En el Capítulo I "Introducción", se exponen el objetivo y la fundamentación del presente trabajo monográfico, así como la metodología empleada.

En el Capítulo II " Sistema de Salud en el Uruguay", se presenta una visión de la forma en que está organizado el sistema sanitario en este país, cuáles son los subsectores que lo integran, su conformación interna, y una breve reseña normativa.

En el Capítulo III "Instituciones de Asistencia Médica Colectiva", se presenta teniendo en cuenta la Ley 15.181, información del sector objeto de análisis. Además, los principios del mutualismo así como la situación por la que atraviesa el sector en la actualidad.

En el Capítulo IV "Marco Conceptual", se expone el marco teórico del Cuadro de Mando Integral en sus cuatro perspectivas, así como la diferencia existente en la arquitectura de un Cuadro de Mando Integral para una institución dependiendo de que cuente o no con fines de lucro.

En el Capítulo V "Implementación de un Cuadro de Mando Integral", se expone una propuesta básica para su creación, estableciendo las fases y etapas necesarias para dicho fin. Se realiza un análisis de cada una de las perspectivas teniendo como referencia una institución del medio.

En el Capítulo VI "El Cuadro de Mando Integral para el sector privado de la salud", se plantea el resultado del análisis, es decir el Cuadro de Mando Integral sugerido para las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva así como la descripción de los indicadores que forman el mismo.

El sistema de salud en el Uruguay está atravesando un período de crisis atribuible a una multiplicidad de causas, lo que crea una preocupación generalizada en la población. Una de las situaciones que se indica como coadyuvante para la actual crisis es el ‘problema administrativo’.

El presente trabajo monográfico no se plantea un objetivo tan ambicioso como brindar una solución integral que permita a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva salir de la situación en la que se encuentran. En cambio, se propone convertirse en un insumo para colaborar en la búsqueda de soluciones ante el problema antes expuesto, mediante la utilización del Cuadro de Mando Integral como herramienta para realizar el control de gestión, y de esta manera adoptar medidas correctivas de su desempeño, incidiendo de manera significativa en sus resultados y situación.

Abordamos este tema atendiendo a la importancia económica y social que las I.A.M.C. representan para el país en su conjunto, así como por la situación de inestabilidad económica que las mismas están atravesando.

La metodología de trabajo empleada para la realización del presente trabajo monográfico fue la siguiente.

En primer lugar, para contar con un marco teórico adecuado, creímos necesario realizar una investigación bibliográfica. Recurrimos a una serie de textos, revistas técnicas, jornadas de trabajo, artículos obtenidos en Internet, referidos tanto al sector objeto de estudio, más concretamente de las I.A.M.C., como de la herramienta de gestión "Cuadro de Mando Integral".

En segundo lugar, nos servimos de una serie de entrevistas como forma de obtener datos sobre la aplicación de dicha herramienta en las I.A.M.C. Entrevistamos en forma personal, y a través de correo electrónico a autoridades de la Federación Médica del Interior "FE.M.I", Unión de la Mutualidad del Uruguay "U.M.U" y el Plenario de las Instituciones de Asistencia Médicas Colectivas.

Luego de habernos interiorizado en el tema, y habiendo obtenido la autorización del Consejo Directivo de una de las I.A.M.C. que opera en el medio, nos abocamos a la elaboración del "Cuadro de Mando Integral".

Teniendo presentes los pasos necesarios para su elaboración, conformamos un equipo de trabajo integrado por el Director Técnico, Gerente General, un integrante de cada sector y quienes suscriben. La función del mismo fue analizar y establecer indicadores en cada una de las perspectivas del Cuadro de Mando Integral.

En función de la información obtenida anteriormente, confeccionamos el Cuadro de Mando Integral para dicha Institución, el cual puede utilizarse como guía para la aplicación en otras I.A.M.C.

2. SISTEMA DE SALUD EN EL URUGUAY

1. Introducción

Las siguientes líneas se redactan con el objetivo de ubicar al lector en el tema, es decir, identificar los componentes del Sistema Nacional de Salud en Uruguay, entre otros. Todos estos elementos resultan fundamentales para administrar una I.A.M.C.

En el Uruguay la Salud es un derecho inherente a todo ciudadano de la República. Así lo establece el artículo 44 de nuestra constitución. "El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todo los habitantes tienen el deber de cuidar su salud,……El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan solo a los indigentes y carentes de recursos."

El sistema de salud es "un conjunto de partes que interactúan en forma ordenada y coordinada entre sí, con el objeto de mantener y mejorar el nivel de salud de la población".

Como cualquier sistema, el de salud, se puede representar gráficamente a través de un esquema, en el que se encuentran:

1. Las entradas:

• Personas: usuarios y personal de salud.
• Recursos materiales (edificios, instrumental, medicamentos...).
• Recursos financieros.
• Procedimientos y normativa: legislación específica y relacionada.

