El síndrome urémico se caracteriza por un
deterioro cuantitativo y cualitativo global del estado de bienestar, que sus
manifestaciones clínicas no son especificas y que ellas
reproducen los efectos de una intoxicación endógena
debida por ejemplo a una sobredosis de medicamentos. En este
trabajo se estudian la
fisiopatología de las principales manifestaciones
clínicas de la uremia así como de sus alteraciones
bioquímicas.
Palabras claves: Síndrome urémico, insuficiencia renal
crónica, uremia, clínica, alteraciones
bioquímicas.
Abstract
Current concepts about the pathophysiology, clinical
manifestations and biochemical alterations of uremic syndrome. A
review.
The uremic syndrome is characterized by a general
quantitative and qualitative deterioration of well being. Its
clinical manifestations are non-specific and reproduce the
effects of an endogenous intoxication due to, for instance,
medication overdosis. This article reviews the pathophysiology of
the main clinical manifestations of uremia as well as its
biochemical alterations.
Key words: Uremic syndrome, chronic renal failure,
uremia, biochemical alterations, clinical
manifestations.
El término uremia significa literalmente "orina
dentro de la sangre" y fue inventado por
Piorry en 1840 para describir las consecuencias de la
acumulación de compuestos normalmente eliminados por el
riñón (Pitts 1970). En la actualidad se define la
uremia como el conjunto de síntomas y signos que reflejan la
deficiencia de todos los sistemas orgánicos, entre
ellos la incapacidad renal para conservar la composición y
el volumen del medio interno, lo
cual es su responsabilidad (Pitts 1970).
Se acepta, así mismo, que la uremia es un es estado
tóxico producido por la retención de productos de desecho
(Harrington et al. 1987). Más recientemente se considera que
el síndrome urémico se caracteriza por un deterioro
cuantitativo y cualitativo global del estado de bienestar, que
sus manifestaciones clínicas no son específicas y que
ellas reproducen los efectos de una intoxicación
exógena debida por ejemplo a una sobredosis de medicamentos
(Vanholder 1996), es decir, que existe un deterioro
bioquímico y de las funciones fisiológicas en
paralelo con la progresión de la insuficiencia renal, todo
lo cual resulta en una variable y compleja sintomatología.
El propósito de este trabajo es revisar los conceptos
actuales sobre el síndrome urémico, su
fisiopatología y manifestaciones clínicas así como
las alteraciones bioquímicas de la uremia.
La insuficiencia renal crónica terminal se
caracteriza por una tasa muy elevada de mortalidad, comparable a
la del cáncer colónico metastásico. La
mayoría de las muertes se deben a causas cardiovasculares y
ella es predecida a su vez por la hipoalbuminemia, por la
elevación de las proteinas de la fase aguda (Proteina C
Reactiva, el fibrinogeno, la ciruloplasmina) o por las citoquinas
que regulan su producción (Kaysen 2000).
En la figura 1 se puede observar que la uremia se corresponde con
la fase final en la evolución de la
insuficiencia renal crónica, es decir con la insuficiencia
renal crónica terminal, solo susceptible de tratamiento
mediante diálisis y/o transplante renal (Borrero
1989).
Fig. 1. Fases de evolución de la
insuficiencia renal crónica.
En la fase I los riñones pueden perder hasta el 30%
de su masa sin que existan datos clínicos ni
bioquímicos, aun cuando se considera que existe una
disminución de la reserva renal funcional (Ellis et al.
1992). En la fase II la función renal se pierde
hasta en un 40%, y las cifras de nitrógeno ureico y
creatinina séricos se elevan en forma paulatina. La fase III
esta dominada por las manifestaciones clínicas y
bioquímicas de la insuficiencia renal progresiva tales como
una anemia progresiva, hipertensión arterial,
edemas, retención azoada, hipertrofia cardiaca
radiológica y electrocardiográfica, y aparición
gradual de la osteodistrofia renal. La fase IV se corresponde a
la insuficiencia renal crónica terminal y es el estadio
final de la evolución de la enfermedad renal progresiva, es
la fase de uremia clásica la cual aparece cuando la
función renal es menor del 5% de lo normal (Borrero 1989;
Ellis et al. 1992).
Tabla 1. Manifestaciones clínicas
más comunes del síndrome urémico.
En la tabla 1 se muestran los síntomas más
comunes de la uremia referidos a los sistemas cardiovascular,
nervioso, hematológico, inmunitario, endocrino, ósea y
gastrointestinales.
