La privatización de la salud en El Salvador (página 2)

Partes: 1, , 3, 4

CAPITULO II.

NEOLIBERALISMO Y
PRIVATIZACIÓN

2.1. LA PRIVATIZACIÓN EN LA ATENCIÓN DE
LA SALUD.

2.1.1 ¿Y La Salud Librada Al Mercado…?

Los problemas en
el acceso a la salud de los países en desarrollo
tienen su origen en la crisis
económica de la década de los 80 y las reformas con
las que los gobiernos intentaron manejarla.

La coyuntura política y
económica de esa época cortó en seco las
promesas de salud para todos proclamadas en la conferencia
internacional de Alma– Ata en
1978, convocada por la
Organización Mundial de la Salud y UNICEF.
Allí, en una declaración histórica sobre la
atención primaria, 134 países
proclamaron la salud como un derecho fundamental que debía
ser velado por los estados. También subrayaron la
necesidad de diseñar una estrategia de
salud amplia que tuviera en cuenta las causas sociales,
económicas y políticas
que subyacen a los problemas de salud.

El peso de una deuda con altísimos intereses
redujo, en los años sucesivos, el gasto
público en salud, educación y otros
servicios
básicos. Las reformas exigidas por el Banco Mundial
y el Fondo Monetario
Internacional (condición imprescindible para habilitar
nuevos préstamos) incluyeron una mayor reducción
del gasto, una medida que únicamente reforzó el
impacto negativo de la crisis económica.

Las privatizaciones, promovidas en nombre de la
modernización, a la vez que disminuyeron el déficit
fiscal
(transitoriamente) transfirieron a los individuos una responsabilidad históricamente asumida por
los gobiernos. Este proceso se
desarrolló a través de la introducción de cuotas, descentralización y desarrollo de los
seguros de
salud. Las privatizaciones fueron instrumentadas desde un marco
más general: los programas de
ajuste estructural del Banco
Mundial.
A pesar de que esta institución financiera no deja de
elogiar las ventajas de la participación del sector
privado, en los países en los que se han aplicado estas
reformas el acceso a la salud es cada vez es más
restringido y de menor calidad. Los
sectores vulnerables de la población no pueden afrontar el costo de la salud
y progresivamente se van retirando del sistema.

Los servicios básicos forman parte de los
derechos
humanos. La ONU dispuso la
creación de un comité para los derechos económicos,
culturales y sociales. Este organismo ha promovido una
declaración a propósito del GATS (acuerdo general
sobre el comercio de
servicios, por sus siglas en inglés), una iniciativa de la Organización Mundial de Comercio. La
declaración incluye la promoción y protección de los
derechos humanos entre los objetivos de
la liberalización del comercio, analiza sus efectos sobre
las personas y promueve políticas y legislación
comercial que tome en cuenta los derechos de todos, en especial
los individuos y grupos que se
encuentren en situación de vulnerabilidad.

2.1.2 El Ajuste Estructural

Para el BM y el FMI, los PAE
(Programas Ajuste Estructural) significan crecimiento
económico y desarrollo. Para los pobres de los
países en desarrollo estas tres letras equivalen a
pobreza y
sufrimiento. Las principales políticas exigidas por el
BM/FMI conforme a los PAE (Programas Ajuste Estructural)
comprenden lo siguiente:
– Recortes del gasto público y de los subsidios en
sectores sociales tales como salud, educación y alimentación.

– Devaluación sucesiva de las monedas locales
en nombre del logro de eficiencia y
competitividad
en las exportaciones;
pese a que en realidad los precios de
venta de los
productos
básicos y esenciales al consumidor, como
alimentos y
medicamentos aumentan
-Reducción o contención de salarios y
reducción de trabajadores.

-Desreglamentación de las leyes de
protección de la estabilidad laboral;
-Liberalización de la economía; menores
restricciones a la entrada y operaciones de
inversionistas extranjeros.

-Eliminación de controles al comercio y el
cambio de
divisas.
-Eliminación o reducción de la protección
del mercado local.

-Abolición del control de
precios.

2.1.3 Privatización De La Salud Y Cobro De Cuotas
A Los Usuarios.

¿Por qué los países privatizan la
salud? Los países en desarrollo están en el proceso
de privatización de los servicios de atención de
salud por dos motivos. Primero, los países empobrecidos y
muy endeudados de África, Asia Meridional y
América
Latina han sido presionados por el Banco Mundial y el Fondo
Monetario Internacional para retirar subsidios a sectores
sociales como la salud e introducir la privatización como
una precondición para más préstamos. Estos
países necesitan sus préstamos en forma urgente y
no tienen la alternativa de no privatizar.
En segundo lugar, los países en desarrollo más
ricos están privatizando la salud como componente de una
política más amplia del gobierno de mayor
participación del sector privado en el desarrollo nacional
y de satisfacer las demandas de los consumidores que tienen
más dinero para
gastos.

El mejor ejemplo de que un elevado promedio de PNB per
cápita no asegurará acceso de mercado a la
atención de salud de todo el pueblo es el de Estados Unidos de
América
con un PNB per cápita de 21.790 dólares. En Estados
Unidos, más de 40 millones de norteamericanos carecen de
seguro y 60
millones más están subasegurados. Decenas de
millones están congelados en sus trabajos, a efectos de
retener los beneficios existentes, y muchos sobrevivientes de
cáncer, diabéticos, pacientes con SIDA y otros son
considerados "inasegurables".

Sin embargo, como los peligros de la
privatización pueden dañar seria y permanentemente
los medios de vida
de la población más pobre del mundo, es conveniente
adoptar un enfoque más cauteloso hacia la reforma. Hoy en
día las instituciones
internacionales de préstamo han tomado la postura de
"privatizar primero y preguntar después". En demasiados
casos, esta confianza ingenua en los procesos y
resultados de las reformas del mercado han causado sufrimientos
precisamente a aquellos grupos que esas organizaciones
tienen el cometido de proteger. Es hora de trasladar el peso de
la prueba desde aquellos que cuestionan las soluciones
arriesgadas hacia aquellos que las proponen.

2.2. LOS SERVICIOS BÁSICOS COMO DERECHOS
HUMANOS

Los grupos de ciudadanos han movilizado la resistencia a la
privatización de los servicios esenciales no sólo
porque son necesarios para la supervivencia y la
realización humanas, sino también debido a la forma
antidemocrática e indiscriminada en que se ha emprendido
la privatización. Aunque los donantes y los acreedores
reconocen la importancia de la transparencia y el buen gobierno,
es habitual que estas poderosas instituciones exijan que los
gobiernos se comprometan con la privatización mediante
pactos secretos, ocultos a la vista pública. Sin el
conocimiento, y mucho menos el consentimiento, de los
ciudadanos (y con frecuencia hasta de los legisladores), los
servicios
públicos suelen ser comercializados y arrendados
durante décadas.

Los privatizadores tienen razón en destacar la
importancia de la eficiencia, especialmente cuando se refiere a
las empresas
tradicionalmente en manos del Estado, como
las aerolíneas, las telecomunicaciones o las fábricas. Sin
embargo, la equidad y el
acceso universal son más importantes que la eficiencia
cuando se trata de los servicios esenciales. Las mejoras en la
eficiencia mediante las subidas de precios que terminan limitando
el acceso quizá ayuden al estado contable, pero en el
proceso perjudican a los pobres.

Los servicios esenciales son centrales al "contrato social"
entre el gobierno y sus ciudadanos. Aunque los contratos
sociales varían considerablemente de un país a
otro, por lo general promueven la equidad y la universalidad
mediante mecanismos redistributivos que aseguran un nivel
mínimo de acceso a bienes o
servicios que son necesarios para la subsistencia y la dignidad. Los
contratos sociales típicos incluyen educación
primaria suficiente para asegurar la alfabetización,
atención médica básica y acceso al agua potable.
Contratos sociales más complejos (en países
más desarrollados) pueden llegar a incluir servicios de
saneamiento y electricidad en
el hogar.

El contrato social
se fundamenta en dos premisas relacionadas: primero, que los
gobiernos deben ser responsables por la prestación de los
servicios básicos; y segundo, que las personas o las
comunidades pueden y deben ejercer sus derechos ciudadanos para
asegurar esos servicios (al menos en las democracias).

