Embarazo Ectópico

1. Resumen.
3. Objetivo.
4. Material y
   Métodos
5. Concepto. Localización.
   Incidencia
6. Factores de
   riesgo
7. Síntomas y
   Signos
8. Formas
   clínicas
9. Diagnóstico
10. Pruebas de valor
    Diagnóstico
11. Diagnóstico
    diferencial
12. Tratamiento
13. Flujograma
14. Bibliografía

Resumen.

Se realizo una Revisión Bibliográfica
sobre los principales temas referidos al embarazo
ectópico, con el objetivo de
crear un material de apoyo a la docencia de
estudiantes de cuarto año de la especialidad de medicina y de
enfermería en su rotación por los
servicios de
ginecología y obstetricia , para ello se utilizaron los
libros
más actualizados puestos a nuestro alcance, así
como las normas
clínicas de tratamiento en nuestro hospital materno y una
búsqueda realizada por Internet.

Introducción

Se considera embarazo ectópico a toda
gestación en la que el huevo fecundado se implanta en un
lugar distinto al habitual que corresponde a la cavidad uterina,
incluyendo implantación uterina no habitual como cervical,
angular . Por lo tanto no sólo incluye los embarazos
extrauterinos.(1)

Es una patología relevante dentro del
ámbito de la ginecología y obstetricia, porque
puede ser una causa frecuente de muerte para
mujeres sanas en edad fértil.

Su prevalencia se ha triplicado en los últimos 20
años, su mortalidad ha disminuido por los avances
diagnósticos y de tratamiento.

La incidencia mundial ha tendido al incremento de los
casos. Representaban un 0,5 % a 1%.En la actualidad alcanza al 2
%. Los embarazos ectópicos han aumentado en forma
constante en los últimos 30 años. En los Estados Unidos
han aumentado de 4.5 por cada 1000 embarazos a 19.7 x1000 en 1992
. En Cuba el 12% de
la mortalidad materna entre 1995-2001 está asociada al
embarazo ectópico. En la provincia de Cienfuegos en el
año 2003 la incidencia fue del 2.2% del total de embarazos
registrados y constituye el 100% de las muertes maternas , la
mortalidad por embarazo ectópico fue de 1.1x 1000, en el
año 2004 aunque existió un menor cantidad de
embarazos (7491) hay que resaltar que el número de
embarazos ectópicos es mayor (192) en relación con
el año anterior y en este año hasta el mes de abril
la cifra de embarazos ectópicos es de 72 resaltando que en
nuestra provincia dicha patología esta en aumento.( 1
)( 2 )( 3 )(20)

El incremento de las gestaciones ectópicas se ha
atribuido a relaciones sexuales prematrimoniales, promiscuidad,
recrudecimiento de las enfermedades de
trasmisión sexual, aborto
séptico, y técnicas
exitosas de tratamiento de la esterilidad conyugal
(cirugía Tubaria, inducción de la ovulación y
fertilización asistida). Se ha atribuido un aumento de la
Salpingitis por Chlamydia.(4)
Por todo lo antes expuestos nos motivamos a realizar este
material de apoyo , que sirva a estudiantes de medicina y
enfermería en su rotación por el servicio de
ginecología y obstetricia.

Objetivo.

• Crear un material de apoyo docente , que sirva a
  estudiantes de cuarto año de medicina y
  enfermería en su rotación por el servicio de
  ginecología y obstetricia.

Material y Métodos
.

