Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo para caracterizar las infecciones intrahospitalarias en 31 pacientes egresados cn diagnóstico de IN de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital "General Luis A Milanés Tamayo", en Bayamo, Granma, durante el periodo que comprende los meses de junio del 2003 a junio del 2004.

Previa coordinación con los responsables de la sala y del departamento de archivos y estadística, así como con la epidemióloga del hospital, se procedió a la revisión de las historias clínicas de los pacientes seleccionados para obtener las variables objeto de estudio:

1. Edad (se agrupó en: menores de 1 año, de 1 a 4 años y de 5 a 14 años).
2. Sexo
3. Lugar de procedencia antes del ingreso a la UCI

• Servicio de Urgencias
• EDA
• Clínicas Pediátricas
• Cirugías Pediátricas
• Neurocirugía
• Salas de Respiratorio

1. Estado nutricional: (según las tablas cubanas de crecimiento y desarrollo, se consideró:

• Malnutrido por defecto (menos del décimo percentil)
• Eutrófico (del décimo percentil hasta el noventa percentil)
• Malnutrido por exceso ( más del noventa percentil).

1. Estadía hospitalaria: se subdividió según la permanencia en el hospital en:

• Hasta 5 días
• 6 –10 días
• 11 –15 días
• más de 15 días

1. Tipos de lactancia en menores de 1 año:

• Exclusiva
• Artificial
• Mixta.

1. Gérmenes aislados: se tuvo en cuenta la tinción de gram, el aislamiento de tipos de germen y cultivos.

• Gram:

• Positivos
• Negativos.

• Tipos de gérmenes

• Staphylococcus Cuagulasa Negativo
• Bacteria no fermentadora
• Pseudomona Aeuriginosa
• Escherichia Coli
• Klebsiella
• Staphylococcus Cuagulasa Positivo
• Streptococcus Alfa Hemolítico
• Salmonella
• Cándida Albicans
• Shigella

• Cultivos:

• Hemocultivos
• Urocultivos
• Coprocultivos
• Cultivos de secreciones endotraqueales.

1. Tratamiento antimicrobiano: se describen según el tipo utilizado.
2. Procederes invasivos utilizados:

• Canalización de vena periférica
• Abordaje venoso profundo
• Disección de vena
• Sondaje vesical
• Ventilación mecánica artificial
• Traqueostomía
• Pleurotomía
• Sonda levín

1. Obtención y recolección de la información: La información se obtiene de las historias clínicas de los pacientes egresados con diagnóstico de IN, la cual fue recolectada en una planilla confeccionada para ese fin (anexo 1).
2. Procesamiento estadístico: Los datos se resumieron con medidas de estadística descriptiva (distribuciones de frecuencias absolutas y relativas). Se procesaron en una computadora PENTIUM IV usando el programa Epi – Info versión 6.1

1. Resultados

De los 31 pacientes estudiados el 64,5% correspondió al sexo masculino, resultando ser el grupo de mayor frecuencia según edad el de menores de 1 año con similares porcentajes. (Tabla 1)

La mayoría de los pacientes procedían del Servicio de Urgencias, 58,1%, seguido por el Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas, las Clínicas Pediátricas y Neurocirugía, estas tres últimas con una frecuencia de 9,7% cada una. (Tabla 2)

La Tabla 3, muestra que el 48,4% de los estudiados, exhibían algún tipo de mal nutrición correspondiéndole un 19,4%, a los malnutridos por defecto.

El promedio de estadía de los afectados fue prolongado (32,3 días), observándose un incremento de la frecuencia de infectados a medida que aumentan los días de permanencia en la Unidad, resultando ser de un 54,9% en aquellos que estuvieron ingresados por encima de 15 días. (Tabla 4)

De los 20 lactantes estudiados, el 50,o % eran menores de seis meses y de ellos, únicamente el 60,0% tenían lactancia materna exclusiva. (Tabla 5)

Al analizar el comportamiento de los microorganismos aislados según tinción de gram, encontramos un franco predominio de los gram negativos con 64,1% del total. (Gráfico1)

Respecto a los gérmenes aislados (Tabla 6) resultaron ser los Staphylococcus Coagulasa Negativo los que ocuparon el primer lugar con un 27,2%, seguido de las Bacterias no fermentadoras con 19,7%, la Pseudomona Aeruginosa el 13,2%, la Escherichia Coli un 12,1% y Klebsiella el 12,1% respectivamente.

