Evaluación nutricional del paciente crítico

Partes: 1, 2

1. Resumen
3. Fundamentación
4. Objetivos
5. Descripción general
6. Resultados y discusión
7. Resultados fundamentales
8. Conclusiones
9. Bibliografía consultada

Resumen

El paciente crítico aumenta sus requerimientos metabólicos; la nutrición adecuada se torna un factor indispensable de todo procedimiento terapéutico. En las Unidades de Cuidados Críticos los pacientes presentan estados hipermetabólicos y catabólicos intensos, y un grado elevado de estrés: quirúrgicos, térmico, traumáticos o sépticos. La provisión correcta y oportuna de energía y nutrimentos puede salvarles la vida. La mayoría de las indicaciones dietéticas actuales solo expresan conceptos generales y por ello casi siempre carecen de sentido, pues se diseñan mediante estandarizaciones sin tener en cuenta aspectos individuales del paciente.

Se realizó un estudio prospectivo, correlacional, de serie de casos, a 176 pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, en los meses de junio a octubre del año 2005, con el objetivo de determinar el estado nutricional de todos los pacientes ingresados en este periodo. Para ello se tuvieron en cuenta variables antropométricas (área muscular y grasa del brazo) y las intervenciones terapéuticas nutricionales aplicadas Los resultados fueron: La desnutrición afecta a más del 25% de los pacientes críticos admitidos en la UCI. Estos pacientes se complican más y tienen estadías más prolongadas, aunque no tienen mayor mortalidad en UCI. Las cifras bajas de albúmina sérica sugieren con fuerza la presencia de desnutrición. No se toma en consideración el estado nutricional del paciente crítico al ser admitido en la UCI como indicación del soporte nutricional.

Palabras clave

Nutrición parenteral. Nutrición enteral. Cuidados intensivos.

Introducción

El sostén alimentario del estado nutricional es una parte insuperable de la vida, de su duración y calidad. Para abastecer y mantener el metabolismo, la función biológica más importante de todas, se necesita el aporte regular y sistemático de un conjunto de sustancias químicas conocidas con el nombre genérico de nutrimentos, contenidos preferentemente en los distintos tipos de alimentos que conforman la dieta del individuo.

La alimentación y vigilancia del estado nutricional desempeñan un papel de particular importancia, tanto en la atención al individuo sano, como en el tratamiento de un enfermo. Como la enfermedad, en general, aumenta los requerimientos metabólicos del paciente (necesidades de energía y nutrimento) la alimentación adecuada se torna un factor indispensable de todo procedimiento terapéutico puesto en práctica ante un paciente.(1)

FUNDAMENTACIÓN

Antecedentes históricos

• Hace más de 2300 años los médicos egipcios percibieron que algunos de sus enfermos sufrían de deficiencias nutricionales. Estos curadores administraban a sus pacientes enemas e irrigaciones nutritivas. Los médicos griegos adoptaron las mismas costumbres y administraron irrigaciones rectales compuestas por vino, suero, leche, tisana y caldo de escanda.(2)
• Aquapendente describió la alimentación forzada en 1617 y dibujó una sonda nasogástrica.(2)
• En 1879, Bliss expuso los beneficios de la alimentación por vía rectal a través de un aparato constituido por una sonda rectal y una jeringa. Los alimentos administrados consistían en extracto de vaca, peptinoides de vaca y whisky. Estos alimentos se cocinaban con jugos pancreáticos de animales recién sacrificados, produciendo unas de las primeras descripciones de una solución enteral parcialmente hidrolizada.(2)
• En el decenio de 1770, cuando la tecnología contribuyó con la sonda de cuero que permitía el paso de nutrientes directamente al estómago, Jonh Hunter defendía la vía gástrica.(2)
• En 1910 Einhorn introdujo la administración de alimentos en el duodeno. Este autor describió esta vía para aquellos pacientes que no aceptaban la administración gástrica o colónica.(2)
• En 1939 Elman y Weiner describieron la nutrición parenteral con una solución de hidrolizado de caseína administrada a través de una punción venosa.(2)
• Wilmore et al en 1968 y Daily et al en 1970 diseñaron los procedimientos para la administración de nutrientes con ayuda de sistemas venoso de alto flujo. Esta estrategia evitaba las trombosis y esclerosis que impedía a los clínicos administrar soluciones de hidrolizados de caseína a través de las venas periféricas.(2)

Aunque ninguna de las vías parecía adecuada para satisfacer las necesidades nutricionales en forma completa, la idea de combinar distintos métodos anticipaba los progresos a que asistimos en la actualidad. Por importantes que fueron estos avances, solo dieron lugar a cambios graduales en la práctica de asistencia nutricional. Por el contrario, los esfuerzos de Bistrian et al produjeron cambios más rápidos. Estos autores demostraron la necesidad de evaluar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados y su trabajo despertó la conciencia de que la nutrición influía beneficiosamente en la recuperación de los pacientes.(3) (49 (5) (6).

