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Esquizofrenia (página 2)




Partes: 1, 2

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. El sujeto con esquizofrenia puede presentar afecto inapropiado (p. ej., sonrisa, risa o expresión facial tonta en ausencia de estímulos apropiados), que es una de las características definitorias del tipo desorganizado. La anhedonía es frecuente y se manifiesta por una pérdida de interés o de placer.

El humor disfórico puede tomar la forma de depresión, ansiedad o ira. Puede haber alteraciones del patrón de sueño (p. ej., dormir durante el día y actividad o intranquilidad nocturna). El sujeto puede mostrar una falta de interés en comer o rechazar los alimentos como consecuencia de sus creencias delirantes. A menudo se observan alteraciones de la actividad psicomotora (p. ej., alteración de la marcha, balanceo o inmovilidad apática).

Con frecuencia, las dificultades para concentrarse son evidentes y pueden reflejar problemas en la focalización de la atención o distraibilidad debida a la preocupación por estímulos internos. Si bien las funciones intelectuales básicas se consideran clásicamente indemnes en la esquizofrenia, es frecuente que se encuentren indicadores de disfunción cognoscitiva.

El sujeto puede estar confuso o desorientado, o presentar un deterioro de la memoria durante un período de exacerbación de los síntomas activos o en presencia de síntomas negativos muy graves. La falta de conciencia de enfermedad es habitual y puede ser uno de los mejores predoctores de mala evolución, quizá porque predispone al sujeto a un mal cumplimiento del tratamiento.

Pueden presentarse despersonalización, desrealización y preocupaciones somáticas, que alcanzan a veces proporciones delirantes.

En ocasiones se dan anormalidades motoras (p. ej., muecas, posturas o manierismos raros, comportamientos rituales o estereotipados). La esperanza de vida de los sujetos con esquizofrenia es más corta que la de la población general por diversas razones.

El suicidio es un factor importante, porque aproximadamente el 10 % de los sujetos con esquizofrenia se suicidan. Los factores de riesgo para el suicidio incluyen el sexo masculino, edad inferior a 30 años, síntomas depresivos, desempleo y alta hospitalaria reciente.

Hay datos contradictorios acerca de si la frecuencia de actos violentos es mayor que en la población general. Es frecuente la comorbididad con los trastornos relacionados con sustancias (incluida la dependencia de nicotina).

Los trastornos esquizotípicos, esquizoides o paranoides de la personalidad preceden algunas veces al inicio de la esquizofrenia. No está claro si estos trastornos de la personalidad son simples pródromos de la esquizofrenia o si constituyen un trastorno distinto previo.

Hallazgos de laboratorio (Pertenecientes a los Signos). No se han identificado hallazgos de laboratorio que sirvan para el diagnóstico de esquizofrenia. Sin embargo, hay datos de laboratorio que son anormales en grupos de sujetos con esquizofrenia en relación con sujetos normales.

En los sujetos con esquizofrenia como grupo se ha demostrado consistentemente la existencia de anormalidades estructurales del cerebro; las anormalidades estructurales más frecuentes son el ensanchamiento del sistema ventricular y el aumento de los surcos de la corteza.

También se han citado varias anormalidades más, utilizando técnicas de imaginería estructural (p. ej., disminución del tamaño del lóbulo temporal y el hipocampo, aumento del tamaño de los ganglios basales, disminución del tamaño cerebral).

Las técnicas por imagen funcional han indicado que algunos sujetos pueden tener un flujo sanguíneo cerebral anormal o una anormal utilización de la glucosa en áreas específicas del cerebro (p. ej., la corteza prefrontal). Las evaluaciones neuropsicológicas pueden mostrar un amplio espectro de disfunciones (p. ej., dificultad para cambiar las pautas de respuesta, focalizar la atención o formular conceptos abstractos).

Los hallazgos neuropsicológicos incluyen un enlentecimiento de los tiempos de reacción, anormalidades en el seguimiento ocular o deterioro de la transmisión sensorial. También se encuentran datos anormales de laboratorio tanto por complicaciones de la esquizofrenia como de su tratamiento.

Algunos sujetos con esquizofrenia beben cantidades excesivas de líquidos («intoxicación acuosa») y desarrollan alteraciones de la densidad de la orina o del equilibrio electrolítico. Una elevación de la creatinfosfocinasa (CPK) puede ser consecuencia del síndrome neuroléptico maligno.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Los sujetos con esquizofrenia son algunas veces físicamente torpes y pueden presentar «signos neurológicos menores» como confusión derecha/izquierda, coordinación pobre o movimientos en espejo.

Algunas anomalías físicas leves son más frecuentes entre los sujetos con esquizofrenia (p. ej., bóveda palatina arqueada, ojos excesivamente juntos o separados, o sutiles malformaciones de las orejas). Probablemente el hallazgo físico más comúnmente asociado sean las anormalidades motoras. La mayoría de éstas se relacionan con los efectos secundarios del tratamiento con medicación antipsicótica. Las anormalidades motoras que son secundarias al tratamiento con neurolépticos incluyen

discinesia tardía inducida por neurolépticos, parkinsonismo inducido por neurolépticos, acatisia aguda inducida por neurolépticos, distonía aguda inducida por neurolépticos y el síndrome neuroléptico maligno. Anormalidades motoras espontáneas que se parecen a las provocadas por neurolépticos (p. ej., olfateo, cloqueo lingual, gruñidos) fueron descritas en la era preneuroléptica y aún se observan, aunque pueden ser difíciles de distinguir de los efectos neurolépticos. Otros hallazgos físicos están relacionados con trastornos frecuentemente asociados. Por ejemplo, puesto que la dependencia de la nicotina es tan frecuente en la esquizofrenia, estos sujetos son más propensos a desarrollar patología relacionada con el tabaco (p. ej., enfisema y otros problemas pulmonares y cardíacos).

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Los clínicos que evalúan los síntomas de la esquizofrenia en contextos socioeconómicos o culturales que son distintos del suyo propio deben tener en cuenta las diferencias culturales. Ideas que pueden parecer delirantes en una cultura (p. ej., brujería, sortilegios) son de uso corriente en otra.

En algunas culturas las alucinaciones visuales o auditivas de contenido religioso son una parte normal de la experiencia religiosa (p. ej., ver a la Virgen María u oír la voz de Dios). Además, la evaluación del lenguaje desorganizado puede hacerse difícil debido a variaciones lingüísticas en los estilos narrativos de diferentes culturas, lo que afecta la forma lógica de presentación verbal.

La evaluación de la afectividad requiere sensibilidad hacia los diferentes estilos de expresión emocional, contacto ocular y lenguaje corporal, que varían de unas culturas a otras. Si la evaluación se realiza en una lengua distinta de la primera lengua del sujeto, hay que pensar que la alogia puede estar relacionada con las barreras lingüísticas.

Debido a que el significado cultural de la iniciativa y la actividad dirigida a un objetivo puede esperarse que varíe según el medio, hay que evaluar con cuidado las alteraciones volitivas. Existen algunos indicios de que los clínicos tienden a sobrediagnosticar la esquizofrenia en algunos grupos étnicos (en lugar del trastorno bipolar).

