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Los Trastornos del Estado de Ánimo



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Monografía destacada

    1. La Psicosis
      Maníaco-Depresiva
    2. Aspectos clínicos y
      evolutivos de la Psicosis
      Maníaco-Depresiva
    3. Las
      Depresiones Psicógenas
    4. Los
      Trastornos del Humor Sintomáticos
    5. Las
      Psicosis Esquizo-Afectivas; Las Psicosis
      Cicloides
    6. Conclusión
    7. Anexos
    8. Bibliografía

    Introducción

    Los desórdenes del estado de ánimo se
    encuentran entre los trastornos más frecuentes observados,
    tanto en la práctica psiquiátrica como en el
    ejercicio cotidiano del médico general. Las variaciones
    del estado de ánimo, patológicos en calidad y en
    intensidad, pueden ser desde la depresión
    profunda hasta la ilación maníaca, la distimia
    depresiva siendo mucho más frecuente que el estado
    anímico expansivo y eufórico de la manía.
    (anexo 1)

    Entre los desórdenes de los estados de
    ánimo, la psicosis
    maníaco-depresiva es la única entidad bien
    individualizada; ella no es la más frecuente,
    representando más o menos 20% de los enfermos
    hospitalizados por trastornos tímicos. Aquí el
    trastorno del estado de ánimo es primario, fundamental,
    endógeno; todos los otros trastornos observados durante
    las crisis dentro
    de los dominios de la actividad psíquica, del comportamiento, de las funciones
    biológicas, son en correlación con la
    perturbación tímica y desaparecen con
    ella.

    Los trastornos del estado de ánimo de origen
    psicógeno, extremadamente frecuentes, son
    únicamente del registro
    depresivo: elaboración depresiva de una neurosis,
    descompensación depresiva de una personalidad
    subnormal o patológica debido a un traumatismo afectivo
    mayor. La distimia se liga en esos casos, de una manera
    relativamente comprensible, a la historia personal del
    sujeto o a su problemática neurótica.

    El trastorno de ánimo puede ser también
    sintomático de una afección psíquica
    caracterizada (esquizofrenia) o
    de un ataque cerebral orgánico (epilepsia, tumor cerebral,
    estado predemencial). El afecto depresivo es en este caso
    más frecuente que la excitación
    eufórica.

    Se ha asistido en el transcurso de los últimos
    decenios a un fuerte incremento de la demanda de
    cuidados por depresión. Este fenómeno tiene una
    mejor relación con una detección médica y
    con una mejor información al público sobre las
    posibilidades terapéuticas actuales. ¿Es por otro
    lado un real incremento de frecuencia de la depresión,
    ligada a unos modos de vida patógenos? Ningún
    argumento permite resolverlo de manera decisiva. Es necesario
    tomar en cuenta el incremento de la longevidad, el riesgo de
    depresión siendo particularmente elevado en las personas
    de edad avanzada. Las encuestas
    epidemiológicas evalúan a 10% el riesgo de morbidad
    depresiva (life time expectancy) en la población en general, con una prevalecencia
    en un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo
    sobre 5 es tratado por un médico, un deprimido sobre 50 es
    hospitalizado.

    I. La
    Psicosis Maníaco-Depresiva

    Ésta se caracteriza por la sobrevenida de
    perturbaciones cíclicas del estado de ánimo bajo
    formas de fases maníacas o de fases melancólicas,
    el enfermo reencuentra su estado normal en los intervalos de las
    diferentes fases.

    Histórico

    La manía y la melancolía fueron
    identificadas desde la antigüedad, pero los lazos estrechos
    que las unifican en una misma enfermedad fueron reconocidos
    solamente en la segunda mitad del siglo XIX. Baillarger (1854) la
    describe como la locura de doble forma, Falret (1854) como la
    locura circular, los autores alemanes estudian los trastornos
    periódicos del estado de ánimo. En 1889, Kraepelin
    unifica las psicosis tímicas descritas por sus
    predecesores locuras alternas, intermitentes, circulares, de
    doble forma, en una enfermedad única, la locura
    maníaco-depresiva a la cual le asigna una
    predisposición (constitucional, hereditaria) y reconoce un
    pronóstico favorable a pesar de la tendencia al regreso de
    las fases.

    La unidad de las psicosis maníaca-depresiva fue
    admitida durante largo tiempo. Sin
    embargo, unos estudios clínicos y genéticos,
    mostrando la existencia de subgrupos a transmisión y a
    evolución diferentes, llevan a
    Léonhard (1959) seguido de Angst y Perris a proponer un
    primer recorte sobre la base de la polaridad: 1) psicosis
    bipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis
    maníacas y de crisis melancólicas en el mismo
    sujeto; 2) psicosis unipolar, caracterizada por el surgimiento de
    crisis de un solo tipo, la melancolía recurrente. La
    existencia de sus variedades en el interior de esos dos grupos, bipolar y
    unipolar, está sugerido por las investigaciones
    de Winokur y Mendlewicz.

    Estudio genético

    • El riesgo de morbilidad para la enfermedad
      maníaco–depresiva varia según las encuestas
      en la población en general entre 0.6 y 1.6% (exposición al riesgo 15-65 años).
      En las familias de maníaco-depresivos el riesgo es muy
      elevado, 15 a 25%, para los colaterales y los parientes del
      primer grado. La concordancia en los gemelos es del orden de
      20% para los pares heterocigotos y de 60 a 70% para los pares
      homocigotos. La esquizofrenia y la oligofrenia no tienen
      asociación genética con la enfermedad
      maníaco-depresiva. En cambio la
      frecuencia del alcoholismo
      masculino, en la línea de los deprimidos
      endógenas, está señalada en varios
      estudios. (anexo 10)
    • En las familias de pacientes bipolares, el
      riesgo de trastornos tímicos de tipo bipolar o de tipo
      unipolar depresivo es particularmente elevado y se reparte
      más o menos igualmente entre los dos sexos. En las
      familias de unipolares depresivos, el riesgo es menor (10 a
      15%), casi siempre similar, las formas bipolares son poco
      frecuentes; las mujeres son a menudo más aquejadas que
      los hombres. En la melancolía de aparición
      tardía, el riesgo hereditario es bastante
      reducido.
    • La herencia
      unilateral
      es mucho más frecuente que la herencia de
      dos líneas parentelas. Se ha señalado en algunos
      árboles genealógicos un
      linkage entre la enfermedad maníaco-depresiva y
      algunos marcadores genéticos llevados por el cromosoma X
      [ceguera para los colores,
      grupo
      sanguíneo Xg (a+]. El modo de transmisión sigue
      siendo controvertido, lo que traduce quizás la
      heterogenia de la enfermedad en donde algunos subgrupos
      tendrían un determinismo genético
      diferente.

    La Fase Maníaca

    La manía aguda es un estado de excitación
    caracterizado por:

    • una exaltación del estado de ánimo
      con tonalidad eufórica;
    • una aceleración de los procesos
      psíquicos con fuga de ideas;
    • una hiperactividad desordenada;
    • una perturbación de algunas funciones
      biológicas, el sueño en particular.

    Formas de inicio

    En la mitad de los casos, la fase maníaca aparece
    después de una fase depresiva; con una fase
    melancólica verdadera; espontáneamente o en el
    transcurso del tratamiento se observa un viraje del estado de
    ánimo a menudo rápido; con un estado subdepresivo
    durante algunas semanas o algunos meses; poco a poco se instala
    una subexcitación con una irritabilidad y
    exaltación afectiva.

    Cuando la fase maníaca se instala de manera
    radical, el inicio es brutal o progresivo; el sujeto se siente
    invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad, tiene una
    necesidad imperiosa de hablar, de intervenir en todo momento. En
    poco tiempo la agitación crece, las noches disminuyen y
    desde el alba comienzan
    las actividades cada día más desorganizadas. Los
    mismos trastornos de comportamiento inauguran cada fase,
    advirtiendo el entorno de la recaída: gastos
    exagerados, extravagancias en el vestir, intensa actividad
    epistolar, modos intempestivos. La irritabilidad y la
    efusión de impulsión (desinhibición sexual,
    fases etílicas) junta con la excitación demuestran
    los frecuentes incidentes: escándalo nocturno, atentado en
    contra del pudor, escándalo sobre la vía publica.
    La hospitalización en un medio especializado, siempre
    necesaria, es a menudo difícil llevarla a cabo, el
    paciente desconoce la necesidad de cuidado a pesar de tener una
    conciencia
    parcial del carácter patológico de su
    estado.

