Anorexia nerviosa

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3. Generalidades
4. Tipos
5. Aspectos biomédicos y hallazgos de laboratorio
6. Características psicológicas de los pacientes anoréxicos
7. Factores causales de la anorexia nerviosa
8. Factores protectores de la anorexia nerviosa
9. Modelos teóricos
10. Diagnóstico
11. Diagnóstico diferencial
12. Enfoques teóricos en psicología respecto a la anorexia nerviosa
13. Tratamiento
14. Conclusiones
15. Bibliografía

INTRODUCCION

La anorexia es un trastorno que no es novedoso, ya que viene desde hace más de cien años. Ultimamente está recibiendo una creciente atención en los clínicos debido a su alta incidencia. Ocurre frecuentemente en mujeres y rara vez en varones.

Ha habido un incremento desde hace 20 años de los trastornos alimenticios, lo que se correlaciona con el énfasis que la sociedad asume respecto hacia la esbeltez y el atractivo. Ambos aspectos cumplen importantes factores sociales en la vida de toda persona.

Hoy en día, cobra pues marcado énfasis, sobre todo en el aspecto laboral donde se exige buena presencia y de alguna u otra manera obliga a las personas a tener que cuidar su apariencia física.

Así también, se ha visto reforzado el concepto de esbeltez cuando nos referimos al ámbito de las relaciones interpersonales, sobre todo las relaciones de pareja; ya que la mayoría de nosotros considera que para tener o conservar una pareja debemos cuidar de nuestra imagen física y lucir bien.

Sin duda alguna, este tema relacionado con el peso corporal cada día cobra relevancia y no podemos ser ajenos a esta realidad que engloba, sobre manera a adolescentes y jovencitas que atraviesan por períodos difíciles, pero a la vez claves en la aparición, mantenimiento y control de este trastorno.

2. GENERALIDADES:

1.1 ANTECEDENTES HISTORICOS:

El término de este trastorno era ya conocido en épocas antiguas.

La primera descripción clínica de este trastorno se remonta a 1873 a cargo de Lasègue quien la llama "consunción nerviosa".

A pesar que la anorexia nerviosa se reconoció desde los últimos años del siglo XVII y adquirió su nombre actual en 1874, sólo hasta hace poco sus rasgos psicológicos llegaron a ser motivo de interés clínico. Durante muchos años, la opinión de los médicos fue que la anorexia nerviosa era el resultado de un desequilibrio endocrino; en la actualidad todavía prevalece la posibilidad que la condición se deba a un trastorno del hipotálamo (es conocido que ciertos temores en el hipotálamo producen disgustos por la comida). Sin embargo, la mayoría de los clínicos consideran que las presiones socioculturales y otros factores son las causas del trastorno.

Gull en 1874 la califica por primera vez como anorexia nerviosa y publica unos casos clínicos muy bien descritos en los que destaca el carácter "moral" del trastorno así como del tratamiento para cambiar este proceso (en esa época la palabra moral equivale a la actual como psicológico).

Uno de los primeros que asumió criterios para diagnosticar la anorexia nerviosa fue Freighner (Freighner y cols.)., 1972), pero en la actualidad éstos han cambiado considerablemente.

2. DEFINICION:

La anorexia nerviosa es un trastorno grave de la conducta alimentaria en la que la persona que la padece presenta un peso inferior al que sería de esperar por su edad, sexo y altura. El peso se pierde por ayuno o reducción extremada de la comida, pero casi el 50% de las personas que lo padecen usan también el vómito autoinducido, el abuso de laxantes y/o diuréticos y el ejercicio extenuante para perder peso (Fairburn y Garner, 1986). No existe ninguna enfermedad médica que explique la pérdida de peso (Raich, 1994).

Aparece en raras ocasiones antes de la pubertad. Otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y 18 años) el pronóstico es más favorable. La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es de 17 años. Es muy rara la aparición de este trastorno en mujeres mayores de 40 años. La mortalidad que provoca es una de las mayores causadas por trastornos psicopatológicos (llega a ser del 9%) (DSM-IV).

Un hallazgo perturbador es un incremento en la anorexia de inicio temprano (entre las edades de 8 y 13 años) de las muchachas (Lask y Bryant-Waugh, 1992). Las causas son iguales para las mujeres de mayor edad y constituyen la búsqueda de la esbeltez, preocupación por el peso y la forma corporal, menosprecio de la figura corporal, autoestima baja y perfeccionismo.

La incapacidad para evaluar de forma objetiva la condición física de sí mismo es característica de este trastorno. Debido a que creen que tienen sobrepeso, niegan que su pérdida de peso sea un problema. Su preocupación por el peso se refleja en pensamientos frecuentes tales como "estoy engordando cada vez más" (Cooper y Fairburn, 1992).

Los anoréxicos defienden con vigor su demacración, a menudo espantosa, diciendo que no están demasiado delgados... se identifican con la apariencia tipo esquelético, la mantienen de manera activa y niegan su anormalidad (Bruch, 1978).

La prevalencia de la anorexia nerviosa está situada en una persona cada 100 ó 250 (Garfinkel y Garner, 1982).

II. TIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA

2. 2.1 TIPO RESTRICTIVO:

Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.

2.2 TIPO PURGATIVO/COMPULSIVO:

Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva.

Existen algunos casos incluidos que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Parece ser que la mayoría de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no hay suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima.

Estos sujetos tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos sexualmente.

El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaídas y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años.

Son más propensos a presentar otros problemas de control de impulsos así como robar (León y Phelan, 1984).

Ambos tipos de anoréxicos muestran preocupaciones obsesivas y sienten gran cantidad de estrés. Los resultados de la prueba del MMPI indican que los anoréxicos son propensos a la depresión (León y otros, 1985) y es probable que la depresión continúe después del tratamiento exitoso para su problema de peso (Toner y otros, 1986).

Un estudio comparó el resultado a largo plazo para los grupos de restrictivos y purgativos/compulsivos y descubrió que es casi el mismo cuando se consideran los síntomas anoréxicos o el funcionamiento social (Toner y otros, 1986). Ambos grupos son más propensos que un grupo de control a haber sufrido un trastorno afectivo o de ansiedad en algún momento de su vida. La diferencia estuvo en que el grupo de purgativos/compulsivo mostró mayor probabilidad de presentar un trastorno por abuso de sustancias que el grupo restrictivo.

De 105 pacientes, el 53% había perdido peso por medio de ayuno constante; el resto había recurrido a episodios de ingesta voraz seguidas de purga o vómito. Aunque ambos grupos buscan la esbeltez se encontraron algunas diferencias. Los anoréxicos restrictivos fueron más introvertidos y negaron que tuvieran hambre y angustia. Los del tipo purgativo fueron más extrovertidos, reportaron más ansiedad, depresión y culpa, admitieron tener apetito intenso y tendieron a ser mayor de edad (Sue, 1992).

III. ASPECTOS BIOMEDICOS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO

Algunos investigadores creen que estos cambios fisiológicos pueden deberse al mal funcionamiento del hipotálamo (Halmi y otros, 1983). El hipotálamo controla el balance de líquidos corporales, el mantenimiento de la temperatura corporal, la secreción de las glándulas endocrinas y el metabolismo de la grasa. Parece relacionarse con el deterioro de la regulación de la dopamina y, por tanto con la depresión.

La anorexia desequilibra el funcionamiento del organismo, dando lugar a retrasos en el crecimiento de los huesos, anemia, piel reseca, temperatura corporal y metabolismo basal bajos, ritmo cardiaco lento y falta de tolerancia al frío (Rock y Yager, 1987).

