Tratamiento y prevención de las úlceras de presión en pacientes de la tercera edad

1. Resumen
3. Descripción de la
   úlcera
4. Consideraciones en
   relación al paciente de la tercera
   edad
5. Factores de
   riesgo
6. Causas
7. Signos y
   síntomas
8. Tratamiento
9. Prevención
10. Conclusiones
11. Bibliografía

Resumen

Palabras Clave: Ulceras por compresión,
Prevención, Tratamiento, Tercera Edad

Cuando una persona
está en cama o en silla de ruedas durante mucho tiempo, la
piel y los
tejidos
subyacentes se pueden romper y provocar llagas o úlceras
en los puntos de presión; estas llagas y úlceras de
decúbito son difíciles de tratar y lentas en curar.
Se desarrollan encima de las prominencias de los huesos del
cuerpo, tanto en la base de la columna vertebral como en huesos
de la cadera, muslos y talones; siendo el lugar de
presentación mas frecuente la región del sacro Las
úlceras pueden también aparecer en cualquier
superficie de tejido suave que esté expuesta al peso del
cuerpo o presión durante un largo tiempo. Las ulceras por
compresión en ancianos son complicaciones producidas por
reposo permanente o por el abandono.

Las ulceras por presión son un problema
frustrante en la población geriátrica; ellas
incrementan la demanda de
atención en salud y muchas veces son
muestra clara
de mala practica médica. La prevención y las
medidas correctas pueden ayudar a una lenta progresión de
las ulceras de presión. Cuando las ulceras ocurren, la
selección de terapias apropiadas puede
prevenir las devastadoras complicaciones.

Algunos tratamientos pueden ayudar en la
reducción del tamaño de la ulcera; pero una vez que
la ulcera aparece la recidiva es frecuente y la curación
completa no es posible la mayoría de las veces por la
desatención y abandono del los pacientes por su
condición de ancianos.

Introducción.

Las úlceras por decúbito (escaras) se
definen como áreas localizadas de necrosis tisular que se
desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una
prominencia ósea y una superficie externa por un
período prolongado de tiempo. Esto compromete la
circulación sanguínea de la zona con la
consiguiente isquemia y daño
tisular, provocando una solución de continuidad de la piel
y necrosis subyacente, ambos factores favorecen la
infección y con ello mayor daño local y riesgo de
sepsis.

La inmovilización prolongada permanente o
temporaria es más común en personas ancianas cuando
se encuentran confinados a la cama en el hogar, hospital o unidad
de cuidados intensivos. Puede ser secundaria a la
administración de sedantes y bloqueantes
neuromusculares (por ej. pacientes intubados y ventilados),
tracciones esqueléticas en pacientes traumatizados,
déficit neurológicos, y debilidad general o
fatiga.

Los pacientes que no son movilizados convenientemente
desarrollan úlceras por decúbito, y las
áreas más vulnerables son los tejidos que se
encuentran sobre prominencias óseas.

Se estima que el 95% de las úlceras por
decúbito pueden ser prevenidas. Por tal motivo su
incidencia es utilizada como un indicador de calidad del
cuidado que recibe el paciente.

Descripción de la
úlcera.

1.2.1.- ESTADIOS

Se dividen según la profundidad de las ulceras,
el tamaño y la localización.

• 1.2.1.1.-PROFUNDIDAD DE LAS ULCERAS

I. Epidermis y dermis lesionadas, pero no
destruidas.

II. Epidermis y dermis destruidas con lesión que
afecta posiblemente capas Subcutáneas.

III. Capa subcutánea destruida, con deterioro
celular en epidermis, dermis y capa subcutánea, que
provoca cavidad.

IV. Tejido muscular y óseo invadido, células
dérmicas, tejido subyacente y Estructuras
destruidas. Ver anexo 1

• 1.2.1.2.- TAMAÑO O DIÁMETRO

Medir el diámetro en milímetros suele ser
útil para ulceras precoces y para valorar la eficacia de un
tratamiento también precoz, cuando las ulceras exceden 5 a
10 cms. El pronostico es casi siempre malo y la alternativa
terapéutica es la cirugía, ya sea la
rotación de colgajos u otras menos invasivas.

• 1.2.1.3.- LOCALIZACIONES FRECUENTES

Región trocanterea, sacra, escapular,
glúteas; sin embargo son también frecuentes en
talones, pantorrillas y cualquier otra región del
cuerpo.