    Cuadro sintomatológico

    1. Presentación

    Los síntomas se exteriorizan
    espontáneamente en ese paciente voluble y jovial cuya
    excitación es evidente. Su rostro es animado, los ojos
    brillantes, la fisonomía excesiva, hipermímica.
    Causa sorpresa por el desorden en su recámara, por su
    figura desaliñada y llamativa. Su acogida es ruidosa, con
    una excesiva familiaridad. El verbo es arrogante, su actitud muy
    suelta, es gracioso o recrimina, mezclando sus palabras de
    advertencias cáusticas o de digresiones ociosas. De
    contacto fácil aunque superficial, el maníaco es
    sintonizo, agarrado del ambiente.

    En el transcurso de la entrevista
    le es imposible quedarse quieto, caminando en la
    habitación, haciendo garabatos o desplazando objetos. Si
    la entrevista se
    prolonga, el tono sube, la excitación crece, el desorden
    del pensamiento se
    vuelve más evidente.

    2. Trastornos del estado de ánimo y de la vida
    instintiva

    1. La excitación eufórica del estado de
      ánimo es el elemento primordial de la fase
      maníaca. Todas las sensaciones son probadas con una
      acuidad y un placer inhabituales; el enfermo tiene la
      impresión de vivir intensamente, sintiéndose
      ligero, incansable, en lo mejor de su apariencia. Siente por
      los seres y las cosas una impresión permanente de
      familiaridad; nada lo intimida. El mundo exterior le es fuente
      de placeres inagotables; los sonidos, los perfumes son
      percibidos con encanto. Construye proyectos
      grandiosos, se cree capaz de emprender y lograr todo. La
      objeciones son apartadas de un gesto, las dificultades y las
      molestias son abolidas.
    2. La versatilidad del estado de ánimo es igual
      de sorprendente que su exaltación. Tanto el humor
      melancólico es fijo, uniformemente depresivo y doloroso,
      tanto el humor maníaco es cambiante; es cierto que el
      optimismo domina largamente, pero la crisis no es vivida en la
      felicidad sin nubes y con arrebatos cortos de angustia y de
      enojo, alternando con momentos de ilación y de encanto.
      Impaciente, electrizado, el maníaco se irrita con la
      menor contrariedad y sin causa exterior puede pasar en un
      instante de la risa a las lágrimas, de la
      despreocupación al desaliento pasajero, de la
      generosidad a la agresividad malintencionada.
    3. El desborde instintivo con relajamiento de las
      censuras morales y sociales, la gula, la excitación
      erótica, testimonian de esta búsqueda
      frenética del placer que hace comparar el arrebato
      maníaco a una fiesta orgiaca, a una bacanal. Ese
      desencadenamiento contrasta con el comportamiento anterior en
      donde se puede observar en el sujeto reservado normalmente,
      palabras groseras, promiscuidad, exhibicionismo.

    3. Trastornos de ideación

    El pensamiento maníaco se caracteriza por el
    desorden, la precipitación, la improductividad. Los
    procesos psíquicos son exaltados y acelerados
    (taquipsiquia): imaginación desbordante, hipermnesia,
    afluencia de ideas y representaciones.

    La fuga de ideas constituye el aspecto esencial de este
    pensamiento inconsistente, surgiendo en desorden, las palabras se
    apresuran en una logorrea interminable. El enfermo salta de una
    idea a otra sin que juegue los procesos normales de dirección y de elección; su atención se expende al capricho de
    solicitaciones exteriores volviendo imposible una
    reflexión y una síntesis.
    Juega con las palabras, asociando muy rápidamente de un
    modo superficial por asonancia o juegos
    verbales (chistes); unas
    anécdotas, una adquisiciones escolares (poemas
    aprendidos de memoria) son
    evocadas de manera automática y recitadas por el
    placer.

    La exaltación de la imaginación se traduce
    a menudo por una fabulación pseudodelirante que la euforia
    fundamental orientada hacia temas de grandeza, de misión
    religiosa o humanitaria. La realidad es embellecida; el
    maníaco infla su importancia social: inventa procesos
    infalibles y pueriles para volverse rico o mejorar el futuro de
    la humanidad. Se trata más de una fantasía
    imaginativa, de un delirio verbal, que de un profundo trastorno
    de la
    personalidad; el maníaco no adhiere a esa
    turbación que parcialmente, puede reírse de si
    mismo. En algunos casos, el arrebato maníaco se
    acompaña de verdaderas experiencias delirantes y
    alucinatorias. Esta manía delirante puede comportar temas
    místicos o proféticos con ideas de influencia
    (<Dios me ordena y habla por mi boca>, <Yo soy la
    Virgen
    María>) o temas de persecución, de
    reivindicación, de erotomanía.

    4. Trastornos de la actividad

    El maníaco tiene una necesidad de actuar y su
    hiperactividad se manifiesta desde el inicio del arrebato por una
    multiplicidad de pasos, de cartas, de
    compras
    inconsideradas. En el transcurso de la fase , la agitación
    nunca hace falta; el maníaco vive con un ritmo acelerado,
    en el ruido y en el
    desorden. Ronda en la calle, gesticula, muda y manipula los
    objetos en su habitación.

    Esta actividad incesante y dispersa tiene un
    carácter lúdico. El maníaco gusta
    disfrazarse, jugar papeles. Las visitas son a menudo la
    ocasión de un incremento de la agitación, de una
    exhibición o haciendo el payaso, el enfermo declama y
    canta. Este comportamiento lúdico no es solamente
    histrionismo, es para el enfermo maníaco una forma de
    vivir la realidad exterior transformándola a su capricho
    de fantasía optimista. Solo en su recámara,
    continua algunas veces bailando y riendo.

    La grande agitación maníaca es el
    día de hoy excepcional: movimientos incesantes, gritos,
    rechazos a los alimentos,
    impulso a escupir y morder, insomnio completo, feroz brutalidad
    destructiva (furor maníaco). Ello evoluciona algunas veces
    hacia un estado de agotamiento y de un delirio agudo
    hipertímico.

    5. Síntomas somáticos

    El insomnio es constante, precoz, rebelde a los
    hipnóticos habituales, desapareciendo solamente con el fin
    de la fase maníaca. Es un insomnio que no es pesado, a
    pesar de la falta de descanso, el enfermo no siente ni cansancio,
    ni fatiga; su resistencia
    física
    parece incrementar.

    La temperatura es
    normal, el pulso un tanto rápido, la presión
    arterial es a veces baja. El hambre y la sed son excesivos, a
    pesar de la voracidad, las digestiones se hacen sin dificultades.
    El adelgazamiento es habitual en la fase de agitación. El
    peso se normaliza en el fin del acceso.

    Evolución

    La evolución espontánea transcurre hacia
    la remisión en 5 ó 6 meses en promedio, con unos
    accesos muy cortos de algunas semanas y con accesos prolongados
    durante varios años. Esas fases prolongadas de forma
    continua o remitente se observan después de los 50
    años.

    Con la quimioterapia, la duración del acceso fue
    recortada: dos meses en promedio. El mejoramiento sobreviene
    paulatinamente; la fabulación delirante cede bastante
    rápido; la excitación disminuye; la logorrea y la
    dispersión de la actividad son más lentas en
    desparecer. La normalización del sueño es un buen
    criterio de curación. El tratamiento
    quimioterapéutico de mantenimiento
    debe proseguir durante varios meses. Una fase depresiva sucede a
    menudo después del acceso maníaco.

    Formas clínicas

    1. El acceso hipomaníaco

    Forma menor del acceso maníaco, es a menudo
    más observado que la grande crisis de manía aguda.
    Su diagnóstico es fácil cuando
    sobreviene en un maníaco-depresivo conocido: equivalente
    espontáneamente atenuado de una crisis maníaca, u
    oscilación hipertímica reducida por la
    terapéutica como es el caso en algunos
    maníaco-depresivos incompletamente controlados por el
    Litio. El diagnóstico es más difícil cuando
    es una primera manifestación patológica. La
    sintomatología es aquella de un acceso maníaco
    atenuado.

