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Tratamiento laparoscópico de hidatidosis hepática




Monografía destacada
  1. Resumen
  2. Técnica Quirúrgica
  3. Discusión
  4. Conclusiones
  5. Referencias Bibliográficas
  6. Anexos

RESUMEN :

OBJETIVOS : En años recientes, se ha reportado a nivel mundial, el tratamiento por vía laparoscópica de los quistes hepáticos por hidatidosis, demostrando que el procedimiento es factible y seguro TECNICA QUIRURGICA: .El método laparoscópico empleado fue punción y aspiración del quiste bajo visión laparoscópica, inyección de la solución escolicída, destechamiento del quiste, extracción de las membranas germinativas, y su retiro en bolsa. CONCLUSIONES : La técnica laparoscópica, aplicada con criterio selectivo, puede ser una alternativa efectiva y segura para tratar a los pacientes con quistes hepáticos hidatídicos porque sus resultados son comparables a aquellos de la cirugía abierta al seguimiento.

PALABRAS CLAVES: Hidatidosis ? Quiste hepático hidatídico ? Cirugía laparoscópica

Introducción

La enfermedad hidatídica es una zoonosis quística parasitaria producido por el Echinococcus granulosus. La etapa de céstodo se desarrolla en el intestino del carnívoro, llamado el "huésped definitivo o primario". Sus huevos son eliminados en las heces del carnívoro infectado y son ingeridos por un herbívoro, llamado el "huésped intermediario o secundario". En el tubo digestivo alto del huésped intermediaro , los huevos se incuban . penetran la pared del intestino y alcanzan el hígado usando la vena porta, donde se desarrollan como un quiste hidatídico. A veces, pasan a través de la barrera hepática y alcanzan los pulmones y otras vísceras, mientras que otros acceden directamente a la circulación a través del conducto torácico.

El quiste maduro de la forma común, Echinococcus granulosis, en el huésped intermediario consiste en tres capas. La capa adventicia externa representa la densa respuesta fibrosa del huésped a la presencia del parásito.

Esta adventicia no es fácilmente separable del hígado circundante. En este plano, se efectúa la quistoperiquistectomía. La adventicia esta revestida por la membrana laminada, que consiste en un polisacárido mucoide elaborado por el parásito. Esta capa tiene una consistencia casi gelatinosa y se separa fácilmente de la adventicia.

Este es el plano que se desarrolla en la operación convencional, para la remoción de los quistes hidatídicos. El líquido que contiene tiene una presión de 30 a 70 cm de agua y es incoloro, opalescente y un poco alcalino y contiene numerosos "protoescólices". Sin embargo, puede obtenerse líquido opaco de los quistes muertos e infectados, o teñidos con bilis. Además, dentro de la vesícula hidatídica principal suelen encontrarse los denominados "protoescólices", los cuales consisten en cabezas de gusanos, habitualmente en un estado invaginado , y provistos de ventosas y ganchillos, miden aproximadamente 1,5 mm de diámetro y son visibles con facilidad como parte de la denominada "arenilla hidatídica". Los protoescólices y sus envolturas constituyen el elemento infeccioso.

La infección equinocócica del céstodo E. granulosus explica el 95% de los casos de hidatidosis humana. La hidatidosis tiene una distribución mundial, "pero de preferencia rural, donde los perros son utilizados para el cuidado de las manadas, en especial de los bovinos". En nuestro país, Perú, las regiones más afectadas son Pasco, Huancavelica, Junin y Puno con una tasa de prevalencia de 9.1/100,00 habitantes/año ,constituyendo "áreas endémicas donde son tan comunes sus manifestaciones tanto en la población bovina como humana que llegan a constituir un problema serio de salud pública" .

