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Drenaje Percutáneo de Colecciones Abdominales




  1. Conceptos
  2. Ventajas del DP
  3. Definiciones Claves
  4. Clasificación de las Colecciones
  5. Indicaciones Generales del DP
  6. Contraindicaciones de DP
  7. Opciones terapéuticas que ofrece el DP
  8. Diagnóstico diferencial de las colecciones intrabdominales
  9. Técnicas de Drenaje
  10. Preparación del paciente para el proceder
  11. Detalles de técnica
  12. Localizaciones especiales
  13. Complicaciones del DP de colecciones abdominales
  14. Bibliografía Consultada

El Drenaje Percutáneo (DP) se ha convertido en una herramienta diagnóstica y terapeutica de elección en una gran cantidad de colecciones intrabdominales. Su eficacia comprobada va del 74 al 91%.

Es una práctica de Intervencionismo Percutáneo.

Inicialmente solo se aplicó en colecciones simples fluidas, actualmente también es de utilidad en colecciones septadas o viscosas.

Concepto de Drenaje Percutáneo (DP):

Se define como la colocación de un catéter guiado por imágenes para proveer drenaje contínuo de una colección fluida.

Existen otros conceptos que se deben tener en cuenta:

Concepto de Aspiración Percutánea:

Evacuación de colección fluida usando catéter o aguja, que es extraída luego de la aspiración.

Concepto de Vía Segura:

Aquella que preserva las estructuras vasculonerviosas mayores, evita la transgresión pleural y transfixión percutánea del intestino.

La transfixión percutánea del intestino se tolera si:

  1. Evitan múltiples punturas.
  2. Se deja el catéter por no menos de dos semanas.

Ventajas del DP:

  1. Baja morbimortalidad (evita cirugía mayor y anestesia).
  2. Recuperación más rápida.
  3. Menor tiempo y costo hospitalario.
  • Definiciones Claves:

Absceso: Colección fluida infectada drenable.

"Si no pasa por un catéter, no puede ser drenada. Si no está infectada, no es un absceso."

Flemón: Infección vascularizada que mantiene perfusión basada en TC contrastada, RMN o US Doppler.

  • Los flemones son infecciones no drenables.
  • Los abscesos pueden ser difíciles de aspirar por aguja pero sí drenables por catéter apropiado.
  • La fibrinolisis puede ser útil en el drenaje de abscesos si persiste su contenido.
  • Se necesita de trombolisis en la evacuación de hematomas infectados.

Clasificación de las Colecciones:

  1. Simples: Unicas, pequeñas, bien delimitadas, fluidas.
  2. Complejas: Múltiples, tabicadas, fistulizadas y viscosas.

Indicaciones Generales del DP:

  1. Abscesos y colecciones infectadas.
  2. Colecciones estériles sintomáticas.
  3. Caracterizar su contenido.

Contraindicaciones de DP:

  1. Proximidad de colecciones a estructuras vitales.
  2. Ruta de acceso difícil.
  1. Paciente con coagulopatía (relativa).
  2. Quíste hidatídico (relativa).
  3. Material no drenable, como hematoma (relativa).
  4. Tejido necrótico que requiera debridamiento (relativa).
  5. Imposibilidad del paciente para cooperar.
  6. Inestabilidad hemodinámica.
  7. Alergia a contraste (si su uso es crítico).
  8. Embarazadas (si se usan radiaciones).

Causas más frecuentes del fracaso del DP:

  1. Hematoma organizado.
  2. Flemón.
  3. Tumor subyacente.
  4. Asociación absceso-fístula.
  5. Asociación absceso-cuerpo extraño.

Opciones terapéuticas que ofrece el DP:

  1. Resolución definitiva del proceso con el DP.

  2. Curación:

    Alivio sintomático de una lesión que no puede ser curada.

  3. Paliación:
  4. Temporización:

Mejoría transitoria del proceso cuya curación depende de la cirugía.

Resultados del DP en la bibliografía:

73% Curación.

86% Curación+Paliación+Temporización.

