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La fisioterapia en la Parálisis Cerebral (página 2)




Enviado por Carme Carn�



Partes: 1, 2, 3

Partes: 1, , 3

2)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DEL NIÑO PEQUEÑO ( DE 1 A 3
AÑOS)

Seguidamente se presenta el crecimiento y desarrollo
motor de un
niño pequeño de un año de edad a tres
años con la finalidad de conocer el desarrollo motor de
un niño sano y así poder ver
las diferencias con el de un niño con parálisis
de la misma edad.

  1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
    FÍSICOS:
  1. Parámetros de
    crecimiento:
  1. Características
    generales:
  • Los aumentos de tamaño se producen de
    forma escalonada reflejando las aceleraciones y retrasos
    del crecimiento característico de esta
    edad.
  • La falta de desarrollo de los músculos
    abdominales es la causa del característico abdomen
    prominente de los niños pequeños.
  • Los músculos de las piernas deben cargar
    con el peso de todo el tronco y por eso son típicas
    las piernas en arco durante este
    período.
  • Altura:
  • Como media, el niño pequeño crece
    unos 7’5 cm. al año y a los 2 años
    tiene una talla de 86’6 cm.
  • La altura a los 2 años es la mitad de la
    que se espera alcanzar en la edad adulta.
  • Peso:
  • Como media, el niño pequeño aumenta
    de 1’8 a 2’7 Kg. al año.
  • El peso medio a los 2 años es de
    12’3 Kg. y a los 2 años y medio se cuadriplica
    el peso al nacer.
  • Perímetro craneal ( PC ):
  • En un período de 1 a 2 años el PC
    se iguala con el del tórax y en el 2º
    año el aumento total del PC es de 2’5 cm.;
    después la velocidad de aumento se hace más
    lenta, siendo de 1’25 cm. por año, hasta los 5
    años. (57)
  1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
    COGNOSCITIVOS:
  1. Fases:
  • La fase sensoromotora ( entre los 12 y 24 meses
    de edad ) comprende 2 subetapas:
  • De los 12 a los 18 meses: reacciones
    circulares terciarias
    que consisten en la
    experimentación de ensayo y
    error y la exploración implacable.
  • De los 18 a los 24 meses: combinaciones
    mentales
    , durante las cuales el niño comienza a
    idear nuevos medios
    para llevar a cabo tarea
  • En la subetapa preconceptual de la fase
    preoperativa
    , que se extiende entre los 2 y los 4
    años, el niño utiliza el pensamiento de representación para
    recordar el pasado, representar el presente y anticipar el
    futuro. Durante esta fase, el niño:
  • Forma conceptos que no son tan completos ni tan
    lógicos como los de un adulto.
  • Realiza clasificaciones simples.
  • Asocia un acontecimiento con otro
    simultáneo ( razonamiento transductivo
    ).
  • Presenta un pensamiento egocéntrico.
    (58)
  1. Lenguaje:
  • Los gestos: sobre los 14 meses aprenden a
    utilizar gestos simbólicos para describir la
    realidad y suelen aparecer junto con las primeras palabras
    y desaparece cuando el niño usa la palabra de forma
    moda.(59)
  • A los 15 meses el niño utiliza una jerga
    expresiva.(60)
  • Entre los 15-18 meses el ritmo de aprendizaje
    de las primeras palabras sufre una aceleración y el
    niño llega a utilizar entre 50-100
    palabras.
  • A los 18 meses se produce la primera
    oración. Unen 2 palabras para expresar un solo
    pensamiento.
  • A los 2 años, dice unas 300 palabras,
    utiliza frases de 2 a 3 palabras y también los
    adverbios, adjetivos y preposiciones se hallan en
    minoría. Los pronombres "mío", "mí",
    "tú"( tíos, tía) y "yo", comienzan a
    ser usados.
  • A los 2 años y medio dice su nombre y
    apellido y utiliza las concordancias de género y número -pelota
    blanca- y tiempos verbales. Comprende diferentes partes de
    su cuerpo, tamaños, para que sirven algunas cosas,
    etc. (61)
  1. DESARROLLO PSICOSOCIAL:
  1. Erikson:
  • Erikson llama a la crisis
    psicosocial con la que se enfrenta el niño de 1 a 3
    años " autonomía frente a vergüenza y
    duda"
  • El niño ha desarrollado una
    sensación de confianza y está preparado para
    renunciar a la dependencia y afirmar su incipiente
    sensación de control,
    independencia y autonomía y comienza
    a dominar habilidades sociales:
  • Individualización ( diferenciarse a
    sí mismo de los demás ).
  • Separación de los padres.
  • Control sobre las funciones
    corporales.
  • Comunicación con palabras.
  • Conducta socialmente aceptable.
  • Interacciones egocéntricas con los
    demás.
  • El niño ha aprendido que sus padres tienen
    un efecto predecible y fiable; en este momento, comienza a
    aprender que su propia conducta
    también tiene este efecto sobre los demás y
    aprende a esperar más tiempo
    para ver satisfechas sus necesidades.
  • El niño utiliza el "no" a menudo para
    afirmar su independencia, incluso cuando quiere decir
    sí ( conducta negativista ).
  • Se puede desarrollar una sensación de
    vergüenza y duda si se mantiene la dependencia del
    niño pequeño en áreas en las que es
    capaz de utilizar sus habilidades recién adquiridas,
    o si se le provoca una sensación de incapacidad
    cuando intenta nuevas habilidades.
  1. Temores:
  • Algunos de los temores habituales del niño
    pequeño son:
  • Pérdidas de los padres ( conocida como
    ansiedad por la separación ).
  • Ansiedad ante extraños.
  • Ruidos fuertes (p.ej., el de la aspiradora
    ).
  • Irse a dormir.
  • Los animales
    grandes.
  • El apoyo emocional, el consuelo y las
    explicaciones sencillas pueden aquietar los temores de un
    niño pequeño.
  1. Socialización:
  • Las interacciones del niño pequeño
    están dominadas por el ritualismo, el negativismo y
    la independencia.
  • La ansiedad por la separación alcanza su
    punto máximo cuando los niños aprenden a
    diferenciarse de sus seres queridos.
  • Se pueden utilizar las rabietas para afirmar la
    independencia y la mejor forma de tratarlas es mediante la
    "extinción" (ignorándolas).
  • También es frecuente el negativismo. La
    mejor forma de reducir el número de "noes" es
    reducir el número de preguntas que puedan dar lugar
    a una respuesta de "no". (62)
  1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
    MOTORES:
  1. Motor grosero:

La principal habilidad motora grosera:
locomoción:

  • A los 13 meses: se aguanta solo de
    pie.
  • De los 12 a los 18 meses: camina sin
    ayuda.
  • A los 15 meses: mantiene el equilibrio arrodillado y camina
    arrodillado.
  • De los 15 a los18 meses: Baja solo la escalera y
    gatea subiendo una escalera.
  • A los 18 meses: sube y baja las escaleras con el
    apoyo de ambas manos, se levanta de la silla sin apoyo, se
    levanta del suelo de
    manera independiente, en una silla alta el niño
    sienta su cuerpo sobre sus rodillas, corre y estando de pie
    levanta un objeto del suelo.
  • A los 21 meses: sube escaleras sostenido de la
    baranda.
  • A los 24 meses: sube y baja escaleras sostenido
    de la baranda, se trepa a los muebles, camina hacia
    delante, hacia atrás y hacia los costados, corre y
    se detiene por sí solo evitando
    obstáculos.
  • A los 30 meses: salta con ambos pies, sube
    escaleras, agarrándose, alterna los pies, baja
    agarrándose, dos pies por escalón, sube con
    dos pies sin agarrarse y conduce un triciclo mientras
    "camina" con los pies sobre el suelo.
  1. Motor fino:
  • De los 12 a los 15 meses cesa de arrojar juguetes, construye una torre de 2 bloques,
    bebe solo de la taza y garabatea
    espontáneamente.
  • A los 18 meses: construye torres de 3 o 4
    bloques, se saca los zapatos y las medias, da vuelta las
    páginas de un libro,
    garabatea con un lápiz, come solo de manera torpe y
    se ve una preferencia más evidente de una
    mano.
  • A los 24 meses: imita trazos verticales,
    garabatos y puntos, desenvuelve un caramelo, atornilla y
    desatornilla tapas y juguetes. (63)
  • A los 30 meses: construye torres de 8 bloques,
    copia 1 cruz. (64)
  1. DESARROLLO PSICOSEXUAL:
  1. Etapa anal:
  • Se extiende desde los 8 meses a los 4
    años, la zona erógena se localiza en el ano y
    las nalgas, y la actividad sexual se centra en la
    expulsión y retención de los productos de desecho del
    organismo.
  • En esta etapa, la atención pasa del área oral a
    la anal, destacando el control intestinal a medida que
    adquiere control neuromuscular sobre el esfínter
    anal.
  • El niño pequeño experimenta al
    mismo tiempo satisfacción y frustración
    cuando adquiere control sobre la retención y la
    expulsión y la expulsión, conteniendo y
    liberando.
  • El conflicto entre "retener" y "dejar" se
    resuelve progresivamente, a medida que progresa el entrenamiento intestinal; la
    resolución se produce una vez establecido firmemente
    el control. (65)

3)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO EN EDAD PREESCOLAR (
DESDE LOS 3 AÑOS A LOS 6 AÑOS )

Seguidamente se presenta el crecimiento y desarrollo
motor de un niño en edad preescolar desde los tres
años de edad a los seis con la finalidad de conocer el
desarrollo motor de un niño sano y así poder ver
las diferencias con el de un niño con parálisis
de la misma edad.

  1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
    FÍSICOS:
  1. Parámetros de
    crecimiento:
  1. Características
    generales:
  • Un preescolar sano es delgado, gracioso y
    ágil, y mantiene una buena actitud.
  • El principal desarrollo se produce en la coordinación motora fina, como queda
    demostrado por la mejora en la capacidad para
    dibujar.
  • Las habilidades motoras groseras también
    mejoran; el preescolar puede saltar, brincar y correr de
    modo más uniforme. Pueden desarrollar capacidades
    deportivas como patinar y nadar.
  • Talla:
  • La medida de crecimiento es de 6’25 a
    7’5 cm. al año.
  • Como media, la talla de un niño de 4
    años es de 101’25 cm.
  • Peso:
  • La medida de aumento de peso es de 2’3 Kg.
    al año.
  • Como media, un niño de 4 años pesa
    16’8 Kg. (66)
  1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
    COGNOSCITIVOS:
  1. Etapa de pensamiento
    preoperativo:
  • La etapa de desarrollo cognoscitivo entre los 2 y
    los 7 años tiene dos fases:
  • Entre los 2 y los 4 años: Fase
    preconceptual
    :
  • Forma conceptos que no son tan completos o tan
    lógicos como los de un adulto.
  • Realiza clasificaciones simples.
  • Asocia un acontecimiento con otro
    simultáneo ( razonamiento transductivo
    ).
  • Presenta un razonamiento
    egocéntrico.
  • Entre los 4 y los 7 años: Fase
    intuitiva
    :
  • Ya es capaz de clasificar, cuantificar y
    relacionar objetos, pero continúa desconociendo los
    principios
    situados detrás de estas operaciones.
  • Muestra procesos de
    pensamiento intuitivo ( sabe que algo está bien
    pero no puede decir por qué ).
  • Es incapaz de ver los puntos de vista de los
    demás.
  • Utiliza muchas palabras adecuadamente, pero no
    conoce su verdadero significado.
  • Los preescolares presentan un razonamiento
    mágico
    y creen que sus pensamientos son poderosos.
    Se pueden sentir culpables y responsables de "malos"
    pensamientos, que a veces pueden con un acontecimiento
    deseado.(67)
  1. Lenguaje:
  • Como media, el niño de 3 años habla
    con frases de 3 o 4 palabras y de modo incesante, utiliza el
    tiempo pasado -se ha caído- los plurales, frases
    interrogativas, exclamativas, es capaz de hacer definiciones
    sencillas y su vocabulario aumenta rápidamente
    alcanzando un promedio de 1000 palabras.(68)
  • La edad de 4 años es la edad en la que
    predominan las preguntas de "por qué", su lenguaje
    es mediano, dice 1500 palabras, relata historias exageradas y
    canta canciones sencillas (69), no le gusta repetir las cosas
    y puede sostener largas y complicadas conversaciones o contar
    una extensa historia
    mezclando ficción y realidad.(70)
  • El niño de 5 años dice 2200 palabras,
    conoce cuatro o más colores y
    es capaz de nombrar los días de la semana y los meses
    (71), los cuentos de
    hadas excesivamente irreales lo molestan y confunden y
    distingue su mano derecha e izquierda, pero no de las
    demás personas. En esencia, el
    lenguaje ya está completo en estructura
    y forma, ha asimilado las convecciones sintácticas y
    se expresa con frases correctas y terminadas.
    (72)
  1. DESARROLLO PSICOSOCIAL:
  1. Erikson:
  • Entre los 3 y 6 años, un niño se
    enfrenta a una crisis psicosocial que Erikson denomina
    iniciativa frente a culpa.
  • A esta edad normalmente el niño domina una
    sensación de autonomía y avanza hacia el
    dominio de
    una sensación de iniciativa.
  • Un preescolar es un alumno enérgico,
    entusiasta, con una imaginación activa; comienza a
    desarrollar la conciencia ( una voz interna que le advierte
    y le amenaza ); explora el mundo físico con todos
    sus sentidos y poderes y comienza a utilizar un
    razonamiento simple, siendo capaz de tolerar
    períodos más largos de retraso en la
    satisfacción.
  • Se produce el desarrollo de un sentimiento de
    culpa cuando se hace pensar al niño que su
    imaginación y sus actividades son inaceptables; se
    producen culpa, ansiedad y temor cuando los pensamientos y
    actividades del niño chocan con las expectativas
    paternas.
  1. Temores:
  • Habitualmente un niño experimenta
    más temores durante el período preescolar que
    en cualquier otra época, algunos de los cuales
    son:
  • La oscuridad.
  • Quedarse solo, especialmente al
    acostarse.
  • Los animales, especialmente los perros
    grandes.
  • Los fantasmas.
  • La mutilación del cuerpo, el dolor y los
    objetos y personas asociados a experiencias
    dolorosas.
  • El preescolar es propenso a los temores inducidos
    por los padres, derivados de sus comentarios y acciones
    y los padres no se suelen dar cuenta.
  • Permitir que los niños tengan encendida
    una luz y
    aconsejarles que eliminen sus miedos con muñecos u
    otro tipo de objetos o juguetes pueden a ayudarles a
    desarrollar una sensación de control sobre el
    temor.
  1. Socialización:
  • En los años preescolares, el radio de
    seres queridos del niño se extiende más
    allá de sus padres, incluyendo a los abuelos, los
    hermanos y los profesores de preescolar.
  • El niño necesita una interacción habitual con
    compañeros de su misma edad, para que pueda
    desarrollar sus habilidades sociales. (73)
  1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO MOTORES:
  1. Motor grosero:
  • A los 3 años, un niño pedalea en
    triciclos y coches, sube escaleras, sin agarrarse,
    alternando los pies, permanece sobre un pie durante unos
    segundos, da saltos grandes, se trepa a muebles y aparatos,
    corre, gira, empuja juguetes grandes y salta con un solo
    pie. (74)
  • A los 4 años, el niño brinca, da
    pequeños saltos sobre un pie, baja escaleras
    alternando los pies, arroja y agarra la pelota (75) con
    mayor control, con menor esfuerzo, con más dirección y no necesita abrir los
    brazos para agarrarla.
  • A los 5 años, el niño salta
    alternando los pies, lanza y coge una pelota, salta a la
    cuerda, hace equilibrio alternativamente sobre ambos pies
    con los ojos cerrados, se trepa a los árboles, a las escalerillas y a los
    aparatos y baila marcando el compás.
  • A los 6 años, el niño lucha, hace
    volteretas, va en patines, comienza a practicar deportes de equipo,
    camina sobre barras de equilibrio estrechas y altas y
    arroja la pelota hasta alrededor de 10
    metros.(76)
  1. Motor fino:
  • A los 3 años, el niño construye
    torres de 9 o 10 bloques, construye un puente de 3 bloques,
    copia un círculo (77), se saca toda la ropa, come
    completamente solo, utiliza el tenedor, dibuja un hombre
    de manera simple y lava por sí solo.
    (78)
  • A los 4 años, el niño es capaz de
    copiar cruces, dibujar un rombo, añadir tres partes
    a un palo (79), dibujar una casa sencilla y un hombre con
    más detalles, se cepilla los dientes y se viste solo
    (excepto abrochar los botones y atar lazos).
    (80)
  • A los 5 años, el niño es capaz de
    atarse los cordones de los zapatos, de utilizar bien una
    tijeras, copiar un rombo, un cuadrado, un triángulo,
    añadir de 7 a 9 partes a un palo, escribir algunas
    letras y números así como su nombre (81),
    combinar 12 colores, utilizar bien el cuchillo y el tenedor
    y vestirse y desvestirse completamente solo.
    (82)
  1. DESARROLLO PSICOSEXUAL:
  1. Etapa fálica:
  • Según Freud esta
    etapa se extiende desde aproximadamente los 3 a los7
    años. Durante este tiempo el placer del niño se
    centra en los genitales.
  • Durante la etapa fálica, el niño
    experimenta lo que Freud denominó el "conflicto de
    Edipo", caracterizado por los celos y la rivalidad hacia el
    padre del mismo sexo y
    el amor
    hacia el padre del sexo opuesto. Esta etapa de Edipo se
    resuelve habitualmente al final del período
    preescolar, con una fuerte identificación con el padre
    del mismo sexo. (83)