Su frecuencia de presentación en los seres humanos depende de la de los huéspedes intermediarios como carneros, cerdos y ganado vacuno. Aproximadamente el 70% de los quistes hidatídicos se localizan en el hígado, y en una cuarta parte a un tercio de los casos, son múltiples. Por lo general son superficiales. El lóbulo derecho es el afectado en el 85% de los casos . Un 15% de los quistes hepáticos extruyen hacia el árbol biliar.

Los quistes pueden erosionar el diafragma y empujar hacia la cavidad torácica, pero la mayoría de los quistes no causan complicaciones siendo bien contenidos por los mecanismos de defensa del cuerpo y no crecen más allá del estadio de granuloma. Aquellos quistes que si crecen pueden morir y las hidátides agotadas y muertas pueden calcificarse en la capa adventicial y el líquido claro de su interior puede convertirse en un material pultáceo, como pasta de dientes o teñido de bilis si existe la presencia de alguna comunicación con las vías biliares. Lo siguen en frecuencia de afectación los pulmones y menos frecuentemente el bazo, los riñones, el corazón, los huesos, el sistema nervioso central y otras áreas.

La hidatidosis hepática (HH) puede manejarse con diferentes modalidades terapéuticas. Se han logrado adelantos en la quimioterapia de la hidatidosis con los nuevos benzimidazolcarbamatos como el mebendazol, el albendazol y el flubendazol, pero la tasa de éxito de la quimioterapia depende, en gran parte, de su estricta indicación de uso. El modo de acción de los benzimidazolcarbamatos incluye un efecto directo sobre el cumulus oophorus y también sobre la pared del quiste, cuya permeabilidad se incrementa. El tamaño y la edad del quiste, la calcificación y la fibrosis influencian la efectividad de estas drogas. La penetración de las drogas a través de las paredes del quiste depende de la naturaleza del quiste, así quistes "recientes" o aquellos con paredes delgadas dentro del parénquima hepático que presentan poca o ninguna fibrosis periquística apreciable son más afectados por las drogas que aquellos quistes "viejos" con paredes calcificadas o parcialmente "cartilaginosas".

Dado el bajo éxito terapéutico de las otras modalidades , la cirugía sigue siendo el método principal de tratamiento, pues aunque los quistes hidatídicos tienden a crecer con lentitud a una tasa de 1 a 2 cm por año, pueden producir complicaciones peligrosas para la vida. Existe un espectro de técnicas quirúrgicas para el manejo de la HH que han ido evolucionando en el tiempo desde procedimientos radicales (quistoperiquistectomía, segmentectomía, lobectomía) hasta operaciones más conservadoras como la apertura y drenaje de la cavidad quística y la quistectomía parcial.

Además de las técnicas quirúrgicas convencionales abiertas, desde hace una década se esta empleando el enfoque laparoscópico para el tratamiento de los quistes hidatídicos. Éste consiste en una modalidad de diagnóstico y terapia basado en sistemas de visión y manipulación especiales introducidos en la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones en la pared abdominal por un trócar.

El laparoscopio incluye un sistema de iluminación con fuente de luz fría (mediante sistemas de fibra óptica), instrumentos ópticos para visualización y grabación de imágenes, un conducto para insuflar gas inerte (CO2, usualmente) y distender la cavidad facilitando la visión. Además hay sistemas de lavado y aspiración y otros instrumentales para desarrollar técnicas quirúrgicas por incisiones mínimas incluyendo bisturíes, tijeras, pinzas, hemóstatos que permiten la visualización y diagnóstico de la patología abdominal sospechada sin necesidad de recurrir a la laparotomía.

La diversidad de los instrumentos puede variar según la complejidad de los procedimientos, llegando a utilizar trócares de acceso con cánulas laparoscópicas universales que permiten ahorrar tiempo, clamps vasculares laparoscópicos para ocluir el pedículo hepático o ramas aisladas, pinzas fenetradas para retraer estructuras y disectores curvos para separar y esqueletizar estructuras vasculares. El equipo de avanzada en la cirugía hepática incluye el disector hidráulico, el coagulador de microondas, las unidades crioquirúrgicas , las endograpadoras lineales automáticas de segunda generación con cartucho vascular, la tijera ultrasónica , el disector ultrasónico y el ecógrafo laparoscópico con Doppler color con sonda orientable de alta frecuencia .