El éxito del proceder depende de:

  1. Localización de la colección (órgano o cavidad).
  2. Características morfológicas; uni o multilocular; bien o mal delimitadas.
  3. Profunda o superficial.

Diagnóstico diferencial de las colecciones intrabdominales:

  1. Ascitis.
  2. Efusión pleural.

Guía Imagenológica del proceder:

Métodos:

  1. Ecografía.
  2. Radioscopía.
  3. TAC.
  4. RMN.
  5. Combinación.

Ultasonido: Preferida en colecciones superficiales y de fácil acceso y en abdomen superior (elección).

TAC: Colecciones pequeñas, profundas o no visibles por US; útil en colecciones abdomen medio o inferior, o de difícil acceso.

Signos radiológicos por US o TAC:

  1. Fuertes:
  1. Colección fluida bien circunscrita.
  2. Paredes gruesas.
  3. Tabiques.
  4. Burbujas de gas.
  5. Realce de contraste.
  6. Detritus.
  1. Débiles:
  1. No loculados.
  2. Paredes finas de poco realce.

RMN: Más útil en sistema músculoesquelético.

El uso de contraste cada 6-8 horas por 18-36 horas previas a la TAC diferencia las colecciones del nival líquido de las asas. Muchas veces aunque se vayan a drenar guiados por US pueden requerir TAC previa.

Técnicas de Drenaje:

  1. Punción o "Trocar".
  2. Seldinger.
  3. Aspiración simple.
  1. Trocar:

Variantes:

  1. Introduce catéter armado con su cánula metálica y estilete hasta alcanzar la colección.

  2. Trocar simple:
  3. Tandem-Trocar:

Primero se realiza una punción localizadora con aguja y a continuación se introduce un estilete con cateter en paralelo.

  1. Primero se realiza una punción con aguja de la colección, se aspira, se pasa cuerda o guía y se dilata el trayecto con dilatadores crecientes, posteriormente se avanza el catéter de forma coaxial dentro de la colección. Es un método útil en colecciones de difícil acceso, pequeño tamaño, profundas o que se vayan a introducir catéteres gruesos (mayores de 10F).

  2. Seldinger:
  3. Aspiración simple:

Previa infiltración de anestésico local se pasa una aguja de punción lumbar 18-20G o catéter 4-5F. Se pueden realizar punciones-lavado solamente (en simples menores de 5cm).

En colecciones loculadas la aguja puede colocarse en los distintos compartimientos perforando los septos.

Las irrigaciones con NaCl 0.9% se deben efectuar con la mitad de lo aspirado (evita bacteriemia por aumento de la presión), repitiendo cuantas veces sea necesario hasta que lo aspirado sea claro y fluido. Los catéteres multiperforados de teflón son muy útiles por soportar aspiraciones negativas.

No se ha comprobado utilidad en la instilaciones intracavitarias de antibióticos.

Preparación del paciente para el proceder:

  1. Efectuar profilaxis antibiótica adecuada.
  2. Analgesia y sedación previas al proceder. Anestesia local en el sitio de punción y "sedación consciente".

    Mediante la determinación del Tiempo de Protrombina y conteo plaquetario.

    Suspender la heparina 4 horas antes, los dicumarínicos 2 días antes y el asa 7 días antes.

  3. Evaluación del estado de la coagulación:
  4. Ayuno previo de 6 horas.
  5. Vía venosa permeable.
  6. Monitorización: EKG, oximetría, TA y FC.
  7. Acceso rápido a equipo de reanimación cardiopulmonar y salón de operaciones.

En varios países donde se efectúa el proceder existen salas de Radiología Intervencional.

Estudios recomendados que se efectuaran al líquido:

  1. Bioquímicos.
  2. Citología.
  3. Cultivos.
  4. Gram.

Detalles de técnica:

  1. Tras aplicar anestésico local realizar una pequeña incisión de piel con bisturí punzante.

    Se recomiendan agujas 18 Gauge de 15 cm de largo, con cateter 8.5 French.

