- Objetivo General y
Específicos - Fundamentos
Fisiopatológicos del estudio - Fundamentos
Teóricos del Cuidado de Enfermería del caso en
estudio - Procesos del cuidado de
Enfermería - Diagnósticos de
Enfermería - Plan de
Cuidado - Conclusión y
Recomendaciones - Referencias
Bibliográficas - Fichas
farmacológicas - Anexos
Para el profesional de Enfermeria se hace sumamente
importante la aplicación del proceso del
cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema con pasos
relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades
interferidas y resolver problemas de
salud que afecten
al ser humano en su contexto, familia y
comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llevó a
cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de
enfermería en un usuario de 7 años de edad que
ingresó al Hospital Mario Eugenio González del
municipio Tinaco estado Cojedes
con un Diagnostico medico de Neumonía de Lóbulo Inferior
Izquierda.
En la parte de la valoración se aplicaron dos
técnicas: en primer lugar un instrumento de
recolección de datos (Entrevista/
datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en
segundo lugar, se realizó un examen físico (datos
subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la
formulación de los diagnósticos de
enfermería luego de detectados los problemas presentes y
los posibles problemas, para de esta manera poder
planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir
al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió
con la evaluación, que no es más que la
medición de los resultados obtenidos
durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la madre del niño,
para que así, trabajando conjuntamente con el Personal de
Enfermeria se pudieran lograr los objetivos
propuestos.
- Objetivo General:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en
un usuario masculino de 07 años de edad, con un diagnóstico médico de
Neumonía de Lóbulo Inferior izquierdo quien se
encuentra hospitalizado en el servicio de
Pediatría del Hospital tipo I Mario Eugenio
González Padilla del municipio Tinaco San Carlos, estado
Cojedes.
– Objetivos
Específicos:
- Valorar al usuario por medio de la aplicación
de diferentes métodos
y técnicas de recolección de datos. - Formular los Diagnósticos de enfermería
de acuerdo a los problemas de salud detectados. - Planificar las acciones de
enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir
los problemas de salud detectados. - Ejecutar las acciones de enfermería
planificadas.
FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL
ESTUDIO
NEUMONÍA
DEFINICIÓN
La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por
una infección por muchos organismos diferentes como
bacterias,
virus y
hongos, en
el cual existe una condensación originada por la
ocupación de los espacios alveolares con exudado,
además es una enfermedad común que afecta a
millones de personas cada año, esta puede ser desde muy
leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del
tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del
estado de salud subyacente.
ETIOLOGÍA:
Hay cinco causas principales de la neumonía:
Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes, como el
pneumocystis, Varios agentes químicos.
FISIOPATOLOGÍA:
Existe una condensación originada por la
ocupación de los espacios alveolares con exudado
aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en
las áreas condensadas y la sangre se
desvía alrededor de los alvéolos no funcionales.
Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada
por una aspiración de materiales
infectados a los bronquios dístales y alvéolos.
Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas
personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están
dañadas o alteradas como pacientes con: (Gripe,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
Traqueotomía, además aquellos que han sido
anestesiados recientemente, también en personas que
padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los
anticuerpos ( pacientes con mioma múltiple) sin embargo
en alcohólicos es donde existe mayor peligro de
aspiración. Por otra parte la neumonía nosocomial
( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y
mortalidad importante.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
1. Fiebre,
escalofríos y sudoración.
2. Tos productiva, con expectoración mucosa,
amarillenta, Y purulenta… (según el microorganismo
causante). Aunque en algunos casos se presenta tos
seca.
3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y
articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar
general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la
auscultación pulmonar en el área
afectada.
COMPLICACIONES:
- Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio)
agudo.EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:
1.Radiografía de tórax
2.Gram. y
cultivo de esputo para buscar el
organismo causante de los síntomas - Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones
de la neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren
cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del
pulmón.
Gasometría arterial para
verificar qué tan bien se está oxigenando la
sangre.
TC de tórax
Cultivo de líquido pleural si hay
presencia de líquido en el espacio que rodea los
pulmones- Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la
realización de una broncoscopia para determinar la
patogenía y recoger de muestras de tejido
pulmonar.