2.3 EL SALVADOR: EL CANTO DE SIRENA DEL DISCURSO
PRIVATIZADOR

En la década de los 90, el entorno
económico salvadoreño estaba orientado al
fortalecimiento del mercado, la reducción y
modificación del rol del Estado, reformas fiscales,
liberalización plena de la economía,
privatización de parte de los activos del
Estado y la modernización y apertura a los mercados
globales.

El discurso de la privatización prometía
reducir el tamaño del Estado, disminuir el déficit
fiscal, prestar mejores servicios y proveer al Estado de recursos
inmediatos, los cuales serían utilizados para cancelar la
deuda de corto plazo e invertir en la infraestructura o el gasto
social. Sin embargo, aun el sector privado ha reconocido que el
proceso fue implementado sin transparencia. Para el patrimonio
salvadoreño, implementar las privatizaciones ha
significado muchos sinsabores entre ellos, la
privatización de la banca y la
desnacionalización del patrimonio
público.

Otra de las medidas del programa de
ajuste estructural aplicadas en los tres últimos
quinquenios es la tendencia a favorecer al gran capital en
detrimento de la calidad de
vida de las mayorías. Por ejemplo, la reforma
tributaria regresiva: para reponer las pérdidas de ingreso
por las privatizaciones, la
administración Cristiani introdujo el impuesto al
valor agregado
(IVA) por un
10%; la administración Calderón Sol
subió el IVA al 13% y la administración de Flores Pérez
eliminó las excepciones del IVA a las medicinas, granos
básicos y otros alimentos de primera necesidad.

Cuadro 1.- Programa de medidas neoliberales en El
Salvador

Fuente: Social Watch-Control Ciudadano El
Salvador

Las reglas del juego indican
que el país ha entrado en la lógica
de un modelo
concentrador y excluyente, que responde a una concepción
neoliberal tradicional aplicada a ultranza. De acuerdo al
editorial denominado "La privatización: el fanatismo
económico de la modernización", publicado por la
Revista de
Estudios Centroamericanos, la privatización más
escandalosa por su falta de transparencia fue la de la
banca.

Así como existe certeza moral que la
ley fue
violada abiertamente para permitir que veintitrés grupos
familiares se apoderasen de la banca, es evidente que ninguna
instancia pública estuvo y está dispuesta a
investigar esta operación, dando por hecho lo que con toda
seguridad es un delito.

La banca privatizada es, sin duda, más eficiente
ahora, pero la orientación de sus créditos y sus elevadas tasas de
interés no han estimulado la producción nacional ni han fortalecido las
áreas más débiles de la
economía.

Uno de los casos más representativos en el
proceso de desnacionalización es el de la
Administración Nacional de Telecomunicaciones (ANTEL).
Diversos estudios indican que era una institución
pública rentable, la cual necesitaba modernización,
no privatización. El fondo de pensiones y la
distribución de energía eléctrica enfrenta
además el proceso de la alta concentración de la
riqueza en un reducido sector del país.

No es casual que los mismos grupos empresariales que
compran las acciones, son
los mismos que tienen el poder
político. Además, de controlar el sistema
financiero y bancario, estos núcleos familiares y
empresariales controlan las empresas relacionadas con
éste, la exportación de café, la
distribución de fertilizantes, la producción de
cemento,
cerveza, bebidas
gaseosas, agua
purificada, autos nuevos,
transporte
aéreo, centros comerciales, hoteles, etc.

2.4. SEGURIDAD
SOCIAL: EL ABANDONO DE GRANDES SECTORES
VULNERABLES

En El Salvador, antes de las reformas (1996-1998), el
sistema público de pensiones ciertamente presentaba serias
debilidades, por ejemplo: la cobertura poblacional, los costos de la
seguridad social, y la evasión y mora de los patronos.
Luego, en el marco de los programas de privatización de
los activos del Estado, se justificaron las transformaciones con
dichas debilidades, los argumentos fueron los enormes beneficios
que tendría la población afiliada
cotizante.

Desde que se inició la privatización del
sistema los resultados indican que el futuro en materia de
seguridad social para trabajadoras y trabajadores es sumamente
incierto y desalentador. En el sistema persiste la debilidad de
abandonar a grandes segmentos de la población ubicados en
actividades informales, subempleo, trabajadoras y trabajadores
agrícolas, así como a personas que prestan
servicios en el área doméstica.

En términos de los costos de dicho sistema,
éstos han recaído en una población que su
salario
mínimo no ha sido modificado en varios años. Antes
de la reforma el aporte de los y las trabajadoras para el sistema
previsional representaba el 1,5% sobre su salario; en 1998
aumentó al 4,5%, lo cual representa un incremento del 300%
del costo y en el año 2002, los aportes representan el
6,25% de su salario, es decir significa un incremento del
417%.

Al vincular esta dinámica con la inequidad existente en la
participación de hombres (61%) y mujeres (39%) en el
sector formal, se evidencia una estructura
laboral basada en la división sexual del trabajo, la
cual margina a las mujeres de la cobertura del sistema actual de
pensiones.

2.4.1 Energía Eléctrica: Mayor Costo Y
Peor Servicio.

La Universidad
Centroamericana presentó el análisis de que el gobierno de
Calderón Sol había quedado atrapado entre su
promesa de no subir el precio de la
energía eléctrica y las condiciones legales en las
cuales la operación fue vendida a la empresa
privada. La esperanza gubernamental era que el precio de la
distribución de la energía eléctrica
disminuyera y el servicio mejorara. Sin embargo, eso no
ocurrió.

Actualmente, el principal desacuerdo es la ausencia de
equilibrio
entre la calidad y los costos del servicio. Entre 2000 y 2001 se
han producido 44,000 apagones y más de medio millón
de reclamos de la población. Las empresas y entidades
oficiales los justificaron con el daño
que sufrió la red a raíz de la
guerra y los
terremotos de
2001. Por otra parte, la principal queja de entre los usuarios
fue la pérdida del subsidio, que el gobierno
eliminó en 2000.

En este contexto, una nueva situación que ha
generado controversia ha sido el anuncio que han hecho las
empresas de revisar el cargo de distribución o uso de la
red, el cual representa el 25% de la tarifa mensual que pagan los
usuarios. En los últimos cinco años, el precio de
atender a los abonados ha crecido constantemente. Del costo total
de la factura
sólo el 61% corresponde a energía consumida, el
resto (39%) está repartido entre uso de red y atención al
cliente.

2.4.2 Salud: Se Encarecerá El Servicio Y
Disminuirá La Accesibilidad

El predominio de la lógica del mercado para los
servicios de salud se ha convertido en un serio problema para
cumplir con el derecho a la salud. La primera crisis del sector
público se registró entre los meses de mayo y
abril de 1998. En esa ocasión, el Colegio Médico de
El Salvador (CMES) impulsó el movimiento
gremial y reivindicativo de mejoras en la salud
pública nacional. Para ello se definieron al menos
tres grandes hechos: El agotamiento de la vía
exclusivamente gubernamental para reformar el sistema de salud;
la reactivación de la búsqueda de una
solución concertada a la reforma del Sector Salud; la
ratificación de la pérdida de credibilidad en el
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, como
institución capaz de impulsar los cambios necesarios y el
reconocimiento del liderazgo del
CMES en el sector salud.

En los últimos años ha existido un marcado
silencio y al parecer, la salud habría salido de la agenda
pública. Sin embargo, el proceso de cambios no se detuvo,
las reformas a las estructuras
internas para facilitar la venta de algunos servicios
básicos en el sector se concretaron en un ambiente de
marcado verticalismo. Recientemente, el signo que provocó
la reactivación de una nueva crisis en el área fue
el planteamiento que surgió durante el Tercer Encuentro
Nacional de la Empresa Privada
(ENADE 2002) sobre la urgente necesidad de la
modernización del Instituto Salvadoreño del Seguro
Social (ISSS). La propuesta consiste en establecer las
modalidades de concesión, compra de servicios y libre
elección, las cuales son siempre
privatizaciones.

