- Conceptos
- Ventajas del
DP - Definiciones
Claves - Clasificación de las
Colecciones - Indicaciones Generales del
DP - Contraindicaciones de
DP - Opciones terapéuticas que
ofrece el DP - Diagnóstico diferencial de
las colecciones intrabdominales - Técnicas de
Drenaje - Preparación del
paciente para el proceder - Detalles de
técnica - Localizaciones
especiales - Complicaciones del DP de
colecciones abdominales - Bibliografía
Consultada
El Drenaje Percutáneo (DP) se ha convertido en
una herramienta diagnóstica y terapeutica de
elección en una gran cantidad de colecciones
intrabdominales. Su eficacia
comprobada va del 74 al 91%.
Es una práctica de Intervencionismo
Percutáneo.
Inicialmente solo se aplicó en colecciones
simples fluidas, actualmente también es de utilidad en
colecciones septadas o viscosas.
Concepto de
Drenaje Percutáneo (DP):
Se define como la colocación de un catéter
guiado por imágenes
para proveer drenaje contínuo de una colección
fluida.
Existen otros conceptos que se deben tener en
cuenta:
Concepto de Aspiración
Percutánea:
Evacuación de colección fluida usando
catéter o aguja, que es extraída luego de la
aspiración.
Concepto de Vía
Segura:
Aquella que preserva las estructuras
vasculonerviosas mayores, evita la transgresión pleural y
transfixión percutánea del intestino.
La transfixión percutánea del
intestino se tolera si:
- Evitan múltiples punturas.
- Se deja el catéter por no menos de dos
semanas.
- Baja morbimortalidad (evita cirugía mayor y
anestesia). - Recuperación más
rápida. - Menor tiempo y
costo
hospitalario.
Absceso: Colección fluida infectada
drenable.
"Si no pasa por un catéter, no puede ser drenada.
Si no está infectada, no es un absceso."
Flemón: Infección vascularizada que
mantiene perfusión basada en TC contrastada, RMN o US
Doppler.
- Los flemones son infecciones no
drenables. - Los abscesos pueden ser difíciles de aspirar
por aguja pero sí drenables por catéter
apropiado. - La fibrinolisis puede ser útil en el drenaje
de abscesos si persiste su contenido. - Se necesita de trombolisis en la evacuación de
hematomas infectados.
Clasificación de las
Colecciones:
- Simples: Unicas, pequeñas, bien
delimitadas, fluidas. - Complejas: Múltiples, tabicadas,
fistulizadas y viscosas.
Indicaciones
Generales del DP:
- Abscesos y colecciones infectadas.
- Colecciones estériles
sintomáticas. - Caracterizar su contenido.
- Proximidad de colecciones a estructuras
vitales. - Ruta de acceso difícil.
- Paciente con coagulopatía
(relativa). - Quíste hidatídico
(relativa). - Material no drenable, como hematoma
(relativa). - Tejido necrótico que requiera debridamiento
(relativa). - Imposibilidad del paciente para cooperar.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Alergia a contraste (si su uso es
crítico). - Embarazadas (si se usan radiaciones).
Causas más frecuentes del fracaso del
DP:
- Hematoma organizado.
- Flemón.
- Tumor subyacente.
- Asociación absceso-fístula.
- Asociación absceso-cuerpo
extraño.
Opciones
terapéuticas que ofrece el DP:
Resolución definitiva del proceso
con el DP.- Curación:
Alivio sintomático de una lesión que
no puede ser curada. - Paliación:
- Temporización:
Mejoría transitoria del proceso cuya
curación depende de la cirugía.
Resultados del DP en la bibliografía:
73% Curación.
86%
Curación+Paliación+Temporización.
El éxito del proceder depende
de:
- Localización de la colección
(órgano o cavidad). - Características morfológicas; uni o
multilocular; bien o mal delimitadas. - Profunda o superficial.
Diagnóstico
diferencial de las colecciones intrabdominales:
- Ascitis.
- Efusión pleural.
Guía Imagenológica
del proceder:
Métodos:
- Ecografía.
- Radioscopía.
- TAC.
- RMN.
- Combinación.
Ultasonido: Preferida en colecciones
superficiales y de fácil acceso y en abdomen superior
(elección).
TAC: Colecciones pequeñas, profundas o no
visibles por US; útil en colecciones abdomen medio o
inferior, o de difícil acceso.
Signos radiológicos por US o
TAC:
- Fuertes:
- Colección fluida bien
circunscrita. - Paredes gruesas.
- Tabiques.
- Burbujas de gas.
- Realce de contraste.
- Detritus.
- Débiles:
- No loculados.
- Paredes finas de poco realce.
RMN: Más útil en sistema
músculoesquelético.
El uso de contraste cada 6-8 horas por 18-36 horas
previas a la TAC diferencia las colecciones del nival
líquido de las asas. Muchas veces aunque se vayan a drenar
guiados por US pueden requerir TAC previa.
- Punción o "Trocar".
- Seldinger.
- Aspiración simple.
