Diagnóstico ultrasonográfico de afecciones renales fetales

1. Resumen
3. Método
4. Técnicas y
   procedimientos
5. Análisis y
   discusión de los resultados
6. Referencias
   bibliográficas

Resumen:

Estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo para
describir el comportamiento
de las afecciones renales fetales diagnosticadas por
ultrasonografía bidimensional en gestantes atendidas en el
Hospital "Carlos M. de Céspedes", en Bayamo,Granma durante
el bienio 2001-2002.Universo:91
embarazadas a las cuales se les realizó ultrasonido de
pesquisaje entre las 20 y las 24 semanas de gestación, y
la muestra, por 39
gestantes a las que se les diagnosticó algún tipo
de anomalía renal fetal.

Se determinó el índice de positividad, se
describió el tipo de afección y su relación
con el diagnóstico posterior, los elementos
ultrasonográficos encontrados, la relación entre
diagnóstico prenatal e interrupciones realizadas por esa
causa y se identificaron las malformaciones
ultrasonográficas concomitantes. Se utilizaron medidas de
frecuencia absolutas y relativas. El índice de positividad
fue alto.

Predominó la hidronefrosis, seguida del
riñón poliquístico Existió
correspondencia entre los diagnósticos pre y posnatal. Los
principales hallazgos ultrasonográficos encontrados fueron
en orden decreciente, la dilatación pielocalicial
bilateral, el adecuado vaciamiento vesical y la afectación
del parénquima renal. La mayoría de los embarazos
fueron interrumpidos.

Como malformaciones concomitantes predominaron las del
Sistema Nervioso
Central.

Introducción

El desarrollo
embrionario-fetal es un proceso
altamente complicado y el que se de en condiciones normales es
determinante para asegurar la salud del individuo,
existiendo múltiples factores que pueden alterar el
desarrollo
normal del mismo.(1)

La detección de cualquier alteración
sistémica en el período fetal es de vital
importancia en el desarrollo posterior del feto y en la
determinación de la conducta a seguir
con el embarazo; para
ello existen diferentes técnicas o
métodos
diagnósticos, dentro de los cuales la ecografía
bidimensional, la ecografía transvaginal, el doppler
color
transvaginal y más recientemente la tridimensión,
son los principales para el diagnóstico prenatal actual
(2-6).

El ultrasonido diagnóstico, de amplia
aplicación en todas las especialidades médicas,
sobre todo en Obstetricia y Ginecología, ha permitido el
pesquizaje intraútero de múltiples malformaciones,
entre las que se destacan las del sistema renal
(2,7,8,9 ).

Previo al advenimiento de la ultrasonografía el
diagnóstico de estas anormalías sólo se
realizaba en recien nacidos con lesiones renales palpables o
síntomas urinarios. En el caso de anomalías
asintomáticas, estas no eran detectadas sino hasta que
aparecían signos de
insuficiencia
renal o infecciones urinarias persistentes.
(2-10).

El diagnóstico intrauterino de las
anomalías del aparato urinario ha cambiado, en los
últimos años, el pronóstico fetal de forma
radical, al permitir visualizar y medir el crecimiento renal y la
producción urinaria desde etapas muy
tempranas de la gestación, lo que permite detectar
malformaciones renales, algunas de las cuales son incompatibles
con la vida, como la poliquistosis renal, los riñones
multiquísticos. ( Potter I-II) y la agenesia renal, entre
otras (2,11).

Actualmente, el diagnóstico de la función
renal fetal se puede realizar en forma indirecta durante las
primeras evaluaciones ultrasonográficas al objetivar el
volumen de
líquido amniótico y la presencia de la vejiga
urinaria, lo que unido a la posterior visualización de los
riñones fetales, permite evaluar la estructura
renal y determinar sus anomalías . (2).

En el mundo, las alteraciones urológicas superan
en un 40% a las anomalías esqueléticas; en un 15% a
las del aparato digestivo
y en un 10% a las del aparato
respiratorio (12).En la práctica, la totalidad de los
estadísticas revelan que las
anomalías renales ocupan el segundo lugar dentro de las
anomalías fetales, superadas sólo por las del
Sistema
Nervioso (2,13,14)

L a frecuencia varía ampliamente, su rango es de
1 por 500 a 10 por 1000 embarazadas (11).