    • hipertimia eufórica y
      expansiva;
    • excitación intelectual: logorrea,
      réplicas fáciles, memoria viva,
      imaginación brillante e inventiva; la productividad
      es abundante, pero de calidad mediocre;
    • hiperactividad mal controlada: decisiones
      apresuradas, iniciativas múltiples, necesidad de cambio
      en las costumbres de la vida afectiva y profesional; inmensos
      proyectos llevados sin espíritu de seguimiento,
      especulaciones arriesgadas y prodigalidad.
    • trastornos del carácter; el
      hipomaníaco no soporta las obligaciones, se muestra
      impaciente, autoritario y vindicativo. Se irrita con su entorno
      y le hace reproches hirientes a pesar que muchas veces tienen
      un fondo de verdad. Su agresividad es más verbal que
      física, pero puede traducirse en actos: denunciaciones,
      peticiones, pleito.

    El acceso hipomaníaco marca
    generalmente una neta rotura con la personalidad anterior del
    paciente. Sin embargo, llega a suceder que en sujetos
    ciclotímicos o de personalidad hipomaníaca, el
    carácter patológico del acceso sea desconocido del
    entorno visto que el rendimiento puede, al menos algún
    tiempo, parecer excelente. El insomnio tiene en esos casos,
    valor de
    síntoma de alarma.

    El comportamiento maníaco tiene a menudo
    consecuencias molestas para el enfermo y sus parientes cercanos;
    la hiperactividad enreda, los caprichos, la astenia vindicativa
    son fuente de discordias y de perturbaciones. Para sus
    iniciativas arriesgadas, el hipomaníaco puede comprometer
    su situación profesional y material. Su falta de
    moderación y de escrúpulos pueden conllevarlo a
    actos delictuosos (delincuencia
    financiera).

    La fase hipomaníaca es accesible a las mismas
    terapéuticas que la fase maníaca. El más
    difícil es de convencer al enfermo de la necesidad de
    curarse.

    2. Los estados mixtos

    En el curso del acceso, unos síntomas
    maníacos y unos síntomas melancólicos son
    estrechamente asociados. Esos estados mixtos son raros, de
    diagnóstico difícil, se observan principalmente en
    la mujer. De las
    seis variedades descritas por Kraepelin, retenemos algunos
    aspectos clínicos:

    • Sea un humor y temas maníacos asociados
      a una inhibición psicomotora;
    • Sea melancolía agitada con fugas de
      ideas; los temas depresivos, la ansiedad se asocia a una
      excitación intelectual con hiperactividad e
      irritabilidad;
    • Sean unas fluctuaciones rápidas del
      humor
      variando de la éxtasis a la
      desesperación o a la cólera –coexistencia de temas de
      grandeza y de culpabilidad– arranque de angustia con
      miedo a la muerte,
      de la damnación, a la cuales sucede unos momentos de
      euforia delirante con temas de misión, de
      resurrección, de persecución.

    Diagnóstico

    • Las embriagueses excitomotrices. El
      diagnóstico se formula a menudo en urgencia entre una
      hipomanía rociada y una embriaguez agitada en donde la
      duración es evidentemente más breve. Todas las
      embriagueses tóxicas (alcohol,
      hachís, cocaína) pueden realizar, de forma
      pasajera, unos cuadros de aspecto maníaco.
    • La excitación atípica en el curso de
      una esquizofrenia
      . El enfermo es sintónico, su
      discurso es
      más confuso, su euforia más discordante y
      más sarcástica, su agitación más
      estereotipada. De hecho un primer acceso de manía
      delirante en el adolescente puede tener el aspecto de la
      experiencia delirante parecida a una esquizofrenia. En ese
      caso, es la evolución quien rectifica el
      diagnóstico (acción del Litio, accesos
      periódicos).
    • El síndrome frontal de origen tumoral o
      atrófico (enfermedad de Pick); la moría de los
      frontales es un estado de excitación con jovialidad
      pueril y graciosa. El frontal es menos sintónico que el
      maníaco, más deficitario.
    • Los estados maníacos
      sintomáticos
      en el curso de afecciones endocrinas
      (enfermedad de Cushing), de afecciones del encéfalo y de
      la región hipotalámica (tumores encefalitos), en
      el curso de algunas quimioterapias (cortisona,
      L-Dopa).

    (anexo 5)

    La Fase Melancólica

    La melancolía es un estado de depresión
    caracterizado por:

    • un profundo dolor moral;
    • una inhibición psíquica y psicomotora
      con una disminución y abulia;
    • una perturbación de las funciones
      biológicas: insomnio, anorexia.

    Esta fase se desarrolla espontáneamente hacia la
    curación. Su pronóstico es casi únicamente
    condicionado por el riesgo de suicidio, el cual
    está presente a lo largo de la crisis y obliga a un
    cuidado atento.

    Formas de inicio

    La fase se constituye progresivamente con los primeros
    signos que son
    el insomnio y la fatiga. La sintomatología se precisa en
    algunas semanas o algunos meses: sentimientos de incapacidad y de
    desprecio; indecisiones crecientes; dificultad en interesarse a
    sus ocupaciones o en su entorno; rumiaciones ansiosas sobre su
    salud y su
    porvenir; ideas o gestos suicidas. El acceso melancólico
    sucede a veces a un acceso maníaco, el viraje del humor
    puede ser rápido.

    En una cuarta parte de los casos, la sobrevenida de la
    fase melancólica parece surgir de una causa
    psicológica (duelo, jubilación, problemas
    financieros), o más raramente por una causa
    fisiológica (enfermedad infecciosa, intervención
    quirúrgica), o tóxica (quimioterapia, cortisona,
    etc.).

    Cuadro sintomatológico

    1. Presentación

    El rostro es terroso, envejecido; los rasgos son poco
    movibles, caídos, la mirada fija, las cejas fruncidas; los
    pliegues de la frente dibuja a la raíz de la nariz el
    omega melancólico. El enfermo es inerte y postrado, su
    actividad espontánea es reducida al mínimo, sus
    gestos son lentos, inacabados, como penosos. Puede quedarse
    sentado horas, inmóvil, la cabeza caída, en una
    actitud de concentración dolorosa. Espontáneamente
    habla poco; interrogado contestará con lentitud, con
    monosílabas, en un tono apagado, monocorde; su
    conversación es entrecortada de suspiros y de gemidos. A
    menudo reticente, el melancólico puede tratar de esconder
    sus trastornos o de minimizarlos (depresión sonriente). En
    el curso de la melancolía ansiosa, la agitación es
    a veces en el primer plano del cuadro clínico.

    2. La inhibición y la
    disminución

    Son características de la melancolía
    (anexo 3):

    • inhibición intelectual: La
      ideación es lenta y empobrecida, los recuerdos son
      evocados con dificultad, los esfuerzos de atención y de
      reflexión son imposibles. El enfermo no es capaz de
      seguir una conversación o concentrarse sobre una
      lectura; su
      producción verbal es reducida, trabada
      alguna vez hasta el mutismo. En la mayoría de los casos,
      la orientación y las percepciones son correctas; sin
      embargo, el enfermo completamente atrapado por su dolor
      psíquico no presta atención al mundo exterior y
      retiene solamente los elementos propios para alimentar sus
      rumiaciones depresivas.
    • inhibición de la voluntad: La
      indecisión y el sentimiento de impotencia que existen
      desde el principio de la fase se agravan hasta la abulia
      completa. Toda actividad es frenada, reducida. Los actos de la
      vida corriente demandan un esfuerzo desmedido, los cuidados
      corporales y la vestimenta son descuidados.
    • inhibición de la afectividad: Existe
      una <anestesia afectiva> de la cual el enfermo se
      desespera: <no se conmueve, no tiene sentimientos para sus
      familiares; nada lo emociona>.

    3. El dolor moral

    El enfermo ha perdido el gusto por la vida; su campo de
    conciencia es invadido por una tristeza profunda hecha a la vez
    de aburrimiento, de penas y de desesperanza. Es una tristeza
    profunda, permanente, independiente de las circunstancias
    exteriores; nada puede reconfortar al melancólico atrapado
    en su desgracia.