Se han encontrado diferencias culturales en la presentación, el curso y la evolución de la esquizofrenia. El comportamiento catatónico se ha referido como relativamente poco frecuente entre los sujetos con esquizofrenia en Estados Unidos, pero es más frecuente en los países del Este. Los sujetos con esquizofrenia en los países en desarrollo tienden a tener un curso más agudo y una mejor evolución que los sujetos de los países industrializados.

El comienzo de la esquizofrenia ocurre típicamente entre los últimos años de la segunda década de la vida y la mitad de la cuarta, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia (aunque se han referido casos de inicio a la edad de 4 o 5 años).

En los niños, las características esenciales de la enfermedad son las mismas, pero puede ser especialmente difícil realizar el diagnóstico a estas edades. En los niños, las ideas delirantes y las alucinaciones pueden ser menos elaboradas que las que se observan en los adultos y las alucinaciones visuales pueden ser más habituales.

El lenguaje desorganizado se observa en diversos trastornos de inicio de la infancia (p. ej., trastorno de la comunicación, trastornos generalizados del desarrollo), del mismo modo que el comportamiento desorganizado (p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de movimientos estereotipados). Estos síntomas no deben atribuirse a la esquizofrenia sin que se hayan considerado estos otros trastornos más frecuentes en la infancia.

La esquizofrenia también puede empezar a una edad más avanzada de la vida (p. ej., después de los 45 años). Los casos de esquizofrenia de inicio tardío tienden a ser similares a los de inicio temprano, excepto por una mayor proporción de mujeres, una mejor historia laboral y una mayor frecuencia de casados. La presentación clínica es más probable que incluya ideas delirantes paranoides y alucinaciones, y es menos probable que incluya síntomas desorganizados y negativos. Habitualmente, el curso es crónico, aunque los sujetos suelen responder bastante bien a la medicación antipsicótica a dosis más bajas.

Entre las personas que tienen una edad superior al inicio (p. ej., más de 60 años), los déficit sensoriales (p. ej., pérdida de audición), parecen darse con mayor frecuencia que en la población adulta general. Su papel específico en la patogenia sigue siendo desconocido.

Hay diferencias debidas al sexo en la presentación y el curso de la esquizofrenia. Las mujeres son más propensas a presentar un inicio tardío, síntomas afectivos más acusados y un mejor pronóstico. Si bien se ha dicho siempre que los varones y las mujeres están afectados aproximadamente por un igual, las estimaciones de la proporción entre sexos están mediatizadas por cuestiones metodológicas y de definición.

Los estudios realizados en hospitales sugieren una mayor tasa de esquizofrenia en varones, mientras que los estudios realizados en la población general han sugerido mayoritariamente una prevalencia igual para ambos sexos. Las definiciones más amplias de la esquizofrenia, que llegan a limitar con los trastornos del estado de ánimo, conducirían a una prevalencia más alta para las mujeres que para los varones.

ESTADÍSTICAS EN JALISCO

El pronóstico de la esquizofrenia es relativamente bueno en inicio agudo con factores precipitantes, buena historia social y laboral premórbida, aparición en edades tardías, síntomas afectivos concomitantes (depresión), en el tipo paranoide, paciente casado(a), historia familiar de trastornos afectivos, presencia de subtipo I y uso de estimulantes como precipitante de la enfermedad.

Por otro lado, el pronóstico es malo en inicios insidiosos sin factores precipitantes, pobre historia social y laboral premórbida, edad de aparición temprana, comportamiento autístico, en el tipo hebefrénico o indiferenciado, signos y síntomas neurológicos, subtipo II y ausencia de síntomas afectivos. Este pronóstico se aprecia en un tercio de los pacientes, requiriendo hospitalización crónica un 10% de ellos.

Cerca del 60-70% de los individuos con esquizofrenia no llegan a casarse y tienen limitados contactos sociales y engrosan las listas de desempleados (70%). La expectativa de vida de individuos con esquizofrenia es más corta que la de la población general (10 años menor), por factores como el alto riesgo suicida (10% lo cometen principalmente en los primeros 10 años de la enfermedad y en hombres con el tipo paranoide), mayor incidencia de actos violentos (12.7% de pacientes) y la comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias en casi un 50% de los pacientes.

Los pacientes con mayor número de episodios y menor tiempo de tratamiento con antipsicóticos tienen menor probabilidad de remisión completa que aquellos con menor número de episodios psicóticos y tratamiento antipsicótico de más de 1 año de duración.

Se concentran en la siguiente tabla los datos de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México (Por Regiones, dividido a nivel de Áreas Metropolitanas y el Área Central Oeste a la que pertenece Jalisco). Prevalencia de trastornos con jerarquía por región de acuerdo con la CIE-10.

DIAGNÓSTICO

ÁREAS METROPOLITANAS

ÁREA CENTRAL OESTE

Alguna vez en la vida

% SE

% SE

Cualquier trastorno afectivo

10.4 (0.9)

10.2 (1.5)

Cualquier trastorno de ansiedad

15.2 (0.9)

15.8 (2.4)

Cualquier trastorno de uso de substancias

8.7 (1.1)

15.2 (2.0)

Esquizofrenia o Cualquier trastorno de la personalidad

16.8 (1.4)

22.7 (3.8)

Últimos 12 meses

% SE

% SE

Cualquier trastorno afectivo

5.3 (0.9)

5.6 (1.0)

Cualquier trastorno de ansiedad

7.6 (0.8)

11.2 (2.3)

Cualquier trastorno de uso de substancias

2.9 (0.7)

6.8 (3.o)

Esquizofrenia o Cualquier trastorno de la personalidad

13.5 (1.3)

20.7 (3.o)

Último Mes

% SE

% SE

Cualquier trastorno afectivo

2.2 (9.5)

2.5 (0.7)

Cualquier trastorno de ansiedad

3.4 (0.6)

3.1 (0.6)

Cualquier trastorno de uso de substancias

0.9 (0.3)

1.3 (1.0)

Esquizofrenia o Cualquier trastorno de la personalidad

6.2 (0.8)

7.9 (1.6)

Tabla según el CIE (Centro de Investigación Epidemiológica) sobre los patrones de uso de servicios por trastorno, en los últimos 12 meses.

TRASTORNO

ESPECIALISTA

MEDICINA GENERAL

SALUD

OTROS

CUALQUIER SERVICIO

PCT

SE

PCT

SE

PCT

SE

PCT

SE

PCT

SE

Esquizofrenia o Cualquier trastorno de la personalidad

6.9

1,4

4.8

1.1

10.9

1.7

0.8

0.5

11.7

1.7

PARA VERIFICAR EL TRATAMIENTO Y / O TERAPIA A APLICAR, DEBE HACERSE PRIMERO UN DIAGNÓSTICO, Y EN ESTE CASO SE PRESENTA EL DIAGNÓSTICO UTILIZADO PARA DIFERENCIAR LA ESQUIZOFRENIA DE OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

Diagnóstico diferencial

Una amplia variedad de enfermedades médicas pueden presentarse con síntomas psicóticos. Se diagnostica un trastorno psicótico debido a enfermedad médica, delirium o demencia cuando hay pruebas en la historia, la exploración física o las pruebas de laboratorio que indican que las ideas delirantes o las alucinaciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica (p. ej., síndrome de Cushing, tumor cerebral).

El trastorno psicótico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la demencia persistente inducida por sustancias se distinguen de la esquizofrenia por el hecho de que se determina que una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento o la exposición a un tóxico) está asociada etiológicamente a las ideas delirantes o a las alucinaciones.

