Precauciones a tener en cuenta cuando se prescriben ejercicios físicos
Aunque las ventajas de realizar actividad física regular son
innegables, hay limitaciones para los beneficios que ofrece el
entrenamiento.
En este artículo se explican las precauciones que son
necesaria tener en cuenta cuando se dosifican las cargas
físicas, relacionándose las alteraciones
estructurales cardiacas que con mayor frecuencia se han vinculado
con la muerte
súbita en sujetos que practican deportes, se brindan
recomendaciones para reducir las lesiones durante la
práctica del ejercicio físico y los aspectos a
tener en cuenta al dosificar las cargas de trabajo
físico.
PALABRAS CLAVES: carga física, muerte
súbita.
ABSTRACT: Although the benefit of the regular
physical exercises are appreciable, they have some limitations
during their perform. In this article we explain the limitations
that we have to take in account when we dose the physical load,
define the cardiac structure changes associate with sudden death
in persons who practices deport, promise recommendations to
reduce the injure during the exercise practice and the aspect to
take in care to dose the physical work load.
KEY WORDS: physical load, sudden
death.
Aunque las ventajas de realizar actividad física
regular son innegables, hay limitaciones para los beneficios que
ofrece el entrenamiento. Contrariamente a la especulación
de algunos superentusiastas, el entrenamiento regular sin tener
en cuenta la intensidad, duración o ambas, no confieren
"inmunidad" a las enfermedades
cardiovasculares y a las lesiones del sistema
osteomioarticular. En la literatura médica y
en la prensa diaria
aparecen relatos de lesiones y complicaciones cardiovasculares
relacionadas con la ejercitación que sugieren que, en
algunas personas, el ejercicio vigoroso entre otras cosas, puede
precipitar un ataque cardiaco y una muerte súbita.
(1)
Afortunadamente, las muertes relacionadas con el
ejercicio físico rara vez ocurren en adultos
"presumiblemente sanos". Incluso la mayoría de los
cardiópatas pueden ejercitarse sin peligro después
de un infarto
cardiaco, un by-pass coronario o una angioplastia. Sin embargo
existe un grupo de
personas que pueden estar predispuestas a presentar problemas
cardiacos durante actividades físicas vigorosas como
trotar, levantar pesas, etc. Casi sin excepción, estos
individuos tienen alguna forma de enfermedad cardiovascular
estructural.
Muchas veces no es posible identificar la persona "en
riesgo" ya que
las pruebas de
esfuerzo tan ampliamente recomendadas, son extremadamente
útiles para discriminar estas anomalías, pero no
son infalibles.
La prueba de esfuerzo alcanza su máximo valor en
personas con una probabilidad
razonable de cardiopatía, por ejemplo individuos de
edad media o
mayores, con antecedentes familiares de enfermedad cardiaca,
factores de riesgo mayores o síntomas de enfermedad
cardiaca (angina de pecho). La seguridad
promedio de la prueba para diagnosticar problemas cardiacos se
sitúa cerca del 70% (2).
En algunos casos, las anomalías subyacentes pasan
desapercibidas y en otros, los signos o
síntomas de cardiopatía pueden presentarse o
progresar después de la prueba.
En la actualidad, la mayoría de las autoridades
están de acuerdo en que es difícil predecir quien
puede caer fatalmente durante la realización de
ejercicios. Ni una gran capacidad cardiorespiratoria, ni la
participación regular en ejercicios y/o la ausencia de
factores de riesgo cardiovasculares, garantizan protección
frente a una muerte relacionada con el ejercicio, sin embargo,
existe una pauta, las complicaciones cardiovasculares
desarrolladas durante el ejercicio, a menudo están
precedidas por "avisos específicos", incluyendo ritmos
cardiacos anormales, dolor u opresión precordial y
mareos.
Las anormalidades del ritmo cardiaco (arritmias), pueden
manifestarse como latidos extremadamente rápidos, lentos o
irregulares, que a veces se perciben como palpitaciones. La
aparición de dolor u opresión precordial durante o
inmediatamente después del ejercicio puede sugerir
compromiso en la irrigación del músculo cardiaco.