En un estudio realizado durante 5 años en el
Servicio de
Fisiopatología Fetal de la Maternidad de la Paz, las
alteraciones nefrológicas fueron las más
frecuentes, con 98% del total estudiado, porcentaje que fue
similar al de los 5 años posteriores (15)

En la actualidad son muy numerosos los
diagnósticos prenatales de malformaciones renales, de las
cuales prácticamente la mitad se detecta en el segundo
trimestre de la gestación (1-3,15,16)

En Chile esas malformaciones constituyen la
patología más frecuentemente diagnosticada en la
etapa prenatal y la incidencia estimada en recien nacidos es
aproximadamente de 0.65 %, de los cuales entre 8 y 10 % tienen
riesgo de
recurrencia (2).

González y colaboradores plantean que la
prevalencia alcanza entre 0.5 a 0.59 % en poblaciones no
seleccionadas (1). En Europa, ocupar el
primer lugar dentro del grupo de las
malformaciones congénitas fetales (17)

En general la bibliografía revisada
coincide al señalar que las altas cifras de
anomalías renales detectadas intraútero, justifican
el abordaje cada vez más precoz de las mismas (7,13,
16-23).

En Cuba, la
incidencia es de 1 por cada 1500 nacidos vivos (24).Durante los
años 1999 y 2000, la Provincia Granma reportó 82
casos en cada año, de anomalías fetales
diagnosticadas intraútero, de las cuales aproximadamente
la mitad correspondieron a afecciones renales; en ese
período el Hospital Carlos M. de Céspedes
aportó 97 casos al total de malformaciones prenatales,
según datos obtenidos
de la Serie Cronológica de Consultas Externas y del
Registro de
Diagnóstico Prenatal del Centro Provincial de Genética,
ubicándose las malformaciones renales en primer lugar
dentro de las malformaciones detectadas en esa institución
de salud (25-29).

El estudio de enfermedades renales fetales
forma parte de la temática priorizada por el Comité
Nacional de Investigación en Salud de la Republica de
Cuba y debe seguir siendo un objetivo
priorizado para lograr cifras cada vez más bajas en la
mortalidad perinatal e infantil (30).

Por otro lado, el abordaje de estas anomalías
requiere de la integración de obstetras, genetistas e
imagenólogos, ya que muchas de ellas se
transmiten con carácter autosómico o recesivo, lo que obliga a la
utilización adecuada del consejo genético
(2,30,31).

Conocer si la malformación es o no compatible con
la vida, si es progresiva o estable, si puede ser corregible o
no, si es única o múltiple y si está
asociada a cromosomopatías, hace el diagnóstico
más confiable y la conducta más certera
(12).

Todo lo anterior y el hecho indiscutible de que los
errores en la interpretación de los estudios
ecográficos prenatales o el diagnóstico correcto de
patologías renales, puede producir gran ansiedad en los
padres, unido a la necesidad de caracterizar lo que ocurre con
estas anomalías en nuestro radio de acción,
justifican la realización de esta investigación, lo
que ayudaría al grupo de atención perinatal encargado del
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dichas
afecciones, a abordarlas con un enfoque más integral, lo
que contribuiría a disminuir su incidencia en la
provincia. Por ello, nos propusimos describir el comportamiento
de las afecciones renales fetales en base a diferentes
parámetros.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y
prospectivo para describir el comportamiento de las afecciones
renales fetales diagnosticadas por ultrasonografía en
gestantes atendidas en el Hospital "Carlos M. De Céspedes,
en Bayamo, Granma, durante el bienio 2001-2002 (desde el 1ro de
Enero/2001 hasta el 31 de Diciembre/2002).

Universo de Trabajo: Estuvo conformado por
91 embarazadas con edad gestacional de 20 a 24 semanas, a las
cuales se les realizó ultrasonido de pesquisaje durante el
período de referencia.

Muestra: 39 gestantes de ese universo a
las que se les diagnosticó algún tipo de
anomalía renal fetal y que cumplieron los criterios de
inclusión.

