Infección sobreagregada en ventana pleural, por Pseudomonas aeruginosa (página 2)

HISTORIA
CLÍNICA

F. R., hombre de 45
años de edad, sin parientes cercanos.

Fumador por 15 años (1 caja por día),
bebedor los fines de semana (caña y cerveza), no
presentando hipertensión arterial, diabetes,
asma, ni
alergia, con ocupación actual como albañil.

Paciente proveniente del Hospital de Clínicas.
Refiere que en diciembre de 2003 ingresó en dicho
hospital, con diagnóstico de tuberculosis,
recibió un tratamiento farmacológico
antituberculoso de 9 meses, indica que a partir de los 6 meses
las muestras para tuberculosis dieron negativas. Refiere que en
diciembre de 2004, reingresa en el Hospital de Clínicas
por neumotórax, practicándosele drenaje durante 17
días por derrame pleural, el paciente indica que el
líquido extraído no era purulento. Se le realiza
una pleurostomía (ventana pleural, lado
izquierdo).

Padecimiento actual:

Inicia el 20 de Enero de 2005, fecha de ingreso al
INERAM.

El paciente refiere que el cuadro se inicia hace 1
semana y media, con disnea a moderados esfuerzos y
sensación febril, presenta 22 días de tos
expectorativa y pérdida de peso.

Diagnóstico de ingreso: -Hemoptisis

-Múltiples miasis pleuropulmonar*

-Discutir Tuberculosis

*Presenta abundantes miasis en la ventana pleural,
región del pulmón izquierdo, y secreción
amarillenta, se le realiza un lavado en la zona y administración de
antibióticos.

Exploración física:

Tórax: simétrico.

Ventana pleural, lado izquierdo, con secreción
verdosa y sangre.

Aparato circulatorio: R1 y R2
normofonéticos. No soplos ni golpes. Pulso:
100x´

Presión arterial: 130/80.

Peso: 49,5 Kg.

Evolución intrahospitalaria:

21 de Enero de 2005:

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Y BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y
DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Informe Nº:
51

Material: esputo Fecha: 21 de enero de
2005

Procedencia: Sala 1 Cama 48 Solicitante:
Dra. Recalde

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para
hongos y
gérmenes comunes. Baciloscopía.

____________________________________________________________________

Examen Directo: Leucocitos: campo cubierto
Hematíes: campo cubierto

Elementos micóticos: no se observan

Coloración de Zielh-Nielsen: BAAR
negativo

Coloración de Gram: se observan abundantes
bacilos gram negativos y escasos cocos gram positivos en
cadena.

Cultivo: se aísla: 1)
Pseudomonas aeruginosa

2) Serratia marcescens

3) Streptococcus grupo
viridans

4) Staphylococcus coagulasa
negativa

Antibiograma:

(1) (2) (4) (1) (2) (4) (1) (2) (4)

Observación:

R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

24 de Enero de 2005

El paciente sufre una caída y comienza el
sangrado en la ventana pleural, con secreción amarillenta,
dificultad respiratoria, tos con expectoración.

Tratamiento: lavado y antibióticos
(Ceftazidima)

5 de Mayo de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR
SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Informe Nº:
392

Material: secreción de
pleurostomía Fecha: 5 de mayo de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante:
Dra. Talavera

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para
hongos y gérmenes comunes.

____________________________________________________________________

Examen Directo: Leucocitos: campo
cubierto

Elementos micóticos: no se observan

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan abundantes
bacilos gram negativos.

Cultivo: se aísla: Pseudomonas
aeruginosa

Antibiograma:

Observación: R: Resistente S: Sensible I:
Intermedio

6 de Junio de 2005

Paciente sale de alta, pero debe regresar para controles
periódicos. Regresa el 28 de junio con un peso de
49,5Kg.

3 de Julio de 2005

Paciente se interna para evaluación
de ventana pleural.

3 de Agosto de 2005

Se le practica Rayos X de la
ventana pleural (datos no
disponibles).