    Test de Aspiración con aguja:

    Si el fluido puede ser facilmente aspirado (1ml x seg) con una jeringa de 10 ml por un trocar 18 G, entonces puede ser evacuado por un catéter 8.5 French.

    Otros fluidos pueden requerir catéteres de mayor diámetro (10-14 F).

  2. Luego realizar técnica escogida (Seldinger o catéter directo). Siempre colocarlo en la zona más declive.
  3. En las colecciones localizadas en cuadrantes superiores evitar atravesar la cavidad pleural, de precisar abordaje intercostal, realizarlo por debajo del 10mo espacio, aunque la entrada sea oblicua.
  4. Evitar la lesión de asas, órganos vitales (riesgo de sangrado), especialmente el bazo, y efusiones pleurales estériles.
  5. Se pueden instilar agentes trombolíticos a la cavidad.
  6. Acoplar el catéter a drenaje por bulbo de succión, gravedad o sello de agua.
  7. Irrigaciones cada 12 horas de solución salina 10-20 ml, ajustable según tamaño de cavidad, calidad del drenaje y cantidad.

Se debe efectuar un seguimiento ecografico para asegurar correcta ubicación al disminuir el tamaño de la colección y descatar 2das colecciones no drenadas.

Tiempo del tratamiento:

Los abscesos simples usualmente requieren una o dos semanas de tratamiento; los complejos o fístulas entéricas de semanas a meses.

Durante el períodod de tratamiento los catéteres deben ser revisados, recolocados o reposicionados.

Retiro del DP:

Cerrarlo y comprobar si reacumula.

  1. Disminuye el débito a menos de 10 ml al día.
  2. Mejoría clínica.
  3. La cavidad comienze a cerrar o desaparezca colección (cierre de fístula si existe).

Persistencia de la colección:

  1. Descartar obstrucción o desplazamiento.
  2. Requiera catéteres más gruesos o fibrinolíticos por viscosidad.
  3. Persista el débito elevado por:
  1. Fístula entérica.
  2. Fístula biliar.
  3. Fístula pancreática.
  1. Persisten datos de infección con buen drenaje.

Descartar otras colecciones o compartimientos no drenados.

Dislocaciones de catéteres:

Se demuestran por un cambio en la longitud del catéter visible fuera del paciente. Cuando esto aparece, asegurar el catéter a la piel y realizar Rx para comparar con el inicial. Su reemplazo se puede hacer por el trayecto preexistente si se detecta antes de 8 horas de ocurrido.

Localizaciones especiales:

  1. Abscesos Parenquimatosos:
  1. Se pueden evacuar mediante punción-aspiración repetidas o DP con catéter. Util en los mayores de 3 cm, aunque esten tabicados.

    Imágenes residuales que suelen persistir largo tiempo; en ausencia de síntomas, carecen de significado.

    Las punciones-aspiración se pueden realizar una sola vez o de forma repetida. Se recomienda dejar catéter en las viscosas o reacumulación precoz.

    Quiste simple: Tratamiento en sintomáticos. Realizar quistografía que descarte comunicación biliar o peritoneal. Instilar agente esclerosante (alcohol o tetraciclina).

  2. Hepáticos:
  3. Esplénicos:

Son poco frecuentes.

Se recomienda punción-aspiración en menores de 5 cm. Drenaje con catéteres en mayores de 5 cm.

Cirugía como primera opción si:

  1. Patología esplénica preexistente.
  2. Abscesos pequeños y múltiples.

Las complicaciones pueden verse en el 11% aproximadamente.

La vía de acceso debe evitar cavidad pleural o flexura esplénica del colon.

  1. Abscesos Peritoneales:

Los abscesos subfrénicos son los más frecuentes.

En las lesiones pequeñas y altas usar técnica de "triangulación" (por US o TAC).

Evitar la reflexión pleural.

Su eficacia comprobada es del 65-81%.

Un tercio de los abscesos se asocian a fístulas. Estas se deben sospechar si:

  1. Débito mayor de 50-100 ml luego de los primeros días.
  2. Incremento repentino del volumen del drenaje.
  3. Cambio en las características del líquido drenado (material intestinal o fecal).