Otros avisos que muchos pacientes no relacionan con el corazón
pueden ser: malestar braquial, dorsal, de mandíbula,
garganta o epigastrio. Finalmente, el flujo cerebral
insuficiente, es causa de aturdimientos o mareos, puede ser
secundario a la caída del gasto cardiaco por alteraciones
severas del ritmo cardiaco y/o marcado deterioro del miocardio.
Las personas que experimentan cualquiera de estos síntomas
durante el desarrollo de
ejercicios, deben suspenderlos y consultar a su médico,
quien deberá evaluar la conducta a
seguir.
Estos hallazgos pueden ser especialmente relevantes en
el adulto inactivo, para quien el malestar percibido al
desarrollar la actividad física vigorosa, puede disuadirlo
en el cumplimiento a largo plazo del programa de
ejercicios e incluso para iniciarlos. (3) (4).
El 20 de Julio de 1984, James Fuller Fix salió de
su casa como acostumbraba para lanzarse a una carrera de 12
kilómetros por los caminos de Vermont. A las 5:30 de la
tarde, un motorista encontró su cadáver al lado de
la carretera. Uno de los hombres que mas había hecho por
popularizar el Jogging (carrera trotando para mantener las buenas
condiciones físicas) estaba muerto a consecuencia de un
ataque cardiaco. La autopsia
reveló que las placas ateroescleróticas
habían bloqueado dos de sus arterias coronarias y la
tercera estaba parcialmente ocluida.
Para millones de personas que corrían
diariamente, la muerte de Fix no solo resultó penosa, sino
también desalentadora. Todos se preguntaban como era
posible que un hombre en
optimas condiciones y seguidor de un régimen de ejercicios
para combatir las enfermedades cardiacas
hubiera sido atacado por una enfermedad generalmente asociada con
personas de vida sedentaria.
¿Por qué Fix muere de un infarto a los 52
años? Entre otras cosas el problema hereditario, su padre
sufrió un infarto a la edad de 35 años y
murió de lo mismo a los 43.
También hay que tener en cuenta el estilo de vida
de Fix, quien fumaba mucho y comía excesivamente antes de
iniciarse en los ejercicios. Según sus amigos solía
quejarse de agotamiento y tirantez en la garganta mientras
corría, síntomas estos de problemas cardiacos. Sin
embargo, constantemente se negaba a escuchar los consejos del
médico.
Menos de un año antes de su muerte rechazó
realizarse una prueba de esfuerzo en el Instituto de Investigaciones
Aeróbicas del Dr Kenneth Cooper, el cual en una entrevista
hizo la siguiente observación: …sospecho que quizás
haya tenido síntomas y no quiso hacer frente a la
realidad. Lo cierto es que los ejercicios le permitieron vivir
nueve años mas que a su padre….
Conociendo el caso de Fix, el Dr Oberman, destacado
epidemiólogo cardiovascular dijo: No es preciso correr
tales distancias para mantener la salud. En realidad la gente
que corre tanto puede hacerse inmune al dolor. El umbral del
dolor se eleva hasta que son capaces de tolerar mucho dolor en
las piernas. Esto a su vez les permite tolerar el dolor en el
pecho, uno de los síntomas de enfermedad
coronaria.
Estas personas en ocasiones se niegan a creer que pueden
tener problemas de salud, piensan que si están fuertes,
están en perfecto estado de
salud, concluye. (5) (6).
La muerte repentina de Fix actualizó una vieja
discusión de los fisiólogos sobre los beneficios
del ejercicio para los que sufren enfermedades cardiovasculares o
se encuentran en el grupo de riesgo de un ataque cardiaco.
Coincidió además con el momento en que muchos
médicos habían comenzado a advertir sobre los
riesgos de
hacer trabajos excesivos y someter al organismo a prolongados
entrenamientos, riesgos que varían desde accidentes y
lesiones menores hasta la muerte, esto provocó que se
hiciera una llamada a las personas que frecuentan los gimnasios o
practican ejercicios extenuantes ( carreras, natación,
ciclismo,
levantamiento de pesas, etc ) advirtiendo que " todos los excesos
son dañinos y al ejercicio se debe recurrir con sentido
común y moderación, no de manera competitiva y
desmedida"
Por muerte repentina o súbita se entiende aquella
que aparece de forma inesperada, por causa natural, no
traumática ni violenta y en un corto período de
tiempo. En
niños y
adolescentes
puede producirse sin que aparezcan síntomas premonitorios.