4 de Agosto de 2005

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Procedencia: Sala 1 Cama
42

Material: sangre entera Fecha: 4 de
agosto de 2005

____________________________________________________________________

Análisis de
sangre:

Química clínica Valor
normal

Glucosa: 100mg/dl 70-110mg/dl

Urea: 18mg/dl 15-45mg/dl

Creatinina: S/E

Inmunoserología

V.D.R.L.: no reactiva

____________________________________________________________________

5 de Agosto de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y
BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Informe Nº:
799

Material: esputo Fecha: 5 de agosto de
2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante:
Dra. Recalde

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para
hongos. Gram. Baciloscopía

____________________________________________________________________

Examen Directo: Leucocitos: campo
cubierto

Hematíes: > 50 por
campo

C.E.P: 0-1 por campo

Elementos micóticos: no se observan

Coloración de Zielh-Nielsen: BAAR
negativo

Coloración de Gram: se observan cocos gram
positivos sueltos y pares.

9 de Agosto de 2005

"Cirugía". Paciente con fístula
broncopleurocutánea, pulmón izquierdo encascarado,
inseparable e inoperable, más
pleurostomía.

10 de Agosto de 2005

Lavado de ventana pleural, más antibiótico
y antiinflamatorios.

17 de Agosto de 2005

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Procedencia: Sala 1 Cama
42

Material: sangre entera Fecha: 17 de
agosto de 2005

____________________________________________________________________

Análisis de
sangre

Eritrosedimentación 1ª hora:
117mm

19 de Agosto de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y
BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Informe Nº:
825

Material: secreción de
pleurostomía Fecha: 19 de agosto de
2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante:
Dra. Paiva

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para
gérmenes comunes.

____________________________________________________________________

Examen Directo:

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan abundantes
bacilos gram negativos.

Cultivo: se aísla: Pseudomonas
aeruginosa

Antibiograma:

Observación:

R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

3 de Setiembre de 2005

Diagnóstico: infección sobreagregada en
fístula bronco pleura cutánea con secreción
amarillenta, mal oliente, en escasa cantidad.

Pulmones: Murmullo ventricular (MV) disminuido en el
campo pulmonar izquierdo.

Se suspende la Ceftazidima para realizar estudios de
bacteriología.

5 de Setiembre de 2005

Paciente con buena evolución clínica, secreción
escasa purulenta en ventana pleural izquierda.

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Procedencia: Sala 1 Cama
42

Material: sangre entera Fecha: 5 de
setiembre de 2005

____________________________________________________________________

Análisis de
sangre

Eritrosedimentación 1ª hora:
105mm

12 de Setiembre de 2005

Se sugiere TAC y Broncoscopía.

19 de Setiembre de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y
BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Informe Nº:
915

Material: secreción de
pleurostomía Fecha: 19 de setiembre de
2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante:
Dra. Mª Claure

Análisis solicitado: Frotis y
cultivo.

____________________________________________________________________

Examen Directo: Leucocitos: >20 por
campo

Hematíes: 10-15 por campo

Elementos sicóticos: no se observan.

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan escasos
bacilos gram negativos.

Cultivo: se aísla: Pseudomonas
aeruginosa

Antibiograma:

Observación: R: Resistente S: Sensible I:
Intermedio

20 de Setiembre de 2005

Paciente afebril con pleurostomía, se observa
secreción amarillenta en escasa cantidad.

21 de Setiembre de 2005

Se suspende el tratamiento con Ceftazidima y se cambia a
un tratamiento con Amikacina.

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Procedencia: Sala 1 Cama
42

Material: sangre entera Fecha: 21 de
setiembre de 2005

____________________________________________________________________

Análisis de
sangre

Eritrosedimentación 1ª hora:
24mm

3 de Octubre de 2005

Paciente con fiebre
intermitente, se suspende Amikacina para realizar cultivo de
gérmenes comunes.

6 de Octubre de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y
BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Informe
Nº:

Material: secreción de
pleurostomía Fecha: 6 de octubre de
2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante:
Dra. Mª Claure

Análisis solicitado: Frotis y
cultivo.

____________________________________________________________________

Examen Directo: Leucocitos: campo
cubierto

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan bacilos
gram negativos.

Cultivo: se aísla: Pseudomonas
aeruginosa

Antibiograma:

Observación:

R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

10 de Noviembre de 2005

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y
BIENESTAR SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y DEL AMBIENTE

INERAM "PROF. DR. JUAN MAX
BOETTNER"

____________________________________________________________________

Nombre: F. R. Informe
Nº:

Material: Esputo Fecha: 10 de
noviembre de 2005

Procedencia: Sala 1 Cama 42 Solicitante:
Dra. Mª Claure

Análisis solicitado: Frotis y cultivo para
gérmenes comunes.

