Infección hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos polivalente de un hospital universitario cubano

1. Resumen
3. Método
4. Resultados
5. Discusión
6. Resultados
   fundamentales
7. Conclusiones
8. Bibliografía

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo
de los pacientes hospitalizados en la UCIP del Hospital
Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía" de Cienfuegos,
Cuba durante
los años 2000-2004 para determinar el comportamiento
de la Infección Hospitalaria (IH). Se creó una
base de datos
automatizada SPSS para el análisis y procesamiento de los datos tomados de
los informes
emitidos por el Comité de Prevención y Control de la
Infección Hospitalaria y de los registros de
IH.

Se obtuvieron variables
como: tasas y tipos de IH, microorganismos aislados, Incidencia
Acumulada (IA) y Densidad de
Incidencia (DI) para procederes como ventilación mecánica (VM), canalización de venas
periféricas, insersión de catéteres
intravasculares y sondaje vesical. Se determinó la
letalidad asociada a IH. Se promedió la tasa global de IH
que fue de 7.9 %. Las infecciones más frecuentes fueron la
respiratoria y del torrente sanguíneo relacionada con
catéteres intravasculares. La neumonía asociada al ventilador (NAV)
representó el 83.3% de las infecciones
respiratorias y la VM fue el proceder que mostró mayor
riesgo con
tasa de IA de 14.2 % y DI de 29.9 x 1000 días del
proceder. Acinetobacter baumannii y estafilococos fueron los
microorganismos que predominaron en aislamientos. La letalidad
por IH fue del 6.7 %.

Palabras claves: infección hospitalaria,
tasa de infección, letalidad, cuidados
intensivos

INTRODUCCION

El origen de las infecciones hospitalarias (IH) se
remonta al comienzo mismo de los hospitales en el año 325
de nuestra era cuando fueron creados como expresión de
caridad para los enfermos, por lo que esto no constituye un
fenómeno nuevo (1).

En nuestros tiempos, sus características se han
visto modificadas por una serie de factores como el
descubrimiento de nuevos patógenos que afectan el
huésped, cambios en los patrones de resistencia,
existencia de nuevos y modernos métodos de
diagnóstico, tratamiento con
antimicrobianos de amplio espectro, uso de citostáticos,
aparición de enfermedades que comprometen
la inmunidad del huésped además del empleo de
técnicas invasivas de diagnóstico y
tratamiento. (2-4)

En el medio hospitalario, la adquisición de una
infección no resulta poco frecuente. Aún en los
centros más especializados y con mejores condiciones en
algunos casos no se logra evitar su aparición.

A pesar de que los microorganismos aislados difieren en
muchas ocasiones de los detectados en pacientes con infecciones
adquiridas fuera del hospital, dentro de un mismo centro ,
dependiendo del área donde se realice el aislamiento y se
presente la infección, existen características
diversas en cuanto al tipo de microorganismo
y sus patrones de resistencia. Esto puede variar además de
acuerdo al tipo de hospital. (5-9)

En la práctica médica diaria debemos
enfrentar la posibilidad de la adquisición de una
infección hospitalaria, es por eso que se hace tan
importante la actividad de vigilancia, prevención y
control en ese sentido. (10).

Nuestra Unidad de Cuidados Intensivos es Polivalente
(UCIP) y recibe pacientes procedentes de diferentes servicios, por
lo que se atienden enfermos con enfermedades diversas de
índole clínica, quirúrgica,
ginecológica. Como es habitual en estas unidades se llevan
a cabo procederes invasivos que resultan salvadores en algunos
casos pero que predisponen o se relacionan con la presencia de
IH.

Cúal ha sido el comportamiento de la IH en la
UCIP en los últimos años?

Pretendemos determinar en nuestro trabajo
aspectos como tasa IH, infecciones más frecuentes
reportadas, microorganismos aislados, riesgo para algunos
procederes y la letalidad de los pacientes relacionada con la
sepsis.

Nos proponemos llegar a este conocimiento a
través de una serie de datos e indicadores
que son registrados en nuestra UCIP y que muestran su
comportamiento general.

El conocimiento de estos aspectos constituye una
herramienta eficaz para realizar las intervenciones necesarias y
tratar de disminuir la existencia de este flagelo.