1.2.2.- FASES DE LA CURACION DE LA
ULCERA

• 1.2.2.1.- CICATRIZACION

1a Fase: Inflamación. (Hasta 6° – 7°
día). Periodo destructivo, posterior a la apoptosis
inducida por la isquemia cronica y por compresión mecanica
de vasos sanguinieos.

2a Fase: Reconstrucción. Maduración y
remodelación de la cicatriz. En la que se observa
crecinmiento de un tejido fino de granulacion y
fibrina.

3a Fase: Contracción y reparación
epidérmica. En la que se observa la reepitelizacion de la
ulcera y una fibrosis o cicatriz)

• 1.2.2.2.- EPITELIZACION

Nuevo epitelio que tapiza y recubre la
herida.

1.2.3.- CLASIFICACION SEGÚN LA NATIONAL
PRESSURE ULCERS ADVISORY PANEL

. Estadio I: Alteraciones relacionadas a la
presión sobre piel intacta, incluye: cambios en la
temperatura o
sensibilidad de la piel y en la consistencia de los tejidos. Se
define como área de la piel intacta con eritema
persistente. También puede aparecer de color azulado o
púrpura, siempre de carácter persistente.

·       
Estadio II: Pérdida parcial de las capas de la piel
comprometiendo la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera
es superficial y se presenta clínicamente como una
abrasión, ampolla, o úlcera superficial.

·       
Estadio III: Pérdida de todas las capas de la piel con
compromiso o necrosis de tejido subcutáneo que se puede
extender en profundidad, pero sin compromiso de la fascia
subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como
un cráter profundo con o sin compromiso del tejido
circundante.

·       
Estadio IV: Pérdida de todas las capas de la piel con
destrucción extensa, necrosis tisular, o daño del
músculo, hueso o estructuras que lo soportan como tendones
o cápsula articular. Tractos sinuosos o cavernas
(bolsillos) también pueden ser asociados con
úlceras estadio IV.

Consideraciones
en relación al paciente de la tercera
edad

El envejecimiento poblacional es un fenómeno al
que todos los países prestan atención, aunque con
enfoques diferentes. En las últimas décadas la
población cubana está evolucionando aceleradamente
hacia la senilidad. El desarrollo, en
especial en la educación y la
salud, el pleno empleo y la
incorporación mayoritaria de la población femenina
al trabajo
remunerado y a la vida social del país, como consecuencia
de los profundos cambios políticos, económicos y
sociales generados por el proceso
revolucionario a partir de 1959, son el origen del acentuado
descenso en la fecundidad y la mortalidad en la población
cubana.

El estudio de la problemática del anciano
constituye un elemento de primordial importancia y aparece como
factor decisivo en las investigaciones
médicas. Mediante los estudios de morbimortalidad se mide
y se valora el nivel de salud alcanzado por la colectividad, lo
cual permite optimizar la planificación de la prestación de
los servicios, la
docencia y el
desarrollo cientificotécnico. Motivados por lo antes
expuesto, realizamos el presente trabajo para profundizar en
el
conocimiento de algunas particularidades del paciente de la
tercera edad en nuestra comunidad.

Factores de
riesgo.

1.4.1.- FACTORES PREDISPONENTES

2. Presión prolongada
3. Humedad
4. Circulación deteriorada
5. Ausencia de tejido subcutáneo y
   adiposo
6. Ausencia de sensibilidad

1.4.2.- PACIENTES CON RIESGO

2. Pacientes con parálisis por lesión
   cerebral o espinal
3. Pacientes inconscientes o sedados
4. Pacientes mal nutridos
5. Pacientes mayores de 85 años
6. Pacientes encamados o en silla de ruedas

Causas.

• Ancianidad.
• Inposibilidad de mover ciertas partes del cuerpo sin
  asistencia, como despues de una lesion espinal o cerebral o si
  se tiene enfermedades
  neuromusculares (esclerosis multiple).
• Malnutrición.
• Estar en cama o en silla de ruedas.
• Tener una condicion cronica como diabetes, que
  disminuye el aporte de flujo sanguineo.
• Incontinencia urinaria
• Piel fragil.
• Enfermedad mental, como el Alzheimer.

Signos y
síntomas.

El diagnóstico es por observación directa de la zona lesionada.
Éste suele ser obvio para cualquiera que inspeccione la
piel de la persona enferma. Se dividen las úlceras de
decúbito en 6 fases, basadas en el tipo de
daño:

• Fase 1: La piel enrojece
• Fase 2: La piel se hincha, se endurece y surgen
  ampollas
• Fase 3: La piel muere, mostrando la grasa
  subyacente
• Fase 4: La capa de piel muerta se extiende hacia el
  tejido muscular
• Fase 5: El área muerta se ahonda y
  ensancha
• Fase 6: El hueso queda expuesto y comienza a
  degenerarse

Los principales síntomas son:

• Color rojo sobre un punto de presión en una
  persona postrada o inmovilizada
• Inflamación y engrosamiento en la piel
  afectada
• Ampollas que se abren Irritación y
  dolor
• Ulceración de la piel
• Olor desagradable en el cuerpo

Tratamiento.