La evaluación biomédica de anorexia nerviosa es imprescindible, especialmente en los casos en que el peso sea muy bajo (Raich, 1994).

La exploración médica preliminar deberá medir la pérdida de peso que puede llegar a ser del 50%. Se han citado varios trastornos que deben analizarse:

• Sequedad de la piel, que puede agrietarse.
• Lanugo o aparición de vello, de preferencia en mejillas, espalda, antebrazo y muslos.
• Pigmentación de la piel. Coloración amarillenta en la palma de las manos y planta de pies.
• Manos y pies fríos.
• Uñas quebradizas y caída de cabello.
• Hipertrofia paratidea.
• Alteraciones dentarias, como la descomposición del esmalte dental y caries (sobre todo cuando se induce el vómito), (Raich, 1994).

Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de laboratorio anormales, la semiinanición característica de este trastorno puede afectar la mayoría de los órganos y producir una gran variedad de alteraciones.

Asimismo, la provocación del vómito, la ingesta excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de enemas pueden provocar trastornos que conducen a resultados de laboratorio anormales.

Se han descrito trastornos cardiovasculares como bradicardia, hipotensión y en ocasiones, adelgazamiento de la pared del ventrículo izquierdo (Raich, 1994).

Trastornos gastrointestinales como hinchazón, flatulencia, dolor abdominal y estreñimiento. En ocasiones, con el uso de laxantes aparecen diarreas que empeoran el equilibrio electrolítico (Raich, 1994).

Alteraciones renales como elevación de la creatinina plasmática, azotemia e hipopotasemia (Raich, 1994).

En el hemograma, es frecuente la aparición de leucopenia y de anemia leve; rara vez se observa trombocitopenia.

Bioquímicamente. La deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe muy a menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la función hepática están aumentadas. Ocasionalmente se ha detectado hipomagnesemia, hipocincemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. Los vómitos autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato sérico aumentado), hipocloremia e hipopotasemia y; el abuso de laxantes, acidosis metabólica. Los niveles séricos de tiroxina (T4) suelen estar en el límite normal-bajo y los de triyodotironina (T3), disminuidos. Habitualmente se observan también hiperadrenocortisolismo y respuestas anormales a diferentes pruebas endocrinas.

Las mujeres presentan niveles séricos bajos de estrógenos y los varones niveles bajos de testosterona. Se produce una regresión del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en ambos sexos (el patrón de secreción circadiana de la hormona luteinizante (LH) es similar al de los individuos pre-puberales y puberales), (DSM-IV).

El electrocardiograma. Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias provocadas por un nivel bajo de seropotasio (DSM-IV y Sarason, 1996).

Alrededor del 80% exciben bradicardia e hipotensión. Han sido reportados ritmos cardiacos tan bajos como 25 latidos por minuto (Zwaan y Mitchell, 1993).

El músculo cardiaco a menudo se daña y debilita debido a que el cuerpo puede usarlo como fuente de proteínas durante la inanición. Esto constituye un índice de mortandad de un 5% (American Psychiatric Association, 1993).

El electroencefalograma. Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopatía metabólica) como consecuencia de alteraciones significativas de líquidos y electrolitos.

En el estudio cerebral por técnicas de imagen se observan frecuentemente un aumento del cociente ventrículo/cerebro relacionado con la desnutrición.

Gasto específico en reposo. A menudo está reducido de forma significativa.

IV. CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS DE LOS PACIENTES ANOREXICOS:

4.1 BAJA AUTOESTIMA:

Varios estudios demuestran que el grado de satisfacción corporal o autoestima física está asociado con la autoestima en general. Las mujeres con trastornos alimentarios tienen una extremada baja autoestima, sentimientos de ser mala persona, descuidada y un intenso miedo al rechazo o al abandono (Garfinkel y Garner, 1982).

La mayoría de los hombres parecen igualar su figura corporal con su figura ideal (Fallon y Rozin, 1985).

Muchas mujeres tienen una imagen corporal distorsionada, sobreestiman sus medidas en grado mayor que los varones (Thompson, 1986).

Una preocupación por la esbeltez suele hallarse al comienzo de la adolescencia. Un estudio de 288 muchachas con edades entre los 10 y 15 años encontró que ellas deseaban cuerpos más delgados que aquellos que pensaban que los muchachos consideraban atractivos. Sin embargo, no se sentían con sobrepeso y presentaban menor insatisfacción con su cuerpo que las mujeres mayores (Cohn y cols.), 1987).

Las mujeres en su tercera década de vida tienen una norma más alta que las adolescentes. Ello puede indicar que la necesidad de estar delgada se empieza a desarrollar en la adolescencia y se inculca muy hondo cuando éstas llegan a la edad adulta. Es intrigante el hallazgo de (Cohn, 1987), acerca que las adolescentes se percataban que su figura corporal "ideal" era más delgada que la figura corporal que pensaban que los muchachos consideraban atractiva.

Las mujeres con estos trastornos parecen sufrir una autoestima baja (Mallick, Whipple y Huerta, 1987).

Las mujeres equiparaban la delgadez con el atractivo y el estar delgada estaba asociado con el éxito profesional y la inteligencia (Silverstein y Perdue, 1988).

Un estudio de 2000 mujeres encontró que deseaban pesar alrededor de 4 Kgs. Menos que su peso actual (Drewnowski, Yee y Krahn, 1988).

Las mujeres jóvenes sin trastornos alimentarios exciben un alto grado de insatisfacción con su cuerpo que es "notable y perturbador" (Klemchuck, Hutchinson y Frank, 1990).

En las mujeres que presentan trastornos alimentarios están más alteradas la percepción y valoración corporal, sobre todo en las que tienen autoestima más negativa (Cooper y Taylor, 1987; Rosen, 1990).

Cuando se pregunta a muestras de población si hacen dieta, las respuestas suelen ser afirmativas en un 36%. Y cuando se pregunta si han hecho dieta la proporción asciende a 69%.

En la anorexia existe una negación consciente a comer. El anoréxico se enorgullece por la habilidad para controlar la necesidad de comer (Mizes, 1990).

Los pacientes que distorsionan o devalúan su apariencia aprenden a reducir su ansiedad evitando determinadas situaciones que podrían provocarla. Huir de la aversión es gratificante, por ello aumentan sus dificultades de relación social (Rosen, 1990).

Alrededor del 75% de los anoréxicos muestran una imagen corporal distorsionada, el resto no (Horne, Van Vactor y Emerson, 1991).

Cuando se relaciona el interés por perder peso con las respuestas a cuestionarios que miden actitudes hacia la alimentación y síntomas de patología alimentaria, se encuentra una correlación positiva y aún cuando la mayoría de la población encuestada se encuentra dentro del peso normativo para su edad, talla y sexo, también una gran mayoría quiere adelgazar, hace dieta y siente una gran preocupación por su figura (Toro y Vilardell, 1987; Raich y cols., 1991).

Las personas que sufren trastornos alimentarios y aún mucho más las mujeres (que sabemos son la gran mayoría de pacientes de estos trastornos) suelen identificar su autoestima con la de su propio cuerpo. Es decir, si no se consideran atractivas entonces no sirven para nada (Raich, 1994).

Dada la gran importancia al aspecto externo y sobre todo a la delgadez, no ha de extrañarnos que una mujer joven (tenga o no trastornos alimentarios) conceda gran importancia a la valoración de su figura (Raich, 1994).