TRATAMIENTO MEDICO:
1. Si se trata de un caso de infección
bacteriana, es con antibióticos; sin embargo, si la
neumonía es causada por un virus, los antibióticos
no son efectivos. En algunos casos, es difícil distinguir
entre neumonía bacteriana y viral, de tal manera que se
pueden prescribir antibióticos, además con la ayuda
de esteroides.
2. Terapia respiratoria (palmo-percusión) y
nebulizaciones.
3. Consumir mucho líquido para ayudar a aflojar
las secreciones y sacar la flema.
4. Controlar la fiebre con antipiréticos ( no
usar aspirinas en niños)
FUNDAMENTOS TEÓRICOS DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA
Dorothea E. Orem inició su carrera como enfermera
a comienzos de la década de 1930, después de
obtener su diploma RN (Researching Nursing) en el
Providence Hospital School of Nursing, en Washington,
DC.
La teoría
de Orem consta de tres teorías
relacionadas, que en conjunto se refieren a la Teoría
General de la Enfermería de Orem, la cual, se adapta a los
problemas y necesidades del paciente, a quien se aplica el
Proceso del Cuidado de Enfermería mediante la
realización de este trabajo.
a. Información
general: Describe y explica el
autocuidado: Se basa en los conceptos de autocuidado, la
agencia de autocuidado, los requisitos de autocuidado y
demanda de
autocuidado terapéutico. Promociona la meta del
autocuidado del paciente.b. Autocuidado: Abarca todas las actividades
llevadas a cabo de forma independiente por un individuo
para promocionar y mantener el bienestar personal durante
toda su vida.C. Agencia de autocuidado: Es la capacidad de
un individuo para llevar a cabo las actividades de
autocuidado. Consta de dos agentes: el agente de autocuidado
(persona que
proporciona el autocuidado) y el agente de cuidado
dependiente (persona que proporciona cuidados a otros, como
un padre que cuida a su hijo).D. Requisitos de autocuidado: Son las
acciones o medidas utilizadas para proporcionar autocuidado;
también se les denomina necesidades de autocuidado.
Constan de tres categorías: universales
(requisitos comunes en todos los individuos, como el mantenimiento del aire,
el agua,
la ingestión de alimentos y
la eliminación; actividad equilibrada, descanso,
aislamiento e interacción social; y la
prevención de accidentes
y promoción de la normalidad), del
desarrollo
(requisitos de autocuidados universales específicos
consecuencia de la maduración o de nuevos requisitos
desarrollados como resultado de una situación o un
suceso, tales como la adaptación a la perdida del (la)
esposo(a) o a cambios de la imagen
corporal), y de la desviación de la salud (requisitos
que son el resultado de una enfermedad, lesión o
alteración de su tratamiento; incluye acciones como la
búsqueda de asistencia médica, la
realización del tratamiento prescrito, y aprender a
vivir con los efectos de la enfermedad o del
tratamiento)e) Demanda de autocuidado
terapéutico: Se refiere a aquellas
actividades de autocuidado necesarias para satisfacer los
requisitos de autocuidado. Implica la utilización de
acciones para mantener la salud y el bienestar; cada una de
las demandas de autocuidado terapéutico del paciente
varía durante su vida. Puede producirse un
déficit de autocuidado cuando supera a la agencia de
autocuidado del paciente.- La teoría del Autocuidado:
- Teoría del déficit de
autocuidado:
a. Información
general: Es el enfoque central de la
teoría general de la enfermería de Orem. Explica
cuando se necesita la enfermería. Describe y explica
cómo las personas pueden ser ayudadas por medio de
enfermería.
b. Déficit de autocuidado: Surge cuando
la agencia de autocuidado no es capaz de satisfacer los
requisitos de autocuidado (cuando un paciente no puede
administrarse su propio autocuidado). Necesita la
enfermería para satisfacer requisitos de autocuidado
mediante cinco métodos de ayuda: actuar o hacer para,
guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno que
fomente la capacidad del paciente para satisfacer sus demandas
actuales o las futuras.