La privatización del seguro social y de otros
servicios de la red pública de salud no sólo va
encarecer los servicios sino que el acceso a los mismos
dependerá de las condiciones en que se encuentre la
economía familiar. Según la Encuesta de
Hogares de Propósitos Múltiples de 2002,
actualmente el 60% del gasto total en salud proviene directamente
de los usuarios. Es decir, que la sostenibilidad del gasto en
salud depende de los pagos que la población realiza ya sea
por medio de impuestos o en la
inversión directa de cada hogar.

2.4.3 Los Hechos Contradicen La Teoría

Los casos descritos anteriormente demuestran que la
privatización no es sinónimo de eficiencia ni mucho
menos condición necesaria para alcanzar el desarrollo
nacional sostenible de un país.

En El Salvador, el proceso de privatizaciones ha
desatado temores y desesperanzas. Las fuentes
oficiales presentan el libre comercio
como la posibilidad de fortalecer la economía del
país, sin embargo, la preocupación surge cuando los
grandes países que son, quienes sostienen esta hipótesis, no cumplen con sus propios
compromisos hacia los países del Sur. La
contradicción del discurso se fortalece cuando se
concentra la riqueza entre los grupos empresariales nacionales;
cuando el déficit fiscal crece; cuando la deuda externa
aumenta y cuando el Estado
pierde la posibilidad de garantizar disposiciones
constitucionales como la gratuidad de los servicios sociales
básicos. Es entonces, cuando se concluye que la
teoría que se ha generado alrededor de los procesos de
privatización no ha logrado superar las expectativas de la
realidad.

2.5. EFECTOS DE LA PRIVATIZACIÓN DE LOS
SERVICIOS PÚBLICOS

¿CUAL ES EL PAPEL DEL ESTADO?

En medio de las privatizaciones, creemos que es
importante reflexionar sobre cuál es el papel del Estado;
esto tiene que ver con algunos aspectos de carácter ideológico e incluso con
algunas cuestiones relacionadas con la teoría pura de lo
que es la función
estatal. Es por eso que ahora cuando se habla de privatizar los
servicios básicos, entramos en una clara controversia con
lo que establece de momento el orden constitucional.

Entonces, ¿debe el Estado abstraerse de la
responsabilidad de proporcionar los servicios básicos
esenciales?, ¿Debe excluirse del control de la actividad
económica? O ¿acaso el Estado debe reducir su papel
a la administración de justicia y la
seguridad pública, A la de ser un Estado gendarme y que
únicamente deba incursionar en áreas como la
defensa nacional?

Hablando de privatizar en el caso de El Salvador, ni
siquiera en las esferas del gobierno existe una clara
concepción de los efectos de este proceso porque ello
implica confrontar varias situaciones. En primer lugar, se debe
confrontar el régimen de Estado Intervensionista regulado
actualmente en el ordenamiento constitucional y a la par de esta
realidad formal, las necesidades reales de la población, y
nos referimos a la población desposeída que en
nuestro país son un sector mayoritario.

Igualmente deben confrontarse ciertos valores como
la justicia social, siendo importante preguntarse sí
cuando estos servicios pasan al sistema de mercado se
podrá garantizar que aún las personas con ingresos muy
bajos, e incluso la gran masa de personas sin ingresos existentes
en el país, podrán acceder a los mismos.

No obstante, en la población existe incertidumbre
y confusión pues una de las evidentes
características de los gobiernos privatizadores es que se
continúa implementando medidas abiertamente impopulares
sin que previamente se haya buscado alternativas, sin que se haya
dejado espacio a la discusión colectiva y a la
búsqueda de consenso; pasando de largo el análisis
de los efectos negativos que pueda tener la población, y
las organizaciones sociales, populares y sindicales como
defensores de los derechos sociales.

Aún con estas graves consecuencias y efectos
negativos, consideramos que la privatización de los
servicios básicos es un tema de realidad en el
país, por lo que resulta importante que la
discusión del día se pueda vislumbrar a lo que debe
hacerse respecto a estos procesos.

2.5.1 ¿Por Qué Se Da Esta Ola De
Privatización?

Es importante un dato que no se puede obviar en el
análisis, el hecho de que los procesos de
privatización se dan en el marco de una crisis
económica mundial, que es la crisis más grave y por
ahora, la más larga que hay en la historia del capitalismo en
los últimos doscientos años, entonces es en una
situación de crisis general.

Las medidas que buscan superar esta situación
dentro del marco del funcionamiento de las economías
mercantiles capitalistas, lleva como objetivo
fundamental recomponer la rentabilidad
del capital, lograr que en condiciones anormales, las inversiones
obtengan una rentabilidad que permite auto sostener el proceso de
inversión.

Con un discurso fuertemente ideológico se trata
de convencer que se están obteniendo resultados
perseguidos; esto es privatización de las empresas
públicas que se está terminando sin mayores
problemas, aquí hablamos de la banca, hoteles, transporte,
etc. Pero la que está en estos momentos en
discusión, es la privatización de los servicios
básicos fundamentales: Educación, Hídricos y
Salud, todos dañinos para la ciudadanía, pero más
enfáticamente, la privatización del Sistema de
Salud y del Sistema de Seguridad Social.

Al hablar de privatización definimos que implica
trasladar el patrimonio público al capital privado a
cambio de una compensación que casi nada o en nada
equilibra la deuda fiscal en que estas empresas incurren por no
disminuir sus ganancias. Debemos señalar entonces que los
ingresos obtenidos por el Estado, por todo lo que ya ha
privatizado, realmente son escasos, por no decir
sorprendentemente reducidos.

Entonces podemos concluir que una gestión
privada de los servicios públicos en las condiciones
concretas y específicas en nuestro medio en nada va a
contribuir a mejorar, más bien logrará que un
mínimo porcentaje de la población obtendrá
esos servicios con mejor calidad y mayor rapidez, pero que una
mayor parte de la población verá deteriorado o
restringido su acceso a los servicios porque necesariamente va a
incrementarse el costo o porque su nivel de ingresos no le
permite acceder al mismo. En definitiva, la privatización
de los servicios básicos dificulta y limita
fundamentalmente cualquier tipo de estrategia de
desarrollo.

Pero no nos quedamos ahí veamos uno por uno los
aspectos principales que nos afecta como población:
aspecto político, social y económico, a partir de
la experiencia donde la privatización ha empezado a dar
resultados, positivos o negativos, que es lo que nos interesa
conocer.

2.5.2 Efectos Políticos

La verdad es que el Estado, además de ser un
sujeto económico, constitucionalmente se le confiere la
facultad y obligación de ser un prestador de servicios
básicos, es decir, aquel tipo de servicios indispensables
para solventar ciertas necesidades vitales de la
población, particularmente de los sectores más
vulnerables de la sociedad. Pero
por otra parte, también se utilizan los argumentos de la
eficiencia en la gestión y el de reducir con más o
menos fuerza, en
algunos casos que en otros, la participación del Estado en
la economía.

Por lo tanto, de ahí se derivan en torno a la
privatización muchas expectativas: con la
privatización se van a reducir el poder económico y
se va reducir o eliminar la deuda externa; va a aumentar la
eficacia en la
gestión de los recursos públicos, va a
incrementarse el mercado, pero por paradójico que parezca
después de varios años de ver los resultados de
acuerdo a la experiencia, la mayor parte de los objetivos de las
expectativas planteadas se han visto frustrados porque no
corresponden a lo logrado con ella.

2.5.3 Efectos Sociales

Las estrategias de
privatización se empiezan a aplicar en los años
80’s mediante lo que hoy en día conocemos con el
nombre de Programas o políticas neoliberales. Dentro de
estos programas encontramos dos grandes protagonistas: el Estado
y los trabajadores, intentando resolver los males de la
economía. Los argumentos de fondo que sostienen las
políticas neoliberales, tal como se aplicaron en el primer
momento, consisten en argumentar que por un lado la rentabilidad
de las inversiones ha caído; excesivos niveles de poder
sindical; falta de disciplina
laboral originada en la desesperación por la ausencia de
empleo; alto
costos originados en incrementos salariales que superan los
incrementos de la productividad,
ausentismo laboral; deserciones, altas tasas de rotación
en el empleo perjudicando la dinámica de las
inversiones.

