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La metaplasia ósea del endometrio como causa de esterilidad. Su manejo histeroscópico

Enviado por dpenanina



  1. Resumen
  2. Resumen del caso
  3. Bibliografía

RESUMEN

Se presenta un caso de metaplasia ósea del endometrio cuya única anomalía fue una esterilidad primaria de 11 años de evolución. El diagnóstico se sospechó por una imagen sonográfica alargada refringente muy parecida a la que se observa ante la presencia de un DIU en la cavidad uterina. Una histeroscopia nos mostró una imagen muy similar a la de un arrecife de coral. Por la vía histeroscópica se retiró el material óseo ectópico en la cavidad uterina, sin necesidad de auxiliarnos con una laparoscopia ni una sonografía simultánea.

El diagnóstico fue confirmado por el estudio patológico que reportó que el material obtenido era hueso trabecular. En el post-operatorio consideramos innecesario utilizar estrógenos para prevenir adherencias intrauterinas. Cuatro meses después la paciente presentó un embarazo espontáneo que evolucionó normalmente y concluyó con una operación cesárea ya que la paciente era una primigesta añosa.

La metaplasia ósea del endometrio es una entidad patológica benigna bastante rara1,2,3. Hasta donde sabemos, la literatura recoge menos de 100 casos, el 80 % de los cuales ha ocurrido después de un embarazo22.

Aunque han transcurrido más de 50 años de la descripción de esta entidad patológica, su patogénesis todavía sigue siendo causa de amplias discusiones9. Pero se acepta, de manera uniforme, que en la mayoría de los casos reportados se encuentra como característica común el antecedente de un aborto previo, muchas veces seguido por una retención de tejido fetal a la cual puede continuar una calcificación distrófica y osificación, endometritis crónica post-aborto; o bien a retención de huesos fetales5.

Sin embargo, algunos autores consideran que una retención temporal de huesos fetales en la cavidad uterina no explica la posterior aparición de la osificación endometrial, además de que el tamaño de los restos óseos, usualmente no corresponde a la edad gestacional en que se presentó el aborto1,7,8,11.

Otros mecanismos implicados son la estimulación estrogénica prolongada del endometrio, la que se considera un factor muy importante, la hipervitaminosis, la calcificación distrófica causada por la presencia de la retención del tejido necrótico y una histerosalpingografia previa.

También se le ha asociado con tumor mesodérmico mixto y algunos desórdenes metabólicos, aunque esto nunca ha sido confirmado16,20. De todos modos se recomienda que si se detectan errores del metabolismo del calcio y fósforo, los mismos deben ser corregidos21.

Roth y Taylor demostraron la presencia del ácido mucopolisacárido. Debido a esto sustentaron que la capacidad de las células maduras estromales del endometrio es la causa determinante de la metaplasia cartilaginosa en respuesta a inflamación crónica o un trauma3.

La posibilidad de esta patología debe sospecharse ante la presencia de irregularidades menstruales, la cual suele constituir la sintomatología principal y la más común. Pero también se han reportado otras manifestaciones clínicas entre las que se incluyen la dismenorrea, el dolor pélvico y la esterilidad o infertilidad secundarias. Aunque su ocurrencia es muy rara, ocasionalmente llega a presentarse la expulsión de fragmentos óseos por vía vaginal. Cuando esto sucede, este hecho constituye un signo patognomónico2,7,9,10.

En la actualidad la ultrasonografía transvaginal constituye el método de estudio que permite sospechar esta entidad patológica con mayor probabilidad de acierto. La imagen sonográfica que habitualmente se observa es la de una banda hiperecogénica intrauterina que sigue el eje longitudinal de dicho órgano4.

La ultrasonografía pélvica es invaluable no solamente en el diagnostico de la metaplasia ósea del endometrio, sino también en el seguimiento de las pacientes después de la cirugía de remoción de los fragmentos óseos, ya que algunos fragmentos óseos pueden ser embebidos por el endometrio o el miometrio y puede que no se identifiquen en la histeroscopia21.

El diagnóstico definitivo se hace cuando se recibe el reporte histopatológico del material obtenido en la cavidad uterina, señalando la presencia de tejido óseo, lo cual permite confirmar el diagnóstico de metaplasia ósea del endometrio9.

Antiguamente estos casos eran manejados con dilatación cervical y legrado uterino instrumental para retirar el material óseo de la cavidad uterina3,5. Posteriormente se realizaba a la mayoría de las pacientes una histerectomía.

En la actualidad, sin embargo, el material óseo se retira de la cavidad uterina, en forma ambulatoria, con el uso de pinzas de cuerpo extraño a través un histeroscopio quirúrgico, auxiliado o no por una laparoscopia o sonografía simultánea para prevenir el riesgo de una perforación uterina6,9,11. Este es el método menos invasivo para remover los fragmentos oseos18,19,21.