La dieta constituye el primer paso en la escalada de los trastornos alimentarios. La dieta puede consistir en: a) Supresión o restricción de determinados alimentos (altos en calorías o que la persona considera que los son). b) Ayuno o supresión prácticamente total de ingesta durante uno o varios días. c) Reducción de la cantidad que se consume de cualquier tipo de alimento (Raich, 1994).

La persona que tiene un pobre concepto de sí misma físicamente llega a realizar muchas conductas denominadas evitación pasiva y activa:

2. Evitación Pasiva; alude a evitar situaciones que provoquen preocupación por la apariencia física, como no asistir a eventos en los que la persona considera que su físico va a ser objeto de escrutinio o donde va a encontrar a otras personas que considera más favorecidas que ella misma. Llevar ropa holgada y no atreverse a usar vestidos ceñidos, evitar intimidad física y comer menos son ejemplos de este tipo de evitación.
3. Evitación Activa; consiste en realizar conductas en las que la persona trata de reasegurarse de su propia apariencia. Por ejemplo: mirarse a menudo al espejo, pesarse cada día y aún varias veces en un mismo día, preguntar a los demás acerca de su apariencia (Raich, 1994).

4. 2 ANSIEDAD Y DEPRESION

La depresión parece ser un problema continuo para los pacientes anoréxicos. Un estudio de seguimiento a largo plazo demostró que entre 151 expacientes con anorexia, 9 habían muerto 7 años después de su primer contacto médico con la anorexia, 7 de ellos por suicidio (Tolstrup y otros, 1985).

El patrón de sueño más característico es de ansiedad: poca profundidad de sueño despertares frecuentes durante la noche. De hecho, sólo hacer una dieta estricta influye en la profundidad del sueño (Lacks, 1987; Hauri y Linde, 1990) y en el caso de los trastornos alimentarios es una práctica frecuente.

Los pacientes con trastornos alimentarios que distorsionan o devalúan su apariencia aprenden a reducir la ansiedad evitando determinadas situaciones que podrían provocarla. Cuando se relajan al no asistir a una de estas reuniones sociales aumenta la posibilidad de no asistir en el futuro, puesto que huir de la aversión es una de las cosas más gratificantes que existen; por tanto, aumentan sus dificultades de relación social (Rosen, 1990).

El miedo que experimentan por su propio cuerpo, especialmente a la ganancia de peso e igualmente hacia la comida, en particular a los tipos de comida, se puede definir como el tipo fóbico y, de hecho, en el tratamiento de los trastornos alimentarios se han de utilizar muchas de las técnicas de reducción de ansiedad (Raich, 1994).

4.3 TRASTORNOS OBSESIVOS-COMPULSIVOS

Referidos a pensamientos circulares, repetitivos, persistentes sobre la comida y el peso, comportamientos rituales y comprobaciones repetidas se observan en estas personas. Podrían describirse como obsesivo-compulsivos, Además, varios investigadores han hallado relación entre estos trastornos.

Kaviskis y cols. (1986) encontraron que gran parte de sus pacientes obsesivos-compulsivos tenían una historia pasada de anorexia nerviosa.

La mayoría de las personas con anorexia nerviosa están ocupadas en pensamientos obsesivos relacionados con la comida y algunas coleccionan recetas de cocina o almacenan alimentos (Raich, 1994).

La observación de las conductas asociadas a otras formas de inanición sugiere que las obsesiones y compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o exacerbarse por la desnutrición (Raich, 1994).

4.4 POBRE RELACION SOCIAL Y PROBLEMAS FAMILIARES

Las familias de los anoréxicos tipo purgativo / compulsivas son menos estables, hay más discordias entre los padres y problemas de salud físicos y han experimentado más eventos negativos en un pasado reciente. Presentan tasas más elevadas de trastornos del ánimo y por abuso de sustancias que las familias de los anoréxicos tipo restrictivo (Kog y Vandereycken, 1985). Estas correlaciones sugieren que los factores genéticos pueden desempeñar un papel en el desarrollo de los trastornos anoréxicos tipo purgativo/compulsivo.

Una situación de conflicto social muy frecuente se da con la familia, ya que la familia y especialmente la madre, tiene la responsabilidad de la nutrición del núcleo familiar. Cuando una persona deja de comer y adelgaza o come grandes cantidades de alimento, crea problemas que suelen generar malestar. Asimismo, acostumbran perpetuar y aumentar el trastorno al probar diferentes formas de lograr que la persona se alimente correctamente. Por ejemplo: al admitir "caprichos alimentarios" o al presionar para conseguir una ingesta correcta (Toro y Vilardell, 1987). Todo ello, conlleva a que el problema se mantenga.

Las personas que tienen trastornos alimentarios suelen tener una pobre relación social. Las restricciones sociales que se autoimponen para no ser observadas ni juzgadas favorece una cierta fobia social, pues al huir de estas situaciones se sienten más relajadas y tienden a evitarlas más a menudo. Muchas veces, dependen únicamente de una persona que puede ser su pareja o miembro de la familia. Esta persona suele vivir la situación como muy estresante y puede llevarle a desear no seguir manteniéndola. Si se rompe la relación, por ejemplo, en el caso que sea la pareja, a menudo el paciente queda encerrado en sus propios problemas (Raich, 1994).

V. FACTORES CAUSALES DE LA ANOREXIA NERVIOSA:

A. FACTORES PREDISPONENTES:

1. A.1 FACTORES SOCIALES:

Numerosos estudios demuestran que en las sociedades en las que se enfatiza la delgadez aparece este tipo de trastorno alimentario en una mayor proporción.

La anorexia es más común entre las mujeres adolescentes de la clase media y alta. También se presenta en hombres, pero es poco común. En un estudio que se realizó en un hospital importante durante un período de 20 años, sólo 9% de los pacientes a quienes se diagnosticó anorexia eran hombres (Crisp y Burns, 1983).

Ficher y cols. (1983) identifican un 1,1% de anorexia nerviosa en chicas griegas que viven en Munich, frente al 0,42% que se observa entre las que viven en Grecia.

Los trastornos alimentarios resultan de la demanda sociocultural de esbeltez en las mujeres, la cual produce una preocupación por el peso (Yager, Landsverk y Edelstein, 1987).

M. Nasser (1988) hace un interesante repaso a diferentes estudios epidemiológicos llevados a cabo en Latinoamérica, la India, Sudán, Egipto y Malasia y observa que este tipo de trastorno casi no aparece en estos países, y aún los pocos casos que se describen parecen estar más relacionados con otras alteraciones como la histeria, a diferencia de los occidentales.

Los trastornos alimentarios son muy raros entre la población negra de Africa (Famuyiwa, 1988) y la población china que vive en el Lejano Oriente (Lee y cols., 1988). Cuando se analiza la prevalencia de estos trastornos en poblaciones asiáticas o africanas que han emigrado y se establecieron en el mundo occidental, aumenta considerablemente.

El énfasis creciente de la sociedad en la esbeltez durante los últimos 20 años se relaciona con un incremento de la incidencia de los trastornos alimentarios (Ruderman y Besbeas, 1992).

En la sociedad occidental, hay una marcada preferencia por la esbeltez que al parecer predomina en las clases socioeconómicas altas, a diferencia de lo que pasa en los países que tienen dificultades en la obtención de comida. Esta presión por un ideal de belleza delgado se ha ido intensificando (Raich, 1994).

Este trastorno es más frecuente en los Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica (DSM-IV).