Durante la evolución de la insuficiencia renal
crónica (IRC) las alteraciones cardiovasculares son
constantes y sus manifestaciones son variadas: hipertensión
arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis o
insuficiencia valvular, ateroma acelerado, pericarditis
urémica y en la fase de uremia con mucha frecuencia existe
una cardiomiopatía dilatada y una hipertrofia cardiaca
(Vanholder 1996). Las más importantes desde el punto de
vista clínico son: (1) la pericarditis uremica; (2) la
hipertensión arterial; (3) la disfunción
miocárdica; y (4) las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los
lípidos asociadas con una
ateroesclerosis acelerada (Ellis et al. 1992). La polineuritis
urémica que lesiona el sistema nervioso autónomo
sería responsable de la disminución de la reactividad
de los receptores cardiacos alfa y beta, lo cual explicaría
algunas de las complicaciones cardiovasculares de la uremia
(Rambausek et al. 1986).
Se conoce asimismo que existe una disfunción
autonómica en los pacientes en insuficiencia renal
crónica terminal (Contreras et al. 1996). La
disminución de la compliancia diastólica que se debe a
una activación de las células intersticiales y a
un aumento de volumen del núcleo y del citoplasma de esas
células por la acción de la uremia lo
cual origina una proliferación del tejido intersticial del
miocardio juega también un papel fisiopatológico
importante en la enfermedad cardiovascular del urémico (Mall
et al. 1988). Esta fibrosis intersticial, tiene como factor
permisivo a la parathormona, motivo por el cual un control riguroso del
hiperparatiroidismo está indicado (Amann et al. 1997). Por
otra parte, hoy se conoce que la pentosidina, que es uno de los
productos finales de la glicosilación avanzada, puede jugar
un papel importante en las complicaciones cardiovasculares de la
insuficiencia renal crónica terminal (Odetti et al. 1995).
Se piensa, así mismo, que otros factores además de la
hipertensión arterial y la anemia que tiene una influencia
dominante sobre las función cardiovascular en la enfermedad
renal terminal (Morris et al. 1994) son importantes para el
desarrollo de la enfermedad
cardiovascular en el nefrópata terminal y se han encontrado
evidencias de un vínculo
entre la creatinina plasmática y el incremento de la masa
ventricular izquierda antes de la etapa de la insuficiencia renal
crónica terminal (Johnstone et al. 1996). Se ha observado
una alta prevalencia de calcificaciones valvulares siendo la
mayoría de ellas sin significación hemodinámica,
pero su severidad se relaciona con la edad y con el tiempo en hemodiálisis
crónica si el paciente es dializado (Alarcón et al.
1996).
La encefalopatía urémica, así como la
polineuropatía periférica, son manifestaciones poco
frecuentes actualmente, ya que la diálisis previene esas
manifestaciones aún cuando se pueden observar, por ejemplo,
la encefalopatía urémica cuando se suspende la
diálisis en pacientes portadores de un cáncer incurable
y puede existir un daño nervioso
periférico ligero en pacientes adecuadamente dializados
(Vanholder 1996). Sin embargo, se puede señalar que las
manifestaciones clínicas de la lesión del sistema nervioso central en la
uremia son numerosas pudiendo existir desde una obnubilación
leve hasta un coma (Vanholder 1992). Por otra parte, actualmente
ha sido bien documentado que muchas de las manifestaciones
nerviosas de la uremia son debidas al ingreso aumentado de calcio
en las células nerviosas debido a la acción del
hiperparatiroidismo secundario que se desarrolla en la uremia y
que esas manifestaciones pueden ser prevenidas mediante la
paratiroidectomía y/o la utilización de los
bloqueadores de los canales del calcio como el verapamil o la
nifedipina (Massry et al. 1994). En las complicaciones
neurológicas asociadas con la uremia también participan
los compuestos guanidínicos y en particular el ácido
guanidinosuccínico, cuyo nivel plasmático en los
insuficientes renales crónicos alcanza hasta más de 30
veces su nivel normal (Man et al. 1972). En estudios recientes se
ha encontrado que la acumulación del ácido
guanidinosuccínico en el cerebro se incrementa a medida
que la insuficiencia renal avanza y alcanza cifras superiores a
los 65 nmol/gramo de tejido en hipófisis (De Deyn et al.
1995) y que los animales de experimentación
luego de la inyección intraperitoneal del ácido
guanidinosuccínico hacen convulsiones, encontrándose
niveles de dicho ácido en el cerebro de estos animales
comparables a los encontrados en cerebros urémicos (De Deyn
et al. 1995). Además, la disfunción cerebral
cognoscitiva valorada por test adecuados mejora luego de un
transplante exitoso (Kramer et al. 1996).