Muchos tipos de trastornos relacionados con sustancias pueden producir síntomas parecidos a los de la esquizofrenia (p. ej., el consumo continuado de anfetamina o cocaína puede producir ideas delirantes o alucinaciones; el consumo de fenciclidina puede producir una mezcla de síntomas positivos y negativos).

El clínico debe determinar si los síntomas psicóticos han sido iniciados o mantenidos por el consumo de la sustancia, basándose en las peculiaridades que caracterizan el curso de la esquizofrenia y de los trastornos relacionados con sustancias.

Lo ideal es que el clínico pueda mantener al sujeto en observación durante un período prolongado de abstinencia (p. ej., 4 semanas). Sin embargo, puesto que estos períodos de abstinencia son difíciles de conseguir, el clínico puede necesitar apoyarse en otros datos, como son la comprobación de si los síntomas psicóticos se exacerban por la sustancia y se atenúan cuando su consumo se interrumpe, la gravedad relativa de los síntomas psicóticos en relación a la cantidad y duración del consumo de la sustancia, y el conocimiento de los síntomas característicos que produce cada sustancia (p. ej., es típico que las anfetaminas produzcan ideas delirantes y estereotipias, pero no embotamiento afectivo o síntomas negativos manifiestos).

Es difícil distinguir la esquizofrenia del trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos debido a que las alteraciones del estado de ánimo son frecuentes durante las fases prodrómica, activa y residual de la esquizofrenia. Si los síntomas psicóticos se presentan exclusivamente durante períodos de alteración del estado de ánimo, el diagnóstico debe ser el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.

En el trastorno esquizoafectivo debe producirse un episodio de alteración anímica en concurrencia con los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, los síntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la duración total de la alteración y las ideas delirantes o las alucinaciones deben estar presentes durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos claros.

Por el contrario, en la esquizofrenia los síntomas afectivos tienen una duración breve en relación con la duración total de la alteración, se presentan sólo durante las fases prodrómica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo. Puede realizarse un diagnóstico adicional de trastorno depresivo no especificado o de trastorno bipolar no especificado cuando existen síntomas afectivos clínicamente significativos que cumplen totalmente los criterios para un episodio de alteración anímica superpuesto a la esquizofrenia.

La esquizofrenia de tipo catatónico puede ser difícil de distinguir de un trastorno del estado de ánimo con síntomas catatónicos. Por definición, la esquizofrenia difiere del trastorno esquizofreniforme por su duración. La esquizofrenia implica la presencia de síntomas (incluidos los síntomas prodrómicos o residuales) durante al menos 6 meses, en tanto que la duración total de los síntomas en el trastorno esquizofreniforme debe ser de al menos 1 mes, pero de menos de 6 meses. El trastorno esquizofreniforme también exige que no haya un deterioro de la actividad.

El trastorno psicótico breve se define por la presencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, que dura por lo menos 1 día, pero menos de 1 mes.

El diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y el trastorno delirante se basa en la naturaleza de las ideas delirantes (no extrañas en el trastorno delirante) y en la ausencia de otros síntomas característicos de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizados, o síntomas negativos manifiestos). El trastorno delirante es particularmente difícil de diferenciar del tipo paranoide de la esquizofrenia, porque este subtipo no incluye una marcada desorganización del lenguaje, comportamiento desorganizado o afectividad aplanada o inapropiada y está asociada a menudo a un menor deterioro de la actividad de lo que es característico en los otros tipos de esquizofrenia.

Cuando en el trastorno delirante hay una actividad psicosocial empobrecida, acostumbra a ser una consecuencia directa de las mismas creencias delirantes. Puede establecerse un diagnóstico de trastorno psicótico no especificado si no se dispone de información suficiente para elegir entre esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (p. ej., trastorno esquizoafectivo) o para determinar si los síntomas están producidos por alguna sustancia o son resultado de una enfermedad médica. Estas dudas son especialmente frecuentes en las primeras etapas del curso del trastorno.

Aunque la esquizofrenia y los trastornos generalizados del desarrollo (p. ej., el trastorno autista), comparten alteraciones del lenguaje, la afectividad y el contacto interpersonal, pueden diferenciarse de varias formas.

Los trastornos generalizados del desarrollo se detectan de forma característica durante la niñez o la primera infancia (habitualmente antes de los 3 años), mientras que un inicio tan temprano es raro en la esquizofrenia. Además, en los trastornos generalizados del desarrollo hay una ausencia de ideas delirantes y alucinaciones evidentes, hay anormalidades más importantes en la afectividad y no hay lenguaje, o es muy limitado, caracterizándose por estereotipias y anormalidades en la prosodia.

En ocasiones, la esquizofrenia se presenta en sujetos con un trastorno generalizado del desarrollo: el diagnóstico de esquizofrenia sólo es apropiado en los sujetos con un diagnóstico previo de trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo si ha habido ideas delirantes o alucinaciones acusadas durante al menos 1 mes.

La esquizofrenia de inicio en la infancia debe distinguirse de los cuadros infantiles que combinan el lenguaje desorganizado (de un trastorno de la comunicación) y el comportamiento desorganizado (del trastorno por déficit de atención con hiperactividad). La esquizofrenia comparte características (p. ej., ideación paranoide, pensamiento mágico, evitación social y lenguaje vago y digresivo) y puede ir precedida de los trastornos esquizotípico, esquizoide o paranoide de la personalidad. Es correcto establecer un diagnóstico adicional de esquizofrenia cuando los síntomas son tan graves como para cumplir el Criterio A de esquizofrenia. El trastorno previo de la personalidad puede registrarse en el Eje II, seguido del término «premórbido» entre paréntesis (p. ej., trastorno esquizotípico de la personalidad [premórbido]).

Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

(1) ideas delirantes

(2) alucinaciones

(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)

(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Existen dos variables de la esquizofrenia como tal, que son:

Trastorno esquizofreniforme

Características diagnósticas

Las características esenciales del trastorno esquizofreniforme son idénticas a las de la esquizofrenia (Criterio A) con la excepción de las dos diferencias siguientes: la duración total de la enfermedad (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) es de al menos 1 mes, pero de menos de 6 meses (Criterio B) y no se requiere que exista deterioro de la actividad social o laboral durante alguna parte de la enfermedad (aunque puede haberlo).

La duración exigida para el trastorno esquizofreniforme es intermedia entre la del trastorno psicótico breve (en el que los síntomas duran al menos 1 día, pero menos de 1 mes) y la esquizofrenia (en la que los síntomas se prolongan durante al menos 6 meses).

El diagnóstico del trastorno esquizofreniforme se establece de dos maneras. En la primera se aplica el diagnóstico sin otro calificativo cuando el episodio de enfermedad ha durado entre 1 y 6 meses el sujeto está ya recuperado. En el segundo caso el diagnóstico se aplica cuando un sujeto presenta síntomas, sin que hayan transcurrido los 6 meses que se requieren para el diagnóstico de esquizofrenia. En este caso, el diagnóstico de trastorno esquizofreniforme debe calificarse de «provisional», ya que no hay seguridad de que el sujeto vaya a recuperarse de la alteración dentro del período de 6 meses. Si la alteración persiste más allá de los 6 meses, debe cambiarse el diagnóstico por el de esquizofrenia.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno esquizofreniforme

A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.