Es considerada relacionada con el ejercicio cuando los
síntomas aparecen durante o en la hora siguiente a la
práctica deportiva. (7) (8).
Afortunadamente la incidencia de la muerte súbita
es baja, pero puede aparecer en cualquier edad y en personas
aparentemente sanas.
El caso del soldado griego Pheidippides, que
falleció después de correr de Maratón a
Atenas en el año 490 a.d.c. es considerado el primero de
muerte súbita en relación con el ejercicio.
Sorprendentemente, muchos de los casos de muerte súbita en
deportistas bien entrenados, se corresponden con individuos que,
aún teniendo malformaciones cardiovasculares
potencialmente letales, llegaron a alcanzar una excelente
capacidad física (9) (10).
Los principales mecanismos involucrados en la muerte
súbita, guardan relación con los cambios
hemodinámicos y electrofisiológicos que se producen
durante el ejercicio, que además pueden ser distintos
según el tipo de ejercicio realizado. La actividad
deportiva induce una serie de adaptaciones morfológicas y
funcionales en el corazón humano, directamente
relacionadas con el tipo, duración e intensidad del
entrenamiento.
En aquellas actividades en que predomine el ejercicio
dinámico con participación de grandes masas
musculares, el aporte de oxígeno
a los músculos en activo se realiza fundamentalmente a
partir del metabolismo
aeróbico y por tanto se traduce en un importante aumento
del consumo de
oxígeno (VO2). Esto condiciona una sobrecarga de volumen sobre el
ventrículo izquierdo y, como consecuencia una hipertrofia
fisiológica de tipo predominantemente excéntrica
con aumento de la masa miocárdica y de la dimensión
ventricular (9) (10). Por el contrario, los deportes con
predominio del ejercicio estático o explosivo y una
demanda
energética fundamentalmente anaeróbica, apenas
aumentan el VO2 y originan escasas modificaciones en la morfología
cardiaca.
En este tipo de deportes, los cambios
hemodinámicos están mas relacionados con
fluctuaciones en la tensión arterial. De acuerdo con estas
consideraciones, las diferentes especialidades deportivas, pueden
ser clasificadas en virtud de sus componentes dinámicos y
estáticos que serán, en definitiva, los que
determinarán el tipo de demanda cardiovascular y, por
tanto, la idoneidad o aptitud para la práctica de
cualquier actividad deportiva. (11)
Durante el ejercicio físico se produce un aumento
de la catecolaminas circulantes, que además se ve
incrementada por el stress de la
actividad, lo que exagera las respuestas de la tensión
arterial y la frecuencia cardiaca, con el consiguiente incremento
de la contractilidad y por tanto del consumo de oxígeno
miocárdico. Por otra parte, la estimulación
simpática puede por si sola favorecer la aparición
de arritmias o agravar una situación de isquemia
miocárdica subyacente. (12).
Los cambios ambientales extremos (temperatura,
altitud, barométricos, etc) pueden incrementar la demanda
miocárdica de oxígeno y el riesgo de muerte
súbita en sujetos susceptibles (13).
Las alteraciones estructurales cardiacas que con mayor
frecuencia se han relacionado con la muerte súbita en
sujetos que practican deportes son:
En sujetos jóvenes menores de 35
años: Las causas son generalmente congénitas y
casi nunca de origen isquémico, predominando la
miocardiopatía hipertrófica, origen anómalo
de las arterias coronarias, rotura de aneurisma aórtico,
estenosis aórtica, miocarditis, miocardiopatía
dilatada, prolapso valvular mitral, displasia
arritmogénica del ventrículo izquierdo y
síndrome de Wolf-Parkinson-White. (14)
En sujetos mayores de 35 años:, la
principal causa es la cardiopatía isquémica,
seguida de anomalía congénita de las arterias
coronarias, las miocardiopatías y la disección de
la aorta (15) (16).
El hecho de que la causa mas frecuente de muerte
súbita en relación con el ejercicio físico
en sujetos mayores de 35 años sea la cardiopatía
isquémica y la elevada prevalencia de enfermedad
cardiovascular en la población general, son datos que
sugieren que los reconocimientos previos a la práctica
deportiva pueden ser efectivos en este grupo de
edades.
