- Resumen
- Desarrollo
- Gérmenes susceptibles de
causar neumonía hemorrágica - Factores
Patogénicos - Aclaraciones
finales - Recomendaciones
útiles - Bibliografía
Se realiza una revisión general para estudiantes
y residentes de Medicina
Interna, acerca del controvertido tema de las Neumonías
hemorrágicas, se ofrece la definición, la posible
etiología y factores etiopatogénicos, los
principales gérmenes causales y la diferenciación
con las Hemorragias pulmonares. Se ofrecen aclaraciones
conclusivas y se emiten algunas recomendaciones útiles
para su tratamiento.
PALABRAS CLAVES
Neumonía hemorrágica/ Hemorragia
pulmonar/Hemoptisis
En las últimas décadas, ha tratado de
individualizarse, dentro de las llamadas Neumopatías
Inflamatorias, a un grupo de
éstas entidades donde las manifestaciones
hemorrágicas pulmonares son evidentes, ya que tienen un
comportamiento
sui géneris y un potencial mayor de complejidad evolutiva
( 1,2)
Debido a la alta frecuencia de las Neumonías en
el mundo y particularmente en nuestro país y provincia, y
por considerar útil abundar en éste tipo de
trastorno desde un punto de vista más actual y
práctico, se analizaron aspectos del problema que pudieran
tener interés
para el internista y el médico general, cuando la amenaza
de la gripe aviar y
la reemergencia de la tuberculosis, se
unen a la posibilidad frecuente de leptospirosis y virosis
respiratorias y sistémicas que complican el panorama
epidemiológico en cualquier país como el nuestro,
constituyendo un reto para la práctica médica
diaria( 3,4,5,6,7,8 ,9 )
Se define como neumonía hemorrágica(NH), a aquella
inflamación del parénquima pulmonar,
generalmente producida por colonización bacteriana o
agresión de sus toxinas, que se caracteriza por la
sufusión hemorrágica pulmonar, que puede
exteriorizarse mediante la hemoptisis o la presencia de sangre en el
líquido pleural si hay reacción pleural asociada(
2,10,,)
En ocasiones, la hemorragia pulmonar no se traduce
clínicamente, e incluso puede existir un hematoma
intrapulmonar sin hemoptisis, que se observa como una masa
radiodensa en la radiografía de tórax o como un
área central blanda rodeada por un halo claro en la
tomografía axial.En éste caso, la anemia
acompañante,la hiperbilirrubinemia indirecta(con
íctero o no),el consumo de
plaquetas y otros datos sugestivos
pueden orientar hacia la presencia de ésta variante de
neumonía.( 2, 10,11, )
Para que una neumonía tenga la
característica de ser hemorrágica, existen una
serie de factores patogénicos, que conjuntamente con las
características del germen causal, constituyen la base
etiopatogénica de éste trastorno
Gérmenes
susceptibles de causar neumonía
hemorrágica
Bacterias: Grampositivas; Estreptococo,
estafilococo, neumococo
Gramnegativas: Klebsiella neumoniae, enterobacter
aerógenes, escherichia coli ,proteus, providence, Hafnia
,citrobacter ,legionella, brucilla Meningococo Y, yersinia,
serratia.
Anaerobios
Micobacterias Tuberculosis
Atípicas
Espiroquetas: Leptospira
Sífilis
Hongos; Aspergilus, nocardia, histoplasmosis, coccidioidomicosis
Blastomicosis ,candidiasis
Micoplasma neumonie
Protozooarios Neumocistis carinii,
ameba
Vermes; Todos los que producen Síndrome de
Loeffler
Virus; Sarampión ,varicela zoster,
dengue
hemorrágico, fiebre
del
Nilo, Ebola, fiebre amarilla, gripe aviar,
SARS
( 4,5,6,7,810,13 ,14,15,16,17 ,18)
1.-Posibilidad del germen de liberar toxinas que
produzcan vasculitis pulmonar aguda (Capilaritis)
2.-Factibilidad del
germen para necrosar áreas vascularizadas por acción
directa
3.-Facilidad del germen para producir cavitación
con lesión vascular asociada
(Klebsiella, TB)
4.-Producción de fibrinolisinas por el agente
causal con disolución de los coágulos
que pretenden tabicar el área afecta.(Yersinia
,meningococo Y)
5.-Acción del germen sobre los factores de la
coagulación y/o agregación
plaquetaria por mecanismos inmunes o no.(Yersinia,
brucella) ( 15,16,17,18)
Algunos factores del huésped pueden volver
hemorrágica una neumonía independiente del
germen.