Toro y cols. (1988) hicieron un análisis de la publicidad "pro-esbeltez" incluida en las 10 revistas "femeninas" con más de 100.000 ejemplares editados que se publican en España y observaron que casi 1 de cada 4 anuncios invitaba directa o indirectamente a perder peso o hacer deseable un peso más bajo.

Para Nasser (1988), estar delgada simboliza a la mujer que es capaz de combinar cualidades de autocontrol y de libertad sexual con los valores tradicionales de atractivo. Todas las sociedades han desarrollado unos ideales de belleza que marcan los objetivos a seguir y se ha insistido especialmente en el ideal de belleza femenina.

Para Hsu (1990) existe alguna evidencia que las adolescentes de determinados estratos sociales, sea cual fuera su peso real, quieren estar más delgadas que las de estratos sociales inferiores. Sin embargo, hay estudios que no encuentran estas diferencias por clases sociales.

Los prejuicios en contra de estar obeso son fuertes y la importancia de estar delgados es muy importante en muchas sociedades. Incluso algunas elecciones profesionales relacionan la delgadez con los "logros". Los grupos de bailarines y modelos corren el riesgo de desarrollar anorexia (Goldbloom y Garfinkel, 1990).

La presión sociocultural inclina los gustos hacia el estar delgado, produciéndose una estigmatización de los obesos, por considerárseles poco atractivos, descuidados, perezosos, con poco autocontrol y enfermizos (Raich, 1994).

Sólo una de cada cien a cientocincuenta adolescentes de 15 años o más se vuelve anoréxica y la tasa es menor en niñas; ya que la mayoría de ellas están expuestas a presiones socioculturales similares y la tasa menor sugiere quizás a otros factores relevantes en el desarrollo de este trastorno (Sarason, 1996).

A.2 SEGÚN EL SEXO:

La anorexia es más común entre mujeres adolescentes de clases media y alta. El trastorno también se presenta en varones, pero es mucho más raro. En un estudio que se realizó en un hospital importante durante un periodo de 20 años, sólo 9% de los pacientes a quienes se les diagnosticó anorexia eran varones (Crisp y Burns, 1983).

Es mucho más frecuente en mujeres con una proporción respecto al hombre de 9 a 1 (Toro y Vilardell, 1987), aunque otros autores aumentan esta proporción de 15 a 1 (Polivy y Thompsen, 1988).

En un gran porcentaje de muchachas aparece el deseo de estar más delgadas (Toro y cols., 1989; Raich y cols., 1992), mientras que muchos chicos querrían pesar más o –en todo caso- disminuir su peso en proporciones inferiores a las expresadas por la muestra femenina. Este estudio se realizó con una muestra de 3000 adolescentes, un 48% de las chicas querían pesar menos, mientras que un 33% de los chicos querían pesar más. Las investigaciones nos reportan que la preocupación por el peso aumenta con la edad, que predomina entre 17 y 18 años de edad, pero se está observando una disminución progresiva de la edad de las "preocupadas".

Las estimaciones de su frecuencia varían del 0.4% al 0.7% de la población femenina (Pope, Hudson y Yurgelun-Todd, 1984; Lewinsohn y cols., 1993).

A.3 ASPECTOS AFECTIVOS-EMOCIONALES:

Las personas que llegan a tener estos trastornos son porque tienen una forma de respuesta emocional más lábil que otras. Aquí se incluirían aquellas teorías que pretenden que estos trastornos son subformas depresivas, así como las que reflejarían un alto grado de ansiedad ( Raich, 1994).

A.4 CARACTERISTICAS DE PERSONALIDAD:

Las personas que sufren de estos trastornos serían descritas como más inestables emocionalmente (Garner y cols. 1980), más condicionables ante el castigo, o sea con más sensibilidad ante el castigo, según la teoría de Gray (1982).

Inmadurez, pasividad-agresión y un patrón de conducta autoderrotista fueron encontrados en estas pacientes. Tuvieron una tendencia a desplazar sus conflictos emocionales hacia malestares somáticos (Scott y Baroffio, 1986).

Recibirían diagnósticos de personalidad tales como el trastorno de evitación (33%) y trastorno de dependencia (10%), (Raich, 1994).

A5. CARACTERISTICAS FAMILIARES:

A pesar que no es posible identificar una familia típica o específica de anorexia (Toro y Vilardell, 1987) han descrito aspectos familiares que pueden tener alguna influencia en la aparición de estos trastornos: familiares de primer grado que presentan trastornos alimentarios, afectivos, abuso de alcohol o de otras sustancias, obesidad materna y estatus socioeconómico medio-alto y en algunos casos edad de los padres más elevada.

Se ha observado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del estado de ánimo, especialmente los parientes de enfermos del tipo compulsivo/purgativo. Los estudios que se han realizado en gemelos revelan un mayor índice de concordancia en los gemelos monocigotos que dicigotos (DSM-IV).

2. B.1 ACONTECIMIENTOS VITALES POTENCIALMENTE

   ESTRESANTES:

   Los acontecimientos vitales citados como desencadenantes de un trastorno alimentario incluyen: cambio de casa, escuela o colegio, enfermedad importante de un miembro de la familia y separación de un amigo (Gómez y Dally, 1980; Pyle, Mitchell y Eckert, 1981).

   Aparte de estos acontecimientos se está llevando a cabo el estudio de las perturbaciones y satisfacciones diarias (De Longuis y cols., 1988; Kanner y cols., 1981), puesto que se aduce que el estrés cotidiano puede ser tan alterado -por frecuente- como los anteriores.

   Son aquellas circunstancias que aparecen en la vida de una persona y que dan lugar a cambios. Entre los más conocidos podemos hablar de la muerte de un familiar próximo, casarse, divorciarse, perder o empezar un trabajo, el abandono del hogar para ir a estudiar, tener un hijo, etc. Estos son los eventos más comunes en adultos (Raich, 1994).

   La aparición de una de estas circunstancias demanda del sujeto una capacidad de respuesta que muchos no disponen; por ello, se crea tensión que en este tipo de trastorno puede constituir el inicio (Raich, 1994).

   Otra situación muy estresante y frecuente en la adolescencia es la de las primeras relaciones con personas del sexo opuesto (Raich, 1994).

3. FACTORES PRECIPITANTES:
4. FACTORES MANTENEDORES:

C.1 FACTORES COGNITIVOS:

Beck (1976) ha observado que la conducta de evitación puede ser perpetuada por conjuntos cognitivos que pueden operar de manera autónoma. Se desarrolla un sistema de creencias y actúa como molde al que se hace adaptar la información que llega. Los datos que son inconsistentes con el sistema son desechados o distorsionados y prevalece la idea predominante. La dieta no sólo está mantenida por la situación fóbica (estar gorda), sino también por el refuerzo que recibe al sentirse capaz de controlarse. Le permite autoevaluarse en un momento de crecimiento y afirmación personal como "fuerte" y "triunfante".

Según Garner y Bemis (1985) la conducta alimentaria alterada se mantiene especialmente por factores cognitivos y conductuales.

Una vez que ha llegado la decisión que "es absolutamente necesario hacer un régimen para adelgazar" y se lleva a cabo, esta conducta queda reforzada por el "reforzamiento negativo" de evitación de la aversión. Al hacer el régimen, al provocar el vómito o abusar del ejercicio, laxantes y/o diuréticos huye de algo que le causa pavor: la posibilidad de engordar.