En definitiva, no hay ninguna garantía actuarial
y ningún estudio profundo que pueda garantizar una mejora
en los niveles sociales mucho menos económicos para la
mayor parte de la población. Entonces podemos entender que
el problema está mal enfocado cuando se ve como un
problema de ineficiencia por el hecho de ser una gestión
pública. La iniciativa privatizadora evidentemente no va
con la filosofía de subvencionar a nadie.

2.5.4 Efectos Económicos

Dentro de este tema es más delicada la
situación porque las estrategias que se empiezan a aplicar
constituyen una situación de crisis general, las medidas
que utilizan buscan superar el funcionamiento de las
economías mercantiles capitalistas, en pocas palabras, la
rentabilidad del capital; este problema está vinculado a
la distribución del ingreso, es decir, con los niveles de
ingresos tan bajos que tiene la mayoría de la
población, ¿podrá pagar los servicios
públicos básicos?, Y por otra parte, que lo
idealizan con la única manera de acabar con la
ineficiencia de la administración
pública.

En la agenda oficial se logró introducir estas
políticas para impulsar la ola privatizadora
¿Quiénes lo hicieron? Organismos financieros
internacionales y orquestada en el país por la reducida
cúpula empresarial, de tal manera que hasta en discursos de
toma de posesión de los presidentes ha estado presente
este tema y los planes de nación
dentro del marco económico lo asumen como una
política a seguir y no desaprovecha ninguna oportunidad
para arremeter contra la gestión estatal en la
prestación de algunos servicios públicos. Olvidando
que el Estado es un sujeto económico que
constitucionalmente se le confiere la facultad y
obligación de ser un prestador de servicios básicos
indispensables para solventar necesidades mínimas de la
población.

En la procura de resolver los males de la
economía, se está atropellando los derechos de los
desposeídos o de los más desposeídos, sin la
apertura de una mejora en lo económico. Estas estrategias
no son la solución porque esto significa que la
mayoría que hoy labora y que, aunque, con un sueldo
mínimo logra tener acceso a servicios básicos,
cuando estos sean adultos mayores no podrán hacerlo, no
tendrán ninguna posibilidad de incorporarse a
ningún sistema de carácter público, incluso
aumentando el IVA al 15 ó 18% y eliminando el fraude fiscal de
las transnacionales que hacen caer a la pequeña y mediana
empresa en la competencia
desigual e irregulada.

Porque en la iniciativa privada el único criterio
de rentabilidad que existe es el de al rentabilidad financiera,
vender caro y comprar barato, producir a un costo y vender muy
por encima del mismo; No cabe el concepto de
rentabilidad social.

CAPITULO III

EL
PROBLEMA DE LA SALUD EN EL SALVADOR.

3.1. SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN El
SALVADOR.

3.1.1 Situación de Salud en El
Salvador

El sector salud se subdivide en 3 sub sectores: el
público, a cargo del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social (MSPAS); el de seguridad social, a cargo del
Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS)
(también existen Sanidad Militar y Bienestar Magisterial);
y el privado que se divide en lucrativo (hospitales y
clínicas comerciales, y seguros) y no lucrativos
(iglesias, ONGs, etc.). Cada sub sector cuenta con su propia
estructura, personal,
instalaciones, financiamiento
y servicios, sin existir entre ellos ni coordinación ni cooperación, lo que
ha producido un sector fragmentado, duplicación de
servicios, vacíos de atención, despilfarro,
subutilización de insumos, etc. Existe, además, un
centralismo
administrativo considerable tanto en el MSPAS y el ISSS. No
obstante que han ocurrido avances importantes en la salud
salvadoreña, en el nuevo siglo y milenio subsisten los
siguientes problemas socio – sanitarios:

3.1.2 Alta incidencia de pobreza y analfabetismo,
distribución del ingreso muy desigual.

Aproximadamente la mitad de los hogares se encuentran
bajo la línea de pobreza, con casi el doble de incidencia
rural (60%) que urbana, y casi un quinto de los hogares sufre de
indigencia o pobreza extrema. De acuerdo al Banco Mundial, CEPAL,
y PNUD. También un quinto de la población es
analfabeta (entre los 4 índices más altos de
América Latina) y el índice de escolaridad es bajo;
además hay una distribución muy desigual del
ingreso (Ver Anexo II, Cuadro 1). Estos tres problemas
tienen un impacto adverso en la salud.

1. La población pobre no tiene recursos
   suficientes para satisfacer las necesidades básicas
   (alimento, vivienda, vestido) y, por tanto, padece desnutrición, falta de acceso a agua
   potable y saneamiento básico y carece de recursos para
   sufragar la atención médica, por tanto, sufre una
   incidencia mayor de enfermedad
2. La ignorancia es una fuerte barrera para una buena
   salud y búsqueda de atención; y
3. La extrema desigualdad en el ingreso provoca la
   inequidad social y hace que un pequeño sector pueda ser
   atendido muy bien y un inmenso sector esté desprovisto
   de atención o la reciba de manera ínfima o
   inadecuada.

3.1.3 Fuerza Laboral Difícil De Incorporar A
La Seguridad Social.

Se espera que cuanto mayor es la fuerza laboral formal
(urbana, asalariada) más extensa deberia ser su cobertura
por la seguridad social y viceversa. La mayoría de la
fuerza laboral salvadoreña es informal por ejemplo, un
sector son trabajadores por cuenta propia y otro sector trabaja
en el area agrícola. El desempleo abierto
es de 7.6%, no alto para los niveles de la región en 1999,
pero el subempleo asciende a casi 32% de la fuerza laboral y este
sí es significativo. Todos estos grupos carecen de
protección de la seguridad social y menos de la cuarta
parte de la fuerza laboral esta cubierta, por lo que El Salvador
se coloca entre los seis países de la región con la
cobertura más baja.

Además, la seguridad social solo cubre a los
infantes menores de doce años en control del niño
sano y vacunación, sin derecho a hospitalización,
excepto durante le nacimiento; por lo tanto, se excluye de
protección a la población joven, que si bien sufre
de una incidencia de enfermedad menor, constituye la
mayoría de la población. Esta es una de las cuatro
coberturas de niños y
adolescentes
más inferiores en la región. La asignación
de recursos de salud en el ISSS es más inapropiada aun que
la del MSPAS.

3.2 PERFIL DE SALUD DE PAÍS
SUBDESARROLLADO.

La falta de acceso a agua y saneamiento básicos
provoca las llamadas "enfermedades del subdesarrollo", como diarreas
agudas, tifoidea, hepatitis, etc.
Las principales enfermedades en la consulta del MSPAS, son
también típicas del subdesarrollo: Infecciones
respiratorias agudas, del aparato digestivo
y vías urinarias. Las principales causas de muerte entre
infantes son enfermedades del subdesarrollo,
añadiéndose la desnutrición y el trauma de
nacimiento. El 60 % de las mujeres en edad fértil no
tienen control pre natal en el primer embarazo
(Ver Anexo II, Cuadro 2).

A estos problemas se une un deficiente control
público de enfermedades contagiosas, así como de
alimentos y bebidas, deficientes que contribuyeron a la reciente
epidemia de dengue y
envenenamiento por ingerencia de bebidas alcohólicas
adulteradas. La mortalidad infantil descendió en el
decenio del 90, pero los estimados recientes discrepan bastante,
fluctúan entre 18 y 34 por mil. La esperanza de vida al
nacer es de 69.4 años, entre las ocho más bajas de
la región.

3.2.1 Gasto De Salud Bajo Y Asignación
Inadecuada Y Segmentada

El gasto de salud anual per cápita en 1997 era de
¢1,345.00 ($153.00) y en 2000 ascendió a
¢1,470.00 ($168.00), lo cual es bajo para los niveles de la
región. Una adecuada asignación del gasto de salud
conforme al perfil de morbilidad y mortalidad puede reducir
considerablemente ambas. Para ello deben asignarse recursos
apropiados a la prevención, y el primer nivel de
atención es el mejor lugar para atender las necesidades
típicas del subdesarrollo. Pero en El Salvador la
distribución del gasto de salud es lo contrario a esa
recomendación como se muestra en el
cuadro 2 (Ver Anexo II, Cuadro 2). En el MSPAS el primer
nivel recibe 33%, el segundo 40% y el tercero 27%, mientras que
en el ISSS las proporciones respectivas son 12%, 38% y 50%, o
sea, mucho peor que en el MSPAS. Por otra parte, el 74% del gasto
de salud del ISSS se concentra en la capital. Una
asignación mayor de recursos a la prevención y el
primer nivel, así como a las zonas rurales, y una
focalización en la mujer
embarazada y los infantes, reduciría considerablemente las
enfermedades del subdesarrollo y la morbilidad infantil y
general.