La anemia en el urémico es constante y universal y
es un criterio de cronicidad en un paciente con insuficiencia
renal (Rondón-Nucete 1996). Así mismo, la anemia
constituye uno de los factores responsables de la astenia y de la
alteración de la calidad de vida de los
pacientes nefrópatas crónicos terminales. Estas
situaciones han mejorado dramáticamente desde que se utiliza
la eritropoyetina recombinante humana en el tratamiento de esta
anemia, la cual es normocítica y normocrómica (Adamson
et al. 1990). Se ha observado, por otra parte, que en pacientes
diabéticos la eritropoyetina recombinante humana mejora la
anemia y también mejora el edema macular al mejorar la
hipoxia celular propia de los diabéticos, ya que se mejora
la capacidad de transportar oxigeno al aumentar la masa de
células rojas (Friedman et al. 1995). La anemia
aregenerativa del insuficiente renal crónico se debe a la
producción insuficiente de eritropoyetina por el
riñón enfermo a la carencia de hierro al déficit de
vitaminas y a la
hiperhemolisis (Vanholder 1996).
En la uremia existen trastornos de la coagulación y
así se encuentra tanto una tendencia al sangramiento como un
estado de hipercoagulabilidad. La tendencia al sangramiento es
debida a varios factores, es decir, es multifactorial e
intervienen, por ejemplo, una alteración en la adhesividad y
la agregación plaquetaria, la anemia, el hiperparatiroidismo
secundario, alteraciones en la producción de las
prostaglandinas a partir del ácido araquidónico y una
producción insuficiente de tromboxano. La actividad
anticoagulante de la proteína C se ha encontrado alterada y
en algunos pacientes sus niveles plasmáticos están
bajos y aumentan luego de la hemodiálisis (Nguyen et al.
1993). Existen trabajos serios que señalan al óxido
nítrico como un inductor importante en el déficit de la
coagulación en la uremia (Noris et al. 1993). En la
insuficiencia renal crónica los niveles de los complejos
trombina, antitrombina, plasmina – antiplasmina, el
fibrinogeno y los fragmentos F1 + 2 de la protombina fueron
encontrados elevados mientras que la concentración de
fibronectina fue baja (Malyszko et al. 1996).
Puede existir un estado de hipercoagulabilidad
favorecido por un aumento en las amplitudes al tromboelastograma
y un aumento en la actividad del factor de Von Willebrand
(Warrell et al. 1979), lo cual también puede encontrarse en
la insuficiencia renal aguda (Malyszko et al. 1996). En la uremia
existe un déficit inmunitario que no solamente es debido a
la toxicidad urémica sino que también es debido al
contacto del contenido vascular con el medio exterior en los
circuitos sanguíneos
extracorporales, a la biocompatibilidad de las membranas de
diálisis, a un déficit o una resistencia a la vitamina D y/o a
la presencia de lesiones anatómicas que favorecen la
infección como por ejemplo los riñones
poliquísticos, el reflujo vesico–ureteral (Vanholder
et al. 1993). Los pacientes urémicos tienen un estado de
inmunodeficiencia que coexiste paradójicamente con signos de
activación de las células del sistema inmune y que es acentuado
más que corregido por la diálisis (Descamps-Latscha
1993). Entre las manifestaciones clínicas que sugieren el
déficit inmunitario encontramos una susceptibilidad
aumentada a las infecciones y entre ellas a la tuberculosis, un aumento en la
incidencia de cánceres, una producción insuficiente de
anticuerpos, en particular en respuesta a la vacuna contra la
hepatitis B. Los mecanismos de
la disregulación del sistema inmune son la biodisponibilidad
reducida de las interleukina II secundaria a su consumo excesivo por las
células T activadas, a una baja regulación de la
función fagocitaria y de los receptores opsónicos luego
de sus expresión durante la activación del complemento
por las membranas de diálisis, a un aumento en la
producción de interleukina I, del factor alfa de necosis
tumoral, y de la interleukina VI por los monocitos activados y
del CD23 por los linfocitos B (Descamps-Latscha 1993). Por otra
parte se han logrado identificar dos estructuras peptídicas
que tienen un efecto inhibidor marcado sobre las diferentes
funciones inmunitarias, uno de estos compuestos tiene una
estructura parecida a la de la
molécula de la beta2 – microglobulina (Haag-Weber et al. 1994). En los
pacientes con insuficiencia renal crónica la función
fagocitaria de los neutrófilos polimorfonucleares es normal,
pero su función destructora se encuentra alterada y esta
función anormal de los polimorfornucleares neutrófilos
fue corregida por el tratamiento con diálisis peritoneal
ambulatoria continua y por tanto se sugiere que en esta
anormalidad participan toxinas urémicas dializables (Porter
et al. 1995).