B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura

al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnóstico debe hacerse sin

esperar a la remisión, se calificará como «provisional».)

Trastorno esquizoafectivo

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno esquizoafectivo es un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio A). Además, durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas, sin síntomas afectivos acusados (Criterio B).

Finalmente, los síntomas afectivos están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de la enfermedad (Criterio C). Los síntomas no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., cocaína) o a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo o epilepsia del lóbulo temporal) (Criterio D).

Para cumplir los criterios para el trastorno esquizoafectivo, las características principales deben presentarse dentro de un único período continuo de enfermedad. Puesto que los síntomas psicóticos deben tener una duración de por lo menos 1 mes para cumplir el Criterio A para la esquizofrenia, la duración mínima de un episodio esquizoafectivo será también de 1 mes.

Subtipos

Pueden distinguirse dos subtipos de trastorno esquizoafectivo en base al componente afectivo del trastorno:

  • Tipo bipolar. Este subtipo es aplicable si forman parte del cuadro un episodio maníaco o un episodio mixto. También puede presentarse un episodio depresivo mayor.
  • Tipo depresivo. Este subtipo es aplicable si únicamente forman parte del cuadro episodios depresivos mayores.

Síntomas y trastornos asociados

Asociados al trastorno esquizoafectivo puede haber una pobre actividad laboral, un retraimiento social acusado, dificultades para el cuidado de sí mismo y un aumento del riesgo de suicidio. Normalmente, los síntomas residuales y negativos son de menor gravedad y cronicidad que los que se ven en la esquizofrenia.

Los sujetos con trastorno esquizoafectivo pueden tener mayor riesgo de presentar posteriormente episodios puros de trastornos del estado de ánimo (p. ej., trastornos depresivo mayor o bipolar) o de esquizofrenia o de trastorno esquizofreniforme. También pueden presentar trastornos relacionados con el alcohol u otras sustancias. Algunos datos clínicos sugieren que el trastorno esquizoafectivo puede ir precedido por un trastorno esquizoide, esquizotípico, limítrofe o paranoide de la personalidad.

Patrón familiar

Existen datos consistentes de que hay un mayor riesgo para la esquizofrenia en los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno esquizoafectivo. La mayoría de los estudios también señalan que los familiares de los sujetos con trastorno esquizoafectivo tienen un riesgo mayor de presentar trastornos del estado de ánimo.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno esquizoafectivo

A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.

Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo depresivo

B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.

C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.

D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.

Codificación basada en tipo:

.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores)

.1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento se dirige a tres objetivos: 1) el manejo agudo de la psicosis con gradual reducción de alucinaciones y delirios, eventualmente la reducción de los trastornos del pensamiento y mejoría de un amplio rango de síntomas como apatía; 2) mejoría de la calidad de vida del paciente y 3) recuperación del funcionamiento laboral, interpersonal y de actividades de la vida diaria. Desde finales de los 50s se cuenta con una serie de medicamentos (antipsicóticos) para el control de los síntomas de la esquizofrenia.

Los nuevos antipsicóticos también llamados atípicos (por no producir efectos extrapiramidales) superan ampliamante a los antipsicóticos clásicos en el logro de los objetivos 2 y 3 [FIG. 28]. Hasta un 70 a 90% de los pacientes con esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, tendrán una significativa mejoría clínica o disminución de la sintomatología cuando se tratan con dosis adecuadas de antipsicóticos por suficiente tiempo. Debe esperarse unas 4 a 6 semanas antes de considerar que un tratamiento antipsicótico determinado ha fallado.

Por lo general, y al igual que las otras enfermedades mentales, la esquizofrenia se trata con una combinación de terapias, creadas especialmente de acuerdo a los síntomas y necesidades del paciente.

El mejor tratamiento para la esquizofrenia es la administración de medicamentos antipsicóticos bajo la supervisión de un psiquiatra, ya que la enfermedad se relaciona con un desequilibrio bioquímico. Estos medicamentos reducen las alucinaciones, los delirios y los pensamientos revueltos, pero muy pocos tratan adecuadamente el aislamiento social y la apatía característica de la esquizofrenia.

Como ocurre con todos los medicamentos, las medicinas antipsicóticas tienen efectos secundarios. Algunos desaparecen con el tiempo, como sequedad en la boca, vértigo, somnolencia y estreñimiento. Otros efectos son agitación, temblores, espasmos musculares, calambres y rigidez. Un efecto secundario irreversible es la diskinesia, que causa movimientos anormales en la boca, cara y luego en los brazos y piernas.

Muchos de estos efectos secundarios pueden atenuarse o evitarse cuando se los reporta al psiquiatra. No se debe dejar de tomar los medicamentos de golpe, aumentar las dosis o tomar otros medicamentos al mismo tiempo sin consultar con el médico. Dichos cambios podrían causar una recaída u otros problemas serios.

Los medicamentos se recetan a través de la etapa de remisión de la enfermedad para prevenir una recaída. A pesar de que una recaída puede ocurrir aún cuando se están tomando los medicamentos, éstos mismos brindan la mejor protección contra una recaída en el futuro.

La psicoterapia y otras terapias de apoyo abordan las respuestas emocionales y prácticas a estas enfermedades y típicamente se recomiendan paralelamente la medicación.

Las alucinaciones, los delirios y el aislamiento causados por la esquizofrenia pueden perjudicar las relaciones de una persona con los demás, su vida diaria, su crecimiento espiritual y su habilidad para realizar un trabajo.

La psicoterapia individual ayuda a los pacientes a comprender sus emociones y hacer frente a sus problemas con más confianza y en una forma más sana. La terapia de grupo le permite a los pacientes aprender a actuar socialmente y obtener apoyo emocional en tiempos difíciles al mismo tiempo que ellos le brindan apoyo a los demás.

La terapia ocupacional ayuda a los pacientes a volver a realizar sus tareas diarias y rutinas, que podrían haberse visto impedidas debido a la enfermedad mental. La terapia de actividades se concentra en los problemas a través de actividades recreativas y de grupo.

El tratamiento farmacológico debe acompañarse de otro tipo de intervenciones como la psicoterapia grupal y familiar y métodos de entrenamiento de habilidades sociales por rehabilitación vocacional (terapia ocupacional), rehabilitación cognitiva y manejo de recursos (economía de fichas, p.ej.), debido a que el tratamiento con antipsicóticos no conduce a la mejoría de los síntomas neurocognitivos (los cuales son independientes de la sintomatología) y del desempeño social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente.

Al parecer, las emociones expresadas inciden en el número de recaídas (48 vs. 21% de pacientes con familias con bajas emociones expresadas). Sin embargo, Hogarty et al. evidenciaron ciertas dificultades metodológicas de estudios previos y no encontraron diferencias en el número de hospitalizaciones cuando se comparaban estos pacientes con el grupo de aquellos sin emociones expresadas.

La psicoterapia individual de soporte que le permita al paciente tolerar cierta autonomía e interacción, se logra dando atención al discurso del paciente para comprender cómo percibe el mundo circundante, sin querer persuadirlo de las ideas delirantes, ni mofarse del contenido de las mismas, pues constituyen parte de la realidad psíquica del paciente. Adicionalmente debe indagarse por lo que siente el paciente, siendo flexibles en la duración de la entrevista y en el estilo de la misma.

