La Internación Domiciliaria Reduce los Costos en Salud
La modalidad de Internación Domiciliaria (ID) fue
inaugurada en 1947 en Nueva York, Estados Unidos, por el Dr.
Bluestone, del Hospital "Montefiori"; como una extensión del
hospital hacia el domicilio del paciente. Las razones para crear
esta primera unidad de ID en el mundo eran descongestionar las
salas hospitalarias y brindar a los pacientes un ambiente más humano, y
favorable para su recuperación. Desde entonces ha habido
múltiples experiencias de este tipo tanto en Estados Unidos
como en Europa, con estructuras y procedimientos adaptados a cada
sistema nacional de salud. (1-3)
A partir de los años sesenta en Canadá
comenzaron a funcionar servicios de ID orientados a
pacientes quirúrgicos dados de alta tempranamente. En
hospitales de Montreal se realizó, en 1987, una experiencia
piloto (Hopital extra mural) que consistía en la administración de
antibióticos parenterales en el domicilio de pacientes con
problemas agudos.
(1-3)
En Europa, el Hospital de Tenon en París, Francia, fue el primero en
crear una unidad de hospitalización domiciliara en 1951.
Más tarde, en 1957, se estableció el Santé
Service, organización no
gubernamental sin fines de lucro que aún hoy sigue prestando
asistencia sociosanitaria a domicilio a pacientes con enfermedades crónicas y terminales.
(1)
En el Reino Unido, la ID, fue introducida en 1965 con el
nombre de Hospital Care al Home. En Alemania y Suecia fue
desarrollada durante loa años setenta, y en Italia –con el nombre de
Ospedalizzacione a Domicilio-, recién a comienzos de los
años ochenta. En España llega en el año
1982, tomando gran empuje en los noventa sobre todo en el
País Vasco y en la Comunidad Valenciana.
(1-2)
Dado el desarrollo irregular de la ID
en Europa, tanto cualitativamente como cuantitativamente, la
Oficina Europea de la Organización Mundial de
la Salud coordina desde 1996 el programa From Hospital to Home
Health Care, dirigido a promover, estandarizar y registras
más adecuadamente esta modalidad asistencial. (1)
La internación hospitalaria no es la panacea para
el paciente y la familia. Suele ser
estresante y agotadora tanto física como emocionalmente. Su costo para el sistema de salud es
muy alto, existiendo una tendencia mundial a dejar las camas
hospitalarias para la patología aguda
descompensada.
La ID es una respuesta concreta a las necesidades de
atención de la salud de
las personas. Una alternativa asistencial pensando en la salud
desde un punto de vista integral, ligado a valores como la convivencia
familiar, entorno, afecto y responsabilidad participativa
y conjunta no exclusivamente médica.
Es una práctica que apunta a estar mas cerca de los
ciudadanos que necesitan ser atendidos, una concepción
moderna que combina la eficiencia de un equipo de salud
interdisciplinario con recursos técnicos de
actualidad para lograr así una prestación ambulatoria
cuyo papel fundamental es resguardar la autonomía y calidad de vida del paciente.
Este perfil propio y único contribuye a la descentralización
hospitalaria de los enfermos y a la vez a la
institucionalización de un accionar interdisciplinario. El
hecho de asumir los múltiples aspectos que hacen a la salud
de las personas implica la aceptación y valoración de
otras miradas profesionales que permitan evaluar las condiciones
emocionales, socioeconómicas, culturales, y habitacionales
en la que se encuentra el enfermo.
Esta modalidad de atención requiere de un gran
compromiso del equipo de salud quien se relaciona con el paciente
en un escenario ajeno al soporte institucional que le confiere el
hospital. Esta situación le exige a los profesionales
elaborar respuestas inmediatas y puntuales generando así una
actitud pro-activa frente a
las situaciones adversas que se puedes presentar.
Demanda una estricta planificación del
trabajo tanto en las
especialidades médicas como de enfermería, para mantener un
exhaustivo control y valoración de los
síntomas físicos y psíquicos.