    • Su cenestesia es penosa: cabeza vacía,
      malestar difuso, cansancio extremo; a menudo con una
      sensación de opresión, de espasmos viscerales se
      agregan a su inquietud.
    • El melancólico sufre su astenia vital,
      se siente muy disminuido, incapaz de concebir y de decidir,
      impotente en reaccionar. Las solicitaciones de su entorno que
      buscan distraerlo o estimularlo incrementan sus sentimientos de
      incapacidad y de depreciación personal.

    Hace el balance de sus insuficiencias, a menudo se
    acusa: <Yo soy el responsable de mi enfermedad la cual es
    debido a una falta de voluntad>, <es monstruoso no amar a
    mi familia>,
    confiesa unos errores o faltas
    pasadas de los cuales no se había percatado en el pasado
    incrementando su importancia. El porvenir le aparece
    inexorablemente tapado. Si se considera como un enfermo, tiene
    la certeza de ser incurable. Si se cree culpable, es seguro de tener
    un castigo irremediable: <No tengo solución y nadie
    puede hacer nada por mi>.

    4. El deseo de la muerte; las
    conductas suicidas

    La conciencia melancólica es dominada por la idea
    de la muerte, deseada <es mejor estar muerto que padecer esta
    tortura moral intolerable>; <sería mejor para mi
    familia que desapareciera>, buscada como una
    obligación, un castigo es necesario como la única
    solución posible.

    • el rechazo de los alimentos es una manera de
      expresar ese rechazo de vivir. Antes de la era
      terapéutica no era raro que un melancólico se
      dejara morir por inanición.
    • Las conductas suicidas son frecuentes y
      graves, justificando las medidas de cuidado constante que
      tenemos que tomar frente a los accesos melancólicos. El
      riesgo de suicidio dura a lo largo de la fase: suicidio
      inaugural de una melancolía con inicio agudo o de una
      recaída; suicidio al inicio de una quimioterapia, la
      suspensión de la inhibición precedente la
      desaparición del dolor moral, el riesgo del paso al acto
      puede verse incrementado; suicidio de la convalecencia: a pesar
      que aparentemente esta mejor, el enfermo no ha encontrado
      todavía <la felicidad de vivir>; aprovecha la
      ampliación de la vigilancia, de un permiso, para
      realizar un suicidio del cual no ha cesado de pensar desde hace
      unas semanas y por el cual ha cuidadosamente escondido los
      preparativos (almacenamiento de medicamentos por
      ejemplo).

    En el melancólico, la autenticidad de una
    conducta
    suicida nunca se tiene que poner en duda. Una tentativa en
    apariencia menor, fracasando por precipitación en su
    realización, puede ser seguido algunas horas más
    tarde de un suicidio logrado. La búsqueda de <métodos
    eficaces> atestiguan de la determinación del enfermo
    que nada detiene en su búsqueda de la muerte, ni los lazos
    familiares, ni los sentimientos religiosos, ni el miedo al dolor
    físico.

    A veces la realización es brutal en el curso de
    un acto impulsivo (estrangulación, ahogo, aventarse por la
    ventana). Sucede que una madre lleve sus hijos a la muerte por
    altruismo delirante (suicidio colectivo).

    5. Los síntomas somáticos; los
    trastornos del ritmo nictemeral

    El insomnio es constante, rebelde, pesado, de
    ritmo variable: algunas veces total, más a menudo inicial
    o sobretodo terminal, el enfermo despertándose al alba con
    la angustia del día por llegar. El registro EEG continuo
    llevado sobre un gran número de noches (un mes y
    más), muestra en los depresivos endógenos tres
    hechos: 1) el sueño es interrumpido más
    frecuentemente y se vuelve más ligero que en el sujeto
    normal; 2) la duración del cuarto estado del sueño
    (sueño profundo) con ondas delta es
    reducido; 3) se observa, entre los pacientes y también en
    cada enfermo, una gran variabilidad de ciclos del sueño y
    de la duración proporcional de las fases de sueño
    incluyendo el sueño paradoxal.

    Los trastornos digestivos son habituales:
    anorexia, estado saburral de las vías digestivas,
    estreñimiento. El adelgazamiento es frecuente. Unos
    trastornos neuro-vegetativos, crisis sudorales, crisis de
    frío, pueden observarse. Hay generalmente una baja de la
    libido. La amenorrea es casi constante.

    La sintomatología depresiva presenta muy
    frecuentemente unas variaciones espontáneas en el
    transcurso de la jornada. Se presenta una agravación
    matutina y un mejoramiento en la tarde. Este hecho junto a los
    trastornos del sueño invita a pensar que existe un
    trastorno del ritmo nictemeral de las funciones biológicas
    y que parece confirmar unos estudios sobre el ritmo de la
    eliminación de los electrolitos, sobre el índice de
    cortisol.

    Evolución

    La evolución espontánea evoluciona
    hacia la cura en 6 ó 7 meses en promedio, con unas fases
    cortas de algunas semanas y unas fases prolongadas durante varios
    años; las fases de larga duración puede ser de una
    sola presentación o remitentes sucediéndose sin
    intervalos libres notables.

    La quimioterapia ha notablemente recortado
    la duración de las crisis (1 mes de hospitalización
    en promedio). El mejoramiento se hace generalmente de forma
    progresiva por reanudación de la actividad y del apetito,
    la normalización del humor siendo más
    tardío. El regreso del sueño, la
    recuperación de peso son signos fieles del
    mejoramiento.

    Un enfermo puede ser considerado como curado cuando
    solamente ha vuelto a tener una felicidad de vivir; se
    desconfiaría de los mejoramientos incompletos, de las
    oscilaciones tímicas de la convalecencia en donde el
    riesgo suicida sigue importante. El tratamiento
    quimioterapéutico deberá ser continuado durante un
    tiempo suficiente, generalmente varios meses.

    Formas clínicas

    1. Melancolía simple

    Forma menor, muy frecuentemente observada. La
    sintomatología es atenuada o sea espontáneamente, o
    sea bajo la influencia de unos tratamientos profilácticos
    a largo curso como el Litio. Los signos habituales son:
    astenia, el insomnio y la reducción de la actividad. El
    enfermo se siente cansado, indeciso, irritable; tiene conciencia
    de ser inferior a su tarea, evita las conversaciones, se
    aísla; todo le fatiga y lo aburre.

    El dolor moral estando en segundo plano, la naturaleza
    depresiva de esos episodios es a menudo desconocida; sin embargo,
    el riesgo suicida existe, temible en un sujeto que ha guardado
    suficiente dinamismo para realizar eficazmente su proyecto.

    2. Melancolía estuporosa

    En este aspecto tardío de un acceso no tratado,
    la inhibición psicomotora está a su máximo.
    El enfermo está paralizado, inmóvil; la alimentación es muy
    difícil. Atrás de esa apariencia estuporosa, existe
    un intenso dolor moral expresándose por la mímica
    de la desesperación y de unos escasos gemidos.

    3. Melancolía agitada

    La angustia esta en primer plano: opresión,
    sofocación, cenestopatía múltiples, desborde
    emocional en la cual la apariencia, algunas veces teatral, no
    debe hacer subestimar el dolor moral auténtico. La
    agitación es incesante: gesticulaciones, deambulaciones,
    lamentaciones con quejas monótonas sobre los mismos temas
    de inquietud incluso sobre los mismos temas delirantes. Un acto
    es temible en unos paroxismos ansiosos: huidas, gesto suicida o
    automutilador.

    4. Melancolía delirante

    El dolor moral es vivido y expresado sobre un modo
    delirante. Unas interpretaciones erróneas, unas
    construcciones imaginativas alimentan ese delirio patético
    cuya elaboración intelectual sigue siendo pobre. Unas
    ilusiones perceptivas de errores de identificación se
    observan. Un visitante es tomado por un gendarme o un juez. El
    ruido de un claxon significa por el paciente la llegada de un
    camión lleno de policías encargados de su arresto.
    Algunas veces voces interiores lo acusan <tu padre está
    muerto por tu culpa> y lo empujan al suicidio <debes
    morir>. Un oneirismo nocturno terrorífico puede
    existir: visiones de ataúdes, escenas de
    ejecución.