Según cultivos la mayor frecuencia de aislamiento se obtuvo de los Hemocultivos con 39,4%, seguido de las Secreciones Endotraqueales representando el 28,8% y los Urocultivos con 25,8%, la cual está en correspondencia con las localizaciones más frecuentes de las infecciones en este servicio.

En cuanto a los antimicrobianos utilizados, las Cefalosporinas de Tercera Generación ocuparon el primer lugar, ya que fueron utilizadas en el 100,0% de los casos, seguidas de la Amikacina con un 61,3% y las Quinolonas con 32,2% respectivamente. (Tabla 7)

Con respecto a los procederes invasivos, la Canalización de vena periférica, el Abordaje venoso profundo y la Ventilación mecánica artificial fueron en ese orden los procederes más utilizados. Un porcentaje pequeño de casos requirió de sondaje, traqueostomía y pleurotomía. (Tabla 8)

Es conocido que el varón es más susceptible a las infecciones que las hembras sobre todo en el primer año de vida e incluso hasta la edad de 15 años. Se dice que puede constituir hasta el 80% de todas las patologías que corresponden a inmunodeficiencias; esto pudiera deberse a que los procesos más graves están ligados a la presencia del cromosoma X y a factores asociados con la síntesis de inmunoglobulinas, confiriendo la fórmula XX una mayor protección a la hembra, la cual tiene a su favor este factor de tipo inmunológico. (31)

En cuanto a la edad se plantea que en el menor de un año existe más inmadurez en el desarrollo inmunológico, es decir, déficit tanto humoral como celular para enfrentar las infecciones, señalándose además que entre los 6 y 8 meses de edad van desapareciendo las inmunoglobulinas maternas y a los 9 meses, por ejemplo, se plantea que es la edad en que suelen manifestarse las inmunodeficiencias graves de origen celular. (32)

Estos resultados coinciden con otros autores, como Llaurado Robles el cual encontró 70,7% del sexo masculino más afectado (33). Thomas Rodríguez del "William Soler" de Ciudad de la Habana obtuvo resultados similares. (34)

Saison Brahman plantea en su trabajo de infecciones nosocomiales que los varones tienen una proporción superior a las hembras y resultan ser similares nuestros resultados a los obtenidos por otros autores como (35). (Morales Torres) en una investigación realizada en todos los servicios de nuestro Hospital encontró un 62,5%.

Respecto a la procedencia nuestros resultados coinciden con los obtenidos por otros autores. Al respecto Pacheco Álvarez encontró que el 33,3% de los pacientes diagnosticados venían del servicio de Urgencia (36), por su parte Bacallao Gutiérrez y colaboradores obtuvieron frecuencia de un 51,9%. (37) Esto pudiera estar en correspondencia con el hecho de que la mayor frecuencia de ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de nuestra institución, procede del servicio de urgencia, lo que no quiere decir que sean estos los que mayor riesgo tienen de adquirir una infección.

El número de pacientes desnutridos de nuestra casuística, resultó ser el menor, a pesar de que, como sabemos la mal nutrición trae como consecuencia habitualmente inmunodeficiencia. Heredia Benavides en su trabajo realizado en un hospital de México, plantea que la desnutrición como elemento de riesgo condiciona la susceptibilidad para la adquisición de estas infecciones (38) y Heredia Duarte obtuvo un 43% de pacientes mal nutridos en su estudio analizado (39).

No obstante’, atribuimos esto a que en este grupo de pacientes desnutridos, nuestro sistema de salud ha ido ejerciendo acciones preventivas e ingresos más precoces en sala de cuidados especiales antes que desarrollen signos de gravedad que motiven su ingreso en las salas de UCIP. La misma acción la desarrolla la atención primaria donde se realiza mayor control en el seguimiento de estos niños considerados pacientes de riesgo.

La estadía prolongada coincide con lo planteado por otros autores que refieren un predominio de estadía hospitalaria de más de 10 días, lo cual aumenta aún más el riesgo de alterar la defensa del huésped por los métodos invasivos, tratamiento inmunosupresor y mayor exposición a infecciones cruzadas y gérmenes multirresistentes a drogas (40-41). Juan Valero encontró un riesgo 2,5 veces mayor de encontrar una Infección nosocomial (IN) a medida que existía mayor estadía (42).

Warren realizó un estudio sobre infecciones generalizadas y obtuvo mayor estadía en aquellos que fallecieron 53% (43). Shandera arrojó resultados similares a estos (44), así como (Morales Torres) que plantea que en su estudio 54 de los pacientes 56,2% presentaron una estadía superior a los 10 días; 39 de los casos de 11 a 20 días 40,6% y 15 niños con estadía superior a 20 días 15,6%.