El gasto está también altamente segmentado
por sector como muestra el cuadro 3 (Ver Anexo II,
Cuadro 3) Para 1997, el 39% del gasto era en el sector
público y, dentro de éste, 21% correspondió
al MSPAS que debería legalmente proteger al 80% de la
población, pero 17% correspondió al ISSS que
cubría solo el 14% de la población. Debido a ello
el gasto per cápita anual era de ¢531.00 (61.00),
pero caía a ¢354.00 ($40) en el MSPAS y aumentaba a
¢581.00 (180.00) en el ISSS. Téngase en cuenta
además que el peso casi total de la prevención cae
sobre el MSPAS y está incluido en cifra. Sorpresivamente
el 61% del gasto era en el sector privado y, dentro de
éste, la inmensa mayoría (más el 59%) era
por los hogares, y menos del 2% por compañías de
seguro y ONGs.

3.2.2 Diversa Disponibilidad Y Eficiencia De Los
Recursos De Salud.

Las estadísticas sobre camas hospitalarias y
médicos son escasas y a menudo contradictorias. El
número total de camas a nivel nacional es de
aproximadamente 1.2 por 1,000 personas cubiertas o usuarios,
colocándose entre los cuatro más bajos de la
región; por lo contrario el número de
médicos es alrededor de ocho por 10,000 habitantes,
ordenándose entre los doce más altos de la
región. De manera que el primer indicador es
extremadamente bajo mientras que el segundo es más que
adecuado en el contexto socioeconómico salvadoreño.
Además, hay diferencias notables en estos indicadores
entre las diversas instituciones prestadoras de servicios de
salud como indica el cuadro 4 (Ver Anexo II, Cuadro 4). En
el MSPAS la razón de los médicos es de 7.3 pero
aumenta a 19.7 en el ISSS. Hay, por tanto, mayor disponibilidad
en el ISSS que en el MSPAS.

Un esfuerzo en el sentido de "modernizar", optimizar y
racionalizar recursos lo constituye el modelo de
desconcentración de la atención y de
organización de servicios integrados de primero y segundo
nivel que impulsa el MSPAS bajo el nombre de SIBASI (Sistemas
Básicos de Atención de Salud Integral) y que hoy
son parte de su política oficial. De hecho, el modelo
SIBASI es un paso formal del sector público favorable a
una descentralización progresiva de la gestión y de
impulso a la atención primaria integral, buscando, la
participación local en la gestión de los servicios
y la coordinación sistemática de los recursos de
salud pública y privados al nivel distrital.

3.2.3 Caracterización Generalizada De La Salud
En El Salvador.

El análisis anterior de los problemas socio
sanitarios en El Salvador demuestra que:

1. El Salvador se coloca entre los países de la
   región con indicadores más bajos, por ejemplo,
   incidencia de pobreza, analfabetismo, cobertura de seguridad
   social, esperanza de vida, camas de hospitales; las excepciones
   son médicos por 10,000 y mortalidad infantil (pero
   ésta dependiendo de los estimados);
2. Las principales causas de morbilidad y mortalidad son
   las enfermedades del subdesarrollo;
3. El predominio de los sectores informal y
   agrícola resulta en una muy reducida cobertura de salud
   por parte de la seguridad social;
4. Alrededor de la mitad de la población que se
   enferma no busca atención de salud y, entre los que se
   atienden, la mitad lo hacen en el MSPAS y solo el 14% en el
   ISSS.
5. La asignación del gasto de salud es inadecuada
   en relación con el perfil de salud, puesto que solo
   entre 12% y 33% de dicho gasto se dedica al primer nivel de
   atención; el gasto está además distribuido
   de manera inequitativa, así 21% corresponde al MSPAS que
   debe atender al 80% de la población, por lo que su gasto
   per cápita es un quinto del gasto del total
   salud;
6. La disponibilidad de camas hospitalarias es
   extremadamente baja y tiene una razón superior en el
   ISSS que en el MSPAS; por otra parte, la disponibilidad de
   médicos es adecuada y creciente, pero su razón en
   el MSPAS es un tercio de la del ISSS; el porcentaje de
   ocupación hospitalaria del MSPAS es alto y creciente,
   pero los del ISSS y Sanidad Militar son bajos, y el promedio de
   días de estancia es bajo y muestra una tendencia
   decreciente;
7. Es necesario el gasto y los recursos de salud a favor
   de la prevención, el primer nivel de atención, la
   mujer
   embarazada y el niño (extender la cobertura del ISSS a
   los adolescentes), las zonas rurales y el sector urbano
   informal.
8. Según una encuesta de opinión realizada
   en 1998, el 92% de los entrevistados manifestó que era
   necesario reformar la organización y funcionamiento del
   sector salud salvadoreño.

3.3 INDICADORES DE SALUD EN EL
SALVADOR.

El Salvador tenía en 1999 una población de
6 millones 154 mil habitantes y un crecimiento demográfico
del 1.8%. Su población urbana era del 55% y la ciudad
capital San Salvador concentraba el 20% de la misma. La
población económicamente activa era de 2.3 millones
distribuida de la siguiente manera: el 35% en la agricultura, el
21% en la industria y el
43% restante en los servicios. La población ocupada urbana
por tipo de categoría ocupacional arrojaba un 5.7%; de
empleadores, 57.6%, de asalariados/as, 32.3% "por cuenta propia"
y un 4.4% en el servicio doméstico. Un quinto de la
población total era analfabeta. Para 1995, la
población menor de 15 años representaba el 37% del
total y la edad promedio no superaba los 21
años.

La tasa de mortalidad infantil estimada para el
período 2000 – 2005 es de 26.4 por mil; la tasa
global de fecundidad de 2.9; y la de dependencia
demográfica de 0 a 14 años es 60% y de más
de 65 años de 8.4%.

En 1995 el promedio de habitantes por médico era
de 2,487 considerándose uno de los más altos en
América Latina y el Caribe. El número de camas de
hospital por cada mil habitantes, 0.8 (1996), era conjuntamente
con México el
más bajo de la región. Los indicadores de salud
muestran una mortalidad materna de 300 por cada 100 mil nacidos
(1990 – 1996); el 62% (1995) de los partos es atendido por
personal entrenado; la población con acceso a agua potable
era 53%; y la población con acceso a saneamiento
(alcantarillado y evacuación de excretas) de 77%. El gasto
público en salud de 1.4% para 1996, es uno de los
más bajos de la región.

Del total de la población en 1997, el 40%
más pobre recibía el 11% del ingreso nacional,
mientras que el 10% más rico concentraba el 31%. El 48%
(1997) de los hogares era pobre. La incidencia de la pobreza era
mayor en la zona rural, ya que el 62% era pobre, mientras que en
la zona urbana lo era el 39%. Para ese mismo año, el 19%
de los hogares era indigente. La EHPM 1998 reportan una
incidencia de pobreza ligeramente menor de 44.6% del total; 36%
la urbana y 58.7% la rural; reportándose el 18.9% como
pobreza extrema y el 25.7% como pobreza relativa – los
ingresos no alcanzan para financiar la canasta básica de
alimentos, gastos de vivienda, salud, educación, vestuario
y misceláneo.

3.3.1 Los Problemas De Salud Por Grupo
Etario.

En el grupo de menores de 1 año, las afecciones
originadas en el período perinatal ocupan el primer lugar
como causa de muerte, en segundo lugar, las enfermedades
infecciones intestinales. En cuanto a la morbilidad, las
infecciones respiratorias agudas y la diarrea
representan el 52% de las consultas. Para el grupo de 1–4
años, la principal causa de morbilidad general son
también las infecciones respiratorias, el parasitismo
intestinal y las diarreas debido a la falta de saneamiento
básico y la contaminación
atmosférica.