C.2 AFECTO NEGATIVO:

Según Polivy y Herman (1993) los episodios de sobreingesta se ven mantenidos porque: 1) la persona cuando los inicia se distrae de otras preocupaciones a las que no se ve capaz de atender y 2) la satisfacción que le produce la comida.

C.3 CONDUCTAS PURGATIVAS:

Rosen y Leitemberg (1982, 1988) afirman que los episodios de sobreingesta se ven mantenidos porque saben que a continuación podrán usar los mecanismos purgativos, ya que, sino, no son capaces de seguir haciéndolo.

C.4 ACTITUDES FAMILIARES Y DE AMIGOS:

La preocupación que se genera en el seno de una familia que tiene a una persona anoréxica es tal que da lugar a las más variadas conductas. A fin de que la muchacha o el chico no sigan adelgazando, se hace todo lo que se puede y esto quiere decir que se premian muchos comportamientos desadaptativos. Se generan discusiones, desacuerdos y múltiples culpabilizaciones entre los padres y demás que se convierten en una atención extremada frente al problema. Sabemos que la atención social es un gran reforzador de las conductas, contribuyendo a que se mantengan (Raich, 1994).

En cuanto a los amigos, puede ser en un primer momento un reforzador al comentar los avances que se está teniendo en el adelgazamiento, pero, luego, pueden verse alejados si intentan hacer razonar a la paciente y así queda ésta sumergida en su soledad y pensamiento distorsionado (Raich, 1994).

VI. FACTORES PROTECTORES DE LA ANOREXIA NERVIOSA:

Un buen contacto social, que permita expresar los miedos y angustias que padecemos.

Atribuir el control de las situaciones a lo que hacemos más que a los que hacen los demás.

Saber generar diferentes alternativas de respuesta a un mismo problema; es decir, tener habilidades de resolución de problemas y una cierta confianza en la propia capacidad de respuesta (Raich, 1994).

VII. MODELOS TEORICOS DE LA ANOREXIA:

Sabemos que hay una serie de factores que se asocian y promueven la aparición y mantenimiento del trastorno alimentario.

7.1 LA TEORIA DE "SET-POINT" O PUNTO FIJO BIOLOGICO

Keesey y Coubert (1984) llegaron a la conclusión que cada ser vivo tiende a mantener un peso estable, una vez alcanzado el desarrollo, el cual fluctúa dentro de un intervalo. Este nivel de peso fijo se mantiene por una serie de procesos reguladores que actúan para mantenerlo constante. Cuando se adelgaza, puede estar en el punto más bajo de este nivel y cuando se engorda está en el extremo superior, pero no suele variar más allá. Esto se debe a que en condiciones normales nuestro metabolismo si dispone de mucho alimento gasta mucho, pero si no dispone de él, se vuelve ávaro y consume muy poco. Sin embargo, cuando se llevan a cabo dietas rígidas y se interrumpen y reanudan, entonces el efecto moderador del metabolismo se entorpece y en este cambio constante de "acordeón" puede producirse una acumulación de grasa que hace que la dieta no produzca resultados adecuados.

Estos datos, junto con los resultados a largo plazo de las dietas de adelgazamiento nos harían concluir que la obesidad es más el efecto de la herencia que el de nuestra conducta alimentaria.

7.2 TEORIA DE LA CONTRARREGULACION

Polivy y Herman (1985) sostienen que el hecho de mantener una restricción respecto a determinados alimentos prohibidos, genera que sea la circunstancia por la que se rompe la dieta estricta, la persona se descontrola totalmente y consume grandes cantidades de estos alimentos.

3. MODELO DE LEVINE Y SMOLACK

Levine y Smolack (1992) proponen un modelo de interacción de factores en la aparición de los trastornos alimentarios en el que incluyen 3 sucesos que pueden tener una continuidad y que ciertos eventos precipitantes interactúan con influencias familiares, de amigos y de características personales, logrando finalmente que se dé alguna de las 3 modalidades siguientes:

DIETA NO PATOLOGICA

TRASTORNO SUBCLINICO

TRASTORNO ALIMENTARIO

Afirman que existe continuidad entre dieta, trastorno subclínico y trastorno alimentario en cuanto a que presentan creencias, actitudes y conductas similares, diferentes sólo en cuanto a severidad, siendo discontinuos en psicopatología y ajuste social.

El complejo de supermujer que implica perfeccionismo y necesidad de aprobación social se considera determinante en la eclosión del trastorno alimentario.

7.4 MODELO EVOLUTIVO DE STRIEGEL-MORE

Striegel-More (1993) desarrolla una interesante teoría evolutiva de los trastornos alimentarios. Se cuestiona: por qué mujeres y por qué adolescentes. Alrededor de estas dos interrogantes formula su análisis.

Considera que, muy tempranamente, las niñas se identifican con su género y éste está ligado a las expectativas de su rol sexual. La femineidad se refiere al grado en el que un individuo posee las características asociadas con el "estereotipo" de su rol sexual y son dos estas características:

1. Las mujeres están más orientadas interpersonalmente que los varones. Al parecer las mujeres están más interesadas que los hombres en preocuparse de los sentimientos y el bienestar de los otros. Están más interesadas en obtener la aprobación social y evitar la desaprobación y quieren impresionar como sociables. No olvidemos que en nuestra sociedad se considera más atractivo a aquel que es sociable o popular.
2. La belleza es un aspecto central de la femineidad. En diversos estudios se ha visto que para ser consideradas atractivas, las mujeres deben ser percibidas como bellas. Los hombres conceden gran importancia a la belleza física de sus parejas, mucho más que las mujeres. Ser delgada es una condición fundamental de la belleza femenina. Dada la gran importancia de la apariencia física en las mujeres para obtener éxito social, teniendo en cuenta las opiniones sociales; por lo que no es de extrañar que den a su apariencia y peso una prioridad en su vida.

Las mujeres físicamente atractivas son percibidas como más femeninas que las que no lo son. Las delgadas y que comen poco son conocidas como más femeninas, más atractivas y más preocupadas por su apariencia que las que comen más (Rolls, Federoff y Guthrie, 1991).

Si consideramos seriamente estas premisas de lo que es la femineidad y pensamos en la adolescencia, podemos concluir que representa para las chicas un importante conflicto.

Enfrentarse a los cambios corporales con el aumento de peso y grasa corporal que es normal en la pubertad, sitúa a las chicas en el polo opuesto al modelo social. La autoestima decrece mucho en las adolescentes.

Por otro lado, es cuando suelen producirse las primeras citas entre chicos y chicas y cualquier falla que pueda presentarse, será atribuida a su manera de ser.

Por último, el mito de la "supermujer" o la mujer que es capaz de desempeñar los roles de atractivo y cuidado de la casa con el trabajo profesional; puede contribuir a que se presenten trastornos alimentarios.

El conjunto de factores socioambientales, interiorización del rol sexual, presión estresante de la adolescencia y creencia y adopción del mito de supermujer podrían explicar el aumento de dicho trastorno.

5. PROPUESTA DE UN MODELO EXPLICATIVO

A partir de estos datos, tenemos que la presión sociocultural a la esbeltez, junto con la estigmatización de la obesidad desempeña un rol fundamental y necesario en estos trastornos, aunque no suficientes como para determinarlo. Los otros factores anexos podrían ser:

• Un contexto educativo cercano y un ambiente familiar que valoren estos modelos sociales.
• La baja autoestima que implica la necesidad de ser valorada.
• La falta de capacidades de afrontamiento como para resolución de problemas, autorrelajación, dificultades en el contacto social, etc.
• Pensamiento peculiar.
• Adopción del mito de la mujer perfecta.

