Evaluación de Transporte de Oxigeno

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Evaluación de Transporte
de Oxigeno
en el paciente con lesión térmica

Resumen
Objetivos
Control
semántico
Método
Análisis y
discusión de los resultados
Conclusiones
Referencias
bibliográficas
Anexos

Resumen

Se realizó un estudio transversal y descriptivo
acerca del transporte de oxígeno
en 31 pacientes con lesión térmica, en el periodo
comprendido desde Marzo hasta Noviembre del 2003. Hubo predominio
del sexo femenino
(70,97%) y en el grupo de
edades menor de 34 anos (74,2%), el índice de Broca se
encontró normal o aumentado en su mayoría. Los
resultados hemogasométricos confirman que son pacientes
hipocapnicos (PACO2 32,34 mm/Hg) con una PaO2 dentro de límites
normales (97,31 mm/Hg) con SaO2 y SuO2 normales.

La Hb y Hto se hallaron aumentados en su mayoría.
Se evidenció una alteración de la difusión
del oxigeno a
nivel pulmonar demostrado por los resultados de los elementos que
permiten su análisis. La diferencia alveolo-arterial de
O2 (21,37 mm/Hg) y el índice respiratorio (0,28) se
alteraron con valores
normales de las relaciones PaO2/ FiO2 (460.1) y PaO2/PAO2
(0,83).

En cuanto al oxigeno en la sangre, el
transporte, el contenido arterial y el consumo, se
encontraron disminuidos, mientras que la extracción se
aprecio aumentada (34,64%).

El índice cardiaco se mantuvo normal, en tanto
los índices que evalúan shunt estuvieron aumentados
(15,43%). Se demostró una relación
ventilación-perfusion aumentada (1,55) al igual que los
índices que relacionan el flujo con la masa eritrocitaria
(OTRF) y con la extracción del O2 por la célula
(TOE).

Los parámetros relativos a Ph y CO3H
resultan disminuidos (7,22 y 19,16) no así la [H+] que fue
aumentado. Los 2.3,difosfoglicerido (5,8 mMol.gr%) se mantuvieron
elevados, mientras que la curva de disociación de la Hb se
desvió a la derecha.

Introducción.

El tratamiento agresivo del choque o infección
por quemaduras ha reducido la mortalidad por quemaduras mayores
durante los últimos 20 anos. El choque por quemaduras, que
dió cuenta de casi el 20% de muertes por esta causa entre
1939 y 1947, se ha eliminado casi por completo como causa
importante gracias a los avances logrados en el manejo del
paciente quemado , con la creación de sistemas de
unidades de aislamiento, a la actualización en el
tratamiento del shock, de la injuria respiratoria, de la sepsis,
del hipermetabolismo y a la escisión quirúrgica
precoz de las quemaduras profundas (1-4),

En la actualidad las complicaciones respiratorias han
surgido como la causa principal de muerte en
individuos con lesión térmica
importante.

Los trastornos pulmonares, sobre todo a consecuencia de
lesión por inhalación, hoy en día dan cuenta
de 20 a 84% de las muertes por quemaduras. El hecho de que haya o
no lesión por inhalación influye con mas fuerza sobre
la mortalidad que el tamaño de lesión por quemadura
(2, 3, 4).

La revisión de la bibliografía
demostró que del 3 al 15% de los pacientes con
lesión térmica que fueron admitidos a unidades para
quemaduras sufrían lesión por inhalación.
Los métodos
mas precisos de examen han conducido al descubrimiento de
lesión por inhalación que antes no se sospechaba,
por lo que la incidencia aumenta a incluso 33% de todas las
quemaduras mayores.

La lesión por inhalación produce una
mortalidad entre 45 y 78%. La lesión pulmonar reconoce una
etiología multifactorial. El edema
pulmonar, la infección y la obstrucción de las
vías respiratorias ocurren por lesión
térmica de la piel y
también por lesión por inhalación (4, 5,
6).

Son necesarios los métodos de detección
temprana de lesión por inhalación si se quiere
lograr adelantos en el cuidado de pacientes con estas lesiones.
Las radiografías torácicas no son útiles
para diagnosticar lesión respiratoria sino hasta que
aparece edema pulmonar, infiltrados o un proceso
neumónico después de la reanimación
inicial.