La refractariedad es un problema común en esquizofrenia, especialmente con los antipsicóticos clásicos con los que no es posible lograr una buena adherencia al tratamiento ni un efecto neurobioquímico adicional al antidopaminérgico. En casos de refractariedad al tratamiento o presentación deteriorante de síntomas negativos, se emplea como alternativa, con aceptables resultados, la Clozapina.

Éste medicamento también ha probado ser efectivo también en pacientes preadolescentes y adolescentes con esquizofrenia refractarias al tratamiento con antipsicóticos convencionales y a una dosis promedio de 366.7 mg./día durante por lo menos 3 meses. Con Risperidona la respuesta en jóvenes ha sido igualmente satisfactoria con poca presentación de efectos adversos (leve parkinsonismo y sedación).

Otras opciones en el manejo de los síntomas negativos incluyen antipsicóticos a bajas dosis como Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas dopaminérgicos como Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina, teniendo en cuenta que estos últimos pueden agravar o hacer reaparecer los síntomas delirante-alucinatorios (Lindenmayer, 1995). Incluso antidepresivos como la Fluoxetina a dosis de 20 mg./día han mostrado alguna eficacia, sin que se conozca razón para ello. Esto tal vez se deba a las dificultades diagnósticas para diferenciar síntomas negativos de la desesperanza propia de los sujetos esquizofrénicos (mal llamada depresión post-psicótica).

Los efectos benéficos, significativamente superiores, de los antipsicóticos atípicos sobre los clásicos, han sido atribuidos a su acción serotoninérgica, aunque muchos autores dirigen su atención actualmente a la interacción con receptores D4.

Algunos de los efectos de la serotonina en el sistema dopaminérgico pueden ser mediados en forma indirecta a través de la modulación del GABA y el sistema colinérgico. Como resultado de lo anterior, los agonistas serotoninérgicos, los precursores de serotonina y los ISRS incrementan la inhibición del sistema dopaminérgico; por el contrario, los agonistas 5-HT1A (presinápticos) y los antagonistas 5-HT2 (aunque en forma limitada) desinhiben el sistema dopaminérgico, permitiendo una acción antipsicótica de los antagonistas D2 libre de efectos extrapiramidales.

Los síntomas negativos están relacionados con el grado de hipofrontalidad (vías mesocorticales), de tal manera que el incremento de dopamina en esta área cerebral podría conducir a su disminución. Por esta razón, fármacos que inhiben la función serotoninérgica pueden desinhibir la transmisión dopaminérgica en la corteza prefrontal y mejorar los síntomas negativos. La combinación de antipsicóticos no es más efectiva que las dosis adecuadas de un sólo agente. La adición de Litio a un agente antipsicótico en pacientes refractarios puede ser útil cuando hay presencia de un trastorno afectivo o agitación.

Casos especiales como la catatonía excitada y la agitación severa se manejan con antipsicóticos, o preferentemente con BZD [FIG. 30]. La TEC requiere de más estudios para confirmarse como alternativa valida en pacientes esquizofrénicos con elementos catatónicos o en aquellos refractarios a la medicación.

Los trastornos afectivos en esquizofrenia son comunes y se asocian a un pobre desarrollo, a un mayor número de recaídas y recurrencias y a una alta tasa de suicidios. En pacientes esquizofrénicos deprimidos y esquizoafectivos la adición de un antidepresivo al antipsicótico puede ser menos efectivo que el manejo con el antipsicótico solo. En caso de síntomas maniformes, el Litio y la Carbamazepina, o el uso de Clozapina o Risperidone parecen ser efectivos.

En 1999 fueron publicadas las guías recomendadas por un consenso de 57 expertos en el manejo farmacológico de la esquizofrenia, 62 expertos en el manejo psicosocial y 185 expertos en aspectos relacionados con administración, finanzas y políticas. Estas están organizadas de tal manera que las recomendaciones pueden ser consultadas según el tipo de paciente y la fase del tratamiento en la cual se encuentra:

Guía 1 (tratamiento inicial para un episodio agudo):

Los expertos recomiendan iniciar con un antipsicótico atípico como primera alternativa en un primer episodio psicótico (con síntomas positivos predominantes asociados o no a síntomas negativos). Los atípicos son también de primera elección cuando no se presenta una recaída o recurrencia en un paciente tratados con antipsicóticos convencionales. En caso de no adherencia a las formas orales, los expertos recomiendan un antipsicóticos de depósito.

Guía 2 (inadecuada respuesta al tratamiento antipsicótico inicial):

Para los síntomas positivos o negativos persistentes al manejo con antipsicóticos convencionales (por 3 a 8 semanas como mínimo en caso de muy poca o ninguna respuesta o 5 a 12 semanas en caso de respuesta parcial), se recomienda como primera opción el cambio a un atípico. En caso de no respuesta a un atípico la recomendación es incrementar las dosis o cambiar a otro atípico. Si la respuesta inadecuada se mantiene a pesar de varios intentos con 2 o más atípicos, se recomienda el uso de Clozapina.

Guía 3A y 3B (estrategias para reducir el abuso de sustancias y la no adherencia al tratamiento):

En el caso de abuso de sustancias los expertos recomiendan el mantenimiento de las mismas dosis del antipsicótico, prefiriéndose el uso de un atípico, asociado a un programa para el manejo del diagnóstico dual. En caso de no adherencia, se recomienda escojer el antipsicótico con mejor perfil de eventos adversos (guía 5) o el uso de un antipsicótico de depósito, más la educación a la familia y al paciente, y un servicio de tratamiento asertivo comunitario.

Guía 4 (Elección de medicación en situaciones especiales):

En caso de agresión y violencia el antipsicótico recomendado es la clozapina o un antipsicótico convencional de alta potencia (asociados a Valproato si es necesario). En caso de insomnio se prefiere olanzapina (asociada o no a benzodiacepinas, trazodona, difenhidramina o hidroxicina); en disforia, olanzapina u otro atípico (con opción de asociar un ISRS); en comportamiento suicida, olanzapina u otro atípico (opción: ISRS); en abuso de sustrancias, atípicos; en problemas cognitivos, risperidona u olanzapina; en consumo compulsivo de agua, clozapina.

Guía 5 (selección de medicamentos para prevenir la aparición de eventos adversos):

Pra prevenir la aparción de sedación, los expertos recomiendan el uso de risperidona o ziprasidona; para prevenir la ganacia de peso, risperidona o ziprasidona; para prevenir los efectos extrapiramidales, clozapina, quetiapina, olanzapina o ziprasidona; las alteraciones cognitivas se previenen con cualquier atípico, según los expertos; los efectos anticolinérgicos con risperidona o ziprasidona; los efectos sexuales adversos con quetiapina, olanzapina, ziprasidona o clozapina; los efectos adversos cardiovasculares con risperidona u olanzapina; la discinesia tardía con cloazpina, quetiapina, olanzapina y ziprasidona, el SNM con olanzapina o clozapina; la bradicinesia y rigidez muscular con olanzapina o quetiapina y la acatisia con olanzapina, quetiapina o beta-bloqueadores.

Guía 6 (la fase de mantenimiento):

La duración de la terpaia antipsicótica debe ser de unos 12 a 24 meses para pacientes con un primer episodio, a partir de la resolución del episodio. El tratamiento a largo plazo (o de por vida) se propone cuando el diagnóstico de esquizofrenia se ha establecido claramente por múltiples episodios y/o síntomas persistentes. La dosis de mantenimiento recomendada es la misma que se utilizó en el control del episodio agudo.