La combinación de las técnicas de identificación de los pacientes que necesitan soporte nutricional con las herramientas que permiten una intervención satisfactoria permitió el diseño de una estructura sobre la cual establecer una investigación clínica en nutrición. De los beneficios de la vía parenteral para la administración de nutrientes, las investigaciones evolucionaron hacia una apreciación de las ventajas fisiológicas y nutricionales de la alimentación enteral. Las soluciones de proteínas hidrolizadas administradas por vía endovenosa fueron sustituidas por soluciones formadas casi exclusivamente por aminoácidos purificados. Esto sucedió en un momento en el que se defendía el uso de soluciones enterales complejas o de oligopéptidos, con preferencia a las preparaciones enterales elementales.(7) (8) (9).

En la actualidad las normas y el 42% de las recomendaciones para la nutrición parenteral y enteral en adultos y niños se basan en estudios clínicos controlados y aleatorizados. Otro 26% de las normas se apoyan en estudios no controlados y las prácticas restantes proceden del consenso o de la opinión de expertos.(10)

Valoración clínica de la nutrición

2. Bistrian utilizo técnicas de valoración sencilla para demostrar la epidemia de malnutrición que afectaba a los pacientes hospitalizados. Estas técnicas sirvieron par alertar a los médicos sobre la posibilidad de complicaciones evitables.

Entre los métodos utilizados para identificar los grados de malnutrición se encuentran los antropométricos, los bioquímicos y los inmunológicos.

Métodos antropométricos

En la actualidad se utilizan con frecuencia indicadores antropométricos en la evaluación inicial y en el seguimiento del nivel nutricional y sus alteraciones, tanto por déficit como por exceso.(5) (6) (11)

La evaluación antropométrica del brazo se ha convertido en un procedimiento de incuestionable valor en la determinación del estado nutricional en niños, jóvenes y adultos. Esto se basa en evidencias de que el organismo, cuando presenta problemas de déficit alimentario, recurre a sus reservas proteicas y lipídicas, representadas fundamentalmente por el músculo esquelético y la grasa corporal. Se asume que el área de grasa del brazo es representativa de la energía de reserva en forma de grasa, y la muscular de la reserva almacenada en forma de proteínas. De ahí que la cuantificación de ambos parámetros y su posterior análisis sean útiles en la evaluación del estado nutricional.(11).

Indicadores bioquímicos

Las herramientas bioquímicas hoy existentes para la valoración de la nutrición, se basan en la capacidad del organismo para sintetizar proteínas lo que, a su vez, depende de una nutrición adecuada. Hay dos clases de proteínas viscerales. Las proteínas séricas, como la albúmina y la transferrina, son proteínas constitutivas y guardan una relación directa con el estado de nutrición y una relación inversa con la inflamación y el estrés. Las proteínas de la segunda clase, las globulinas y la ferritina, son reactantes de fase aguda y guardan relación con la inflamación y el estrés.(14)

En un estudio prospectivo reciente se afirmó que la ferritina sería un mejor factor de predicción postoperatoria que la albúmina.(15)

Mucho más específica sería aún la determinación de pre-albúmina (vida media 2-3 días) y la proteína fijadora de retinol (vida media 10-12 h).(15)

Indicadores inmunológicos

Las alteraciones en las pruebas de hipersensibilidad cutánea retardada en pacientes malnutridos, evaluadas según técnica descrita por Meakins et al y McLean et al, han permitido utilizar este test como herramienta para evaluar el estado nutricional.(16)

De la desnutrición se sabe que deprime la producción de anticuerpos, la función de las células fagocíticas, y los niveles de complemento. El recuento total de linfocitos es uno de los parámetros útiles para evaluar la malnutrición y sus efectos en el paciente.(18)

En todo caso, como no existe una prueba perfecta, el juicio clínico debe basarse en las medidas antropométricas y en la valoración clínica subjetiva para determinar la probabilidad de malnutrición. Esta determinación se hace antes de proceder a estudios bioquímicos e inmunológicos, que permiten confirmar posteriormente la evaluación clínica.