3. Teoría de sistemas de
enfermería:
a. Información
general: Hace referencia a la serie
de acciones que realiza la enfermera para satisfacer las
necesidades de autocuidado del paciente. Está
determinada por los requisitos de autocuidado y por la agencia
de autocuidado del paciente, compuesta de tres sistemas
(totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de
apoyo- educativo) para satisfacer los requerimientos de
autocuidado del paciente; cada sistema describe las
responsabilidades enfermeras, los roles de la enfermera y del
paciente, las relaciones entre la enfermera y el paciente y los
tipos de acciones requeridas para satisfacer la agencia de
autocuidado y la demanda de autocuidado terapéutico del
paciente.
b. Sistemas de
enfermería: El sistema de
enfermería totalmente compensatorio se utiliza
cuando la agencia de autocuidado del paciente es tan limitada
que el bienestar del paciente depende de otros (por ejemplo un
paciente inconsciente) El sistema de enfermería
parcialmente compensatorio se utiliza cuando un paciente
puede satisfacer parte de los requisitos de autocuidado, pero
requiere de la ayuda de la enfermera para satisfacer otros; la
enfermera y el paciente desempeñan los papeles
principales en la realización del autocuidado (por
ejemplo, un paciente que puede bañarse pero que necesita
ayuda para vestirse) El sistema de enfermería de
apoyo- educativo se utiliza cuando un paciente puede
satisfacer los requisitos de autocuidado pero necesita ayuda en
la toma de
decisiones, el control de
la conducta o
en la adquisición de habilidades( por ejemplo, un
paciente con hipertensión controlada que busca
información adicional de la enfermera
sobre la dieta); en este sistema, la enfermera intenta
promocionar el órgano de autocuidado.
CAPITULO II
6. PROCESOS DEL
CUIDADO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
6.1 Datos demográficos del
usuario:
Nombre y Apellido: M. P. Sexo: M Edad:
07 años. Peso: 22.200kgs. Talla: 1.18 ctm.
Sala 103 Servicio de Pediatría Hospital
Mario Eugenio González de Tinaco.
Domicilio: Calle La Manga casa n: 22 Municipio Tinaco,
estado Cojedes.
Fecha de Ingreso: 11/02/2.006
IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior
Izquierdo.
- Antecedentes Familiares: Madre es
asmática desde la infancia, abuelo materno es hipertenso y
diabético. No reporta datos del padre.
- Antecedentes Familiares: Madre es
- Antecedentes Personales: La abuela Materna
solo ser asmático desde los 2 años, con
ultima crisis
en septiembre 2.005, sin ningún otro
antecedente.Paciente masculino de 07 años de edad,
procedente de Tinaco, el cual es acompañado por su
abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no
cuantificada) en horas de la madrugada, sin administrar
antipirético alguno, al igual que
escalofríos, dificultad para respirar, dolor de
cabeza, por ello es traído ha dicho centro
asistencial luego de ser valorado por medico de guardia
deciden su ingreso con un IDX: Neumonía de
Lóbulo Inferior Izquierdo. - Resumen del Caso:
- Valoración:
1. Valoración:
Datos subjetivos:
- Patrón perceptivo – Control de
salud
Familiar refiere "percibir la
salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta bastante
mejor"
Familiar refiere que "la usuaria
no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de conciencia"
- Patrón Nutricional
– Metabólico
La usuaria necesita ayuda para ingerir
los alimentos, tiene sonda
nasogástrica.
Temperatura: 39ºC
Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque
tiene días que no se alimenta normalmente"
- Patrón de Eliminación
Necesita ayuda para la eliminación urinaria,
tiene sonda de Foley.
La usuaria presenta una herida quirúrgica a nivel
periumbilical.
Respiración: Tos productiva
P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x’
- Movilidad
Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular
debido a su estado de conciencia.
Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido
en la actividad y ejercicio de la usuaria debido a que su nivel
de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba
normalmente".