La cirugía laparoscópica hepática representa un campo altamente específico cuya reproductibilidad y desarrollo implica tener una experiencia manual tanto en simuladores reales o virtuales como en entrenamiento clínico intensivo por ser una cirugía de complejidad, contar con equipos de tecnología sofisticada y gozar de experiencia en cirugía hepatobiliar convencional. Dado los avances en técnica e instrumentación laparoscópica concomitantemente con el aumento de experiencia y destreza de parte de los cirujanos en la vía laparoscópica , la cirugía de acceso mínimo para el tratamiento de la HH ha ido ganando aceptación por sus beneficios de eficacia y seguridad, los parámetros de recuperación postoperatorios mejores que su contraparte abierta y, los resultados de seguimiento postoperatorios son alentadores.

TECNICA QUIRURGICA

Los objetivos de la cirugía de la HH se cumplieron siguiendo el protocolo, modificado de Briceño (1999), que es:

1. - Bajo anestesia general, se coloca al paciente en posición de decúbito dorsal, en posición anti- Trendelemberg en aproximadamente 20° para desplazar el estómago y las asas intestinales. Las extremidades se apoyan en soportes. La posición del cirujano y de los ayudantes dependerá de la posición del quiste y podrá elegirse la posición europea o americana; pero lo más frecuente es el cirujano ubicado entre las piernas del paciente y el asistente al lado izquierdo. El monitor se coloca delante del cirujano. Se esteriliza una amplia área de la pared abdominal con yodopovidona, en caso se requiera conversión.

2. - Producción del neumoperitoneo por medio de la aguja de Verres introducida por la cicatriz umbilical hasta alcanzar una presión intraabdominal de 12 a 15 mmHg.

3. - Se retira la aguja de Verres y se coloca el trocar No. 01 (10 mm) a nivel umbilical, introducción del laparoscopio de visión angulada (usualmente 30° ) y se procede a laparoscopia diagnóstica (paso 1 del anexo 01).

4. - Ubicación e identificación del quiste hidatídico en la superficie hepática.

5. - De acuerdo a la ubicación anatómica del quiste hidatídico, se introducen los otros trocares de trabajo.

6. - Por uno de los otros trocares de trabajo de 10 mm, se introducen gasas embebidas con solución salina hipertónica (NaCl 33%). Estas son mechas usadas para taponamiento nasal con una longitud aproximada de 10 cm. Estas gasas se ubican concéntricamente de la zona elegida para la punción (paso 2 ).

7. - Se introduce un catéter percutaneo dirigido hacia la zona de punción para instilar la solución escolicída por goteo continuo. El catéter instila un goteo constante durante todo el procedimiento permitiendo que las gasas permanezcan continuamente embebidas con la solución escolicída (paso 3).

8. -Por los trocares se introducen dos equipos de aspiración ante el riesgo potencial de que uno de ellos se obstruya en el momento de la punción.

9. - Se introduce percutáneamente una aguja de aspiración No. 14 con mandril conectado a una llave de doble vía con succión permanente al vacío y a una jeringa con sustancia escolicída, que perfora la pared del quiste y aspira el contenido (paso 4).

10. - Se inyecta sustancia escolicida de la jeringa a dentro de la cavidad quística, y se mantiene durante 10 minutos, para luego repetir el procedimiento; previa aspiración de su contenido.

11. - Una vez evacuada la solución y las vesículas hijas del quiste, se procede a destechar el quiste (paso 5), se introduce una bolsa plástica en la cavidad abdominal para el retiro de las membranas hidatídicas, los fragmentos de la pared adventicia y de las gasas (paso 6). Se irriga totalmente la cavidad abdominal con cloruro de sodio isotónico .

