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Tratamiento y prevención de las úlceras de presión en pacientes de la tercera edad




  1. Resumen
  2. Descripción de la úlcera
  3. Consideraciones en relación al paciente de la tercera edad
  4. Factores de riesgo
  5. Causas
  6. Signos y síntomas
  7. Tratamiento
  8. Prevención
  9. Conclusiones
  10. Bibliografía

Resumen

Palabras Clave: Ulceras por compresión, Prevención, Tratamiento, Tercera Edad

Cuando una persona está en cama o en silla de ruedas durante mucho tiempo, la piel y los tejidos subyacentes se pueden romper y provocar llagas o úlceras en los puntos de presión; estas llagas y úlceras de decúbito son difíciles de tratar y lentas en curar. Se desarrollan encima de las prominencias de los huesos del cuerpo, tanto en la base de la columna vertebral como en huesos de la cadera, muslos y talones; siendo el lugar de presentación mas frecuente la región del sacro Las úlceras pueden también aparecer en cualquier superficie de tejido suave que esté expuesta al peso del cuerpo o presión durante un largo tiempo. Las ulceras por compresión en ancianos son complicaciones producidas por reposo permanente o por el abandono.

Las ulceras por presión son un problema frustrante en la población geriátrica; ellas incrementan la demanda de atención en salud y muchas veces son muestra clara de mala practica médica. La prevención y las medidas correctas pueden ayudar a una lenta progresión de las ulceras de presión. Cuando las ulceras ocurren, la selección de terapias apropiadas puede prevenir las devastadoras complicaciones.

Algunos tratamientos pueden ayudar en la reducción del tamaño de la ulcera; pero una vez que la ulcera aparece la recidiva es frecuente y la curación completa no es posible la mayoría de las veces por la desatención y abandono del los pacientes por su condición de ancianos.

Introducción.

Las úlceras por decúbito (escaras) se definen como áreas localizadas de necrosis tisular que se desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa por un período prolongado de tiempo. Esto compromete la circulación sanguínea de la zona con la consiguiente isquemia y daño tisular, provocando una solución de continuidad de la piel y necrosis subyacente, ambos factores favorecen la infección y con ello mayor daño local y riesgo de sepsis.

La inmovilización prolongada permanente o temporaria es más común en personas ancianas cuando se encuentran confinados a la cama en el hogar, hospital o unidad de cuidados intensivos. Puede ser secundaria a la administración de sedantes y bloqueantes neuromusculares (por ej. pacientes intubados y ventilados), tracciones esqueléticas en pacientes traumatizados, déficit neurológicos, y debilidad general o fatiga.

Los pacientes que no son movilizados convenientemente desarrollan úlceras por decúbito, y las áreas más vulnerables son los tejidos que se encuentran sobre prominencias óseas.

Se estima que el 95% de las úlceras por decúbito pueden ser prevenidas. Por tal motivo su incidencia es utilizada como un indicador de calidad del cuidado que recibe el paciente.

Descripción de la úlcera.

1.2.1.- ESTADIOS

Se dividen según la profundidad de las ulceras, el tamaño y la localización.

  • 1.2.1.1.-PROFUNDIDAD DE LAS ULCERAS

I. Epidermis y dermis lesionadas, pero no destruidas.

II. Epidermis y dermis destruidas con lesión que afecta posiblemente capas Subcutáneas.

III. Capa subcutánea destruida, con deterioro celular en epidermis, dermis y capa subcutánea, que provoca cavidad.

IV. Tejido muscular y óseo invadido, células dérmicas, tejido subyacente y Estructuras destruidas. Ver anexo 1

  • 1.2.1.2.- TAMAÑO O DIÁMETRO

Medir el diámetro en milímetros suele ser útil para ulceras precoces y para valorar la eficacia de un tratamiento también precoz, cuando las ulceras exceden 5 a 10 cms. El pronostico es casi siempre malo y la alternativa terapéutica es la cirugía, ya sea la rotación de colgajos u otras menos invasivas.

  • 1.2.1.3.- LOCALIZACIONES FRECUENTES

Región trocanterea, sacra, escapular, glúteas; sin embargo son también frecuentes en talones, pantorrillas y cualquier otra región del cuerpo.

1.2.2.- FASES DE LA CURACION DE LA ULCERA

  • 1.2.2.1.- CICATRIZACION

1a Fase: Inflamación. (Hasta 6° - 7° día). Periodo destructivo, posterior a la apoptosis inducida por la isquemia cronica y por compresión mecanica de vasos sanguinieos.

2a Fase: Reconstrucción. Maduración y remodelación de la cicatriz. En la que se observa crecinmiento de un tejido fino de granulacion y fibrina.