Importancia del soporte nutricional

Con frecuencia se encuentran ingresados en las Unidades de Cuidados Críticos (polivalentes) pacientes con estados hipermetabólicos y catabólicos intensos, y un grado elevado de estrés: quirúrgicos, térmico, traumáticos o sépticos. Sus padecimientos de base pueden estar complicados con otras enfermedades o disfunción y falla de múltiples órganos, lo que obliga al empleo de diversas formas de apoyo para mantener la vida. En estos casos particulares la provisión correcta y oportuna de energía y nutrimentos puede salvarles la vida, y esto debe ser incluido en su tratamiento.

El diseño de un apoyo nutricional apropiado pone a prueba el conocimiento y el real ingenio del médico y el equipo de profesionales de la salud responsables de la atención a estos pacientes.

Varios factores han determinado que a pesar de su importancia para la evolución del paciente y como factor predictor de su respuesta ante la intervención médico quirúrgica que se proponga, la enseñanza de las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición haya sido relegada de la práctica médica actual. En el entrenamiento curricular del médico se ofrecen conferencias sobre metabolismo, nutrientes y nutrición, pero son de poca utilidad práctica para valorar el estado nutricional de un paciente y definir su dieta. Por otra parte, la mayoría de las indicaciones dietéticas actuales solo expresan conceptos generales y por ello casi siempre carecen de sentido, pues se diseñan mediante estandarizaciones sin tener en cuenta aspectos individuales del paciente.

En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos se emplean la nutrición enteral y nutrición parenteral en pacientes críticos. Sin embargo, no existe una caracterización nutricional de los pacientes admitidos en la unidad que ayude a delinear una estrategia terapéutica bien fundamentada. La investigación que proponemos realizar pretende servir como punto de partida al desarrollo de una apropiada estrategia nutricional en el paciente crítico.

Objetivos

Objetivo general

1. Determinar el estado nutricional de todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, según variables antropométricas (área muscular del brazo, área grasa del brazo), y las intervenciones terapéuticas nutricionales aplicadas.

Objetivos específicos

1. Calcular la incidencia de desnutrición en los pacientes críticos admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos, según variables antropométricas.
2. Describir la relación de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, con o sin desnutrición, con las variables sexo, edad, causa de ingreso, estadía y co-morbilidad.
3. Describir el comportamiento de los exámenes bioquímicos e inmunológicos (albúmina sérica, recuento total de linfocitos) en los pacientes con o sin desnutrición ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
4. Calcular y comparar la tasa de mortalidad en los pacientes con o sin desnutrición ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
5. Señalar las complicaciones presentes en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con o sin desnutrición, y su incidencia.
6. Describir las modalidades de soporte nutricional empleadas en el total de pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el periodo y específicamente en aquellos con desnutrición.

DESCRIPCIÓN general

Tipo y sujeto de estudio

Se realizó un estudio prospectivo, correlacional, de serie de casos, a pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, durante los meses de junio a octubre del año 2005, ambos incluidos. En ese periodo ingresaron 190 casos, de los que fueron excluidos 14 por no cumplir con los criterios de inclusión (tenían 75 años o más).

Criterios de inclusión

1. Pacientes admitidos en la UCI por cualquier enfermedad durante los meses de junio a octubre del año 2005, ambos incluidos.
2. Pacientes entre 15 y 74 años de edad, ambos incluidos (rango de edades comprendida en las tablas de evaluación nutricional usadas como referencia).
3. Pacientes en los que se puedan realizar las evaluaciones antropométricas requeridas por el estudio.

Criterios de exclusión

1. Pacientes que no cumplen los criterios de inclusión.

Consideraciones éticas

La aplicación del soporte nutricional en pacientes graves es una práctica universal, avalada por innumerables investigaciones. Por tanto, la instauración de un régimen u otro de apoyo nutricional (nutrición parenteral o enteral) constituye una práctica hospitalaria universalmente probada, y esta investigación solo describe características de su aplicación en un grupo de pacientes. El investigador no influye en la decisión del equipo que presta asistencia médica para que indique o no la terapia nutricional. Por otra parte, el investigador realiza mediciones antropométricas que no causan ningún perjuicio al paciente por ser una técnica no invasiva y no dolorosa.

Metódica y fórmulas

Con las variables seleccionadas se creó una base de datos, con auxilio del programa SPSS 11.0v (Statistical Package for Social Sciencies, Chicago, Illinois).

Para clasificar a los pacientes en desnutridos o no desnutridos, se les realizó una evaluación nutricional a todos los que ingresaron en la UCI, teniendo en cuenta parámetros antropométricos.

Las variables de entrada fueron:

1. Panículo del tríceps (PT; en mm).
2. Circunferencia del bíceps (CB; en mm).

Con las variables PT y CB se calculó el área del brazo (AB; en mm2), según la fórmula: (11)

Luego se calculó el área muscular del brazo (AMB; en mm2) y el área grasa del brazo (AGB; en mm2), según las siguientes fórmulas: (11).