12. - Bajo visión laparoscópica, se avanza dentro de la cavidad quística residual para inspeccionarla, asegurarse de que las membranas hidatídicas han sido totalmente removidas y ubicar y tratar cualquier comunicación biliar (paso 7).

13. - De acuerdo al tamaño y localización del quiste, se trata la cavidad residual con omento plastia con o sin drenaje adicional. Optativamente, se puede dejar un sonda Foley No. 20 ?24 con 30-50 ml de agua en el globo que se va evacuando en el postoperatorio, de 5-10 ml por semana o se puede dejar la cavidad abierta (paso 8).

14. - Se retiran los trocares y se colocan puntos en los planos en que sea necesario (paso 9).

La farmacoterapia preoperatorio (albendazol) se dio como mínimo una semana antes de la

intervención quirúrgica a dosis de 800 mg/día dividido en tres tomas, a todos los pacientes.

DISCUSIÓN

Los objetivos actuales de la cirugía de la HH son los siguientes: 1) Evitar la diseminación de la enfermedad durante el acto quirúrgico, 2) Extirpar los componentes del parásito, 3) Tratar la cavidad residual, 4)Evitar la recidiva por vesiculación, 5)Suprimir el reflujo biliar en la cavidad residual, 6) Control de la hemorragia intra operatoria y 7) Acortar los tiempos postoperatorios. Existen varias técnicas quirúrgicas para cumplir estos objetivos y se dividen en cirugías conservadoras y radicales dependiendo de la agresividad del procedimiento, sea por cirugía abierta o por laparoscópica .

La cura quirúrgica laparoscópica de la HH se ha dado como parte del proceso evolutivo técnico-quirúrgico de los cirujanos de abdomen que venían resolviendo esta patología por vía abierta según lo observan la mayoría de los autores y que ya tenían destreza y experiencia quirúrgica en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos básicos. Aún cuando no hay reportes de un mínimo de operaciones, tanto en la vía abierta como laparoscópica, previa a la realización de una quistectomía hepática laparoscópica, Hunter (1987) recomienda que se lleve a cabo por cirujanos que hayan manejado esta patología en centros que tenga fluidez de pacientes en el tiempo (definido de 5 a más pacientes operados al año de quiste hidatídico por laparoscopia).

Dado que la HH es una enfermedad benigna, muchos autores defienden su cura quirúrgica por procedimientos laparoscópicos conservadores, en la mayoría de los casos. Los criterios reportados utilizados para la selección de casos con indicación de abordaje laparoscópico son quiste único no calcificado, menores de 07 cm de diámetro mayor y de localización en segmentos hepáticos antero laterales (III-VII), pero varían de acuerdo a las series reportadas y la experiencia .Las contraindicaciones son quistes calcificados de localización central y quistes con estrecha contigüidad a la circulación portal o biliar.

La localización del quiste es un factor principal en el éxito de la operación, la principal complicación ocurrida en la serie fue en un quiste ubicado en un segmento hepático no adecuadamente accesible por laparoscopia, como es el segmento VIII, por lo que un quiste de localización posterior y/o profunda debería ser una contraindicación para laparoscopia pues aunque se cuente con laparoscopio con óptica angulada, los instrumentos de trabajo son lineales y van a permitir una limitada accesibilidad al área de trabajo y no se va a poder conseguir los objetivos de la cirugía.

La cirugía laparoscópica se inicia con un neumoperitoneo desde 15 mmHg para luego bajarla progresivamente a 12 mmHg cuando se obtenía un adecuado campo visual y para evitar el posible riesgo de diseminación peritoneal (Bickel & cols. [1998] demostraron que el neumoperitoneo no incrementa el riesgo de sembrado sino más bien lo evita al crear un gradiente de presión a favor de éste).