3a Fase: Contracción y reparación epidérmica. En la que se observa la reepitelizacion de la ulcera y una fibrosis o cicatriz)

  • 1.2.2.2.- EPITELIZACION

Nuevo epitelio que tapiza y recubre la herida.

1.2.3.- CLASIFICACION SEGÚN LA NATIONAL PRESSURE ULCERS ADVISORY PANEL

. Estadio I: Alteraciones relacionadas a la presión sobre piel intacta, incluye: cambios en la temperatura o sensibilidad de la piel y en la consistencia de los tejidos. Se define como área de la piel intacta con eritema persistente. También puede aparecer de color azulado o púrpura, siempre de carácter persistente.

·        Estadio II: Pérdida parcial de las capas de la piel comprometiendo la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión, ampolla, o úlcera superficial.

·        Estadio III: Pérdida de todas las capas de la piel con compromiso o necrosis de tejido subcutáneo que se puede extender en profundidad, pero sin compromiso de la fascia subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo con o sin compromiso del tejido circundante.

·        Estadio IV: Pérdida de todas las capas de la piel con destrucción extensa, necrosis tisular, o daño del músculo, hueso o estructuras que lo soportan como tendones o cápsula articular. Tractos sinuosos o cavernas (bolsillos) también pueden ser asociados con úlceras estadio IV.

Consideraciones en relación al paciente de la tercera edad

El envejecimiento poblacional es un fenómeno al que todos los países prestan atención, aunque con enfoques diferentes. En las últimas décadas la población cubana está evolucionando aceleradamente hacia la senilidad. El desarrollo, en especial en la educación y la salud, el pleno empleo y la incorporación mayoritaria de la población femenina al trabajo remunerado y a la vida social del país, como consecuencia de los profundos cambios políticos, económicos y sociales generados por el proceso revolucionario a partir de 1959, son el origen del acentuado descenso en la fecundidad y la mortalidad en la población cubana.

El estudio de la problemática del anciano constituye un elemento de primordial importancia y aparece como factor decisivo en las investigaciones médicas. Mediante los estudios de morbimortalidad se mide y se valora el nivel de salud alcanzado por la colectividad, lo cual permite optimizar la planificación de la prestación de los servicios, la docencia y el desarrollo cientificotécnico. Motivados por lo antes expuesto, realizamos el presente trabajo para profundizar en el conocimiento de algunas particularidades del paciente de la tercera edad en nuestra comunidad.

Factores de riesgo.

1.4.1.- FACTORES PREDISPONENTES

  1. Presión prolongada
  2. Humedad
  3. Circulación deteriorada
  4. Ausencia de tejido subcutáneo y adiposo
  5. Ausencia de sensibilidad

1.4.2.- PACIENTES CON RIESGO

  1. Pacientes con parálisis por lesión cerebral o espinal
  2. Pacientes inconscientes o sedados
  3. Pacientes mal nutridos
  4. Pacientes mayores de 85 años
  5. Pacientes encamados o en silla de ruedas

Causas.

  • Ancianidad.
  • Inposibilidad de mover ciertas partes del cuerpo sin asistencia, como despues de una lesion espinal o cerebral o si se tiene enfermedades neuromusculares (esclerosis multiple).
  • Malnutrición.
  • Estar en cama o en silla de ruedas.
  • Tener una condicion cronica como diabetes, que disminuye el aporte de flujo sanguineo.
  • Incontinencia urinaria
  • Piel fragil.
  • Enfermedad mental, como el Alzheimer.

Signos y síntomas.

El diagnóstico es por observación directa de la zona lesionada. Éste suele ser obvio para cualquiera que inspeccione la piel de la persona enferma. Se dividen las úlceras de decúbito en 6 fases, basadas en el tipo de daño:

  • Fase 1: La piel enrojece
  • Fase 2: La piel se hincha, se endurece y surgen ampollas
  • Fase 3: La piel muere, mostrando la grasa subyacente
  • Fase 4: La capa de piel muerta se extiende hacia el tejido muscular
  • Fase 5: El área muerta se ahonda y ensancha
  • Fase 6: El hueso queda expuesto y comienza a degenerarse

Los principales síntomas son:

  • Color rojo sobre un punto de presión en una persona postrada o inmovilizada
  • Inflamación y engrosamiento en la piel afectada
  • Ampollas que se abren Irritación y dolor
  • Ulceración de la piel
  • Olor desagradable en el cuerpo

Tratamiento.

Los 4 componentes básicos para un plan terapéutico efectivo son:

.

  1.7.1- Métodos de debridamiento y precauciones

Tipos

Herramientas

Indicaciones / usos

Precauciones, contraindicaciones

  1. Cortan-tes

Escalpelo, tijera, otros.