Estas radiografías pueden permanecer normales
durante incluso 7 días después de la lesión,
recomendándose por ello la broncoscopia fibroptica que
permite evaluar las vías respiratorias superiores
(5).

Los estudios de la función
pulmonar son al parecer también, un buen método
para evaluar la posibilidad de lesión de vías
respiratorias inferiores. Cuando hay lesión, se presentan
en fase temprana trastornos del flujo máximo espiratorio
(FEV) y de la capacidad vital forzada (FVC) y la
espirometría normal excluye probablemente la lesión
mas importante de las vías respiratorias inferiores. Otros
han utilizado con este mismo objetivo la
medicación del agua pulmonar
y la ganmagrafia pulmonar (5-10).

En incendios la
intoxicación por monóxido de carbono (CO)
es la causa inmediata de muerte mas frecuente ,este es gas incoloro e
inodoro con afinidad 210 veces mayor por la hemoglobina (Hb) que
el O2.

La inhalación de 0.1% de CO en el aire ambiente
produce concentraciones iguales de oxihemoglobina y
carboxihemoglobina en sangre, así como una
reducción del 50% de la capacidad de la Hb para
transportar O2. El CO se une también a la mioglobina
treduce el transporte de O2 en especial al músculo
cardiaco. Si bien disminuye el contenido de O2 en sangre, la
presión
parcial de O2 en los alvéolos permanece normal por lo que
con frecuencia no hay taquicardia debido a que el cuerpo
carotideo reaccione a la PaO2 antes que al contenido de O2. El
desplazamiento hacia la izquierda de la curva de
disociación de la oxihemoglobina produce hipoxia tisular
adicional (4).

Estas técnicas
anteriormente mencionadas no resultan de fácil
disposición en nuestro medio por lo que decidimos buscar
alternativas que nos permitiesen evaluar la función
pulmonar del paciente afecto de lesión
térmica.

Conociendo que en este tipo de enfermos se altera
frecuentemente el transporte de oxigeno (O2), es que decidimos
investigar en este sentido por medio de la realización de
la hemogasometría arterial y venosa y auxiliados por la
computación ya que es un método
rápido, de fácil realización, poco costoso y
que no necesita de la cooperación del enfermo ni
sobrecarga al personal.

En nuestro país no se han realizado trabajos en
este sentido por lo que en ello reside su necesidad y
originalidad. Tenemos como objetivo fundamental, evaluar el
transporte de oxígeno del paciente afecto de lesión
térmica en estado muy
grave, crítico o crítico extremo, tratando de
mejorar su atención e incrementar la calidad de la
misma.

Objetivos

General

Describir las características del transporte de
oxigeno en pacientes portadores de quemaduras, considerados muy
graves, críticos y críticos extremos.

Específicos

Precisar algunas variables
demográficas en la población objeto de estudio.
Determinar la variación de los
parámetros hemogasométricos.
Evaluar la difusión de oxigeno a través
de la membrana alveolo-capilar.
Identificar los parámetros relacionados con el
transporte de oxigeno por la sangre.
Evaluar los índices relativos a
perfusión.
Valorar la posición de la curva de
disociación de la oxihemoglobina.

Control semántico

BSA: Superficie corporal calculada en metros
cuadrados.

Índice de Broca: Relaciona el peso y la talla del
paciente.

Qt: Gasto cardíaco en litros por
minuto.

C.I: Índice cardíaco en litros por minuto,
por metro cuadrado.

FiO2: Se define como la fracción de oxigeno en
una mezcla de gas inspirado, expresada en decimales PaCO2:
presión parcial de CO2 en sangre arterial.

PvCO2: Presión parcial de CO2 en sangre
venosa.

P(v-a)CO2: Diferencia entre PaCO2 y PvCO2.

PAO2: Presión alveolar de
oxígeno

PaO2: Presión arterial de oxígeno dada por
el volumen de este
gas que se encuentra disuelto en el plasma
sanguíneo.

PvO2: Presión en sangre venosa de
oxigeno.

SaO2: Saturación arterial de oxigeno de la
hemoglobina.

SvO2: Saturación venosa de oxigeno de la
hemoglobina.

