Enfoque de riesgo ¿Una contradicción social? (página 2)

Enviado por Dr. Jos� Rafael Labori Ruiz

Partes: 1, 2

DESARROLLO

Sabemos que muchos son los aspectos que se tienen en
cuenta dentro del enfoque de riesgo y
más aún cuando partiendo de el se toman decisiones
o estrategias de
trabajo en el
campo de la salud.

El programa materno
infantil es sin duda para nosotros uno de los aspectos más
trabajados dentro del riesgo y sin lugar a dudas uno de los
indicadores
más importantes que pautan el desarrollo de
los servicios de
salud en un país, pero a la vez uno de los programas que han
motivado más análisis y discusión dentro del
sector.

En obstetricia todos aquellos factores externos o
intrínsecos a la mujer, que
pueden propiciar alguna complicación durante la evolución del embarazo, el
desarrollo del parto, del
puerperio o que puedan alterar de alguna forma el desarrollo
normal o la supervivencia del producto se
denomina riesgo obstétrico y esta valoración del
riesgo nos permite planear las características e
intencionalidad que debe tener la vigilancia prenatal en cada
caso en particular para la identificación de los factores
de riesgo, la educación para la
salud

y la detección oportuna de complicaciones.
La presencia de uno o más factores permite clasificar al
embarazo como: de bajo riesgo y de alto riesgo. La
valoración de riesgo obstétrico nos indica la
probabilidad
de aparición de daños a la salud para la madre, el
feto o el
recién nacido, y no un problema o complicación ya
establecido (2).

Con el objetivo de
disminuir la mortalidad materno-infantil se han desarrollados
políticas y estrategias para un momento
determinado y bajo circunstancias especificas que posteriormente
se han devenido en casi programas permanentes como fue el caso de
los controles diarios a las gestantes y lactantes en la APS, lo
cual si bien es cierto que mantiene un control directo
de forma sistémica a estos grupos, a la vez
ocasionan una sobrecarga en la familia
donde se ve obligada a recibir de forma perenne al personal de la
salud en su hogar, pero además se corre el riesgo de la
perdida o limitación del desarrollo de la
autoresponsabilidad en relación a la salud
dejándola totalmente en manos del médico de la
atención primaria.

En este sentido es importante valorar el grado de
eficacia en la
población de alto riesgo:

Si partimos que un factor de riesgo es un elemento de
predicción de la probabilidad de experimentar un daño a
la salud, para saber cuan buena es esta predicción puede
medirse el número de falsos positivos o el número
de falsos negativos a que da lugar un cierto indicador de riesgo.
Cuanto más alto es el valor de uno
de ellos, más bajo resulta el del otro.

Entonces el predominio del daño a la salud en la
población influye también, significativamente, en
la proporción de falsos positivos y falsos negativos que
se produce, por ejemplo:

Gestante fumadora que no tiene un niño bajo peso
al nacer (falso positivo) pues se trata de un grupo de
individuos a quienes se había pronosticado un daño
a la salud por considerar que tenían un riesgo
incrementado pero que no llegaron a presentar el
daño.

Gestante no fumadora con niño bajo peso al nacer
(falso negativo).

La base de la estrategia de
enfoque de riesgo consiste en identificar los individuos con alto
riesgo y permitir su acceso a una atención
apropiada.

Cuantas más personas se incluyan en el grupo de
riesgo, menos serán los falsos negativos pero más
los falsos positivos por tanto se sobrecarga el sistema de
atención y puede causar inconvenientes en el proceso de
atención (3).

Si tenemos en cuenta lo anterior y observamos los
problemas
sociales que en el mundo de hoy nos golpean como es el consumo de
drogas tanto
legales como ilegales donde se ha demostrado que el riesgo de
consumo de alcohol en un
fumador triplica al de los no fumadores y que el riesgo de
consumo de tabaco es tres
veces mayor entre los consumidores de café.
De la misma manera, el riesgo de consumo de sustancias ilegales
es mayor entre las personas que consumen drogas legales, sobre
todo aquellas que como el alcohol afectan el comportamiento
(4).