Potencia la calidad de vida del paciente,
respetando el derecho a la intimidad, a permanecer en su
ambiente, a compartir con su entorno afectivo esta etapa de su
vida y a la vez permite a sus seres queridos proporcionarle
cuidados con efectividad y cariño.
Disminuye el número de ingresos y estancias
hospitalarias optimizando los recursos económicos lo que
contribuye a ampliar la calidad y cobertura
asistencial.
Una de las consecuencias del actual crecimiento de la
longevidad es el predominio de las enfermedades crónicas y
sus complicaciones. A medida que aumenta el número de
ancianos y la esperanza de vida, se hacen más frecuentes las
complicaciones por enfermedades crónicas degenerativas
(secuelas de accidentes cerebrovasculares
cerebrales y fracturas por caídas, limitaciones provocadas
por enfermedades cardiovasculares
y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, demencia
causada por enfermedades mentales como la demencia de Alzheimer, por la diabetes o por enfermedades
terminales, etc). Estas enfermedades son la principal causa de
muerte en los ancianos y
también sus problemas de salud más prevalentes,
incrementando vertiginosamente la demanda asistencial y los
costos sanitarios. (2).
En este contexto se plantea la necesidad de transformar
y reorganizar los sistemas y servicios de salud,
garantizando el acceso oportuno, adecuado y de calidad a toda la
población. De ahí
que se hayan desarrollado en muchos países diferentes
programas y alternativas
institucionales, ambulatoria de domiciliarias, encaminadas a
mejorar la situación sanitaria y auxiliar en el proceso de establecer
prioridades. La ID es una de ellas. (2)
Por todo lo anteriormente expuesto consideramos que la
ID es una alternativa del sistema de salud que mejora la calidad
de vida del paciente, los familiares y reduce los
costos.
La ID es una alternativa costo efectiva de la
Internación Hospitalaria aunque esto es de público
conocimiento, son pocos los
estudios publicados que así lo demuestran. (4).
Los objetivos de este trabajo son
demostrar la reducción de los costos del sistema de salud
implementando un servicio de ID.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo,
analizando 82 pacientes que ingresaron al servicio de ID de un
Hospital de Comunidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre el 22 de
abril y el 30 de septiembre del corriente año. Se recabaron
los siguientes datos: edad, sexo, patología,
días de internación en ID, visitas médicas, de
especialistas, enfermería y kinesiología.
Se dividieron los pacientes en grupos según las siguientes
patologías: Enfermedades Respiratorias (Epoc,
Bronconeumonía, Bronquitis, Canalicular,
Broncoaspiración, Catarro de Vías Aéreas
Superiores y Bocio Endotorácico); Enfermedades
Cardiovasculares (Insuficiencia Cardíaca,
Arritmias, Trombosis Venosa Profunda); Enfermedades
Genitourinarias (Infección Urinaria,
Fístula Vesical, Insuficiencia Renal);
Trastornos Ortopédicos (Infección Protesis,
Infección de Cadera, Fractura de Húmero,
Amputación) Enfermedades Neurológicas (ACV, AIT,
Cuadriparecia); Enfermedades de la Piel (Escaras, Ulceras);
Pacientes Terminales; Tumores; Enfermedades Digestivas (Hepatitis) y otros (Sepsis e
Hipoglucemia).
Para calcular los costos de ID se tomó el valor diario de
Internación Hospitalaria ($ 180), tomándolo como
referencia para calcular el hipotético gasto de los
pacientes de ID si hubieran estado internados en el
hospital. También se tomaron los gastos de visita médica o
especialista ($ 27), enfermería ( $ 14,50) y
kinesiología ($ 18).
Se atendieron 82 pacientes, 50 mujeres (61 %) y 32
varones (39 %), con un promedio de edad de 81,14 años para
las mujeres y 70,94 años para los hombres. (Cuadro
A).