P(A-a)O2: Diferencia entre PAO2 y PaO2.

PaO2/FiO2: Producto de
dividir la PaO2 por la FiO2.

PaO2/PAO2: Producto de dividir la PaCO2 por la
PAO2.

Indice respiratorio: Producto de la división de
P(A-a)O2 por la PaO2.

CaCO2: Contenido arterial de O2.

CvO2: Contenido de O2 en sangre venosa
mezclada.

C(a-v)O2: Producto de la diferencia entre CaCO2 y
CvO2.

DO2: Cantidad de O2 transportado por la sangre por
unidad de tiempo.

VO2: consumo de O2 por los tejidos por
unidad de tiempo.

COD: Coeficiente de transporte de O2.

O2Ext: Porcentaje de O2 extraído a la
sangre.

Qs/Qt: Es el cortocircuito pulmonar y expresa el
porcentaje del gasto cardíaco que no se oxigeno, la
desigualdad entre el flujo sanguíneo y gaseoso pulmonar o
por las modificaciones que provoca el aumento del espacio muerto
de la vía ventilatoria.

VQI: Indicador que expresa el grado de cortocircuito
pulmonar en forma similar al Qs/Qt, pero calculándose por
una vía diferente a la anterior.

Va/Qc: Índice de la relación
ventilación/perfusión.

RCFR: Índice de flujo eritrocitario.

TOE: Extracción tisular de oxigeno en
relación con el flujo eritrocitario.

OTRF: Relación entre el consumo de oxigeno y el
índice de flujo eritrocitario.

P50: Es el PaCO2 a que la hemoglobina se satura al
50%.

2-3-DPG: Contenido de 2-3-difosfogliceridos
eritrocitarios.

[H+]: Concentración de hidrogeniones en
plasma.

Método

Caracterización de la investigación

Se realizó un estudio fundamental (por sus
resultados), descriptivo y transversal acerca del transporte de
oxígeno en 31 pacientes ingresados por quemaduras,
categorizados según la Clasificación Cubana de
Pronostico de vida como muy graves, críticos y
críticos extremos ingresados en la sección de
cuidados intensivos del servicio de
Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital
Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba durante
el periodo comprendido desde Marzo hasta Noviembre del 2003,
ambos inclusive.

Para la ejecución de la investigación se
establecieron coordinaciones con los siguientes
departamentos:

Servicio de Cirugía Plástica y
Caumatología.
Servio de Cuidados Intensivos.
Departamento de Hemogasometria.

Universo:

Estuvo conformado por 31 pacientes quemados de 15 y
más anos, de ambos sexos que presentaron quemaduras que
los incluyeron en las categorías de muy grave,
críticos y críticos extremos, que ingresaron en
sección de cuidados intensivos del servicio de Quemados y
Cirugía Plástica en el periodo
señalado.

Criterios de inclusión en la muestra:

Se estableció como condición
básica, que una vez valorados dichos pacientes en el
cuerpo de guardia de la unidad de quemados se le tomara la
muestra de sangre para gasometría arterial y venosa antes
de la
administración de oxígeno.

Criterios de exclusión:

Se excluyeron de la investigación los pacientes a
los cuales se les administro oxigeno antes de la obtención
de la muestra sanguínea.

De recolección de la información

Se realizó una revisión
bibliografía acerca del tema objeto de
investigación en los diferentes textos de las bibliotecas
hospitalarias de nuestra ciudad y el Centro Provincial de
Información de Ciencias
Medicas acorde con el cumplimiento de los objetivos.

Para la obtención del dato primario se
utilizó la técnica de la observación. La información obtenida
de la muestra se recolectó en una planilla encuesta
confeccionada al efecto donde se recogieron las variables
necesarias para lograr los objetivos planteados (Anexo
1).

Para la determinación de dichos parámetros
se procedió a canalizar por punción (previa prueba
de Allen) la arteria radial de la mano no dominante del paciente
con aguja 21; tomándose una muestra de sangre arterial. El
paciente no recibía tratamiento con oxigeno ni
medicamentos.