- Trocar:
Variantes:
Introduce catéter armado con su cánula
metálica y estilete hasta alcanzar la
colección.- Trocar simple:
- Tandem-Trocar:
Primero se realiza una punción localizadora con
aguja y a continuación se introduce un estilete con
cateter en paralelo.
Primero se realiza una punción con aguja de
la colección, se aspira, se pasa cuerda o guía
y se dilata el trayecto con dilatadores crecientes,
posteriormente se avanza el catéter de forma coaxial
dentro de la colección. Es un método útil en colecciones de
difícil acceso, pequeño tamaño,
profundas o que se vayan a introducir catéteres
gruesos (mayores de 10F).- Seldinger:
- Aspiración simple:
Previa infiltración de anestésico local se
pasa una aguja de punción lumbar 18-20G o catéter
4-5F. Se pueden realizar punciones-lavado solamente (en simples
menores de 5cm).
En colecciones loculadas la aguja puede colocarse en los
distintos compartimientos perforando los septos.
Las irrigaciones con NaCl 0.9% se deben efectuar con la
mitad de lo aspirado (evita bacteriemia por aumento de la
presión), repitiendo cuantas veces sea
necesario hasta que lo aspirado sea claro y fluido. Los
catéteres multiperforados de teflón son muy
útiles por soportar aspiraciones negativas.
No se ha comprobado utilidad en la instilaciones
intracavitarias de antibióticos.
Preparación del paciente para el
proceder:
- Efectuar profilaxis antibiótica
adecuada. - Analgesia y sedación previas al proceder.
Anestesia local en el sitio de punción y
"sedación consciente".Mediante la determinación del Tiempo de
Protrombina y conteo plaquetario.Suspender la heparina 4 horas antes, los
dicumarínicos 2 días antes y el asa 7
días antes. - Evaluación del estado de la
coagulación: - Ayuno previo de 6 horas.
- Vía venosa permeable.
- Monitorización: EKG, oximetría, TA y
FC. - Acceso rápido a equipo de reanimación
cardiopulmonar y salón de operaciones.
En varios países donde se efectúa el
proceder existen salas de Radiología
Intervencional.
Estudios recomendados que se efectuaran al
líquido:
- Bioquímicos.
- Citología.
- Cultivos.
- Gram.
- Tras aplicar anestésico local realizar una
pequeña incisión de piel con
bisturí punzante.Se recomiendan agujas 18 Gauge de 15 cm de largo,
con cateter 8.5 French.Test de Aspiración con
aguja:Si el fluido puede ser facilmente aspirado (1ml x
seg) con una jeringa de 10 ml por un trocar 18 G, entonces
puede ser evacuado por un catéter 8.5
French.Otros fluidos pueden requerir catéteres de
mayor diámetro (10-14 F). - Luego realizar técnica escogida (Seldinger o
catéter directo). Siempre colocarlo en la zona
más declive. - En las colecciones localizadas en cuadrantes
superiores evitar atravesar la cavidad pleural, de precisar
abordaje intercostal, realizarlo por debajo del 10mo espacio,
aunque la entrada sea oblicua. - Evitar la lesión de asas, órganos
vitales (riesgo de
sangrado), especialmente el bazo, y efusiones pleurales
estériles. - Se pueden instilar agentes trombolíticos a la
cavidad. - Acoplar el catéter a drenaje por bulbo de
succión, gravedad o sello de agua. - Irrigaciones cada 12 horas de solución salina
10-20 ml, ajustable según tamaño de cavidad,
calidad del
drenaje y cantidad.
Se debe efectuar un seguimiento ecografico para asegurar
correcta ubicación al disminuir el tamaño de la
colección y descatar 2das colecciones no
drenadas.
Tiempo del tratamiento:
Los abscesos simples usualmente requieren una o dos
semanas de tratamiento; los complejos o fístulas
entéricas de semanas a meses.
Durante el períodod de tratamiento los
catéteres deben ser revisados, recolocados o
reposicionados.
Retiro del DP:
Cerrarlo y comprobar si reacumula.
- Disminuye el débito a menos de 10 ml al
día. - Mejoría clínica.
- La cavidad comienze a cerrar o desaparezca
colección (cierre de fístula si
existe).
Persistencia de la colección:
- Descartar obstrucción o
desplazamiento. - Requiera catéteres más gruesos o
fibrinolíticos por viscosidad. - Persista el débito elevado por:
- Fístula entérica.
- Fístula biliar.
- Fístula pancreática.
- Persisten datos de
infección con buen drenaje.
Descartar otras colecciones o compartimientos no
drenados.
Dislocaciones de
catéteres:
Se demuestran por un cambio en la
longitud del catéter visible fuera del paciente. Cuando
esto aparece, asegurar el catéter a la piel y realizar Rx
para comparar con el inicial. Su reemplazo se puede hacer por el
trayecto preexistente si se detecta antes de 8 horas de
ocurrido.
- Abscesos Parenquimatosos:
Se pueden evacuar mediante
punción-aspiración repetidas o DP con
catéter. Util en los mayores de 3 cm, aunque esten
tabicados.Imágenes residuales que suelen persistir
largo tiempo; en ausencia de síntomas, carecen de
significado.Las punciones-aspiración se pueden realizar
una sola vez o de forma repetida. Se recomienda dejar
catéter en las viscosas o reacumulación
precoz.Quiste simple: Tratamiento en sintomáticos.