Celulitis o sepsis avanzada; remover tejidos desvitalizados y adherencias

Heridas extensas (Estadio IV) puede requerir debridamiento en quirófano.

  • Mecánicos

Curaciones húmedas- secas

Remover tejidos desvitalizados

Remueve tejidos viables y no viables. Requiere analgesia adecuada.

Hidroterapia/ irrigación de la herida con jeringa y angiocatéter

Ablanda y debrida la escara; remueve bacterias y restos de tejidos

Presión escasa puede producir un debridamiento incompleto, y con presión exagerada existe riesgo de daño tisular.

Dextranómeros

Absorbe exudados, bacterias y otros restos.

La posición del paciente afecta el éxito y la administración. Es costoso, y no reduce el tiempo de curación

  • Enzimá-tico

Agentes tópicos

Opción para pacientes que no toleran la cirugía, y presenta facilidades en el cuidado a largo plazo y aplicación en el hogar

Contraindicado en casos de celulitis avanzada

  • Autolí-tico

Enzimas sintéticas

Auto-digiere tejidos desvitalizados (proceso causado por enzimas normalmente presente en los fluidos de la herida)

De elección en pacientes que no toleran otras formas de debridamiento, y no requieren un debridamiento rápido. Contraindicado si la úlcera se encuentra infectada.

 

1.7.2- Limpieza

La solución recomendada para la limpieza de la herida es la salina normal, porque es fisiológico, no posee toxicidad celular, y produce una limpieza adecuada. Deben evitarse otros agentes de naturaleza citotóxica como iodo-povidona, solución de hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, y ácido acético. Algunas sustancias de limpieza comerciales, contienen surfactantes y otras sustancias químicas, que también producen efectos tóxicos, por lo que deben utilizarse en forma diluida.

1.7.3- Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección.

Toda solución de continuidad de la piel y tejido necrótico o desvitalizado favorecen la generación de infecciones, por lo que se debe realizar una buena limpieza y debridamiento quirúrgico si es necesario, y administrar antibióticos según los resultados de los cultivos bacteriológicos efectuados.

1.7.4- Curaciones

El factor más importante en la selección de la curaciones es la capacidad del método de mantener la herida húmeda y la piel circundante sana seca. Existen múltiples soluciones para tal fin, pero la selección debe determinarse según el criterio clínico, el tiempo requerido para la curación, y la biocompatibilidad.

Terapias adyuvantes se promueven como estimulación eléctrica, oxígeno hiperbárico, irradiación láser, ultrasonido, factores de crecimiento de citoquinas, y drogas sistémicas. Únicamente la estimulación eléctrica para estadio III y IV son recomendados.

1.7.5- Tratamiento electromagnetico

El tratamiento electromagnético se usa con el objetivo de mejorar la curación de heridas crónicas, como úlceras de decúbito y úlceras venosas de las piernas. Para evaluar la efectividad del tratamiento electromagnético se usó la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) para buscar ensayos controlados con asignación al azar (ECAs) de tratamiento electromagnético para tratar úlceras de decúbito. El primero de estos estudios (Comorosan 1993) fue un estudio con tres grupos que comparó tratamiento electromagnético, tratamiento electromagnético en combinación con tratamiento estándar y tratamiento estándar solo.

El segundo estudio (Salzburg 1995) era una comparación entre el tratamiento electromagnético y el tratamiento simulado en 30 pacientes masculinos con una lesión de la médula espinal y una úlcera de decúbito grado dos o grado tres.

Ninguno de los estudios encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las tasas de curación de los pacientes con tratamiento electromagnético y el grupo control. Los resultados no sugieren ninguna evidencia de beneficio por el uso de tratamiento electromagnético para tratar las úlceras de decúbito. Sin embargo, no puede descartarse la posibilidad de un efecto beneficioso o deletéreo, debido al hecho de que existen sólo dos ensayos con limitaciones metodológicas y números pequeños de pacientes. (Flemming K, Cullum N. Tratamiento electromagnético para tratar úlceras de decúbito (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

1.7.6- Tratamiento con Ultrasonido.

Se utilizó la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Groups) (ver "Alcances") para buscar ensayos controlados aleatorios (ECA) de ultrasonido terapéutico para el tratamiento de las úlceras de decúbito hasta Diciembre de 1999. Los resultados no indican pruebas evidentes de un beneficio del ultrasonido terapéutico en el tratamiento de las úlceras de decúbito. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de un efecto beneficioso o perjudicial debido al pequeño número de ensayos con limitaciones metodológicas y al escaso número de participantes.