Criterios de Inclusión:

• Tener entre 20 y 24 semanas de
  gestación.
• Feto viable en el momento del
  ultrasonido.
• Pertenecer legalmente a cualquiera de los municipios
  granmenses que realizan el ultrasonido de pesquisaje en el
  Hospital "Carlos M. de Céspedes ".
• Que el parto se
  produjera en ese Hospital, o que de producirse en otra
  institución de salud de la Provincia, el recien nacido
  fuera remitido a dicho Hospital en las 72 horas posteriores al
  nacimiento.
• En el caso de embarazos interrumpidos debido a
  severas afecciones fetales detectadas, que existiera un
  informe
  anatomo-patológico completo.
• Diagnóstico ultrasonográfico de
  afecciones renales fetales entre 20 y 24 semanas, o reafirmar
  en ese período , un diagnóstico
  anterior.

Criterios de Exclusión:

• Si no se cumplían los criterios anteriores. Se
  excluyeron 7 gestantes.

Previa coordinación con los Servicios de
Ginecobstetricia, Neonatología, Anatomía,
Patológica e Imagenología del Hospital "Carlos M.
de Céspedes y con el Centro Provincial de Genética,
se procedió a seleccionar a las gestantes atendidas en el
Departamento de Ultrasonografía, según los
criterios de inclusión ya señalados.

Definición y operacionalización de
variables.

Las variables a estudiar fueron; tipos de afecciones
renales, correspondencia entre diagnóstico pre y posnatal,
hallazgos ultrasonográficos y malformaciones extrarrenales
concomitantes.

Se determinó el índice de positividad
estableciendo la proporción:

IP = Gestantes con anomalías renales
fetales x 10

Total de gestantes pesquisadas

Según la bibliografía revisada y lo
detectado en el ultrasonido, se identificaron los tipos de
afecciones renales presentes en los fetos.

A las gestantes diagnosticadas se les dio seguimiento
según lo establecido en los Programas de
Obstetricia y Genética, hasta el parto, se les
realizó a los nacidos vivos ultrasonido evolutivo en el
período posnatal temprano para verificar el grado de
correspondencia entre los diagnósticos
ultrasonográficos pre y posnaltal .

En caso de las interrupción de embarazo debidas a
las anomalías renales fetales, se procedió a
revisar los informes
anatomopatológicos de cada caso para comparar ambos
diagnósticos .

Se registró el número de gestantes a las
cuales se les realizó la interrupción por causa de
severas afecciones renales detectadas
intraútero.

Se describieron los principales hallazgos
ultrasonográficos encontrados según:

1. Dilatación del sistema pielocalicial; se
   consideró dilatación cuando el diámetro
   anteroposterior de la pelvis renal medía más de
   4mm, teniendo en cuenta la edad gestacional al ultrasonido, (
   no más de 24 semanas)
2. Afectación o no del parénquima
   renal.

c) Características del líquido
amniótico:

• Disminuido, menos de 2cm
• Normal, entre2 y 8 cm
• Aumentado, más de 8 cm

d) Presencia o no de quistes.

e) Vaciamiento Vesical:

• Adecuado , cada 30 a 45 min
• Inadecuado, si no cumple esta
  condición.

Las malformaciones extrarrenales concomitantes
detectadas fueron agrupadas por sistemas:

• Sistema Nervioso
• Sistema Cardiovascular
• Sistema Respiratorio
• Sistema Digestivo
• Sistema Osteomioarticular

En los casos de multimalformados se registró como
afección concomitante, la del sistema más
afectado.

TÉCNICAS Y
PROCEDIMIENTOS

:Se obtuvo de lo reportado en las Series
Cronológicas de nacidos vivos del Sectorial Provincial de
Salud, de las Series de Consultas Externas del Centro Provincial
de Genética, del Registro de Partos de los Servicios de
Ginecobstetricia y Neonatología y de lo detectado en el
ultrasonido de pesquisaje realizado con equipos COMBISON 310 Y
SONOACE 5500, con las técnicas requeridas y por personal
calificado, con el cual se colegiaron previamente los detalles de
la investigación.