DESARROLLO

Método

Escenario: UCI del Hospital Universitario "Dr. Gustavo
Aldereguía Lima". Cienfuegos.

Pacientes: 212 pacientes reportados con IH.

Período de estudio: 1 de enero del 2000- 31
diciembre 2004

Diseño del Estudio: Descriptivo,
retrospectivo

Los datos fueron obtenidos a través de la
revisión de los informes emitidos por el Comité de
Prevención y Control de la Infección Hospitlaria
(CPCIH) y de los registros de IH de nuestra UCIP referentes a:
tasas de IH, tipos de infección y microorganismos aislados
en cultivos por el Departamento de Microbiología, riesgo de infección
por procederes (ventilación mecánica, cateterismo venoso profundo y
vesical, canalización de venas periféricas),
fallecidos asociados a sepsis.

Se consideró IH aquella que no esté
presente o incubándose en el momento del ingreso al
hospital, que se manifieste clínicamente, sea por la
observación directa, durante la
cirugía endoscópica u otros procederes, pruebas
diagnósticas o basada en el criterio clínico. Se
incluyen aquellas que por su período de incubación
se manifiestan posteriormente al alta del paciente y se
relacionan con procederes, actividad hospitalaria o con los
servicios ambulatorios. (Programa Nacional
de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias.
MINSAP. Ciudad Habana 1999. p. 1-15).

Infección respiratoria: aparición de
nuevos infiltrados radiológicos, secreciones traqueo
bronquiales purulentas, fiebre mayor de
38 grados, leucocitosis y aspirado traqueal con más de 25
leucocitos y menos de 10 células
epiteliales.(4)

Infecciones del torrente sanguíneo (ITS)
relacionadas con catéteres: presencia de fiebre,
bacteriemia, aislamiento de bacterias u
otros organismos como hongos en
cultivos en un paciente con un dispositivo intravascular
insertado. (11)

Urinaria: fiebre, cultivo de orina positivo con
aislamientos de más de 100 000 colonias/ml

Piel: úlceras por presión
con cultivos positivos.

Se precisó el promedio de las tasas de IH de los
5 años del estudio para determinar la tasa de
infección global del quinquenio que se expresó en %
en base a los egresados de la UCIP.

Para el riesgo de infección por procederes se
tuvo en cuenta la Incidencia acumulada (IA) y la Densidad de
Incidencia (DI).

Tasa de infección intrahospitalaria:
(TIH)

Incidencia Acumulada (IA):

Densidad de Incidencia (DI): Denominador
constituido por el número pacientes- día
contabilizados durante el período de estudio, es decir,
por la unidad de población en riesgo.

Se determinó la letalidad en la serie que fue
expresada en % y se consideró letalidad por IH cuando la
infección causó directamente la muerte o
contribuyó de forma importante al fallecimiento y con IH
cuando esta no contribuyó de forma importante al
fallecimiento o no lo causó de forma directa. Se
consideró letalidad relacionada o asociada a IH cuando
abarcaba los 2 conceptos anteriores.

Con los datos obtenidos se creó una base de datos
automatizada SPSS, se procesaron los resultados y se elaboraron
tablas de frecuencia exponer los resultados.

RESULTADOS

Cada día cobra mayor importancia la medición de los indicadores
epidemiológicos para ofrecer una calidad superior
en la atención al paciente hospitalizado. Al
comentar sobre la epidemiología se hace referencia al
estudio activo y dinámico de la ocurrencia de IH que
afecta a los pacientes que ingresan en nuestras
unidades.

Se le concede mucho valor al
conocimiento de sus tendencias y pronósticos para poder
organizar los recursos y trazar
las estrategias de
las direcciones a nivel local, lo que ayuda a garantizar el
control. (12,13)

Tabla 1. Tasas de infección hospitalaria
.

*por cada 100 egresos

De los 2 734 pacientes admitidos a la UCI, el 7.9 %
adquirió IH. Las tasas del quinquenio oscilaron entre 5.5
y 9.1 %.

Tabla 2. Tipos de infección
hospitalaria.

Se registraron 247 IIH. En orden decreciente de
frecuencia: respiratorias , ITS , flebitis , sitio
quirúrgico , piel y la
urinaria .