1.8 Prevención.

1.8.1. PROGRAMA DE CAMBIOS POSTURALES

  • Cada 2 horas en los pacientes encamados, vigilar puntos de apoyo.
  • Cada hora,, por lo menos, en pacientes en silla de ruedas.

1.8.2. DISPOSITIVOS PARA ALIVIAR LA PRESION

  • Utilización de piel de cordero en las zonas que son más sensibles.
  • Colchón neumático (de agua o aire).
  • Cojines de gel de flotación.
  • Protectores talones y codos.
  • Si no se utiliza colchón neumático, utilizar de espuma de poliuretano (látex).

1.8.3. MASAJE

  • Hidratar la piel con crema o aceites mediante masajes (no se aplicará donde exista ya herida.

1.8.4. ACTIVIDAD

  • Permanecer encamado el menor tiempo posible.
  • Animar la deambulación y los ejercicios de movilización. Por lo menos 2 veces al día.

1.8.5. NUTRICION

  • Comidas poco copiosas y frecuentes
  • Aumento de la ingesta de líquidos, excepto cuando haya contraindicación médica.
  • Valoración dietética

1.8.6. CUIDADOS HIGIENICOS

  • Mantener una correcta higiene corporal mediante lavado con agua y jabón seguido de aclarado y perfecto secado.
  • Mantener la ropa seca, limpia y sin arrugas.
  • Procurar que la ropa de la cama no pese demasiado.

1.8.7. CUIDADOS PERINEALES. PACIENTES INCONTINENTES

  • Lavado frecuente de la forma anteriormente citada.
  • Aplicación de crema o pomada impermeabilizante (por ejemplo, Óxido de zinc).

1.8.8.- MASAJE DE ESPALDA

El masaje en la espalda tiene dos objetivos principales, relajar y liberar de la tensión (efecto sedante) y estimular la circulación sanguínea a los tejidos y a los músculos. Esto hace que los vasos periféricos de la zona se dilaten y así eleven el aporte de sangre a esa zona.

Debido a que los tejidos están bajo presión cuando un paciente está encamado y los músculos generalmente están relajados, la estimulación de la circulación es esencial para que éstos obtengan los nutrientes y el oxígeno necesario.

La posición de elección es en decúbito prono (boca abajo). La segunda que se prefiere es la lateral. Su desventaja es la dificultad para dar masaje en la cara lateral de la cadera en la que el enfermo se apoya. Esto requiere que se le dé la vuelta hacia el otro lado.

Se pueden emplear diversas cremas y lociones emolientes. Primero, se calientan las manos y la loción. Luego, con ésta sobre ambas manos se comienza a frotar con movimientos circulares sobre el sacro. Se hace lo mismo hacia arriba y se da masaje a la escápula con el mismo tipo de movimientos. Estos se dirigen hacia abajo y lateralmente frotando las áreas de las crestas ilíacas derecha e izquierda. Se repite esta pauta durante 3 a 5 minutos dependiendo de las necesidades del enfermo.

Otros puntos de presión que generalmente se beneficiarán de esta técnica son los codos, las rodillas y los talones.

Durante el masaje en la espalda, si la cuidadora observa cualquier zona enrojecida que no desaparezca después de unos minutos, cualquier rotura de la piel y cualquier hematoma,se deben comunicar a la enfermera responsable. A menudo, estas características predisponen a las úlceras de decúbito.

Se desaconseja dar masajes sobre las áreas blandas enrojecidas de las partes inferiores de las piernas, particularmente en los gemelos. El enrojecimiento, el dolor y el calor, particularmente a lo largo de una vena, pueden indicar la existencia de un trombo (coágulo de sangre) en la zona. Cualquier masaje podría desprenderlo y se movería hacia el torrente sanguíneo, pudiendo provocar una embolia.

CONCLUSIONES

Las ulceras por presión son un problema frustrante en la población geriátrica; ellas incrementan la demanda de atención en salud y muchas veces son muestra clara de mala practica médica. La prevención y las medidas correctas pueden ayudar a una lenta progresión de las ulceras de presión. Cuando las ulceras ocurren, la selección de terapias apropiadas puede prevenir las devastadoras complicaciones.

Algunos tratamientos pueden ayudar en la reducción del tamaño de la ulcera; pero una vez que la ulcera aparece la recidiva es frecuente y la curación completa no es posible la mayoría de las veces por la desatención y abandono del los pacientes por su condición de ancianos.

BIBLIOGRAFIA

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TRABAJO MONOGRAFICO PRESENTADO POR:

Tec. Raúl Copana Olmos

German Ricardo Suárez Canedo

COCHABAMBA – BOLIVIA

2005


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