Con las nuevas variables AMB y AGB, la edad y el sexo se realizó una evaluación según las tablas de percentiles de Frisancho. Finalmente se clasificaron a los pacientes según los puntos de corte de los índices de área muscular y grasa.

Interpretación de los parámetros antropométricos para evaluar estado nutricional
Area muscular del brazo		Area grasa del brazo
Reserva proteica alta	> 90 percentil	Obesidad	> 95 percentil
		Reserva calórica alta	> 90 percentil y ≤ 95p
Reserva proteica normal	> 10 percentil y ≤ 90p	Reserva calórica normal	> 10 percentil y ≤ 90p
Reserva proteica baja (riesgo de desnutrición)	> 5 percentil y ≤ 10p	Reserva calórica baja (riesgo de desnutrición)	> 5 percentil y ≤ 10p
Reserva proteica muy baja (desnutrición proteica)	≤ 5 percentil	Reserva calórica muy baja (desnutrición calórica)	≤ 5 percentil

Se consideró a los pacientes:

1. Desnutridos: si la masa muscular del brazo, la masa grasa del brazo (o ambas) son inferiores o iguales al percentil 5.
2. No desnutrido: si la masa muscular del brazo y la masa grasa del brazo (ambas) son mayores al percentil 5.

El recuento total de linfocitos (RTL) se calculó mediante la fórmula:

 

Resultados y DISCUSIÓN

En el periodo en que se desarrolló el estudio ingresaron en la UCI 190 pacientes. De estos 176 fueron incluidos en el mismo, excluyéndose 14 casos por tener 75 años o más.

La incidencia de malnutrición fue de 27,8 por 100 egresos (49 casos mostraron algún tipo de malnutrición: proteica, calórica o mixta). El 5% presentó una malnutrición mixta proteico calórica (9 pacientes). El 72, 2% no presentó alteraciones de sus reservas proteicas ni calóricas (Gráfico 1).

Tabla 1: Estado nutricional de los pacientes admitidos en la UCI.
	Nº casos	%
Desnutrido	49	27,8
No desnutrido	127	72,2
Total	176	100,0

No encontramos en la bibliografía consultada referencias a las tasas de malnutrición en pacientes críticos, aunque todos los autores coinciden en que existe una elevada incidencia de desnutrición al momento de su admisión en el hospital, y una rápida instauración y desarrollo en aquellos que no lo estaban al ingresar.(19)

El Grupo de Trabajo de Nutrición y Metabolismo de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos reporta que la desnutrición proteico calórica constituye el mayor problema de los pacientes en UCI. La dificultad en encontrar informes de las tasas de incidencia, consideramos se debe a que habitualmente la evaluación el estado nutricional que puede efectuar el médico de asistencia es muy precaria, cuando no nula, porque la mayoría de las unidades no cuentan con técnicas de novedosas de mediciones antropométricas, como son: determinación de la composición corporal mediante técnicas de conductancia eléctrica, impedancia bioeléctrica, radionucleótidos, etc.(20)

Sin embargo, la evaluación antropométrica del brazo se ha convertido en un procedimiento de incuestionable valor en la evaluación del estado nutricional (Frisancho, 1981). Tal aseveración se basa en la evidencia de que el organismo cuando presenta problemas de déficit alimentario recurre a sus reservas proteicas y lipídicas, representadas fundamentalmente por el músculo esquelético y la grasa corporal.(11)

La distribución de los pacientes por sexo fue casi similar, con un ligero predominio del sexo femenino (51,1% por 48,9% de varones). La incidencia de desnutrición fue también casi similar en ambos sexos, con diferencias no significativas estadísticamente. En varones fue de 26,7% y en el sexo femenino de 28,9% (Tabla y Gráfico 2).

Tabla 2: Distribución de pacientes por sexo y estado nutricional.
Sexo	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
Masculino	23	26,7	63	73,3	86	100,0
Femenino	26	28,9	64	71,1	90	100,0
Total	49	27,8	127	72,2	176	100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,751

En ninguna de las series de casos revisadas se encuentran diferencias en la distribución por sexo de las reservas calóricas y proteicas.

La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 41 años y el 51,7% estaban en el grupo de edad comprendido entre 25 y 44 años. En los pacientes desnutridos la media fue de 38,22 años y en los no desnutridos de 41,89 años (Tabla 3), o sea, los pacientes desnutridos eran algo más jóvenes en general que los que no lo estaban, aunque las diferencias no fueron significativas (p > 0,05).