CAPÍTULO 4

1)
VALORACIÓN CLÍNICA DEL
NEURÓLOGO
:

A continuación se expondrá la
valoración clínica del neurólogo, con los
principales signos de
alerta, que pueden hacer pensar que un niño padece
parálisis cerebral, y los métodos
para diagnosticar la patología:

Aunque el resultado de una valoración neonatal
pueda ser anormal, no es definitivo para un diagnóstico de lesión motriz de
origen central o periférico.

El diagnóstico de los niños con
lesión neuromotriz leve debería hacerse antes de
los 8 meses, pero muchas veces no hay que esperar al
diagnóstico para iniciar una intervención
terapéutica porque el retraso en las adquisiciones
psicomotrices es el que alerta a los padres.

En general, el neuropediatra determina si se trata de
un niño con riesgo
biológico, con trastorno del desarrollo o un problema
neurológico. Para valorar el posible retraso psicomotor,
existen una serie de tests de desarrollo que son orientativos
para medir el grado de desarrollo psicomotor ya que pueden
discrepar entre sí porque están diseñados
sobre distintos grupos de
población, y áreas
geográficas y socioculturales distintas.

En todas las valoraciones se tiene en cuenta la
motricidad fina, la gruesa y postural, las áreas
personal-social, cognitiva y del lenguaje,
así como también los aspectos sensoriales ya que
cada una de estas áreas tiene un significado diferente,
y la valoración del desarrollo psicomotor será
incompleta si no se consideran todas ellas.

Es fundamental que el neuropediatra tenga en cuenta
las variaciones fisiológicas del desarrollo y
determinados factores genéticos y ambientales. Del mismo
modo que hay niños lentos en el crecimiento, hay
niños cuyo desarrollo psicomotor es lento ya que la
maduración del SNC no se completa en el primer
año de vida, la
organización neuronal y la mielinización se
producen entre el 6º mes gestacional y varios años
después del nacimiento, el desarrollo estructural del
sistema
nervioso presenta una amplia variabilidad entre diferentes
niños y en el desarrollo funcional, la variabilidad es
aún mayor porque intervienen factores externos como
el
aprendizaje, el entorno familiar y el social.
(84)

  1. SIGNOS DE ALERTA:
  • La macrocefalia, la microcefalia o el estancamiento
    del perímetro cefálico.
  • Movimientos oculares anómalos como el
    nistagmo o los ojos en "sol poniente".
  • Movimientos o posturas anómalas, como
    hiperextensión cefálica, movimientos de cabeza
    repetitivos o posturas distónicas.
  • Dismorfias cefálicas.
  • Arreflexia osteotendinosa generalizada o
    hiperreflexia osteotendinosa segmentaria.
  • Irritabilidad permanente, pulgar en aducción
    o asimetría de actividad en las manos a partir de los
    3 meses.
  • Pasividad excesiva, hipertonía de los
    aductores de la cadera a partir de los 4-6 meses.
  • Conductas repetitivas, como persistencia de la
    mirada en la mano o agitar las manos a partir de los 6-8
    meses.
  • Ausencia de desplazamiento autónomo en forma
    de volteo, arrastre o gateo a partir de los 9
    meses.
  • Persistencia del babeo o de llevarse todo a la boca
    a partir de los 12-14 meses.
  • Incapacidad para mantener la atención o
    prestar interés por algo con componente de
    hiperactividad a partir de los 16 meses.
  • Incapacidad para desarrollar un juego
    simbólico o estereotipias verbales o manuales a
    partir de los 24 meses. (85)
  1. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

El neuropediatra suele complementar esta
valoración con exámenes clínicos
complementarios que ayudarán a orientar o establecer
el diagnóstico, algunos de los cuales se indican para
excluir patologías susceptibles de tratamiento, como
hidrocefalia, epilepsia…algunas enfermedades
metabólicas como fenilcetonuria o el hipotiroidismo, o
que se asocien a un riesgo familiar como las enfermedades
metabólicas o infecciosas.

Los exámenes complementarios más
empleados son:

  1. Las técnicas de
    neuroimagen:

La ecografía, la TC y la resonancia
magnética son técnicas que permiten ver las
estructuras craneales e intracraneales. Son
muy útiles para la identificación de
alteraciones morfológicas importantes que pueden darse
en diversas encefalopatías y que se asocian a
alteraciones estructurales del SNC. Sin embargo, las
alteraciones estructurales microscópicas no son
identificables por medio de estas técnicas.

  • El electroencefalograma ( EEG ):

Su aplicación fundamental es el estudio del
niño epiléptico. El EEG se usa normalmente en
el estudio del niño con encefalopatía para
evitar que pase inadvertida una epilepsia que en ocasiones
puede justificar un retraso psicomotor.

  • Estudios genéticos:

El cariotipo convencional excluye las
anomalías numéricas y las cromosómicas
estructurales importantes y por tanto tiene un valor muy
limitado cuando, debido al cuadro clínico y
especialmente al fenotipo morfológico, no se sospechan
estas alteraciones.

