norepinefrina y la angiotensina II por mecanismos diversos
modifican la hemodinámica intrarrenal favoreciendo como
efecto final la reabsorción tubular de sodio (Skorecki et
al, 1982). Como es conocido, la HAD favorece la
reabsorción de agua al actuar en forma directa sobre las
células
del túbulo colector (Kelleher et al,. 1983). Los
diuréticos disminuyen la reabsorción de Na+ por el
túbulo renal y de esta forma previenen la expansión
del volumen del liquido extracelular que favorece la
formación del edema. La acción delos
diuréticos en la insuficiencia cardiaca también se
basa en sus efectos hemodinámicos presentando una
acción escalonada en la insuficiencia cardiaca, aumentando
inicialmente la capacitancia venosa por dilatación venosa.
Posteriormente lo que prevalece es su defecto
natriurético-diurético y al final existe una
disminución de las resistencias periféricas (Diez,
1990). En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, los
diuréticos son una terapéutica de elección y
particularmente las tiazidas, aún cuando en la
insuficiencia cardiaca severa deben ser utilizados los
diuréticos del asa (Diez, 1990). También se pueden
utilizar la clortalidona, la zipamina, la metolazona y la
espironolactona. Esta última en asociación con un
diurético del asa, ya que minimiza el efecto
hipocalcemiante de éstos, y porque en los pacientes con
insuficiencia cardiaca existe un hiperaldosteronismo.
Las dosis habituales de estos diuréticos son: por
ejemplo para las tiazidas, 50 mg por vía oral al
día. La furosemida se puede utilizar por vía oral o
endovenosa, se utiliza a la dosis de 20 – 40 mg cada seis horas.
La espironolactona en dosis de 25 mg cada seis horas. Se debe
recordar que los diuréticos pueden presentar interacciones
con otros medicamentos de uso habitual en la insuficiencia
cardiaca. La hipocalcemia y la hipomagnesemia inducida por las
tiazidas y los diuréticos del asa pueden potenciar la
toxicidad de los digitálicos, así como favorecer la
aparición de arritmias ventriculares inducidas por los
mismos. En el caso de insuficiencia cardiaca severa y cuando
existe resistencia a
dosis elevadas de la furosemida podemos utilizar la bumetanida (1
mg de bumetanida equivale a 10 mg de furosemida por vía
endovenosa o a 20 mg por vía oral).
Este diurético del asa tiene una gran afinidad
por el sistema de transporte de ácidos
orgánicos, con lo que se conserva su excreción a la
luz tubular (Brater et al, 1981). En relación con la
utilización de los diuréticos en el edema de origen
renal nos vamos a referir al uso de los diuréticos en el
edema de origen nefrótico. El síndrome
nefrótico generalmente se debe a glomerulopatías y
el cual se caracteriza por el edema generalizado, proteinuria
superior a 3,5 g en 24 horas, hipoalbuminemia e hiperlipidemia.
Se ha postulado que es la hipoalbuminemia debida a la proteinuria
el evento primario responsable del edema del síndrome
nefrótico. En una gran mayoría de pacientes con
síndrome nefrótico y retención renal de Na+
y agua, el volumen sanguíneo es normal o aumentado, siendo
la actividad de la renína plasmática normal o
disminuida y los niveles de aldosterona normales o disminuidos
(Dorhout Mees et aL, 1984), de tal manera que la retención
normal de Na+ y agua puede ser un mecanismo primario y no
secundario en la formación del edema de origen
nefrótico.
Existen algunos factores intrarrenales que serian los
responsables de la reabsorción de Na+ y agua como por
ejemplo la disminución del flujo sanguíneo renal y
el descenso de la tasa de filtración glomerular (Shapiro
et aL, 1986). A' haber retención de Na+ y agua hay
expansión del volumen plasmático y por tanto, edema
y además, como hay disminución de la presión
coloidosmótica del plasma por la hipoalbuminemia, el
exceso de presión hidrostática provocaría la
movilización del liquido intravascular hacia el espacio
intersticial. De lo antes señalado se desprende que el
objetivo del uso de los diuréticos en el tratamiento del
edema en el síndrome nefrótico no es otro que
impedirla reabsorción de Na+ y agua. El tratamiento del
síndrome nefrótico se basa en el principio primario
de tratar la nefropatía. Sin embargo, es necesario
utilizar otras medidas, como por ejemplo el reposo, la
restricción de la ingesta de Na+ y agua y un aporte
proteico adecuado. Si con estas medidas el edema no disminuye o
desaparece, se deben administrar diuréticos, comenzando
por las tiazidas a dosis creciente.