Las terapias intermitentes no son recomendadas. Los antipsicóticos de depósito se recomiendan para pacientes con pobre introspección y negación de la enfermedad. En caso de depresión postpsicótica se recomienda adicionar un ISRS por al menos 6 meses, educar al paciente, rehabilitarlo y darle un soporte a través del contacto con otros pacientes. Los expertos recomiendan también monitorear estrechamente la aparición de síntomas prodrómicos de recurrencia y los eventos adversos en cada visita, la discinesia tardía cada 4 meses en caso de antipsicóticos convencionales o cada 6 meses en caso de atípicos o cada 9 meses en caso de clozapina. El monitoreo de niveles plasmáticos puede ser ocasionalmente útil cuando no hay cumplimiento.

Guía 7A y 7B (dosis recomendadas):

Los expertos recomiendan un rango de dosis en la fase de mantenimiento para los antipsicóticos más prescritos en EUA: haloperidol (5-10 mg/día), flufenazina (5-10), perfenazina (16-24), tioridazina (300), olanzapina (10-20), quetiapina (300-400), risperidona (4-6), ziprasidona (80-120) y clozapina (400). En caso de utilizar antipsicóticos de depósito las dosis recomendadas son: haloperidol (50-175 mg/mes) y flufenazina (12.5-37.5 mg cada 2 a 3 semanas).

Guía 8A y 8B (recomendaciones de cambio a otro antipsicótico):

Los expertos consideran que la presencia de síntomas extrapiramidales persistentes que no responden al tratamiento, la presencia de otros eventos adversos severos, el riesgo de discinesia tardía, la persistencia de síntomas positivos o negativos, las recurrencias a pesar de la adherencia al tratamiento y la persistencia de problemas cognitivos, son factores que están a favor del cambio de un antipsicótico a otro. Igualmente, el deseo de mejorar el nivel de funcionamiento y la preferencia del paciente o la familia son factores de cambio.

El cambio puede hacerse en forma súbita (deteniendo el anterior antipsicótico e inciando el nuevo a dosis plenos al día siguiente) o en forma gradual (disminuyendo paulatinamente las dosis del anterior antipsicótico e inciando con dosis graduales o plenas del nuevo). El método súbito tiene las ventajas de la simplicidad, la reducción del riesgo de error en la dosificación y la reducción del riesgo en los efectos adversos. Sin embargo, los expertos prefieren los métodos de reducción gradual porque disminuyen el riesgo de recurrencia o síntomas de descontinuación. El cambio de clozapina a otro antipsicótico debe ser siempre gradual, dicen los expertos.

Otras condiciones que obligan al cambio gradual son: historia de violencia o agresión, historia de riesgo suicida, cursos sebero de la enfermedad, dosis elevadas del antipsicótico previo y cambio de un antipsicótico a clozapina.

Guía 9A y 9B (servicios hospitalarios y transicionales):

la hospitalización está indicada en aquellos pacientes que representan un riesgo de lesión a otros, que tiene un riesgo suicida, que tengan una severa desorganización, con síntomas psicóticos agudos o un riesgo de lesión accidental. La misma debe durar 1 a 2 semanas como mínimo (guías 10 y 17). Una vez sea dado de alta, el paciente debe tener una primera cita no más allá de la primera semana.

Guía 10A, 10B, 10C y 10D (servicios ambulatorios):

Para un paciente con un primer episodio se puede considerar una hospitalización intensiva parcial y posteriormente una rehabilitación psiquiátrica. Las citas con el médico y otros profesionales de la salud deben ser la base del tratamiento para este tipo de pacientes con un promedio de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y 1 a 4 contactos por mes posteriormente.

Este tipo de paciente puede vivir independientemente o con su familia y el soporte incluye el monitoreo de sus síntomas, la asistencia en la obtención de la medicación, la educación para él y su familia, asistencia para la obtención de recursos y servicios y una terapia individual orientada al soporte. Para un paciente severamente alterado e inestable se requiere de 1 a 5 contactos semanales indefinidamente. Este tipo de paciente debe vivir en un hogar transicional con otros pacientes al salir de la hospitalización y en un lugar donde pueda ser supervisado y apoyado constantemente durante la fase de mantenimiento.

Para un paciente moderadamente alterado e inestable por momentos se requiere de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y 1 a 4 contactos por mes posteriormente. Este tipo de paciente debe vivir en un lugar donde pueda ser supervisado y apoyado constantemente durante la fase de mantenimiento. Finalmente, para un paciente levemente alterado y a menudo estable se requiere de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y un contacto cada 1 a 3 meses posteriormente. Este tipo de paciente puede vivir con su familia o en forma independiente.

Guía 11 (trabajo con la familia):

Para pacientes hospitalizados se debe procurar un contacto estrecho con la familia con el fin de obtener más datos de la historia del paciente, coordinar los recursos financieros y locativos que van a ser necesarios e iniciar la psicoeducación. En pacientes ambulatorios la familia debe ser referida a un grupo de apoyo y se pueden organizar sesiones familiares enfocadas en la resolución de problemas.

Guía 12 (evaluación psicosocial y planeación):

Los expertos recomiendan la evaluación de las habilidades y el soporte que el paciente tiene en relación al logro de sus metas. La alianza terapéutica es indispensable antes de implementar servicios de tipo psicosocial. La implementación requiere colaborar con el paciente y la familia para identificar objetivos y planes de trabajo, asegurar la continuidad de la asistencia clínica y evitar múltiples cambios a la vez.

Guía 13 (diagnóstico diferencial):

Antes de hacer un diagnóstico de esquizofrenia es necesario descartar la presencia de otros diagnósticos que cursan con sintomatología psicótica: 1) trastorno psicótico debido a una condición médica general, delirium o demencia; 2) trastorno psicótico o delirium debido al consumo de sustancias; 3) trastorno esquizoafectivo (con síntomas afectivos significativos); 4) trastorno afectivo con características psicóticas (los síntomas psicóticos se presentan exclusivamente durante los períodos de alteración del ánimo); 5) trastorno esquizofreniforme (síntomas psicóticos de 1 a 6 meses de duración); 6) trastorno psicótico breve (síntomas psicóticos de menos de 1 mes de duración); 7) trastorno delirante (delirios no bizarros en ausencia de alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizado o síntomas negativos); 8) trastornos del desarrollo (de inicio temprano [antes de los 3 años en autismo] en ausencia de alucinaciones o delirios prominentes); 9) trastornos de personalidad esquizotípica, paranoide o esquizoide (ausencia de síntomas psicóticos definidos).

Guía 14A, 14B y 14C (evaluación médica):

Los exámenes de laboratorio recomendados para pacientes con un primer episodio son: tamizaje de drogas, química sanguínea, hematología y urianálisis (también pueden solicitarse un test de embarazo, EKG, TAC o RM, electroencefalograma, evaluación neuropsicológica y evaluación psicológica general). Para pacientes en fase de mantenimiento es necesario obtener el peso y la talla, medir la presión arterial y hacer controles hemáticos regulares.

En todos los pacientes con esquizofrenia los expertos consideran que es necesario descartar obesidad, comportamiento de riesgo para HIV, consumo de cigarrillo, hipertensión, diabetes y problemas cardiovasculares.