En los urémicos existe un estado de
hipercatabolismo producto de las alteraciones
endocrinas referidas al metabolismo de los hidratos de carbono, a las hormonas tiroideas, a la
hormona del crecimiento y a las hormonas de la reproducción (Baliga et
al. 1991). Se conoce desde hace tiempo que en los pacientes
renales terminales existe una intolerancia a la glucosa, a la cual contribuyen
una resistencia a la acción de la insulina y una
alteración en la secreción de la insulina. La
resistencia a la acción de la insulina es debida
principalmente a una alteración en la captación de
glucosa por el músculo, mientras que la secreción de
insulina en respuesta a la hiperglicemia es variable, es decir,
puede estar aumentada, normal o disminuída (Matsushita et
al. 1996). También se ha reportado que los niveles elevados
de la hormona paratiroidea en la uremia alteran la secreción
de insulina por los islotes pancreáticos y que la 1,25 (OH)2
D3 influye en el control glicémico a largo plazo y sobre
todo en los pacientes nefrópatas moderados (Lamb et al.
1996).
Alteración de la
función tiroidea
En cuanto al metabolismo de las hormonas tiroideas en la
insuficiencia renal crónica terminal se encuentran algunas
alteraciones como son por ejemplo niveles basales elevados de
TSH, cierto hipotiroidismo primario, una respuesta lenta de la
TSH a la TRH, ritmo diurno ausente o disminuído de la TSH,
glicolisación alterada de la TSH y los niveles totales y
libres de la T3 y T4 pueden estar reducidos o normales (Kaptein
1996). También se ha señalado por otra parte que la
liberación de la TSH puede estar inhibida por un mecanismo
dependiente de la dopamina (Elias et al. 1987).
En relación con la hormona del crecimiento se
observa que los niveles basales de la misma se encuentran
elevados, pero esta situación no impide que exista un
retardo en el crecimiento de los niños urémicos y se
ha comprobado que la administración de la
hormona del crecimiento recombinante humana corrige el retardo
del crecimiento en los niños y mejora la utilización de
las proteínas en los
hemodializados adultos (Ziegler et al. 1993). En cuanto a las
hormonas de la reproducción en las mujeres urémicas se
observa que la FSH, la progesterona y el estradiol tienen
tendencia a ser iguales y la LH a exceder los niveles observados
en la fase folicular del ciclo menstrual de las mujeres
normales (Bommer 1992). En los hombres urémicos se puede
observar una elevación de la LH y una disminución de la
testosterona, lo cual origina impotencia agravada por el aumento
de la prolactina que origina galactorrea y amenorrea en las
mujeres (Vanholder 1996). Se ha observado que cuando los
pacientes masculinos en uremia y hemodializados reciben
eritropoyetina recombinante humana para el tratamiento de su
anemia, los niveles plasmáticos de testosterona y estradiol
se incrementan (Trembecki et al. 1995). Así mismo, cuando
los pacientes reciben terapia con la eritropoyetina recombinante
humana, además de mejorar su calidad de vida se ha demostrado
un efecto beneficioso sobre la función sexual de los
pacientes urémicos en tratamiento dialítico (Trembecki
et al. 1995).
Alteración de las
paratiroides y alteraciones óseas
La osteodistrofia renal es una complicación
debilitante de la insuficiencia renal crónica y se debe a
mecanismos diferentes como son el hiperparatiroidismo secundario,
la toxicidad alumínica, el déficit o resistencia a la
vitamina D, una osteopenia intrínseca y la acumulación
de la beta2-microglobulina (Ritz et al. 1992). El
hiperparatiroidismo secundario se desarrolla como consecuencia de
bajos niveles plasmáticos de calcio y de la 1,25 (OH)2 D3 y
altos niveles de fosfatos con disminución de la
transcripción del gen de la parathormona por la 1,25(OH)2 D3
y esta carencia conduce al hiperparatiroidismo secundario
(Rahamimov et al. 1994), es decir, que el desarrollo del
hiperparatiroidismo secundario es la consecuencia de la
alteración de las glándulas paratiroides, por cada uno
de sus tres principales moduladores: calcio, calcitriol y los
fosfatos (Cunningham 1999). En estudios recientes se ha podido
comprobar que el cambio en el punto de ajuste
del calcio es normal o ligeramente elevado indicando una
reactividad paratiroidea anormal al calcio en la insuficiencia
renal crónica (Madsen et al. 1996). En la toxicidad
alumínica, además de la acumulación del aluminio necesario para el
desarrollo de la osteopatía alumínica, también
existe una depresión paratiroidiana
(Cohen-Solal et al. 1993). La osteopatía adinámica,
asociada a una sobrecarga alumínica, de grado variable
aparece hoy en día como la variedad de osteopatía
urémica más frecuente (Fournier et al. 1997). La
retención de toxinas urémicas en la insuficiencia renal
crónica terminal es responsable de inhibir la actividad de
la enzima 24–hidroxilasa necesaria en el riñón
para la síntesis del calcitriol
comprobándose que se disminuye la síntesis
gemónica de dicha enzima (Hsu et al. 1992).