El procedimiento puede tener que repetirse cuando la osificación endometrial es muy extensa16,21.

RESUMEN DEL CASO.

Femenino de 35 años de edad, sin antecedentes heredo-familiares de importancia.

Su patrón menstrual siempre ha sido regular, con ritmo de 28 por 3 a 4 días. No dismenorrea.

Acudió a la consulta por esterilidad primaria de 11 años de evolución. Los estudios realizados demostraron: Factor Masculino normal, una Prolactina elevada la cual le fue corregida. Histerosalpingorafía normal, con permeabilidad tubaria bilateral.

Una sonografía practicada dos años antes había reportado hipertrofia endometrial, sugiriéndose la realización de un legrado uterino, a lo cual la paciente se negó reiteradamente.

Otra sonografía (también hecha fuera de nuestra Unidad) realizada tres meses antes de que se nos refiriera a la paciente, reportó área de calcificación cercana al endometrio, diagnosticándose un probable mioma plano calcificado.

La sonografía practicada por nosotros evidenció un endometrio trilaminar y una imagen alargada muy ecogénica en cavidad endometrial, la que sugería la presencia de un DIU tipo T de cobre ( Fig. 1 ). Se interrogó a la paciente al respecto, pero ella negó esa posibilidad, razón por la que decidimos realizar una histeroscopia.

La visión histeroscópica de la cavidad uterina nos reveló una imagen muy similar a la que presenta un arrecife de coral, observándose la casi totalidad de las formaciones óseas en la cara posterior y fúndica del útero.

Procedimos a retirar con pinzas de cuerpo extraño los fragmentos óseos hasta observar la cavidad endometrial vacía, con lo cual dimos por terminado el procedimiento.

No indicamos el uso de estrógenos con posterioridad a la histeroscopia.

Una semana más tarde se realizó una sonografía de control que confirmó el retiro total de material óseo de la cavidad uterina (Fig. 2).

Cuatro meses después del procedimiento la paciente presentó un embarazo espontáneo que evolucionó con normalidad y concluyó de manera satisfactoria con la práctica de una cesárea a las 39 semanas, por ser la paciente una primigesta añosa.

COMENTARIOS:

Nuestra paciente presentó como única sintomatología una esterilidad primaria de larga evolución. Negó haber presentado cualquiera de los otros síntomas habitualmente referidos en estos casos.

Lo que nos motivó a realizar la histeroscopia fue la presencia en la cavidad uterina de la imagen alargada refringente, vista por sonografía,, la que consideramos un posible fragmento óseo que actuaba como DIU, o bien un DIU real que le fuera insertado a la paciente sin conocimiento ni consentimiento de la misma.

Lo más llamativo para nosotros fue la imagen histeroscópica de arrecife de coral observada en la cavidad uterina.

Aunque algunos autores consideran conveniente auxiliarse simultáneamente de una laparoscopia y/ o una sonografía durante la extracción histeroscópica de los fragmentos óseos, nosotros no lo consideramos necesario en nuestro caso y no tuvimos ningún inconveniente.

Tampoco consideramos necesario el uso de estrógenos en el post-operatorio como recomiendan muchos autores ya que cuidamos que las maniobras operatorias fueran suficientemente cuidadosas para no lastimar las paredes uterinas y que no hubiera la posibilidad de formación de bridas adherenciales.

Además, en nuestra opinión, la utilización de estrógenos en el postoperatorio es una medida innecesaria, ya que el endometrio tiene una gran capacidad de proliferación y los niveles endógenos de la hormona en una mujer regularmente menstruante son suficientes para su proliferación, y tampoco hay que olvidar que algunos reportes incriminan la estimulación estrogénica como un factor patogénico de la osificación endometrial21.

Evidentemente, en nuestro caso la metaplasia ósea del endometrio actuó como un DIU y la remoción de la misma permitió que la paciente pudiera concebir.

El reporte histopatológico del material obtenido fue: Hueso trabecular, lo que confirmó el diagnóstico de Metaplasia ósea del endometrio.

BIBLIOGRAFÍA.

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  2. Salazar López Ortiz C. Comunicación personal.. México, D.F., 2001.
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Fig. 1. Imagen Sonográfica del Útero antes de la Histeroscopia

Fig. 2. Imagen Sonográfica del Útero después de la Histeroscopia

 

 

DR. DOMINGO E. PEÑA NINA

DR. ALEXIS MARTINEZ BENEDICTO

DRA. JUANA ACOSTA

De la Unidad de Esterilidad y Fertilización in Vitro San Rafael,

Santo Domingo, República Dominicana.


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