– Patrón Cognoscitivo – Perceptivo
Familiar refiere "que a la usuaria le es difícil
tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de la cabeza pero
desconoce tipo e intensidad"
- Patrón de Autopercepción –
Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha
cambiado la imagen corporal de la usuaria, debido a que ha
adelgazado"
Familiar refiere "preocupación de que la usuaria
no vuelva a ser la misma de antes"
Familiar refiere "aceptación, miedo y ansiedad
por parte de la usuaria hacia el plan
terapéutico"
- Patrón de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con
lenguaje
incoherente, sin capacidad de responder de manera clara y precisa
la pregunta formulada.
- Patrón de Sexualidad y
Reproducción
La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la
usuaria debido a que está hospitalizada e
inconsciente.
- Patrón de Adaptación y Tolerancia al
estrés
El signo de estrés observado en la usuaria es la
ansiedad.
- Patrón de Valores y
Creencias
Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de
tranquilidad".
Datos objetivos:
Exámen físico cefalo- caudal:
Paciente femenino de 18 años de edad.
Se observa limpia, desorientada, lenguaje
incoherente, ansiosa, intranquila, de contextura
delgada y piel
morena.
Signos vitales:
Temperatura: 39ºC
Pulso: 104x’
Respiración: 22x’
Presión arterial: 120/80mmHg
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones
en algunas zonas.
Cabeza: Normocéfalo, presenta
lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en
región frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
- Ojos: Simétricos, hematoma en ojo
derecho, hiporeactivos a la luz. - Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia
de lesiones ni secreciones. - Boca: Labios simétricos, deshidratados,
lesión en lado derecho. - Lengua: DLN
- Oídos: DLN
Cuello: Simétrico, Presencia de
lesiones, doloroso a la palpación.
MsSs: Presencia de lesiones tipo
escoriaciones, hematomas en ambos brazos.
Tórax: Simétrico, respiración normal, sin dolor a la
palpación, sin presencia de lesiones. DLN
- Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin
anormalidades. DLN - Tórax Posterior: Presencia de murmullos
vesiculares. DLN - Mamas: Simétricas, sin dolor a la
palpación ni presencia de anormalidades. DLN
Abdomen: Presencia de ruidos
hidroaéreos, blando e indoloro a la
palpación, piel
hidratada. Herida quirúrgica en
región periumbilical.
MsIs: Simetría, movilidad, presencia
de lesiones tipo escoriaciones.
Genitales: No explorados.
Examen neurológico:
1. Nivel de conciencia: En ocasiones, la usuaria se
observó estuporosa, es decir, se veía como si
estuviera inconsciente pero respondía ante algunos
estímulos, no estaba conectada con su medio.
En otras ocasiones se observó somnolienta,
respondía pero necesitaba ser estimulada.
2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la
usuaria esta exploración se hizo dificultosa porque la
usuaria no hablaba.
Análisis: Los electrolitos de la usuaria
se encuentran ubicados dentro de los
valores normales, pero se observa que en el primer
examen (22/12/04) el potasio está por encima de los rangos
establecidos (3,6 – 5,4meg%).
La hemoglobina está por debajo de los valores
normales, pero esto se nota mas en la primera hematología
(22/11/04) que tiene 7,4 cuando los valores normales para mujeres
son de 11 – 14, observándose también este
valor por
debajo de lo normal en el último examen
(06/12/04)
El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los
valores normales, pero se observa una gran diferencia entre el
conteo de ingreso y el de egreso, hubo un gran incremento en el
último (06/12/04).