El costo
económico adicional de este tipo de reconocimiento se
verá compensado por la disminución del gasto
sanitario a través de la prevención y el
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, así como
de aquellas enfermedades degenerativas asociadas al
envejecimiento. No hay que olvidar que además de que la
mayoría de los Programas de
Salud
Pública de los países desarrollados y en
vías de desarrollo contemplan los efectos beneficiosos del
ejercicio físico, las personas que lo practican de forma
regular, presentan un menor ausentismo laboral y
precisan de menor y mas tardía ayuda de las instituciones
médicas. Este es un argumento de peso para que las
instituciones oficiales apoyen el ejercicio
físico.
En conclusión, la intensidad del ejercicio, la
frecuencia con la cual se realice, el estado de
la forma física, los hábitos de vida y la presencia
de alguna anomalía cardiovascular subyacente son factores
que pueden hacer que el ejercicio físico proteja o termine
desencadenando una muerte súbita. Ni siquiera el hecho de
que algún deportista haya alcanzado un nivel de
élite, garantiza que esté libre de patología
coronaria u otras anomalías cardiovasculares.
A la hora de establecer una recomendación sobre
el nivel y tipo de ejercicios o deporte que cada uno puede
realizar, el médico debe tener en cuenta el estado del
aparato cardiovascular del sujeto, los requerimientos de cada
tipo de actividad, las condiciones en que se realiza la misma, el
nivel de dedicación y los posibles riesgos asociados. Una
vez valorados todos estos aspectos, el médico tiene
además la obligación de educar a los practicantes
en materia de
salud y sobre los síntomas y signos premonitorios de un
evento cardiaco (17).
Pero no solo de los accidentes cardiovasculares y de la
muerte súbita es de lo que el médico que prescribe
la actividad física con fines preventivos,
terapéuticos o rehabilitativos debe cuidarse. Son mucho
mas frecuentes las lesiones del sistema osteomioarticular que en
innumerables ocasiones dan al traste con el proceso de
entrenamiento, ya que los sujetos afectos, suelen abandonar la
práctica deportiva, o el especialista en ortopedia le
recomienda reposo por tiempo prolongado. Alarmados por este
incesante incremento de las lesiones, muchos ortopédicos
han llamado la atención sobre el peligro que representa
estas prácticas indiscriminadas.
Aunque el debate sobre
los beneficios y perjuicios de la práctica de ejercicios
agotadores ha permanecido siempre candente, hoy día, es
consenso general de los especialistas " que la actividad
exhaustiva no conduce a un mejoramiento de la salud. El buen
estado físico es la capacidad óptima del cuerpo
para poder
funcionar. Las sesiones interminables de esfuerzo prolongado, no
tiene sentido para cumplir este objetivo".
Cuando una persona termine una sesión de ejercicios
físicos, no debe sentirse exhausto sino revigorizado. (18)
(19)
Constituyen lesiones muy frecuentes las originadas por
ejercicios muy vigorosos sin un calentamiento previo, los
programas de trote y carreras en sujetos mayores, obesos y en
sobrepeso corporal sobre todo cuando se realizan sobre
superficies muy duras (asfalto, concreto, etc)
ejercicios de levantamientos de pesas con grandes
volúmenes de carga, los ejercicios de gran intensidad (
sprint, saltos, etc), lesiones por microtraumas (impactos) a
repetición como los observados en la práctica de
deportes como el baloncesto ,
voleibol y
carreras de largo aliento en las cuales pueden llegar a
producirse fracturas por fatiga.
De toda esta gama de lesiones del sistema
osteomioarticular, sin tener en consideración las lesiones
traumáticas que pueden ser resultado de contacto personal en
algunos deportes, las lesiones que se observan con mayor
frecuencia en la práctica médica diaria son:
lesiones ligamentosas y musculares de miembros inferiores sobre
todo de tobillo, rodilla y pie y dentro de ellas especial
relevancia para las insersionitis ( tendón de Aquiles,
tendón rotuliano, fascia plantal, etc), periostitis
principalmente de la tibia, sinovitis ( tobillo, rodilla, cadera,
etc) y mialgias de todo tipo. Le siguen en orden de frecuencia
los dolores a nivel de la columna vertebral: sacrolumbalgias,
dorsalgias o cervicobraquialgias. En los miembros superiores es
frecuente la epicondilitis, la bursitis deltoidea, las lesiones
del manguito rotador externo y las lesiones de muñeca y
dedos. Afortunadamente con una menor frecuencia observamos
lesiones musculares graves como los desgarros y las rupturas
musculares. (20) (21).
