Agregar a favoritos      Ayuda      Português      Ingles     

Úlcera gastroduodenal perforada




  1. Concepto
  2. Consideraciones generales
  3. Incidencia
  4. Diagnóstico
  5. Cuadro clínico
  6. Examen físico
  7. Exámenes complementarios
  8. Tratamiento
  9. Conducta quirúrgica
  10. Evaluación de las adherencias. Úlcera gastroduodenal perforada
  11. Bibliografía

CONCEPTO:

La perforación aguda de una úlcera es la ruptura de la base de una úlcera previamente existente por la acción de dos mecanismos fundamentales: primero por el aumento de la secreción clorhidropéctica con el consiguiente aumento de la acidez y segundo por la disminución de la resistencia de la mucosa y de la pared en sentido general del órgano a la acción erosiva de su contenido lo que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis, con todo su cortejo asintomático que si tratamiento adecuado, en corto periodo de tiempo, lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte.

CONSIDERACIONES GENERALES:

  • Es actualmente una complicación común, aunque durante los últimos 10 años ha habido una disminución de forma progresiva de su frecuencia con el advenimiento del tratamiento del Helicobacter pylori.
  • La proporción es favorable netamente a la úlcera duodenal, además predomina en los hombres.
  • La perforación es unas de las complicaciones más graves y espectaculares de la úlcera gastroduodenal y la mayoría de los autores estiman que ocurre en aproximadamente el 6 y 10 % de los pacientes con úlcera gastroduodenal.

INCIDENCIA POR SEXO:

  • Existe una prevalencia del sexo masculino sobre el femenino de alrededor de 15 a 1.
  • En el hombre el 12% son gástricas mientras que el 83% son duodenales.
  • En la mujer la incidencia es de 25% y 70% respectivamente.

INCIDENCIA POR EDAD:

Mayor frecuencia en los adultos entre 30 y 45 años, cerca del 75%, el predominio de la edad en las perforaciones duodenales es de 33 años y en las gástricas es de 46 años.

INCIDENCIA SEGUN OCUPACION:

Tiene una mayor frecuencia de ocurrencia entre las personas cuyas ocupaciones implican responsabilidades o en aquellos que presentan un sistema nervioso inestable o han sufrido traumatismos emotivos. En general son sujetos fumadores y bebedores.

INCIDENCIA SEGUN ESTACION:

No existen variaciones significativas pero debemos tener en cuenta que le ulcus péptico tiene generalmente sus empujes en otoño y primavera, también es más frecuente en la tarde y la noche que en la mañana. 

CLASIFICACION:

1.1-Segun su localización:

1.1.1-Gástrica. 1.1.2-Duodenal. 1.1.3-Pilórica.

1.2-Según el sitio hacia donde ocurre la perforación:

1.2.1-Libre hacia la gran cavidad peritoneal.

1.2.2-Hacia la transcavidad de los epiplones.

1.2.3-Penetrante en un órgano vecino:

-Páncreas - Hígado - Colon.

1.3-Sufrir un proceso de tabicación.

1.4-Según el tiempo de perforación:

  • Perforación aguda: Es cuando se produce un cuadro de peritonitis y shock de gran intensidad.
  • Perforación subaguda: Es cuando por mecanismos defensivos del paciente la perforación es cubierta por órganos vecinos que impiden la salida del contenido de estos órganos hacia la cavidad peritoneal.
  • Perforación crónica: Cuando la lesión ulcerosa penetra en otro órgano como el páncreas, son poco frecuentes.

2.-DIAGNOSTICO:

2.1-ANTECEDENTES:

  • Paciente ulceroso conocido que lleve tratamiento.
  • Trastornos dispépticos compatibles con síndromes ulceroso.
  • Ingestión de medicamentos ulcerogénicos.
  • Alcoholismo y Tabaquismo.
  • Trastornos psiquiátricos.
  • Stress:

El termino ulcera de stress se aplica a las úlceras agudas del estómago y del duodeno y también a las lesiones descritas mas correctamente como ulceraciones o exulceraciones ya que no penetran la muscularis mucosae, la manifestación clínica de esta úlcera es la hemorragia gastrointestinal que se produce en circunstancias de stress emocional, como es después de una cirugía, en pacientes politraumatizados o en pacientes bajo tratamiento con corticiodes.

  • El campilobacter piloris y el helicobacter piloris.
  • Otras.
  • Es posible que no existan.