También se ha comprobado que una producción
insuficiente del factor de crecimiento IGF-1 contribuye al
déficit de la osteoformación e independientemente de
los niveles plasmáticos de la parathormona (Andress et al.
1989).
En los pacientes urémicos se han encontrado signos
y síntomas gastrointestinales. En estudios recientes se ha
comprobado que la gastritis erosiva, la esofagitis erosiva y la
úlcera esofágica son las causas más comunes de
sangramiento digestivo en los pacientes con insuficiencia renal
crónica y que la tasa de mortalidad es mucho más
elevada en estos pacientes que en la población general (Tsai
et al. 1996). La gastrina circulante se encuentra elevada en los
pacientes urémicos debido, quizás, por una parte a una
mayor secreción y por la otra a un metabolismo
disminuído y como la gastrina se considera ahora que tiene
propiedades tróficas y secretorias, estos hechos pueden
explicar la hipertrofia del tracto gastrointestinal asociada a la
insuficiencia renal crónica (Ciccotosto et al. 1996). Los
niveles plasmáticos de varias hormonas polipeptídicas
que participan en la modulación de la motilidad
gastrointestinal y en la regulación del hambre y la saciedad
se encuentran elevados en la uremia y se piensa que estas
alteraciones humorales pueden actuar sobre la musculatura lisa
intestinal y en áreas particulares dentro del sistema
nervioso central y ser responsables de las alteraciones de la
motilidad gastrointestinal, de la anorexia, de las naúseas
y vómitos que se observan en los
urémicos sintomáticos (Ravelli 1995).
En estudios recientes se ha podido comprobar que en
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal tratados por hemodiálisis
existe una elevación de las enzimas pancreáticas, lo
cual en general no refleja una relevante pancreatopatía,
pero la disminución de la quimiotripsina fecal que se
observa en esos mismos pacientes puede indicar la presencia de
una disfunción pancreática (Ventrucci et al. 1995). En
la uremia existen alteraciones bioquímicas referidas a que
un buen número de funciones enzimáticas y
metabólicas se encuentran deprimidas como, por ejemplo, la
gluconeogénesis, la deshidrogenasa láctica, el
contenido mitocondrial de calcio, el consumo mitocondrial de
oxígeno, la
degradación de la insulina, la bomba de Na/K, el
déficit intrínseco de las mitocondrias (Thompson et al.
1993). Se ha postulado que las alteraciones en el metabolismo
energético del músculo son debidas a cambios
intrínsecos en las enzimas claves que garantizan la
energía necesaria para el metabolismo muscular y que
además estos cambios intrínsecos enzimáticos
explican también los efectos observados en el metabolismo
oxidativo en los músculos de los pacientes urémicos
(Conjard et al. 1995). Por otra parte, la actividad de las
enzimas antioxidantes como el
superóxido dismutasa se encuentra elevada en los
glóbulos rojos de los pacientes urémicos no dializados
y baja en los pacientes dializados, lo cual puede contribuir al
incremento del daño oxidativo en la uremia y el desarrollo
de las complicaciones urémicas (Mimic-Oka et al.
1995).
En la uremia se pueden encontrar dos tipos de
alteraciones en cuanto a la unión de los medicamentos a las
proteínas y así se observa una disminución de esa
unión de las moléculas ácidas y por tanto aumenta
su fracción libre, como es el caso de medicamentos tales
como la teofilina, la fenilhidantoina, el metotrexato, el
diazepán y los salicilatos, los cuales en el urémico
pueden originar cierto grado de toxicidad (Roman et al. 1984,
Vanholder et al. 1993). Por el contrario, ciertos medicamentos
alcalinos como la cimetidina, el propanolol y la clonidina
aumentan su unión a las proteínas y este aumento de los
sitios de unión en las proteínas para este tipo de
medicamentos se debe a un aumento en la concentración de la
glucoproteina alfa 1 ácida, ya que en los urémicos su
eliminación por el riñón está disminuida
(Paxton 1983). Finalmente, además de la retención de
los metabolitos activos, también se puede
acumular la molécula original como es el caso de la
teofilina y de esta manera su toxicidad es mayor en los
urémicos (Nicot et al. 1989).