A continuación se realizó
canalización y toma de sangre de muestra venosa de
aurícula derecha por medio de catéter centro venoso
Vygon ORX modelo 176 que
a anteriormente había sido ubicado en posición
adecuada. Ambas muestras fueron obtenidas con FiO2 0.21 y
analizados en hemogasómetro ABL-30 de la Radiometer
Copenhague, con la técnica y correcciones establecidas
para ello por el fabricante.

Al obtener el resultado de dichas hemogasometrías
se elaboraron sus resultados en un programa de
hemodinamia y oxigenación (HEMO.EXE Ver. 4.02)
confeccionado en lenguaje
Pascal Ver.
5.5, que permitió el calculo (Anexo 2) de los
parámetros estudiados.

La P50 se calculó mediante el programa
lógico OSA.EXE (Ver 2) de la Radio meter
Copenhague, mientras que la [H+] se determinó por la
fórmula de Henderson-Hasselbach modificada por
Kassirer-Bleich. Los 2-3-DPG se calcularon también
mediante el programa lógico OSA.EXE.

Procesamiento y análisis de la
información

La presentación y resumen de la
información se recogió en tablas simples y de doble
entrada. Se calcularon estadígrafos de
tendencia central y de dispersión para variables
cuantitativas así como por cientos para las cualitativas.
El análisis porcentual se realizó mediante prueba
de diferencia de proporciones y la posible relación entre
variables cuantitativas se verificó mediante la prueba de
correlación lineal de Pearson y correlaciones lineales
múltiples.

Se emplearon los siguientes niveles de significado: No
significativo (P>0.05), significativo ( P<0.05) y altamente
significativo ( P<0.01).

El análisis estadístico se realizó
con la ayuda del procesador
MICROSTAT-II (1987-1988).

Análisis y discusión de los
resultados

La edad constituye una variable biológica de gran
relevancia en los pacientes afectados por quemaduras, así
como el sexo.

En el cuadro I observamos que la edad más
frecuente resultó ser entre los 25 y 30 años (41,94
%; 13 pacientes) seguida de los que tenían entre 15 y 24
años (32,36 %; 10 pacientes). Nótese que 30
pacientes tenia edades superiores a los 44 años con una
media de 31.09 +/- 15 años para el total de
pacientes.

Estos resultados se corresponden con los encontrados por
Rodríguez H. (11) en estudios similares en
Guantánamo, y por otros autores foráneos como el
llevado a cabo por Bingham, universidad de
Florida, Edgard k. en la Universidad de Oxford, Inglaterra (13);
resultados explicados en sentido general por la presencia por los
accidentes
entre las personas jóvenes dedicadas a las labores del
hogar y el índice de suicidios en las tres primeras
décadas de la vida.

En lo que respecta al sexo predomino el femenino (70,97
%, 22 pacientes) lo que coincide con otros estudios realizados
(14,-17) vinculado fundamentalmente a los accidentes
domésticos y al mecanismo de producción de las quemaduras, siendo el
intento suicida el mas frecuentemente utilizado por la
mujer.

Estos hallazgos fueron estadísticamente
significativos al analizar por bondad de ajuste y diferencia de
proporciones.

El pronóstico de vida es predictivo de la
posibilidad de morir el paciente en base a la extensión y
profundidad de las quemaduras y a una serie de factores
fisiopatológicos en su conjunto; en nuestro universo de
estudios (cuadro II) observamos un predominio de los
categorizados según la Clasificación Cubana de
Pronostico de Vida (Harley Borges) (18) como
muy graves (41,94%, 13 pacientes) seguidos de los críticos
extremos y críticos, (38,71 %,12 pacientes y 16,13 %, 5
pacientes respectivamente), predominando siempre los pacientes
jóvenes según lo descrito en el cuadro
anterior.

En el cuadro III se revela que el 80,65% del total de
pacientes resultó con un peso normal o aumentado, pero no
fue estadísticamente significativo.

Los resultados alcanzaron un valor medio de
104,96 +/- 12,72. No encontramos en la literatura referencias
específicas a este aspecto a diferencia de otras entidades
como la EPOC donde este tipo de pacientes son de un hábito
físico grácil cuando corresponde al tipo
enfisematoso (19).