  • Determinaciones bioquímicas:

Si no existe una sospecha clínica, su valor
radica en la posible exclusión de determinadas
patologías. Es obligatoria la exclusión de
problemas
subsidiarios de tratamiento, como el hipotiroidismo, la
fenilcetonuria y otras enfermedades metabólicas o
errores congénitos del metabolismo. (86)

2)
VALORACIÓN TERAPÉUTICA:

Seguidamente se presenta la valoración del
fisioterapeuta, con la finalidad de descartar o afirmar que un
niño padece parálisis cerebral:

Después de conocer la primera impresión
diagnóstica, es importante que el fisioterapeuta elabore
su propia historia anotando los detalles relevantes de la
información recibida: detalles del
embarazo y
parto,
puntuación de Apgar, posible existencia de antecedentes
familiares, desarrollo psicomotor del niño hasta la
fecha, anomalías del desarrollo, así como las
dificultades de los padres en el trato y crianza de su
hijo.

En la
entrevista se puede recoger mucha información acerca
del movimiento y
la postura del niño empezando por la observación de cómo la madre
sostiene al niño, las dificultades que tiene en el
manejo mientras lo desnuda, la conducta de la
madre…

Según la edad cronológica del
niño observaremos:

  • Si la madre sostiene a su hijo sólo por la
    pelvis o si necesita sostenerle por la cabeza o el
    tronco.
  • Si la cabeza y el tronco del niño
    están rotados o ladeados permanentemente hacia un
    lado.
  • Si el niño juega con algún juguete en
    la línea media de sus manos o, por el contrario, la
    madre debe coger los brazos del niño y colocarlos
    hacia delante.
  • Cuando el niño está sentado en el
    regazo de su madre, observaremos si el tronco tiende a la
    extensión o a la flexión, y cómo
    están colocadas las extremidades inferiores: aducidas
    en extensión o flexionadas en
    abducción.
  • Si existen movimientos aislados en los dedos del
    pie y tobillo o mantiene el tobillo en flexión plantar
    o dorsiflexión o si el pie está en inversión o en
    eversión.

Cuando el niño ya no es un lactante y nos llega
en una silla, hay una serie de observaciones adicionales que
pueden dar información del niño en la
misma.

Así pues, observaremos:

  • Si la silla proporciona soporte postural total a la
    mayoría de los segmentos del cuerpo, o cómo
    mantiene la alineación postural y qué segmento
    del cuerpo puede moverse libremente.
  • Sentado en la silla, si tiende a inclinarse hacia
    atrás con extensión de tronco, o si la pelvis
    está posicionada con una inclinación posterior,
    y cómo están colocadas las
    extremidades.
  • Si el niño está sentado en una
    postura simétrica, si existen posibles
    asimetrías en esta posición o si está
    confortable en su silla.

En el niño mayor con discapacidad
motriz, que utiliza habitualmente silla de ruedas, se pueden
valorar parámetros como:

  • La alineación y movilidad del cuerpo en la
    silla.
  • Transferencia de peso.
  • Propulsión de la silla.
  • Transferencias desde la silla…
    etc.

Los niños con disfunciones menos graves del
movimiento pueden haber adquirido la capacidad de andar. En
este caso, es útil realizar una valoración del
movimiento del niño ambulante, observando:

  • Si el niño anda con o sin algún tipo
    de ayuda, como andador o bastones…etc.
  • Si necesita algún tipo de soporte de otra
    persona
    mientras anda.
  • El tipo de patrón de marcha que parece
    más estable para el niño y si este se mantiene
    seguro.
  • Cuando valoremos los parámetros temporales,
    como la longitud del paso, el equilibrio o el tipo de
    soporte, se observará si el patrón de marcha es
    simétrico o asimétrico.
  • Tipo de disfunciones del paso que alteran el
    control del equilibrio.
  • Actitudes compensadoras en el tronco.
  • Si el talón del pie se mantiene en contacto
    con el suelo durante la marcha y si el niño es capaz
    de mover una pelota con los pies.
  • Si las caderas y rodillas están extendidas
    durante la bipedestación o se mantiene ligeramente
    flexionadas. (87)
  1. VALORACIÓN DE LOS
    REFLEJOS:

Los profesionales que usan la valoración de
los reflejos pueden obtener información que sea
indicadora de un déficit motor, como la
parálisis cerebral, pero con poca información
sobre la calidad del
control y habilidad del movimiento.

Las teorías clásicas sugieren que
los reflejos constituyen el sustrato para el control del
movimiento normal. Así, los reflejos primitivos,
presentes desde el nacimiento, desaparecen asociados con las
respuestas posturales conjuntamente con la aparición
del volteo, la sedestación autónoma, el gateo y
la marcha. Esto significa que el control de la postura y el
movimiento dependen de la aparición e integración de los reflejos.
(88)

Los reflejos primitivos encuadran los reflejos
cutáneos, los orofaciales y los extensores:

  1. Reflejos cutáneos:
  • Reflejo prensor palmar: se desencadena al tocar
    con un dedo las cabezas de los metacarpianos. El
    bebé realiza una prensión palmar. Es normal
    hasta el 6º mes.
  • Reflejo prensor plantar: se estimula al tocar las
    cabezas de los metatarsianos produciéndose una
    reacción de agarre plantar. Se considera normal su
    presencia hasta el 4º mes.
  • Reflejo de Galant: se realiza sosteniendo al
    niño sobre la palma de una mano, realizándole
    una estimulación paravertebral desde el
    vértice de la escápula hasta la cresta
    ilíaca. La respuesta es una incurvación del
    tronco hacia el lado estimulado, con aproximación de
    las extremidades. Está presente en los primeros 4
    meses de vida.
  1. Reflejos orofaciales:
  • Reflejo de Babkin: se observa al realizar
    prensión en las palmas del bebé el cual
    realiza la apertura de la boca. Se considera
    fisiológico hasta la sexta semana de
    vida.
  • Reflejo de succión: se considera normal
    hasta el 6º mes.
  • Reflejo de búsqueda: se explora tocando
    las comisuras labiales del bebé, entonces la
    lengua y
    la comisura se desvía hacia el dedo del explorador.
    Se mantiene hasta el 6º mes de vida.
  • Reflejo acústicofacial: se desencadena al
    dar una palmada cerca del oído del niño, el cual cierra
    los ojos. Aparece en el décimo día de vida
    hasta el final de la vida.
  • Reflejo ópticofacial: al acertar la mano
    bruscamente a los ojos del niño, este los cierra.
    Aparece después del 3r mes hasta el final de la
    vida.
  1. Reflejos extensores:
  • Reflejo suprapúbico: se presiona la
    sínfisis del pubis produciéndose una
    extensión, aducción y rotación interna
    de las piernas. Se considera normal hasta el 3r mes de
    vida.
  • Reflejo cruzado: se observa cuando se realiza una
    prensión de la rodilla del bebé contra el
    cotilo, con la pierna en flexión, apareciendo
    extensión de la pierna libre. Se considera normal su
    presencia hasta las 6 semanas.
  • Reflejo del talón palmar: al percutir la
    mano del bebé en máxima flexión dorsal
    se produce una extensión de toda la extremidad. Se
    considera patológico desde el
    nacimiento.
  • Reflejo del talón plantar: se percute el
    pie en posición de máxima flexión y se
    produce una extensión de la pierna. Se considera
    normal hasta el final del 3r mes.
  • Reflejo de extensión primitiva de la
    pierna: Su respuesta consiste en una extensión de
    las piernas al tocar la planta de los pies en un plano de
    apoyo, en posición vertical. Se considera normal
    hasta el 3r mes.
  • La marcha automática se desencadena en el
    niño normal hasta el 3r mes. (89)
  1. VALORACIÓN DE LAS REACCIONES
    NEUROMOTRICES:

La valoración de las reacciones neuromotrices
es una prueba que puede ser útil para valorar
cómo el niño, desde pequeño, usa y
adapta la información sensorial, la capacidad de
adaptar su posición en el espacio y con
relación a los diferentes segmentos de su cuerpo, a
través de unos cambios posturales impuestos por
el examinador.