Los datos obtenidos se registraron en una planilla
creada al efecto ( anexo 1 ) y posteriormente se trasladaron a
una base de datos
computarizados.

Se utilizaron medidas de frecuencia absolutas y
relativas.

Toda la información se procesó en una
computadora
PENTIUM,
según los programas de MICROSOFT para
WINDOWS.

Los resultados se muestran en tablas.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS
RESULTADOS

La tabla 1 muestra que las 91 gestantes
pesquisadas, a 39 (42.9 % ) se les detectó algún
tipo de anomalía renal fetal, cifra indudablemente alta y
que se corresponde con lo encontrado en la literatura acerca de la alta
frecuencia de malformaciones renales detectadas mediante la
ultrasonografía.(2,11, 13,14)

TABLA 1

Índice de positividad de afecciones renales
fetales según gestantes pesquisadas por
ultrasonografía. "Hospital Carlos M. De Céspedes"
2001-2002

La ecografía antenatal es un procedimiento de
rutina en el control de
la mujer
embarazada que ha beneficiado a infinidad de familias en los
últimos años con el adecuado manejo de un
diagnóstico prenatal.

Ferraris plantea que con este proceder se han detectado
uropatías fetales en un rango de 1/500 a 10/1000
embarazadas y que si se cumplen las condiciones adecuadas, el
diagnóstico correcto es de 85 a 90 % (11)

González refiere un índice de positividad
entre 0.25 y 0.59 % en diferentes poblaciones (1). Baquedano
plantea cifras de hasta 1 % en el total de malformaciones
fetales, de las cuales 20 % corresponden a las del tracto
urinario (2).

Orjuela señala que para mayores beneficios, es
necesario no subestimar ni sobrevalorar los hallazgos de una
ecografía prenatal, lo que ayudaría a ofrecer al
individuo no nacido y al neonato, las mejores alternativas desde
el punto de vista diagnóstico y terapéutico y
evitaría en lo posible, que el problema se detecte
tardíamente en la etapa posnatal (3).

Se ha señalado que el mejor momento para realizar
un diagnóstico ecográfico precoz es entre las
semanas 20 y 22 de gestación, aunque las uropatías
fetales pueden visualizarse mucho antes (2, 3, 7).

La mayoría de los autores coinciden en que la
ecografía prenatal es la herramienta básica para el
diagnóstico in útero de las anomalías del
sistema urinario , señalan que es un método no
invasivo y que no genera irradiación, pero plantean que
tienen la limitante de depender de dos variables: el equipo de
ecografía y el operador , por ello, requiere de equipos de
alta calidad y de
médicos con un buen entrenamiento en
ecografía pediátrica para que esos estudios sean
confiables, de manera que se establece una relación
directamente proporcional entre calidad del equipo, experiencia
del operador e índice de positividad del
diagnóstico prenatal (1-,3,15,24,30).

La autora de esta investigación considera que el
porcentaje de positividad obtenido pudiera haber sido mayor de
haberse utilizado equipos con mejor nivel de resolución;
no obstante, el índice obtenido es similar al de otros
autores y confirma que las uropatías fetales aportan
cifras importantes al total de malformaciones prenatales
detectadas.

Debe señalarse que según datos del
Sectorial Provincial de Salud en Granma, la detección
prenatal de malformaciones congénitas representó,
con relación a la tasa de mortalidad infantil de la
provincia, una disminución de 5.9 por 1000 nacidos vivos
en el 2001 y de 6.3 en el 2002.

Las anomalías detectadas aparecen en la tabla
2 . Predominó la hidronefrosis con 25 (64.1 %),
seguida por el riñón poliquístico. Debe
destacarse que se detectaron 13 fetos con dilatación leve,
3 con dilatación moderada y 9 con dilatación
severa. De los 6 fetos con riñones piliquísticos, 2
presentaron quistes en otros órganos.