En el grupo de 5 – 9 años, las principales
causas de muerte son los accidentes de
tráfico, homicidios y
lesiones inflingidas por otras personas y problemas infecciosos.
En el grupo de 10 – 19 años, las principales causas
de mortalidad son también los homicidios y lesiones
inflingidas por otras personas, los accidentes de tráfico,
el suicidio y
envenenamiento, ahogamiento y sumersión accidental,
signos y
síntomas morbosos mal definidos, fiebre de origen
desconocido y otros accidentes y sus consecuencias. La quinta
parte de los embarazos se dan en esta población
adolescente. Nuevamente, en el grupo de 20 a 59 años las
causas de mortalidad son los homicidios y lesiones inflingidas
por otras personas, los accidentes de tráfico, dependencia
del alcohol y
otros problemas mentales, disritmia cardiaca, suicidios y
envenenamientos.

En las mujeres en edad fértil de 15 a 44
años, las causas de mortalidad son la hemorragia,
trastornos hipertensivos del embarazo, infección,
problemas anestésicos y aborto. El 95% de
esta población no utilizó ningún tipo de
anticonceptivos previo a su embarazo y el 60% no
tuvo control prenatal. Finalmente, en la población mayor
de 60 años, las principales causas de muerte son la
disritmia cardiaca, el infarto agudo
del miocardio, la neumonía, enfermedad cerebrovascular y
tumores malignos. Las principales causas de morbilidad en este
grupo incluyen las infecciones respiratorias, artritis,
infección de vías urinarias, hipertensión primaria, diarrea, gastritis,
diabetes
mellitas, lumbago, parasitismo intestinal y cataratas.

Recordemos que los niños y las mujeres son los
grupos más vulnerables. Las enfermedades perinatales
ocupan el primer lugar como causa de muerte en los menores de 1
año, mientras que las enfermedades infecciosas,
intestinales y neumonías ocupan el segundo lugar. Ello,
indica que, se debe a la ausencia de salud pública y
atención médica prenatal en el parto y
después del nacimiento, y a la ausencia de una
infraestructura básica (agua potable, disposición
adecuada de aguas servidas, electricidad), contaminación del medio ambiente
y desnutrición.

Se ha registrado un descenso significativo en la
mortalidad infantil entre 1988 – 1993, sin embargo, este
indicador continúa siendo alto para el promedio mundial.
Se observa también una gran diferencia entre la mortalidad
en la zona urbana y en la zona rural. En las mujeres en edad
fértil, el embarazo es la principal causa de muerte. El
60% de las fallecidas no estaba bajo control perinatal y casi el
17% tenía entre 15 – 19 años.

3.3.2 Demanda De
Accesibilidad A La Salud.

De acuerdo a la EHPM de 1998, la población que
reportó haber presentado algún quebranto de salud
durante los últimos 30 días ascendió a 1
millón 575 mil 400 de personas. Éstas representan
el 26.1% de la población total. El 98% de ésta
última reportó enfermedad, el resto indicó
que el motivo de la enfermedad era accidente o lesión
causada por hecho delictivo.

De estas personas encuestadas, el 54% buscó ayuda
a través de diferentes consultas con personas
particulares, instituciones públicas y privadas de salud
(incluyendo curanderos y farmacéuticos). El 46% restantes
se automedicó o no hizo nada por considerarlo innecesario
(sea por lo leve de la enfermedad o por no contar con los
recursos económicos).

La población que se enfermo demandó
servicios de la siguiente manera: La mayor demanda de servicios
de salud se presenta en unidades o centros de atención
comunitaria (puestos, unidades, centros de salud y dispensarios).
Sin embargo, el número de unidades y casas de salud per
cápita es muy bajo e insuficiente para otorgar la
cobertura que requiere la población. Al mismo tiempo, el
presupuesto
público asignado a estos servicios es menos de la
mitad del asignado a los hospitales. Se estima que la
población pobre e indigente no busca atención
debido a su elevado costo, particularmente en la zona rural. Esta
población tiende a automedicarse y se atiende con medicina
natural.

Por su parte el grupo de ingresos medios y altos formal
y urbano es atendido por el sector privado y la seguridad social.
La información de la EHPM 1998 que se presenta
en el cuadro 5 (Ver Anexo II, Cuadro 5) puede ser
clasificada según tramo de ingreso familiar mensual. Esta
información muestra claramente que en los estratos de
ingreso más altos las personas enfermas buscaron servicios
en (por orden importancia): clínicas particulares,
hospitales y unidades medicas del ISSS.

A medida que desciende el nivel de ingreso de la
persona
enferma, la demanda se concentra crecientemente en las unidades
de salud y hospitales del MSPAS, Unidades Medicas y
Clínicas Comunales del ISSS y promotores de salud. La
cobertura poblacional es un indicador que se utiliza para evaluar
la inclusión o exclusión de un determinado sistema
de salud y explicar un nivel de salud alcanzado.

Este indicador se interpreta de forma amplia como las
acciones de prevención y promoción de salud
pública que disminuyen la morbilidad y el acceso que tiene
una persona a una atención medica efectiva cuando se
percibe una situación de enfermedad. Diferentes
países han implementado distintos tipos de modelos de
salud en los que el objetivo principal es la cobertura universal.
Se admite que es complejo estimar la cobertura debido a que hay
distintas maneras de hacerlo. La afiliación y el
número de dependientes del afiliado/a es una manera
cómo se puede estimar la cobertura del ISSS.
Análogamente, se puede estimar la de Bienestar
Magisterial. La cobertura del MSPAS se mide principalmente a
través de la producción de consultas, egresos,
recetas, análisis, vacunaciones, etc. (también se
podría utilizar estos datos en el caso
del ISSS). Se desconoce cuál es la cobertura del sector
privado porque no se han realizado estudios.

3.4. PROVISIÓN DE LA SALUD EN EL
SALVADOR.

El Sistema Nacional de Salud incluye tres pilares: el
sector público (MSPAS), la seguridad social (ISSS,
Bienestar Magisterial – Ministerio de Educación y
Sanidad Militar – Ministerio de Defensa) y el sector
privado: lucrativo (compañías de seguros, empresas)
y no lucrativos (ONGs, fundaciones, organizaciones de base y
caritativas). Este sistema de salud es muy similar al
patrón del resto de América Latina y su
problemática es también consistente con la
experiencia de la región.

Entre los problemas fundamentales de este tipo de
sistema encontramos la baja cobertura poblacional, la excesiva
burocratización de las instituciones públicas y de
la seguridad social, su notable ineficiencia, inequidad, elevado
costo administrativo, inaccesibilidad de grupos tradicionalmente
excluidos (trabajadores rurales, informales, pobres, niño
y mujeres).

3.4.1 Ministerio de Salud Púbica y Asistencia
Social (MSPAS)

El Código
de Salud vigente desde 1987 con reformas incorporadas, asigna al
MSPAS funciones
normativas, regulatorias, de administración de programas,
financieras, de apoyo técnico, administrativo y de
provisión directa de servicios de salud. Señala que
la acción
básica del MSPAS deberá incluir la
promoción, protección y recuperación de la
salud; Por ejemplo el de la madre y el niño, la salud
buco-dental, y que también, provendrá la nutrición,
apoyará la salud mental,
desarrollará programas de saneamiento ambiental,
proveerá agua potable, construirá baños
públicos y desarrollará proyectos de
letrinización, además, autorizará el desecho
de basura y
otros, protegerá a la población contra insectos,
vectores,
roedores y otros animales,
emitirá normas para
proteger los alimentos y bebidas, autorizará los proyectos
de urbanización y edificación, mantendrá
servicios de seguridad e
higiene del trabajo, autorizará el funcionamiento de
cementerios y crematorios, controlará enfermedades
transmisibles y zoonosis,
adoptará medidas extraordinarias para prevenir el peligro
de epidemias, prevendrá los accidentes y la violencia y,
en general, proporcionará servicios médicos y
asistencia a la población.

Debido a una serie de razones de carácter
administrativo y financiero, el MSPAS se vio limitado para
desarrollar todas estas acciones con la efectividad que era
necesaria. Así se explica, por ejemplo, que para 1998 la
cobertura de agua potable para el área urbana fuera del
82% y solo 25% en el área rural (el promedio nacional es
de 53.5%). El porcentaje de viviendas con adecuada
disposición de excretas en el área urbana fue de
93.5% y en el área rural de 65% (el promedio nacional es
de 79%). En octubre de 2000, la irrupción del dengue
hemorrágico y las muertes por envenenamiento por metanol
evidenció severas fallas en la protección de la
población contra vectores y la ausencia de control en la
protección de alimentos y bebidas.