Para la creación de este material se
realizó una revisión bibliográfica sobre
dicha patología utilizando los libros más
actualizados que se encontraban a nuestro alcance así como
las normas de tratamiento de nuestro hospital materno y mediante
la búsqueda en Internet, la información se agrupo por temas y se ordeno
de forma tal que le sea más fácil el estudio del
mismo

EMBARAZO ECTÖPICO

Concepto: Es la
implantación del embarazo fuera de la cavidad
uterina.( 1 )( 2 )

Incidencia : (3 ),( 19 )

Localización: Las trompas de Falopio son
el sitio más común de implantación y
representa el 98% de todos los casos (79% ampulares , 12%
ístmicos, 5.2% fímbricos y el 1.8 intersticial ) el
2% restante corresponde a otras localizaciones (abdominal 1.4%,
ovárico 0.3% y cervical 0.3%) ( 3
)(21)

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Factores de
Riesgo

El embarazo ectópico se relaciona con factores de
riesgo que
conducen al daño
tubario y al transporte
anormal del embrión.

• Antecedentes de inflamaciones pélvicas, sobre
  todo por Chlamydia Trachomatis y Neisseria gonorrheae. Los
  episodios recurrentes de infecciones pélvicas
  incrementan la posibilidad de oclusiones tubarias: 12.8%
  después de una infección, 35.5% luego de dos
  episodios y 75% en las pacientes con tres o más cuadros
  infecciosos. ( 7 )
• Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad:
  se pueden producir estenosis que no permite el descenso de
  óvulo(célula más grande del organismo)
  pero si permite el ascenso del espermatozoide(una de las
  células
  más pequeñas del organismo) lográndose la
  implantación del óvulo fecundado en la
  trompa.
• Embarazo ectópico anterior: por existir las
  mismas condiciones o empeoradas por el ectópico
  anterior. ( 12—14 )(22)

Esterilización Tubárica: el riesgo
es mayor después de procedimientos de
electrocoagulación que de otras formas de
esterilización Tubárica , tal vez por
recanalización de las trompas o por la formación de
fístulas útero peritoneales.( 14 ), (18
)

Pacientes con DIU: Los DIU son un medio efectivo
para evitar el embarazo pero si ocurre existe mayor probabilidad de
que el embarazo sea ectópico . Se observa una mayor
proporción de embarazos ectópicos ováricos
en usuarios de DIU (5.5%) en comparación con el 0% de los
no usuarios.(15)(23)

Tomadoras de anticonceptivos por vía oral: igual que
los pacientes con DIU excepto en la localización
ovárica que es muy baja.( 16—18
)

Fumadoras: La teorías
incluyen alteraciones inmunológicas en las fumadoras que
las predisponen a infecciones pélvicas y alteraciones de
la motilidad Tubárica.

Embarazo por técnicas de reproducción asistida (TRA): El riesgo
de embarazo ectópico aumenta en pacientes que se someten a
algún procedimiento de
TRA en comparación del 2% en la población general . Se calcula que del 5 al
5.7 % de los embarazos que se obtienen por TRA es
ectópico> Las distintas formas de TRA tienen la
siguiente incidencia: fecundación in vitro (FIV) de 4.4 a 4.9%,
transferencia intratubaria de gametos (TITG) de 3.2 a 4% y la
transferencia intratubaria de cigoto (TITC) de 2.8 a 3.9%. Las
afecciones tubarias son el factor predisponente más
importante en el embarazo ectópico que se produce
después de TRA.(24)

En los embarazos ectópicos producidos
después de TRA el 82.2% es de localización tubaria
(de esos el 92.7% fue ampular y el 7.3% intersticial) las
anidaciones extratubarias son: 4.6% ovárica o abdominal,
1.5% cervical y el 11.7% se corresponden con embarazos
heterotópicos.( 8 ), (11 )

Síntomas y Signos

• Retraso o irregularidad menstrual
• Síntomas subjetivos de embarazo
• Dolor
• Tumoración anexial
• Útero con signos de
  gravidez

En la actualidad los embarazos ectópicos pueden
diagnosticarse antes del desarrollo de
síntomas graves. Las evidencias
sintomáticas más frecuentes del mismo son la
tríada típica de amenorrea, sangramiento vaginal
irregular y dolor bajo vientre.

El dolor abdominal súbito, intenso y unilateral
es el más frecuente de los síntomas en el 90% de la
mujeres con este padecimiento.