____________________________________________________________________

Examen Directo: Leucocitos: campo
cubierto

Elementos micóticos: esporas e hifas.

Coloración de Zielh-Nielsen:

Coloración de Gram: se observan abundantes
bacilos gram negativos y regular cantidad de cocos gram
positivos.

Cultivo: se aísla: 1) Pseudomonas
aeruginosa

2) Streptococcus del grupo viridans

Antibiograma:

(1) (1) (1)

Observación:

R: Resistente S: Sensible I: Intermedio

Fotografía de la ventana pleural,
pulmón del lado izquierdo, obsérvese las lesiones
características producidas por una infección, y la
secreción en los vendajes. Estas fotografías fueron
tomadas el 21 de setiembre de 2005 en el INERAM.

DISCUSIONES Y
CONCLUSIONES

Si bien, diferentes causas pueden desencadenar en un
síndrome pleural, los factores predisponentes más
frecuentemente asociados son el tabaquismo y la
tuberculosis, los cuales se observan en la historia clínica de
F. R., el tabaquismo está asociado a la formación y
rupturas de bullas; y la tuberculosis a la formación de
granulomas en los pulmones, los cuales pueden desembocar en un
neumotórax, cuya frecuencia es mayor en hombres
adultos.

Como fue expuesto anteriormente, en diciembre de 2004
ingresa por neumotórax en el Hospital de Clínicas,
a consecuencia de ello se le practica un drenaje pleural, y una
pleurostomía abierta, un tratamiento agresivo, que trata
de erradicar el derrame para no sufrir complicaciones, sin
embargo, como consecuencia de la pleurostomía, disminuye
la vascularización pulmonar y con ella los mecanismos de
defensa del huésped, aumentando la incidencia de empiemas
y haciéndolo susceptible a infecciones nosocomiales. El
empiema forma una cáscara pleural rígida que impide
drenar el líquido pleural, que sin tratamiento puede
drenar a través de la pared torácica, produciendo
un empiema necesitans, o drenar hacia el pulmón,
produciendo una fístula broncopleurocutánea
inagotable. La cirugía de F. R., demostró un
pulmón encascarado, inseparable e inoperable, con una
fístula broncopleurocutánea, todo ello coincidente
con las características de un empiema.

El no contar con la historia clínica completa,
principalmente el estudio del líquido pleural, nos impide
conocer la causa real del derrame, y con ello determinar si la
infección por Pseudomonas aeruginosa estuvo
presente desde ese momento, o surgió durante o
después del periodo de internación del paciente en
dicho hospital.

Al ingresar al INERAM, no sólo presenta
infección sobreagregada por Pseudomonas aeruginosa
en la ventana pleural, también se observan
múltiples miasis pleropulmonares, esta infección
por larvas de moscas, demuestra seguimientos poco cuidadosos de
la herida quirúrgica, lo cual asociado a un alta precoz
del paciente, y el bajo nivel socioeconómico del mismo,
contribuyeron a una evolución terapéutica
desfavorable.

La Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por su
baja susceptibilidad intrínseca a muchos
antibióticos y su capacidad para adquirir mecanismos
adicionales de resistencia
frente a drogas
usualmente activas, debido a la baja permeabilidad de la membrana
externa y la presencia de numerosas bombas de eflujo
de drogas. Este hecho la convierte en sujeto de estrecha
vigilancia farmacológica debido al espectro creciente de
su resistencia. Actualmente la atención se centra principalmente en
ceftazidima y cefalosporinas de cuarta y tercera
generación, tradicionalmente muy activos frente a
Pseudomonas. Estudios previos han reportado resistencias
que varían entre 4% y 34% frente a
ceftazidima. 12

Asimismo, la elevada resistencia frente a ciprofloxacina
y amikacina, nos lleva a considerar a estos antibióticos
como drogas de segunda o tercera línea, ya que existen
otros antibióticos que aún muestran eficacia y
serían el tratamiento de elección en estas
infecciones. Cabe mencionar además, la resistencia a
cefpiroma y a cefoperazona/sulbactam.
12 

Por otro lado la escasa o nula resistencia a Aztreonam,
Imipenem y Meropenem convierte a estos antibióticos en las
armas
más importantes para el tratamiento de infecciones por
Pseudomonas, teniendo como inconveniente principal su
elevado costo, asimismo
se presenta como riesgo su uso
indiscriminado e irracional.