CUADRO CLINICO:

El paciente puede presentar en días u horas antes de la perforación molestias en epigastrio, acidez, ardor epigástrico, repletes y aerogastria.

Cuando ocurre la perforación se presenta un dolor en puñalada de gran intensidad en epigastrio que luego puede irradiarse a todo el abdomen con gran contractura abdominal y toma del estado general al que rápidamente se le añade deshidratación marcada y shock..

En algunos pacientes la instauración del dolor es gradual siendo de poca intensidad en su inicio agudizándose después o bien persistiendo en forma moderada.

El paciente presenta abdomen en tabla que no sigue los movimientos respiratorios, ojos hundidos lengua seca, orinas escasas, puede o no tener fiebre inicialmente que luego se hace mantenida y elevada.

La salida de aire y contenido gastrointestinal produce además irritación del diafragma lo cuál hace que el dolor se irradie en ocasiones hacia la espalda y los hombros, generalmente no se presentan vómitos y si existen son escasos por tal razón se plantea que la úlcera perforada se vomita hacia dentro de la cavidad peritoneal.

EXAMEN FISICO:

El paciente puede mostrar diferentes grados de shock, palidez cutaneomucosa, cifras bajas de tensión arterial, piel y mucosas secas el enfermo permanece rígido en el lecho con las piernas recogidas y evita todo tipo de movilización y el abdomen no sigue los movimientos respiratorios (abdomen en tabla).

A la palpación se encontrara el llamado abdomen en tabla que a veces resulta imposible palpar, a la percusión se encuentra pérdida de la submatidez hepática debido a acumulo de aire en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo) llamado signo de Jaubert.

El tacto vaginal y rectal es muy doloroso donde se pueden encontrar los fondos de saco abombados y si la perforación es del duodeno retroperitoneal puede encontrarse crepitación (signo de Battle).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

  • Hemograma con leucograma completo
  • Estudios radiológicos:
  1. -Rx de tórax de pie. De no evidenciarse Neumoperitoneo , pasar Sonda de Levine instilar 200-250cc de aire y repetir el Rx.
  2. --Rx en vista de pancoast cuando el estado del paciente no permita realizar los exámenes anteriores.
  • Ultrasonografia. Pone en evidencia la presencia de líquido libre en cavidad.
  • Laparoscopia. Si no existen evidencias de Neumoperitoneo a pesar de haber instilado aire en la cavidad.
  • Química sanguínea:
  1. -Ionograma.
  2. -Gasometría.
  3. -Glicemia.
  4. -Creatinina.
  • Punción abdominal y lavado peritoneal.
  • Laparotomía exploradora.

TRATAMIENTO:

Siempre será quirúrgico.

La perforación aguda suele requerir una cirugía inmediata. Cuanto más largo es el retraso, peor es el pronóstico. Cuando la cirugía está contraindicada (casos excepcionales), las alternativas son la aspiración nasogástrica continua (con preferencia en una UCI) y los antibióticos de amplio espectro.

PERIODO PREOPERATORIO:

  • Anunciar para operar de urgencia, una vez confirmado el diagnóstico, en un tiempo no mayor de 1 hora.
  • Trasladar al paciente transitoriamente a la sala de observación.
  • Canalizar vena.
  • Pasar sonda nasogástrica, realizar aspiración y dejar fija la misma.
  • Evaluación geriátrica en los mayores de 60 años
  • Si shock trasladar el paciente al Código Rojo y tratar adecuadamente.
  • Hidratación y reposición de electrolitos según las necesidades.
  • Pasar sonda vesical.
  • Rasurar abdomen.
  • Antibiótico profilaxis. Si perforación menor de 6 horas de evolución.

Kurgan (1gr.) 1bb e/v:

Durante la preparación del paciente.

En la inducción anestésica.

Luego cada 8h por 24 horas.

Si existe peritonitis con gran contaminación bacteriana o perforación con más de 6 horas de evolución

  • Antibióticoterapia postoperatoria por 5 dias
  1. Aminoglucósidos:
  1. Amikacina {bb-500mg} 1bb e/v c/12h o 15mg/k/d.
  2. Kanamicina{amp.100mg} 300mg c/8h o 15mg/k/d.
  3. Gentamicina{amp.10,40,80mg}3-5mg/k/d.
  1. Cefalosporinas:
  1. Kurgan{bb500mg-1gr.} 1-2gr v/e c/6-8h.
  2. Rosehpyn{bb1gr} 1bb e/v c/12-24h.
  3. Claforan{bb1gr} 1bb e/v c/6-8h.
  1. Metronidazol{fco-0.5gr} 1 fco e/v c/8h.