El análisis del cuadro IV nos permite apreciar
que en lo que respecta a la PCO2 predominan los casos con valores
disminuidos, coincidiendo con los de la media que se encuentra
por debajo del límite inferior de la normalidad. Esto se
corresponde por lo descrito por Cohen, Fein y Peitzman (20,-22),
pues en el gran quemado lo común es la hipocapnia lo que
esta íntimamente relacionado con el grado
hiperventilación alveolar que está presente en las
primeras 72 horas de evolución en este tipo de
pacientes.

No obstante debe recordarse que en un grupo de estos
pacientes por ajustes fisiológicos pueden corregirse
dichas alteraciones (23,-24).

En relación con los valores de
la P(v-a) CO2 podemos apreciar que a pesar de no haber predominio
relevante entre los casos aumentados y disminuidos; la media se
encuentra por encima de limite superior de la normalidad (x=11,56
+/- 11,27) hecho que no tiene diferencia con lo informado en
otros estudios (26, 27). Loa valores de la PO2 arteriales y
venosos estaban aumentados y disminuidos respectivamente con un
valor medio de la arterial dentro de los límites normales,
no así con la venosa donde se encontraba por debajo del
límite inferior de la normalidad.

La PaO2 aumentada puede ser un indicador de una posible
contaminación ambiental de la muestra o
bien por la hemoconcentración presente en el gran quemado
que explicaremos mas adelante cuando nos referimos a la Hb y
Hto.

Estos resultados no se corresponden con lo descrito por
otros autores que plantean que con frecuencia se observa una
disminución de la presión parcial de oxigeno y de
la elasticidad
pulmonar, aun cuando no haya lesión por inhalación
de humo, planteando que este proceso no se debe al edema, sino a
constricciones del músculo liso liberados en la fase
inicial (1, 2, 9, 27).

En lo que respecta a los valores d SaO2 y SvO2
predominaron los que se encontraban dentro de límites
normales (90,32% y 54,84% respectivamente); de aquí se
deriva que la cantidad de oxígeno que llega a este tipo de
paciente es adecuada ya que se le confiere a la SvO2 la capacidad
de informar por sí sola el estado de
la oxigenación del organismo coincidiendo con la
literatura revisada. (28,29)

Coincidiendo con lo planteado por la mayoría de
los autores encontramos en nuestro trabajo cifras
elevadas de Hb y Hto explicadas por la perdida plasmática
a causa de la alteración de la permeabilidad capilar, lo
cual determina la hemoconcentración en estos pacientes con
aumento de los glóbulos rojos (poliglobulia relativa)
debido a la mayor concentración de los mismos
(elevación de la cifra de hematócrito),
lógicamente hay también un aumento relativo de la
Hb (5, 16, 17, 18).

Finalmente concluimos que los pacientes objeto de
estudio tenían hipocapnia, PaCO2 aumentada, PvO2
disminuida con SaO2 y SvO2 normales. La Hb y Hto se encontraron
aumentadas en su mayoría.

La P(A-a)O2 constituye el marcador más sensible
de la enfermedad pulmonar que interfiere en el intercambio
gaseoso y refleja los efectos del gradiente de difusión
las alteraciones Va/Qc y el Qs/Qt (30, 33).

En nuestros pacientes dicho parámetro se observo
de manera prácticamente similar, normal o aumentada, no
encontrándose disminuida en ningún paciente con una
media por encima del límite superior del rango normal (21,
37 +/- 23, 80).

El índice PaO2/FiO2 permite evaluar la
difusión del oxigeno a nivel pulmonar por un medio mas
fácil que por el cálculo de
la variable anterior; nuestros casos tenían en el 70,97%
este índice normal, lo que subraya que entre nuestros
enfermos no existe disfunción pulmonar. En la literatura
revisada se le atribuyen limitaciones a este índice
señalándose que no debe ser aplicado en pacientes
quemados (30).

Más ventajoso en la evaluación
de la difusión pulmonar es la relación PaO2/PAO2,
pues es poco modificado por la FiO2. En relación con ella
encontramos que el 51,61% de los casos tenían valores
normales.