    El delirio melancólico es siempre de tonalidad
    dolorosa. Es monótono y fijo, el enfermo repite sin cesar
    las mismas ideas, nada puede quitarle su convicción. Ese
    delirio tiene un carácter centrífugo y extensivo,
    es del sujeto que viene el mal; su entorno es progresivamente
    englobado en su pesimismo delirante <yo soy el responsable de
    las desgracias de mis allegados; ellos van a perecer conmigo;
    nada bueno les puede suceder>.

    El destino es sufrido pasivamente con agobio y
    desesperanza como una fatalidad inexorable que el
    melancólico acepta sin rebelión contra Dios, sin
    reivindicaciones con respeto al
    prójimo.

    Los temas de la melancolía delirante
    son:

    1. las ideas de culpabilidad y de indignidad; la
      auto-acusación es muy frecuente sustentado sobre una
      faltas veniales con consecuencias agrandadas hasta lo absurdo o
      sobre unas faltas puramente imaginarias, unos crímenes
      inexpiables con consecuencias aterradoras: castigo capital,
      damnación eterna.
    2. Las ideas de duelo y de ruina;
      convicción delirante de la muerte, de la pérdida
      de bienes, de
      la fortuna.
    3. Las ideas hipocondríacas; o sea una
      certeza absoluta de tener una enfermedad mortal, cáncer,
      leucemia o ideas de negación de órganos, <los
      intestinos están tapados, no tengo estómago, de
      corazón> los cuales se asocian a veces
      a unos temas de negación del mundo <nada existe>,
      de inmortalidad, de enormidad, de damnación, realizando
      el síndrome de Cotard.
    4. Las ideas de influencia y de posesiones
      diabólicas.
    5. Las ideas de persecución; el
      melancólico reconoce el bien fundado de las
      persecuciones las cuales son la consecuencias de sus
      crímenes <la sociedad lo
      juzga; lo van a arrestar, ejecutarlo>.

    5. La depresión enmascarada

    La distimia es recubierta por una sintomatología
    somática y el paciente expresa su afecto depresivo en
    términos de malestares físicos; en primer plano el
    insomnio y la fatiga. Algunas veces las quejas somáticas
    se focalizan: en la esfera digestiva; anorexia,
    gastralgia, pesadez abdominal dolorosa, estreñimiento
    pertinaz; en la esfera cardiorespiratoria;
    precordalgias, opresión, crisis
    disneicas, lipotimias; unos dolores a la vez
    atípicos y persistentes polarizan a menudo la
    atención del enfermo: cefaleas, algias de la esfera facial
    (glosodinas, odontalgias), lumbalgias, parestesias
    difusas. Las depresiones enmascaradas tienen el mismo curso
    evolutivo de fase que los accesos típicos con los cuales
    pueden alternarse. La evolución espontánea se
    prolonga a veces durante varios años. A pesar de que los
    tratamientos sintomáticos son sin efecto, las
    quimioterapias antidepresivas se demuestran muy
    eficaces.

    Diagnóstico

    El diagnóstico de un acceso melancólico
    verdadero tiene pocos problemas. Unos errores tienen que evitarse
    con las formas menores o atípicas.

    1. No confundir ansiedad neurótica y
    depresión

    La depresión se acompaña a menudo de
    angustia física (opresión, palpitaciones) y
    psíquicas (espera ansiosa de una desgracia), de reacciones
    de pánico
    frente a las tareas de la vida cotidiana. Esos síntomas
    pueden aparentar una angustia neurótica y ocasionar una
    terapéutica inadecuada. Un tratamiento ansiolítico
    no mejora la timia depresiva a pesar de atenuar algunos
    síntomas. Se tomará en cuenta la
    sintomatología actual, la cual, en el depresivo tiene
    siempre un aspecto deficitario global: pérdida de interés,
    bajo rendimiento, sentimiento de auto-depreciación, a
    pesar de que el ansioso tiene generalmente una historia
    neurótica más antigua, unas inhibiciones más
    localizadas, unas dudas y una inquietud más que
    tristeza.

    2. No desconocer una depresión enmascarada por
    unos trastornos somáticos

    Frente a un cuadro clínico hecho de quejas
    somáticas y de trastornos funcionales, algunos elementos
    hacen sospechar la depresión:

    • la desproporción entre los
      síntomas presentados y la disminución de la
      actividad general. El paciente se sustrae tras sus cefaleas y
      su cansancio para explicar que ha abandonado la lectura y
      las salidas; a menudo ha dejado su trabajo, lo
      cual no ha mejorado su estado.
    • la tonalidad pesimista de las respuestas, la
      disminución del umbral de tolerancia a
      las preocupaciones y a las obligaciones de la vida, la falta de
      interés para las actividades habitualmente
      realizadas.
    • la importancia de los trastornos del
      sueño.
    • el predominio matutino de todos los
      trastornos: el enfermo se levanta agotado, la puesta en marcha
      es larga y pesada, la noche es siempre mejor.
    • otros argumentos son igualmente a considerar.
      Los trastornos actuales aparecen como síntomas de una
      crisis en el sujeto que estuvo hasta la fecha con buena salud,
      sin tendencias hipocondríacas. Se produjo en él
      un tipo de
      cambio, más global que aquel sufrido en las
      afecciones orgánicas, más inexplicable que en las
      neurosis ansiosas con expresión somática. Las
      tentativas de tranquilizar al paciente por parte del
      médico y de sus parientes aportan solamente una ayuda
      pasajera; la falta de vigor desencadena la exasperación
      o la derrota. La noción de un episodio depresivo
      anterior es un argumento de peso, pero muchos enfermos no lo
      platican espontáneamente; es necesario buscarlo
      sistemáticamente así como también unos
      antecedentes familiares similares.

    Es necesario saber que la depresión
    melancólica puede variar en su sintomatología de
    una cultura a
    otra. Los síntomas fundamentales encontrados en todos los
    países son: la alteración del humor, las
    perturbaciones de la iniciativa, los trastornos del sueño,
    del apetito y de la libido. Los síntomas con dependencia
    cultural son: los sentimientos de culpabilidad, las
    preocupaciones suicidas, las elaboraciones delirantes.

    II. Aspectos
    Clínicos y Evolutivos de la Psicosis
    Maníaco-Depresiva

    Formas Unipolares y Bipolares

    A partir de los trabajos iniciales de Angst y de Perris
    (1966), numerosos estudios han confirmado el interés de
    una subdivisión de la psicosis maníaco-depresiva en
    dos grandes variedades (anexo 2):

    • Forma bipolar caracterizada por la sobrevenida
      de accesos maníacos y depresivos (al menos un acceso de
      cada clase). Se
      incluyen las excepcionales manías periódicas. Los
      pacientes bipolares tienen a menudo una personalidad con base
      sintónica o ciclotímica. El riesgo hereditario es
      muy elevado, de tipo bipolar o unipolar depresivo. Esta forma
      seria la más accesible a la profilaxis por el litio.
      (anexo 4)
    • Forma unipolar depresiva, la más
      frecuente; tiene una neta predominación por el sexo
      femenino. Incluye las depresiones endógenas con
      principio tardío anteriormente descrita como
      melancolías de involución. Los pacientes
      unipolares depresivos tienen a menudo una personalidad con base
      asténica, inhibida, faltando de confianza en si, sin
      capacidad de adaptación. El riesgo hereditario es menor
      que en la forma bipolar, caso siempre similar, unipolar
      depresivo.

    El curso de la enfermedad

    El curso de la enfermedad es irregular, variable de un
    paciente a otro y de una forma a otra. Algunos caracteres
    evolutivos se extraen, sin embargo, de los estudios realizados
    sobre un gran número de pacientes, el más
    importante siendo aquel de Angst (1973) sobre 1,027 pacientes
    (393 bipolares y 634 monopolares depresivos).