Si se sospecha la presencia de una fístula, realizar estudio contrastado (hidrosoluble) luego de 2 a 5 días de efectuado el drenaje.

Ante la presencia de una fístula de alto débito por el catéter:

  1. Tubos de mayor calibre.
  2. Drenajes más prolongados.
  3. Disminuir secreción (Octeotride/NPT).
  1. Abscesos pélvicos:

Vías de acceso:

  1. Anterior.
  2. Posterior.
  3. Endoluminal (Transvaginal o Transrectal).
  1. Diferenciarlo bien del flemón (por US o TAC).

    90% de éxito.

  2. Absceso apendicular:

    Macroabscesos: Mayores de 5 cm, en la vecindad y sin contaminación fecal grosera son los más aptos.

    Este tratamiento es temporizador, para una cirugía ulteriro en una sola etapa.

    TAC más útil.

  3. Absceso Diverticular:
  4. Absceso pancreático:
  • Colección bien circunscrita de pus con mínima o ninguna necrosis asociada.
  • Este y el seudoquíste infectado sin necrosis son los más aptos.
  • En la necrosis infectada la cirugía es la primera opción.
  • Son más frecuentes las fístulas pancreáticas luego del DP.
  • Si colección en contacto con el estómago, procurar dren percutáneo "transgástrico" para derivar eventual fístula al tubo digestivo.
  • Eficacia solo en el 30-70%.
  1. Biloma:

Colección circunscrita de bilis de localización extrahepática.

El DP es la opción si no hay fístula o esta es de bajo débito.

Si es persistente o de alto débito, asociar tratamiento endoscópico o percutáneo a la vía biliar.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico:

  1. Fracaso de DP.
  2. Imposibilidad del DP.
  3. Peritonitis biliar.
  1. Si infectado drenar inmediatamente.

    Usualmente son estériles, DP a los mayores de 5 cm, sintomáticos o que aumenten de tamaño.

    Resuelven el 67-90%.

    Util pancreatografia previa (relación con el Wirsung).

  2. Pseudoquíste pancreático:

    Con criterio curativo o de temporización, previo a la cirugía de reparación.

    Cuando se establece una fístula por el drenaje, o comunicación entre absceso y luz intestinal, conservar el catéter hasta curación de la lesión o cirugía definitiva.

  3. Abscesos por dehiscencia anastomótica:

    El DP no contraindicado si se puede asegurar el drenaje de todos.

  4. Abscesos abdominales múltiples:
  5. Hematoma infectado:

Los estériles no necesitan drenaje.

En pacientes febriles, aspirar para comprobar infección, si positivo, drenaje.

Usar trombolíticos intracavitarios.

Complicaciones del DP de colecciones abdominales:

  1. Hemorragias.
  2. Neumotórax.
  3. Derrame pleural.
  4. Coleperitoneo.
  5. Perforación visceral.
  6. Reacciones sépticas (shock séptico, infección local, bacteriemia, infección de colecciones estériles).
  7. Fístulas.

Las complicaciones pueden aparecer en el 10% de los DP efectuados.

Bibliografía Consultada:

  1. Practice Guideline for specifications and performance of image-guided percutaneous drainage/aspiration of abscesses and fluid collections (PDAFC) in adults. The American College of Radiology. 2004.
  2. Drenaje percutáneo de abscesos intrabdominales guiados por TAC. Rev Chilena de Cirugía 2004.
  3. Ultrasonografía de apoyo en técnicas diagnósticas y terapeúticas. Rev Chilena de Radiología 2004.
  4. Percutaneous abscess drainage.

 

 

 

Autor:

Dr. Andrés Fernández Gómez

Dr. Everardo Ricardo Hijuelos

Dra. María Julia Ojeda Ojeda

Dr. Juan Manuel Vargas Oliva.

Servicio de Cirugía General.

Hospital Universitario Carlos Manuel de Céspedes.

Bayamo, Granma. Cuba.


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