Adamson JW, Ersbash JW. 1990. The use of recombinant
human erythropoietin in humans. Molecular control of hemopoiesis.
Wiley. Chichester (Cina Foundation Symposium 148). 186 –
200.
Alarcón G, Ugarte C, López L, Cartes F, Soto
JR. 1996. Hallazgos ecocardiográficos en pacientes en
hemodiálisis crónica. Nefrología latinoamericana.
3: 248.
Amann K, Schwarz U, Törnig GJ, Stein G, Ritz E.
1997. Anomalies cardiaques au cours de l'’rémie
chronique. In: Grünfeld JP, Bach JF, Kreis H (Eds).
Actualités Néphrologiques. Jean Hamburger. Flammarion
Médecine- Sciences. Paris. pp 1-15.
Andres DL, Pandian MR, Endres DB, Kopp JB. 1989. Plasma
insulinlike growth factor and bone formation in uremic
hyperparathyroidism. Kidney Int. 36: 471-477.
Baliga R, George VT, Ray PE, Holliday MA. 1991. Effects
of reduced renal function and dietary protein on muscle protein
synthesis. Kidney Int. 39: 831 – 835.
Bommer J. 1992. Sexual dysfunction in chronic renal
failure. 1992. In: Cameron S, Davison AM, Grunfeld JP, Kerr D,
Ritz (Eds). Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford
University Press. Oxford. pp 1329-1443.
Borrero J. 1989. Epidemiología y terapéutica.
In: Organización Panamericana de
la Salud (Ed). Insuficiencia renal
crónica, diálisis y transplante. Primera Conferencia de Consenso.
Organización Panamericana de la Salud, Publicación
Científica n° 520. Washington. pp 75-77.
Ciccotosto GD, Dawborn JK, Hardy KJ, Shulkes A. 1996.
Gastric processing and secretion in patients with end-stage renal
failure. J. Ciln. Endocrinol. Metab. 81: 3231-3238.
Cohen-Solal ME, Sebert JL, Moriniere PH, Fournier A. 1993.
L´ostéopathie adynamique de l’ínsuffisance
rénale. Role de l’aluminium. Rev. Rhum. 60:
361-364.
Conjard A, Ferrier B, Martin M, Caillette A, Carrier H,
Baveres G. 1995. Effects of chronic renal failure on enzymes of
energy metabolism in individual human muscle fibers. J. Am. Soc.
Nephrol. 6: 68-74.
Contreras R, Escudero E, Hurtado M, Urcia J, Pérez
E, Zavala R et al. 1996. Disfunción autonómica (DA) en
pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en programa de hemodiálisis
(HD). Nefrología Latinoamericana. 3: 246.
Cunningham J. 1999. Utilisatión de la vitamine D et
de ses dérivés dans l’insuffisance rénale
chronique. In: Grünfeld JP, Bach JF, Kreis H (Eds).
Actualités Néphrologiques Jean Hamburger. Flammarion
Médecine-Sciences. Paris. pp 163- 174.
De Deyn PP, Marescau B, D’Hooge R, Possemier I,
Mahler C. 1995. Guanidino compound levels in brain regions of
nondialyzed uremic patients. Neurochem. Int. 27:
227-237.
Descamps-Latscha B. 1993. The immune system in end-stage
renal disease. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2:
883-891.
Elias AN, Vaziri ND, Pandian MR, Iyer K, Ansari MD.
1987. Dopamine and TSH secretion in uremic male rats. Horm. Res.
27: 102-108.
Ellis D, Ellis A. 1992. Acute and chronic renal failure:
general considerations. In: Schwartz GR, Cayten CG, Mangelsen M,
Mayer TA, Hanke B (Eds). Principles and practice of emergency
medicine. Lea Fabirger. London. pp 1603-1604.
Fournier A, Said S, Ghazali A, Séchet A, Oprisin R,
Ezaitouni F et al. 1997. Ostéopathie adynamique de
l’urémique: quelle signification clinique. In:
Grünfeld JP, Bach JF, Kreis H (Eds). Flammarion
Médecine-Sciences. Paris. pp 95-128.