Podríamos preguntarnos teniendo en cuenta el
enfoque de riesgo y la sociedad
¿ Es más importante desde el punto de vista social
dedicarles el mayor porciento del tiempo a la
atención de gestantes y lactantes donde existe un alto
nivel de responsabilidad y conciencia
familiar en el cuidado de la salud de ellos que a la
población que cada día se incrementa en el consumo
de alcohol y donde no existe un alto grado de conciencia y
responsabilidad en contra de este mal habito y donde un elevado
porciento de personas la mayoría inocentes que sufren las
consecuencias del consumo de esta sustancia en el rol de
cónyuges, hijos, padres o población en general
victimas de accidentes,
violencia u
otro comportamiento igualmente reprochable?

Claro esta que no sería fácil responder de
inmediato a esta interrogante pero si creo que lo ideal
sería entrar a valorar los criterios para la selección
de problemas prioritarios siguiendo el enfoque de riesgo y tener
en cuenta que el estado de
salud de la población constituye el objeto de estudio de
la salud
pública, expresado en síntesis
en un momento histórico determinado, el comportamiento del
proceso salud-enfermedad en la comunidad a
través del grado de equilibrio que
establecen los hombres entre sí y con la naturaleza, en
el plano de la salud física, mental y
social.

Para un enfoque dinámico del estado de
salud se utiliza el término «situación de
salud», al considerar la salud como categoría en su
orden relativo, ya que depende del criterio que la sociedad tenga
de ese concepto. La
salud, desde el punto de vista singular y general, constituye un
medio para la realización personal y colectiva, por ello,
en la medida en que la sociedad tiene más desarrollo y es
capaz de aportar más bienes, y
disfrutar de ellos con mayor homogeneidad, se dice que la
situación de salud mejora. La situación de salud
representa el conjunto de problemas de salud de grupos de
población y formaciones sociales, y expresa sus formas de
vida cotidiana, en sus dimensiones: general (el modo de vida),
particular (condiciones de vida) y singular (el estilo de
vida).

Para identificar la situación concreta de salud
de un conjunto de personas, poblaciones, o comunidades y sociedades, se
utilizan diferentes procedimientos y
técnicas de forma integrada: estadísticas, participativas, de
análisis cuantitativos y cualitativos y otras.

El hombre existe
en un medio natural, biológico y social, cuyos elementos
conforman la esencia de los efectos que determinan el
comportamiento de su salud.

Las condiciones de vida de un grupo de población
reflejan cómo se relaciona y se articula dicho grupo;
estas condiciones de vida se reproducen permanentemente y
representan una forma particular del modo de vida. Las
condiciones de vida son dinámicas; pueden mejorar,
empeorar o mantenerse en función de
los cambios que ocurran en los procesos
naturales, sociales y el nivel de respuesta que desarrollan las
personas o grupos
sociales (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13)

Pero existen otros enfoques que merecen ser
señalados por cuanto una estrategia excluye un
análisis desde el punto de vista social como es el
género.

La vulnerabilidad de las mujeres frente al HIV/SIDA se refleja
hoy en la incidencia de la epidemia sobre este sector social. De
las 7500 nuevas infecciones en adultos que ocurren por día
en el mundo, el 50% de los casos ocurre entre mujeres. Sin
embargo, cuando se considera el número de personas con
SIDA, todavía predominan los varones. Debido a que antes
los índices de transmisión masculina eran
más altos, y dado el tiempo entre infección y
aparición de la enfermedad, aún las mujeres no
predominan entre los enfermos.

Los estudios realizados en América
Latina evidencian que entre el 60 y 70% de mujeres infectadas
viven en pareja estable, son monógamas, fieles y no han
tenido relaciones
sexuales con otros hombres que no sean sus esposos o
compañeros permanentes.