    • El inicio es más precoz en las formas
      bipolares (edad promedio de inicio 30 años) en donde la
      primera manifestación, maníaca o
      melancólica, aparece muy a menudo desde la adolescencia
      y solamente en el 10% de los casos después de los 50
      años. En las formas unipolares depresivas, la edad
      promedio de inicio es 43 años, más de 10% de los
      casos aparece después de los 60 años.
    • Las dos formas tienen una evolución
      periódica
      con tendencia al regreso de los accesos.
      Es excepcional que un episodio quede aislado en el curso de la
      existencia.
    • El número de episodios varía
      mucho de un paciente a otro; hay una forma en donde los accesos
      son escasos, separados por unos intervalos libres de larga
      duración (más de 10 años) y unas formas
      invalidantes por causa de la recurrencia anual o bianual de las
      crisis. La evolución es generalmente más severa
      para las formas bipolares. Para un periodo de observación de 20 años, el
      número medio de periodos es de 7 a 9 en las formas
      bipolares, de 4 a 6 en las formas unipolares depresivas. En los
      pacientes bipolares la alternancia regular de las crisis
      maníacas y melancólicas es rara; se observa
      más bien unas evoluciones irregulares con predominio de
      un tipo de crisis.
    • La duración de los ciclos (tiempo
      pasado entre el inicio de un acceso y el inicio del acceso
      siguiente) tiene tendencia a disminuir de un episodio a otro,
      pudiendo estabilizarse después de 4 ó 5
      accesos.

    El Tratamiento Farmacológico y
    Psicoterapéutico del Trastorno Bipolar

    En todo tratamiento farmacológico de trastornos
    afectivos (TA) hay que tener en cuenta una serie de
    consideraciones: el diagnóstico ha de ser correcto ya que
    en su contrario puede dar lugar a una falta de respuesta; el
    retraso en el inicio del tratamiento puede producir un
    empeoramiento del proceso una
    respuesta más lenta al tratamiento; en la elección
    del mejor fármaco es preciso un buen conocimiento
    de las dosis de manejo del fármaco y de su perfil de
    seguridad, tomar
    en cuenta el tiempo del tratamiento que a veces podrá ser
    de por vida, el grado de incumplimiento de los tratamientos
    farmacológicos es elevado en todos los pacientes
    afectivos, el médico debe asegurarse de que ello no ocurra
    especialmente en caso de falta de respuesta.

    El Trastorno Bipolar

    Existen diversas formas y subtipos dentro de la propia
    enfermedad que tienen una forma de presentación
    clínica característica y unas causas
    genéticas y biológicas que motivan que el
    tratamiento sea fundamentalmente farmacológico.

    Tratamiento del Trastorno Bipolar

    En el tratamiento de los trastornos bipolares se pueden
    distinguir dos fases fundamentales: la fase aguda
    (maníaca, hipomaníaca, depresiva o mixta) y la de
    mantenimiento. La enfermedad es un proceso longitudinal, no una
    mera crisis puntual. (anexo 13)

    Tratamiento agudo

    La manía

    El principal problema en el tratamiento de la
    manía es establecer un diagnóstico correcto ya que
    muchos casos son difíciles de distinguir de una psicosis
    aguda sin síntomas afectivos. Aunque se ha dicho siempre,
    que el tratamiento de elección es el Litio, se trata de un
    fármaco de acción lenta y que la mayor parte de las
    veces no es suficiente para contener la importante inquietud
    psicomotriz del paciente maníaco, por lo menos durante las
    dos primeras semanas. Por ese motivo se debe añadir
    fármacos antipsicóticos, que deben darse a dosis
    bajas o moderadas y durante el menor tiempo posible, por el
    riesgo de favorecer un viraje hacia la depresión. (anexo
    12)

    Los antipsicóticos atípicos han demostrado
    su eficacia en la
    manía en estudios controlados, un perfil de efectos
    secundarios más benigno que los neurolépticos
    convencionales. Es preferible utilizar benzodiacepinas con
    acción antimaníaca, como el clonacepam, en el
    tratamiento de la agitación y el insomnio de estos
    pacientes. Para las determinaciones de la concentración
    sérica de Litio, (entre los 0.8 y los 1.2 mEq/l) es
    importante tener en cuenta la pauta de dosificación y
    dejar un intervalo mínimo de cinco días entre las
    modificaciones de la dosis y el análisis. En pacientes que no responden o
    lo hagan sólo parcialmente, la carbamacepina, el
    ácido valproico o la TEC son alternativas eficaces y
    pueden prescribirse de entrada en cicladores rápidos, sea
    en monoterapia o en combinación con Litio. Este
    fármaco ha demostrado su utilidad en el
    tratamiento de la manía en diversos ensayos
    clínicos con una eficacia comparable a la de los
    neurolépticos y no superior a la del Litio. Las dosis
    oscilan entre 800-1,200 mg/día, para obtener niveles
    comprendidos entre 6 y 15 ug/ml.

    Para el valproato los niveles óptimos para
    obtener una respuesta terapéutica eficaz con los
    mínimos efectos adversos están comprendidos entre
    45 y 125 ug/ml.

    La clozapina, la risperidona, la olanzapina y la
    ziprasidona han demostrado su eficacia en el tratamiento de la
    manía. La clozapina es útil en caso de manía
    refractaria a dosis medias de 500 mg/día, la olanzapina a
    dosis de unos 15 mg/día y la ziprasidona a dosis de 80-160
    mg/día.

    La TEC es quizás el tratamiento más eficaz
    de la manía pero se usa poco en esta indicación, es
    el tratamiento de primera elección en el delirium
    maníaco, la manía catatónica y en pacientes
    embarazadas.

    Referente a la actitud del terapeuta: debe evitar entrar
    en discusiones bizantinas, silencios pasivos o abandono de la
    entrevista, salvo en caso de manifestación agresiva por
    parte del paciente; debe adoptar una posición firme y
    decidida no autoritaria, asumiendo un papel activo en el
    establecimiento de los límites de
    la situación; y debe comunicar al paciente que comprende
    lo que está experimentado y que está dispuesto a
    ayudarle.

    La Hipomanía

    El principal problema terapéutico es el
    establecimiento de un diagnóstico preciso, que en este
    caso es especialmente difícil, por la fácil
    confusión con conductas voluntarias o
    caracteropáticas. El tratamiento ideal de la
    hipomanía son los eutimizantes, principalmente el Litio.
    En bipolares tipo 1 la hipomanía es con frecuencia, el
    preludio de una fase maníaca grave, por lo que puede estar
    indicado un antipsicótico a dosis moderadas por su rapidez
    de acción y un hipnótico. La risperidona a dosis
    medias de 3 mg/día se ha mostrado útil en pacientes
    hipomaníacos.

    La depresión bipolar

    El litio es un fármaco eficaz en el tratamiento
    de la depresión bipolar. En pacientes tratados, muchos
    estados depresivos de intensidad moderada responden
    fácilmente a un incremento de la dosis de
    Litio.

    Si resulta insuficiente, suele ser necesario
    añadir un antidepresivo, pero no es conveniente tratar
    fases depresivas leves o moderadas con estos fármacos, ya
    que existe un cierto riesgo de acelerar el curso de la enfermedad
    por inducción de manía o
    hipomanía fármacogena.

    En el tratamiento de la depresión bipolar debe
    evitarse tanto caer en el sobretratamiento de depresiones leves
    como en el uso excesivamente restringido de antidepresivos, por
    temor a precipitar virajes. La depresión bipolar responde
    favorablemente tanto a tricíclicos como a IMAO y a ISRS,
    sobre todo en combinación con Litio. Los fármacos
    útiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares
    son también eficaces en éstas, pero en pacientes
    bipolares debe tenerse en cuanta el riesgo de precipitar un
    viraje hacia la manía o la inducción de
    ciclación rápida. Las hipomanías
    fármacogenas inducidas por IMAO o bupropion eran menos
    graves que las inducidas por tricíclicos o inhibidores
    selectivos de la recapacitación de serotina.

    Sería preferible evitar los triciclos en
    pacientes bipolares deprimidos, salvo en casos de resistencia a
    otros fármacos o en casos graves, asociándolos
    siempre a eutimizantes. El valproato y la carbamacepina parecen
    bastante más eficaces como antimaníacos que como
    antidepresivos. Los nuevos antiepilépticos, en cambio,
    podrían resultar útiles: un ensayo
    clínico mostró la eficacia de la lamotrigina en la
    depresión bipolar y estudios abiertos han apoyado la
    utilidad de la gabapentina y del topiramato.