Los 4 componentes básicos para un plan
terapéutico efectivo son:

.

  1.7.1- Métodos de
debridamiento y precauciones

1.7.2- Limpieza

La solución recomendada para la limpieza de la
herida es la salina normal, porque es fisiológico, no
posee toxicidad celular, y produce una limpieza adecuada. Deben
evitarse otros agentes de naturaleza
citotóxica como iodo-povidona, solución de
hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, y ácido acético.
Algunas sustancias de limpieza comerciales, contienen
surfactantes y otras sustancias químicas, que
también producen efectos tóxicos, por lo que deben
utilizarse en forma diluida.

1.7.3- Prevención, diagnóstico y
tratamiento de la infección.

Toda solución de continuidad de la piel y tejido
necrótico o desvitalizado favorecen la generación
de infecciones, por lo que se debe realizar una buena limpieza y
debridamiento quirúrgico si es necesario, y administrar
antibióticos según los resultados de los cultivos
bacteriológicos efectuados.

1.7.4- Curaciones

El factor más importante en la selección
de la curaciones es la capacidad del método de
mantener la herida húmeda y la piel circundante sana seca.
Existen múltiples soluciones
para tal fin, pero la selección debe determinarse
según el criterio clínico, el tiempo requerido para
la curación, y la biocompatibilidad.

Terapias adyuvantes se promueven como
estimulación eléctrica, oxígeno
hiperbárico, irradiación láser,
ultrasonido, factores de crecimiento de citoquinas, y drogas
sistémicas. Únicamente la estimulación
eléctrica para estadio III y IV son
recomendados.

1.7.5- Tratamiento electromagnetico

El tratamiento electromagnético se usa con el
objetivo de
mejorar la curación de heridas crónicas, como
úlceras de decúbito y úlceras venosas de las
piernas. Para evaluar la efectividad del tratamiento
electromagnético se usó la estrategia de
búsqueda del Grupo Cochrane
de Heridas (Cochrane Wounds Group) para buscar ensayos
controlados con asignación al azar (ECAs) de tratamiento
electromagnético para tratar úlceras de
decúbito. El primero de estos estudios (Comorosan 1993)
fue un estudio con tres grupos que
comparó tratamiento electromagnético, tratamiento
electromagnético en combinación con tratamiento
estándar y tratamiento estándar solo.

El segundo estudio (Salzburg 1995) era una
comparación entre el tratamiento electromagnético y
el tratamiento simulado en 30 pacientes masculinos con una
lesión de la médula espinal y una úlcera de
decúbito grado dos o grado tres.

Ninguno de los estudios encontró una diferencia
estadísticamente significativa entre las tasas de
curación de los pacientes con tratamiento
electromagnético y el grupo control. Los
resultados no sugieren ninguna evidencia de beneficio por el uso
de tratamiento electromagnético para tratar las
úlceras de decúbito. Sin embargo, no puede
descartarse la posibilidad de un efecto beneficioso o
deletéreo, debido al hecho de que existen sólo dos
ensayos con limitaciones metodológicas y números
pequeños de pacientes. (Flemming K, Cullum N. Tratamiento
electromagnético para tratar úlceras de
decúbito (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca
Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible a:
http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).

1.7.6- Tratamiento con Ultrasonido.

Se utilizó la estrategia de búsqueda del
Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Groups) (ver
"Alcances") para buscar ensayos controlados aleatorios (ECA) de
ultrasonido terapéutico para el tratamiento de las
úlceras de decúbito hasta Diciembre de 1999. Los
resultados no indican pruebas
evidentes de un beneficio del ultrasonido terapéutico en
el tratamiento de las úlceras de decúbito. Sin
embargo, no se puede descartar la posibilidad de un efecto
beneficioso o perjudicial debido al pequeño número
de ensayos con limitaciones metodológicas y al escaso
número de participantes.

1.8
Prevención.

1.8.1. PROGRAMA DE
CAMBIOS POSTURALES

• Cada 2 horas en los pacientes encamados, vigilar
  puntos de apoyo.
• Cada hora,, por lo menos, en pacientes en silla de
  ruedas.