Aún hoy las sociedades, y especialmente las
latinoamericanas, tienen dificultades para reconocer el HIV/SIDA
como un problema de mujeres. Las actividades y campañas de
prevención oficiales evidencian esta dificultad. Hace
algunos años Elizabeth Reid decía: "cuando la
prevención se basa en promover la estabilidad de las
parejas, la monogamia y el menor número de
compañeros sexuales, las mujeres en su gran mayoría
quedan excluidas porque ellas son monógamas, tienen una
pareja estable por años y no tienen más que uno o
dos compañeros sexuales durante toda su vida". Esto ocurre
en todo el mundo, y en América
Latina en gran medida.

¿Cómo prevenirse de un riesgo que se
ignora? ¿Cómo reconocerse el riesgo frente a la
infección del HIV/SIDA, si los mensajes oficiales dicen
que es un problema de otros, sean estos drogadictos, personas
"promiscuas" y "homosexuales"? La mayoría de las mujeres
no se identifica con ninguna de esas categorías, por tanto
no se sienten aludidas. Estudios realizados sobre la percepción
de riesgo frente al HIV, en mujeres, indican que ellas no se
perciben como sujetos de riesgo, y cuando lo hacen lo asocian con
la exposición a prácticas
médicas y no con la transmisión sexual. Esto no
concuerda con la realidad: el 70-80% de las infecciones se
transmiten por vía sexual y de ellas un 40-50% son por
relaciones heterosexuales.

Un eje central de las campañas de
prevención es la promoción del uso del preservativo
masculino. Esto desconoce la realidad de las prácticas
sexuales de las mujeres. Las mujeres no necesitan ser convencidas
de las "bondades" del preservativo masculino, deben serlo los
hombres, porque las mujeres no tienen poder
suficiente para conseguir que ellos lo usen. La mera solicitud
del uso del preservativo, muchas veces implica para las mujeres
peleas y agresiones por parte de sus compañeros, quienes
las acusan de "infieles", llegando incluso a golpearlas y hasta a
abandonarlas.

Por otra parte, el preservativo femenino no es difundido
en los mensajes ni está disponible en forma gratuita o a
bajo costo en la
mayoría de nuestros países. ¿Entonces
cómo prevenir? El único camino sería la
abstinencia sexual que tampoco las mujeres pueden
practicar.

Las diferentes concepciones sobre la práctica
sexual, en nuestros países, aceptan y promueven en los
hombres las relaciones extramatrimoniales, una mayor libertad
sexual y un mayor número de compañeras sexuales
como algo normal y esperable. Por el contrario, las mujeres deben
ser fieles, monógamas y no tener otros compañeros,
ni relaciones estables, caso contrario la sociedad las rechaza y
condena con gran rigor (14)

Finalmente haremos un análisis de algunas
cuestiones ya relacionadas directamente con la sociedad en
término de derechos y legislaciones que
son de importancia cuando abordamos el enfoque de riesgo y
más aún cuando se trata de una intervención
en las familias.

Hoy en día todo el mundo está de acuerdo
en que el futuro de los cribados es la búsqueda de casos
en la asistencia primaria. El médico aprovecha la visita
del paciente, cualquiera que sea el motivo, para interrogarlo,
explorarlo y someterlo a pruebas en
busca de factores de riesgo o de enfermedades no relacionadas
con los síntomas que lo han llevado a la
consulta.

Como es lógico, las actividades de
búsqueda activa de casos se deben llevar a cabo de acuerdo
con un calendario y un paquete de preguntas, exámenes y
pruebas de selección preestablecidas, según los
problemas de salud prevalentes en la comunidad, la evidencia
disponible de la efectividad de la detección precoz de
estos problemas y la edad y el sexo del
paciente.

La otra influencia decisiva es la del Derecho. La
sociedad, a través suyo, ha querido asegurar que a
ningún enfermo le sea conculcado, sin una razón de
peso, su derecho a decidir, y que no se pueda actuar sobre su
cuerpo, como pasaba antaño, sin su consentimiento. Es
lógico que hayan aparecido legislaciones en todo el mundo
occidental sobre la necesidad de preservar la voluntad del
paciente donde se declara que el enfermo tiene derecho a que se
le dé, de forma comprensible, a él y a sus
familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y
escrita, sobre su proceso, a la libre elección entre las
opciones que le presente el responsable médico de su caso,
siendo preciso el previo consentimiento escrito antes de cada
intervención.