Tabla 3: Distribución de pacientes por grupo etáreo y estado nutricional.
Edad	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
15-24 años	9	39,1	14	60,9	23	100,0
25-34 años	12	24,5	37	75,5	49	100,0
35-44 años	14	33,3	28	66,7	42	100,0
45-54 años	3	14,3	18	85,7	21	100,0
55-64 años	7	38,9	11	61,1	18	100,0
65-74 años	4	17,4	19	82,6	23	100,0
Total	49	27,8	127	72,2	176	100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,250

El 62,5% de los pacientes tuvieron una estadía en la UCI entre 7 y 14 días. En ese grupo de casos se expresó mayor la incidencia de malnutrición (35,5%) comparada con la de los pacientes con menos de 7 días de estadía en el servicio (Tabla 4 y Gráfico 3). Estas diferencias fueron significativas (p < 0,05).

Tabla 3: Distribución de pacientes por estadía y estado nutricional.
Estadía	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
Hasta 48 horas	4	17,4	19	82,6	23	13,1
3-6 días	6	14,0	37	86,0	43	24,4
7-14 días	39	35,5	71	64,5	110	62,5
15 días o más	0	0,0	0	0,0	0	0,0
Total		27,8		72,2		100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,014

Este resultado indica que los pacientes graves desnutridos tienen tendencia a tener estancias más prolongadas cuando son admitidos en la UCI.

Conocido es el hecho, como recientemente se ha demostrado, (Frankenfield Jepen, 1997; Muller, Int Care Med 1995) que en los pacientes malnutridos en situaciones post agresivas, fundamentalmente sépticas y traumáticas, no se comportan igual que los no malnutridos, en referencia a estancia hospitalaria y complicaciones.(15) (21)

Hay insistencia por todos los autores de la importancia de identificar la malnutrición como un problema importante en los pacientes hospitalizados, cuya incidencia se subestima y que es responsable del aumento de la estadía hospitalaria y del número de complicaciones.

En un metaanálisis de 2211 pacientes (26 estudios rabdomizados) se demostró una disminución de la estadía en los pacientes críticos con algún tipo de soporte nutricional en relación con aquellos que no recibieron el apoyo. Por esto cualquier protocolo de soporte nutricional busca como objetivo primario la disminución de las complicaciones, fundamentalmente las infecciosas, la reducción de la incidencia y desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánica (SDOM), para mejorar el pronóstico del paciente de manera que se refleje en una disminución de la mortalidad, de los costes hospitalarios y de la estadía de los pacientes.(18).

Las causas más frecuentes de ingreso en la UCI en nuestro estudio fueron la sepsis grave, las enfermedades de pacientes obstétricas, el trauma grave no craneoencefálico y pacientes operados por afecciones gastrointestinales (Tabla 4).

Tabla 4: Diagnósticos al ingreso de los pacientes admitidos en la UCI.
	Nº casos	%
SPO neuroquirúrgico	3	1,7
SPO cirugía gastrointestinal	20	11,4
SPO cirugía torácica	11	6,3
Trauma craneoencefálico grave	8	4,5
Paciente obstétrica crítica	24	13,6
Neumonía adquirida en la comunidad	9	5,1
Sepsis Grave	27	15,3
Asmático crítico	5	2,8
Infarto agudo del miocardio	16	9,1
Intoxicación exógena	7	4,0
Trauma grave no craneoencefálico	20	11,4
Otros	26	14,8
Total	176	100,0

En los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y los portadores de sepsis grave la incidencia de malnutrición fue superior al 50%. Los pacientes con formas graves de asma bronquial, aquellos con traumatismo craneoencefálico y los que tuvieron intoxicaciones exógenas mostraron también altas incidencias de malnutrición (40, 35 y 28% respectivamente). No hubo malnutridos entre los pacientes ingresados por intervenciones quirúrgicas electivas neuroquirúrgicas ni en aquellos admitidos por IMA (Tabla 5).

Tabla 5: Distribución de pacientes por diagnóstico y estado nutricional.
Diagnóstico	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
SPO neuroquirúrgico	0	0,0	3	100,0	3	1,7
SPO cirugía gastrointestinal	4	20,0	16	80,0	20	11,4
SPO cirugía torácica	2	18,2	9	81,8	11	6,3
Trauma craneoencefálico grave	1	12,5	7	87,5	8	4,5
Paciente obstétrica crítica	3	12,5	21	87,5	24	13,6
Neumonía adquirida en la comunidad	5	55,6	4	44,4	9	5,1
Sepsis Grave	14	51,9	13	48,1	27	15,3
Asmático crítico	2	40,0	3	60,0	5	2,8
Infarto agudo del miocardio	0	0,0	16	100,0	16	9,1
Intoxicación exógena	2	28,6	5	71,4	7	4,0
Trauma grave no craneoencefálico	7	35,0	13	65,0	20	11,4
Otros	9	34,6	17	65,4	26	14,8
Total	49	27,8	127	72,2	176	100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,010