En el caso de F. R., los antibióticos utilizados
fueron Ceftazidima, y Amikacina, como el paciente no tenía
parientes cercanos, una fundación le proveía los
antibióticos, por ello no se utilizó una
combinación de los mismos, ni antibióticos como los
carbapenemes, de mayor coste. Sin embargo los aislamientos
bacteriológicos subsiguientes demostraron una sensibilidad
disminuida a las diferencias familias de antibióticos,
incluídos los administrados, observándose
resistencia a las penicilinas (incluidas las penicilinas con
inhibidores de β-lactamasas), a las cefalosporinas de
1ª, 2ª y 3ª generación (incluídas
cefalosporinas más inhibidores de β-lactamasas,
excepto cefoperazona que presentó sensibilidad
intermedia), a los carbapenemes, a los aminoglucósidos
(con sensibilidad intermedia a gentamicina)y a las quinolonas
fluoradas.

Se aisló Pseudomonas aeruginosa, tanto de
la secreción de pleurostomía como de esputo, lo
cual indicaría, que posiblemente se hallaba en un comienzo
colonizando el tracto respiratorio, tras el prolongado
tratamiento contra la tuberculosis, y que en el transcurso de la
patología pudo instaurarse como patógeno, en
función
del estado del
huésped; los estudios hematológicos demuestran
anemia, lo
cual contribuyó al deterioro físico e
inmunológico del paciente.

Es bien sabido que la flora normal del organismo, nos
protege de la invasión de patógenos, pero tras
la
administración prolongada de antibióticos, la
flora normal es barrida, con lo cual el organismo queda a merced
de ser colonizado por diferentes microorganismos; en el
último estudio bacteriológico, en el examen directo
de esputo, se observaron esporos e hifas micóticos, es
frecuente la colonización por Aspergillus spp. y
Candida spp. luego de un prolongado tratamiento contra
Pseudomonas aeruginosa.

El paciente también presenta factores de riesgo
para desencadenar, como posible complicación, una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre ellos cabe
citar, la exposición
ocupacional a humo de hidrocarburos,
tabaquismo, infecciones
respiratorias crónicas, bajo nivel
socioeconómico, alcoholismo (
estudio de Tucson: alteración de los mecanismos de defensa
del pulmón (ciliar, macrófagos alveolares, producción de surfactante y defensa
antibacterial del pulmón) y un estudio en Boston lo
rechaza) y probable deficiencia de a-1 antitripsina (teniendo en
cuenta la edad de 45 años del paciente y los
hábitos de fumar).

Como conclusión podemos afirmar, que el estado
general del paciente se fue deteriorando, tras la
intervención quirúrgica, por la infección
sobreagregada que presentó, contribuyendo a todo ello, su
corta permanencia en el Hospital de Clínicas y la carencia
de cuidados básicos al salir del mismo.

A pesar de los tratamientos brindados, durante el
periodo de su internación en el INERAM fue imposible
erradicar la infección por Pseudomonas aeruginosa,
cuyos aislamientos demostraron multirresistencia a los
antibióticos.

El caso presentado, expone la dificultad de combatir las
infecciones producidas por microorganismos resistentes,
disminuyendo considerablemente la calidad de
vida de los pacientes, y acarreando fallas
terapéuticas, por ello es necesario tomar conciencia de las
repercusiones del uso indiscriminado de los antibióticos,
y mantener la vigilancia continua de los perfiles de resistencia
a los antimicrobianos.