En los casos de riñones multiquísticos,
estuvo más afectado el lado izquierdo . Respecto a la
correspondencia del diagnóstico prenatal con hallazgos
posteriores (Ultrasonido posnatal o informe anatomo-
patológico), 95 % de los diagnósticos
coincidió, excepto 2 casos de dilatación leve que
no se confirmaron en el ultrasonido posnatal por lo que no se
consideró necesario realizar una tabla para mostrarlo,
sino comentarlo más adelante.

TABLA 2

Afecciones renales detectadas según
ultrasonografía. HospitaCarlos M. De Céspedes.
2001-2002.

Las malformaciones renales abarcan un amplio espectro,
que va desde aquellas que acompañan a malformaciones de
órganos vitales hasta sutiles cambios diagnosticados
tardíamente por permanecer
asintomáticos.(1)

El predominio de hidronefrosis en este estudio
coincidió con la mayoría de los autores revisados
(1-4,20,22,24,3034).

Un gran número de malformaciones urinarias
producen dilatación del tracto urinario, lo que se
manifiesta como una hidronefrosis o una ureterohidronefrosis, con
o sin megavejiga, pudiendo corresponder a una uropatía
obstructiva alta ( estenosis pieloureteral, megauréter
obstructivo, ureterocele o uréter ectópico), a una
uropatía obstructiva baja ( valvas uretrales, atresia
uretral, síndrome de Prune-Belly o vejiga
neurogénica ); a un reflujo vésico- ureteral o a
una condición fisiológica denominada "hidronefrosis
transitoria ", propia del estado
intrauterino (2).

Este último estado tuvo un ligero predominio en
nuestro estudio. Baquedano plantea que el 20 % a 30 % de las
hidronefrosis antenatales corresponde a esa clasificación,
lo que estaría en relación con el ambiente
hormonal propio del embarazo y se resuelve durante los primeros 6
meses (2).

González reporta que las anomalías de la
esfera renal más frecuentemente diagnosticadas son:
hidronefrosis uni o bilateral, displasia renal
multiquística, duplicación del sistema colector,
agenesia renal y la displasia renal no quística
(1)

Prieto presenta los casos de hidronefrosis con doble
sistema colector como lo más frecuente en su estudio (32)
Malo plantea que hasta principios de la
década de los años 80 del siglo XX, los estudios
mostraban una prevalencia de hidronefrosis de 1:750 a 1:1600
nacidos vivos y que con el advenimiento de la ecografía
prenatal se han diagnosticado dilataciones en 1:100 a 1:200
gestaciones, siendo la entidad que se destaca con mayor
frecuencia durante la etapa prenatal y que, afortunadamente,
sólo se detecta en la etapa posnatal en 1:500 nacidos
vivos, lo que indica que existe una dilatación
fisiológica en algunos individuos (10).

Barrios considera que el 50% de todas las
uropatías obstructivas corresponden a hidronefrosis,
seguidas de displasia renal multiquística (33)

Diversos autores plantean que la mayoría de las
dilataciones observadas son leves y que involucionan a lo largo
del embarazo (2,13,20,22,34,35), lo que coincide parcialmente con
nuestros resultados, ya que en este estudio obtuvimos
además, cifras importantes de hidronefrosis
severa.

En cuanto a la enfermedad quística, se plantea
que se detecta con mayor frecuencia en la etapa prenatal mediante
ultrasonografía, es la displasia multiquística
renal (36), lo que no coincide con los resultados de este
estudio.

Para esta afección se reportan incidencias entre
1/3226 y 1/4300 nacidos vivos, la forma de presentación
más frecuente es la unilateral y del lado izquierdo
(36,37)

(Díaz Novo) reportó 3er y 4to lugar dentro
de las afecciones renales detectadas en su estudio (1996-2000),
para el riñón poliquístico y el
multiquístico, respectivamentwe.

Los reportes de agenesia y ectopia renal han sido menos
frecuentes (1,3,4,11,36).

Al relacionar la correspondencia entre los
diagnósticos pre y posnatal, se obtuvieron resultados
similares a los reportados por otros autores
(2,3,36,37)

Por ejemplo Orjuela plantea que se detecta
dilatación del aparato urinario in útero en 1de
cada 100 embarazos, pero en su seguimiento, sólo se
comprueba uropatía en 1 de cada 500 recien nacidos, lo que
indica que existe una dilatación fisiológica de la
vía urinarias en el feto que no representa una
malformación renal (3).