El índice respiratorio [P(A-a)O2/PaO2] (34) que
puede ser utilizado en el seguimiento de la insuficiencia
respiratoria aguda que pueda acompañar a nuestros
pacientes, se encontró aumentada o disminuida (41,94 y
38,71 % ) respectivamente, con una media discretamente por encima
del límite superior de la normalidad ( 0,28 +/- 0,39 ); en
solo 6 pacientes se encontró normal, por lo que tampoco
podemos plantear que sus valores sean compatibles con una
disfunción respiratoria en nuestros pacientes, en los
cuales la FiO2 siempre fue de 0,21; esto puede modificar los
valores del índice respiratorio, limitando su empleo, hecho
que no tuvo lugar en nuestros pacientes (25, 31).

Concluimos que en nuestros pacientes se evidenció
una alteración de la difusión pulmonar del O2, no
mostrándose una buena correlación con los
índices que la evalúan.

Recordemos que el oxígeno se transporta por la
sangre disuelto en el plasma y unido a la hemoglobina. Para
evaluar su transporte se hace necesario tener en cuenta algunos
valores. Uno de ellos es el CaCO2 que representa la cantidad de
oxígeno disuelto en el plasma y unido a la hemoglobina por
100 ml de sangre y que es una fusión de
la PaO2, la concentración de Hb y la SaO2. Nuestro estudio
reveló valores de la misma dentro de límites
normales para el 41,94% (13 pacientes), 11 pacientes (35,48%) con
valores aumentados y 7 pacientes con valores disminuidos (22,58%)
y cuya media osciló dentro de los valores
normales.

Una variable que representa la cantidad promedio de O2
extraído por los tejidos por unidad de volumen de sangre y
que indica el grado en que el Qt cubre las necesidades
metabólicas del organismo, es la C(a-v).

La media de nuestra casuística asciende
discretamente al límite superior del valor normal, por lo
que cabe deducir que el Qt en los pacientes objetos de estudio es
adecuado para de cubrir las necesidades metabólicas del
organismo.

El trasporte de oxigeno podemos dividirlo en dos grandes
tareas:

* El que se produce en los alvéolos a capilares
(convencional).

* Aquel del capilar a las células
(disfuncional)

El COD se utiliza para evaluar globalmente el transporte
convencional de oxígeno el cual se encontró
disminuido en nuestro estudio (67,52% 20 pacientes), por lo que
podemos apreciar que nuestros pacientes a pesar de tener una
afectación el la difusión de oxígeno,
según lo encontrado en el cuadro anterior si presentan
alteraciones marcadas en el paso de este por la
sangre.

El DO2 se comporta de manera similar que el COD,
predominando los valores disminuidos (67,74% 21 pacientes) y cuya
media esta por debajo del límite inferior del valor normal
(809,1 +/- 533,44), lo que nos permite aseverar que la cantidad
de oxígeno que transporta la sangre por minuto presenta
limitaciones en los grandes quemados.

En cuanto al VO2 encontramos una disminución de
sus valores medios
absolutos.

Debemos recordar que el VO2 se refiere a la cantidad de
oxigeno utilizado por todo el organismo en un intervalo de tiempo
(30, 33, 35), informándonos indirectamente de su actividad
metabólica.

La disminución del VO2 significa que todos los
procesos
oxidativos se hallan deprimidos. Lo encontrado no concuerda con
la literatura revisada, donde se plantea que en pacientes
afectados por quemaduras el VO2 debe estar aumentado debido al
mayor metabolismo
tisular presente en ellos.

En lo correspondiente al O2Ext (porcentaje de O2
utilizado por los tejidos), que además de ser un
índice de la eficiencia
respiratoria es también de la eficiencia circulatoria, en
nuestro estudio predominaron los valores aumentados del mismo,
con una media por encima del rango superior de la normalidad, lo
que se traduce en una entrega de oxigeno inadecuada.

Como conclusión de este aspecto del transporte
del O2 por la sangre en el paciente expuesto al insulto
térmico debemos señalar que encontramos una
disminución del COD, del DO2, VO2 y aumento del O2
Ext.

En lo que respecta al índice cardiaco (CI) se
observó en nuestro estudio una disminución de este
(66,52%); sin embargo, la media se encuentra dentro de los
límites de la normalidad (3,47 +/- 4,83). Consideramos que
esto se debe a la compensación fisiológica de
nuestros pacientes expresada en la desviación a la derecha
de la curva de disociación de la oxihemoglobina, aspecto
que posteriormente analizaremos, así como
disminución ya descrita de la VO2. El resultado de la
C(a-v) O2 ya fue explicado anteriormente.