Friedman ES, Brown CD, Berman DH. 1995.
Erythropoietin in diabetic macular edema and renal insufficiency.
Am. J. Kidney Dis. 26: 202-208.
Haag-Weber M, Mai B, Horl W.H. 1994. Isolation of a
granulocyte inhibitory protein from uremic patients with homology
b2-microglobulin. Nephrol. Dial. Transplant. 9: 382- 388.
Harrington AY, Zimmerman SW. 1987. Fisiopatologia Renal.
Editorial Limusa. México. pp
244-245.
Hsu CH, Patel SR, Young EW. 1992. Mechanism of decreased
calcitriol degradation in renal failure. Am. J. Physiol. 262:
F192-F198.
Johnstone LM, Jones CL, Grigg LE, Wilkinson JL, Walker
RG, Powel HR. 1996. Left ventricular abnormalities in children,
adolescents and young adults with renal disease. Kidney Int. 50:
998-1006.
Kaptein EM. 1996. Thyroid hormone metabolism and thyroid
disease in chronic renal failure. Endocr Rev 17: 45-63. Kaysen
GA. 2000. Inflamation et stress oxydant dans
l’insuffisance rénale terminale. In: Graünfeld
JP, Bach JF, Kreis H (Eds). Actualités Néphrologiques
Jean Hamburger. Fammarion Médecine-Sciences. Paris. pp
35-46.
Kramer L, Madl C, Stockenhuber F, Yeganehfar W,
Eisenhuber E, Derfler K et al. 1996. Beneficial effect of renal
transplantation on cognitive brain function. Kidney Int. 49:
833-838.
Lamb EM, Fluck RJ, Vento TR, Woodhead JS, Raine AEG,
Dawnay AB. 1996. Effects of pararhyroid hormone and 1,25 (OH)2 D3
on protein glycation in moderate uraemia. Nephron. 74:
295-300.
Madsen JC, Rasmussen AQ, Ladefoged SD, Schwarz P. 1996.
Parathyroid hormone secretion in chronic renal failure. Kidney
Int. 50: 700-1705.
Mall G, Rambausek M, Neumeister A, Kollmar S, Vetterlein
F, Ritz E. 1988. Myocardial interstitial fibrosis in experimental
uremia, implications for cardiac compliance. Kidney Int. 33:
804-811.
Malyszko J, Malyszko JS, Pawlak K, Buczko W, Mysliwiec
M. 1996. Hemostasis, platelet function and serotonin in acute and
chronic renal failure. Thromb. Res. 83: 351-361.
Man NK, Rondon-Nucete MR, Kamoun P, Pleau JM, Zingraff
J, Jungers P. 1972. L’acide guanidino-succinique chez les
urémiques traités par hémodialyse périodique.
J. Urol. Nephrol. 78: 750-755.
Massry SG, Smogorzewski M. 1994. Mechanisms through wich
parathyroid hormone mediates its deleterious effects on organ
function in uremia. Semin. Nephrol. 14: 219-231.
Matsushita Y, Hara S. 1996. Glucose intolerance in
chronic renal failure. Nippon Rinsho. 54: 2715-2718.
Mimic-Oka J, Simic T, Ekmescic V, Dragicevic P. 1995.
Erythrocyte glutathione peroxidase and superoxide dismutase
activities in different stages of chronic renal failure. Clin.
Nephrol. 44: 44-48.
Morris KP, Skinner JR, Hunter S,
Coulthard MG. 1994. Cardiovascular abnormalities in end-stage
renal failure: the effect of anaemia or uraemia?. Arch. Dis.
Child. 71 (Suppl. 2): 119-122.
Nguyen P, Toupance O, Chanard J, Potron G. 1993.
Variations of protein C in uremic hemodialysed patients. Tromb.
Res. 69: 509-518.
Nicot G, Charmes JP, Lachatre G, Sautereau D, Valette
JP, Eichler B et al. 1989. Theophylline toxicity risks and
chronic renal failure. Int. J. Clin. Pharmacol. 27:
398-401.
Noris M, Benigni A, Boccardo P, Aiello S, Gaspari F
Todeschini M et al. 1993. Enhanced nitric oxide synthesis in
uremia: implications for platelet dysfunction and dialysis
hypotension. Kidney Int. 44: 445-450.
Odetti P, Cosso L, Pronzato MA, Dapino D, Gurreri G.
1995. Plasma advanced glycosylation end-products in maintenance
haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 10:
2110-2113.