Thomas muestra los diagnósticos finales de 426
nacidos vivos con uropatía significativa detectada
prenatalmente por ecografía, siendo el más
frecuente la obstrucción de la unión
uretero-piélica, seguido por el reflujo vésico
ureteral, la displasreia renal multiquística, la
obstrucción de la unión uretero-vesical, las
válvulas
de uretra posterior, la duplicación de los sistemas
colectores y la agenesia renal. /37)

Al valorar la correspondencia entre la ecografía
prenatal y la posnatal, el primer paso es confirmar los hallazgos
ecográficos prenatales con un ultrasonido realizado
después de las 48 a 72 horas de nacido para evitar falsos
negativos debido a las deshidratación fisiológica
de las primeras 48 horas de vida; además en ese lapso de
tiempo se
establece una diuresis y una filtración glomerular
adecuada para evidenciar una obstrucción urinaria
(2,3,38), sólo en casos de dilatación pielocalicial
severa bilateral y de hallazgos sugestivos de uropatía
obstructiva baja, está justificada la ecografía
posnatal inmediata (2,3).

(Díaz Novo) obtuvo 89 % de correspondencia entre
diagnóstico pre y posnatal.

Los principales hallazgos ultrasonográficos
encontrados se muestran en la tabla 3 . En general
predominó la dilatación de cavidades, el adecuado
vaciamiento vesical y la no afectación del
parénquima renal. Todas las hidronefrosis severas
mostraron afectación del parénquima y 4 cursaron
con líquido amniótico disminuido. La enfermedad
quística tuvo un comportamiento irregular en estos
parámetros. El 50 % de los riñones
hipoplásicos presentó además
afectación del parénquima y líquido
disminuido. Se detectó 1 agenesia renal bilateral y 1
unilateral, en este último caso el riñón
presente no tenía afectaciones.

TABLA 3

Principales hallazgos ultrasonográficos
encontrados según afecciones. "Hospital Carlos M. De
Céspedes. 2001- 2002.

Nota: ( % en base a 39 )

La ecografía prenatal determina el grado de
dilatación, tamaño del parénquima, presencia
de uriromas, nivel de obstrucción, vaciado y llenado del
tracto urinario, etc. (36)

Para visualizar mejor las posibles alteraciones renales
el examen del sistema renal debe iniciarse con cortes coronales
de ambos riñones y luego de localizados, realizar los
cortes longitudinales, con cierto grado de oblicuidad hacia
delante, en el caso de las gestantes, el transductor debe
dirigirse hacia arriba y atrás, para el estudio sagital de
los riñones (39).

Las dilataciones pielocaliciales son anomalías de
una parte de la porción excretora del sistema urinario que
incluye la pelvis y cálices renales. Se considera que
existe una dilatación pielocalicial cuando el
diámetro anteposterior de la pelvis mide más de 4
mm entre las 15 y 33 semanas de embarazo, o más de 7 mm
después de esa edad gestacional (34).

Aunque muchas de las dilataciones pélvicas
observadas in útero son leves e involucionan a lo largo
del embarazo, de particular interés
resultan aquellas que muestran un diámetro pélvico
mayor de 1cm, ya que se han asociado en la etapa posnatal con
verdaderas hidronefrosis o con reflujos vésico- ureterales
(10).

Baquedano plantea que en la ultrasonografía se
visualiza fácilmente el contraste entre los tejidos y la
orina, en el interior del conducto urinario dilatado, siendo
posible con las nuevas resoluciones ecográficas detectar
dilataciones hasta de 2 mm de diámetro (2).

La presencia de una dilatación pielocalicial
significa con frecuencia, pero no necesariamente,
obstrucción del tracto urinario. A la inversa, se puede
presentar un feto con obstrucción urinaria en ausencia de
dilatación del tracto urinario (34).

Los riñones poliquísticos se caracterizan
por agrandamiento renal, presencia de numerosos quistes y
dificultad para visualizar el parénquima renal sano. La
bibliografía coincide en señalar que ante estos
hallazgos, debe descartarse la presencias de otros quistes en el
hígado, el páncreas, el bazo, etc, así como
estudiar a los familiares para descartar una forma
asintomática de riñones poliquísticos
(39).