1.8.2. DISPOSITIVOS PARA ALIVIAR LA
PRESION

• Utilización de piel de cordero en las zonas
  que son más sensibles.
• Colchón neumático (de agua o
  aire).
• Cojines de gel de flotación.
• Protectores talones y codos.
• Si no se utiliza colchón neumático,
  utilizar de espuma de poliuretano (látex).

1.8.3. MASAJE

• Hidratar la piel con crema o aceites mediante masajes
  (no se aplicará donde exista ya herida.

1.8.4. ACTIVIDAD

• Permanecer encamado el menor tiempo
  posible.
• Animar la deambulación y los ejercicios de
  movilización. Por lo menos 2 veces al
  día.

1.8.5. NUTRICION

• Comidas poco copiosas y frecuentes
• Aumento de la ingesta de líquidos, excepto
  cuando haya contraindicación médica.
• Valoración dietética

1.8.6. CUIDADOS HIGIENICOS

• Mantener una correcta higiene
  corporal mediante lavado con agua y jabón seguido de
  aclarado y perfecto secado.
• Mantener la ropa seca, limpia y sin
  arrugas.
• Procurar que la ropa de la cama no pese
  demasiado.

1.8.7. CUIDADOS PERINEALES. PACIENTES
INCONTINENTES

• Lavado frecuente de la forma anteriormente
  citada.
• Aplicación de crema o pomada impermeabilizante
  (por ejemplo, Óxido de zinc).

1.8.8.- MASAJE DE ESPALDA

El masaje en la espalda tiene dos objetivos
principales, relajar y liberar de la tensión (efecto
sedante) y estimular la circulación sanguínea a los
tejidos y a los músculos. Esto hace que los vasos periféricos de la zona se dilaten y
así eleven el aporte de sangre a esa
zona.

Debido a que los tejidos están bajo
presión cuando un paciente está encamado y los
músculos generalmente están relajados, la
estimulación de la circulación es esencial para que
éstos obtengan los nutrientes y el oxígeno
necesario.

La posición de elección es en
decúbito prono (boca abajo). La segunda que se prefiere es
la lateral. Su desventaja es la dificultad para dar masaje en la
cara lateral de la cadera en la que el enfermo se apoya. Esto
requiere que se le dé la vuelta hacia el otro
lado.

Se pueden emplear diversas cremas y lociones emolientes.
Primero, se calientan las manos y la loción. Luego, con
ésta sobre ambas manos se comienza a frotar con
movimientos circulares sobre el sacro. Se hace lo mismo hacia
arriba y se da masaje a la escápula con el mismo tipo de
movimientos. Estos se dirigen hacia abajo y lateralmente frotando
las áreas de las crestas ilíacas derecha e
izquierda. Se repite esta pauta durante 3 a 5 minutos dependiendo
de las necesidades del enfermo.

Otros puntos de presión que generalmente se
beneficiarán de esta técnica son los codos, las
rodillas y los talones.

Durante el masaje en la espalda, si la cuidadora observa
cualquier zona enrojecida que no desaparezca después de
unos minutos, cualquier rotura de la piel y cualquier hematoma,se
deben comunicar a la enfermera responsable. A menudo, estas
características predisponen a las úlceras de
decúbito.

Se desaconseja dar masajes sobre las áreas
blandas enrojecidas de las partes inferiores de las piernas,
particularmente en los gemelos. El enrojecimiento, el dolor y el
calor,
particularmente a lo largo de una vena, pueden indicar la
existencia de un trombo (coágulo de sangre) en la zona.
Cualquier masaje podría desprenderlo y se movería
hacia el torrente sanguíneo, pudiendo provocar una
embolia.

CONCLUSIONES

Las ulceras por presión son un problema
frustrante en la población geriátrica; ellas
incrementan la demanda de atención en salud y muchas veces
son muestra clara de mala practica médica. La
prevención y las medidas correctas pueden ayudar a una
lenta progresión de las ulceras de presión. Cuando
las ulceras ocurren, la selección de terapias apropiadas
puede prevenir las devastadoras complicaciones.

Algunos tratamientos pueden ayudar en la
reducción del tamaño de la ulcera; pero una vez que
la ulcera aparece la recidiva es frecuente y la curación
completa no es posible la mayoría de las veces por la
desatención y abandono del los pacientes por su
condición de ancianos.

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TRABAJO MONOGRAFICO PRESENTADO POR:

Tec. Raúl Copana Olmos

German Ricardo Suárez Canedo

COCHABAMBA – BOLIVIA

2005