Guía 15 (financiamiento y organización de cuidados médicos):

Los expertos consideran que el manejo de cuidados médicos para el paciente a cargo de entidades regionales o locales es inapropiado. Ellos recomiendan mejorar los vínculos entre los médicos especialistas y los de cuidados primarios como la mejor manera de lograr la integración entre la salud mental y el cuidado médico general.

Guía 16 (costo-eficacia):

Los expertos recomiendan estrategias para obtener medicamentos de alta calidad, costo-eficaces, niveles de atención costo-eficaces y métodos de evaluación de costos directos e indirectos que comparan diferentes regímenes de medicación.

Guía 17A y 17B (determinando el tipo de cuidado que el paciente requiere):

Para pacientes con episodios agudos, una hospitalización breve (1 día a 3 semanas) es lo recomendable. En pacientes muy inestables se requiere una hospitalización intermedia (3 a 8 semanas) y en pacientes inestables con síntomas refractarios, largas hospitalizaciones de más de 8 semanas.

Guía 18 (servicios comunitarios):

Servicios ambulatorios como el tratamiento comunitario asertivo, el manejo de caso intensivo (10 a 25 pacientes por manejador), la hospitalización parcial de corto plazo y los servicios de rehabilitación, son recomendados por los expertos para pacientes que salen de un servicio de hospitalización. Otros servicios como la estabilización de la crisis en 24 horas, los servicios residenciales y la continuidad del cuidado con citas cercanas a la salida del hospital (2 días a 1 semana), son también recomendados. Guía 19 (medidas de logros):

Las medidas más apropiadas para evaluar la calidad de los cuidados en la perspectiva de los logros del paciente son: el funcionamiento en actividades de la vida diaria, vocación y relación familiar, la percepción de calidad de vida del paciente, la percepción del paciente se los beneficios y problemas de la medicación o psicoterapia, los aspectos de seguridad y la satisfacción del paciente y la familia con los servicios de salud mental.

ADEMÁS, ENCONTRAMOS:

  • Terapia De Conducta De Pacientes Institucionalizados
    • Ejemplos : Terapia de conducta con esquizofrénicos (Ayllon, 1963)
    • Fundamentos teóricos: Condicionamiento clásico y operante
      Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos institucionalizados en media/larga estancia
    • Objetivos de intervención: Modificación de conductas específicas de pacientes institucionalizados mediante el diseño de contingencias
  • Terapia De Rehabilitacion
    • Ejemplos : Terapia de rehabilitación del grupo.
    • Fundamentos teóricos : Aprendizaje social
    • Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos con sintomatologia negativa, defectual o con falta de habilidade de autocuidado e interacción social
    • Objetivos de intervención : Entrenamiento en habilidades sociales y competencias para la vida cotidiana
  • Terapia Familiar Conductual
    • Ejemplos: Terapia familiar conductual
    • Fundamentos teóricos: Interación familiar y enfoque conductual
    • Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos que conviven con sus familias y con relaciones problemáticas con esta
    • Objetivos de la intervención : Reducir el estrés/emoción expresada de los miembros de la familia y vigilar el curso de la enfermedad
  • Psicoeducacion Para Personas Vulnerables A La Esquizofrenia Y Psicoeducacion Para Familiares De Esquizofrenicos
    • Ejemplos: Psicoeducación para personas vulnerables a la esquizofrenia y Psicoeducación para familiares de pacientes esquizofrénicos.
    • Fundamentos teóricos : Información y orientación cognitivo-conductual en un contexto educativo
    • Tipos de pacientes: Sujetos esquizofrénicos en general y sus familiares
    • Objetivos de la intervención: Que la persona afectada asuma la vulnerabilidad y su cuidado. Que las familias vigilen y ayuden al manejo de la enfermedad
  • Terapias Cognitivas
    • Ejemplos : Terapia cognitiva de la esquizofrenia; Terapia cognitiva del grupo de Birmingan y Manchester.
    • Fundamentos teóricos : Teorias del significado y el afrontamiento personal
    • Tipos de pacientes: Sujetos esquizofrénicos o psicóticos con sintomatologia positiva, productiva y con leves niveles de sintomatología defectual
      Objetivos de la intervención: Modificación de creencias de vulnerabilidad. Modificación de creencias sobre las alucinaciones y delirios. Desarrollo de estrategias de afrontamiento para el manejo de sintomas
  • Terapias Basadas En El Procesamiento De La Informacion Y Las Habilidades Sociales
    • Ejemplos : Terapia psicológica integrada.
    • Fundamentos teóricos : Procesamiento de la información y habilidades sociales
    • Tipos de pacientes : Sujetos psicóticos con sintomas defectuales y negativos
    • Objetivos de la intervención : Rehabilitación de déficits cognitivos y sociales
  • Terapias Cognitivas Constructivistas
    • Ejemplos: Narrativas de la esquizofrenia.
    • Fundamentos teoricos : Teorias motoras y constructivistas de la mente
    • Tipos de pacientes : Pacientes psicóticos con sintomas positivos y productivos
    • Objetivos de la intervención : Abrir posibilidades alternativas de significados a las mantenida por la construcción delirante

Algunas personas que tienen esquizofrenia han encontrado en las terapias alternativas una gran ayuda para superar sus problemas. Este tipo de terapias pueden incluir la homeopatía y las terapias creativas basadas en el arte y la poesía.

El Tai Chi, el yoga y las técnicas de relajación también podrían ser beneficiosas, sin embargo, sería una buena idea discutir las posibilidades con un profesor que esté acreditado antes de empezar.

Medicación

Los antipsicóticos, también conocidos como sedantes o neurolépticos, normalmente se recetan para controlar los síntomas positivos. Pueden provocar efectos secundarios poco agradables, especialmente si se están tomando en dosis muy altas, y pueden tener un efecto sedante, lo cual puede hacer que la lucha contra los efectos secundarios o el beneficiarse de ciertas terapias sea más difícil. Los efectos secundarios incluyen, entre otros, problemas neuromusculares (manos temblorosas, músculos entumecidos) y antimuscarínicos (visión borrosa, latido del corazón acelerado, estreñimiento y mareos).

Los antipsicóticos más antiguos, como la clorpromazina (marcas como el Largactil) y el haloperidol (marcas Serenace y Haldol) se han asociado con efectos secundarios más severos y a largo plazo, incluyendo lesiones permanentes en el sistema nervioso central (lo que se conoce como diskinesia tardía). Actualmente se recomienda que las personas que toman antipsicóticos lo hagan solo en dosis mínimas, si es posible.

Estas personas deberían empezar a tomar tan pronto como puedan los nuevos antipsicóticos "atípicos", tales como la risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpirida y la zotepina, los cuales se crearon con el objetivo de reducir los efectos secundarios neuromusculares. Estos, no solo son más seguros, sino que son mejores para tratar los síntomas negativos. Los antipsicóticos pueden venir en tabletas, jarabes o inyecciones, y pueden tomarse a diario, cada semana, cada dos semanas o mensualmente.
La medicación no puede impedir las recaídas, pero hay pruebas que demuestran que puede reducir el número y su severidad. Mantenerse con dosis muy bajas de la medicación es la mejor forma de tratar los síntomas, además de aminorar los efectos secundarios. Si usted está tomando una de estas medicinas, deberían revisar su dosis regularmente con el fin de mantenerla lo más baja posible.