Anecdóticamente, Berberoglu, M. et al (1999) han reportando técnicas sin gas para el tratamiento laparoscópico de la HH, con tiempos operatorios menores, con la ayuda de un artefacto abdominal que eleva la pared abdominal (Laparolift® de Origin Med System) que evita el riesgo de embolia gaseosa. También se propugna el destechamiento del quiste ya esterilizado junto con omento plastia (conocido también como taponamiento vital) o la periquistectomía parcial cerrando las comunicaciones biliares, técnicas que se siguieron en la mayoría de los pacientes estudiados, aunque el primer grupo de operaciones se reserva para los quistes grandes o que están en contacto con ramas venosas de la vena cava inferior.

Otros recomiendan la quistoperiquistectomía total para quistes anteriores aunque se ha visto que la disección podría ser difícil por la respuesta inflamatoria del parénquima hepático al quiste y el riesgo aumentado de sangrado intraabdominal intra y postoperatorio, pese al uso de pro coagulantes tipo goma de fibrina o esponja Gelfoam. La quistoperiquistectomía o la segmentectomía es la elección en los quistes calcificados y en los casos complicados, llegando incluso hasta la resección.

Alternativamente, se puede realizar periquistectomía y drenaje con reoperación planeada para retirar las placas calcáreas en la pared quística con omento plastia o trasponer una porción de músculo diafragmático en la cavidad residual por vía abierta, opción recomendada por Yücel & Talv y Dosios et al(1996).Este colgajo funciona como una omentoplastía para los segmentos posteriores y/o posterosuperiores. La omentoplastia disminuye la tasa de complicaciones intra abdominales profundas, específicamente, los abscesos residuales y es superior a otros procedimientos en el manejo de la cavidad residual del quiste de la HH respecto a menores complicaciones postoperatorias y hospitalización más corta.

La fijación se puede realizar con un punto de seda extra o intracorpóreo o con abrochadores helicoidales como los usados en la hernioplastía laparoscópica (tipo Tackerâ ). La foto coagulación con láser NdYAG para el tratamiento de la cavidad residual ha sido descrita por Strauss et al (1999) y sus resultados a corto plazo son satisfactorios.

Se describen reacciones anafilácticas, que puede llegar incluso shock anafiláctico cuando accidentalmente se evacua el contenido, sea líquido o membranas, del quiste en la cavidad peritoneal; más aún por medio laparoscópicos como advierte Khoury et al (1998). Dicho evento está asociado más a pacientes no sensibilizados previamente al antígeno. La no-sensibilización previa, que se manifestó como un arco V negativo o no eosinofilia moderada, se presentó en sólo 25 % de ellos, pero a la vez son buenos indicadores para anestesiología de que se debe tomar las precauciones debidas puesto que este grupo de pacientes tiene mayor posibilidad de desarrollar un evento de hipersensibilidad aguda. Se reduce más esta posibilidad con el uso de agentes escolicídas ubicados circuncéntricamente al sitio de la punción.

Se ha reportado el uso de un perforador triturador aspirador para evacuar el contenido quístico, especialmente en quiste con muchas células hijas y membranas hidatídicas, con un riesgo bajo de sembrado. También se ha descrito el uso de un trocar de 11 mm de laparoscopia, donde se inserta una cánula de irrigación aspiración de 5mm para aspirar el contenido quístico e inyecta la solución escolicída por el orificio del gas.

En quistes uniloculares sin células hijas, una cánula de aspiración con múltiples agujeros es útil para evacuar el contenido, como la de 5 mm,. En caso de presencia de células hijas, otra alternativa sería usar una cánula de grueso calibre como la de aspiración de 10 mm o una cánula de liposucción , pero contando con un insuflador de alto flujo. Además Bickel et al(2001) proponen el uso de un método de obliterar la cavidad quística con un vacío de -250mbar en caso de sospecha de fístula biliar o en una cavidad grande.