Lo obtenido en lo referente a la utilización de la lactancia materna exclusiva, obliga a realizar algunas consideraciones: la lactancia materna combina los tres componentes fundamentales para una nutrición sana, los alimentos, la salud y la atención al niño; además de los efectos que desde el punto de vista inmunológico posee, anticuerpos específicos que aporta contra agentes patógenos como; bacterias y virus (Enterovirus y Rotavirus), además de la lactoferrina de acción bacteriostático contra la Escherichia Coli, Cándida Albicans y la lipasa que interviene en el mecanismo antigiardia – Lamblia y antiameba – Hystolítica, incluso se habla de su efecto protector para prevenir Enfermedades Cardiovasculares y la Diabetes Mellitus tipo I (45 – 46).

Legón Blasco y colaboradores en un estudio en pacientes con IN ingresados en la UCIP del hospital "Arturo Aballí" encontraron que 67,2% no recibieron lactancia materna. A pesar de toda la información que se brinda sobre la importancia de la lactancia materna exclusiva, aún ésta no es aceptada por todas las madres y demás familiares y así lo muestran los resultados obtenidos en nuestro hospital por la doctora (Arias Rosales).

Consideramos además que en nuestro medio el abandono de la lactancia materna se debe entre otras causas a la falta de madurez y responsabilidad de las madres, en su mayoría jóvenes y adolescentes que se dejan influenciar por razones estética y de otra índole, incidiendo esto en la ablactación precoz. En ocasiones la educación para la salud que ofrecen los médicos y enfermeras de la familia, a las futuras madres acerca de sus ventajas y desventajas no es la más adecuada.

El predominio de Gram positivoscoincide con estudios realizados en México en brotes de IN, donde se notifican similares resultados atribuibles al uso cada vez más frecuente de antimicrobianos de amplio espectro, lo cual favorece que los cocos ocupen los primeros lugares como agentes etiológicos de las mismas. (48)

En nuestra UCIP el germen más aislado fue el Staphylococcus Cuagulasa Negativo (ECN) el cual es gram positivo. Helio Sander en un perfil bacteriológico del tracto respiratorio realizado en un hospital Brasileño, aisló los ECN dentro de los agentes más frecuentes (49). Craff lo cita como predominante en 29,7% de los cultivos tomados en su investigación (50). Marinella y colaboradores demostraron la presencia de esta bacteria en el diafragma y en el aro periférico del 100,0% de los estetoscopios utilizados en pacientes con IN, así como Staphylococcus Aureus en 27,5% de los mismos (51).

La alta positividad de ECN en nuestra casuística, puede explicarse por la frecuente utilización de procederes invasivos como la canalización de vena periférica y el abordaje venoso profundo, procedimientos que constituyen una gran agresión al mecanismo defensivo del huésped, específicamente a la barrera más extensa que es la piel, en la cual se encuentran los ECN, particularmente de tipo Epidermidis, como flora normal que penetra con mucha facilidad al torrente circulatorio, sobretodo sino hemos sido capaces de tomar las precauciones debidas en lo referente a medidas de asepsia antes de realizar dichos procederes; todo esto, unido a la presencia de un catéter en vena profunda, constituye un factor predisponente a la adquisición de infecciones nosocomiales, al igual que cualquier otro cuerpo extraño, tales como: válvulas de derivación, prótesis, etc.

Se ha demostrado que el Staphylococcus Epidermidis puede aislarse por su adherencia a catéteres plásticos in vitro dependiendo del grado de hidrofobicidad bacteriana. De hecho la mayoría de dichos catéteres tienen superficies con estas características permitiendo un fluido adecuado por su interior. Las bacterias cuyas superficies sean hidrofóbicas tienden a adherirse a la superficie del biomaterial, expulsando las gotas de agua que existen entre ellas, en un primer contacto con carácter inespecífico reversible y posteriormente de una manera irreversible (52).

García Rodríguez hace referencia al aumento de la incidencia aparejado al incremento gradual de la resistencia bacteriana, así como a la relación que existe entre las infecciones por ECN y el empleo rutinario de técnicas diagnósticas agresivas y la implantación de dispositivos médicos o quirúrgicos en el interior de los organismos (53).