Estudios clásicos en niños de países en vías de desarrollo sugieren que el grado de compromiso inmunológico depende del grado de malnutrición proteico-calórica, de la presencia de infección y de la edad de instauración de la desnutrición.(16)

En un estudio reciente en pacientes en periodo preoperatorio, se puso de manifiesto que los pacientes anérgicos en el momento del ingreso, tenían mayor riesgo de sepsis y de morir por una causa de origen séptico.(20') (23) En las últimas décadas, la relación malnutrición - infección se ha hecho más evidente. En la literatura se reporta que constituye una evidencia el hecho de que los pacientes desnutridos tienen modificaciones en su respuesta inmunológica, por lo que en el ámbito hospitalario el grado de desnutrición es importante, observándose una correlación entre grado de malnutrición, la evolución y el pronóstico de la enfermedad.(18)

Desde el punto de vista teórico, el paciente desnutrido es candidato a desarrollar infección por disminución de la respuesta inmunológica específica (disminución de la actividad del complemento, de la opsonización, de la actividad fagocitaria de los neutrófilos y del número de macrófagos), así como disminución de la respuesta inmunológica específica (disminución de inmunoglobulinas séricas, de la producción de anticuerpos y del número de linfocitos T). Esto se corrobora en nuestro estudio, donde más del 50% de los pacientes que ingresan con sepsis grave en la UCI tuvieron alguna disminución de sus reservas calóricas o proteicas.

El 27,8% de los pacientes ingresados presentaron disminución del recuento total de linfocitos (RTL) en los análisis hematológicos. Este es un examen complementario señalado por varios autores como indicativo útil del estado nutricional. Sin embargo en nuestro estudio solo el 38,8% de los pacientes desnutridos mostraron una disminución del RTL, y el 23,6% de los pacientes no desnutridos también tenían afectado el RTL (p < 0,05) (Tabla 6 y Gráfico 4). El paciente que ingrese en la UCI con un RTL bajo tiene un riesgo 1,6 veces mayor de tener algún tipo de desnutrición que el que tiene un RTL normal.

Tabla 6: Relación entre el recuento total de linfocitos y estado nutricional.
RTL	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
Depresión linfocitaria	19	38,8	30	82,6	49	27,8
Linfocitos normales	30	23,6	97	76,4	127	72,2
Total		27,8		72,2		100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,044.

Riesgo relativo: 1,64 (1,03 < RR < 2,63). Límite de confianza 95%.

La asociación de desnutrición con una disminución de la resistencia a la infección ha sido una observación frecuente a lo largo de los siglos. La desnutrición se sabe que deprime la respuesta mediada por linfocitos. La subpoblación de células "T-helper" parece ser la más afectada y se asocia con una disminución de linfocinas. La depresión de la respuesta inmunológica mediada por células T está en general asociada con un aumento de la susceptibilidad a las infecciones por virus y hongos más que por bacterias.(18)

En estudios recientes se ha demostrado que la respuesta en pacientes frente a cualquier agresión, trauma, infección, etc. se acompaña de una deficiencia de nutrientes para las células de replicación rápida (linfocitos y enterocitos). La barrera intestinal, el tejido linfoide asociado a las mucosas y las células de Kupffer permiten la translocación bacteriana, el paso de endotoxinas y otras sustancias que estimularían de manera disgregada el sistema mononuclear-macrófago. Es por ello que el RTL puede estar deprimido en un paciente no malnutrido.(18)

La respuesta inmunoinflamatoria inicial de un paciente está matizada por un efecto inmunosupresor, debido a un exceso de producción de citoquinas y eicosanoides, y al daño exudativo tisular, con un aumento de proteasas y radicales libres de oxígeno, de procedencia leucocitaria -polimorfonucleares y macrófagos-(22) (24).

El 69,4% de los pacientes desnutridos tenían cifras bajas de albúmina por solo el 23,6% de los que tenían una nutrición normal según parámetros antropométricos (Tabla 7 y Gráfico 5). Estas diferencias son altamente significativas (p < 0,0001). Según los resultados de nuestro estudio, un paciente crítico con cifras bajas de albúmina sérica tiene casi 4 veces más riesgo de tener desnutrición, que un paciente con cifras de albúmina normales.

Tabla 7: Relación entre la albúmina sérica y estado nutricional.
Albúmina sérica	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
Valores bajos	34	53,1	30	46,9	64	36,4
Valores normales	15	13,4	97	86,6	112	63,6
Total		27,8		72,2		100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,0001.