1. Ciprofloxacino {fco-200mg} 1 fco e/v c/12h.

 PERIODO TRANSOPERATORIO

La conducta quirúrgica a aplicar variara de acuerdo con los siguientes factores:

  • Edad del paciente.
  • Tiempo de evolución de la perforación.
    • Menor de 6h.
    • Mayor de 6h.
  • Condiciones generales y locales(intensidad de la peritonitis)
  • Presencia de Shock.
  • APP.
  • Tamaño de la perforación (cuanto mayor la perforación peor pronóstico).
  • Cantidad y naturaleza del jugo gástrico en le momento de la perforación (cuanto más lleno este el estomago peores son las perspectivas).
  • La asociación de hemorragia con perforación agrava el pronóstico.

CONDUCTA QUIRURGICA:

Según el tiempo de evolución:

  1. Menor de 6 horas:

Con buen estado general.

Perforación pequeña.

Estómago vacío.

Paciente adulto joven.

  • Si localización gástrica:
  • Ulcera de curvatura menor:

Proceder: Gastrectomía en escalera de Shoemaker

  • Cuerpo gástrico:

Se realizará resección de la ulcera y sutura en dos planos

Otros procederes a considerar:

Gastrectomía cuniforme. Resección en cuña de la úlcera y gastrorrafía.

Gastrectomía subtotal {Billroht I-II} 

  • Yuxtacardiales:

Se realizará gastrectomía proximal con esofagogastrostomía

  • Ulcera del antro:

Proceder: Resección de la ulcera y sutura en dos planos.

  • Ulcera prepilórica y pilórica:

Proceder: Resección de la ulcera, cuando sea posible, y vaguectomía además Piloroplastia de Heineke – Mickulicz ,

y Piloroplastia de Judd en las úlceras de cara anterior pilórica..

  • De localización duodenal

Proceder: vaguectomía troncular y piloroplastia {Heineke-Mickulicz}

  • Abordaje laparoscópico
  1. Mayor de 6 horas:
  • Si la localización es gástrica:

Proceder:

Tomar muestra para cultivo y antibiograma.

Aspiración del contenido.

Resección de la ulcera y sutura en dos planos.

Realizar toilette amplia de la cavidad.

Dejar varios drenajes en paritocolicos, cerca de la sutura y fondo de saco de Douglas.

Cierre de la H:Q con puntos subtotales.

  • De localización duodenal.

Con toma del estado general.

Signos de shock.

Peritonitis evidentes.

Perforación de mayor tamaño.

Estómago lleno.

Proceder:

  • Tomar muestra para cultivo
  • Aspiración
  • Realizar toilette
  • Dejar varios drenajes
  • Sutura y epiploplastia ( Técnica de Graham) no pediculada y pediculada
  • Cierre de herida con puntos subtotales.

PERIODO POSTOPERATORIO:

  • Valoración e ingresos en salas de cuidados progresivos.
  • Reposo en cama
  • Sonda nasogástrica conectada a fco y aspirar c/3h.
  • Analgésicos si dolor.
  • Mantener actualizada hoja de balance hidroelectrolitico y ácido – básico
  • Cateterismo vesical y medir diuresis
  • Cuidados de los drenajes.
  • Precisar estado humoral
  • Antibioticoterapia de amplio espectro.

1.- Aminoglucósidos:

a) Amikacina {bb-500mg} 1bb e/v c/12h o 15mg/k/d.

b) Kanamicina{amp.100mg} 300mg c/8h o 15mg/k/d.

c) Gentamicina{amp.10,40,80mg}3-5mg/k/d.

2.- Cefalosporinas:

  1. Kurgan{bb500mg-1gr.} 1-2gr v/e c/6-8h.
  2. Rosehpyn{bb1gr} 1bb e/v c/12-24h.
  3. Claforan{bb1gr} 1bb e/v c/6-8h.

3.- Metronidazol{fco-0.5gr} 1 fco e/v c/8h.

4. Ciprofloxacino {fco-200mg} 1 fco e/v c/12h.

  • Tratamiento adecuado del shock y la deshidratación
  • Movilización precoz.
  • Cura diaria de la herida quirúrgica
  • Evaluación diaria por el médico de asistencia
  • Iniciar la alimentación con leche a las 72 horas

EVALUACION DE LAS ADHERENCIAS. ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA.