Tinoco concluyó que las Bacterias no fermentadoras (BNF) y dentro de ellas la Pseudomona Aeuriginosa (PA), fueron causas frecuentes de infección nosocomial en un hospital de México en el año 2000 (54).

Consideramos prudente aclarar que la Pseudomona Aeruginosa estuvo dentro de las BNF más aisladas en nuestro estudio, presentándose como germen oportunista en pacientes ventilados, si bien es cierto que por limitaciones de índole objetiva no contamos con todos los recursos para diagnosticar todos los gérmenes que entran en dicho grupo; sin embargo no podemos olvidar la importancia que los bacilos gram negativos tienen en las IN y en particular la Pseudomona Aeruginosa, por su prevalencia y la resistencia que muestra a los antimicrobianos.

Este germen se encuentra entre los 10 principales microorganismos de infección nosocomial, afectando en EUA a 4 de cada mil pacientes hospitalizados (55). Según el National Nosocomian Infection Survellance System es la segunda causa de infección nosocomial por bacilos Gram negativos y en España es el segundo agente aislado de todos los casos de infección nosocomial (56).

Celis y Rello en sus estudios afirman que la Pseudomona Aeruginosa se aisló en el 50% de los casos con Neumonía Nosocomial, ocurridos en pacientes que necesitan de respiración asistida donde el microorganismo persiste a pesar de la limpieza e intento de esterilización de los equipos. (57-58) Similares resultados lo obtuvo Gundían González (59).

La Pseudomona Aeruginosa se encontró en secreciones endotraqueales en correspondencia con la literatura revisada, en la cual se plantea que dicha bacteria es causa frecuente de infección intrahospitalaria, específicamente en Infecciones Respiratorias Bajas (60). Por su parte, Pineda Solas afirma que es un germen muy importante como patógeno nosocomial (61).

La Escherichia Coli fue encontrada fundamentalmente en Urocultivos pues de todos es conocido que las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) se producen en primer lugar por este agente. Debe señalarse que los 7 pacientes con Urocultivos positivos a este germen requirieron el cateterismo vesical, factor que favorece a la ITU, adquirida por mecanismo ascendente a través de las vías urinarias, las cuales fisiológicamente son estériles (62).

Thibon P en una revisión realizada a 22 pacientes con Infección del Tracto Urinario asociada a cateterismo vesical, no encontró diferencias significativas entre el grupo con catéteres vesicales plásticos y el grupo con catéteres protegidos con hydrogel y sales de plata (63).

Trabajos realizados en México detectaron también Escherichia Coli como agente principal en pacientes con Infección del Tracto Urinario que habían sido previamente sondeados (64).

En cuanto al Staphylococcus Aureus, muchos autores coinciden que este es una causa importante de IN, pero menos relevantes que hace 15 años, lo cual coincide con nuestros resultados (65)

Nuestro hospital y en ella la UCIP cumplen con lo establecido internacionalmente con la política de antibióticos para las IN, que establece el uso de la combinación de Cefalosporinas de tercera generación con la Amikacina para iniciar tratamiento en un paciente al cual se le ha diagnosticado una Infección Nosocomial, aún cuando no tengamos concluidos los cultivos. Las Quinolonas y los Antimicóticos se utilizan en niños con estadía hospitalaria más prolongada de difícil manejo, por pobre respuesta del huésped a la terapéutica con la combinación de los medicamentos antes mencionados.

Gundían González comenta el uso de las Quinolonas (Ciprofloxacina) en el paciente con neumonía del ventilado por el Enterobacter, lo mismo que el Meronen (59). Por su parte Polonia Ricardo infectólogo colombiano, sugiere que entre las indicaciones posibles de la Ciprofloxacina estén las ITU, así como las sepsis producidas por gérmenes multiresistentes a otras drogas (66).

La Vancomicina se indicó en niños con aislamiento de Staphylococcus Cuagulasa tanto negativo como positivo, que como sabemos muchas veces no responden a otra antibióticoterapia. (Morales Torres) encontró como antibiótico más utilizado la Penicilina, a diferencia nuestra, lo cual se atribuye que su trabajo se realizó en otros servicios donde como alternativa se usó en un principio en un niño que no estaba gravemente enfermo.

Los procedimientos invasivos son imprescindibles para el tratamiento de pacientes graves o críticamente enfermos y además para la toma de muestra, en ocasiones con fines diagnósticos o terapéuticos, condicionando la invasión de germen al organismo, con el riesgo potencial de aparición de una IN (67).