En nuestro estudio encontramos 2 casos con quistes a
nivel del hígado.

La displasia renal multiquística se caracteriza
por hiper-ecogenicidad e irregularidad del parénquima
renal, asociado a la presencia de quistes tabicados de
tamaño variable, visibles como masas ecolúcidas. En
los casos unilaterales pueden haber anomalías en el
riñón contralateral es 33 % de los casos. La
presentación bilateral suele ser grave, acompañada
de hipoplasia pulmonar y oligoamnios (34).

En este estudio un tercio de los casos se
presentó asociado a dilatación severa de las
cavidades y a oligoamnios importante.

La hipoplasia renal puede cursar con parénquima
normal o con afectación y asociarse o no a oligoamnios
(15).

En cuanto a la agenesia renal, definida como la ausencia
total de riñón, uni o bilateral, se ha planteado
que resulta de la falla del desarrollo embrionario del metanefros
o de la degeneración prematura del brote ureteral. Es
más frecuente en lado izquierdo en un 56 % y se ha
asociado a reflujo vésico ureteral, ectopia renal,
rotación, ectopia del uréter, displasia
multiquística o hipoplasia renal (1).

Muchas de las anomalías renales se asocian a
variaciones en el volumen esperado de líquido
amniótico el cual es uno de los parámetros
útiles para establecer la función renal fetal,
aunque cuando el líquido ha disminuido
ecográficamente, el feto con uropatía obstructiva
ya presenta cambios de hipoplasia pulmonar y de displasia renal
irreversibles que pueden ser incompatibles con la vida
(2,3,10).

Coincidimos con otros autores en que las alteraciones
del líquido amniótico traducen una
malformación renal severa. La disminución traduce
una alteración en al función renal o una
obstrucción vesical, la ausencia indica una agenesia renal
bilateral, una displasia renal bilateral o una obstrucción
urinaria baja completa.( 2,3,10).

Otro parámetro sencillo y útil es la
observación ecográfica antenatal del
vaciamiento cíclico de la vejiga del feto cada 30 a 45
minutos, una vejiga que permanezca vacía es un signo de
mal pronóstico (10).

En resumen, debido a que las principales malformaciones
renales y del tracto urinario son de naturaleza
obstructiva o se presentan como lesiones quísticas la
evaluación ultrasonógrafica prenatal
es un métodos no sólo sensible, sino también
específico en la detección precoz de las
patologías que lo afectan (2).

La tabla 4 muestra que 25 gestantes (64.1 %)
interrumpieron el embarazo debido a la severidad de las
malformaciones fetales detectadas. Las hidronefrosis severas, 2
de las moderadas y el resto de las malformaciones diagnosticadas
fueron interrumpidas.

TABLA 4

Relación entre diagnóstico
ultrasonográfico prenatal de afecciones renales e
interrupción del embarazo por esa causa. Hospital "Carlos
M. De Céspedes. 2001-2002.

La detección de malformaciones renales letales,
así como la demostración de riñones no
funcionantes, modifican el manejo obstétrico, debiendo
advertir a los padres el mal pronóstico de estos
embarazos, de ahí que sea tan importante la
identificación precoz de esos casos para ayudar a la
toma de
decisiones por parte de la pareja.

En Cuba, donde el aborto
electivo está permitido al manejo y seguimiento de los
casos está a cargo de un equipo multidisciplinario, dentro
del cual el Genetista ocupa un importante lugar. En los casos que
se determina que el pronóstico es reservado y la edad
gestacional es menor de 26 semanas , se le ofrece a la pareja que
la interrupción del embarazo y se respeta su
decisión al respecto (34).

En nuestro estudio, el porcentaje de interrupciones fue
alto, debido a la no viabilidad de muchas de las anomalías
detectadas, o a su asociación con otras malformaciones
severa en diferentes sistemas.

Es válido recordar que la interrupción de
esos embarazos significó una disminución de la tasa
de mortalidad infantil de 5.9 en el año 2001 y de 6.3 en
el año 2002.