Tabla 3. Aislamientos de microorganismos en
cultivos.

Se aislaron 244 microorganismos y en orden decreciente
se ubicaron Acinetobacter baumanii, Estafilococos en general,
Klebsiella spp., E. coli , Enterobacter y Proteus spp
.

Tabla 4. Riesgo de infección por
procederes.

IA: por 100, DI: por 1000 días del
proceder.

La ventilación mecánica y el cateterismo
venoso profundo fueron los procederes con mayor riesgo para
adquirir IH y el sondaje vesical el de menor riesgo.

DISCUSION

Por todo el impacto negativo que ejercen las IH, surge a
nivel mundial una voluntad encaminada a enfrentar este problema.
Además de la afectación sobre la vida, provocan
aumento de costos
médicos por medicamentos y prolongan la ocupación
de los servicios (11-15)

LAS TASAS DE INFECCIÓN
HOSPITALARIA

Resulta importante que en cada lugar se lleven registros
sobre el comportamiento acumulado no solo de las TIH sino de
otros indicadores necesarios para la
administración de recursos y para brindar servicios
con calidad. La comparación secuencial de las tasas de IH
permite realizar una valoración de la calidad asistencial,
introducir medidas de corrección y evaluar las que se
emplean para su control. (10)

Cualquier hospital que exhiba un trabajo estable no debe
permitir que la tasa global de infección en pacientes
hospitalizados exceda el 7 %.(16)

La vigilancia epidemiológica de la IH en nuestro
país en los últimos 10 años refleja una tasa
global nacional que ha oscilado entre 2.6 y 3.4 por cada 100
egresados, con un promedio anual de 50 000 infectados pero por
servicios, el análisis muestra que los
de Cirugía, Medicina y las
UCI concentran más del 50 % de las notificaciones.
(17) Las tasas encontradas en nuestro estudio resultan
adecuadas para una unidad como la nuestra donde se acepta hasta
un 10.0 %

LOS TIPOS DE INFECCIÓN Y EL RIESGO POR
PROCEDERES

.Los tipos de IH varían dependiendo del tipo de
unidad.(18)

La neumonía hospitalaria

Constituye una de las primeras causas de
IH.(19) Algunos autores la consideran responsable de
más del 15 % de las infecciones de un hospital . En EU,
constituye la segunda causa de IH precedida por las infecciones
de las heridas quirúrgicas y sucedidas por las
urinarias.

En Cuba ocupa el foco principal de IH en las salas de
terapia, contribuye a aumentar las pérdidas humanas y a
elevar los costos hospitalarios.(20) En nuestro
estudio constituyó la IH más frecuente reportada y
la ventilación mecánica (VM) el proceder que
presentó mayor IA y DI ya que el 83.3 % de los pacientes
que adquirieron esta infección fueron ventilados. Es
conocido el riesgo de este proceder para adquirir
infección respiratoria. (3,6)como se reporta en
un estudio de 216 pacientes ventilados con IH realizado en la UCI
del Hospital Militar "Dr. Carlos J. Finlay" donde alcanzó
un 44.0 %, resultado casi similar al
nuestro.(21)

Las ITS por catéteres
intravasculares.

Algunos autores las sitúan como segunda causa de
infección nosocomial (13,19) y esto
coincidió con nuestros resultados. La incidencia global de
episodios de bacteriemia en las últimas décadas
fluctúa entre 10 y 15 por cada 1000 pacientes ingresados
en hospitales clínico-quirúrgicos.
(16)

Representa la principal causa de bacteriemia adquirida
en el hospital con una incidencia de al menos 1 episodio cada 100
admisiones y existe una estrecha relación entre
aparición – utilización de procederes invasivos,
sobre todo en las unidades quirúrgicas y de cuidados
especiales. (22,23).

En el estudio SCOPE de 10 852 pacientes se reportan 2952
episodios de bacteriemia, lo que habla de la frecuencia con que
se presenta.(24).