El dolor que se irradia al hombro (signo de Lafont,
irritación frénica), lipotimia y shock como
consecuencia del hemiperitoneo se presenta en alrededor del 20%
de los casos

Al examen físico el 90% de los pacientes presenta
dolor abdominal al palpar el abdomen y el 70% presenta dolor ante
la descompresión

Al tacto vaginal dos tercios de las mujeres presentan
dolor a la movilización del cuello uterino y en el 50% se
puede palpar una masa en los anejos, por lo general muy dolorosa.
El fondo del saco de Douglas puede estar abombado o ser muy
doloroso

El signo de Cullen cardenal periumbilical, debido a
infiltración hemática de la pared abdominal por el
hemoperitoneo a tensión es poco frecuente en su
aparición, este signo ensombrece el
pronóstico(más de 90% de la mortalidad)( 1 ) (
2 ) ( 8 ) ( 17 )

Formas
Clínicas

A-Embarazo Tubárico no complicado

B-Embarazo Ectópico complicado

Este a la vez se divide en 2 grupos:

1-Con estabilidad hemodinámica.

2-Con signos de descompensación
hemodinámica o shock

Diagnóstico:

El momento ideal para el diagnóstico de embarazo ectópico es
antes de que ocurra alguna complicación. Hoy en día
este puede diagnosticarse antes de las 6 semanas de amenorrea.
Deben recordarse los factores de riego.

Este padecimiento debe sospecharse en todas las mujeres
en edad fértil que consulten por molestias abdominales. El
embarazo normal no produce dolores.

La no existencia de amenorrea no es un indicador de la
presencia de un embarazo ectópico, el dolor y la
pérdida sanguínea son síntomas muy
frecuentes, el tacto vaginal aparentemente normal no excluye la
posibilidad del embarazo ectópico. ( 4 ) ( 5 ) ( 8 )
( 17 )

Pruebas de
Valor
Diagnóstico:

NO INVASIVAS

1-sub.-unidad beta de la gonadotropina
coriónica humana

La determinación se basa en el ensayo de
inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA)
que detecta concentraciones bajas de esta hormona en la orina y
el suero.

La gonadotropina que producen las células
trofoblásticas en el embarazo normal se duplica cada 2
días.

Los embarazos anormales, sean ectópicos o
intrauterinos tienen una producción anormal de B-h CG y se requiere
más tiempo para
que las cifras se dupliquen.

La concentración de gonadotropina
coriónica no es universal y cada institución debe
identificar sus propios valores

Si las cifras de gonadotropina son bajas debe realizarse
un legrado uterino diagnóstico.

Después del legrado uterino la falta de descenso
de la B-h CG en un 15% determina la presencia de un embarazo
ectópico.( 8 ) ( 17 )

2-Progesterona sérica

El nivel de progesterona sérica refleja la
producción de progesterona en el cuerpo amarillo
estimulado por un embarazo viable.

Durante las primeras 8-10 semanas de gestación la
producción de progesterona muestra pocos
cambios, cuando fracasa el embarazo el nivel
desciende.

La dosificación de progesterona excluye este
padecimiento con una sensibilidad del 97.5% cuando las
concentraciones son mayores de 25ng/ml (mayor de 79.5
nmol/l).

Un solo valor de progesterona menor de 5 ng/ml , en el
100% de los casos nos indica un aborto intrauterino o la
presencia de un embarazo ectópico.( 8
)

2-Ultrasonografía (Abdominal y
transvaginal)

En ocasiones su diagnóstico es muy seguro pues
detecta un saco con latidos ,la ultrasonografía
transvaginal es más confiable. Según Estudios
realizados en EE UU se encontró que cuando el resultado de
esta técnica fue indeterminado, el 24% de
los pacientes tenían un embarazo ectópico. Por lo
tanto la ultrasonografía solo no puede determinar los
embarazos ectópicos y se requieren otras modalidades
diagnósticas más.( 10 )

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INVASIVAS

1-Legrado diagnóstico

Podemos saber si existe influjo de gonadotropina
coriónica sobre el endometrio y diagnosticar un aborto si
encontramos vellosidades.