Los estudios realizados por el fisioterapeuta
profeso Le Métayer ( 1989-1994 ) demuestran que
existen aptitudes motrices innatas o reacciones
neuromotrices.

Un gran número de esquemas neuromotrices,
necesarios para la organización motriz, están
presentes en el nacimiento. Estos esquemas son
específicos del ser humano, no desaparecen con la edad
y son integrados y controlados durante la infancia.
La normalidad está marcada por la persistencia de los
mismos, no solamente en los primeros meses de vida, sino
también durante la edad adulta.

Las estimulaciones propioceptivas se generan
mediante las maniobras del examinador a lo largo de la
evaluación clínica y en cada una
se pueden valorar los siguientes factores:

  • Respuestas posturales obtenidas, que demuestran la
    calidad del control postural que el niño va
    desarrollando.
  • Regulación temporoespacial, que se demuestra
    con la fuerza
    generada, la duración de la respuesta y las
    adaptaciones a las adiciones de carga.
  • Las adaptaciones en función de la velocidad introducida en
    la maniobra y los encadenamientos de una postura a
    otra.
  • Posibles interferencias del control voluntario
    espontáneo y del movimiento individual.

El escaso potencial para desencadenar respuestas
posturales se manifiesta generalmente de la siguiente
forma:

  • Duración exagerada de las contracciones de
    algunos grupos musculares, adoptando un aspecto anormal de
    postura y de movimientos desencadenados.
  • Esquemas anormales con respuestas insuficientes del
    eje corporal, contrastando con la rigidez de los
    miembros.
  • Asimetrías en las respuestas.
  • Las respuestas no se transmiten hacia las
    extremidades.
  • Respuestas exageradas o insuficientes en los
    miembros, y desproporcionadas a estímulos
    recibidos.
  • Es imposible o difícil pasar de un esquema
    neuromotor a otro.
  • Lentificación de las respuestas.
    (90)

Las maniobras deben estar efectuadas según
una técnica concreta y son las siguientes:

  1. Esta reacción se busca con muchas
    precauciones. La pelvis debe estar estrictamente en
    horizontal, el tronco se impulsa hacia atrás y se
    limita el tiempo de suspensión a 2-4 seg., para
    limitar el tiempo de apnea, antes de volver a colocar el
    niño en suspensión ventral. El examinador
    coloca siempre su otra mano por debajo del cuerpo del
    niño para frenar cualquier desequilibrio.
    (91)

    Debe aparecer una respuesta simétrica,
    tanto en la cabeza como en las extremidades, que intentan
    contrarrestar la gravedad. A nivel cefálico, la
    musculatura anterior del cuello se contrae en
    flexión, al igual que los miembros inferiores que
    también son sensibles al movimiento impuesto
    externamente y se elevan simétricamente.
    (92)

  2. Suspensión dorsal:
  3. Suspensión ventral:

Se coloca al niño en suspensión ventral
sobre la mano del examinador:

La respuesta será:

  • Las seis primeras semanas:

La cabeza está por debajo del punto de apoyo
ventral. En el momento de los enderezamientos, el eje del
cuerpo y los miembros inferiores se extienden
juntos.

  • De 2 a 4 meses:

La cabeza se mantiene en el eje del tronco
enderezada hasta la horizontal.

  • De 4 a 8 meses:

La cabeza pasa cada vez más por encima de la
horizontal, los movimientos individualizados de los cuatro
miembros son visibles, mientras se mantiene el
enderezamiento.

  • Después de 10-12 meses:

El enderezamiento es completo y sostenido, y los
miembros pueden ser utilizados para prensión o para
tomar apoyo si se acerca el niño a la mesa de
examen.

  1. Suspensión lateral:

Colocado en apoyo lateral sobre la mano del
examinador las respuestas motrices que se han de observar son
las siguientes: el muslo se separa simultáneamente con
el eje del cuerpo que reacciona a la inclinación
lateral.

La respuesta sólo puede interpretarse si el
mantenimiento de la cabeza, en
inclinación lateral, es suficiente, lo que no ocurre
siempre, sino únicamente a partir de 4 a 8
semanas.

  • Después de 2 meses:

La cabeza se mantiene automática y
sólidamente. El muslo situado por encima se separa
claramente y el tronco se endereza.

  • Después de 6 meses:

El tronco se incuria claramente hacia arriba y el
niño puede coger objetos. Los miembros inferiores se
extienden mejor.

  • Hacia 10-12 meses:

Los miembros inferiores se extienden totalmente,
muslos incluidos, y se separan en clara abducción,
mientras que la pelvis está colocada estrictamente en
el plano vertical. Los miembros situados por debajo pueden
tomar contacto o apoyo en el suelo cuando se baja al
niño, como ocurre con los niños mayores o el
adulto. (93)

  1. El niño asegura el mantenimiento de su
    cuerpo a través de las manos del examinador, que le
    sostienen a nivel del tronco, manteniendo una
    simetría postural en los diferentes segmentos. Los
    miembros inferiores tienden al pedaleo, pero en un
    niño hipertónico o espástico
    permanecen estirados o rígidos.

  2. Suspensión vertical:

    El cuerpo del niño reacciona contra la
    gravedad y en todos los grados de rotación en el
    espacio. Los niños sanos son capaces de adaptarse a
    la postura impuesta por el giro en suspensión en
    función de la velocidad introducida en la maniobra.
    (94)

    Mantenido con las dos manos del examinador, se
    coloca al niño sucesivamente en suspensión
    ventral, lateral, dorsal, lateral y acaba en ventral.
    (95)

    El niño necrológicamente sano, a
    medida que va desarrollando fuerza en sus músculos y
    un control progresivo de los diferentes segmentos del
    cuerpo, intentará vencer la gravedad alineando las
    diferentes partes del cuerpo. En cambio,
    en un niño con lesión neuromotriz las
    maniobras en suspensión demostrarán la
    incapacidad de responder al movimiento impuesto
    externamente y en contra de la gravedad, ya sea por
    debilidad muscular o por hipertonía.

    A lo largo de la rotación la cabeza gira
    activamente y se anticipa sobre las respuestas del eje del
    cuerpo. (96)

  3. Giro completo en suspensión:

    Mantenido bajo las axilas, el niño asegura
    sólida y simétricamente su propio
    sostenimiento más de 5-10 seg.

  4. Suspensión bajo las axilas:

    El niño está sostenido a la altura
    de la pelvis y apoyado contra el abdomen del
    examinador.

    Inclinado hacia delante, el eje del cuerpo se
    endereza y los miembros inferiores se extienden; los
    talones se apoyan sobre el abdomen del
    examinador.

    Inclinado lateralmente, el eje del cuerpo
    reacciona impidiendo la incurvación en el sentido de
    la inclinación. A partir de las 6-8 semanas el
    tronco se incuria en sentido contrario, y el muslo se
    separa claramente y se flexiona. El muslo se separa en
    clara abducción hacia los 8-10 meses.

    Inclinado hacia atrás, el eje del cuerpo se
    flexiona y los pies se dirigen hacia delante.