    Los estados mixtos

    El tratamiento de estos cuadros es especialmente
    complejo. El tratamiento será también más
    parecido al de la manía que al de la depresión,
    aunque con algunos matices. El mayor énfasis debe ponerse
    en los eutimizantes, combinando 2 ó 3 de ellos si es
    necesario. El Litio se ha demostrado claramente menos eficaz en
    estos pacientes, pero superior al placebo, por lo que su uso no
    debe desestimarse, pero en general este tipo de cuadros parece
    responder mejor a la carbamacepina o al valproato. Los
    antipsicóticos pueden ser útiles, pero a dosis no
    muy elevadas por el riesgo de empeorar la sintomatología
    depresiva. Los antipsicóticos atípicos como la
    clozapina, la risperidona, o la olanzapina entre otros, que
    parece tener menor potencial depresógeno, parecen
    especialmente eficaces en estos casos. La utilización de
    antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar
    los síntomas, incluso en caso de verdadero predominio de
    los síntomas depresivos, como las depresiones agitadas.
    Por su elevado riesgo autolítico, los estados mixtos deben
    ser tratados en instituciones
    hospitalarias en la mayor parte de los casos.

    La TEC es un tratamiento muy válido en este tipo
    de pacientes, e incluso podría considerarse de
    elección, a pesar de algunas incógnitas que puede
    generar el tratamiento de mantenimiento ulterior.

    Tratamiento de mantenimiento

    Puesto que el curso del trastorno bipolar se caracteriza
    fundamentalmente por ser recidivante, el tratamiento de
    mantenimiento o profiláctico es fundamental. Conviene
    tener en cuenta la edad del paciente, su situación
    personal. Su conciencia de enfermedad, la gravedad del episodio
    previo, etc.

    En cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el
    paciente debe ser avisado de la altísima probabilidad de
    presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que
    reanude a tiempo el tratamiento psiquiátrico si se da
    dicha circunstancia.

    Tratamiento de los trastornos bipolares I y
    II

    La principal arma para el tratamiento de la enfermedad
    es todavía el Litio, puesto que su eficacia para reducir
    el riesgo de recaídas ha sido demostrada. La
    supresión del tratamiento con Litio, sin embargo, parece
    precipitar en mayor medida una recaída que si el paciente
    no lo ha recibido, especialmente si la supresión es
    brusca. La supresión lenta, en cambio, podría ser
    más segura. La decisión de interrumpir el
    tratamiento preventivo debe ser meditada, ya que se han descrito
    resistencias
    al Litio aparecidas tras la interrupción del
    mismo.

    Las litemias deben realizarse después de cada
    modificación de la dosis, y una vez ajustadas, cada 4-6
    meses aproximadamente. La mayor eficacia profiláctica se
    obtiene con unos niveles plasmáticos de Litio comprendidos
    entre 0.8 y 1.0 mmol/l. (anexo 14)

    Uno de los principales problemas del tratamiento es la
    gran reticencia de los pacientes a seguirlo tomando cuando ya
    están bien. Los pacientes con muchas recaídas y,
    especialmente, con cicladores rápidos, se benefician en
    mayor medida del tratamiento con carbamacepina o ácido
    valproico asociados o no al carbonato de Litio. La
    combinación de Litio y antidepresivos no supone una mayor
    eficacia profiláctica, por lo menos en bipolares tipo I,
    pero podría tener ventajas en bipolares tipo II, en los
    que una alternativa podría ser la lamotrigina. El riesgo
    de viraje maníaco tras la instauración de
    tratamiento antidepresivo hace que sea preferible evitar el uso
    de triciclos, y retirar siempre que sea posible estos
    fármacos tras la remisión de la depresión,
    salvo pacientes muchos más propensos a ésta que a
    la manía, o en bipolares tipo II con hipomanías
    suaves pero depresiones graves.

    La terapia electroconvulsiva de mantenimiento
    podría ser un tratamiento eutimizante eficaz en algunos
    casos y, probablemente, es un recurso infrautilizado por razones
    extracientíficas. Consiste en la administración de una sesión cada
    2-6 semanas de forma ambulatoria. No se ha descrito secuelas por
    uso continuado de la TEC.

    Tratamiento de cicladores
    rápidos

    El tratamiento de la ciclación rápida
    tiene algunos puntos en común con los estados mixtos, pero
    no es exactamente igual. Un objetivo
    básico es mitigar la intensidad de los síntomas al
    tiempo que se reduce la frecuencia de los ciclos, por lo que no
    se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje, como
    antidepresivos tricíclicos o antipsicóticos
    potentes a dosis elevadas.

    Actualmente parece claro que la ciclación
    rápida es un estado bastante parecido, en concepto, al
    estatus epiléptico, tanto por su reversibilidad como su
    respuesta terapéutica preferente a anticonvulsionantes.
    Los predictores de respuesta al valproato en cicladores
    rápidos serían la ausencia de síntomas
    psicóticos, una frecuencia regular de episodios y ausencia
    de trastorno límite de la personalidad concomitante, pero
    no el número de episodios. La levotiroxina ha sido
    propuesta como eutimizante a partir de la observación de
    una elevada frecuencia de hipertiroidismo subclínico en
    pacientes bipolares especialmente en cicladores rápidos, y
    de una buena respuesta de éstos a su administración. Las dosis son elevadas,
    entre 150 y 400 ug al día, pero puede ser suficiente con
    100 ug/día en muchos casos.

    Tratamiento durante el embarazo

    Las pacientes bipolares embarazadas corren el riesgo de
    presentar malformaciones fetales si están en tratamiento
    profiláctico. Se ha descrito teratogenia por Litio, espina
    bífida por el uso de carbamacepina y por valproato, de
    modo que es conveniente una adecuada planificación familiar. Generalmente, la
    paciente suele mantenerse eutímica durante el embarazo. De
    no ser así, se tratará la recaída con
    antidepresivos o antipsicóticos de probada seguridad,
    hasta superar al primer trimestre.

    Avances en psicoterapia y
    rehabilitación

    Es necesario realizar estudios metodológicamente
    rigurosos que determinen la eficacia de las intervenciones
    psicológicas en esta enfermedad. Sólo el
    método
    científico avalará o descartará de forma
    objetiva la aplicación de técnicas
    psicológicas como complemento del
    tratamiento
    farmacológico de los trastornos bipolares.

    También deberán realizarse estudios controlados de
    eficacia de diversas psicoterapias en el tratamiento de la
    depresión bipolar leve y moderada, especialmente si no se
    consigue encontrar un antidepresivo con baja capacidad inductora
    de viraje. Los pacientes bien informados, con una buena autoestima,
    bien entrenados para la detección precoz de
    síntomas de recaída y conscientes de la necesidad
    del tratamiento farmacológico tienen mejor
    pronóstico a largo plazo.

    El rol desempeñado por la psicoterapia en el
    abordaje de los trastornos bipolares a lo largo de la historia
    presenta un curso similar al de un paciente bipolar tipo I: de la
    euforia inicial en que se pretendía lograr la
    curación de este tipo de pacientes mediante el uso de la
    palabra, se pasó a una "fase depresiva" una vez hecha la
    constatación de la inutilidad de la psicoterapia como
    método de
    curación para los trastornos bipolares. El progreso de la
    psicofarmacología, especialmente patente en esta
    enfermedad, ha conllevado, en los últimos años, un
    cierto desinterés hacia las posibilidades de complementar
    el tratamiento farmacológico con una ayuda
    psicológica. Pero, afortunadamente, en la actualidad todos
    los expertos coinciden en la necesidad de un apoyo
    psicológico
    como tratamiento coadyuvante para algunos
    pacientes bipolares. (anexo 15)

    La pretensión de un abordaje
    psicoterapéutico de los trastornos mentales graves debe
    partir siempre de la consideración de que su ámbito
    de trabajo se halla muy limitado, lo cual no quita que la
    aportación de la psicoterapia resulte, para muchos
    pacientes, crucial en su evolución. A pesar de ello, el
    papel de la psicoterapia en esta enfermedad es un tema
    polémico y en constante evolución. De jugar un
    papel central y casi exclusivo, se ha pasado a una
    situación en que se le confiere una función
    marginal o mínimamente complementaria.