En el año 2000 se produjeron 629 casos de
cólera
(33.7 en San Salvador y 25.1% en La Libertad) y
345 casos de dengue hemorrágico (59.4% en San Salvador,
10.4% en Sonsonate y 9.9% en La Libertad) que se concentraron en
niños de 1 – 9 años (82%). Con
relación al dengue hemorrágico se concluyo en ese
entonces que La epidemia de dengue hemorrágico que hizo
irrupción y estragos en la población infantil
salvadoreña pudo haber sido evitada si el Ministerio de
Salud Pública hubiera atendido las advertencias de los
especialistas y no hubiera descuidado las condiciones generales
de salubridad del país. Organismos internacionales y
expertos habrían advertido al gobierno salvadoreño
sobre el aparecimiento progresivo de diferentes tipos de virus
del dengue y la alta densidad
poblacional del mosquito transmisor. Asimismo, se advirtió
que existían condiciones para el aparecimiento de la
fiebre amarilla puesto que el vector de transmisión es el
mismo.

El primer nivel de servicios del MSPAS es atendido por
354 unidades, 141 Casa de Salud y 50 Centros Rurales de
Nutrición. El segundo nivel es atendido por 30 hospitales
generales que abarcan las especialidades básicas: medicina
general, cirugía general, pediatría y
gineco-obstetricia, y, el tercer nivel es atendido por los
hospitales: Rosales, Benjamín Bloom, Maternidad y
Psiquiátrico que se incluyen en los 30 hospitales del
MSPAS. Los establecimientos y hospitales del MSPAS se financian
directamente por presupuestos
especiales (al igual que el ISSS) del Presupuesto
General de la República.

Entre las cinco razones de atención en consulta
externa en los establecimientos del MSPAS se encuentran:
infecciones respiratorias agudas, 25%; parasitismo intestinal y
diarrea, 11.5%; infección vías urinarias, 4.8%;
enfermedades de la piel, 4.3%;
infecciones respiratorias agudas inferiores, 3.9%.

El MSPAS indica que la cobertura de su población
es del 85%, "población equivalente, principalmente los de
escasos recursos económicos, priorizando la
atención en los grupos de riesgo: los
niños y las niñas, los y las adolescentes, las
mujeres, y las y los ancianos". Sin embargo, se considera que
esta cobertura es teórica puesto que debido a las
restricciones presupuestales, de gestión y de
administración de recursos, la cobertura efectiva debe ser
mucho menor.

En Su Proceso De Modernización El MSPAS Incorpora
Los Siguientes Elementos:

• Descentralización

El MSPAS ha implementado desde 1995 un modelo de
desconcentración programática y administrativa por
el cual se han transformado cinco Direcciones Regionales en trece
Direcciones Departamentales y cinco Direcciones Zonales en el
departamento de San Salvador. Las nuevas Direcciones
deberían apoyar la desconcentración y la
asignación de recursos hacia la prevención,
promoción, atención primaria, pre y post-natal y la
coordinación de vacunas.

• Proyecto SALSA

El propósito de este proyecto
financiado con recursos del US-AID es mejorar la situación
de salud de las mujeres, niños y niñas de las
comunidades más vulnerables de El Salvador. Se focaliza en
salud reproductiva y de supervivencia infantil y el acceso de la
población rural pobre a estos servicios. Pretende mejorar
el marco de las políticas de acción y fortalecer
las instituciones que apoyan y mantienen estos servicios de
salud.

• Proyecto SIBASI

EL Sistema básico de Salud Integral (SIBASI) es
una estructura operativa descentralizada que mediante la
provisión de servicios integrales de
salud (atención primaria y secundaria) persigue la
participación ciudadana. Hace uso de redes de proveedores
para complementar esfuerzos y evitar duplicaciones. Utiliza la
gestión descentralizada porque se le transfieren las
funciones gerenciales para la planificación, provisión y toma de
decisiones vinculadas a los recursos financieros, humanos,
físicos y tecnológicos.

3.4.2 Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(ISSS)

El ISSS se creó mediante la "Ley del seguro
social" de 1954 y su base legal se encuentra en el Art. 50 de la
Constitución Política de 1983. El
ISSS es una entidad de derecho
público que cubre los siguientes riesgos:
enfermedad o accidente común, accidentes de trabajo o
enfermedad profesional, maternidad, invalidez, vejez y
muerte. Todos/as los trabajadores que prestan servicios
remunerados a un/a patrono/a teóricamente están
sujetos al régimen del seguro social. El ISSS se relaciona
con los poderes públicos a través del Ministerio de
Trabajo y Previsión Social.

El costo de la administración del ISSS y de las
prestaciones
se financia con cotizaciones que aportan patronos, trabajadores y
el Estado; rentas, intereses y utilidades provenientes de las
inversiones de las reservas; subsidios; ingresos por multas e
intereses; impuestos y otros. El cuadro 6 (Ver Anexo II,
Cuadro 6) presenta las tasas de cotizaciones. Entre las y los
asegurados del ISSS están: cotizantes activos,
pensionados/as, cónyuges, compañeros/as de vida e
hijos/as hasta los doce años. La población cubierta
o total asegurada ascendió a 920 mil en 1999 que
corresponde a una cobertura de la población total de
15%.

La cobertura de la población
económicamente activa (PEA) fue del orden del 21.5% en
1999 considerando que los cotizantes activos son 537 mil mientras
que la PEA es de 2.5 millones. El cuadro 7 (Ver Anexo II,
Cuadro 7) muestra la cobertura según asegurado y
sector (público o privado).

En el cuadro 7 (Ver Anexo II, Cuadro 7) puede
notarse que el porcentaje de las y los asegurados cubiertos en la
categoría de pensionados aumentó del 5% al 12.8%
entre 1995 – 1999. Este es el incremento por
categoría de asegurado más alto entre todas las
categorías y debe tenerse en cuenta proyectar los costos
de atención de la salud del ISSS. Incidentalmente la
cobertura de la PEA en 1997 es igual a la de 1999: el
21.5%.

Se observa en el Cuadro 8 (Ver Anexo II, Cuadro
8) que las y los trabajadores en la industria financiera,
seguros y bienes inmuebles (en donde se detecta un conflicto en
la información), la minería,
manufactura y
construcción tienen la Cobertura más
alta. Por el contrario las y los trabajadores de agricultura,
silvicultura, pesca,
transporte, almacenamiento,
comunicaciones, servicios comunitarios, sociales y
personales se encuentran prácticamente descubiertos. Esta
es, en efecto, una característica estructural del sistema
de seguridad social salvadoreño. Nótese
también que a partir de 1999, el número de
trabajadores/as públicos incorporados al régimen de
salud del ISSS se ha incrementado. De acuerdo a SIMETRISSS esta
tendencia continúa y en pocos años el ISSS
absorberá a la totalidad de empleados/as públicos y
sus pensionados. A partir de enero de 2000, SIMETRISSS
señala que las prestaciones de salud también se
otorgan a los maestros/as pensionados con la misma planta de
empleados e infraestructura de ISSS.

Las y los asegurados (cotizantes y otras
categorías de beneficiarios) tienen derecho a recibir
servicios médicos, quirúrgicos,
farmacéuticos, odontológicos, hospitalarios y de
laboratorio.
Los establecimientos médicos del ISSS incluyen 12
hospitales 144 clínicas empresariales, 35 clínicas
comunales y 35 unidades médicas (y un total de 1,498 camas
hospitalarias). La mayor parte del total de recursos humanos del
ISSS se encuentra concentrado en la región
metropolitana.

Las primeras causas de hospitalización en el ISSS
son debido a embarazo, parto y puerperio (34,000 casos terminados
en 1999), enfermedades del sistema digestivo
y genitourinario (7,500 casos cada uno), traumatismos y
envenenamientos (6,000 casos), enfermedades del sistema
circulatorio y tumores (5,000 casos cada uno), y menos de
3,000 casos se deben a otros factores que influyen en el estado
de salud tales como: enfermedades del sistema
osteomuscular, sistema
respiratorio y endocrinas, nutricionales y
metabólicas.