Es decir, la ley quiere
asegurar a todos el ejercicio de un derecho y, con este objetivo,
obliga a que exista un registro de que
este derecho ha podido ejercitarse en cada caso. Ésta es,
ni más ni menos, la base de la norma sobre el
consentimiento informado escrito: garantizar una fórmula
mínima y general. Pero, nacida de los conflictos que
desea evitar, la ley no pretende en cambio
generalizar fórmulas para un buen ejercicio. No puede ir
más allá de un nivel "de mínimos"
imprescindibles. Las buenas relaciones siempre serán fruto
de la competencia de
cada profesional para subvenir a las necesidades de cada
enfermo.

El enfermo debe ser libre para decidir; libre para
indagar, para conocer más, para escoger las formas de
ejercicio de su derecho. Es decir, no debe estar sometido a
coacciones o coerciones de los profesionales, ni de sus
familiares o de su entorno social. Resulta lógico que los
profesionales utilicen habitualmente la persuasión para
convencer a un enfermo de la bondad de la propuesta que ofrecen y
de que su criterio no debe desdeñarse; incluso forma parte
de los deberes profesionales que el enfermo espera encontrar del
médico y de los que no es posible prescindir. Pero esta
persuasión y consejo no pueden llegar a la coacción
(por ejemplo, exagerando peligros o ventajas)

La información es el requisito que merece
más atención porque su utilización
descuidada puede imposibilitar el ejercicio real de la
autonomía personal en la práctica. Su objetivo es
que el enfermo pueda implicarse en la decisión a su
manera, comprendiendo que existe una balanza de beneficios y de
riesgos. En
ocasiones el enfermo exigirá una explicación
detallada, incluyendo alternativas quizá poco habituales;
en otras puede pedir pocos detalles de momento, así como
cautela y tiempo para poder hacerse cargo de la situación;
y a veces puede preferir no conocer mucho y delegar en parte las
decisiones a tomar.

Todo puede ser legítimo si responde a una
verdadera voluntad autónoma. Pero la manipulación
de la información puede coaccionar y dirigir sesgadamente
la voluntad, de modo que, ocultándola a quien la necesita
o exponiéndola de forma incomprensible o inasimilable, se
puede imposibilitar el ejercicio del derecho básico. De
cualquier ciudadano cabe presuponer su libertad, su competencia y
la necesidad a ser informado. Pero además se presupone
también su falta de información sobre el proceso
que padece y sobre sus posibilidades, que sólo
podrá subsanar el profesional. De ahí que haya sido
necesario positivizar legalmente el derecho que el enfermo tiene
a ella:

Al diagnóstico conocido, al
pronóstico probable, a las posibilidades de
actuación con sus riesgos y beneficios.
Procedimiento propuesto.
Riesgos típicos.
Riesgo personalizado para cada paciente en cada
momento.
Posibilidad de rechazar el procedimiento
Posibilidad de anular el consentimiento en cualquier
momento.
Privacidad en el hogar al ser perturbada diariamente
con un mismo fin, perder la confianza en el paciente o el
cuidado sobre el hijo (15).

Todos estos factores simples y complejos
señalados se encuentran dentro de los factores de riesgo
para la salud de la sociedad y que como plantea el Dr. Aldereguia
(16) la teoría
de los factores de riesgo constituye uno de los logros destacados
de la medicina
contemporánea, permitiendo el control de aquellos
elementos o procesos que al incidir de forma negativa
obstaculizan el fortalecimiento ulterior de la salud de la
población. De ahí la necesidad de un
análisis a partir de la concepción integral, que
permita destacar la relación entre ellos en el desarrollo
de de la actividad del hombre, que transforma la naturaleza y a
sí mismo donde el enfoque de riesgo involucra el supuesto
de que a medida que avance el
conocimiento sobre estos factores que permita definir
acciones
preventivas, los daños a la salud ocurrirán con
menor frecuencia.