Cada individuo responde de forma diferente a la medicación y podría llevarle algún tiempo encontrar la mejor para usted. Alguna gente siente que la medicación mejora notablemente sus síntomas, pero a otros pacientes no les sirve de mucho; hay gente que deja de tomarla debido a los efectos secundarios, y unos pocos que no la necesitan en absoluto.

ANEXOS

La percepción es la forma como el individuo capta lo que sucede a su alrededor; pero la percepción sólo es significativa cuando en un campo de sensaciones se reconoce algo familiar, lo que no quiere decir que no se captan las percepciones no significativas. Implica también el ser capaz de diferenciar entre lo propio y lo externo, aunque el mismo observador puede ser un objeto de percepción de sí mismo.

La percepción no se limita únicamente a objetos reales, ya que la imaginación o fantasía puede ser también objeto de conciencia. La fantasía es voluntaria y puede darse en forma combinada con las percepciones reales.

Existen varias alteraciones de la percepción, que hay que diferenciar entre sí y de la esquizofrenia: La alucinación (percepción caracterizada por la ausencia de un estímulo externo, con claridad perceptual comparable a la de los objetos reales y experimentada en forma involuntaria e indistinguible de la percepción normal, aunque no compartida por otros), Pseudoalucinaciones (no tienen correlato en el mundo externo, se ubican en espacio subjetivo interno, pero sin llegar a ser fantasías pues carecen de la voluntariedad con que se producen éstas últimas), Alucinosis (percepción sin objeto, pero con conciencia de irrealidad en muchas ocasiones, y proveniente del medio externo, propia de intoxicaciones por alcohol, cocaína y epilepsia del lóbulo temporal), Ilusiones (deformaciones de una percepción real proveniente del mundo externo, con o sin conciencia de irrealidad) y la autoscopia (percepción visual en que el sujeto se aprecia a sí mismo en otro lugar, pero reconoce que ello es fruto de su mente aunque pudiera tomar la forma de una alucinación visual).

Asimismo, se define el delirio, para mejor comprensión entre las diferencias de cada trastorno. Éste es el trastorno básico en el contenido del pensamiento, que puede comprometer incluso el juicio del individuo, pero con la preservación de su capacidad de pensar en forma lógica; los delirios (delusiones) son ideas o creencias falsas (para el terapeuta más no para el paciente, puesto que este las considera reales) que surgen a partir de diversos procesos patológicos (pobreza intelectual, falta de información y estado de ánimo alterado) y que no pueden ser corregidas, pues son irreductibles para el paciente por su convicción y certeza subjetiva. Es una visión alterada de la realidad manifestada siempre como un juicio patológicamente falsificado, y consta de 3 componentes o "características externas": 1) certeza subjetiva, 2) incorregibilidad y 3) carácter absurdo y erróneo. Su origen estaría dado por un cambio en la personalidad debido a la enfermedad misma, creándose una condición para el desarrollo de una atmósfera delirante sobre la cual la intuición delirante aparece.

Los Fundamentos existenciales fenomenológicos de una ciencia de las personas según Ronald Laing, están descritos como sigue:

  • "La palabra esquizoide designa a un individuo en el que la totaliadd de su experiencia está dividida de dos maneras principales: en primer lugar, hay una brecha en su relación con su mundo y , en segundo lugar hay una rotura en su relación consigo mismo. Tal persona no es capaz de experimentarse a sí misma ‘junto con’ otras o ‘como en su casa’ en el mundo, sino que por el contrario, se experimenta a sí misma en una desesperante soledad y completo aislamiento; además, no se experimenta a sí misma como una persona completa sino más bien como si estuviese ‘dividida’ de varias maneras, quizá como una mente más o menos tenuemente ligada a un cuerpo, como dos o más yos y así sucesivamente".
  • "A menos que comencemos con el concepto del hombre en relación con otros hombres, y desde el comienzo ‘en’ un mundo y a menos que nos percatemos de que el hombre no existe sin ‘su’ mundo, y que su mundo no puede existir sin él, estaremos condenados a comenzar el estudio de las personas esquizoides y esquizofrénicas con una división verbal y conceptual que concuerda con la división de la totalidad del esquizoide ser –en- el- mundo".
  • Laing describe en las siguientes etapas, parte de la biografía clínica de un esquizofrénico como una breve evolución de la enfermedad:
  1. "La paciente era una niña ‘buena’, normal, saludable, hasta que gradualmente comenzó
  2. a ser mala, a hacer o decir cosas que causaban zozobras y que en su conjunto se atribuían a perversidad o maldad, hasta que
    • "No sabemos todavía qué significa precisamente ser buena, mala y loca. Pero sabemos mucho. Para comenzar, según la recuerdan los padres ahora; por supuesto. Julie obraba de tal manera que sus padres les parecía que estaba bien. Era buena, saludable, normal. Luego, su conducta cambió de manera que obró en términos de lo que todos que significaban algo para ella en el mundo, unonimamente convinieron en que era ‘malo’ hasta que en breve plazo, estaba ya ‘loca’"4.

    CONCLUSIONES

    • Por desgracia, este es un problema actual, que tiene consecuencias tanto individuales como sociales y por ello, tanto los pacientes, como sus familiares y su entorno, sufren las consecuencias de un trato estigmatizante o discriminatorio con más frecuencia e intensidad
    • La rehabilitación debe ayudar al paciente a reintegrarse sino del todo, en una buena proporción a la sociedad para poder seguir con actividades que le permitan desarrollar las habilidades que aún puede llevar a cabo.
    • Esto más que nada debe residir en el hecho de ayudar al paciente a mantenerse en contacto con la realidad de los demás y no sólo la suya, ya que sólo así se le podrá educar y ayudar en su recuperación (aunque no sea total). Las técnicas de modificación de conducta y la dinámica de pequeños grupos son recursos eficaces para crear, mantener y generalizar hábitos y habilidades en pacientes con esquizofrenia.

    BIBLIOGRAFÍA

    1 Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-iV (Edición Electrónica)

    2 www.psicofarmacologia.bizland.com/ esquizo.html

    3 Feinberg, I. En 1982 publicó "Schizophrenia: caused by a fault in programmed synaptic elimination during adolescence?" en el Journal of Psychiatry Research, CH.17, Pg.319-24.

    http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Cognitiva/psicosis.htm

    http://www.multikulti.org.uk/es/health/understanding-schizophrenia/

    4 LAING, R.D.

    "El yo Dividido"

    Fondo de Cultura Económica

    Octubre de 1974

    p. 13, p.15, p. 16.

    LAING, R.D.

    "Los locos y los cuerdos"

    Editorial Grijalbo

    p. 91 y siguientes

    Mayo de 1990

    ESTADÍSTICAS OBTENIDAS DE:

    Instituto Jalisciense de Salud Mental (SALME)

    Av. Zoquipan #1000 – A. Colonia Zoquipan C.P. 45170. Guadalajara, Jalisco, México. 01 (33) 36339474, 36339383

     

     

    Alba Mariana Zamora Pozos

    Universidad de Guadalajara

    Primer Semestre de la carrera de Odontología

    Guadalajara, Jalisco, México

    Diciembre de 2005

  3. esto rebasó todos los límites tolerables, de modo que sólo podía ser considerada completamente loca".
Partes: 1, 2


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