El resultado histopatológico puede llevarnos a
interpretaciones equivocadas. Es más seguro realizar
dosificaciones de gonadotropina 8-12 horas después del
legrado, si el título de gonadotropina desciende en un 15%
o más en comparación con el anterior , es
diagnóstico de aborto completo.

Un titulo de gonadotropina estabilizado o elevado es
diagnóstico de embarazo ectópico

2-Punción del fondo de Saco de Douglas
:

Útil para diferenciar el ectópico
complicado del que no lo está debe realizarse con aguja
bien gruesa.( 1 ) ( 2 ) ( 4 )(25)

3-Punción abdominal :

También es útil para diferenciar el
ectópico complicado del que no lo está, se realiza
si la punción del Saco de Douglas es negativa.

Primero debe realizarse la punción del saco, pues
la punción abdominal puede provocar la caída de
sangre en el
abdomen y esta acumularse en el fondo del saco y nos puede llevar
a errores en la interpretación de la punción
vaginal.( 8 )

4-Laparocospía:

Es un método
diagnóstico por excelencia pues a su vez permite realizar
el tratamiento en la mayor parte de los embarazos
tubáricos.( 9 )

Diagnóstico Diferencial

1.Aborto, en cualquiera de sus variedades

2.Folículo resistente o
hemorrágico

3.Apendicitis aguda.

4.Inflamación pélvica aguda

5.Infección urinaria

6.Quistes del cuerpo amarillo

7.Endometriosis

8.Miomas complicados

9.Embarazos intrauterinos asociados a otras
afecciones( 4 )(26)

Posibles
evoluciones de un embarazo Tubárico

1.Muerte y reabsorción sin formarse
hematosalpinx.

2.Hematosalpinx, muerte y reabsorción.

3. Hematosalpinx y rotura.

4.Aborto Tubárico.

5.Abdominal secundario a un aborto Tubárico,
ocurre excepcionalmente

Embarazo
abdominal

La incidencia es aproximadamente de un caso cada 8000
nacimientos. El pronóstico es malo. El riesgo de muerte
materna es 7.7 veces mayor en comparación con otras formas
de embarazo ectópico. Casi siempre se produce el aborto en el
primer trimestre produciendo hemoperitoneo.

Son raros los que llegan a la viabilidad, el 21% tiene
malformaciones, alrededor del 40% de los nacidos vivos presentan
deformaciones craneales y de las extremidades por la
compresión debido a oligoamnios un gran número de
ellos son CIUR

Tratamiento del
Embarazo Ectópico

La mayoría de los obstetras aún piensan
que: embarazo ectópico diagnosticado,
ectópico operado .

En el embarazo ectópico Tubárico no
complicado y el complicado con estabilidad hemodinámica,
la laparoscopia es la forma ideal de tratamiento en los centros
que cuentan con este servicio y con personal
entrenado.

La laparotomía tradicional, conservadora o no,
esta indicada cuando no se puede realizar laparoscopia y en
formas clínicas de embarazo ectópico complicado con
inestabilidad hemodinámica así como en las
localizaciones no tubáricas.

La intervención quirúrgica a realizar
dependerá de la localización del embarazo
ectópico y si desea mantener la posibilidad de nueva
gestación.

Actualmente en varios países se está
realizando tratamiento médico con metrotexate en los
pacientes con embarazo ectópico no roto y estabilidad
hemodinámica, el embarazo debe medir 4 cm mas o menos por
UTS. Las mujeres con masas más grandes y evidencia de
hemorragia intrabdominal aguda no son candidatas a esta
terapéutica.