Realizar quistografía que descarte comunicación biliar o peritoneal.
Instilar agente esclerosante (alcohol o
tetraciclina).- Hepáticos:
- Esplénicos:
Son poco frecuentes.
Se recomienda punción-aspiración en
menores de 5 cm. Drenaje con catéteres en mayores de 5
cm.
Cirugía como primera opción si:
- Patología esplénica
preexistente. - Abscesos pequeños y
múltiples.
Las complicaciones pueden verse en el 11%
aproximadamente.
La vía de acceso debe evitar cavidad pleural o
flexura esplénica del colon.
- Abscesos Peritoneales:
Los abscesos subfrénicos son los más
frecuentes.
En las lesiones pequeñas y altas usar
técnica de "triangulación" (por US o
TAC).
Evitar la reflexión pleural.
Su eficacia comprobada es del 65-81%.
Un tercio de los abscesos se asocian a fístulas.
Estas se deben sospechar si:
- Débito mayor de 50-100 ml luego de los
primeros días. - Incremento repentino del volumen del
drenaje. - Cambio en las características del
líquido drenado (material intestinal o
fecal).
Si se sospecha la presencia de una fístula,
realizar estudio contrastado (hidrosoluble) luego de 2 a 5
días de efectuado el drenaje.
Ante la presencia de una fístula de alto
débito por el catéter:
- Tubos de mayor calibre.
- Drenajes más prolongados.
- Disminuir secreción
(Octeotride/NPT).
- Abscesos pélvicos:
Vías de acceso:
- Anterior.
- Posterior.
- Endoluminal (Transvaginal o Transrectal).
Diferenciarlo bien del flemón (por US o
TAC).90% de éxito.
- Absceso apendicular:
Macroabscesos: Mayores de 5 cm, en la vecindad y sin
contaminación fecal grosera son los
más aptos.Este tratamiento es temporizador, para una
cirugía ulteriro en una sola etapa.TAC más útil.
- Absceso Diverticular:
- Absceso pancreático:
- Colección bien circunscrita de pus con
mínima o ninguna necrosis asociada. - Este y el seudoquíste infectado sin necrosis
son los más aptos. - En la necrosis infectada la cirugía es la
primera opción. - Son más frecuentes las fístulas
pancreáticas luego del DP. - Si colección en contacto con el
estómago, procurar dren percutáneo
"transgástrico" para derivar eventual fístula al
tubo digestivo. - Eficacia solo en el 30-70%.
- Biloma:
Colección circunscrita de bilis de
localización extrahepática.
El DP es la opción si no hay fístula o
esta es de bajo débito.
Si es persistente o de alto débito, asociar
tratamiento endoscópico o percutáneo a la
vía biliar.
Indicaciones de tratamiento
quirúrgico:
- Fracaso de DP.
- Imposibilidad del DP.
- Peritonitis biliar.
Si infectado drenar inmediatamente.
Usualmente son estériles, DP a los mayores de
5 cm, sintomáticos o que aumenten de
tamaño.Resuelven el 67-90%.
Util pancreatografia previa (relación con el
Wirsung).- Pseudoquíste
pancreático:Con criterio curativo o de temporización,
previo a la cirugía de reparación.Cuando se establece una fístula por el
drenaje, o comunicación entre absceso y luz
intestinal, conservar el catéter hasta curación
de la lesión o cirugía definitiva. - Abscesos por dehiscencia
anastomótica:El DP no contraindicado si se puede asegurar el
drenaje de todos. - Abscesos abdominales
múltiples: - Hematoma infectado:
Los estériles no necesitan drenaje.
En pacientes febriles, aspirar para comprobar
infección, si positivo, drenaje.
Usar trombolíticos intracavitarios.
Complicaciones del DP de colecciones
abdominales:
- Hemorragias.
- Neumotórax.
- Derrame pleural.
- Coleperitoneo.
- Perforación visceral.
- Reacciones sépticas (shock séptico,
infección local, bacteriemia, infección de
colecciones estériles). - Fístulas.
Las complicaciones pueden aparecer en el 10% de los DP
efectuados.
- Practice Guideline for specifications and performance
of image-guided percutaneous drainage/aspiration of abscesses
and fluid collections (PDAFC) in adults. The American College
of Radiology. 2004. - Drenaje percutáneo de abscesos intrabdominales
guiados por TAC. Rev Chilena de Cirugía
2004. - Ultrasonografía de apoyo en técnicas
diagnósticas y terapeúticas. Rev Chilena de
Radiología 2004. - Percutaneous abscess drainage.
Autor:
Dr. Andrés Fernández
Gómez
Dr. Everardo Ricardo Hijuelos
Dra. María Julia Ojeda Ojeda
Dr. Juan Manuel Vargas Oliva.
Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitario Carlos Manuel de
Céspedes.
Bayamo, Granma. Cuba.