Con frecuencia dichos procederes deben ser practicados sobre una base de urgencia, comprometiendo las habituales medidas de asepsia y antisepsia para mejorar así el control de las infecciones, a lo que se suma la intima proximidad de otros pacientes y la fácil transmisión a través de catéteres intravenosos, vesicales, ventilación mecánica artificial (VMA), punción de diversos órganos para la toma de muestra, etc (68).

La literatura revisada plantean que las transfusiones contribuyen en algunos casos a la introducción de bacterias contaminantes, a la propagación de virus como es el caso de la Hepatitis B, todos estos elementos citados aumentan el riesgo de exposición alterando la resistencia del huésped (69).

En estudios realizados en la UCIP en el hospital pediátrico de Guantánamo, se detecto que a más del 85% de los pacientes se les realizó un abordaje venoso profundo, de ellos se infectaron 46,6% (70). (Jiménez Volta) en un estudio realizado en la UCIP de Manzanillo obtuvo que en 61,7% de los pacientes fue empleado el abordaje venoso profundo, en 26,4% el venoso superficial y en 23,5% la Ventilación Mecánica Artificial (71).

Rodríguez J A. aisló crecimiento bacteriano en 21,5% de los catéteres intravenosos retirados en sus pacientes (68). Vanhems identificó dentro de los primeros 5 factores de riesgo para favorecer infección nosocomial en su estudio, el uso de catéter venoso central y tubos endotraqueales (72).

1. El sexo masculino y los menores de 1 año mostraron la mayor frecuencia entre los casos con infección nosocomial.
2. La mayoría de los casos procedían del servicio de Urgencias.
3. Predominó el adecuado estado nutricional así como la prolongada estadía hospitalaria.
4. La mayoría de los lactantes no habían recibido lactancia materna exclusiva.
5. El germen más aislado fue el ECN, responsable de la positividad de la mayoría de los Hemocultivos.
6. Las Cefalosporinas de tercera generación y la Amikacina resultaron ser los antibióticos más empleados.
7. La canalización de vena periférica, al abordaje venoso profundo y la ventilación mecánica fueron en orden decreciente los procederes invasivos más utilizados.

1. Discutir estos resultados en el seno del colectivo de la institución, con el objetivo de que del mismo fluyan las medidas idóneas tendentes a yugular el problema de las infecciones nosocomiales.
2. Realizar nuevas investigaciones al respecto, en este y otros servicios que permitan la profundización en el conocimiento de los diversos factores de riesgo que gravitan sobre el paciente en edad pediátrica.

Distribución de niños con Infección Nosocomial según sexo y edad.

UCI. Hospital " General Luis Antonio Milanés", Bayamo, Junio 2003 – Junio 2004.

Distribución de niños con Infección Nosocomial según procedencia.

UCI. Hospital "General Luis Antonio Milanés", Bayamo, Junio 2003 – Junio 2004.

Distribución de niños con Infección Nosocomial según evaluación nutricional.

UCI. Hospital "General Luis Antonio Milanés", Bayamo, Junio 2003 – Junio 2004.

Distribución de niños con Infección Nosocomial según la estadía hospitalaria. UCI. Hospital "General Luis Antonio Milanés", Bayamo, Junio 2003 – Junio 2004.

Nota: Promedio de estadía fue de 32.3 días.

Distribución de niños menores de un año con Infección Nosocomial por edad según tipo de lactancia. UCI. Hospital "General Luis Antonio Milanés", Bayamo, Junio 2003 - Junio 2004.

Distribución de niños con Infección Nosocomial según gérmenes aislados por cultivo. UCI. Hospital "General Luis Antonio Milanés", Bayamo, Junio 2003 – Junio 2004.

Distribución de niños con Infección Nosocomial según Tinción de Gram.

UCI. Hospital "General Luis Antonio Milanés", Bayamo, Junio 2003 – Junio 2004.

Fuente: Historias Clínicas.

Distribución de niños con Infección Nosocomial según antibióticos usados. UCI.

Hospital "General Luis Antonio Milanés", Bayamo, Junio 2003 –2004.

Distribución de niños con Infección Nosocomial según procedimientos invasivos usados.

UCI. Hospital "General Luís Antonio Milanés",

Bayamo, Junio 2003 – Junio 2004.

Autores:

(1,2,3) Especialistas de Primer Grado en Pediatría.

(4) Especialista de Primer Grado en Microbiología.

Institución: Hospital Pediátrico General Milanés, Bayamo, Granma, Cuba.