El cortocircuito anatómico puede originarse a
nivel pulmonar o postpulmonar (a través de las venas
Thebesio, bronquiales, de los vasos mediastinitos y anastomosis
postpulmonares). En nuestra investigación se mantuvo entre
normal y aumentada con una media por encima del límite
superior de la normalidad lo que se traduce en trastorno de la
relación ventilación-perfusion que tiene lugar en
unidades alveolo-capilar pobremente ventilados.

La sangre que sale de estas unidades es más pobre
en O2 que aquellas que salen de unidades normales. El VQI
constituye un cálculo del Qs/Qt por un método
diferente al anterior y a la vez su control de
calidad. La relación entre ellas reafirma la exactitud
del resultado. Según Gayton (23) la relación Va/Qc
es la que determina en realidad la composición de los
gases
alveolares y resulta en extremo importante para establecer la
eficiencia de intercambio de gases a través de la membrana
respiratoria.

En nuestro estudio encontramos el valor aumentado de la
media de la relación Va/Qc lo que traduce que en nuestros
casos la obstrucción bronquial no fue suficiente como para
condicionar un atrapamiento intenso del aire pulmonar y todo lo
que de aquí se deriva, independientemente de hallazgos
físicos de quemaduras faciales.

En lo correspondiente a la extracción tisular de
oxígeno (TOE) y OTRF (relación de VO2 y RCFR)
predominaron los valores aumentados con valores medios muy por
encima de los límites superiores de la normalidad. No
encontramos en la bibliografía referencia a estos indicadores
aplicados al estudio de pacientes quemados.

En el quemado es frecuente la acidosis debido a la
anoxia hística .Por causa de esta anoxia no se oxidan los
catabolitos ácidos
produciéndose una acidosis metabólica con
disminución de la reserva alcalina.

También puede ser causa de la acidosis otros
factores tales como la disfunción renal (que impide la
eliminación de catobolitos ácidos) y la
deshidratación (que produce la concentración de los
aniones) (5, 18, 36, 39). En nuestro estudio con los resultados
alcanzados encontramos valores del PH normales (38,71%, 12
pacientes) aumentados (32,26%, 10 pacientes) y en su
minoría disminuidos (29,03%), sin embargo una media por
debajo del límite inferior de la normalidad (7,22 +/-
0,71) coincidiendo con lo planteado en la literatura
revisada.

En cuanto al bicarbonato, coincidiendo también
con la literatura revisada y con la disminución del pH
predominan los valores disminuidos con la consiguiente marcada
disminución de la media.

Muy parecida relación ocurre con el
análisis de la (H+) donde predominan aquellos con valores
normales o aumentados lo que condiciona un balance positivo de
protones H+ , desencadenando la acidosis metabólica. Este
aumento de H+ por ley de acción
de masas provoca aumento de la CO2 estimulándose el centro
respiratorio apareciendo polipnea que disminuye el CO2 por
hiperventilación (mecanismo compensador). Esta hipocapnia
tiende a llevar el pH hacia lo normal corroborándose lo
explicado anteriormente en relación con los valores
encontrados del pH.

Una variable interesante la constituye la
concentración de 2-3-DPG, sustancia intraeritrocitaria que
puede modificar la posición de la curva de
disociación de la oxihemoglobina y que encontramos con una
media aumentada lo que se corresponde con un valor también
aumentado en 45,16% de los casos.

La P50 es la PaO2 a la que la hemoglobina se encuentra
saturada al 50% y nos informa de la posición de la curva
de disociación de la oxihemoglobina. Nosotros constatamos
valores medios superiores con una curva de disociación
normal o desviada a la derecha en el 100% del total. No se
evidenciaron valores de la P50 por debajo de lo
normal.

Concluimos que el elemento que mejor se relaciona con la
P50 en nuestro son los valores de la 2-3-DPG.