Durante décadas fue aceptado que los
catéteres se contaminaban exclusivamente por
microorganismos presentes en el sitio de entrada de la piel pero
se ha demostrado que la
contaminación puede ser intraluminal, lo que ha
variado las estrategias de prevención, diagnóstico
y tratamiento. Se sugieren como pilares fundamentales para evitar
contaminación intra o extraluminal:
máximas barreras asépticas en el momento de la
inserción y cuidado sistemático del sitio de egreso
de la piel y del conector.(11)

El riesgo de adquirir una ITS posterior a
inserción de catéteres intravasculares es variable.
El grupo de
estudio ENVIN (10) ha reportado DI de 0.6 x 1000
días. Otros autores señalan valores de 4 x
1000 días (25) y algunos menos de un 18 % de IA
con DI menor de 0.1 – 0.9 x 1000 días de cateterismo
(15). En nuestro estudio esta IH ocupó el
segundo lugar en frecuencia y la inserción de
catéteres intravasculares constituyó el segundo
proceder con mayor IA y DI. Pensamos que la incidencia
varía en cada lugar de acuerdo al tipo de unidad,
pacientes y otros factores.

La flebitis

Ocupó el tercer lugar en frecuencia dentro de las
IH reportadas y el riesgo de flebitis fue muy bajo, lo cual habla
a favor de la labor de enfermería. En años anteriores la
flebitis ocupó el primer lugar dentro de las infecciones
en nuestra UCI, hecho que motivó intervención por
parte del CPCIH, se realizó un taller de debate
educativo y al evaluar resultados fue descendiendo
progresivamente su incidencia.

Otro estudio en una UCI del país muestra
también baja incidencia de flebitis
(21).

Infección del sitio
quirúrgico

La infección del sitio quirúrgico
representa una de las IH más costosas. En un estudio de
tendencias y pronósticos en infección hospitalaria
en nuestra provincia de Cienfuegos, Luján (16)
señala que se han logrado disminuir algunas infecciones
como la sepsis post quirúrgica en nuestro hospital al
reducirse la estadía hospitalaria y con el incremento de
la cirugía ambulatoria, lo que permite descenso del
tiempo
necesario para la colonización de los gérmenes y el
posible desenlace de la enfermedad infecciosa. La
infección del sitio quirúrgico ocupó el
cuarto lugar en frecuencia en nuestro estudio.

Las IH menos reportadas

Algunos autores plantean que la IH de las vías
urinarias representa cerca del 40.0 % de las IH y que los
grupos de
riesgo fundamentales son los ancianos internados en asilos,
centros de rehabilitación y unidades de cuidados
prolongados así como pacientes neurológicos con
secuelas. (22) En un estudio realizado en una unidad
de trauma se reporta una incidencia del 15.8 % (26)
.

Las infecciones de piel (úlceras por
presión) y la urinaria resultaron ser las menos
notificadas en nuestro estudio y como proceder el sondaje vesical
mostró la menor IA y DI. En nuestra unidad se mantiene
estrecha vigilancia de estos indicadores y no pensamos que exista
un sub registro.

AISLAMIENTOS DE MICROORGANISMOS EN
CULTIVOS

Los aislamientos de microorganismos en el medio
hospitalario tienen características diferentes de acuerdo
al lugar pero los gram negativos ocupan un importante lugar.
Sader y Jones señalan que estos y Estafilococos aureus son
los principales agentes patógenos causantes de infecciones
graves en los centros médicos de América
Latina y que su prevalencia es mayor en las unidades que
atienden pacientes graves por tratarse de enfermos debilitados,
con enfermedades de base con mayor riesgo de desarrollar
infecciones sistémicas graves, sometidos a procederes
invasivos y terapias combinadas de amplio espectro.
(8)

Dentro de los gram negativos se encuentra
Acinetobacter spp, un bacilo aerobio no fermentador. Los
aislamientos habituales de este germen ocurren en diferentes
muestras y las infecciones que causa son un verdadero
desafío para el personal del
equipo de salud del
hospital por la gravedad del cuadro clínico, la tendencia
creciente de sus aislamientos y el aumento de su resistencia a
casi todos los antimicrobianos. (9,27,28)

En un estudio prospectivo multicéntrico, el Grupo
de Estudio de la Infección Hospitalaria en España
evidencia la presencia de Acinetobacter baumanii en 25 de 27
hospitales estudiados con mayor incidencia en las UCI y presentes
en infecciones del tractus respiratorio, herida quirúrgica
y tractus urinario. Se demuestra además resistencia a
Imipenem en el 39.0 % de los pacientes. (6)