Riesgo relativo: 3,97 (2,35 < RR < 6,7). Límite de confianza 95%.

Diversos autores consideran que la albúmina sérica permite identificar los pacientes con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, pero la consideran además un indicador poco elástico porque:

• No aíslan la malnutrición como la causa del cuadro por su vida media larga, que refleja de forma lenta los cambios nutricionales a corto plazo.
• Los núcleos de albúmina caen rápidamente en respuesta a algunas enfermedades, sobre todo la sepsis.

La determinación de proteínas séricas es un dato indirecto para evaluar el estado de las proteínas viscerales. La albúmina, con una vida media prolongada (20 días), no refleja los cambios nutricionales rápidos. Por esto muchos autores sugieren hacer determinaciones de transferrina, con una vida media más corta (8-10 días), o pre-albúmina, cuya vida media es de 2-3 días, o determinación de proteínas fijadoras de retinol (vida media 10-12 horas).(1).

El 14,2% de los pacientes ingresados en la UCI e incluidos en el estudio no sobrevivió. No hubo diferencias en la supervivencia entre los pacientes con desnutrición y los no desnutridos (28 y 27,8% respectivamente; Tabla 8 y Gráfico 6).

Tabla 8: Relación entre la sobrevida y estado nutricional.
Sobrevida	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
No	7	28,0	18	72,0	25	14,2
Sí	42	27,8	109	72,2	151	85,8
Total		27,8		72,2		100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,985.

Riesgo relativo: 1,009 (0,39 < RR < 2,59). Límite de confianza 95%.

Esta problemática ha sido ampliamente discutida por los intensivistas dedicados al metabolismo y nutrición del paciente crítico.(25) Se ha demostrado que no se logra disminuir la mortalidad de los pacientes desnutridos aún con soporte nutricional convencional (NP o NE).(13)

Actualmente, con el mejor conocimiento de los cambios fisiopatológicos que se producen en los pacientes críticos con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica -entidad que puede provocar el SDOM precoz o tardíamente y es responsable del mayor número de muertes tardías y el desarrollo de infecciones nosocomiales en las UCI-, ha cristalizado la idea de la necesidad de identificar a todo paciente crítico malnutrido, ya que presentan trastornos metabólicos complejos con deficiente utilización de los sustratos y un expolio proteico, lo que hace que se comience a pensar en un soporte nutro-metabólico y la aparición de una nutrición órgano-específica, en un intento de reducir la mortalidad en las UCI y mejorar el pronóstico de los pacientes.(15) (21) (22) (24).

Se demuestra entonces que determinados substratos, independientemente de su importancia nutricional, poseen la capacidad de modular la respuesta inmuno-inflamatoria y actuar como si de un fármaco se tratara. (18) Esto ha llevado al concepto de uso de fármaco-nutrientes e inmunomodulación nutricional.

Actualmente estamos en la etapa de la fármaco-nutrición e inmuno-nutrición, lo que ha determinado que el criterio de nutrición en los pacientes críticos se haya modificado, y que el objetivo fundamental de la misma esté dirigido a disminuir las complicaciones en todo paciente crítico (fundamentalmente la infección y la reducción de la incidencia y desarrollo del SDOM), independientemente de su estado nutricional al ingreso. Constituye una Evidencia Tipo A el alto desarrollo de desnutrición en pacientes críticos que ingresaron con reservas proteico-calóricas normales (18) (26). Por otra parte el hecho de que en nuestro trabajo solo 7 pacientes de los fallecidos no hayan sobrevivido nos hace pensar que pueda existir una mortalidad oculta en los cuidados intensivos.

Las complicaciones se presentaron en el 11,4% del total de pacientes. La más frecuente fue la neumonía asociada al ventilador (4% de los casos).

Los pacientes desnutridos mostraron una frecuencia mayor de complicaciones que los no desnutridos (65 contra 35%), lo que significa que 2 de cada 3 pacientes con complicaciones tenían desnutrición y 2 de cada 3 pacientes desnutridos se complicó durante su estancia en la UCI (Tabla 9 y Gráfico 7).

Tabla 9: Relación entre las complicaciones y estado nutricional.
Complicaciones	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
Con complicaciones	13	65,0	7	35,0	20	11,4
Sin complicaciones	36	23,1	120	76,9	156	88,6
Total		27,8		72,2		100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,0001

Riesgo relativo: 2,82 (1,83 < RR < 4,33). Límite de confianza 95%.