1. El procesador: establecimiento, definición de subsistemas, elementos y su relación entre ellos. La definición de estos elementos depende de la propia del sistema, y así podemos encontrar sistemas de salud que establecen su subsistema teniendo en cuenta sus funciones, su organización o bien su financiación. En el último caso, encontraríamos un subsistema público o privado.
2. Las Salidas: Son las acciones de salud que tienen su reflejo en:

• Las personas, usuarios con los niveles de salud transformados.
• Los recursos empleados, que pueden presentarse en forma de desechos.
• La normativa que se ha producido por el funcionamiento del procesador.

1. El fin último del sistema: es la producción de un adecuado nivel de salud.

Cuadro 2.1 Esquema del sistema de salud

Los componentes básicos del sistema de salud en el ámbito institucional son la autoridad sanitaria y las instituciones que prestan los servicios asistenciales.

La autoridad sanitaria está constituida por el Ministerio de Salud Pública, quien básicamente cumple las funciones de planificación, supervisión, coordinación y control del sector salud. En cuanto a las instituciones que prestan los servicios asistenciales, se dividen en dos subsectores: Público y Privado. El subsector público atiende alrededor del 58% de la población, por consiguiente el 42% es atendido por el subsector privado, lo que equivale a 1.330.188 personas.

El subsector público esta integrado por instituciones financiadas fundamentalmente con recursos provenientes del Estado.

El mismo está integrado por:

• Ministerio de Salud Pública: creado en 1934, es el órgano rector y normalizador del sector salud y presta servicios de salud a través de A.S.S.E. (Administración de Servicios de Salud del Estado- creado en 1987).

• Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela: depende de la Universidad de la República y cumple tres funciones básicas: docencia, investigación y asistencia.

• Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas (S.S.F.A): depende del Ministerio de Defensa, y presta servicios a los funcionarios, familiares y retirados de las fuerzas armadas a través del Hospital Militar y policlínicas en el interior.

• Servicio de Sanidad Policial (S.S.P) depende del Ministerio del Interior, y brinda asistencia a funcionarios, ex-funcionarios y familiares de los mismos a través del Hospital Policial y convenios en el interior con las I.A.M.C.

• Otros: Gobiernos departamentales, Banco de Previsión Social, Banco de Seguros del Estado, servicios médicos en los entes autónomos y servicios descentralizados.

El Banco de Previsión Social se encarga de la cobertura de las contingencias relativas a la maternidad, infancia y vejez, por medio de asistencia médica, subsidios, y prestaciones económicas directas. Dicha cobertura es realizada por medio del programa de seguros sociales por enfermedad ( ex DI.S.S.E) y el programa materno infantil.

Para proveer de asistencia médica a los afiliados del sector privado, el Banco de Previsión Social se basa en subcontrataciones con las I.A.M.C., asistencia que es financiada a través de aportes de trabajadores y patronos.

El Banco de Seguros del Estado atiende las enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo. En la Capital lo hace en su propio hospital y en el Interior por medio de contratos con el sector privado o el Ministerio de Salud Pública.

Los Gobiernos Departamentales brindan atención primaria en policlínicas, dirigidas a sectores de población de bajos ingresos. Asimismo cubren la asistencia de su personal al igual que los Entes Autónomos y Servicios Descentralizados por medio de convenios con las I.A.M.C.

El subsector privado está integrado por organizaciones de distinto tipo cuyo financiamiento proviene de sus usuarios.

El subsector privado se divide entre los organismos que prestan asistencia integral y los que prestan asistencia parcial. En ambos se pueden distinguir organismos con servicios propios o de terceros y con internación propia o de terceros.

• Instituciones de Asistencia Médica Colectiva: brindan asistencia integral.

• Instituciones de Asistencia Médica Privada Particular (I.A.M.P.P): Hospitales y Sanatorios, Clínicas, Empresas de Diagnóstico y Tratamiento, entre otras. Brindan asistencia parcial, vendiendo servicios médicos a particulares, y a instituciones públicas y privadas. Pueden adoptar cualquier modalidad de personalidad jurídica.

• Fondo Nacional de Recursos e Institutos de Medicina Altamente Especializada: El Fondo Nacional de Recursos (F.N.R) es una entidad paraestatal creada por ley cuyo objetivo es cubrir las intervenciones de alto riesgo, generalmente las más costosas; no realiza las operaciones sino que las contrata a los Institutos de Medicina Altamente Especializada (I.M.A.E.)

La financiación del Fondo Nacional de Recursos se realiza a través de un seguro pre-pago obligatorio de cobertura casi universal. Las fuentes de financiamientos son las siguientes:

• Aportes del Estado:

1. Ministerio de Economía y Finanzas para la cobertura de los habitantes portadores del carné de asistencia proporcionado por el Ministerio de Salud Pública.
2. Entes Autónomos, Servicios Descentralizados y Administraciones Departamentales, para la cobertura de los individuos cuya asistencia médica está a su cargo.

• Aporte de las I.A.M.C. para la cobertura de sus afiliados.
• Aportes de individuos que deseen afiliarse.
• La recaudación del impuesto a los aciertos producidos por el juego de azar denominado 5 de Oro. El destino de esta fuente de financiamiento son los costos de intervenciones que deben realizarse en el exterior.

Cuadro 2.2 Componentes institucionales del sistema de salud y relación entre los mismos