Las cinco primeras causas de consulta externa
médica incluyen: la rinofaringitis aguda, 5.10%;
hipertensión arterial, 4.60%; diarrea y gastroenteritis,
4.40%; control de embarazo, 3.50%; y faringitis, 3.10%. Se nota
que la incidencia de consultas por enfermedades infecciosas
respiratorias es menor que en el caso del MSPAS.

CAPITULO IV

ESTRATEGIAS DE PRIVATIZACIÓN DE LA SALUD EN
EL SALVADOR.

4.1. El Camino Hacia La Privatización De Lo
Social: El Caso Del Sector Salud
En algunos países de la Región existen algunas
esferas del campo social que ya han comenzado ha transitar el
camino hacia la privatización, como son la educación, la
seguridad social y la salud. En el área de la salud,
Algunos argumentos en favor de su privatización que se
suman son fundamentalmente los siguientes:

1. El servicio de atención en salud es muy
costoso para ser una actividad garantizada solamente por el
Estado, sobre todo en lo referente a la incorporación de
tecnología de punta.

2. Se cuestiona el principio solidario del
financiamiento originado en el cobro de impuestos o a
través de los mecanismos de la Seguridad
Social.

3. La prestación de servicios de
atención en salud no es una obligación del sector
público por el contrario es una cuestión privada.
El Estado debería ocuparse sólo de la
prevención, de garantizar mejor los derechos y de
responder a las demandas de todos.

4. La demanda en salud se libera y se dirige hacia la
búsqueda de paquetes de prestaciones de atención
más acordes con la heterogeneidad de los intereses de
los usuarios.

La crisis del sistema de salud es histórica,
agudizada en la década de los noventa. Años en que
en el área latinoamericana se implementan los programas de
ajuste estructural impuestos por los organismos financieros
internacionales, y que marcaron el rumbo a seguir en cuanto a la
administración de los servicios públicos y entre
ellos el sector salud.

Las iniciativas hacia el establecimiento de un proceso
de reforma del sector salud han transitado por tres gestiones
gubernamentales y han significado: inversión de tiempo,
recursos económicos, capacidad analítica y
prepositiva de diferentes actores del sector.

He aquí un resumen de los principales
antecedentes

– En los años de 1993 a 1994 un equipo de
consultores nacionales e internacionales USAID (Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional), OPS
(Organización Panamericana de la Salud), BM (Banco
Mundial), BID (Banco Interamericano de Desarrollo)), formularon
el proyecto Análisis del Sector Salud de El Salvador y
produjeron el documento La Reforma de Salud: Hacia su Equidad y
Eficiencia, que contenía un diagnóstico y propuesta para la reforma de
la salud en nuestro país.

– En los años de 1994 a 1995, por encomienda de
la Comisión Intersectorial de Salud, el Grupo de Reforma
del Sector Salud, elaboró el Documento Guía para la
Reforma del Sector Salud en El Salvador.

– En esa misma época se formuló el
Plan de
Gobierno 1994-1999: El Salvador país de oportunidades, que
incorporaba elementos innovadores de política y estrategia
en los temas de salud y nutrición. Ninguna de las
propuestas y planes antes mencionada se llevó a la
práctica.

– En 1998 se presentaron nuevas propuestas que abordan
el tema de la problemática de la salud y proponen
soluciones. Entre los estudios más significativos podemos
mencionar los realizados por la Comisión Nacional de
Desarrollo, Fundación Salvadoreña para el
Desarrollo Económico y Social (FUSADES), Comisión
Nacional de Salud (CONASA), la propuesta ciudadana por la salud
del Colegio Médico de El Salvador, Sindicato de
Trabajadores del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(STISSS) y Sindicato de Médicos Trabajadores del Instituto
Salvadoreño Seguro Social (SIMETRISSS). Los planteamientos
se hicieron desde distintas ópticas, en algunos casos con
puntos de coincidencia y en otros con franca
divergencia:

a) La Comisión Nacional de Desarrollo propone
la conformación de un Sistema Nacional de Salud, hace
énfasis en la organización para la
separación de funciones y en la coordinación y
vinculación del Sistema.

b) FUSADES plantea una solución de mercado;
sugiere la compra de un seguro obligatorio de prevención
y de atención secundaria y terciaria, financiado con
aportes personales y/o con apoyo Estatal.

c) La CONASA presenta que los objetivos de la Reforma
se alcanzarían con la provisión mediante
diferentes modalidades privadas y la autonomía de
gestión de los actuales proveedores públicos,
aplicándose un seguro universal para el financiamiento
del Sistema.

d) El Colegio Médico dirigió un proceso
participativo que culminó en una propuesta de
Política Nacional de Salud, ésta tiene especial
énfasis en la Rectoría complementada con una
gestión participativa y la descentralización sin
privatización. El Ministerio de Salud asumiría el
rol de Rector y la provisión continuaría siendo
mixta.

e) El STISSS propone que sea el Instituto
Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) el encargado
único de la provisión y capte las cotizaciones a
nivel nacional, extendiendo la seguridad social a toda la
población. El Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social (MSPAS) en éste caso se
desligaría de la provisión y se
concentraría en emitir la política de salud,
normar y regular el Sistema de Salud.

f) En ese mismo período se formuló el
Plan Estratégico del GOES 1999-2004, denominado la Nueva
Alianza, que en su Alianza Solidaria propone acciones
sustantivas y líneas estratégicas de
acción dedicadas específicamente a la Reforma del
Sector Salud.

g) El interés
de los trabajadores de la salud, grupos y organizaciones de la
sociedad civil
por reformar el sector, así como las corrientes de
reforma en el contexto internacional convirtieron en
impostergable y urgente la necesidad de arribar a una
solución integrada.

h) Uniéndose al esfuerzo para dar esa respuesta
y por iniciativa del Presidente de la República se
conformó por decreto ejecutivo No. 15, de fecha 19 de
julio de 1999, el Consejo de Reforma del Sector Salud, con
representatividad de diversos sectores para presentar al
Ejecutivo una Propuesta Integral de Reforma del Sector
Salud.

Las Propuestas han generado un profundo debate en el
seno de la sociedad y despertado una conciencia
crítica
por la situación del sector y la reforma del mismo. El
debate ha provocado la necesidad de que surjan decisiones acordes
a las principales demandas de salud de la población, lo
cual exigió a los diferentes actores del sector salud
confrontar intereses.

Por otra parte el MSPAS y el ISSS han iniciado procesos
de modernización que tienen íntima relación
con el proceso de reforma; como parte de estos procesos de
modernización se pueden mencionar la Departamentalización y los Sistemas
Sanitarios en el MSPAS y el establecimiento de las
Clínicas Comunales con nuevos modelos de gestión en
el ISSS. Estas Instituciones cuentan con planes de
modernización y planes estratégicos que incluyen
valores, objetivos y procesos de cambio orientados a la reforma
del sector desde el punto de vista gubernamental. Más
recientemente se han realizado esfuerzos para organizar
verdaderas redes de servicios, como la puesta en marcha del
modelo de los Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI)
y la reorganización interna del MSPAS de cara a la
Rectoría del Sector.

En esta tesis
reafirmamos que La Salud Es Un Derecho Fundamental y Un Bien
Público, Por Lo Tanto Nadie Puede Ser Excluido De
Ello.

Pero observemos que el país al que pertenecemos
le está costando mucho superar las secuelas del conflicto
y las trampas antidemocráticas del pasado, ello significa
dejar de lado el utilitarismo político.

Pero notamos que El Sistema Nacional de Salud se ha
visto seriamente amenazado y en los últimos años se
puede decir ya afectados por el fenómeno privatizador. El
Gobierno de El Salvador ha realizado intentos serios de
privatizar la salud en el país. Recordemos que el ISSS en
1999 pretendió concesionar dos hospitales ( H. Roma y H
Amatepec) situación que provoco un conflicto en el sector
salud con duración de cuatro meses el cual termino con la
firma de acuerdos entre el Gobierno y el gremio medico en los
cuales el ejecutivo se comprometía a no privatizar los
servicios de salud.

Partes: 1, 2, 3, 4