Esta amplísima gama de lesiones
traumáticas pueden reducirse a la mínima
expresión si cumplimos con las siguientes recomendaciones
(22)(23):
Individualizar la carga de entrenamiento: No se
debe aplicar una carga superior a las posibilidades del individuo,
siempre debe efectuarse una evaluación
integral del sujeto previo a la dosificación de las cargas
físicas.
No inducir a correr a personas sedentarias y con
sobrepeso corporal u obesidad.
Ya que se va a producir con toda seguridad lesiones por impacto a
repetición en un sistema osteomioarticular desentrenado y
sobrecargado de peso, sobre todo si esta actividad se realiza
sobre superficies duras como el asfalto o concreto. En estos
casos es preferible la utilización de esquemas de marcha
progresiva o entrenamiento en bicicleta estática.
Comenzar la sesión de entrenamiento con
ejercicios de calentamiento muscular y estiramientos
progresivos. Existen pruebas de que la velocidad, la
fuerza y la
eficiencia de
las contracciones musculares mejora con el ascenso gradual de la
temperatura y en las sesiones de entrenamiento la temperatura de
los músculos se eleva, además cada día
cobran mas importancia los ejercicios de
estiramiento-flexibilización, no solo al inicio del
entrenamiento, sino también durante la fase de
enfriamiento al concluir el mismo con el propósito de
contrarrestar el proceso normal de pérdida de flexibilidad
y acortamiento de las estructuras
tendino-ligamentosas-articulares y de los propios
músculos, asociados a la edad y hábitos de vida mas
sedentarios.
Terminar la sesión de entrenamiento con
ejercicios de enfriamiento y estiramientos musculares.
Después del ejercicio principal, es preferible mantenerse
en "movimiento" y
no sentarse o recostarse, esto permite que la sangre no se
acumule en grandes cantidades en los miembros inferiores,
privando de este modo al corazón de un retorno venoso
suficiente, lo que evita el síncope y otros trastornos mas
graves. Es mucho mas prudente enfriarse con lentitud mientras se
continúa algún movimiento erecto como la marcha o
continuar pedaleando lentamente si el ejercicio realizado fue en
bicicleta. Junto con el estiramiento, el enfriamiento contribuye
a evitar lesiones y acelerar los procesos de
recuperación.
Uso de vestuario óptimo y calzado
apropiado. No recomendamos la utilización de tejidos de nylon
para perder peso, eso consigue solo la eliminación de
líquido corporal en ese momento, que se recupera con la
ingestión de cualquier bebida hidratante. Son preferibles
las prendas frescas que permitan una buena perspiración y
un calzado cómodo que no provoque rozaduras ni molestias,
para lo cual recomendamos también la utilización de
medias, pero que las mismas no queden muy ajustadas a la
pantorrilla por el hecho del compromiso vascular.
Utilizar las horas del día mas favorables.
Para esta función,
recomendamos en primer lugar el horario matutino en el cual el
cuerpo está descansado y es capaz de asimilar mejor las
cargas, además en ese horario es menos fuerte la acción
de los rayos solares sobre todo si se entrena a la intemperie.
También podemos recomendar el horario vespertino por
situaciones parecidas.