CONCLUSIONES.

El enfoque de riesgo en si no constituye una
contradicción social, si no un método
clínico-epidemiológico que nos permite medir las
necesidades de salud teniendo en cuenta el riesgo existente y
aplicar el conocimiento
a las estrategias y programas de salud.
Tiene una aplicación práctica dentro de
la sociedad donde los sistemas de
referencias y las intervenciones médicas para modificar
los factores de riesgo son razonablemente
conocidos.

REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA.

1. ALVAREZ SINTES, R. Temas de Medicina General
Integral. Ed Ciencias
Médicas Capitulo 7. Vol. I. 2001.

2.
ATENCIÓN DEL EMBARAZO CON ENFOQUE DE RIESGO
v2n0900/02. Boletín Práctica
Médica Efectiva.
(www.google.com).
2002.

3. MANUAL SOBRE
ENFOQUE DE RIESGO EN LA ATENCIÓN MATERNO INFANTIL. Serie
Paltex. 1986.

4. ATENCIÓN A LAS ADICCIONES EN LA
COMUNIDAD. Colectivo de autores. Ciudad de la
Habana.2002.

5. ACCESO EQUITATIVO A LOS SERVICIOS BÁSICOS DE
SALUD: HACIA UNA AGENDA REGIONAL PARA LA REFORMA DEL SECTOR
SALUD. Documento en seguimiento a la cumbre de las
América. Organización Panamericana de la Salud.
Washington, junio, 1995.

6. RODRÍGUEZ, A. y R. GRANADOS TORAÑO:
"Orientaciones metodológicas generales para el estudio del
estado de morbilidad de la población, Rev Cubana Adm
Salud,

abril-junio, 211-259, 1987.

7. BÉCQUER, R.A.: Análisis de la
mortalidad. Lineamientos básicos. Programa de
análisis de situación de salud y sus tendencias,
Washington DC, 1992.

8. BUENO, E.: Población y desarrollo. Enfoques
alternativos de los estudios de población,

CEDEM, Ciudad de La Habana, 1994.

9. CASTELLANOS P.L.: Determinantes sociales de la
situación de salud de las poblaciones, División de
salud y desarrollo. Programa análisis de la
situación de salud, Documento de trabajo,
Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC,
1994.

10. CELADE: Impacto de las tendencias
demográficas sobre los sectores sociales en América
Latina. Contribución al diseño
de política y
programa. 1996.

11. MARTÍNEZ CALVO, S.: Análisis de la
situación de salud, en: Gerencia en
salud. Selección de Temas, t II. Facultad de Salud
Pública "Carlos J. Finlay", 1998.

12. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS):
Salud, equidad y
transformación productiva en América Latina y el
Caribe, 1994.

13. PIÉDROLA GET, G. y OTROS: Medicina Preventiva
y Salud Pública, 8 ed., Salvat Editores SA., Barcelona,
1990.

14. BIANCO MABEL: Prevención con
enfoque de género. www.geocities.com/ 2002.

15. MARTIN ZURRO. A, CANO PÉREZ y colaboradores.
Atención Primaria. Conceptos, organización y
práctica clínica. España.1998.

16. RAMOS DOMINGUEZ, B, N; ALDEREGUIA HENRIQUEZ, J.
Medicina
Social y la Salud Pública en Cuba.1989.

Autor:

Dr. José Rafael Labori Ruiz.

Master en Atención Primaria de Salud,
Especialista en Medicina Familiar y profesor
instructor de Medicina del Instituto Superior de Ciencias
Médicas. Santiago de Cuba.

Graduado como Doctor en Medicina en
1984.
Graduado como Especialista en medicina Familiar en
1989
Master en Atención Primaria de Salud
1996.
Diplomado en gerencia en salud I-II
2004-2005.

Profesor instructor del instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba.

Miembro del claustro de profesores de la Maestría
en Atención Primaria de Salud del ISCM de Santiago de
Cuba.