Todos estos factores actúan como un filtro de la presión sociocultural y llevarían en momentos de estrés a dar una respuesta del tipo de trastorno alimentario, la cual se mantendría por los factores descritos.

PRESION SOCIOCULTURAL A LA ESBELTEZ/ ESTIGMATIZACION DE LA OBESIDAD

VIII. DIAGNOSTICO

Según el DSM-IV (1995) los criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa son los siguientes:

1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y talla (pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% o fracaso en conseguir aumento de peso durante el período de crecimiento, resultando un peso inferior al 85% de lo esperado).
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
3. Alteración de la percepción del peso o silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
4. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea: ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos.

IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En enfermedades médicas (como enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias ocultas y síndromes de inmunodeficiencia adquirida) puede producirse una pérdida de peso importante, pero las personas con estos trastornos generalmente no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar más.

El síndrome de la arteria mesentérica superior (caracterizado por vómitos pospandriales secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, aunque este síndrome aparece algunas veces en individuos que presentan aquélla (debido a su emaciación).

En el trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida importante de peso, pero la mayoría de los individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso.

En la esquizofrenia, se observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal (necesarias para establecer el diagnóstico de anorexia nerviosa).

Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno dismórfico. Los enfermos se sienten humillados y enojados al comer en público (al igual que en la fobia social); pueden presentar obsesiones y compulsiones con relación a los alimentos (al igual que el trastorno obsesivo-compulsivo) o pueden estar muy preocupados por un defecto corporal imaginario (como en el trastorno dismórfico).

Cuando el individuo anoréxico tiene miedos sociales limitados a la conducta alimentaria, no debe establecerse el diagnóstico de fobia social, pero si existen fobias sociales no relacionadas con la conducta alimentaria es necesario realizar el diagnóstico adicional de fobia social.

Debe efectuarse el diagnóstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo si el anoréxico presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con el alimento.

Debe diagnosticarse con trastorno dismórfico sólo si la alteración no está relacionada con la silueta y tamaño corporal.

En la bulimia nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso (como vómitos) y se encuentran muy preocupados por su silueta y peso corporal. Sin embargo, a diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa (tipo purgativo/compulsivo) los bulímicos mantienen su peso igual o por encima de un nivel normal mínimo (DSM-IV).

Este diagnóstico diferencial debe realizarse sobre la base del peso, episodios de sobreingesta, método de control de peso preferido, distorsión perceptiva, insatisfacción y evitación de situaciones por la imagen corporal, comidas prohibidas y ansiedad después de comer (Raich, 1994).

Para realizar el diagnóstico de la anorexia nerviosa (Raich, 1994) considera que deben evaluarse aspectos tales como:

• El peso; basándose en diversos métodos para controlar el peso corporal de una persona como son el Indice de Peso Relativo (peso ideal – peso real/peso ideal x 100), el Indice de Masa Corporal (peso en kg./talla al cuadrado en cm.) y el Indice de Brocca (peso ideal=talla en cm. – 100). El Indice de Masa Corporal es el más eficaz, debido a que indica el estado nutricional de la persona.

Indice de Masa Corporal

IMC NIVEL DE PESO

Menos de 17 Severo Infrapeso

De 18 a 19 Peso Bajo

De 20 a 25 Peso Normal

De 26 a 30 Sobrepeso

De 31 a 40 Moderadamente obeso

De 41 en Adelante Gran Obeso

• La conducta alimentaria; incluye el tipo de alimentos que se ingieren y cuáles no, los métodos para evitar la subida de peso (inducción al vómito, uso y abuso de laxantes y/o diuréticos, realizar ejercicio extenuante, frecuencia con que ingiere, si se da atracones, si ayuna. Para obtener estos datos se recurre a la entrevista, observación, cuestionarios o autoregistros.
• La imagen corporal; es decir, la autopercepción que tiene la persona acerca de su cuerpo y cómo siente y actúa respecto a éste. Los métodos a emplear son la entrevista, observación, cuestionarios y autoregistros.
• La psicopatología asociada; ya que muchos anoréxicos tienen fobias a determinados alimentos, se aislan socialmente, presentan miedo a la muerte y está presente la obsesividad por controlar lo que se ingiere, sin tener un control adecuado sobre sus impulsos. Suelen tener dificultades para dormir. Su ánimo es decaído, son lábiles. Los métodos que se usan son útiles para evaluar este tipo de psicopatología (depresión, ansiedad, trastornos obsesivos-compulsivos y otros trastornos de personalidad).
• Aspectos médicos; que es imprescindible, sobre todo en los casos cuyo peso sea muy inferior. Hay alto riesgo de mortandad debido a este trastorno de la alimentación. Se evalúan además las alteraciones fisiológicas de los diversos órganos del individuo

10. ANOREXIA NERVIOSA

    1. ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
11. ENFOQUES TEORICOS EN PSICOLOGIA RESPECTO A LA

En la anorexia nerviosa se puede observar aspectos cognitivos inadecuados y persistentes que aluden principalmente a la comida, al peso y aspecto corporal. En cuanto a la comida existen una serie de distorsiones como diría Beck (1976) y que han sido sistematizados por Garner y Bemis (1982) en:

• Abstracciones Selectivas; o sea, arribar a conclusiones a partir de aspectos parciales como por ejemplo: "si como un caramelo, me descontrolaré y llegaré a comer doscientos".
• Generalizaciones Excesivas; por ejemplo: "nunca tengo hambre", "no como porque no sé que deba comer".
• Magnificación de Consecuencias Negativas; por ejemplo: "si pesaba 45 kgs. y ahora comiendo estos alimentos he subido a 47 kgs. Entonces nunca voy a poder comer normalmente porque seguro que subiría a 60 Kgs".
• Pensamiento Dicotómico o de todo o nada; por ejemplo: "si me he dado un atracón dos días seguidos es mejor que hoy no coma nada" o "si pruebo un poquito de esto, me voy a devorar todo lo que quede para comer".
• Ideas Autorreferenciales; por ejemplo: "cuando como parece que todo el mundo me mira".
• Pensamiento Supersticioso; por ejemplo: "mi cuerpo es como una bolsa en la que se deposita cualquier cosa que ingiera".

Para T. Cash (1987) los pensamientos automáticos más frecuentes corresponden a los llamados "docena sucia" y son:

• La Bella o la Bestia; es un pensamiento dicotómico "o soy atractiva o soy fea", "o peso lo que deseo o soy gorda". No acepta aspectos positivos y como es difícil ser perfecto, entonces de considera un desastre o se impone regímenes sumamente drásticos para intentar aproximarse al ideal que considera.
• El Ideal Irreal; se refiere al uso del ideal social como un estándar de apariencia aceptable. Los sentimientos de fealdad se dan cuando se compara con el ideal de la cultura y sociedad; es decir, lo que está de moda. En revistas y televisión se bombardea con imágenes en las que el peso, altura, figura, estructura corporal, musculatura, tono de piel, color de cabello, textura, etc. son destacadas. En realidad, los estándares varían con el tiempo e incluso aquellos que se acercan o asemejan con el modelo de belleza tampoco están satisfechos con ello (la investigación llevada a cabo sobre la imagen corporal confirma que personas objetivamente muy bellas no se ven como tales y sufren por ello).
• La Comparación Injusta; referida a quienes se comparan con gente a la que le gustaría parecerse y que encuentra en situaciones diarias. Dicha comparación, por lo general está llena de perjuicios. Por tanto, los sentimientos de envidia e insatisfacción se incrementan debido a que la comparación resulta injusta. Por ejemplo: "desearía ser tan atractiva como tal persona".
• La Lupa; concierne a que se observa únicamente aquellas partes que se consideran las más negativas de la propia apariencia. Por ejemplo: "que anchas son mis caderas, hacen que me vea horrible".
• La Mente Ciega; es aquel pensamiento que minimiza o descuida cualquier parte del cuerpo que pueda considerarse atractiva.
• La Fealdad Radiante; consiste en criticar una parte de la apariencia y continuar con otra y con otra hasta conseguir finalmente una gran bola de nieve en la que uno ha conseguido destruir cualquier aspecto positivo de su figura.
• El Juego de la Culpa; permite que la apariencia sea la culpable de cualquier fracaso, insatisfacción o desengaño aunque en principio no esté relacionado con ella.
• La Mente que Lee Mal; es la distorsión que consiste en interpretar la conducta de los demás en función de una falla en el aspecto corporal. Por ejemplo: "no tengo suerte en el trabajo porque soy gorda". Son suposiciones sin fundamento real, pero ellos consideran que es la única causa posible de su fracaso y actúan en función a ello.
• La Desgracia Reveladora; referida a la predicción de desgracias que sucederán por culpa de la apariencia. Por ejemplo: "nunca me amarán por mi apariencia". Se usan frecuentemente los "siempre" y "nunca".
• La Belleza Limitadora; consiste en poner condiciones a las cosas a realizar que las hace imposibles. Por ejemplo: "no puedo ir a esa fiesta a menos que baje 4 kgs.".
• Sentirse Fea; es un error cognitivo que consiste en convertir un sentimiento personal en una verdad universal. Es decir, el que una persona se sienta fea, no significa que lo sea, ni que los demás consideren eso, ni que ella misma pueda sentirse bien consigo más adelante.
• Reflejo del Malhumor; es traspasar el malhumor o preocupación causada por cualquier circunstancia o evento a su propio cuerpo. Por ejemplo: "un día difícil o un disgusto es atribuido a algún aspecto de su apariencia".

La "docena sucia" comprende pensamientos que pueden enmarcarse en muchas distorsiones cognitivas. Aunque estos pensamientos no son exclusivos de los trastornos alimentarios, la persistencia y credibilidad que se les atribuye puede considerarse etiológica y mantenedora.

Una de las cosas que ha llamado la atención de los clínicos desde el comienzo del estudio de los trastornos alimentarios es que las muchachas que presentan un aspecto esquelético creen que se ven gruesas. Esta incongruencia con la opinión externa ha llevado a desarrollar diversos estudios en los que se evalúa a través de diversos procedimientos la percepción de las medidas corporales. Por ejemplo, una de las maneras más sencilla de hacerlo es pedirle a la persona que indique sobre una superficie externa la longitud que cree poseen sus caderas vistas de frente. Luego, se miden y se comparan las longitudes real y la propuesta por la paciente. En numerosos trabajos ha quedado claro que las anoréxicas tienden a sobrestimar su tamaño corporal, creyendo que son mucho más gruesas de lo que en realidad son; es decir, la fotografía mental de su cuerpo no corresponde a una estimación objetiva.

A partir de las primeras publicaciones sobre el tema, se desarrollaron muchas investigaciones en las que se han utilizado diversos métodos de evaluación, desde los más sencillos a los más sofisticados. Los resultados indican que esta sobrestimación corporal no se debe a fallas perceptivas y que la insatisfacción corporal no es una consecuencia de la percepción alterada, sino que parece ser realmente la causa. La evaluación del propio cuerpo que está correlacionado con la autoestima y que es valorado socialmente constituye una amenaza al propio valor y genera ansiedad, por lo que no ocurre una objetividad en la medición (Mora y Raich, 1993a).

D. Saggin (1993) presenta otros ejemplos de distorsiones cognitivas respecto a la comida:

• Inferencia Arbitraria; por ejemplo: "si comes rico, engordas" o "si primero como frutas entonces absorveré menos calorías".
• Pensamiento Dicotómico; por ejemplo: "debo comer siempre verduras porque si como otros alimentos: engordo".
• Uso Selectivo de la Información; por ejemplo: "yo sé que si hago ejercicios voy a quemar calorías, pero sólo quemaré las que he consumido comiendo determinados alimentos y no otros".
• Hipergeneralización; por ejemplo: "si entro a ese restaurante, seguro que voy a comer todo lo que vea".
• Magnificación de lo Negativo; por ejemplo: "por más dieta que haga nunca lograré adelgazar".

1. ENFOQUE SISTEMICO

Algunos investigadores consideran la dinámica familiar como una causa posible de los trastornos anoréxicos. (Minuchin, 1978) ha descubierto características predominantes en las familias que tienen un hijo anoréxico: intereferencia, sobreprotección, rigidez y falta de resolución de conflictos. Una familia que interfiere es aquella en la que nadie puede ser un individuo ni tener identidad separada y la insistencia en estar juntos da como resultado falta de privacía. Los miembros de la familia son sobreprotectores, expresan preocupación por el bienestar de cada uno y responden de manera protectora ante el menor signo de aflicción. También tienden a ser muy rígidas y resistentes al cambio. Tienen una imagen fantástica de sí mismas y el que un hijo se desarrolle individualmente constituye una amenaza para esta imagen de perfección. Tienen poca tolerancia los conflictos. Algunas niegan que existen diferencias entre los miembros y otras manejan las diferencias cambiando la conversación a otros temas. Cuando se emplean esas tácticas, estos conflictos no se resuelven; por lo tanto aumenta el estrés.

La anorexia mantiene el "equilibrio familiar" que impide tener que afrontar el verdadero conflicto subyacente. Se trata de una familia "psicosomática" cuya estructura se caracteriza por una elevada implicación interpersonal, sobreprotectora, rígida y evitadora de conflictos.

Para Bruch (1978), la anoréxica sería una muchacha con unos padres "en competición" a ver quién se sacrifica más por su hija. Estos padres plantean continuamente a la niña exigencias muy elevadas e inalcanzables, especialmente en lo concerniente al aspecto físico (todos los miembros de la familia deben presentar un aspecto impecable), al comportamiento general y al rendimiento (tanto sociales como académicos).

Para Selvini (1997), la anoréxica estaría sacrificándose con respecto a la familia o algunos de sus miembros. Al usarse el método paradojal y ser connotada positivamente y hacerla sentir como una sacrificada mártir, la anoréxica enoja al punto de llegar a abandonar el síntoma, justamente porque su comportamiento es connotado como acto oblativo con respecto a su familia, lo cual no era su intención.

Posteriormente, Selvini alude a que el problema central radica en la relación de pareja; es decir, en los juegos patológicos de la pareja, en donde la hija va involucrándose paulatinamente hasta que termina por desencadenar el síntoma.

XI. TRATAMIENTO

El tratamiento de la anorexia nerviosa es diverso, sin embargo nos centraremos en el enfoque cognitivo conductual, ya que ha demostrado su eficacia.

Este tipo de tratamiento es semiestructurado, está orientado al problema y dirigido al presente y futuro más que al pasado. Asimismo, tiene en cuenta los aspectos que mantienen la conducta anoréxica. Es didáctico porque permite clarificar los conocimientos que los anoréxicos tienen respecto a la comida, al acto de comer, el peso corporal y la noción de belleza.