En estos casos, se dejó una sonda foley o nelaton de grueso calibre (de 16 F a 20 F) para tener una fístula biliar externa canalizada o como un medio de aspirar externamente, o por guía ecográfica, cualquier contenido residual del quiste.

Tambièn se ha propuesto la cistostomía mínima laparoscópica con extracción de las membranas proligerosas y cistorrafía, luego de haber introducido solución salina hipertónica , aunque no se conoce estudios de seguimiento para valorar la eficacia de este procedimiento y en la cirugía abierta esta técnica no ha tenido buenos resultados. Bickel & Eitan (1995) reportan el uso de una cánula de 18 mm de diámetro con una punta biselada que permite una buena accesibilidad a los quistes de la HH y una segura evacuación para los casos de quistes complejos y profundos pues, según ellos, la aspiración con aguja de laparoscopia no previene adecuadamente el sembrado hidatídico a menos que se realice bajo el vacío constante o sellando la cánula y adhiriéndola al hígado con cianoacrilato o goma de fibrina .

Para la esterilización química del contenido quístico se empleó solución hipertónica de NacCl al 33% en la mayoría de los casos y, ocasionalmente, yodopovidona, según lo recomendado por la WHO Informal Group on Echinococcosis (1996). En el caso de la solución hipertónica, su empleo es seguido por deshidratación hipertónica manifestado por polidipsia y una curva febril que cede en el transcurso de dos días.

Una potencial comunicación entre el quiste hidatídico y el árbol biliar debe aumentar los requerimientos de seguridad al usar los escolicídas, especialmente en los quistes mayores de 10 cm en donde es mayor esta posibilidad; por lo que en estos casos se realiza punción inicial descompresiva seguida luego de una minuciosa búsqueda de fístulas biliares intraquísticas.

Existe una fuerte tendencia a coadyuvar el tratamiento quirúrgico con quimioterapia en el preoperatorio (y seguirlo en el postoperatorio) para esterilizar el quiste previo al manipuleo. Esto es porque existe la posibilidad de dejar material viable, especialmente en los quistes de larga data, donde puede haber habido penetración o "brotación" a través de la periquística adentro del hígado subyacente; siendo ésta una razón para una recurrencia local. El albendazol agrega seguridad adicional contra posibles recurrencias. Un esquema propuesto es dar en el preoperatorio por 4 semanas esterilizando al quiste y así no hay peligro de sembrado hidatídico durante la cirugía, aunque no hay consenso sobre este tema.

El albendazol es una alternativa terapéutica en casos inoperables ya sea por las condiciones del paciente o por la extensión o la localización de los quistes, en la hidatidosis abdominal diseminada o en casos de recidivas detectados por serología con quistes de tamaño pequeño. Su asociación con el praziquantel es más efectiva, tanto como profilaxis como para recidivas (Cobo & Yarnuz, 1998).

Varios autores mencionan que la incidencia de la HH con fístula biliar varía entre 20-26% y se requiere explorar la vía biliar principal en casos de ictericia, colestasis o colédoco litiasis sintomática, quistes complicados y quistes de gran tamaño, asociando una técnica de drenaje en caso hubiese sospecha de fístula como una sonda Kehr de adecuado calibre (de 16F para arriba) para posterior manejo intervensionista, si el caso lo amerita. La esfinterotomía endoscópica es el tratamiento de elección si hay evidencia de quiste HH roto en vía biliar. Ésta también resuelve problemas de drenaje persistente en el postoperatorio por comunicación entre el árbol biliar y el quiste, pero sólo cuando el orificio fistuloso es terminal, más no así cuando es lateral donde se recomienda la intubación endoscópica con endoprótesis.