Se asistieron las siguientes patologías:
Enfermedades Respiratorias, 24 pacientes (29,26 %); Enfermedades
Cardiovasculares, 14 pacientes (17,07 %); Enfermedades
Genitourinarias, 8 pacientes (9,75 %); Trastornos
Ortopédicos, 8 pacientes (9,75 %); Enfermedades
Neurológicas, 7 pacientes (8,50 %); Enfermedades de la Piel,
6 pacientes (7,32 %); Pacientes Terminales, 5 pacientes (6,09 %);
Tumores, 4 pacientes (4,87 %); Enfermedades Digestivas, 3
pacientes (3,65 %) y otros, 3 pacientes (3,65 %.
Los veinticuatro pacientes con enfermedades
respiratorias tenían un promedio de edad de 82,12 años
(58-100), estuvieron en ID 194 días a un costo
hipotético de $ 34.920. Se gastó $ 1.161 en cuarenta y
tres visitas médicas; $ 565,5 en treinta y nueve visitas de
enfermería y $ 612 en treinta y cuatro visitas de
kinesiología, totalizando $ 2.338,50; un 93,3 % menos de
costo.
Los catorce pacientes con enfermedades cardiovasculares
tenían un promedio de edad de 79,78 años (68-94),
cumplieron en ID 89 días a un costo hipotético de $
16.020. Gastándose $ 729 en veintisiete visitas médicas
y $ 594,50 en cuarenta y una visitas de enfermería,
totalizando $ 1.323,50; un 91,74 % menos de costo.
El promedio de edad en los ocho pacientes con trastornos
ortopédicos fue de 64,37 años (24-85). Cumplieron 152
días de ID a un costo hipotético de $ 27.360. Se
gastaron $ 891 en treinta y tres visitas médicas; $2.073,50
en ciento cuarenta y tres visitas de enfermería; $ 342 en
diecinueve visitas de kinesiología y $ 351 en trece visitas
de otros especialistas, totalizando $ 3.675,50; un 86,57 % menos
de costo.
Los ocho pacientes con enfermedades genitourinarias
tuvieron un promedio de edad de 85,37 años (71-93).
Estuvieron 75 días en ID a un costo de hipotético de $
13.500; gastándose $ 486 en dieciocho visitas médicas y
$ 420,50 en veintinueve visitas de enfermería; totalizando $
906,50; un 93,29 % menos de costo.
Siete pacientes fueron atendidos por enfermedades
neurológicas, con un promedio de edad de 73 años
(37-97). Estuvieron en ID 53 días, con un gasto
hipotético de $ 9.540. Se gastaron $ 297 en once visitas
médicas; $130,50 en nueve visitas de enfermería y $ 270
en quince visitas de kinesiología; totalizando $ 697,50; un
92,69 % menos de costo.
Seis pacientes fueron atendidos por enfermedades de la
piel, con un promedio de edad de 79,16 años (70-90). El
gasto hipotético de 110 días de ID fue de $ 19.800.
Estos pacientes requirieron dieciocho visitas médicas a un
costo de $ 486; setenta y seis visitas de enfermería a un
costo de $ 1.102 y ocho visitas de especialistas a un costo de $
216, totalizando $ 1.804, un 90,89 % menos.
Hubo cinco pacientes terminales internados con un
promedio de edad de 54 años (34-82). Cumplieron 120
días de ID con un hipotético costo de $
21.600.
Estos pacientes requirieron veinte visitas médicas
a un costo de $ 540; cuarenta y dos visitas de enfermería a
un costo de $ 609; diecinueve visitas de kinesiología a un
costo de $ 342 y tres visitas de otros especialistas a un costo
de $ 81, totalizando $ 1.572, un 92,73 % menos de
costo.
Los cuatro pacientes internados con tumores tenían
un promedio de edad de 76 años (66-89); estuvieron 30
días en ID con un costo hipotético de $ 5.400.
Requirieron sólo siete visitas médicas a un costo de $
189, un 96,5 % menos.