Al diseñar el programa de ejercicio tener en
cuenta estos 10 aspectos:
- El ejercicio: Se deben considerar tres factores
fundamentales al prescribir el ejercicio: Su propósito,
la forma de administrarlo y su relación con otros
ejercicios que se podrían prescribir. - Precauciones: Debe incluir la preocupación por
cualquier dolencia existente que podría modificar la
reacción del individuo al programa de ejercicios. Se
debe recordar que es necesario administrar el ejercicio dentro
de los límites
impuestos
por el estado real del individuo. - Duración: Se debe examinar la duración
de cada período de ejercicio y el tiempo total requerido
para el programa. - Intensidad: Variará en dependencia del estado
de salud del practicante. - Naturaleza del movimiento. Se caracteriza por su
velocidad, el método
de cargas que se realiza: Uni o bilateral, simultanea o
alternativamente, la longitud del brazo de palanca, los puntos
de fijación de los músculos y los tendones y sus
ángulos de inserción son importantes para
determinar estas características. - Alcance del movimiento: Se determina por la distancia
que cubre parte del cuerpo en el ejercicio. Inmediatamente
después de una lesión o una intervención
quirúrgica, se podría prescribir el ejercicio sin
ningún movimiento de la articulación afectada, en
tanto, que al producirse una mejoría, se
aumentará gradualmente el alcance del movimiento. Los
mejores resultados en lo relativo a la restauración de
una plena función muscular, se logra, cuando los
músculos se contraen en todo el alcance del movimiento
articular. - Ritmo: Se refiere no solo al que se emplea durante
cada movimiento, sino también a otros movimientos
distintos. En las fases iniciales del Programa de
Rehabilitación, es importante señalar los ciclos
de esfuerzo-relajación, de tal modo que el
músculo no permanezca en un estado de constante
tensión. A medida que progresa el programa de ejercicios
es necesario prestar menor importancia a los ciclos de esfuerzo
? relajación, pues se tornan mas o menos
subconscientes. - Regulación temporal: Se refiere al tiempo de
un ejercicio dado, así como el intervalo permitido entre
los ejercicios. - Progresión: En el programa de entrenamiento es
esencial. Se refiere al alcance del movimiento, la carga, la
velocidad, la potencia y
el gasto de energía en relación con cada
ejercicio así como con todo el programa. Se debe tratar
de lograr algunas muestras de progreso en cada sesión de
ejercicios. - Reeducación muscular: Se refiere en lo
esencial, al desarrollo de una percepción propioceptiva. La
corrección de la postura y el uso de movimientos
pasivos, activos y
activos asistidos parecen esenciales para una reacción
propioceptiva completa.
Existe un nivel de ejercitación que es preciso
exceder antes de notar alguna mejoría, pero también
existe un límite. El aumento de la cantidad de ejercicios
por encima de este límite moderado, no mejora la capacidad
de tolerancia ni el
pico de rendimiento.
El New York Association?s Exercise Committe plantea:
Preste atención a su cuerpo. Si experimenta alguno de los
problemas que a continuación describimos, probablemente se
deba a que está ejercitándose con demasiado vigor,
disminuya la intensidad de su próxima
sesión.
- Pulso acelerado persistente durante 20 a 30 minutos
luego de concluir los ejercicios. - Nauseas o vómitos
después de los ejercicios. - Severa falta de aire que dure
mas de 10 minutos después de concluir los
ejercicios. - Cansancio prolongado, incluso 24 horas
después. - Insomnio que no existía antes de comenzar el
programa de entrenamiento.
También el Exercise Committe tiene otra
advertencia muy importante: Relajar lentamente después de
los ejercicios. Espere de 10 a 15 minutos para tomar una ducha y
emplee agua tibia.
Evite asimismo la sauna o el baño de vapor inmediatamente
después de los ejercicios, la temperatura muy caliente
dilata los vasos sanguíneos en la piel, que
también se dilatan con el ejercicio, el doble efecto puede
provocar un desmayo o precipitar un ritmo cardiaco irregular. (
24).
Si estar en buena forma tiene sentido, también
lo tiene lograrlo sin hacerse daño ni
excederse en los ejercicios y sin abusar del cuerpo,
causándole un daño posiblemente
mortal.
La prescripción de ejercicios, como la de
cualquier fármaco o dieta, debe basarse en un buen
conocimiento
de los beneficios y riesgos, así como del conocimiento del
paciente para el que se prescribe. Cuando ello es así, los
beneficios del ejercicio son máximos.
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1998.
Autores:
D. Cs. M. Pablo L. Pérez Coronel
(1)
Dr. José A. García Delgado
(2)
Dra Jacqueline Martínez Torres
(3)
Dr. Jorge Martín Cordero (4)
Dra. Isis Pedroso Morales. (5)
- Doctor en Ciencias
Médicas. Centro De Investigaciones Médico
Quirúrgica CIMEQ. Cuba - Especialista de Primer Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Jefe del Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación del Centro de
Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ.
Cuba - (4) (5) Especialistas de Primer Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Centro De
Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ.
Cuba
Autor:
Dra. Isis Pedroso
Morales