    Las respuestas motrices observadas en estas
    maniobras deben aproximarse a las respuestas obtenidas en
    suspensión.

    Esta prueba es más fácil de
    ejecutar, y por ello es muy útil para evaluar la
    reacción de un niño, cuyo mantenimiento de la
    cabeza es todavía débil, o bien para valorar
    la potencialidad de un niño afectado cerebralmente.
    Por el contrario, las pruebas
    en suspensión ponen mejor en evidencia alteraciones
    más ligeras debidas a lesiones más moderadas.
    (97)

  5. Mantenimiento vertical:

    Colocando al niño en posición
    sentado, el examinador hace pivotar ligeramente su tronco,
    a través de los hombros, sobre la nalga de soporte.
    La reacción se valora positivamente cuando el
    miembro inferior opuesto al soporte se eleva en balanceo,
    mientras que si permanece anclado en el suelo se valora
    negativamente. (98) La rodilla se extiende cada vez
    más según la edad, extendiéndose
    totalmente entre los 8 y 12 meses. (99)

  6. Apoyo sobre una nalga:

    Partiendo de la posición de sentado, se
    gira lentamente la cabeza del niño unos 90º
    hacia un lado.

    La respuesta es que el tronco girará en un
    movimiento helicoidal, mientras que los miembros
    inferiores, concretamente las rodillas, giran hacia el
    mismo sentido. Esta respuesta activa hace que un pie se
    coloque en supinación y el otro, en
    pronación.

    La maniobra se considera negativa cuando los
    miembros inferiores no son sensibles al giro impuesto por
    la cabeza. (100)

  7. Rotación del eje corporal en
    sedestación:
  8. Posición en cuclillas:

Colocado en posición agachada, en apoyo
simétrico sobre los dos pies, el niño se
sostiene sólidamente y durante bastante tiempo el peso
de su cuerpo.

Reacciona también a los movimientos
laterales, hacia delante y hacia atrás que se imprimen
a su pelvis, mediante reacciones muy visibles en los
pies.

  • En los desplazamientos hacia delante:

Los dedos de los pies reaccionan
flexionándose. (101)

  • En los desplazamientos hacia
    atrás:

Los pies reaccionan con una extensión. En los
primeros meses de vida, se observa la extensión con
flexión de los dedos, y posteriormente con
extensión de los mismos. El examinador también
puede percibir contracciones en la musculatura flexora de la
rodilla y el tronco. Esta maniobra muestra que
el sistema es
sensible a los cambios de postura desencadenados en la base
de soporte.

En los niños con lesión
neurológica, los pies suelen anclarse en el suelo, no
se observa su extensión activa y parece que los
diferentes segmentos del cuerpo no son sensibles al
desplazamiento impuesto por el examinador.

  • En los desplazamientos laterales:

Se podrá observar que, en condiciones
normales, los músculos de los pies se contraen
automáticamente adaptándose a la
dirección impuesta por el examinador. El pie sobre el
que se realiza el desplazamiento hace un soporte sobre el
borde externo y gira activamente en inversión,
mientras que el pie contrario gira en eversión con
soporte del borde interno.

  1. Se intenta levantar al niño de
    decúbito supino a la sedestación, dejando que
    apoye lateralmente un brazo. Al principio de la maniobra,
    debe observarse cómo el codo hace de base de soporte
    e intenta colaborar en al maniobra. El miembro inferior se
    separa del eje del cuerpo y en eversión.
    (102)

  2. Enderezamiento de decúbito supino a
    sedestación:
  3. Volteo de decúbito supino a prono,
    estimulado por los miembros inferiores:

Estando el niño acostado de espaldas, el
examinador guía y coloca al mismo tiempo un miembro en
flexión y el otro en extensión, imprimiendo
progresivamente un movimiento de rotación orientado en
la misma dirección. Deben observarse dos tiempos en la
respuesta motriz global:

  • La cabeza gira y se separa del plano de apoyo
    mediante un enderezamiento sobre el hombro.
  • El enderezamiento se hace desde el hombro sobre
    el codo, mientras que el miembro superior libre va a tomar
    apoyo por la mano y antebrazo sobre el plano de
    apoyo.
  1. Estando el niño acostado de espaldas, el
    examinador le gira lentamente la cabeza unos 90º,
    ejerciendo al mismo tiempo una ayuda sobre el hombro que
    debe pasar por encima de la cabeza.

    En una respuesta motriz global y encadenada, los
    miembros inferiores giran juntos hacia el lado de
    rotación; el miembro que se debe pasar por encima se
    flexiona y va a tomar contacto sobre el plano de apoyo al
    mismo tiempo que la pelvis gira, provocada por la respuesta
    en torsión del eje del cuerpo.

    Cuando el examinador desplaza la cabeza un poco
    más lejos en la misma dirección, el
    niño toma apoyo sobre el codo del miembro superior,
    que ha pasado por encima, y se endereza, mientras que el
    miembro inferior, que también ha pasado por encima,
    se extiende deslizándose sobre el plano de
    apoyo.

  2. Volteo estimulado por la cabeza y los miembros
    superiores:

    Se coloca al niño en decúbito
    ventral. El examinador imprime a la cabeza del niño
    un desplazamiento lateral para colocarla por encima de un
    codo y girarla ligeramente en sentido opuesto. Se
    desarrolla activamente un esquema postural
    asimétrico mediante una incurvación del
    tronco, acompañada de una rotación de los
    miembros inferiores, seguida de la triple flexión
    del miembro del lado hacia el que la cabeza está
    vuelta. El niño se estabiliza en esta
    postura.

    Hacia la edad de 3-4 meses, la rodilla del miembro
    que permanece alargado se flexiona aisladamente, el
    niño bate o golpea con el pie sobre el plano de
    apoyo sin flexión de cadera.

  3. Esquema asimétrico de
    reptación:
  4. Enderezamiento lateral mediante el apoyo sobre
    el codo:

Estando el niño acostado enfrente del
examinador, este coge el muslo izquierdo con su mano
izquierda e introduce el pulgar derecho en la mano izquierda
del niño para que sea agarrado automáticamente.
El examinador gira entonces el muslo del niño en
rotación interna, lo que produce una respuesta motriz
automática en rotación de la cabeza y de todo
el eje del cuerpo. El examinador continúa con su
movimiento de rotación del muslo. La respuesta
continúa desarrollándose: el niño se
endereza entonces sobre el hombro derecho y luego sobre el
codo.

En el momento del tiempo de enderezamiento sobre el
codo, el muslo izquierdo se separa activamente, al mismo
tiempo que el pie se coloca en eversión.

Con su mano derecha, agarrada desde el principio por
la mano izquierda del niño, el examinador
acompaña los desplazamientos sin ejercer jamás
tracción sobre el miembro superior porque si lo
hiciera se produciría una respuesta en flexión
activa de ese miembro, interrumpiendo así la
reacción de enderezamiento sobre el lado
opuesto.

A partir de las 8 semanas como media, cuando el
examinador efectúa una ligera rotación hacia
fuera del muslo izquierdo, este movimiento desequilibra al
niño hacia atrás, lo que provoca la apertura de
la mano y movimientos individualizados de los
dedos.

Transcurridas de 8 a 10 semanas, es posible provocar
el enderezamiento hasta la mano que se abre totalmente.
(103)

 

 

 

  1. VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD
    ESPONTÁNEA:

Esta valoración es útil para reconocer
los déficit en el control postural y del movimiento a
partir de las posturas espontáneas y los cambios
posturales que pueden no desarrollarse dentro de los
parámetros normales, así como para poder
establecer el plan y los
objetivos
del tratamiento fisioterapéutico.