CUADRO DE LOS PATRONES
FUNCIONALES
Patrón | Normal | Alterado |
Mantenimiento de la salud. |
| |
Nutricional / metabólico. |
| |
Eliminación. | |
|
Actividad / ejercicio. | |
|
Cognoscitivo perceptual |
| |
Reposo / sueño. |
| |
Autoimagen / autoconcepto. |
| |
Relación de roles. |
| |
Adaptación / Tolerancia al |
| |
Sexualidad y reproducción. |
| |
Valores / Creencias. | |
|
6.7 Exámenes de Laboratorio y Tratamiento
del usuario:
Paraclínicos: Hematología
Completa: Fecha: 11/02/2006
Leucocitos: 25.000xc Plaquetas: 300 xc HB:
12%
Eosinofilos: 8% Linfocitos: 28% Segmentados: 64% VSG:
49
- Rx. de Tórax AP ( reflejo Neumonía en
Lóbulo Inferior Izquierdo) - Nota: Fue evaluado por la Pediatra y refiere
ínterconsulta con Neumonologo. (
15/02/2.006)
6.7.1 Tratamiento Medico indicado
- Ampicilina Sulbactan 930 mgs. E.V c/ 8
horas - Acetaminofen 16 cc V.O c/ 6 horas SOS
- Nebuloterapia 10 gotas de Berudual + 3cc de
solución fisiológica c/ 8 horas. - Hidrocortisona 75 mgs. E.V c/ 8 horas.
- Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso
(neumonía), manifestado por piel enrojecida y caliente
al tacto. - Alteración nutricional y metabólica
por defecto relacionada con dieta hipoalergénica
evidenciado por pérdida de apetito. - Intolerancia a la actividad relacionada entre el
suministro y la demanda de oxigeno
evidenciado por disnea respiratoria. - Respiración Ineficaz relacionado a proceso
inflamatorio ( neumonía) evidenciado por aleteo nasal,
tos, dificultad respiratoria, cansancio. - Alteración del patrón del
sueño relacionado a estadía hospitalaria
evidenciado por irritabilidad, y facie de
cansancio.
Luego de la satisfactoria culminación de este
estudio de caso clínico, se ha llegado a la
conclusión de que el Proceso del Cuidado de
Enfermería constituye una herramienta básica y
primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermería, debido a que mediante esta metodología
de trabajo con pasos relacionados, el profesional
interactúa con el paciente para conseguir los datos
necesarios para la formulación de diagnósticos de
enfermería que dan a conocer las necesidades que deben
satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la
aplicación de este proceso es necesario mantener un
elevado grado de interacción con el usuario, y, con el
familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la neumonía es una
inflamación de los pulmones causada por una
infección por muchos organismos diferentes como bacterias,
virus y hongos. en el cual existe una condensación
originada por la ocupación de los espacios alveolares con
exudado. Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en
las áreas condensadas y la sangre se desvía
alrededor de los alvéolos no funcionales.
Dependiendo además de la cantidad de tejido
afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la
neumonía puede ser causada por una aspiración de
materiales infectados a los bronquios dístales y
alvéolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles
como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios
están dañadas o alteradas como pacientes con:
Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
Traqueotomía, aquellos que han sido anestesiados
recientemente, también en personas que padecen una
enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (
pacientes con mioma múltiple), en alcohólicos donde
existe mayor peligro de aspiración. Sin poder olvidar que
la neumonía nosocomial ( adquirida en el hospital) es una
causa de morbilidad y mortalidad importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los
objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y
así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la
realización de los planes de cuidado.
El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al
niño (escolar) a que mantenga los siguientes
hábitos y así poder evitar una recaída como
son:
1.Lavar las manos frecuentemente, en especial
después de sonarse la nariz, ir al baño, cambiar
pañales y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco
daña la capacidad del pulmón para detener la
infección.
- Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas
vacunas
pueden ayudar a prevenir la neumonía en los
niños:
Vacuna antineumocócica
(Pneumovax, Prevnar) previene el Streptococcus
pneumoniae. - Proporcionar ventilación humedad y temperatura confortable
6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La
tos es un mecanismo de defensa que ayuda a la
expulsión de sustancias extrañas
inhaladas).7. Hidratación Adecuada: a
través de la deshidratación da lugar a
secreciones espesas y pegajosas.8. Reducir la diseminación de la
infección: Evitando las visitas de personas que
tengan síntomas respiratorios sospechosos estén
en contactos con personas de alto riesgo.- Carpenito, L. (2003). Manual de
Diagnósticos De Enfermería. 9a
Edición. McGraw – Hill,
Interamericana. - Cossio, P. (1.987) Medicina Interna (
Fisiopatología, Patologías, Semiologia, Clínicas y
Tratamiento) 6ta. Edición Buenos
Aires, Argentina. - Granier, M. (catedrático titulado jubilado
de farmacología) Guía de especialidades
Farmacéuticas en Venezuela ( Caracas, 2000)
XXIII Edición. - Marx J., Hockberger S., Walls R., Emergencias
Medicas: Conceptos y Clínicas Practicas. 5ta
edición. Mosby; 2002.