También se pueden utilizar combinaciones de
tiazida y furosemida por vía oral y si hay en este caso
riesgo de
hipocalemia se puede asociar la espironolactona; el empleo de la
furosemida por vía endovenosa se utilizará en caso
de no respuesta a los diuréticos utilizados por vía
oral, hipertensión arterial severa, insuficiencia cardiaca
congestiva y anasarca con complicaciones respiratorias y
cutáneas en el caso de que haya hipoalbuminenia inferior a
2 g/l debemos aumentar la ingesta diaria de proteínas
y se debe administrar albúmina endovenosa. En caso de que
exista resistencia a la furosemida endovenosa debida a una
contracción de volemia, hipoalbuminemia e insuficiencia
renal se indicará plasma o expansores de volumen (Diez,
1990). Otra indicación de los diuréticos es en la
ascitis que es una de las complicaciones que acompañan a
la cirrosis hepática. La ascitis, de acuerdo con estudios
recientes, desde el punto de vista fisiopatológico se debe
en primer término a una retención renal de sodio y
por estudios experimentales se ha comprobado que existe
retención renal de sodio con anterioridad a la
aparición de la ascitis (Jiménez et al., 1985). Por
otra parte existen alteraciones en la excreción del agua
libre (Shear et aL, 1985) y un importante trastorno funcional
como es una insuficiencia renal funcional denominada
síndrome hepatorrenal, el cual se presenta por vaso
constricción de la arteria renal que conduce a la
disminución del flujo plasmático renal y del
filtrado glomerular. En este síndrome hay una importante
retención renal de sodio a lo largo de toda la nefrona y
se especula que existe una secreción deprimida de las
hormonas natriuréticas (Naccarato et al., 1981). Desde el
punto de vista práctico se utilizan los diuréticos
ahorradores de potasio del tipo de la espironolactona asociados a
los diuréticos del asa como la furosemida a la dosis
inicial de 100 mg por día de espironolactona y 40 mg por
día de furosemida durante 4-5 días aumentando
progresivamente la dosis hasta 160 mg por día de
furosemida y en caso de haber respuesta satisfactoria se
administran 400 mg de furosemida y 400 mg de espironolactona por
día (Llach et aL, 1990).
En algunas alteraciones hidroelectrolíticas como
por ejemplo en la hiponatremia debida al síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética y en
la hiponatremia que se genera en pacientes con un
hiperaldosteronismo secundario y hay aumento en el espacio
extracelular en forma de retención electrolítica
son muy útiles los diuréticos del asa; así
mismo, en la hiperpotasemia de la insuficiencia renal es
práctica habitual utilizar furosemida en forma de bolos a
dosis de 120 mg (Rodríguez Puyol et al., 1990). En
relación con la hipertensión arterial han sido
utilizados diferentes diuréticos como por ejemplo las
tiazidas, los diuréticos ahorradores de potasio y algunos
nuevos diuréticos como por ejemplo la indapamida,
etozolin, metalazona, piretamida. Estos diuréticos
actúan en diferentes segmentos tubulares de la nefrona.
Por ejemplo las tiazidas actúan en el segmento cortical de
la rama ascendente del asa de Henle, lugar de acción
también de la indapamida, en tanto que la furosemida, la
bumetanida y la etozolina actúan en el segmento medular de
la rama ascendente del asa de Henle (Alcázar et aL, 1990).
El mecanismo de acción de los diuréticos deriva de
la inhibición dela reabsorción de sodio y cloro en
los diferentes segmentos de la nefrona, existiendo
disminución del volumen extracelular y descenso del gasto
cardiaco; pasados algunos días, el volumen
plasmático se normaliza y caen las resistencias
periféricas.
Este descenso puede guardar relación con una
disminución del contenido de sodio intracelular que se
puede acompañar de una reducción del contenido de
calcio intracelular, en todo caso, el perfil hemodinámico
de los diuréticos como fármacos hipotensores
corresponde a una disminución de las resistencias
periféricas a largo plazo (Freis, 1984). En los actuales
momentos, se recomienda iniciar la utilización de los
diuréticos con uno de tipo tiazídico y, de ser
posible, asociarlo a un diurético distal ahorrador de
potasio y se pueden asociar a cualquier tipo de hipotensor,
controlando los niveles de potasio, ácido úrico,
glicemia, colesterol y triglicéridos (Alcázar et
al., 1990). Las dosis son las comunes, por ejemplo para la
hidroclorotiazida de 12,5 a 50 mg por día y para la
espironolactona de 15 a 100 mg por día. La
utilización de los diuréticos en la insuficiencia
renal crónica y en vista de la disminución de la
filtración glomerular tiene el problema de resistencia a
los diuréticos y esta resistencia se basa en factores
fármaco-dinámicos, como por ejemplo la
relación balance de sodio y el volumen intravascular y
factores farmacocinéticos que se refieren en otros a la
dosis total del diurético que llega a la orina, ya que se
ha establecido plenamente que la respuesta a los
diuréticos está determinada por la cantidad del
diurético que llega a la orina y no por su
concentración plasmática (Brater, 1992).
Al disminuir la filtración glomerular disminuye
el "clearance" renal del diurético, de tal manera que la
cantidad del diurético que llega al polo luminal del asa
de Henle es muy poca y ésta es una causa esencial de la
resistencia a los diuréticos en la insuficiencia renal y,
en consecuencia, debemos administrar dosis elevadas, como por
ejemplo 200 mg intravenoso de furosemida o 400 mg del mismo
medicamento por vía oral y si utilizamos la bumetanida, la
dosis debe ser de l0 mg por vía endovenosa y de 1 mg por
vía oral (Voelker et al., 1987). Finalmente, queremos
hacer algunas observaciones sobre las interacciones
medicamentosas y bioquímicas de los diuréticos,
así ejemplo, los diuréticos tiazidas aumentan la
toxicidad de la amantadora que es un antiviral que se utiliza en
la prevención de la influenza tipo A. La bumetanida
aumenta la ototoxicidad de los aminoglicósidos, por lo
que, de ser posible, se debe evitar administrarlos juntos. La
anfotericina B aumenta la hipocalemia de los diuréticos.
La furosemida aumenta la nefrotoxicidad de las cefalosporinas
(Bartlett, 1994).
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