Como antagonista del aborto fólico el metrotexate
inhibe la síntesis
nueva de purinas y pirimidinas por lo que interfiere con la
síntesis del DNA y la multiplicación celular.(
3 ) ( 5 ) ( 6 )

Los trofoblastos que mantienen una proliferación
activa son muy vulnerables a este agente. Existen diferentes
formas de tratamiento:

1-Inyección directa de
metrotexate: instilación de 1 ml(10 Mg.) en
un saco gestacional ectópico bajo guía
laparoscópica o ultrasonografía (generalmente UTS
transvaginal) de la aguja. Algunos pacientes requieren mas de una
inyección. Estudios realizados alrededor del 86% de los EE
se reabsorbieron y el 85% de los pacientes mantuvieron
permeabilidad Tubárica. La reabsorción ocurre en
más o menos 2 semanas.

También hay trabajos en que se describen la
instilación de metrotexate por cateterismo Tubárico
dirigido por histeroscopía

2-Dosis variable:

Metrotexate, 1 mg/Kg im., días alternos
(días 2, 4, 6 y 8)

Leucovorina cálcica, 0.1 mg/Kg im. días
alternos (días 2, 4, 6 y 8)

Continuar hasta que la B-HCG disminuya a mayor o igual
al 15% en 48 horas, o se administren 4 dosis de metrotexate. Debe
vigilarse con B-HCG cada semana hasta que no sea detectable.
Biometría hemática inicial, plaquetas y enzimas
hepáticas.

3-Dosis única:

Metrotexate, 50mg/m im.

Repetir la dosis si: B-HCG del día 7mo sea mayor
o igual a la cifra del día 4to.

Vigilancia: B HCG los días 4to y 7mo luego de
cada semana hasta que no sea detectable.

Biometría hepática inicial: plaquetas y
enzimas hepáticas.

Los efectos colaterales del metrotexate
(supresión de la médula ósea, toxicidad
hepática aguda y crónica, estomatitis, fibrosis
pulmonar, alopecia y fotosensibilidad) son poco frecuentes en los
programas
cortos que se instituyen en el embarazo ectópico y pueden
atenuarse con la
administración de Leucovorina (factor citrovorum o
ácido fólico)( 10 )(25)

4-Tratamiento expectante:

En 1955, Lund realizó tratamiento expectante en
embarazos ectópicos. Algunos pacientes requirieron
múltiples trasfusiones grandes y muchas presentaban
inestabilidad hemodinámica, de 119 casos, 68 se
resolvieron sin intervención quirúrgica.

Después de este experimento se realizaron 12
trabajos que arrojaron los siguientes resultados, el 67.2% de los
casos se resolvieron sin tratamiento quirúrgico, lo cual
quiere decir que muchos embarazos se resuelven de manera
espontánea y que mas o menos el 50% de los pacientes
reciben tratamiento quirúrgico sin necesidad. El problema
estriba en que no se sabe cual paciente va a resolver el embarazo
ectópico espontáneamente.

Pensamos que esta conducta en la
actualidad no tiene fundamento y pone en peligro de muerte las
pacientes sometidas a este régimen.

4-Tratamiento expectante:

El tratamiento con metrotexate debe realizarse solo en
centros especializados y que cuenten con el recurso de laboratorio
para dosificación de la B-HCG en el momento que se
indique.

FLUJOGRAMA DE
EMBARAZO ECTÓPICO EN LA ATENCIÓN SECUNDARIA DE
SALUD

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Autor:

Dra. Práxedes Rojas Quintana.
***

Dr. Armando Bernia González.**

Dr. Santiago Bernia Sarría.**

Dr. Nelson Pérez Rumbaut. **

Interno Yunier Montalvo
González.*

** * Especialista en Ginecoobstetricia .Profesor
Asistente. FCM de

Cienfuegos .Cuba.

** Especialista en Ginecoobstetricia .Profesor
Instructor .FCM de

Cienfuegos. Cuba

* Alumno de 6to año de Medicina. FCM de
Cienfuegos. Cuba.

2005.