Cursos recibido e impartidos

Curso introductoria para Médicos de Familia.
Municipal 1984
Urgencia en Medicina Interna. Provincial.
1990.
Interpretación electrocardiográfica.
Provincial. 1990.
III Taller provincial de Medicina Familiar.
1990
La investigación en la Comunidad.
Provincial. 1991.
Temas de Psicología.
Cuestionamientos, reflexiones y alternativas. Nacional
1991.
Diagnóstico y tratamiento del cáncer de
mama. Nacional. 1991.
Cardiopatías Quirúrgicas. Criterios de
selección y seguimiento en la Atención Primaria
de Salud. Provincial 1992.
Fitoterapia en el nivel de Atención Primaria
de Salud. 1994.
Electrocardiografía práctica. Curso
nacional 1994.
Oncología en la Atención Primaria de
Salud. 1994.
Enfermedades respiratorias en el niño.
1995.
Aspectos metodológicos de la
investigación en la APS. 1995.
Maestría en Atención Primaria de Salud.
1996.
Curso de marco lógico. 1996.
Actualización sobre el dengue.
1997.
Manejo integral del paciente hipertenso en la
Atención Primaria de Salud. 1998.
Curso taller investigaciones
y proyectos III.
(ISCM 1999)
Algunos aspectos de actualización sobre
hipertensión Arterial. Curso nacional
precongreso de Medicina Interna. 2002.
Diplomado I en gerencia de salud. 2004.
Diplomado II en gerencia de salud. 2005.

ACTIVIDADES CIENTÍFICAS – DOCENTES.

Ha participado en las jornadas científicas a
nivel de los policlínicos, municipios y
provincia.
6to congreso de Medicina Interna.1994.
1er seminario
internacional de Ateroesclerosis y II seminario internacional
de Hipertensión Arterial. 1994
6to seminario Internacional de APS.
1997.
Tutor de los estudiantes de pregrado en las
jornadas científicos estudiantes con premios y
menciones.1998-1999.
Presidente de tribunales en jornadas
científicas municipales y provinciales tanto de
pregrado como de postgrado.
Investigación Nacional:
Caracterización etiológica del Retrazo Mental
en Santiago de Cuba. Mayo 2003.
Investigación Nacional: Elementos que
definen la gestión del equipo básico de
salud. Junio-Julio. 2003.
Línea de investigación en Asma
Bronquial desde 1996.
Participa como tribunal de examen tanto en pregrado
como en la especialidad de Medicina Familiar.
Tribunal de las maestrías de APS y Salud
Pública.
Vinculado a la docencia
desde 1991.
Participo durante 1997 en la identificación
de problemas y confección de proyectos de capacitación del punto focal
OPS/OMS/MINSAP en el territorio oriental.
Impartió curso taller sobre Análisis
de situación e ingreso domiciliar. APS. Municipio
Contramaestre. 1997
Presidente de jurado en los eventos de
forum a nivel de la base.1998.
Tribunales estatales nacionales de 6to año
de la carrera.
Taller internacional ¿Cual es el Medico
necesario para la puerta de entrada al sistema publico de
salud? Universidad de Valencia. Carabobo. Venezuela.
2001.
Taller sobre colaboración ínter
países. Cuba- Republica
Dominicana (OPS/MINSAP) Santiago de Cuba.
2002.
Tribunales estatales nacionales de 6to año
de la carrera.2004.
Tribunales estatales nacionales de 6to año
de la carrera.2005
Responsable de la asignatura MGI II. FAC- 2.
2005
Responsable del modulo de Metodología de la investigación
en la residencia de MGI, en la FAC-2. 2005.
Responsable del modulo de Metodología de la
investigación en la residencia de MGI, en la FAC-2.
2006.
Coordinador de la maestría en APS.
2006.
Taller territorial sobre desastres. Toxicología. Santiago de
Cuba.2006
Impartí curso postgrado. Papel del
clínico junto al Medico de la familia en el
diagnostico y manejo integral del paciente con demencia.
Marzo del 2006.
Tribunales estatales nacionales de 6to año
de la carrera.2006