Ante todo hay que observar no sólo qué
movimientos puede realizar el niño, sino
también la posición que adopta y cómo se
mueve.

  1. Movilidad espontánea en
    decúbito:

La rotación sobre el eje corporal en
decúbito normalmente precede al rastreo o al gateo. El
lactante en decúbito supino puede rotar hacia el
decúbito ventral antes de los 9 meses de edad. La
rotación unilateral puede deberse a una debilidad de
un hemicuerpo, a un impulso sensorial inadecuado, a la
inhabilidad para cambiar el peso del cuerpo o a la
incapacidad para elevar ligeramente la cabeza y el tronco,
debido a una debilidad bilateral.

Algunos signos que pueden denotar anormalidad en
decúbito supino son:

  • Piernas en extensión y aducción con
    pies en flexión plantar, pedaleo en extensión
    y aducción.
  • Asimetría persistente de la postura. Un
    recién nacido normal, aunque yace de forma
    asimétrica, puede mover la cabeza de un lado a
    otro.
  • Incapacidad para asir con las dos manos de forma
    simétrica a partir de los 6-7 meses.
  • Movimientos de un brazo o pierna más
    evidentes en un hemicuerpo.
  • Dificultad para tener las manos abiertas con o
    sin aducción del pulgar.
  • Movimientos estereotipados. Solamente en el
    recién nacido se observa una falta de variedad en
    los movimientos.
  • Hiperextensión de la cabeza y de tronco
    con o sin opistótonos.
  • Intentos de asir con el brazo en rotación
    interna y extensión.
  • Hipomovilidad de la cabeza ante estímulos
    sensoriales y sensitivos.
  • Clono sostenido en el tobillo.

En decúbito prono, aproximadamente a los 9
meses y cuando el lactante ha practicado enderezamientos de
la cabeza con soporte de brazos, los estímulos que le
proporciona el entorno le llevarán hacia la
propulsión en forma de rastreo. Esta conducta
locomotriz aparece justamente después de haber
iniciado los movimientos rotacionales del cuerpo o
volteo.

Los signos que pueden denotar anormalidad en
decúbito prono son:

  • Falta de giro protector de la cabeza.
  • Incapacidad de enderezar la cabeza, ya sea por
    debilidad muscular, colocación inadecuada de los
    brazos a nivel anterior, información sensorial
    inadecuada…
  • Manos cerradas con o sin pronación de
    antebrazos.
  • Brazos mantenidos en posición de
    candelabro sin posibilidad para extenderlos.
  • Pelvis plana sobre la mesa en el período
    neonatal o demasiado levantada cuando debería estar
    plana.
  • Dificultad para sacar los brazos de debajo del
    cuerpo.
  • Imposibilidad para sentarse a partir de los 10
    meses.
  1. Movilidad espontánea en
    sedestación:

La capacidad para mantener alineada la cabeza encima
del tronco y la práctica de los cambios posturales en
decúbito permiten al niño descubrir la
posibilidad de erguirse hasta la posición de
sentado.

Muchos niños se desplazarán culeando,
conducta motriz denominada shuf-fling, ya que en
sedestación hay propulsión con las piernas
flexionadas, a menudo usando una o ambas manos para el
soporte, mientras mueve el cuerpo hacia delante. Esta forma
de desplazamiento en sedestación puede ser escogida
por algunos niños antes de la marcha; es anormal si
persiste como única forma de desplazamiento más
allá del período en el que el niño
debería adquirir bipedestación con
soporte.

Sin embargo, en la posición de sentado se
debe valorar la existencia de déficit posturales
como:

  • Control cefálico insuficiente.
    Asimetría cefálica.
  • Retracción de la cabeza y tronco cuando se
    sostiene sentado. Tendencia a la flexión o a la
    extensión.
  • Pérdida del equilibrio en
    sedestación si libera las manos para
    jugar.
  • Piernas en excesiva flexión o
    aducción persistente.
  • Pies en flexión plantar.
  • Sedestación asimétrica, con el
    tronco o la pelvis inclinados hacia un lado.
  • Inclinación posterior de la pelvis,
    compensada con una actitud cifótica.
  • Incapacidad para cambiar a otra postura.
    (104)
  1. VALORACIÓN DE LOS CAMBIOS ACTIVOS DE
    POSICIÓN:

Algunos niños se desplazan en forma de gateo
de conejo o bunny hopping, usando los brazos en
completa extensión para el soporte seguido del
arrastre de rodillas, que permanecen flexionadas bajo el
cuerpo. Algunos niños pueden adoptar esta forma de
desplazamiento de vez en cuando, sin que ello signifique una
conducta anormal, mientras lo use durante un período
corto de tiempo para hacer luego la transición a la
bipedestación. Se considera desplazamiento anormal si
persiste como único modo de locomoción
más allá de los 18 meses sin que el niño
haga ningún esfuerzo para conseguir una
bipedestación autónoma.

Esta forma de desplazamiento puede deberse a una
limitación de la movilidad de cadera asociada a la W
sitting como única forma de sedestación,
o a la falta de habilidad para disociar las piernas debido al
alto tono de la musculatura de piernas y cadera con ausencia
de coordinación.

En la posición cuadrúpeda podemos
observar algunos déficit de movimiento
como:

  • Dificultades en la transición desde
    decúbito o sedestación a
    cuadrupedia.
  • Dificultad para liberar una mano para
    jugar.
  • Dificultad para la transferencia de peso, ya sea
    por hipotonía o hipertonía.
  • Paso a bipedestación sin adelantar una
    pierna, con soporte simétrico en ambas piernas y
    tracción de los brazos para levantarse.
    (105)
  1. VALORACIÓN DE LA
    POSICIÓN BÍPEDA:
  1. Es normal cuando el niño inicia la marcha,
    y está totalmente asociado a la marcha lateral y a
    la marcha inicial. Sin embargo, cuando existe debilidad
    muscular y laxitud del tejido conjuntivo, puede ser una
    forma exagerada para compensar la inestabilidad percibida
    en bipedestación. Es una forma de estabilizar la
    rodilla en extensión o la alineación del
    tobillo.

    A menudo va asociado a una retroversión
    femoral e inadecuada alineación del calcáneo.
    En algunos casos, la rotación externa puede ser
    beneficiosa si contribuye a la estabilidad de la cadera,
    siempre que los tobillos se mantengan bien
    alineados.

  2. Bipedestación con rotación externa
    exagerada de las piernas:
  3. Bipedestación con rotación interna
    exagerada de las piernas:

El período típico de
anteversión en los niños físicamente
normales ocurre entre la edad de 1 y 3 años. La
corrección espontánea se produce normalmente a
partir de los 8 años de edad.

Se considera una postura anormal cuando,
además, existe debilidad muscular o falta de
equilibrio en el tono muscular, que causa una rotación
interna de las caderas, aumentando la anteversión
femoral y el riesgo de subluxación y luxación
de las caderas

La rotación del eje medio de las rodillas
puede deberse a debilidad o laxitud ligamentosa,
torsión tibial media, pie varo, pronación del
pie o supinación y elevación del talo e
inversión o eversión calcánea.
(106)

  1. VALORACIÓN DE LA
    SEDESTACIÓN:

El estudio debe incluir una valoración en
sedestación en la silla habitual del niño,
sentado en el suelo o en un taburete y en
decúbito.

  1. El fisioterapeuta debe valorar las posturas
    habituales que el niño adopta, como por ejemplo si
    tiene tendencia a inclinarse hacia delante, si está
    sentado en posición erecta, si tiene la espalda
    contra el respaldo continuamente, si el tronco está
    inclinado hacia la derecha o hacia la izquierda o si usa
    los brazos como soporte.