- Carpenito, L. (2003). Manual de
- Facilitar la eliminación de excreciones
(FISIOTERAPIA RESPIRATORIA): Antes de la
realización de la fisioterapia respiratoria se debe de
valorar mediante pulsiometría su grado de tolerancia a
los cambios posturales así como su demanda de oxigeno.
Utilizar los instrumentos, inspirómetro incentivado y
espirómetro incentivado. Estimular al paciente a
realizar respiraciones profundas y a toser. Proporcionarle
apoyo físico durante las sesiones para ayudarle a
eliminar las secreciones.
DOCUMENTOS EN LINEA:
www.tuotromedico.com
Neumonía (definición,
etiología, etc…) Dr. Gori, E.E. 24/02/2.006 1: 30
pm
www.educare.com
Acciones de Enfermeria con paciente con
Neumonía según mgs. Soto, L. (2.003)
México, DF.
SOAPE
Fecha: 12/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M
Edad: 07 años
Servicio: Pediatría Hospital Mario
Eugenio González de Tinaco
Dx médico: Neumonía de lóbulo
inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y
espacio.
S: Madre del. Usuario refiere que anoche estuvo
intranquilo, con ansiedad, irritabilidad y le costaba respirar
estaba como asfixiado.
O: El usuario estaba en la cama con dificultad
respiratoria, mucha tos. Signos
vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 90x’,
Respiración: 40 x’, Presión
arterial: 90/ 60 mmHg
Al examen físico: Piel: Hidratada, sin
presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza:
Nariz: Tabique nasal simétricos, aleteo nasal,
presencia de secreciones verdes. Boca: Labios
simétricos, secos a causa de respiración oral.
Lengua, oídos y cuello: DLN
Tórax: tiraje intercostal, dificultad
respiratoria, crepitantes a la auscultación, dolor
toráxico a la percusión, con respiración
rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN
Genitales: No explorados.
A: Respiración ineficaz relacionado entre
el suministro y la demanda de oxigeno evidenciado por disnea
respiratoria.
P: *Relación Enfermera / Niño y
Madre. *Cuantificar Signos Vitales * Facilitar la
respiración y colocar al paciente en posición
adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-45º) Facilitar la
eliminación de secreciones a través de la
fisioterapia respiratoria
E: Luego de puestas en práctica las
acciones de enfermería se dejó cómodo al
usuario y se disminuyeron sus problemas parcialmente.
SOAPE
Fecha: 14/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M
Edad: 07 años
Sala: 103
Servicio: Pediatría Hospital Mario
E. González de Tinaco
Dx médico: Neumonía de lóbulo
inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y
espacio.
S: Familiar del. Usuario refiere que tiene
quebranto un malestar en el cuerpo, llora le duele la cabeza y el
pechito.
O: El usuario esta intranquilo, sudoroso,
llorando, con fascie de malestar general. Signos vitales:
Temperatura: 39ºC, Pulso: 70x’, Respiración: 26
x’, Presión arterial: 90/ 60 mmHg.
Al examen físico: Piel: rojiza y caliente
al tacto, sin presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos,
presencia de secreciones verdes. Boca: Labios
simétricos, secos Lengua, oídos y
cuello: DLN Tórax: crepitantes a la
auscultación, dolor toráxico a la percusión,
con respiración rápida y superficial. MsSs Y
MsIs: DLN Genitales: No explorados.
A: Hipertermia (39C) relacionado a proceso
infeccioso (neumonía), manifestado por piel enrojecida y
caliente al tacto.