Esto coincide con lo reportado en la bibliografía consultada. En nuestro trabajo, un paciente desnutrido tiene un riesgo de desarrollar una complicación durante su estancia en UCI de hasta 2,82 veces más que un paciente sin desnutrición.

El grupo de Denver publica un metaanálisis de 8 estudios prospectivos, controlados y rabdomizados en 230 pacientes con traumatismo abdominal y postquirúrgicos, en que demuestran un aumento significativo del número de infecciones en los pacientes con déficit nutricional (neumonía, absceso abdominal grave, sepsis de catéter).(26)

Un segundo metaanálisis agrupa 12 estudios y 1482 pacientes críticos, en que se demuestra que hasta un 48 % de los pacientes malnutridos desarrollan infecciones nosocomiales.(27)

Es por esto que aparece el concepto de nutrición enteral precoz (previa a las 48 horas) o muy precoz ( en las primeras 24 horas tras conseguir estabilidad hemodinámica ). El objetivo de las mismas es conseguir una disminución de las infecciones Este tipo de NE precoz está especialmente indicada en los pacientes quemados, politraumatizados, postquirúrgicos del tractus digestivo y en enfermos sépticos.(13) (18)

Todo parece indicar que es necesario una NE precoz en cualquier paciente crítico para mantener las funciones absortivas, metabólicas e inmunológica del intestino , disminuyendo de esta manera los costes y las complicaciones.

Se considera actualmente que el soporte nutricional es una faceta más en la atención integral del paciente crítico, que la NE precoz disminuye las complicaciones infecciosas respecto a la NTP, por lo que la estrategia nutricional se dirige a:

1. Modificar el sustrato lipídico que se administra (NE enriquecida con ácido gamma-linoleico).(18)
2. Uso de aminoácidos enriquecidos, ramificados (precursores a nivel muscular de la glutamino-arginina.(18)
3. Dietas con inmunonutrientes por vía enteral. La dieta más empleada es la enriquecida con arginina, W3 FFA de pescado, nucleótidos y antioxidantes.(18)

Se empleó alguna de las técnicas de soporte nutricional en el 10% de los pacientes admitidos en la unidad. La técnica más empleada fue la nutrición enteral (4%). El 66,7% de los pacientes en los que se empleó soporte nutricional estaban desnutridos. Sin embargo, del total de pacientes desnutridos solo se empleó soporte nutricional en el 24,5% de los casos (Tabla 10 y Gráfico 8). Estas diferencias son altamente significativas (p < 0,0001).

Tabla 9: Relación entre soporte nutricional empleado y estado nutricional.
Soporte nutricional	Desnutrido		No desnutrido		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
Con soporte	12	66,7	6	33,3	18	10,2
Sin soporte	37	23,4	121	76,6	158	89,8
Total		27,8		72,2		100,0

Prueba de chi-cuadrado de Pearson: 0,0001

El desarrollo del soporte nutricional se ha realizado a lo largo de la historia como consecuencia de una mejoría obtenida en varios aspectos: Desarrollo de sistemas de accesos seguros, prácticos y efectivos para la administración de nutrientes, expansión de las indicaciones para el uso del soporte nutricional que actualmente se utilizan.

Como se refiere por algunos autores, suele indicarse soporte nutricional cuando cabe esperar un ayuno prolongado o una catabolia aumentada por la afección del paciente, pero no se toma en consideración para el resto de los casos el estado nutricional que presenta al momento de su admisión hospitalaria.

Por otra parte otros autores refieren que la indicación de un soporte nutricional no se basa en una valoración completa del estado nutricional (antropométrica, bioquímica e inmunológica), sino que toma en cuenta para la indicación del soporte una puntuación en el APACHE II de al menos 10 puntos.(27) Otros estratifican a los pacientes según la puntuación del APACHE II, reportándose una menor mortalidad en los pacientes con menor puntuación de este score (entre 10 y 15) y nutrición inmunomoduladora.(27)

La estrategia nutricional actualmente se basa en la inmunomodulación nutricional con el objetivo de manipular la respuesta inmunoinflamatoria inicial en el sentido de modelarla sin anular los efectos beneficiosos de la misma. Pero ello no implica que no se tome en consideración el estado nutricional del paciente al realizar la estrategia.(18)

Además de la evaluación nutricional, el soporte nutricional se indica cada vez más en función de la situación especial que tiene el paciente:(27).

1. Si fallo hepático: Uso de aminoácidos ramificados; restricción proteica solo si encefalopatía.
2. Insuficiencia Renal: Evitar sobre-alimentación ; uso de aminoácidos ramificados.
3. Sepsis, SRIS: Aminoácidos ramificados.
4. Quemados: NE precoz.
5. Traumatismo abdominal: NE precoz por yeyunostomía.