Así ocurre en los siguientes casos;
-EPOC
-Bronquiectasias(seca)
-Neoplasia de pulmón
-Diátesis
hemorrágicas plasmáticas, plaquetarias o
vasculares
-Vasculitis pulmonares o sistémicas
-Conectivopatías
-Nefropatía por Ig A
-Síndrome de vasculitis urticariana
hipocomplementémica
-Regurgitación mitral aguda o
crónica
-Edema pulmonar
-Rechazo de trasplante de médula
ósea
-Cirugía abdominal con edema pulmonar
asociado
-Púrpura de Henoch-Schonlein
-Síndrome pluriglandular autoinmune
-Hemosiderosis pulmonar ideopática
-Arteritis de Takayasu
-Síndrome hemolítico urémico por
uso de mytomicin C
-Síndrome de Behcet
En éstos casos pudiera hablarse de hemorragia
pulmonar, con o sin neumonía, ya que todos los trastornos
anteriores pueden cursar con hemoptisis, aún sin evidencias de
colonización bacteriana del parénquima.
De lo anterior se infiere que muchos reservan el
término NH para aquellas neumonías causadas por
gérmenes hemorrágico favorecedores en el paciente
normal ( 10,11,12,17,18,19)
También es conveniente separar la
pseudohemoptisis de gérmenes como la serratia, que puede
causar sangramiento, pero que a veces produce un color rosado en
el esputo sin presencia de sangre en el mismo (17 )
Se debe especificar que la fase de hepatización
roja permanece durante todo el tiempo en las
neumonías hemorrágicas, lo cual dificulta la
regeneración y cicatrización normal del
parénquima, pasando a veces sin transición por la
fase de hepatización gris , a la fibrosis, y
problematizando el hematoma pulmonar la acción de los
antibióticos y por tanto la eficacia de
éste tratamiento ( 17,18,19,20)
Para que se produzca una neumonía
hemorrágica, deben estar presentes factores tanto del
germen causal como del huésped, aunque algunos autores
reservan éste término para las neumonías
causadas por los llamados gérmenes hemorrágico
favorecedores, y denominan hemorragia pulmonar al sangramiento
que se produce cuando los factores dependen el huésped (
2,10, 20)
1.-Tratar de diferenciar clínicamente a la
neumonía hemorrágica, de la hemorragia pulmonar.
Esto se puede lograr con un buen examen clínico donde se
detecte fiebre, estertores, esputo y otras manifestaciones, que
son propias de las neumonías, ya que la conducta debe ser
diferente en ambos casos; Mientras que en la hemorragia pulmonar
hay que tratar la base del huésped y pueden ser necesarios
esteroides, transfusiones, plaquetas y otros , en la
neumonía hemorrágica lo fundamental es el
tratamiento antibiótico acertado
2.-Realizar esputos bacteriológicos,
micológicos , BAAR o con otras técnicas,
para utilizar los antibióticos de acuerdo al
germen
3.-Tomar las precauciones que se utilizan en todo caso
de hemoptisis, evitando usar ASA, antiagregantes plaquetarios o
heparina durante el curso de la enfermedad
4.-La tos debe aliviarse si la hemoptisis es moderada o
severa, y no debe eliminarse totalmente si predominan la flema o
el pus sobre la sangre del esputo
5.-Si la hemoptisis es masiva, pudieran utilizarse
novedosas técnicas, como la embolización
terapéutica de las arterias bronquiales con
partículas de duramadre, IBC, Ivalón + IVC y otros
agentes adhesivos, o la cirugía
6.-Nunca debe olvidarse la realización de al
menos un hemocultivo en la NH, pues en ésta variante son
mucho más frecuentes las complicaciones sépticas a
distancia, identificables más tardíamente por el
cuadro clínico
( 2,4,10,17,18,19 ,20)
La Neumonía hemorrágica es más
grave y festinada que cualquier otro tipo de neumonía, es
por ello que constituye un reto para todo clínico, su
correcto diagnóstico y tratamiento
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Msc Dra Aurora Novoa
López*
MsC Dr Berto Conde Fernández*
MsC Dr Ramón
Guardiola Brizuela*
Msc Dra Juana Del Pilar Rodríguez
Concepción**
Dra Isela Navia Reyes ***
* Especialista de 2do Grado en Medicina Interna.Profesor
Auxiliar.Investigador adjunto.
** Especialista de 1er Grado en Medicina
Interna.Profesor Asistente
*** Especialista de 1er grado en Medicina
Interna.Profesor instructor