 

Nombre.______________________________________________ Sala._________ H.C._________________

Edad.________ Sexo. _____ Fallecido: Si.____ No._____

Diagnóstico endoscópico de la ulcera. Si.____ No.____ Reintervención Si.___ No.____

Sepsis de la herida quirúrgica: Si._____ No._____. Puntuación._____________

 

Preguntas básicas

Si

No

A.- Fue sospechado el diagnóstico al arribo a Cuerpo de Guardia.

 

 

B.- El tiempo desde el arribo hasta la intervención fue menor de 2 horas.

 

 

C.- Se confirmó el diagnóstico mediante exámenes complementarios.

 

 

D.- Se realizó una orden de ingreso correcta, incluyendo anamnesis, examen físico, impresión diagnóstica, complementándose con el comentario del especialista acompañado de cuño y firma.

 

 

Preguntas complementarias

 

 

1.- Se especificó el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la confirmación diagnóstica.

 

 

2.- Se realizaron exámenes complementarios antes de la operación; hemograma, leucograma, EKG, Rx de tórax, abdomen simple.

 

 

3.- Se realizó laparoscopía en casos sospechosos.

 

 

4.- Se cumplió el tiempo de 1 hora desde su arribo a Cuerpo de Guardia hasta la confirmación diagnóstica.

 

 

5.- Resultó adecuada la técnica quirúrgica empleada, según el tiempo de inicio de los síntomas y condiciones locales.

 

 

Preguntas específicas

 

 

6.- Fue usada correctamente la antibióticoterapia pre – operatoria.

 

 

7.- Se realizó la Valoración Geriátrica en pacientes mayores de 60 años.

 

 

8.- Se solicitó valoración e ingreso en sala de Cuidados Progresivos.

 

 

9.- El traslado desde Cuidados Progresivos hacia sala de Cirugía fue realizado cuando ya el paciente no necesitaba de estos cuidados y colegiado por el Cirujano.

 

 

Bibliografía:

  1. Matsui H, Kubo Y, Ninomiya T, Mizukami Y, Onji M. Recurrence of gastric ulcer dependent upon strain differences of Helicobacter pylori in urease B gene patients surviving an episode of peptic ulcer bleeding Journal of Epidemiology and Community Health, 2000; 54 (2):130-133.
  2. Lam YH, Sung JJY, Yung MY, To KF, Chan ACW, Lee DWH, Law BKB, Lau JYW, Ling TKW, Lau WY, Chung SCS. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation – Randomized controlled trial. Annals of Surgery, 2000; 231 (2): 153-158
  3. Stabile BE. Redefining the role of surgery for perforated duodenal ulcer in the Helicobacter pylori. Annals of Surgery, 2000; 231 (2): 159-160.
  4. Archimandritis A, Apostolopoulos P, Sougioultzis S, Delladetsima I, Davaris P, Tzivras M. The CLO test is unreliable in diagnosing H-pylori infection in post-surgical stomach; is there any role of H-pylori in peptic ulcer recurrence?. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2000, 12 ( 1): 93-96
  5. Sáinz Samitier R., Gomollón Garcia F.,Montoro Huguret M. Úlcera péptica. En Villardel F., editor.Enfermedades digestivas. Madrid: Libros Princeps, 1998; 581-622.
  6. Ducóns J. A., Lanas A., Márquez M., Rubio M., Martínez Trastorno, Sáinz R. Aspectos epidemiológicos de la úlcera péptica en Aragón. Rev Esp Enf Ap Digest 1987; 72: 221-226.
  7. Valenciaga RJ, Sonería PM. Úlcera péptica gastrointestinal. En: Álvarez SR, et al. Temas de Medicina General Integral Vol II La Habana: Ciencias Médicas; 2001. p. 708 – 716.
  8. Stabile, B.E., and Passaro, E., Jr. : Recurrent peptic ulcer, Gastroenteroloy, 70: 124, 1996
  9. Soll AH. Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy. N Engl J Med 1998; 322: 909
  10. Crawford JM. Aparato gastrointestinal. En: Robbins. Patología estructural y funcional. Sexta edición. España: Mc Graw – Hill Interamericana; 2000. p. 827 – 830.
  11. Del Valle J. Úlcera péptica y trastornos relacionados. En: Harrison TR. Principios de Medicina Interna. Edición 15 na. México: Mc Graw – Hill Interamericana; 2002. p. 1927 – 1940.
  12. Bondar, GF, Yakimets, W.W., Williams, T.G., and Mc Kenzie, W.C. : Diagnosis and managmet of stomal ulcer. Can. J. Surg., 7: 383, 2000.
  13. Andersen, D., Amdrup, E., Sorensen, F.H, and Jensen, K.B. : Surgery or Cimetidine? Comparison of two plans of treatment: Operation or repeated cimetidine. World J. Surg., 7:372, 2002.
  14. Beaumont W: Experiments and Obsevations on the Gastric Juice and the Physiology of Digestion. Plattsburgh, NY, PP Allen, 2000.
  15. Wangesnteen OH, Wangesteen SD: Gastric surgery, in the Rise of surgery. Minneapolis, University of Minnesota Pres, 2002.
  16. Jhonson LR (ed): Physiology of the Gastrointestinal Track. New York, Raven, 2000 p. 517.
  17. Stanley WA, Evoy D, Daly J. Estomago. En: Schwartz MD. Principios de cirugía. Séptima edición. México: Mc Graw – Hill Interamericana; 1999. p. 1273 – 1279.
  18. Thompson JC: the role of surgery in peptic ulcers. New Engl J Med 307: 550, 1998.
  19. Peterson LM. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica complicada con perforación y hemorragia: comparación de resultados de pacientes menores de 60 años y mayores de 61 años. Rev Cirugía Geriátrica 1993 octubre – diciembre; 15 (4): 169 – 176.
  20. Soll AH: Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy. New Eng LJ Med 322: 909, 1998.
  21. Eddy LS. Manejo quirúrgico en la úlcera gastroduodenal perforada. Rev Cir & cir 1995 junio – agosto; 63 (4): 137 – 140.
  22. Mertz HR, Walsh JH Peptic ulcer pathophysiology. Med Clin. North Am 75: 799, 1999.
  23. Mulholland NW, Debas HT: Chronic duodenal and gastric ulcer. Surg Clin North Am 67: 489, 2000.
  24. Ng EK, Lam YH, Sung JJ. Erradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: Randomized controlled trial. Ann Surg. 2000;231:153-158.
  25. Stabile BE. Redefining the role of surgery for perforated duodenal ulcer in the Helicobacter pylori era. Ann Surg. 2000;231:159-160.
  26. Dempsey DT, Ashley SW, Mercer DW, Sillin LF. Symposium: Peptic ulcer surgery in the H. pylori era – part 2: Indications for operation. Contemp Surg. 2001;57:433-441.
  27. Bekavac-Be lin M, Mijic A, Hochstadter H, Peric M, Raguz K, Huis M. Combined endoscopic laparoscopic operation of perforated gastric ulcer with omentoplasty.Acta Clin Croat. 2000;39:161-163.
  28. Lee KH, Chang HC, Lo CJ. Endoscope-assisted NAVARRETE S, ET AL Gac Méd Caracas 251 laparoscopic repair of perforated peptic ulcers. Am Surg. 2004;70(4):352-356.
  29. Klassen DR, Fledman LS, Fried GM. Laparoscopic approach to perforated duodenal ulcer. Dowden Health Media. 2002;58(3):129-135.
  30. .http://www.dkvjoventut.com/netdoctornuevo/simple_

 

 

Dr. Reinaldo Jiménez Prendes

Dr. Jesús Iván González Batista

Especialista en Cirugía General. Cienfuegos. Cuba.

Dr. Emilio Alexis Guerra Pérez

Dr. Carlos Alberto Isidrón Fleites

Fecha de Actualización: Marzo 2006


Comentarios


Trabajos relacionados

Ver mas trabajos de Enfermedades

 

Nota al lector: es posible que esta página no contenga todos los componentes del trabajo original (pies de página, avanzadas formulas matemáticas, esquemas o tablas complejas, etc.). Recuerde que para ver el trabajo en su versión original completa, puede descargarlo desde el menú superior.


Todos los documentos disponibles en este sitio expresan los puntos de vista de sus respectivos autores y no de Monografias.com. El objetivo de Monografias.com es poner el conocimiento a disposición de toda su comunidad. Queda bajo la responsabilidad de cada lector el eventual uso que se le de a esta información. Asimismo, es obligatoria la cita del autor del contenido y de Monografias.com como fuentes de información.

Iniciar sesión

Ingrese el e-mail y contraseña con el que está registrado en Monografias.com

   
 

Regístrese gratis

¿Olvidó su contraseña?

Ayuda