La preocupación por la alta resistencia a
antimicrobianos de Acinetobacter baumanii en el medio
hospitalario sugiere actualmente combinaciones de antimicrobianos
de uso no habitual. (29). Este resultó el
microorganismo más aislado en nuestros pacientes lo que no
difiere de hallazgos reportados internacionalmente y se
encontró en secreciones respiratorias, herida
quirúrgica y hemocultivos lo que coincide con hallazgos de
otros autores. (6,7,21,24,30-32)

En segundo lugar de frecuencia se aislaron
Estafilococos. En dos tercios de los pacientes que adquieren ITS
la causa es estafilococos.(11,15). Después de
Acinetobacter baumanii y estafilococos se ubicaron otros
microorganismos gram negativos de aislamientos frecuentes sobre
todo en las UCI.

Resulta imprescindible incrementar las medidas de
asepsia y antisepsia al realizar procederes, mejorar las medidas
de higiene,
desinfección de locales y fómites pero sobre todo,
efectuar un correcto lavado de manos para evitar la
trasmisión.

LOS FALLECIDOS RELACIONADOS CON
SEPSIS.

La letalidad relacionada con la IH fue de un 28.3 % pero
esta provocó directamente la defunción en el 6.7 %
de los casos. En nuestro estudio la respiratoria fue la
infección más frecuentemente asociada tal como se
señala en otros estudios realizados en España
y México, donde la mortalidad en pacientes con
neumonía nosocomial varía entre un 30-50 %
(4,16).

En un estudio cubano sobre mortalidad relacionada con
neumonía, el nosocomio se considera como el responsable de
la causa directa de la muerte en el
72 % de los casos (20).

RESULTADOS
FUNDAMENTALES

2. La tasa de IH en el quinquenio fue del 7.9
   %
3. Las IH más frecuentes fueron la respiratoria y
   la del torrente sanguíneo relacionada con
   catéteres intravasculares .
4. La NAV representó el 83.3 % de las IH
   respiratorias reportadas.
5. La ventilación mecánica fue el proceder
   que mostró mayor riesgo de IH con tasas de Incidencia
   Acumulada de 14.2 % y Densidad de Incidencia de 29.9 x 1000
   días.
6. Acinetobacter baumanii multirresistente y
   Estafilococos predominaron en los aislamientos de
   microorganismos.
7. La tasa de mortalidad por IH fue de 6.7
   %.

CONCLUSIONES

La IH en la UCIP ha mantenido tasas generales aceptables
con predominio de la infección respiratoria sobre todo en
pacientes sometidos a VM y la infección intravascular en
pacientes con catéteres IV insertados, procederes con alto
riesgo demostrado. La presencia de Acinetobacter baumanii y
Estafilocococos en nuestro medio como microorganismos más
aislados demanda un
mayor control y estrategias de prevención. El
conocimiento del comportamiento de los indicadores del CPCIH
constituye una herramienta de trabajo útil para
desencadenar la toma de
decisiones necesarias y mejorar continuamente la calidad de
nuestro trabajo.

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Autores

Dra. Belkys Rodríguez Llerena

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos. Responsable del
Comité de Prevención y Control de la
Infección Hospitalaria. Miembro del Comité de
Prevención y Control de la Infección Hospitalaria y
del Consejo de la Calidad. Hospital "Dr. Gustavo
Aldereguía Lima". Cienfuegos. Cuba

Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos
Polivalente.

Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía
Lima".

Calle 51 y Ave. 5 de septiembre. Cienfuegos. Cuba. CP:
55100

Página WEB en
www.gal.sld.cu

Otros Autores

Dr. Marcos Iraola Ferrer.

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
Miembro del Consejo de la Calidad. Vice Director de Urgencias.
Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos.
Cuba

Dr. Héctor Cruz de los Santos.

Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Cienfuegos. Cuba.

Dr. Félix Molina Díaz.

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital "Dr.
Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos. Cuba

Dr. Eddy Pereira Valdés.

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital "Dr.
Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos. Cuba

Fecha de terminación del estudio: Diciembre
2005