El seguimiento postoperatorio de los pacientes se puede realizar con parámetros clínicos, serológicos y ecográficos; siendo el seguimiento por consultorio una herramienta básica para evaluar estos indicadores de recurrencia. La ultrasonografía se puede realizar como una prueba basal luego del retiro quirúrgico de los quistes junto con la medida de títulos de anticuerpos específicos y después seriada desde el sexto mes postoperatorio. Esto hace más fácil distinguir una recurrencia de la enfermedad de los cambios postoperatorios en el lecho residual por imágenes, y se debe prevenir al radiólogo que puede malinterpretar la cavidad residual como un nuevo quiste o un seudo tumor, y que sucedió en un caso.

En las ecografías seriadas de control se espera una progresiva disminución de la cavidad residual y de su contenido. En casos de una tasa de reducción no satisfactoria del quiste y/o presencia de fístula, Eleftheriadis & Kotzampassi (2002) sugieren realizar una endoscopia de la cavidad residual (con coledocoscopio flexible, en forma percutánea, por el trayecto fistuloso) para reconocimiento y retiro de la causa del retardo de la obliteración de la cavidad y que puede conducir al colapso normal de ésta o termino de la persistencia de la fístula.

Otras ventajas del enfoque laparoscópico en quistes hepáticos seleccionados son la corta estancia hospitalaria, así como la baja incidencia de infección de herida operatoria. Otra ventaja teórica es la facilidad del cirujano de inspeccionar dentro del quiste más completamente y excluir quistes hijos y conexiones con el árbol biliar.

Es limitado su uso en localizaciones intra hepáticas laparoscópicamente inaccesibles como los quistes pequeños de localización central o ubicados en los segmentos IVa, VII y VIII pues existe un alto riesgo de contaminación de cavidad abdominal con escólices y hay dificultades para aspirar el contenido altamente viscoso del quiste con las actuales cánulas rígidas de aspiración. En los quistes profundos intraparenquimales, el riesgo de sangrado es significativo y no se cumplen completamente los objetivos de la cirugía para la HH.

CONCLUSIONES

  1. El tratamiento laparoscópico de los quistes hepáticos hidatídicos en nuestro medio, es una opción segura y efectiva pues se asocia con mínima morbilidad y mortalidad.
  2. El enfoque laparoscópico es interesante, novedoso y comprometedor por lo que es necesario una experiencia previa en cirugía convencional de la hidatidosis hepática y en cirugía laparoscópica básica. De importancia fundamental son el equipo quirúrgico, y la cuidadosa selección de los pacientes , reservando el tratamiento laparoscópico sólo para aquellas lesiones localizadas en áreas accesibles.

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ANEXO 01

ETAPAS DE LA QUISTECTOMIA HEPÁTICA LAPAROSCOPICA

Paso 1 :Laparoscopia diagnóstica y ubicación topográfica del quiste en la superficie hepática

Paso 2: Introducción de gasas embebidas en solución hipertónica

Paso 3 :Aislamiento de zona de trabajo con gasas embebidas e irrigación adicional con solución hipertónica

Paso 4: Punción y aspiración de contenido quístico con inyección de sustancia escolicida

Paso 5: Pericistectomía parcial o "unroofing" de pared del quiste hepático hidatídico

Paso 6: Extracción de membranas hidatídicas en una bolsa plástica

Paso 7: Búsqueda intracavitaria de posibles fístulas biliares

Paso 8: Colocación de sonda foley en cavidad residual y de drenes laminares

Paso 9: Drenes laminares y sonda foley salen por orificios de trocares

ANEXO 02

ABORDAJE FACTIBLE DE LOS SEGMENTOS LAPAROSCOPICOS HEPÁTICOS ANTERO LATERALES

Modificado De : Mouiel, J., Katkouda, N., Gugenheim, J., Fabián, P. (2000) Posibilities of laparoscopic liver resection. J Hepatobiliary Pancreatic Surg 7, 1-8.

 

DR. GIOVANNI DAVILA GONZALES

Cirujano General Servicio de Cirugía General

Hospital II Pasco Es Salud Perú


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