El promedio de edad de los tres pacientes internados con
enfermedades digestivas fue de 67,33 años (39-86).
Cumplieron 48 días de ID con un costo hipotético de $
8.640. Se gastaron $ 270 en diez visitas médicas; $ 290 en
veinte visitas y $ 27 en una visita de especialista, totalizando
$ 587, un 93,21% menos.
Tres pacientes estuvieron internados por otras causas,
con un promedio de edad de 85,6 años (78-93). Estuvieron
internados 40 días a un costo hipotético de $ 7.200. En
estos pacientes los gastos fueron los siguientes: $ 189 en siete
visitas médicas; $ 72,50 en cinco visitas de
enfermería; $ 90 en cinco visitas de kinesiología y $
27 en una visita de otro especialista, totalizando $ 378,50; un
94,75 % menos de costo.
El perfil de los pacientes estudiados correspondió
a pacientes ingresados con un proceso crónico y predominio
del sexo femenino, cuyo porcentaje fue aumentando con la edad.
Estos datos son similares a los obtenidos en otros
estudios.(2).
Por otro lado los veinticuatro pacientes con
enfermedades respiratorias (29,26%) resultaron ser los más
atendidos por el servicio de ID, coincidiendo con el principal
diagnóstico de ID en
España, a diferencia de Canadá, Estados Unidos, Francia
y Reino Unido cuyos principales diagnósticos de ID son
enfermedades del aparato circulatorio, para los
dos primeros y de tumores y trastornos ortopédicos para los
últimos respectivamente. Esto coincide ya que la
mayoría de los pacientes son nacidos en la península
ibérica o descendientes directos de españoles.
(1)
Los costos de la ID fueron ostensiblemente menor
comparándolo con el valor día de internación si
los pacientes hubieran cumplido los días de ID en el Centro
de Salud. Los gastos de la ID fueron comparativamente menores a
los costos en el Centro de Salud, con un porcentaje de: 93,3 %
menos para las enfermedades respiratorias; 91,74 % para lo
enfermos cardiovasculares; 86,57% para los tumores, 93,29 % para
las enfermedades genitourinarias; 92,69 % para las enfermedades
neurológicas; 90,89 % para las enfermedades de la piel;
92,73 % para los pacientes terminales; 96,5 % para los tumores;
93,21 % para las enfermedades digestivas y 94,75 % para otras
enfermedades.
Estos costos son menores en comparación con otros
trabajos (4-5-6)
Las razones del interés que despierta la ID
tienen sustento en dos puntos de vista. Por un lado están
las consideraciones sobre efectividad. Se reconoce que el sistema
de ID suele traducirse en una mejor atención, así como
en mayor satisfacción y participación por parte del
paciente y sus familiares durante el tratamiento. La ID
también se asocia con una mejor evolución clínica,
con la reducción de ciertas complicaciones derivadas de la estancia
hospitalaria prolongada e innecesaria, y con asistencia más
personalizada.
Numerosos autores han argumentado que la ID, al permitir
un uso más adecuado y racional de los recursos, tiende a
disminuir el gasto en salud. La práctica de la atención
en el domicilio aumenta la disponibilidad de camas y acorta los
períodos de internación en los hospitales. Los costos
de agregar camas en la ID son menores que las inversiones necesarias para
crear camas hospitalarias, aparte de que los costos por estancia
son menores en la ID que en la hospitalización tradicional,
hecho que demostramos en nuestro trabajo. (1).
Por todo lo expuesto consideramos que dado en aumento de
la longevidad de la población en general, y la necesidad de
reducir los costos en salud, la ID es una alternativa válida
para la atención de los pacientes dándole en su
domicilio cuidados médicos y de enfermería en igual
calidad y cantidad que en el hospital, sumando a la familia para una mejor asistencia
y cuidado, comprometiéndolos a brindar junto al equipo de
salud un abordaje integral y multidisciplinario, y por sobre
todo, reduciendo los costos en salud.
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Luis Rodolfo Hipólito Pedro Iribarne
Dávalos