P: *Relación Enfermera / Niño y
Madre. *Cuantificar Signos Vitales especialmente la Temperatura
cada 4 horas. *Administrar antipirético prescrito (
Acetaminofen V.O) *Aplicar medico físico ( Baño por
20 minutos, y compresas húmedas) en una habitación
cerrada evitando las corrientes de aire frió. *Administrar
abundantes líquidos.
E: Luego de puestas en práctica las
acciones de enfermería se dejó estable al usuario y
con temperatura de 36, 5 C
- ACETAMINOFEN
Composición: Acetaminofen
Indicaciones: Como analgésico y
antipirético.
Advertencias: No debe excederse la dosis
recomendada ni administrarse por periodos mayores de 10
días. Adminístrese con precaución en caso
de disfunción hepática o renal.
Posología en Niños: Mayores de 06
meses a 02 años ½ 1 cdta. (2,5 – 5 ml) c/ 4
a 6 horas. De 07 a 12 años: 2 – 4 cdtas ( 10
– 20 ml) c/ 4 o 6 horas.
Adultos: 1 tableta de 500 mgs. cada 06
horas.
Presentación: Jarabe: Fco. De 120ml (
E.F.G. 26.167) Tabletas: Estuche de 20 de 500 mgs. ( E.F.G.
26.011)
- AMPICILINA SULBACTAM
Composición: Cada Fco. – amp.
Contiene: Ampicilina / Sulbactam: 500 mgs / 250 mgs; 1000mgs /
500 mgs; 2.000 / 1000 mgs.
Indicaciones: Infecciones del tracto
respiratorio superior e inferior, tracto urinario y
ginecológicas, infecciones intra-abdominales,
septicemia, meningitis, piel, tejidos
blandos, huesos,
articulaciones, e infecciones
gonocócicas. Profilaxis de infecciones post –
operatorias.
Efectos adversos: Elevación de enzimas
hepáticas, reacciones alérgicas, diarreas.
Posología: Niños: 100 mgs. de
Ampicilina y 50 mgs. de Sulbactam, cada 6 – 8 horas
durante la primera semana de vida del recién nacido la
dosis se administra c / 12 horas. Adultos: 1,5 / 3 g c/ 6 u 8
horas Vía IM. o E.V
Presentación: Fco. – amp. 1.000 /
500 mgs., de 500 mgs. / 250 mgs. Y Fco. – amp. 2.000 /
1000 mgs. ( E.F. 32.017)
- HIDROCORTISONA
Composición: Hidrocortisona base de 100
mgs. Y 500 mgs.
Indicaciones: Condiciones agudas de carácter grave y severo en las que se
requiera un efecto anti- inflamatorio inmediato: estado
asmático, reacciones anafilácticas a (las drogas,
transfusiones y otras) Eritema multiforme severo o
síndrome de Stebeeb Jonson pénfigo, carditis
reumática severa. Anemia
hemolítica autoinmune. En todos los casos de la
enfermedad básica debe ser tratada
simultáneamente.
Reacciones adversas: Hipertensión
arterial, hiperglicemia, complicación de ulcera
péptica, alteración de la conducta, osteoporosis,
cataratas subcasulares, insuficiencia suprarrenal aguda con
síndrome de retiro caracterizado por fiebre, mialgia y
artralgia.
Advertencias: Debido a sus múltiples
interacciones es recomendable consultar fuentes
especializadas antes de asociar este producto con
otro fármaco.
Contraindicaciones: Diabetes,
herpes
simple ocular, tuberculosis
pulmonar activa.
Posología: Inicial: 100mgs –
500mgs IV en 30 seg. Mantenimiento: 100mgs c/ 4 – 6 horas
durante 24 a 48 horas.
Presentación: Fco. De 100 y 500
mgs.
NEUMONIA
ORGANISMO NEUMOCOCO CAUSANTE DE LA
NEUMONIA
EL PULMON
SISTEMA RESPIRATORIO
PACHECO, MARGARET
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
ROMULO GALLEGOS
ESCUELA DE ENFERMERIA
EXTENCIÓN COJEDES
SAN CARLOS, MARZO 2006