    Se valoran estos parámetros en
    conexión con la posición espontánea,
    cuando está activo con sus brazos y cuando
    descansa.

    En general, no hay problemas si el niño es
    capaz de cambiarse de posición, pero si presenta una
    movilidad restringida para cambiar de posición, se
    incrementará la posibilidad de que desarrolle
    contracturas y escoliosis.

  2. Valoración de sedestación en la
    silla:
  3. Valoración de la sedestación en
    los tres planos:

Muchos niños con discapacidad grave pueden
tener alteraciones en sedestación en los 2 planos del
espacio y un mal equilibrio en sedestación.

  • Plano frontal:

Es importante observar la posible existencia de una
oblicuidad pélvica que puede conducir hacia una
escoliosis dorsolumbar. Algunos factores que contribuyen a
esta asimetría en la carga del peso en
sedestación pueden ser:

– Persistencia de un tono postural
asimétrico.

– Debilidad o espasticidad en los aductores de
cadera.

– Asimetrías en el tono muscular.

– Contractura en extensión de
cadera.

Estos factores provocan una base de soporte estrecha
e insegura, originando dificultades en la sedestación
activa y una mala adaptación con el
entorno.

  • Plano sagital:

Es importante observar la existencia de una
inclinación posterior de la pelvis, con cifosis y
posible hiperextensión de la columna cervical. Estos
niños tienden a inclinarse en la silla adoptando
finalmente una sedestación sacra.

Algunos factores biomecánicos que predisponen
al niño a la inclinación posterior
pélvica son:

– Persistencia de un tono postural
simétrico.

– Espasticidad en los isquiotibiales.

– Debilidad o hipotonía axial.

– Carencia de control postural en las
caderas.

  • Plano transversal:

Se puede observar la existencia de una
rotación pélvica en presencia de una displasia
unilateral de cadera.

  1. Estudio del niño fuera de la
    silla:

El niño también debe ser valorado
fuera de su silla habitual. Si es posible se le
sentará en un asiento sin respaldo para valorar si
existe algún grado de inclinación posterior o
anterior de la pelvis o si se mantiene en una posición
pélvica neutra. Se valorará, al mismo tiempo,
el nivel de estabilidad que le falta para obtener seguridad y
poder ser más activo en sedestación. Por
ejemplo, si el niño tiende a cargar más sobre
una hemipelvis, provocando una inclinación del tronco
hacia ese mismo lado, el fisioterapeuta puede observar que,
conteniendo manualmente la pelvis e intentando nivelarla, el
tronco ya no tiende a inclinarse y puede estar más
recto.

En este caso podría estar indicado un asiento
pélvico moldeado que proporcione una simetría
pélvica o un cojín de diferentes densidades
para hacer que la hemipelvis que carga más no se hunda
tanto en relación con la otra. Además, es
importante ver si existen otras contracturas que puedan
interferir con una sedestación óptima y
cuál de ellas debe tenerse en cuenta cuando se
confeccione una adaptación o se proponga una silla
nueva.

  1. Consecuencias musculoesqueléticas de una
    sedestación no controlada:

Los niños con discapacidad grave que no
aprenden a desarrollar los ajustes posturales en
sedestación tienen el riesgo de desarrollar
deformidades musculoesqueléticas. Las
asimetrías posturales, el acortamiento de los tejidos
blandos y las conductas adaptativas y estereotipadas suponen,
con el crecimiento, un potencial para la deformidad,
así como contracturas y escoliosis.

La debilidad muscular, la asimetría en el
tono muscular y la carencia de equilibrio y reacciones de
enderezamiento en sedestación pueden contribuir al
desarrollo de posturas compensadoras anormales las cuales
pueden evolucionar hacia curvas cifóticas,
escolióticas o lordóticas de la columna, y
desarrollar finalmente deformidades estructurales
fijas.

Las posturas compensadoras anormales a menudo
interfieren con las actividades funcionales, como las de
alcanzar y manipular. Por tanto, es crucial prevenir las
alteraciones posturales en sedestación y proporcionar
un alineamiento correcto para una adecuada calidad de ajustes
posturales y movilidad de extremidades. El tratamiento
fisioterapéutico consiste en actividades para mejorar
las respuestas posturales, asistir al niño en el
desarrollo de una postura funcional en sedestación y
programas de
control postural para evitar los efectos nocivos de la
inmovilización. Además, un sistema adecuado
para la sedestación ayudará a mantener la mejor
alineación postural posible. Antes de introducir una
adaptación, se hace necesario valorar los factores que
alteran la sedestación no controlada. (107)

  1. VALORACIÓN DEL
    PASO:

En niños que andan es útil
también observar la marcha espontánea. Si el
niño no se percata de que es observado mientras anda,
el paso será más espontáneo y
representará su forma habitual de andar.

Los parámetros que deben observarse en el
paso son la velocidad, la longitud, el paso en tijera, una
posible cojera, el paso calcáneo o en equino, en flexo
de rodillas, incoordinación, balanceo de brazos,
extensión o flexión de
caderas…

La valoración formal del paso se realiza en
el laboratorio de análisis. Esta valoración
incluye análisis del movimiento con vídeo,
análisis de la fuerza en los platos del paso y
análisis electromiográfico con electrodos
superficiales. El análisis del laboratorio del paso es
especialmente útil para evaluar pacientes con
deformidades del pie y tobillo, para evaluar el efecto de la
espasticidad de determinados grupos musculares en la marcha,
cuando se propone algún tipo de cirugía o
transferencias musculares, para valorar pacientes con
patrones atípicos de la marcha y para valorar los
efectos de los procedimientos terapéuticos,
ortésicos y quirúrgicos.

El niño preparado para la deambulación
irá adquiriendo posturas antigravitatorios en el
cuello, el tronco y las extremidades, ya sea en
decúbito prono, en supino o en posiciones
laterales.

Hasta los 3 años de edad el patrón del
paso del niño continuará cambiando hasta
adquirir los componentes de madurez de la marcha.

En un niño físicamente capacitado, el
patrón del paso en fase precoz de adquisición
de la marcha se suele caracterizar por los siguientes
rasgos:

– Longitud desigual del paso.

– Excesiva flexión de la cadera y las
rodillas durante la fase de balanceo.

– Inmovilidad de la pelvis sin inclinación ni
rotación de ella.

– Abducción y rotación externa de la
pelvis en la fase de balanceo.

– Base de soporte ancha, según las
dimensiones laterales del tronco.

– Pronación de los pies como consecuencia de
la amplitud de la base.

– Contacto con el suelo hecho con el pie
plano.

– Extensión de las rodillas en
bipedestación.

– Extremidades superiores en posición de
vanguardia
alta, media o baja.

Cuando un niño inicia sus primeros pasos,
todavía con poca estabilidad en el tronco y la pelvis,
mantiene ciertos grados de aducción escapular, ya sea
bilateral o unilateral.

La posición de vanguardia alta consiste en
una aducción de la escápula, con
extensión, abducción y rotación externa
de los hombros y flexión de los codos la cual permite
la máxima estabilidad manteniendo una máxima
aducción escapular que conlleva una fuerte
extensión de tronco y una pelvis
inmóvil.

La posición de vanguardia media reduce el
grado de aducción escapular, los hombros
continúan en extensión, abducción y
rotación externa, y los codos están
flexionados, con los antebrazos pronados.

La posición de vanguardia baja consiste en
una aducción con los brazos a los lados del
cuerpo.

 

Partes: 1, 2, 3
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