Autores del Centro de Referencia de Diagnóstico
Prenatal en Cuba aconsejan que el seguimiento de los nacidos
vivos con anomalías renales, fundamentalmente
dilatación del tracto urinario, se realice en una consulta
especializada donde se determinen los exámenes a realizar
y el tratamiento específico de cada paciente,
también señalar la importancia del asesoramiento
genético adecuado (34)

Anoceto y colaboradores revisaron las necropsias de 158
fetos productos de
interrupción de la gestación, como consecuencia de
asesoramiento genético, entre 1995-1997 en el Hospital
Ginecobstétrico "Mariana Grajales" y encontraron que las
malformaciones renales ocuparon el segundo lugar y dentro de
estas predominaron las hidronefrosis severas y los riñones
poliquísticos (31).

En nuestro estudio también fueron estas las
principales causas de interrupción de embarazos en las
gestantes pesquisadas

La presencia de malformaciones extrarrenales
concomitantes aparece en la tabla 5. Predominaron las
malformaciones del Sistema Nervioso Central, 11(28.2 %). Seguidas
de las cardiovasculares 9 (23 % ). Dentro de las primeras, la
hidrocefalia fue la más frecuente. En los cardiovasculares
predominaron los defectos septales. Varios fetos presentaron
malformaciones en múltiples sistemas.

TABLA 5

Relación entre afecciones renales fetales y
otras malformaciones ultrasonográficas concomitantes.
"Hospital Carlos M. De Céspedes".
2001-2002.

Los defectos congénitos de la morfogénesis
pueden comportarse de formas altamente variables y exhibir
diversos patrones, algunas de ellas afectan solamente a un
sistema orgánico, mientras que en otros casos aparecen de
forma múltiple y afectar de manera simultánea a
muchos órganos y tejidos (31).

(Díaz Novo), en un estudio de 5 años sobre
malformaciones renales realizado en el Hospital "Carlos M de
Céspedes" (1996-2000) obtuvo que las mismas se asociaron
con mayor frecuencia a las malformaciones cardiovasculares las
cuales representaron 33 %.

(Gómez Rodríguez), también
reportó a las malformaciones cardiovasculares, sobre todo
comunicación interventricular y
ventrículo único, en primer lugar entre las
asociadas a malformaciones renales, seguidas por la del Sistema
Nervioso Central (hidrocefalia anencefalia).

Los resultados de ambos autores difieren pero
coincidimos con los de otros los cuales reportan predominio de
anomalías neurológicas asociadas a malformaciones
renales (2,3,12,15,39).

(Gómez), encontró dentro de las
malformaciones digestivas, la hernia diafragmática y la
gastrosquisis, lo que sí coincide con los hallazgos de
nuestro estudio.

Diversos autores plantean que de los numerosos
síndrome malformativos que en el riñón
pueden participar, se estima que el 15 % se produce por
aberraciones cromosómicas; se estas 31 % hereditarias como
mutación genética única, otro 41 % es de
origen multifactorial ( genético o ambiental ) y un 9 % es
secundaria a factores teratogénicos que actúan
durante el embarazo, como drogas,
alcoholes y
medicamentos (7,17,21,37)

Estas mismas causas se invocan en la aparición de
las malformaciones asociadas (40,41,42,43)

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Autor:

Dra. Raiza Sanfield Espinoza (1)

Dr. Juan Manuel Díaz Novo (2)

Dra. María del Rosario Sánchez Hidalgo
(3)

Dra. Ileana González Pompa (4)

Dra. Iraida Alvarez Sadín (5)

Dra. Caridad Nogueras Garcés
(6)

Institución: Policlínica 13 de Marzo,
Bayamo, Granma, Cuba.

(1,4)Especialistas de Primer Grado en
Radiología

(2)Especialista de Primer Grado en Ginecología y
Obstetricia

(3)Especialista de Primer Grado en Pediatría.
Asistente.

(5,6) Especialistas de Primer Grado en Medicina General
Integral.

Dirigir correspondencia a : Dra. Raiza Sanfield
Espinoza