    Lamentablemente, la investigación aplicada en psicoterapia
    realizada hasta la fecha adolece de graves defectos
    metodológicos que dificultan la extracción de
    conclusiones objetivas. En la mayor parte de los trabajos resulta
    difícil distinguir las conclusiones derivadas de la
    personalidad de base del sujeto de las que se desprenden de los
    propios síntomas de la enfermedad.

    La mayoría de estudios de personalidad del
    paciente bipolar hechos hasta la fecha no relatan diferencias
    significativas en cuanto a neuroticismo entre pacientes bipolares
    eutímicos y sujetos control o entre
    bipolares y grupos de pacientes con depresión unipolar.
    Puesto que no parece existir un patrón de personalidad
    específico para el enfermo bipolar, la psicoterapia
    debería dirigirse a tratar síntomas (o las
    consecuencias de éstos) y no a modificar la personalidad
    del sujeto.

    Psicoanálisis

    Por las propias características del modelo
    psicoanalítico, que fundamenta el abordaje del paciente
    más en el diagnóstico dinámico que en el
    diagnóstico clínico
    , apenas hay trabajos que no
    sean meras descripciones de casos aislados. A pesar de no haberse
    demostrado su eficacia, algunos autores defienden el uso de
    psicoterapias de base psicoanalítica para mejorar el
    funcionamiento interepisódico del paciente y reducir la
    frecuencia de futuros episodios. Al contrario, la mayoría
    de las veces, el resultado de la psicoterapia analítica
    suele ser la culpabilización del paciente acerca de sus
    síntomas y una cierta confusión acerca de la causa
    de la enfermedad que puede repercutir negativamente en la
    adhesión terapéutica de estos pacientes que, ya de
    por sí, suele ser bastante baja.

    Terapia de grupo

    Los pacientes bipolares han sido contemplados
    tradicionalmente como poco aptos para participar en grupos
    terapéuticos. Afortunadamente, en los últimos diez
    o quince años, y gracias a iniciativas como las de la
    National Depressive and Manic-Depressive Association de
    Estados Unidos, se está volviendo a la creación de
    grupos terapéuticos para bipolares como método de
    apoyo al cumplimiento del tratamiento farmacológico,
    resolución de problemas relacionados con la enfermedad,
    información sobre la enfermedad y
    desestigmatización; es decir, se trata de grupos
    fundamentalmente psicoeducativos y de apoyo.

    Aunque no existe por ahora el suficiente soporte
    científico para afirmarlo, la combinación de
    terapia de grupo y enfoque psicoeducativo
    constituiría el enfoque óptimo para conseguir un
    buen manejo de la enfermedad y sus consecuencias por parte del
    propio paciente, mejorar la adaptación interpersonal y
    sociolaboral, y rentabilizar al máximo la
    intervención. Para ello, es fundamental que uno de los
    objetivos
    primordiales del grupo sea mejorar el cumplimiento de la
    medicación.

    Psicoeducación

    La psicoeducación parte esencialmente de un
    modelo médico del trastorno mental
    , e intenta
    proporcionar al paciente un marco
    teórico y práctico en el cual pueda comprender
    y afrontar las consecuencias de la enfermedad, colaborando
    activamente con el médico en el tratamiento.

    Su aplicación en enfermedades crónicas
    como la diabetes
    mellitus, el asma o la
    hipertensión se ha demostrado eficaz para
    disminuir la intensidad, la frecuencia y el impacto de las
    crisis, mejorando sustancialmente la calidad de
    vida del paciente y de su familia. Sólo exige un
    conocimiento exhaustivo de la enfermedad y su manejo, facilidad
    de comunicación y empatía, y
    conocimientos básicos de psicoterapia. Esto tiene la
    especial virtud, aplicada a los trastornos bipolares, de enfocar
    el trastorno como una enfermedad biológica y de focalizar
    el tratamiento, paradójicamente, en las medidas
    farmacológicas, que hasta la fecha son las que han
    demostrado una mayor eficacia para mejorar el curso de la
    enfermedad.

    Aunque probablemente el enfoque psicoeducativo viene
    siendo practicado por muchos médicos desde hace
    décadas, no ha sido hasta los años noventa que han
    aparecido los primeros trabajos sobre su eficacia. Previamente,
    algunos estudios intentaron analizar los motivos por los cuales
    los pacientes abandonaban el tratamiento
    farmacológico.

    El conocimiento de que muchas veces los motivos eran
    prejuicios, temores irracionales e ignorancia, más que los
    propios efectos secundarios, señalaron la necesidad de
    complementar dicho tratamiento con la
    psicoeducación.

    Terapia cognitivo-conductual

    Hay poca literatura sobre el uso de
    la terapia cognitiva en el tratamiento del trastorno bipolar, y
    la mayor parte de las veces se le cita como instrumento para
    mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico.
    Pero, más allá de este uso, podría ser
    útil también para tratar la disforia
    postepisódica
    , en la que el paciente puede sentirse
    culpable de las cosas que ha hecho cuando estaba maníaco y
    de las que ha dejado de hacer estando deprimido.

    Por lo que se refiere a terapia conductual, se propone
    el uso del método de registro para facilitar la
    identificación de estresores psicosociales
    específicos y recurrentes con especial sentido para el
    paciente, que suelen asociarse a los episodios. Esta
    jerarquización permitiría la utilización de
    técnicas como la desensibilización
    sistemática. La terapia de conducta podría ser
    útil en pacientes con un tono depresivo o distímico
    predominante, o en la depresión leve post-maníaca,
    en que es frecuente que el paciente se muestre abúlico,
    desmotivado e hipoactivo; en estos casos el tratamiento
    farmacológico antidepresivo puede ser contraproducente, ya
    que existe el riesgo potencial de inducir un viraje o acelerar
    los ciclos. Técnicas de autocontrol, manejo e
    inoculación del estrés,
    exposición y afrontamiento podrían ser
    útiles para abordar problemas específicos derivados
    de la enfermedad.

    Resumen sobre las Psicoterapias

    Desde las primeras descripciones de la enfermedad se han
    ensayado todo tipo de enfoques psicoterapéuticos en estos
    pacientes, pero hay escasos datos acerca de
    la eficacia de dichas intervenciones. Los estudios que han
    referidos mejorías significativas en estos
    parámetros lo han hecho siempre a través de la
    mejoría del cumplimiento de la medicación. Por ese
    motivo se ha ido imponiendo el abordaje psicoeducativo.
    Las terapias individuales inspiradas en el psicoanálisis, las terapias familiares y
    algunas técnicas cognitivo-conductuales se han mostrado
    útiles en la mejora de aspectos más subjetivos,
    como autoestima, autoconocimiento, relaciones
    interpersonales, capacidad de afrontamiento, etc.

    No se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente
    es mantenerlo asintomático. El modelo psicoeducativo
    está inspirado en el modelo médico, e intenta
    mejorar el cumplimiento farmacológico, facilitar la
    identificación precoz de síntomas de
    recaída, afrontar las consecuencias psicosociales de los
    episodios previos y prevenirlas de los futuros, dotando, en
    definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en
    el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su
    curso.

    Resumiendo, a pesar de que la evidencia sobre su
    eficacia todavía es escasa, la psicoterapia se va
    afianzando día a día como una técnica
    útil en el abordaje de los trastornos bipolares; su campo
    de acción debe ser prioritariamente el abordaje de la baja
    adhesión terapéutica, la conciencia de enfermedad y
    las variables
    carácteriales y temperamentales que pueden empeorar el
    curso del trastorno afectivo. La consideración de todo
    ello ha llevado a la actual integración del abordaje
    psicoterapéutico –básicamente la
    psicoeducación
    – como tratamiento coadyuvante al
    farmacológico. Esta integración, tan compleja y
    polémica como necesaria en la práctica
    clínica sitúa a la psicología en una
    nueva fase de su particular curso ciclotímico.

    Partes: 1, 2, 3

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