BIBLIOGRAFÍA

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emergencias y cuidados críticos Patología pleural
[fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:

2-Manual de patología
quirúrgica. Drenajes Pleurales. Pontificia Universidad
Católica de Chile Escuela de
Medicina
[fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_010.html

3- Empiema. Carriquiry,
Guillermo M. Prof. Adj. del Depto
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Hospital de Clínicas [fecha de acceso 7 de enero de 2006];
URL disponible en:
http://www.sitiomedico.com.uy/artnac/2001/02/09.htm

4- Derrame pleural
paraneumónico y empiema pleural.
Páez Prats I, Alfonso P, Gassiot Nuño C,
Rodríguez JC, Placeres A. [fecha de acceso 7 de enero de
2006]; URL disponible en: www.bvs.sld.cu/…/
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5- Neumotórax. Pontificia
Universidad Católica de Chile Escuela de Medicina [fecha
de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_009.html

6- Moret González, Joel de
Jesús "Aspectos Clínicos y Quirúrgicos del
Neumotórax". [Tesis
Especialista en Primer Grado en Cirugía General] Instituto
Superior de Ciencias
Médicas de La Habana. Hospital. Comandante Manuel Fajardo;
2003

7- Identificación de los criterios de
infección en heridas, documento de posicionamiento,
EWMA, European Wound Management Association [fecha de acceso 7 de
enero de 2006]; URL disponible en: www.ewma.org

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asociado con el uso de antibióticos ¿Todos los
antibióticos son iguales? Rev. Esp. Quimioterap., Marzo
2005; Vol. 18 (Nº1): 39-44

9–
Comportamiento de la infección nosocomial en las
unidades de terapia en un período de 5 años.
Cordero Ruíz D, García Pérez A, Barreal
González R, et al. Rev Cubana Hig Epidemiol.
[online]. Mayo-ago. 2002, vol.40, no.2 [citado 11 Enero 2006],
p.79-88. [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL
disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253-17512002000200001&lng=es&nrm=iso>. ISSN
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10- Procedimientos
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intratorácicos. Complicaciones de la estereotomía
media. Cubas Sánchez O, Mayo Martín F. Hospital 12
de Octubre (Madrid) [fecha
de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:
www.secpre.org/ Manual/51fig5.gif

11- Empiema pleural
–Cirugía [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL
disponible en:
http://www.bmd.com.ar/asp/Nota.asp?%5BISBN_Bus%5D=987-9212-23-1

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el Hospital Arzobispo Loayza[fecha de acceso 7 de enero de 2006];
URL disponible en:  http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/SPEIT/Vol1_N4_2001/eval_clini.htm

Bibliografía consultada, pero sin
citar:

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  recaídas. Rev. del Instituto Nacional de Enfermedades
  Respiratorias. Octubre-Diciembre 2003.Vol. 18 (Nº4):
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• Aparicio R., Videotoracoscopia: ¿Dónde
  estamos hoy?. Rev. Chilena de Cirugía. Febrero 2003.
  Vol. 55 (Nº1): 5-8.
• Brote por Pseudomonas aeruginosa, en el
  área de atención ambulatoria de heridas
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  Salud
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  (Nº5) [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible
  en: http://www.insp.mx/salud/index.html
• Fibrosis quística: consenso sobre el
  tratamiento del neumotórax y de la hemoptisis masiva y
  sobre las indicaciones del trasplante pulmonar. Prados
  C, Máiz L,  Antelo C, Baranda F,
  Blázquez J,  Borro J M, et al, [fecha de
  acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:
  http://www.archbronconeumol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/abn/mrevista.go?pident=11235
• Casos Clínicos en Infección
  Respiratoria en Atención Primaria. Zalacain, R. [fecha
  de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible en:
  http://salud.bayer.es/casos_%20clinicios/caso1.htm
• Tuberculosis miliar en paciente inmunocompetente como
  causa rara de fiebre nosocomial. Rev Chil Enf Respir 2004; Vol
  20: 175-180, [fecha de acceso 7 de enero de 2006]; URL
  disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-73482004000300010&script=sci_arttext&tlng=es
• Comportamiento de la infección nosocomial en
  las unidades de terapia en un período de 5 años
  Rev Cubana Hig
  Epidemiol. Vol.40 (Nº2) Ciudad de la
  Habana mayo-ago. 2002
• Pseudomonas aeruginosa. Infección
  nosocomial en unidad de cuidados intensivos polivalente, [fecha
  de acceso 7 de enero de 2006]; URL disponible
  en:http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13047225

•  

Natalia E. Duarte Kasprzyk

6º año de Bioquímica

Encarnación, 20 de enero de 2006