Es así, que el terapeuta deberá tener suficientes conocimientos acerca de la nutrición y los trastornos físicos que pueden presentar los pacientes; para educarles sobre la regulación del peso, la dieta y la imagen corporal.

Esta terapia promueve el autocontrol de manera activa donde la responsabilidad recae básicamente en el paciente.

Los objetivos de este tratamiento son:

• Reestablecer hábitos de ingesta adecuados.
• Reducir la insatisfacción hacia la imagen corporal.

Para cumplir con el primer objetivo, es necesario restablecer el peso, normalizando los horarios y cantidades de comida.

Para el segundo objetivo se deberá disminuir la ansiedad generada por el peso y la silueta, evaluando los pensamientos erróneos, hacerles enfrentar aquellas situaciones que les producen malestar y aprender a apreciar las ventajas que les producen sus cuerpos.

En este tratamiento hay 3 fases:

1. FASE I: Está dirigido a motivar al paciente a que cambie su conducta alimentaria, debido que en los casos graves sólo se puede tratar la anorexia cuando se consigue el equilibrio biológico necesario; es decir, primero se solucionan los problemas somáticos y luego se realiza la intervención psicoterapéutica y socioterapéutica.

En muchos casos es necesaria la hospitalización, tomando para ello criterios como los siguientes:

a) Criterio médico-biológico:

• Desnutrición
• Infrapeso.
• Alteraciones metabólicas.

b) Criterio psicosocial o familiar:

• Aislamiento social.
• No trabaja ni estudia
• Situación familiar o social conflictiva

c) Criterio psicoterapéutico:

• Fracaso en tratamientos previos.
• Apatía.
• Negativa a seguir tratamiento ambulatorio
• Imposibilidad de control
• Depresión e ideación suicida

La hospitalización produce un fuerte impacto en la persona, implica cambios importantes en los que abandona gratificaciones materiales y sociales que estaban asociadas a la vida cotidiana y la aleja de la ansiedad y el conflicto que le generaba.

En los casos de pacientes que pueden seguir tratamiento ambulatorio se considera:

• Corto tiempo de aparición de la anorexia.
• Sin episodios de sobreingesta ni vómitos
• Apoyo familiar.

En esta etapa son importantes los autoregistros cuyo objetivo es hacer consciente al paciente de su problema y especificar las situaciones riesgosas.

El peso debe ser controlado esporádicamente y se debe educar al paciente acerca de la regulación del peso corporal explicando las diferencias culturales. También, educar sobre los afectos negativos de la dieta y las conductas purgativas, que sepan las consecuencias físicas y psicológicas de sus hábitos alimenticios al mismo tiempo que se prescribe un patrón de conducta regular mediante el contrato terapéutico por escrito y detalladamente, donde se recompensan las conductas a seguir y se castigan las indebidas.

Obviamente, en toda esta etapa es importante la ayuda de los amigos y parientes que alicienten al paciente.

1. Ejemplo de hoja de autoregistro de la secuencia:

   Situación-pensamiento-sentimiento-conducta

   Por favor, escriba en esta hoja todas aquellas situaciones, pensamiento, sentimientos y conductas que tienen importancia.

   ------------------------------------------------------------------

   Situación

   ------------------------------------------------------------------

   Pensamiento

   ------------------------------------------------------------------

   Sentimiento

   Tristeza (0-10):

   Duración:

   Enfado (0-10):

   Duración:

   Ansiedad (0-¡0):

   Duración:

   ------------------------------------------------------------------

   Conductas

   ------------------------------------------------------------------

   La finalidad es que pueda identificar los pensamientos automáticos

   que se relacionan con determinadas situaciones y luego hacer juicios críticos acerca de sus pensamientos y confrontarlos.

   Otra técnica es la de resolución de problemas donde se trata de detectar y describir el problema para luego proponer alternativas de solución aunque sean disparatadas y luego escoger la que será útil a largo plazo.

   Poco a poco deben ir introduciéndose los alimentos prohibidos con una reestructuración cognitiva e información nutricional, ir reduciendo la preocupación por el peso y la imagen corporal, que dejen de ser fóbicos para el paciente.

2. FASE II: Se incide en el cambio cognitivo y la imagen corporal. Se emplea la reestructuración cognitiva donde aquellos pensamientos distorsionados o erróneos son modificados mediante discusiones, exposiciones de ejemplos y sobretodo en los autoregistros para que comprendan la relación entre situación, pensamiento, sentimiento y conducta.
3. FASE III: Consiste en prevenir recaídas, para lo cual se cuenta con la participación de los familiares. Para ello, a los familiares se les informa acerca del trastorno y los comportamientos a seguir con el paciente. Promover cambios favorables en la familia y en ocasiones se sugerirán terapias familiares.

Esta fase es importante porque la ayuda de los familiares mejora el estado actual del paciente y permite que pueda ser mantenido en el futuro.

Psicóloga Diana Teresa Aburto Pareja

diana_aburto[arroba]hotmail.com

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Lima - Perú

XIII. CONCLUSIONES

• La anorexia nerviosa constituye un trastorno relevante dentro del grupo de los diversos trastornos de la conducta alimentaria, que ha ido en aumento en estos últimos años.
• Es una enfermedad multicausal donde interaccionan aspectos biológicos, psicológicos, familiares y socioculturales con una falla en la adaptación al medio social que intenta ser compensada por conductas patológicas vinculadas a la alimentación y preocupación excesiva por el cuerpo.
• En este trastorno, en algún momento aparecen trastornos orgánicos, aún cuando el organismo mantiene un equilibrio a pesar de la pérdida de peso cuantiosa por mecanismos de autorregulación. Incluso se observan alteraciones clínicas y de laboratorio a partir de pérdidas de peso mayores al 25% pudiendo llegar a ser mortales.
• Quienes desarrollan anorexia nerviosa son mujeres con problemas de autonomía, baja autoestima, perfeccionistas pero con miedo a madurar y rasgos familiares con poca comunicación.
• Este trastorno incide en mujeres adolescentes y jóvenes que reciben gran influencia social y cultural, respecto a la moda y en prototipo de belleza.
• Ha cundido la idea que estar delgado es sinónimo de saludable. Aunque es verdad que el sobrepeso es perjudicial para la salud, no es cierto que a más delgado, más sano. Los estudios fiables que analizan las variables que influyen en la longevidad afirman que un poco de sobrepeso es una de las que correlaciona mejor con una vida más larga.
• El que una persona obesa sea considerada o no atractiva, depende de las exigencias de la moda, puesto que hay culturas en donde la gordura es sinónimo de belleza.
• El sentirse gordo es una de las causas más frecuentes de la aparición de trastornos alimentarios, no es necesario que lo sea en realidad, sino que el individuo lo considere y que ésto le afecte.
• Observamos que el entorno de las relaciones interpersonales, sobre todo la familia desempeña un rol decisivo - en muchos casos- en la aparición y mantenimiento del trastorno.
• Los rasgos familiares que pueden conducir a producir anorexia son poca comunicación, imposibilidad de resolver conflictos, sobreprotección de los padres, reglas rígidas, límites generacionales inexistentes y alta expectativa hacia los hijos, entre otros.
• Es necesario brindar un tratamiento integral que incluya a diversos profesionales de la salud, ya que si bien es cierto en un inicio tiene origen social y psicológico, una vez que está presente en la vida de una persona la variable biológica desempeña un rol trascendente en el mantenimiento de este trastorno.
• Hoy en día existe solución a este problema multicausal; y para ello podemos contar con la intervención psicológica desde diversos enfoques teóricos.

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Diana