Conclusiones

Nuestra serie estuvo conformada en su mayoría
por adultos jóvenes, del sexo femenino con un
índice de Broca normal.
Predominaron los quemados categorizados como muy
graves, siguiendo en orden de frecuencia los críticos
extremos, y ocupando el último lugar los clasificados
como críticos.
Los resultados hemogasométricos revelaron
hipocapnia, PvO2 disminuida, con diferencia venoarterial de CO2
elevada. Además aumento la hemoglobina y el
hematócrito.
Se evidenció alteración de la
difusión del O2, demostrado por los resultados de los
elementos que permiten su análisis.
El transporte de O2 por la sangre se encontró
disminuido y la O2ext se apreció aumentada.
Resultó normal el índice cardiaco en
tanto los indicadores que evalúan el shunt estuvieron
aumentados. La relación Va/Qu estuvo aumentada, al igual
que la TOE y la OTRF.
Existe una acidosis metabólica ([H+]
aumentada, ph, y CO3H disminuidos) que desvía la curva
de disociación de la hemoglobina a la derecha (P50
aumentada) e incrementa los 2-3-DPG.

Referencias bibliográficas

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ANEXO
1.

Planilla de vaciamiento.

Nombre_____________________________________
Historia clínica____________
Edad___________
Sexo___________
Peso libras____ Kg____
Talla_______cm.
– Muy grave.
– Critico
– Critico Extremo
Por ciento de superficie corporal quemada y
pronostico de vida:
Temperatura_____ grados Celsius.
Fc:_____ Lat/min.
Hemoglobina:______g/l
Hematocrito:_______
Resultados obtenidos por la gasometría
arterial y venosa :

Ph:___ PCO2:____ CO3H:____ EB:____ HbO2:_____

PO2____

Anexo 2.

Formulario:

OXIGENACION

Presión Alveolar de Oxigeno

PAO2= [(760 – PH2O). FiO2] – [pAco2 x
1.25]

PH2O y Temp. Axilar: – 35 grados PH2O 45
mm/Hg

36 grados 47

37 grados 49

38 grados 51

39 grados 53

40 grados 55

41 grados 57

Diferencia Alveolo Capilar de Oxigeno

P(A –a)O2 = PAO2 – PaO2 FiO2 0.21 – N
: < 10 – 15 mm/Hg

Contenido Capilar de Oxigeno

CcO2 = (Hb x 1.39) + (PAO2 x 0.0031)

Contenido Arterial de Oxigeno

CaO2 = (Hb x 1.39)SaO2 + (PaO2 x 0,0031) N: 16 –
20 ml %

Contenido Venoso de Oxigeno

CvO2 = (Hb x 1,39)SvO2 + (PaO2 x 0,0031) N: 14 –
17 ml %

Diferencia Arterio Venosa de Oxigeno

C(a-v) O2 = CaO2 – CvO2 N: 4 – 6
ml/dl

Índice PaO2/FiO2

PaO2/FiO2 = PaO2/FiO2 N: Mayor de 400

Índice PaO2/PAO2

PaO2/PAO2 = PaO2/PAO2

Índice Respiratorio

P(A- a) O2/PaO2 = D(A-a)O2/PaO2

Transporte de Oxigeno

DO2 = CaO2 x CO x 10 N: 850 – 1225
ml/min.

Consumo de Oxigeno

VO2 = CO x Hb x 13,9 x (SaO2 – SvO2) N: 200
– 250 ml/min.

Extracción de Oxigeno

O2Ext = [C(a – v) O2/CaO2] x 100 N: 22
-30%

Relación Ventilación
Perfusion

CcO2 – CaO2

Qs/Qt si PaO2 < 150 mm/Hg = ———– x
100

CcO2 – CvO2

N: 0 – 8 %.

Índice de la relación
Ventilación Perfusion

(Hb x 1,39) (1-SaO2) + (0,0031 x PAO2)

Va/Qc-1=———————————————————

(Hb x 1,39) (1- SvO2) + (0,0031 x PAO2)

Flujo Eritrocitario

RCFR = CI x Hto N: 0,6 – 1,8

Extracción tisular de oxigeno

TOE = C(a-v)O2/RCFR N: 1,8 – 6,6

Relación VO2/RCFR

OTRF = VO2/RCFR x 10 N: 1 – 7

Anexo 3.

Cuadro I "Quemados. Distribución según edad y
sexo.