Paxton JW. 1983. Alpha 1-acid glycoprotein and binding
of basic drugs. Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. 5: 635-648.
Piits RF.1970. Physiologie du rein et du milieu intérieur.
Masson & Cie. Paris.
Porter CJ, Burden RP, Morgan AG, Daneil I, Fletcher J.
1995. Impaired polymorphonuclear neutrophil function in endstage
renal failure and its correction by continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Nephron. 71: 133-137.
Rahamimov R, Silver J. 1994. The molecular basis of
secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Isr. J.
Med. Sci. 30: 26-31.
Rambausek M, Mann JFE, Mall G, Kreusser W, Ritz E. 1986.
Cardiac findings in experimental uremia. Contrib. Nephrol. 52:
125-133.
Ravelli AM. 1995. Gastrointestinal function in chronic
renal failure. Pediatr. Nephrol. 9: 756-762.
Ritz E, Matthias S, Seidel A, Reichel H, Szabo A, Horl
WH. 1992. Disturbed calcium metabolism in renal failure-
pathogenesis therapeutic strategies. Kidney Int. 42:
S37-S42.
Roman S, Gulyassy PF, Depner TA. 1984. Inhibition of
salicylate binding to normal plasma by extracts of uremic fluids.
Am. J. Kidney Dis. 4: 153-161.
Rondón-Nucete M. 1996. Temas de Nefrologia. Trabajo
de Ascenso a Profesor Titular. Departamento
de Medicina. Facultad de
Medicina. ULA. Mérida. (Mimeografiado).
Thompson CH, Kemp GJ, Taylor DJ, Ledingham JGG, Radda
GK, Rajagopalan B. 1993. Effect of chronic uraemia on skeletal
muscle metabolism in man. Nephrol. Dial. Transplant. 8:
218-222.
Trembecki J, Kokot F, Wwicecek A, Marcinkowski W, Rudka
R. 1995. Influence of long-term erythropoietin (rHuEPO) therapy
on the function of the pituitary-gonadal axis in hemodialysed
male patients with end-stage renal failure. Pol. Arch. Med. Wewn.
94: 144-152.
Trembecki J, Kokot F, Wwicecek A, Marcinkowski W, Rudka
R. 1995. Improvement of sexual function in hemodialysed male
patients with chronic renal failure treated with erythropoitein
(rHuEPO). Przegl Leg. 52: 462-466.
Tsai CJ, Hwang JC. 1996. Investigation of upper
gastrointestinal hemorrhage in chronic renal failure. J. Clin.
Gastroenterol. 22: 2-5.
Vanholder RC. 1992. Neuropsychiatric alteration in
uraemia. In: Cameron S, Davison AM, Grunfeld JP, Kerr D, Ritz E.
(Eds). Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford University
Press. Oxford. pp 1396-1402.
Vanholder R, De Smet R, Rongoir S. 1993. Factors
influencing drug protein binding in patients with end-stage renal
failure. Eur. J. Clin. Pharmacol. 44: S17-S21.
Vanholder R, Ringoir S. 1993. Infectious morbility and
defects of phagocytic function in end-stage renal disease: a
review. J. Am. Soc. Nephrol. 3: 1541-1554.
Vanholder R. 1996. Toxines urémiques. In:
Funck-Brentano JL, Bach JF, Kreis H, Grünfedl JP (Eds).
Actualités Néphrologiques Jean Hamburger. Flammarion.
Médecine- Sciences. Paris. pp 279-301.
Vanholder R, De Smet R. 1999. Pathophysiologic effects
of uremic retention solutes. J. Am. Soc. Nephrol. 10: 1815-1823.
Ventrucci M, Campieri C, Di Stefano M, Ubalducci GM, Li Bassi S,
Di Grazia A et al. 1995. Alterations of exocrine pancreas in
end-stage renal disease. Do they reflect a clinically relevant
uremic pancreopathy?. Dig. Dis. Sci. 40: 2576-2581.
Warrell RP, Hultin MB, Coller BS. 1979. Increased factor
VIII/von Willebrand factor antigen and von Willebrand factor
activity in renal failure. Am. J. Med. 66: 226-228.
Ziegler TR, Lazarus JM, Young LS, Hakim R, Wilmore DW.
1993. Effects of recombinant human growth hormone in adults
receiving maintenance hemodialysis. J. Am. Soc. Nephrol. 2:
1130-1135.
Miguel Rondón Nucete
En MedULA, Revista de Facultad de
Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 7
Nº 1-4. 1998. Mérida. Venezuela.
Unidad de Nefrología, Diálisis y Transplante
Renal. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela.